parlisis facial asociada a fractura de pefiasco

Tratamiento de la paralisis peasco

G. Garcia-Fructuoso; M.J. Guardiola; E. Galito; F. Gast6n*

Garca-Fructuoso; MJ. Gastn* y E.Ferrer*

Neurociruga, Hospital Universitari del Mar. *Servicio de Neurocirugfa,

Servicio de Neurocirugfa, Neurociruga, Hospital Clnico
Clinic. Barcelona

Resumen surgical indications in patients with post-traumatic fa-

cial paralysis. The main objective of this study was to
utilizacin de diferentes pau-
Tras casi un siglo de utilizacion find a possible relationship between the details of the
parlisis facial postraumlitica,
tas para el manejo de la panilisis postraumtica, skull fracture provided by high-resolution CT scan
no se ha llegado a un acuerdo sobre las indicaciones and the onset and evolution of facial paralysis. A se-
quirrgicas. El objetivo principal de este estudio fue el
quirurgicas. cond aim was to validate the management protocol
relacin entre los detalles de la
de encontrar alguna relacion used in our department.
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resolucin y la
fractura observados con la TC de alta resolucion We performed a prospective study on 216 patients
aparicin y evolucion
aparicion evolucin de la paralisis,
parlisis, asi
as como conocer diagnosed during three consecutive years. We found
aplicacin del protocolo utilizado
los resultados de la aplicacion 111 petrous bone fractures and classified them accor-
en nuestro centro. ding to the high-resolution CT into two types of longi-
Realizamos un estudio prospectivo sobre 216 pa- tudinal, three types of transverse and one type of obli-
cientes con trauma cerebral y fractura de base trata- que or mixed fracture. We observed good results
aos consecutivos. Encontramos 111
dos durante 3 alios (House Grades I to 111)
Ill) in 91,3% of the patients, with
peasco y las clasificamos, de acuerdo con
fracturas de peliasco only two surgical indications. One of the longitudinal
resolucin, en 2 tipos de fracturas longi-
la TC de alta resolucion, types of fracture showed an statistically significant re-
oblcuas o0
tudinales, 3 tipos de transversas y un tipo de oblicuas lationship with the onset of paralysis. Among all the
parlisis facial fue del 20,7%.
mixtas. La incidencia de paralisis parameters considered, only the time of onset revealed
Los resultados fueron buenos (Grados I a 111 III de Hou- as an important prognosis factor.
se) en 91,3% de los casos, con soloslo 2 indicaciones qui- We discuss our results and by reviewing the litera-
rrgicas. Uno de los tipos de fractura longitudinal
rurgicas. ture draw our conclusions. We emphasize the utility of
mostr una relacion
mostro relacin estadisticamente
estadsticamente significativa con conservative treatment in the management of this pat-
aparicin de paralisis.
la aparicion parlisis. De los parmetros
parametros estudia- hology.
slo el momento de inicio fue un factor pronostico
dos, solo pronstico
importante. KEY WRDS:
WORDS: Facial paralysis. Petrous bone. Fracture.
Discutimos nuestros resultados sobre la base de
revisin de la literatura y proponemos nuestras
una revision
conclusiones, enfatizando la utilidad del manejo con- Introduccin
Introduccion
patologa.
servador de esta patologia. -
crneo no son raras y ocurren
Las fracturas de base de cnineo
CLAVE: Panilisis
PALABRAS CLAYE: Parlisis facial. Fractura. Pefiasco.
Peasco. entre el 3,5 y el 24% de los casos de traumatismo craneal
en diferentes series3.6.1W.19. El 20% de los pacientes mues-
algn tipo de panilisis
tran algun parlisis de pares craneales, siendo la
Present management of facial paralysis associated
del nervio facial uno de los mas ms frecuentemente afecta-
to petrous bone fracture rvio facial en el
dosl2.l3. El largo y tortuoso camino del iiervio
peasco le hace especialmente vulnerable en
interior del pefiasco
Summary este tipo de fracturas.
relacin entre las fracturas de pe-
Aunque se conoce la relaci6n
After almost a century of being well known, there is asco y la paralisis
fiasco parlisis facial hace muchos afios,
aos, aun
an no existe
still no consensus concerning to the management and acuerdo acerca de su correcto manejo, especialmente en 10 lo
concerniente aalaslas indicaciones quirrgicas
quirurgicas y su momento.
Neurociruga 2000; 11: 189-195.
Neurocirugfa La principal cuestin
cuesti6n es que la evolucin
evoluci6n de estas parlisis
paralisis

189
 parlisis facial asociada a fractura de peiiasco
Tratamiento de la panilisis peasco Neurociruga
Neurocirugia

Fig. 3.- TC Axial. Fractura tipo L-2.

Fig. 1.- TC Axial. Fractura tipo L-I.

sigue siendo impredecible con exactitud. Es por esta razn

raz6n metodos
Pacientes y mtodos
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que hemos intentado encontrar nuevos factores pronosti-

pronsti-
cos que nos permitan mejorar el manejo de la parlisis
paralisis fa- Este trabajo es parte de un estudio ms
mas amplio objeto
cial post-traumatica.
post-traumtica. La TC de alta resolucin
resolucion (TC-AR) de una Tesis DoctoraF. Realizamos un estudio prospectivo
nos permite estudiar detalles anatmicos
anatomicos de las fracturas de todos los pacientes diagnosticados de fracturas de base
de pefiasco
peasco que no revelan otros medios de diagnostico
diagnstico de crneo
craneD en el Servicio de Neurociruga
Neurocirugfa del Hospital Cl-
Clf-
podran
por la imagen. Nos planteamos que estos detalles podrfan nic durante 3 aos
anos consecutivos (1991-1993). El estudio
pronsticos de la aparici6n
servir como factores pronosticos aparicin y/o la englob
englobo 216 pacientes. En cada caso se recogieron 10s los da-
evolucin de la paralisis
evolucion parlisis facial, especialmente en cuanto a tos del accidente junto con otros clnicos
clfnicos y radiologicos,
radiolgicos, y
relacin de la fractura con el canal de Falopio.
la relacion se practic
practico un seguimiento de los supervivientes durante
al menos un ao,
ano, en bsqueda
busqueda de complicaciones y secue-
Objetivos las. Se siguieron protocolos especfficos
especficos de manejo para la
parlisis facial, los dficits
paralisis deficits de audicin fstulas de
audicion y las ffstulas
Los objetivos de este trabajo fueron actualizar nuestros LCR.
conocimientos acerca de la parlisis
panilisis facial post-TCE en artculo en particular, hemos seleccionado
Para este artfculo
nuestro entorno, conocer la evolucin
evoluci6n de estas parlisis
paralisis nicamente los pacientes supervivientes, con fractura de
unicamente
con nuestro protocolo habitual de manejo, para conocer peasco que presentaron paralisis
pefiasco post-traumtica y
parlisis facial post-traumatica
as
asf su validez, y encontrar cualquier posible relacin
relacion entre siguieron el estudio yy seguimiento hasta el final.
la aparicin
aparicion de parlisis
paralisis facial y los detalles de la fractura Hemos clasificado los diferentes tipos de fracturas de
en la TC-AR. peasco segun
pefiasco segn su apariencia radiologica,
radiolgica, teniendo en

Fig. 2.- TC Coronal. Fractura tipo L-I. Fig. 4.- TC Coronal. Fractura tipo L-2.

190
 Tratamiento de la parlisis
pariilisis facial asociada a fractura de peasco
pefiasco Neurociruga
Neurocirugfa

Fig. 5.- TC Axial. Fractura tipo T-l.

cuenta especialmente su relacin

relacion con el canal del facial en
el pefiasco,
peasco, para intentar descubrir si hay alguna relacion
relacin
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entre la clinica
clnica y la radiologia.
radiologa. Encontramos fundamen-
talmente tres tipos de fracturas:
1.
l. Tipo "L": Fracturas longitudinales, que siguen el eje
principal del pefiasco.
peasco.
1.1. Tipo "L-1" (Figuras 1 y 2): afecta solo
slo a la apofi-
apfi-
sis mastoides.
1.2. Tipo "L-2" (Figuras 3 y 4): afecta tambien
tambin al oido
odo
intemo
interno y/o medio.
2. Tipo "T": Fracturas transversas, perpendiculares a
las longitudinales.
2.1. Tipo "T-1" (Figuras 5 y 6): afecta solo
slo a la punta
pefiasco.
del peasco.
2.2. Tipo "T-2"
"T-2" (Figuras 7 y 8): afecta al cuerpo del Fig. 7.- TC Axial. Fractura tipo T-2.
pefiasco.
peasco.
2.3. Tipo "T-3" (Figuras 9 y 10): afecta solo
slo a la mas- 1.
l. Momento de presentacion:
presentacin: inmediato, diferido o0
toides. desconocido.
3. Tipo "M" (Figuras 11 y 12): Fracturas mixtas u 2. Grado: no clinico,
clnico, sino neurofisiologico
neurofisiolgico (electro-
oblicuas
oblcuas (llamadas asias por Ghorayeb y Yeakley, en 1989). neuronografia
neuronografa -ENG- y electromiografia
electromiografa -EMG-).
panHisis facial por medio de los si-
Monitorizamos la parlisis Evolucion: Tomamos como buenos resultados los
3. Evolucin:
panimetros:
guientes parmetros:

Fig. 6.- TC Coronal. Fr:::ctura tipo T-l. Fig. 8.- TC Coronal. Fractura tipo T-2.

191
 Tratamiento de la paralisis
Tratarniento parlisis facial asociada a fractura de peiiasco
peasco Neurociruga
Neurocirugia

Fig. 11.- TC Axial. Fractura mixta u oblfcua.

oblcua.
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Fig. 9.- TC Axial. Fractura tipo T-3.

Rouse 1I a IIII
grados de House Ill! I.l. var que todas las fracturas longitudinales que mostraron
La figura 13 muestra nuestro protocolo de manejo. parlisis fueron del tipo L-2. Otra cuestion
panilisis cuestin notable es que
estadstico se hizo mediante un programa
El estudio estadfstico parlisis fue muy similar en los tipos "L"
la incidencia de panilisis
SSPS, tras haber confirmado la normalidad de las varia- estadstico demostro
y "M". El estudio estadfstico demostr una relacion
relacin clara
bles, fundamentalmente con el test de Chi-cuadrado. La presentacin de panHi-
entre el tipo de fractura "L-2" y la presentacion parli-
significacin estadfstica
significacion estadstica se establecio
estableci con p<0,05.
p<O,05. demostr una relacion
sis (p<O,OI). Asimismo, se demostro relacin pero in-
versa con el tipo "L-l", 10lo cual significa que este tipo de
Resultados mnimo de desarrollar panilisis
fractura presenta un riesgo minimo parlisis
facial.
Diagnosticamos 111 peasco, que cursa-
III fracturas de pefiasco, La Figura 16 muestra la distribucion
distribucin de panilisis
parlisis segtin
segn
ron con 23 parlisis
panilisis faciales, por tanto, un 20,7% de las el momento de inicio. Las mas ms frecuentes fueron las dife-
fracturas la causaron. Todos los pacientes presentaron un das.
ridas, que ocurrieron en los primeros 4 dfas.
resolucin (TC-AR) positivo, 10
TC de alta resolucion lo cual significa evolucin, 16 de las 23 paraIisis
Respecto a la evolucion, parlisis (70%)
parlisis siempre se pudo de-
que cada vez que hubo una panilisis recuperacin espontanea
presentaron una recuperacion espontnea y completa, pre-
tectar una fractura. dominantemente en los primeros 3 meses tras la lesion. lesin.
Las Figuras 14 y 15 muestran la distribucion
distribucin de las pa-
rlisis por tipo de fractura en la TC. Es importante obser-
nHisis

Fig. 10.- TC Coronal. Fractura tipo T-3. Fig. 12.- TC Coronal. Fractura mixta u oblfcua.
oblcua.

192
 Tratamiento de la panilisis
parlisis facial asociada a fractura de pefiasco
peasco Neurociruga
Neurocirugfa

MIXTA
PARALlSIS > 2 SEMANAS

,1
, I E.N.G. (SEMANA 2-3) 1
OENERVACION <90% I
I
1 I
'-O-E-N-E-R-VA-C"::"C1-O-N->-gO-cy,-'o
'-O-E-N-E-R-VA-C"::"C1-O-N->-gO-o/.-'o

I I CONTROL SEMANA 61 ~
MEJOR I IIGUAUPEOR
!IGUAUPEOR _1_I IIGUAUPEOR I I MEJOR I

~:N E iR~ViA CiCliO N

ENG/EMG

I DENERVACION <90% 11 DE >!>9iiio%v.t------.J

>I>9IDO%V.t------.J

I Fig. 14.- Distribucion

tura en Te.
TC.
Distribucin de parcilisis
parlisis facial por tipo de frac-

I EMG (3 MESES)
I
I
I I el tipo de fractura en la TC y el momento de inicio 0o la
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I MEJOR I I'GU~L
IIGU~L I evolucin de la paralisis.
evoluci6n parlisis. Sin embargo, hay una relaci6n
relacin
clara y significativa entre el momento de inicio y la evolu-
I (9 MES ES)
EMG (9MES
cin; si la paralisis
ci6n; parlisis es inmediata, hay que esperar un mal
I
I resultado; si es diferida, en cambio, 10
lo esperable esla recu-
I MEJOR I peracin
peraci6n completa. Los casos en que se desconoce el mo-
mento de inicio se comportan como los diferidos y tienden
recuperacin completa, no habiendo encontrado dife-
a la recuperaci6n
ltimos grupos.
rencias significativas entre estos dos ultimos
I SEGUIMIENTO CLlNICO I
Discusin
Discusion
Fig. 13.- Protocolo de manejo de la parcilisis
parlisis facial post-
TeE.
TCE. clasific las fracturas de pefiasco
En 1926, Ulrich clasific6 peasco en
longitudinales y transversas, con diferencias notables en
Otras 5 mostraron un resultado bastante bueno, con recu- cuanto al tipo e incidencia de complicaciones '7 . En los as
afis
peracin parcial aceptable. S6lo
peraci6n Slo 2 de los 23 pacientes, es podan diagnosticarse se
80, el espectro de fracturas que podian
indicacin quirur-
decir, un 8,7%, cumplieron criterios de indicaci6n quirr- reso1ucin 5. 1O
ampli gracias al desarrollo de la TC de alta reso1uci6n
ampli6
clsica.
gica, cifra inferior a la mostrada por la literatura clasica. En 1989, Ghorayeb y Yeaklet definieron las fracturas
Uno de estos dos pacientes qued6 qued en estado vegetativo, oblcuas como similares pero no iguales alas
oblicuas a las longitudina-
lo que decidimos no intervenirle, aceptando un mal re-
por 10
sultado facial. El otro fue intervenido; este paciente pre-
parlisis de inicio difericlo
sentaba una paralisis diferido pero con claro em-
peoramiento en el EMG, con denervaci6n
denervacin superior al 90%
en la sexta semana, por 10lo que decidimos practicar una ex-
ploracin quirurgica
ploraci6n quirrgica del nervio a traves
travs de un abordaje
transmastoideo-extralaberntico y encontramos unicamen-
transmastoideo-extralaberintico nicamen-
contusin del nervio, descomprimiendo la porci6n
te una contusi6n porcin
pequea parte de la laberintica.
mastoidea y una pequefia laberntica. El pa-
recuper por completo y mantuvo una audici6n
ciente se recuper6 audicin
conclusin, 22 de los 23 pacientes (95,65%)
correcta. En conclusi6n,
alcanzaron un resultado excelente 0o bueno con este proto-
colo.
relacin entre el momento de
La Tabla 1 muestra la relaci6n
evolucin de la paralisis.
inicio y la evoluci6n parlisis.
estadstico ~o mostr6
El estudio estadistico mostr ninguna relaci6n
relacin entre Fig. 15.- Incidencia de parcilisis
parlisis por tipo de fractura.

193
 Tratamiento de la panilisis
parlisis facial asociada a fractura de peiiasco
peasco Neurociruga
Neurocirugfa

MOMENTO DE INICIO DIFERIDO

INICIO DlFERIDO
TABLA 1
Evolucin de la panilisis
Evoloci6n parlisis segu su momento de inicio.
segtio so

Buen resultado Aceptable Malo

Inmediata 2 1
Das
Diferida 1-4 Dfas 7 (+1) 2
Das
5-7 Dfas 5
IillINMEDIATA o 14DIAS > 7 Dfas
Das 1
El DIPERlDA [J 57DIAS
5-7DIAS
T. Desconocido 3
rJ DESCONOCIDA 111
III >7DlM

El n entre parentesis
parntesis significa el caso intervenido quirrgicamente.
quirurgicamente.
Fig_ 16.- Distribuci6n
Fig. Distribucin de pardlisis
parlisis par
por momento de inicio.
est cerca 0o atraviesa el canal facial en la TC. Es-
fractura esta
les ya que las oblfcuasoblcuas cruzan la cisura petrotimpanica
petrotimpnica y nica circunstancia en la que creemos que esta
ta es la unica est in-
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las otras no. Siendo el tipo mas ms frecuente de su serie descompresin quirurgica
dicada una descompresi6n quirrgica del nervio. Del pre-
slo les dio
(74%), solo di caracterfsticas
caractersticas propias en cuanto a ra- sente estudio no se ha obtenido suficiente evidencia para
diologa, pero no clfnicas
diologfa, clnicas8.9 Nuestros resultados estan
estn de recomendar un tipo de abordaje.
acuerdo con los suyos, ya que muestran la misma inciden- parlisis que no muestren signos de
2. En los casos de paralisis
cia de fracturas longitudinales y oblfcuas oblcuas en nuestra serie, recuperacin a los 12 meses, creemos indicada la realiza-
recuperacion
alrededor deI23%.
del 23%. cin de una anastomosis hipogloso-facial.
cion
En cuanto al momento de inicio, hemos demostrado,
como ya Holland y cols. 10 hicieron en 1984', 1984 1, una efica- Conclusiones
Conclosiones
cia del TC-AR del 100%. Un 20% de fracturas de pefiasco peasco
presentaron paralisisparlisis facial. La baja incidencia de esta peasco muestra algun
1. El 20% de las fracturas de pefiasco algn
complicacin en nuestras fracturas transversas es proba-
complicacion parlisis facial asociada.
grado de panilisis
clasificacin, ya que diferen-
blemente consecuencia de la clasificacion, relacin clara y directa entre el tipo de
2. Hay una relacion
ciamos este tipo de fractura de las oblfcuas, oblcuas, que cierta- parlisis facial.
fractura "L-2" y la incidencia de paralisis
mente muestran una alta incidencia de paralisis, parlisis, mas
ms se- parlisis sigue siendo el
3. El momento de inicio de la paralisis
mejante a las longitudinales. pronstico individual mas
factor pronostico ms importante, pero no es
Nuestros resultados confirman la ya clasica clsica relacion
relacin definitivo.
demostrada anteriormente en la literatura entre el momen- relacin entre el tipo de frac-
4. No hemos encontrado relacion
evolucin 2.4.
parlisis y su posterior evolucion
to de inicio de la paralisis neurofisiolgicas y la evolucion
tura en TC, las pruebas neurofisiologicas evolucin
Los detalles de la fractura en la TC solo slo estan
estn relacio- parlisis, por 10
de la parmisis, lo que nuestra tendencia quirrgica
quirurgica ac-
nados con la incidencia de paralisis parlisis facial (tipo "L-2" de tual es ms
mas conservadora.
neurofisiolgicas no son definiti-
fractura). Las pruebas neurofisiologicas
devenervacin superior al
vas: 2 de nuestros 3 casos con devenefvacion Bibliografa
Bibliograffa
90% mostraron buenos resultados al final. Por tanto, po-
1. Adegbite, A.B., Khan, M.I., Tan, L.: Predicting reco-
pronstico de esta lesion
demos concluir que el pronostico lesin sigue sien-
fram a basilar
very of facial nerve function following injury from
do incierto. Esta es la razon razn por la que, como otros
l
Neurosurg 1991; 75: 759-762.
skull fracture. J Neurasurg
autores
autores',15.16,
,15.16, nuestra actitud actual es a ser menos agresivos
2. Bebear, J.P., Bagot D'Arc, M.: Management of trau-
que cuando empezamos el estudio y a someter a los pa-
matic facial palsy. En: Samii M, Brihaye J J~ds) Traumato-
cientes a observacion monitorizacin por 10
observacin y monitorizacion lo menos du- the skull base. Berlin: Springer-V~rlag 1983; pp. 152-
ofthe
logy of
rante 12 meses, antes de planear cualquier intervencin intervencion 154.
quirrgica.
quirurgica. 3. Clark, K.: Trauma to the Nervous System. En: Shires
En la actualidad, consideramos que las indicaciones GT (ed) Care of the trauma patient. New York: MacGraw-
quirrgicas son las siguientes:
quirurgicas Hill1966;
Hill 1966; pp. 259-311.
1. Un aumento claro de la denervaciondenervacin por encima del 4. Devriese, P.P.: Facial paralysis after trauma of the
reinervacin en las pruebas neurofisio-
90%, sin signos de reinervacion skull. En: Samii M, Brihaye J (eds) Traumatology of the
lgicas alas
logicas a las 3 y 6 semanas tras la lesion,lesin, sobretodo si la skull base. Berlin: Springer-Verlag 1983; pp. 152-154.

194
 la parlisis facial asociada a fractura de pefiasco
Tratamiento de lapan'ilisis peasco Neurociruga
Neurocirugfa

5. Dolan, KD.: Temporal bone fractures. Semin Ultra-
sound CT MR 1989; 10: 262-279.
6. Fisch, U.: Facial paralysis in fractures of the petrous -
bone. Laryngoscope 1974; 84: 2141-2154.
Garca Fructuoso, G.: Estudio deJas
7. Garcfa dejas fracturas de la ba-
crneo y sus complicaciones. Importancia del diagn6s-
se del cnineo diagns-
radiolgico en el pron6stico
tico radio16gico evolucin. Tesis Doc-
pronstico de su evoluci6n.
toral. Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona: No-
viembre, 1995.
8. Ghorayeb, B.Y., Rafie, U.: Fractures de rocher: bilan
caso J Radiol1989; 70: 703-710.
de 123 cas.
9. Ghorayeb, B.Y., Yeakley, J.W.: Temporal bone fractu-
res: longitudinal or oblique. The case for oblique temporal
bone fractures. Laryngoscope 1992; 102: 129-134.
10. Holland, B.A., Brant-Zawadzki, M.: High-resolution
CT of temporal bone trauma. AJR 1984; 143: 391-395.
11. House, J., Brackmann, D.: Facial nerve grading sys-
temo
tem. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93: 146-147.
12. Keane, J.B., Baloh, R.W.: Posttraumatic cranial neu-
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 13/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
15. Millen, SJ.: Spontaneous recovery following tempo-
ral bone fracture in spite of loss of nerve excitability. Am J
Otol 1990; 11: 459-460.
16. Sprekelsen, C., Algaba, 1., Herrero, 1.: Estado actual
quirrgico de las panilisis
del tratamiento quinirgico parlisis faciales intratem-
Oto-Neuro-Oftal1974; 32: 149-155.
porales. Rev Esp Oto-Neuro-OftaI1974;
17. Ulrich, K: Verletzungen des gehorgangs bei schadel-
basisfrakturen. Acta Otolaryngol (Suppl) 1926; 6: 1-150.
18. Watson Brawley, B., Kelly, W.A.: Treatment of ofbasal
basal
skull fractures with and without cerebrospinal fluid fistulae. J
Neurosurg 1967; 26: 57-61.
W.c., Melton, L.1. III, Annegers, J.F.,
19. Wiederholt, W.e.,
Grabow, J.D., Laws, E.R. Jr., Ilstrup, D.M.: Short-term out-
come of skull fracture. A population-based study of survival
and neurological complications. Neurology 1989; 39: 96-
102.

ropathies. Neurol Clin 1992; 10: 849-867.

13. Kitchens, J.L., Groff, D.B., Nagaraj, H.S., Fallat,
M.E.: Basilar skull fractures in childhood with cranial nerve Garca-Fructuoso, G.; Guardiola, M:J.; Galito, E.; Gas-
Garcfa-Fructuoso,
involvement. J Pediatr Surg 1991; 26: 992-994. tn, F.; Ferrer, E.: Tratamiento de la paralisis
t6n, parlisis facial aso-
14. Koonsman, M., Dunn, E., Hughes, K, Kendrick, B., Neurociruga 2000; 11: 189-
peasco. Neurocirugfa
ciada a fractura de pefiasco.
Moody, J.: How much monitoring is needed for basilar skull 195.
fractures? Am J Surg 1992; 164: 487-490.

195