ANEXA 2

(Anexa nr. 2 la anexa nr. 3 la metodologie)

- fa-

Judeul ............................ Codul numeric personal

Localitatea ........................ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Unitatea sanitar .................. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE N COLECTIVITATE

anul ...... luna ............. ziua ......

Numele ...................... Prenumele .........................

Prenumele tatlui .................
Data naterii: anul ............... luna .............. ziua .............
Domiciliul: localitatea ................ str. .......... nr. .... bl. ....
ap. .... sectorul/judeul ..................
_ _
ARE |_|/NU ARE |_| semne i simptome sugestive de boal transmisibil:
..................................

S-a eliberat prezenta pentru: ............................................

A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.

Semntura i parafa medicului,

- verso -

Unitatea sanitar ........................................................

(denumirea, adresa, telefonul, fax)

FIA DE VACCINRI*1)

*1) nsoete avizul epidemiologic la nscrierea precolarilor i elevilor n

unitatea de nvmnt.

Numele i prenumele: .....................................................

Sexul: ........................ Vrsta: ..................
Adresa (strada nr., oraul, judeul/sectorul) ............................
..............................................................................
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea):
..............................................................................
..............................................................................
Numele i prenumele printelui: ..........................................
Telefoanele de contact ale printelui: ...................................
Vaccinri
- numrul carnetului de vaccinri al copilului ...........................
a) vaccinri conform Programului naional de vaccinare
*hepatita B _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
BCG _ _/_ _/_ _
*DTP _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
*Hib _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
*Polio _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
 ROR _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
------------
*) Se menioneaz toate antigenele administrate, indiferent de tipul de
vaccin utilizat (mono-, tetra-, penta- sau hexavalente).

b) vaccinri opionale
gripal _ _/_ _/_ _
pneumococic _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
rotavirus _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
varicela _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
HPV _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
Hepatita A _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
Altele,
specificai ____________ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _

Data Eliberat de ........................................

................. (numele, prenumele, parafa i semntura)