Historia Clnica Nutricional Embarazo

Fecha de valoracin:
1. Datos personales del paciente:
Nombre:
Sexo: M F
2.Datos Psicosociales
Estado civil: Soltera Casada
Lugar de nacimiento:
Con quien vive? Padres Hermanos
Consumo de tabaco diario semanal
Consumo de alcohol diario semanal
Nmero de hijos:
Actividad Fisica: SI NO
Tipo: Frecuencia:
3.Datos clnicos:
Antecedentes patolgicos personales:

Antecedentes patolgicos familiares:

Antecedentes quirrgicos:

Frmacos suministrados:
Sntomas gastrointestinales:
Diarrea Distencin abdominal
Vmito Pirosis Otros:
Habito defecatorio: Frecuencia:
4.Examen fsico:
Cabello:

Piel:

Boca:

Edema

5. Datos bioqumicos:
Dato Rango
 Hemoglobina 12,00-16,00g/Dl
Hematocrito 37,00-47,00%
LIPIDOGRAMA
Colesterol total <200 mg/dl
Triglicridos <150 mg/dl
HDL 60 mg/dl
LDL <100 mg/dl
MINERALES
Cloro 100-110mEq/L
Sodio 135-145mEq/L
Potasio 3,7-5,2mEq/L
Calcio 8,5-10,2mg/Dl
Hierro 60 a 170mcg/Dl
Glucosa 70-105mg/dl
6.Datos antropomtricos:
Peso preconcepcional Talla

Semanas de gestacin
Circunferencia pantorrilla
Pliegue tricipital y suprailiaco
1era Visita 2da Visita
Ganancia de peso

7. Datos dietticos:
Consumo de agua diario semanal
Consumo de frutas diario semanal
Consumo de verduras diario semanal
Nmero de comidas al da:
Lugar de alimentacin:
Desayuno Casa Restaurante
Refrigerio Casa Restaurante
Almuerzo Casa Restaurante
Refrigerio Casa Restaurante
Merienda Casa Restaurante
Preferencias alimentarias:

Alergias alimentarias: S
Cul?
Intolerancias alimentarias: S
Cul?
Suplementos: S
Cul?
 7.1 Ingesta de energa y nutrientes
RECORDADTORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida Preparacin

DESAYUNO

MEDIA MAANA

ALMUERZO

MEDIA TARDE

MERIENDA
lnica Nutricional Embarazo

Hora:
s personales del paciente:
Edad:
Escolaridad:
.Datos Psicosociales
Divorciada Union libre Viuda
Lugar de residencia:
Abuelos Esposo Otros:
social no fuma
mensual no consume alcohol

Tipo: Tiempo:
Tiempo:
3.Datos clnicos:

Flatulencias Retortijones Nuseas

4.Examen fsico:
Ojos:

Uas:

Mucosas:

Otros Signos:

Datos bioqumicos:
Rango Interpretacin
 12,00-16,00g/Dl
37,00-47,00%

<200 mg/dl
<150 mg/dl
60 mg/dl
<100 mg/dl

100-110mEq/L
135-145mEq/L
3,7-5,2mEq/L
8,5-10,2mg/Dl
60 a 170mcg/Dl
70-105mg/dl
atos antropomtricos:
IMC
Circunferencia media del
brazo
Pliegue Subescapular

3era Visita 4ta Visita 5 ta visita

7. Datos dietticos:
mensual # de porciones No consume
mensual # de porciones No consume
mensual # de porciones No consume

Otros
Otros
Otros
Otros
Otros
Aversiones alimentarias:

S No

S No

S No
Cantidad:
sta de energa y nutrientes
DADTORIO DE 24 HORAS
Desgloce Medida Casera Gramos/ml
 Historia Clnica Nutricional mujer en periodo de lactancia

Fecha de valoracin: Hora:

1. Datos personales del paciente:
Nombre de la madre: Edad:
Nombre del bebe: Edad (meses):
Sexo: M F Parto: Normal
En que semana? # Abortos: SI NO
2. Datos Psicosocial
Estado civil: Soltera Casada Divorciada Union libre
Lugar de nacimiento: Lugar de residencia:
Con quien vive? Padres Hermanos Abuelos Esposo
Consumo de tabaco diario semanal social no fuma
Consumo de alcohol diario semanal mensual no consume alcohol
Actividad Fisica: SI NO Tipo:
Alimentacion actual del bebe
Pecho: Bibern:
Frecuencia: Dia: Noche:
Duracion: Dia: Noche:
3. Datos clinicos
Antecedentes patolgicos personales:

Antecedentes patolgicos familiares:

Antecedentes quirrgicos:

Frmacos suministrados:

Sntomas gastrointestinales:
Distencin
Diarrea Flatulencias Nauseas
abdominal

Vmito Otros:
Habito defecatorio:
4. Examen fsico:
Cabello: Ojos:

Piel: Uas:

Boca: Mucosas:
Edema Otros Signos:

5. Datos bioqumicos:
Dato Valor Rango Interpretacin
Sangre 4,5 -11,00k/Ul
Hemoglobina 12,00-16,00g/Dl
Hematocrito 37,00-47,00%
Perfil lipdico 83,00 - 100 f
Colesterol total <200 mg/dl
Triglicridos <150 mg/dl
HDL 60 mg/dl
LDL <100 mg/dl
6.Datos antropomtricos:

Peso actual (Kg) Peso gestacional: Talla (cm/m)

IMC: Interpretacion: Circunferencia Media del brazo:

Pliegue tricipital: Pliegue subescapular:

7. Datos dietticos:
Consumo de agua: SI NO # de vasos:
Consumo de frutas: SI NO # de porciones:
Consumo de verduras: SI NO # de porciones:
Nmero de comidas al da:
Lugar de alimentacin:
Desayuno Casa Restaurante Otros
1/2 Maana Casa Restaurante Otros
Almuerzo Casa Restaurante Otros
1/2 Tarde Casa Restaurante Otros
Merienda Casa Restaurante Otros
Preferencias alimentarias: Aversiones alimentarias:

Alergias alimentarias: S No
Cul?
Intolerancias alimentarias: S No
Cul?
Suplementos: S No
Cul? Cantidad:
7.1 Ingesta de energa y nutrientes
RECORDADTORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida Preparacin Desgloce Medida Casera

DESAYUNO
DESAYUNO

MEDIA MAANA

ALMUERZO

MEDIA TARDE

MERIENDA
 Cesrea

Viuda

Otros:
uma
onsume alcohol
Tiempo:

Nauseas
Interpretacin

No

No

No

Gramos/ml
 Ficha Nutricional para menores de 5 aos

Fecha de valoracin: Hora:

1. Datos personales del paciente:
Nombre: Edad:
Sexo: M F
2. Datos Psicosocial
Lugar de nacimiento: Lugar de residencia:
Con quien vive? Padres Hermanos Abuelos
Actividad Fisica: SI NO Tipo:
3. Datos clinicos
Antecedentes patolgicos personales:

Antecedentes patolgicos familiares:

Antecedentes quirrgicos:

Frmacos suministrados:

Sntomas gastrointestinales:
Diarrea Distencin abdominal Flatulencias
Vmito Otros:
Habito defecatorio:
4. Examen fsico:
Cabello: Ojos:

Piel: Uas:

Boca: Mucosas:

Edema Otros Signos:

5. Datos bioqumicos:
Dato Valor Rango
Sangre
Hemoglobina 11,5 a 14g/Dl
Hematocrito 35 a 45%
Prealbmina en suero 19 a 47 mg/dl
 Albmina en suero 3,7 a 5,5 g/dl
Protena total en suero 6 a 8 g/dl
Muestra de orina
Creatinina 1-30 das: 0,5 a 1,2 mg/dl
1-12das: 0,4 a 0,7 mg/dl
1-3 aos: 0,4 a 0,7 mg/dl
4 -6 aos: 0,5 a 0,8 mg/dl
6.Datos antropomtricos:
Peso actual (Kg) Peso al nacer(g)
Permetro ceflico Peso/edad
Resultado de perimetro ceflico Talla/edad
IMC/edad
7. Datos dietticos:
Consumo de agua: SI NO Cantidad:
Consumo de frutas: SI NO # de porciones:
Consumo de verduras: SI NO # de porciones:
Nmero de comidas al da:
Lugar de alimentacin:
Desayuno Casa Restaurante Otros
1/2 Maana Casa Restaurante Otros
Almuerzo Casa Restaurante Otros
1/2 Tarde Casa Restaurante Otros
Merienda Casa Restaurante Otros
Preferencias alimentarias: Aversiones alimentarias:

Alergias alimentarias: S
Cul?
Intolerancias alimentarias: S
Cul?
Suplementos: S
Cul? Cantidad:
7.1 Ingesta de energa y nutrientes
RECORDADTORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida Preparacin Desgloce

DESAYUNO
MEDIA MAANA

ALMUERZO

MEDIA TARDE

MERIENDA
5 aos

te:
Meses: Aos:

Tos Otros:
Tiempo:

Nauseas

Interpretacin
 -30 das: 0,5 a 1,2 mg/dl
1-12das: 0,4 a 0,7 mg/dl
-3 aos: 0,4 a 0,7 mg/dl
-6 aos: 0,5 a 0,8 mg/dl

Longitud/talla(cm/m)
Interpretacin
Interpretacin
Interpretacin

mentarias:

No

No

No

ntes
AS
Medida Casera Gramos/ml
 Historia Clnica Nutricional Escolares y Adolescentes

Fecha de valoracin: Hora:

1. Datos Personales
Nombre: Edad: Ficha N:
Sexo: M F Fecha de nacimiento:
2. Datos Psicosociales
Estado civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Unin Libre
Lugar de nacimiento: Lugar de residencia:
Con quin vive? Padres Hermanos Abuelos Esposo
Bebe alcohol? SI NO Fuma? SI
Actividad Fsica: SI NO Tipo:
Datos clnicos:
Antecedentes patolgicos personales:

Antecedentes patolgicos familiares:

Antecedentes quirrgicos:

Frmacos suministrados:
Dosis: Desde cundo?
Distensin
Sntomas Gastrointestinales: Diarrea Flatulencias Nuseas
abdominal
Vmito Otros
Hbito Defecatorio:
4. Examen fsico:
Cabello: Ojos:

Piel: Uas:

Boca: Mucosas:

Edema Otros Signos:

5. Datos Bioqumicos:
Dato Valor Rango
Sangre
Hemoglobina 14,00-17,00g/Dl
Hematocrito 39,00-49,00%
Perfil Lipdico
Colesterol total <200 mg/dl
Triglicridos <150 mg/dl
HDL 60 mg/dl
LDL <100 mg/dl
Minerales
Cloro 100-110mEq/L
Sodio 135-145mEq/L
Potasio 3,7-5,2mEq/L
Calcio 8,5-10,2mg/Dl
Hierro 60 a 170mcg/Dl
Glucosa 70 a 100 mg/dl
6. Datos Antropomtricos:
Peso Actual (Kg): Talla (m): IMC:
IMC/edad Interpretacin
Peso/edad Interpretacin
Talla/edad Interpretacin
Circunferencia Media del Brazo:
Pliegue Bicipital: Pliegue Tricipital:
Pliegue Subescapular: Pliegue Suprailiaco:
7. Datos Dietticos:
Consumo de agua: SI NO Cantidad:
Consumo de frutas: SI NO # de porciones:
Consumo de verduras: SI NO # de porciones:
Consumo de snacks: SI NO Cantidad:
Bebidas gaseosas: SI NO Cantidad:
Bebidas energizantes: SI NO Cantidad:
Nmero de comidas al da:
Lugar de alimentacin:
Desayuno Casa Restaurante Otros
1/2 maana Casa Restaurante Otros
Almuerzo Casa Restaurante Otros
1/2 tarde Casa Restaurante Otros
Merienda Casa Restaurante Otros
Preferencias alimentarias: Aversiones alimentarias:

Alergias alimentarias: S No
Cul?
Intolerancias alimentarias: S No
Cul?
Suplementos: S No
Cul? Cantidad:
7.1 Ingesta de energa y nutrientes
RECORDADTORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida Preparacin Desgloce Medida Casera

DESAYUNO

MEDIA MAANA

ALMUERZO

MEDIA TARDE

MERIENDA
ntes

Hora:

Viudo/a

Otros
NO
Tiempo:

Retorcijones

Interpretacin
No
No

No

Gramos/ml
 Historia Clnica Nutricional Adulto

Fecha de valoracin:
1. Datos personales del paciente:
Fecha de Nacimiento:
Nombre:
Sexo: M F
Estado civil:
2.Datos Psicosociales
Consumo de tabaco diario semanal
Consumo de alcohol diario semanal
Con quin vive?
Nmero de hijos:
Actividad fsica: S
Tipo: Frecuencia:

3.Datos clnicos:
Antecedentes patolgicos personales:

Antecedentes patolgicos familiares:

Antecedentes quirrgicos:

Sntomas gastrointestinales:

Diarrea Hbito defecatorio Distencin abdominal

Vmito Pirosis Otros:

Frmacos suministrados:

Dosis: Frecuencia:

4. Examen fsico:
Cabello:

Piel:

Boca:

Edema
 5. Datos bioqumicos:
Dato Valor
Hemoglobina
Hematocrito
LIPIDOGRAMA
Colesterol total
Triglicridos
HDL
LDL
MINERALES
Cloro
Sodio
Potasio
Calcio
Hierro
Glucosa
6.Datos antropomtricos:
Peso actual Peso habitual
Talla Pliegue bicipital
Pliegue Subescapular Pliegue suprailiaco
C. de la cintura C. de la cadera
C de la mueca
7. Datos dietticos:
Consumo de agua diario semanal
Mineral Embotellada
Tipos:

Consumo de frutas diario semanal

Consumo de Snacks diario semanal
Consumo de verduras diario semanal
Nmero de comidas al da:
Lugar de alimentacin:
Desayuno Casa Restaurante
Refrigerio Casa Restaurante
Almuerzo Casa Restaurante
Refrigerio Casa Restaurante
Merienda Casa Restaurante
Preferencias alimentarias:

Alergias alimentarias: S
Cul?
Intolerancias alimentarias: S
Cul?
Suplementos: S
Cul?
7.1 Ingesta de energa y nutrientes
 RECORDADTORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida Preparacin

DESAYUNO

MEDIA MAANA

ALMUERZO

MEDIA TARDE

MERIENDA
 Nutricional Adulto

Hora:
nales del paciente:
Lugar de nacimiento
Edad:
Residencia:
Escolaridad:
sicosociales
social no fuma
mensual no consume alcohol

S No
Tiempo:

s clnicos:

Flatulencias Retortijones Nuseas

Desde cuando:

men fsico:
Ojos:

Uas:

Mucosas:

Otros Signos:
bioqumicos:
Valor Rango
12,00-16,00g/Dl
37,00-47,00%

<200 mg/dl
<150 mg/dl
60 mg/dl
<100 mg/dl

100-110mEq/L
135-145mEq/L
3,7-5,2mEq/L
8,5-10,2mg/Dl
60 a 170mcg/Dl
70 - 110 mg/dl
ropomtricos:
IMC
Pliegue tricipital
C. media del brazo
C. abdominal

dietticos:
mensual # de porciones No consume
Energizantes Colas Rehidratante

mensual # de porciones No consume

mensual # de porciones No consume
mensual # de porciones No consume

Otros
Otros
Otros
Otros
Otros
Aversiones alimentarias:

S No

S No

S No
Cantidad:
nerga y nutrientes
RIO DE 24 HORAS
Desgloce Medida Casera Gramos/ml
 Historia Clnica Nutricional Adulto Mayor

Fecha de valoracin: Hora:

1, Datos personales del paciente:
Nombre: Edad:
Sexo: M F Parto:
En que semana? # Abortos: SI
2. Datos Psicosocial
Estado civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a
Lugar de nacimiento: Lugar de residencia:
Con quien vive? Hijos/as Hermanos/as Nietos/as
Bebe alcohol? SI NO Fuma:
Actividad Fisica: SI NO Tipo:
3. Datos clinicos
Antecedentes patolgicos personales:

Antecedentes patolgicos familiares:

Antecedentes quirrgicos:

Frmacos suministrados:
Laxantes:
Diurticos:
Analgesicos:
Toma algun medicamento
Cul?
Dosis:
Desde cuando?
Sntomas gastrointestinales:
Distencin
Diarrea abdominal Flatulencias

Vmito Otros:
Habito defecatorio:
4. Examen fsico:
Cabello: Ojos:

Piel: Uas:

Boca: Mucosas:
Edema Otros Signos:

5. Datos bioqumicos:
Dato Valor Rango
Sangre
H: 12.2 17.6 g/dl
M: 1.5 16.3 g/dl
Hemoglobina H:7.56-10.91 mmol/L
M:7.13 10.10 mmol/L
Hematocrito H: 38 - 55% M:36 - 52%
Hierro Serico H: 80 - 180 ug/dl M: 60-160 ug/dl
Glucosa 63 - 120 mg/dl
Perfil Lipidico
Colesterol 168 - 268 mg/dl
Trigliceridos 4,36 - 7,43 mmol /dl
LDL 101 - 205 mg/dl
HDL 43 - 77 mg/dl
6.Datos antropomtricos:
Peso actual (Kg)
IMC: Interpretacion: Circunferencia Media del braz
Circunferencia M PantorriInterpretacion: Pliegue Subescapular
Pliegue tricipital: Interpretacion:
7. Datos dietticos:
Consumo de agua: SI NO Cantidad:
Consumo de frutas: SI NO # de porciones:
Consumo de verduras: SI NO # de porciones:
Consumo de snacks SI NO # de porciones:
Nmero de comidas al da:
Lugar de alimentacin:
Desayuno Casa Restaurante Otros
1/2 Maana Casa Restaurante Otros
Almuerzo Casa Restaurante Otros
1/2 Tarde Casa Restaurante Otros
Merienda Casa Restaurante Otros
Preferencias alimentarias: Aversiones alimentarias:

Alergias alimentarias: S
Cul?
Intolerancias alimentarias: S
Cul?
Suplementos: S
Cul? Cantidad:
7.1 Ingesta de energa y nutrientes
RECORDADTORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida Preparacin Desgloce

DESAYUNO

MEDIA MAANA

ALMUERZO

MEDIA TARDE

MERIENDA
 Normal Cesrea
NO

Union libre Viudo/a

a:
Esposo/a Otros:
SI NO
Tiempo:

Nauseas
 Interpretacin

M: 60-160 ug/dl

Talla (cm/m)
Interpretacin
Interpretacin

ntarias:

No

No
 No

Medida Casera Gramos/ml