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Leses precursoras e cncer de colo uterino

Leila Soares
Leses precursoras de colo - objetivos

Entender o processo de metaplasia escamosa.


Conhecer os principais tipos de HPV
Entender como o HPV age no ciclo celular.
Conhecer os tipos de infeco: transitria, persistente, clnica, subclnica e
latente.
Conhecer os passos do rastreamento citologia, colposcopia e
histopatologia.
Recomendao do Ministrio da sade para o rastreamento
Terminologias da citologia NIC I, II e III, LSIL, HSIL, ASC-US, ASC-H, ACG e
seus significados.
Estudo dos parceiros sexuais necessrio ou no.
Rastreamento em imunodeprimidas.
Conduta nas leses precursoras.
Como funcionam as vacinas e recomendaes.
Preveno

LESES PR-NEOPLSICAS
ATIPIAS EPITELIAIS

LONGA FASE PR-INVASIVA


Cncer de colo

1 lugar

2 cncer mais frequente em


2 lugar
mulheres no Brasil
2 lugar
3 lugar

4 lugar
Governo Brasileiro - INCA/MS - Programa Nacional de
Rastreamento do Cncer do Colo Uterino - Programa Viva
Mulher (1998)
METAS

CITOLOGIA
Reduzir a mortalidade OPORTUNISTA
e as repercusses fsicas, psquicas e sociais por
quando procuram o servio de
esse cncer
sade Brasil: 25% fora do
grupo recomendado
X
ENQUADRADA EM SISTEMA
ORGANIZADO
oferta de servios para preveno e Disponibilizao de tratamento e
deteco em estgios iniciais reabilitao

Aumento contnuo
do ca de colo
Anatomia
O colo uterino varia de tamanho e forma - idade, paridade e estado hormonal.

A irrigao arterial derivada das artrias ilacas internas atravs dos ramos
cervicais e vaginais das artrias uterinas.

As veias correm paralelas s artrias e drenam no plexo venoso hipogstrico.


Anatomia

Plexo linftico formado por trs grupos de


vasos:
1) Um grupo que segue a artria uterina para
desembocar nos linfonodos ilacos
externos (a e b).
2) Um grupo que acompanha a artria
vaginal, para desembocar nos linfonodos
ilacos internos (c).
3) um grupo que acompanha os ligamentos
uterossacros e atinge os linfonodos pr-
sacrais (d).

REIFFENSTUHL; Operaes vaginais: anatomia cirrgica e tcnica


Anatomia

A inervao do colo uterino derivada do plexo hipogstrico.


A endocrvix tem terminaes nervosas sensoriais extensas, que
so escassas na ectocrvix.
Histologia do colo uterino

JEC

JEC

JEC
Fisiologia do colo uterino

Ao nascimento
pr-pubere

JEC
JEC

Ps-
menopausa
Idade frtil

JEC
JEC
Zona de transformao ou 3 mucosa
Quando o epitlio cilndrico fica exposto ao
ph cido da vagina
METAPLASIA ESCAMOSA
Clulas de reserva

A identificao da zona de transformao


de grande importncia - quase todas as
manifestaes da carcinognese cervical
ocorrem nessa zona
Correlao entre HPV e oncognese do colo uterino

6 11 40, .42, 43, 44, 54, 61, 70, 72

Baixo risco

Mdio risco 26, 53, 66, 68, 73, 82

31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,


16 18 56, 58, 59
Alto risco

16 e 18 - 70% dos casos de cncer de colo.


6 e 11 - 90% das verrugas genitais.
Como o HPV?

Os genes que compem o genoma viral dos HPV podem ser divididos em 3
grupos:
Late L (genes tardios) capsdeo viral.
Early E (genes precoces) replicao viral.
Regio regulatria no codificadora (LCR).
Como o HPV age?

Quando o HPV se encontra dentro da clula 2 diferentes cursos:

Forma epissomal Forma integrada infeco


infeco produtiva ou no produtiva
latente
Transmisso

Principal!!!

Sexual Papilomatose larngea em crianas < 2 anos e casos de


recm-nato com condiloma genital.
Prevalncia do papiloma de laringe at 1.000 vezes
menor do que a infeco genital materna poca do
parto, o que questiona a "eficincia" da transmisso
vertical.

Vertical

Fmites

DNA HPV - encontrado em sabonetes, toalhas e instrumental ginecolgico no esterilizado.


Via de transmisso prtica questionada.
Infeco Produtiva Infeco latente

DNA viral na forma epissomal replica-se


apenas uma vez a cada ciclo celular
Infeco no produtiva

Para integrar-se ao DNA da clula


necessria uma quebra viral
entre E1 e E2.

E1 E2 - expresso de E6 e E7
normal
Clula com DNA alterado

pRb

p53
O que o HPV faz?
Quando o genoma viral se rompe

E6 E7
degrada a p53 inativa a pRb.

p53 pRb

Alterao do ciclo celular


Clula com DNA alterado pelo HPV

CICLO CELULAR PROGRIDE COM O


DNA ALTERADO
pRb

p53
lookfordiagnosis.com
Histria natural do cncer de colo
Maioria das infeces HPV
VACINA
induzidas autolimitada,
NO em
regredindo espontaneamente CAPAZ, ISOLADAMENTE, DEoncognico
HPV fator INDUZIR A PROGRESSO
1 -2 anos como resultado DE
de UMA CLULA NORMALnecessrio!!!
PARA CLULA NEOPLSICA.
imunidade celular. INFECO

PROGRESSO
CERVIX
NORMAL

INFECO INVASO
HPV
LESO
PRECURSORA

CNCER

REGRESSO
Vargas
Aps infeco inicial

Remisso clnica Doena ativa


Infeco clnica Infeco subclnica

Infectividade ?

Infeco latente

Infectividade 60%
MAIORIA DAS PESSOAS INFECTADAS PELO HPV NO DESENVOLVE O
CNCER DE COLO UTERINO

Em 10 mulheres pelo menos 8 tero infeco pelo HPV em alguma poca de


suas vidas

HPV NO DOENA E SIM, FATOR DE RISCO

www.cdc.gov/STD/healthcomm/factsheet.html
O que vamos procurar?

LESES PRECURSORAS

RASTREAMENTO

1 PASSO
2 PASSO
3 PASSO
CITOLOGIA

COLPOSCOPIA

BIPSIA
Questes sobre a citologia

Quando comear?

Quando parar?

Qual o intervalo?

Nomenclatura
Efeito protetor do rastreamento para cncer do colo do tero
aps um exame negativo, em mulheres de 35 a 64 anos
(Fonte: van Oortmarssen et al., 1992).

Intervalo entre exames Reduo da incidncia cumulativa

1 ano 93
2 anos 93
3 anos 91

5 anos 84
10 anos 64
Incio do rastreamento

Incidncia do cncer de colo uterino muito baixa em mulheres com


menos de 25 anos de idade.

Cncer de colo preveno sem impacto nessa faixa etria.


Trmino do rastreamento

Muitos pases recomendam parar o rastreamento ao redor da idade de 60


ou 65 anos. Motivos:
- Mulheres mais velhas - pouco aderentes aos programas.
- citologias de boa qualidade - difceis de obter aps a menopausa.
- Se fizeram citologia regularmente no passado - consideradas de baixo
risco para cncer cervical.

No Brasil - Viva Mulher rastreamento 25 - 64 anos.


Aps o primeiro exame - repetido em 1 ano.
Dois resultados negativos - exames a cada 3 anos.
Jin, 2011
Cuidados na coleta
Lmina nica. Distenso fina na lmina.
Coleta cervical controle visual de todo o colo Esptula de Ayre borda
recortada (ecto) e escova (endo).
1,4% dos esfregaos com escova no contm clulas glandulares X 19%
com swab (Dotters, 1988).
Esfregaos devem ser imediatamente fixados em lcool 95% (ou spray de
propinilglicol) - lminas devem permanecer de 15 min a 10 dias .
CITOLOGIA
Terminologia:
1949 Papanicolau: displasia leve, moderada e acentuada.
1967 - Richart teoria unidade/continuidade.
Neoplasia intra-epitelial cervical.
1988- Bethesda:
Leses intraepiteliais de baixo grau (LSIL).
Leses intraepiteliais de alto grau (HSIL).
ASCUS/AGCUS -Bethesda 2001- ASC-US / ASC-H.

Alteraes citolgicas sugestivas de leso intraepitelial que so qualitativa ou


quantitativamente insuficientes para uma interpretao definitiva.
Leses precursoras

ASC-H No tem critrios


definitivos para leso
ASC-US ACG precursora
ASC-US X ASC-H
Clulas escamosas atpicas de Clulas escamosas atpicas no
significado indeterminado podendo excluir leso intraepitelial de
(ASC-US) alto grau (ASC-H)

Os critrios citomorfolgicos de ASC-


US foram mantidos idnticos ao
ASCUS do SB inicial.
Os critrios citomorfolgicos
para ASC-H so mais variados
e as clulas se assemelham
as clulas de leso de alto
grau faltando critrios
definitivos.
Estudos tm demonstrado
desaparecimento destas alteraes
em 70-90% das pacientes quando
se mantm acompanhamento

(Solomon et al,2002).
ACG e significado clnico

Atipias de clulas glandulares

Condies benignas ou reativas: plipo endocervical, endometrial,


metaplasia tubria, endometriose cervical, hiperplasia microglandular)

Condies malignas e pr malignas: escamosas e glandulares, hiperplasia


endometrial, adenocarcinoma invasivo, neoplasia extra-uterina.

H MAIOR RISCO DE PATOLOGIA MALIGNA NA


ASSOCIAO COM ACG DO QUE COM ASC.
Questes sobre a colposcopia

Quando indicar?

Satisfatria?

Achados maiores e
menores
Colposcopia

Espregao anormal
Colposcopia.


No existe leso patognomnica.
Olimpus
Achados maiores bipsia.
Colo aps cido actico

Colo normal com cistos de Naboth

Teste de Schillier
Colo normal Epitlio aceto-branco

Focchi
Pontilhado grosseiro com vasos atpicos

Mosaico Focchi
HISTOPATOLOGIA.

Diagnstico benignidade X malignidade.

Epitlio normal
UNICAMP
NIC I a alterao celular que acomete as camadas mais basais
do epitlio estratificado do colo do tero (displasia leve).

NIC II a alterao celular que acomete os 2/3 basais do


epitlio estratificado do colo do tero (displasia moderada).

NIC III a alterao celular que acomete acima dos 2/3 basais
do epitlio estratificado do colo do tero (displasia centuada).

IARC MINISTRIO DA SADE, 1997


Carcinoma invasivo

Quando as alteraes celulares se tornam mais intensas e o grau de


desarranjo tal que as clulas invadem o tecido conjuntivo do colo do
tero abaixo do epitlio - carcinoma invasor.
Para chegar a cncer invasor, a leso no tem, obrigatoriamente, que
passar por todas estas etapas.
MINISTRIO DA SADE, 1997
Testes de biologia molecular

Rastreamento associado a S citologia 73%


citologia sensibilidade.
Cito + DNA HPV 98,5%

Controle teraputico Se HPV VPN


Por que s recomendar teste DNA-HPV em mulheres >30 anos?

Infeco HPV - doena sexualmente transmissvel viral mais frequente -


incidncia tem pico ao redor dos 20 anos e diminui com a idade.

< 30 anos alta prevalncia de HPV raramente infeco persistente


maioria resolver a infeco em alguns anos

Alteraes comuns podem resultar em falsos positivos e tratamentos


desnecessrios.

Menos comum em > 30 anos - > chance de infeco persistente

CDC
Evoluo
Fatores de persistncia e progresso da infeco

Hospedeiro Comportamental
polimorfismos parceiros / fumo

Reprodutivo
anticoncepcional,
paridade
Nutricional cido
Imunolgico
flico, vitamina A e C

Podem comprometer a
habilidade do hospedeiro em
eliminar o vrus
Situaes especiais

IMUNODEPRIMIDAS

GRAVIDEZ

PARCEIROS SEXUAIS
Rastreamento em imunodeprimidas (CDC, 1998)
As mulheres imunodeprimidas tm um risco mais elevado de desenvolver uma
infeco pelo HPV, nas suas formas clnicas e subclnicas.
Esto mais sujeitas a infeco mais extensa e de evoluo mais rpida.

1 citologia

normal anormal

6 meses

2 citologia
colposcopia

normal anormal

Citologia anual
Estudo dos parceiros sexuais

De acordo com as recomendaes do CDC, o exame sistemtico dos


parceiros sexuais de mulheres com SIL desnecessrio.

Desconhece-se se as pacientes com infeco subclnica so to


contagiosas como os doentes com condilomas e no h evidncia que o
tratamento dos homens com infeco no clnica reduza a taxa de
recorrncia das leses cervicais na mulher.
Gravidez

Nos dois primeiros trimestres da gravidez - resposta


imunolgica enfraquecida contra o HPV, que explica a maior
frequncia de persistncia durante a gravidez.

Recuperao da resposta imunolgica de forma intensa no


incio do terceiro trimestre, acentuando-se no ps-parto, com
um desaparecimento muito frequente da infeco.

O risco de transmisso vertical ou de infeco persistente no


recm-nascido so baixos.
Tratamento

Preveno: Rastreamento e sexo protegido.

Erradicao: vacina (?).


Conduta

LSIL (NIC I/sugestivo de HPV) e ASC-US


Se persistir ou
NIC I e ASC-US > 30 anos - repetir citologia em 6 meses. aumentar alterao -
ASC-US < 30 anos - repetir citologia em 1 ano. colposcopia

HSIL (NIC II e III) e ASC-H


Colposcopia com bipsia.

ACG
Colposcopia
Se >35 anos investigao do endomtrio e anexos (> associao com
adenocarcinoma).
Tratamento
Tratamento (ambulatorial ou cirrgico)

LSIL (NIC I, sugestivo de HPV) - mtodos destrutivos ou ablativos

HSIL (NIC II, NIC III e ca in situ) :


1) Ambulatorial:
- Exerese de Zona de Transformao (EZT) ou conizao por cirurgia de alta
frequncia (CAF).

2) Cirrgico:
- Conizao cirrgica.
Quando a colposcopia satisfatria, com achado anormal compatvel com a
citologia, restrito ectocrvice ou at o primeiro centmetro do canal endocervical
- tratamento imediato das leses - prtica chamada Ver e Tratar

EZT ZT Tipos 1 e 2 Conizao ZT tipos 2 e 3


Exrese de zona de transformao
CASO CLNICO
Identificao: R.P.D., 38 anos, mulher, negra, casada, de prendas domsticas,
natural da Bahia.
Queixa principal: Sem queixas.

Histria da doena atual: Assintomtica. Veio consulta para fazer exame


preventivo ginecolgico. Refere ser a primeira vez que far consulta com esta
finalidade.

Antecedentes pessoais: Menarca aos 13 anos. Ciclos menstruais regulares (4/28).


Incio da atividade sexual aos 16 anos. Gesta VI para III (trs partos normais e trs
abortos provocados). Primeiro parto aos 18 anos. Fez uso de anticoncepcional oral
durante 6 anos. Viroses prprias da infncia. Fez "queimao de verruga nas
partes baixas" h 2 anos e tratamento para "mancha no pulmo" h 15 anos e
ficou curada (sic). Nega ser diabtica e hipertensa.

Antecedentes familiares: Me viva, diabtica. Pai vivo, hipertenso. Dois irmos


vivos e saudveis.

Hbitos de vida: Tabagista. Etilista ocasional. Condies de alimentao e moradia


regulares.
Exame ginecolgico:
Vulva normal. Cistocele.
EE - Contedo vaginal de pequeno volume, fluido, esbranquiado, sem
odor caracterstico. Colo uterino central com mcula rubra e orifcio
externo em fenda. Teste de Schiller: iodo-claro central.
Toque vaginal: vagina ampla; colo de volume e consistncia normais.
Fundos-de-saco livres e elsticos.tero em AVF, com volume, forma,
consistncia, mobilidade e sensibilidade normais. Anexos impalpveis.
Paramtrios livres. Ausncia de massas palpveis.

Foi realizada coleta de preventivo.

A paciente foi orientada a retornar em trinta dias para resultado do


exame citolgico.

Por que ela tem que fazer o preventivo??


O que o preventivo pode mostrar??
Ela j deveria ter feito antes??
Quais os fatores de risco identificados na anamnese?
Citopatologia crvicovaginal realizada no 14 dia do ciclo.

Ectocervical - Clulas escamosas soltas, identificadas como


intermedirias, parabasais e superficiais. H aumento do volume
nuclear e a cromatina grumosa, com bandas cromticas grosseiras. O
citoplasma apresenta-se ora vacuolado, ora com pseudo-eosinofilia.
Endocervical - Apresenta os mesmos elementos referidos acima, em
menor quantidade, ao lado de agrupamento de clulas glandulares
endocervicais.
Concluso:Quadro citopatolgico compatvel com displasia epitelial
acentuada - NIC III. Colpite bacteriana.

O que fazer?

2 passo do rastreamento - Colposcopia


Foi submetida ao exame colposcpico:
ZT tipo 1. JEC -1.Pontilhado, relevo com aumento significativo da
distncia intercapilar no lbio posterior do colo, que se mostrou iodo-
negativo.

O que vamos fazer?

3 passo do rastreamento - Confirmao histopatolgica

Como?
EZT - ver e tratar ou bipsia. Se confirmado NIC III na bipsia- conizao
Profilticas

Vacinas

Teraputicas
Eliminao do vrus

Imunidade no HPV infecta a clula -


especfica passa a expressar em sua
principalmente superfcie peptdeos que,
fagocitose. no sendo prprios,
sero identificados pelos
linfcitos TCD8 e clulas
NK

Imunidade especfica
anticorpos resposta
lenta proteo
duradoura.
VACINAS PROFILTICAS
Eliminao do vrus

Imunidade no HPV infecta a clula -


especfica passa a expressar em sua
principalmente superfcie peptdeos que,
fagocitose. no sendo prprios,
sero identificados pelos
linfcitos TCD8 e clulas
NK

Imunidade especfica
anticorpos resposta lenta
proteo duradoura.
Vacinas profilticas

Produzidas atravs de tecnologia de


DNA recombinante

VLP mais especificamente L1 do HPV (VLPL1)

Fragmento proteico expresso em clulas infectadas de


Saccaromces cerevisiae
Vacinas profilticas

Vrus VLP Induz resposta


VACINA BIVALENTE - VLP 16 E 18 antignica!!!
VACINA QUADRIVALENTE VLP 6, 11, 16, 18

16 E 18 - 70% DOS CASOS DE CNCER DE COLO DE TERO

6 EPROBLEMA: 1 VLP
11 - 90% DAS PARA CADA
VERRUGAS TIPO DE
GENITAIS
VRUS MAIS DE 130 TIPOS!!!
Anticorpos infeco natural X vacina

Infeco natural Sem viremia (ciclo do vrus


intraepitelial)

Quando h resposta
imunolgica (50-70%) Lenta (8-9 meses) e fraca

Rpido acesso a vasos


Vacinao
sanguneos e linfonodos

Evita evaso imunolgica do vrus


Questes especiais

Idealmente,antes da
exposio potencial
ao HPV atravs do Grvidas
contato sexual
Aleitamento
Imunogenicidade x
intervalo de doses
Vacinas Imunossuprimidas
Administrao
simultnea, antes ou
depois de outra vacina Proteo cruzada
viva ou inativada

ACIP (Advisory Committee on Imunization Practices)


Vacina X nova leso

A vacina contra HPV no evita a progresso de doena ativa no momento da


vacinao, porm previne o desenvolvimento de nova leso aps tratamento da
doena, independente do tipo de HPV, em 35 a 46%. Estudo FUTURE II

Kim JJ.Effect of quadrivalent HPV vaccination on HPV related disease in women treated for cervical
or vulvar/vaginal disease. BMJ. 2012.
Vacinao contra o HPV em meninas de 11 a 13 anos teve incio no dia 10 de maro de
2014. 9 a 11 anos em maro de 2015.
3 etapas:
Primeira dose: ofertada para meninas com idade entre 11 e 13 anos, nas escolas e
nos postos de sade, a partir de 10 de maro de 2014;
Segunda dose: administrada seis meses aps a primeira dose.
Terceira dose: administrada cinco anos aps a primeira dose.

Vacina contra HPV perde 3 dose e calendrio


de imunizao sofre alteraes
Reportagens de 05/01/2016
A partir de 2017, sero
includas na vacinao do
HPV as meninas que
chegaram aos 14 anos
sem tomar a vacina ou
que no completaram as
duas doses.

2017 - tambm includos


meninos de 12 e 13 anos
Duas doses, com seis meses de intervalo.

Para HIV+: faixa etria mais ampla (9 a 26 anos) e esquema vacinal de 3 doses
(intervalo de 0, 2 e 6 meses).
Avaliao da vacinao

Prazo Avaliao primria Avaliao complementar

Curto Prevalncia de gentipos HPV em Avaliao da adeso vacinao


(5-10 anos) adolescentes sexualmente ativos Prevalncia de verrugas genitais
Mdio Prevalncia de leses pr-cancerosas (com Cobertura de rastreamento
(10-15 anos) ajuste por cobertura de rastreamento) Positividade das provas de
Prevalncia de gentipos de HPV em leses rastreamento
precursoras
Longo Incidncia/mortalidade de cncer do colo Incidncia de outros cnceres por
( 20 anos) uterino HPV
Prevalncia de gentipos de HPV em cncer Cobertura de rastreamento
invasor Seguimento de mulheres com provas
positivas de rastreamento
Pases com cobertura vacinal > 50%:

Reduo de 68% infeco pelos HPV 16 e 18, a partir do 1 ano de vacinao

Reduo de 61% de verrugas genitais.


VACINAO ALTAMENTE EFETIVA

Reduo de 30% infeco pelos HPV 31, 33 e 45.

Declnio rpido e cumulativo de verrugas genitais a partir do 1 ano de vacinao

Reduo da infeco em meninos < 20 anos e mulheres 20-39 anos (efeito rebanho).

Drolet, 2015. Lancet Infec Dis 2015


Depois de vacinar no preciso mais fazer preventivo?

Precisa sim!!!
Provvel mudana futura na idade e na frequncia do rastreamento
Vacinas teraputicas

Foco principal oncoprotenas E6 e E7

Objetivo principal:
Induzir imunidade especfica gerar clula T citotxica
reconhecimento e destruio das clulas infectadas

CIGB 228 Trivax Lovaxin C

Maioria respostas clnicas satisfatrias


Leses precursoras de colo conferindo:

Entender o processo de metaplasia escamosa.


Conhecer os principais tipos de HPV
Entender como o HPV age no ciclo celular.
Conhecer os tipos de infeco: transitria, persistente, clnica, subclnica e
latente.
Conhecer os passos do rastreamento citologia, colposcopia e
histopatologia.
Recomendao do Ministrio da sade para o rastreamento
Terminologias da citologia NIC I, II e III, LSIL, HSIL, ASC-US, ASC-H, ACG e
seus significados.
Estudo dos parceiros sexuais necessrio ou no.
Rastreamento em imunodeprimidas.
Conduta nas leses precursoras.
Como funcionam as vacinas e recomendaes.
Ca de colo - objetivos

Incidncia
Fatores de risco
Tipo histolgico mais frequente
Vias de disseminao
Como se faz o estadiamento
Tratamento estdios IB e IIA
Tratamento outros estdios
Caractersticas adenocarcinoma
Cncer Do Colo Uterino

NEOPLASIAS MALIGNAS
CLASSIFICAO HISTOLGICA.
1- Carcinoma epidermide ou escamoso (75-90%).
- Queratinizante.
- No queratinizante: de grandes clulas(+ comum).
de pequenas clulas.
2- Adenocarcinoma (10-25%).
3- Adenocarcinoma endometriide.
4- Adenocarcinoma de clulas claras.
5- Carcinoma cstico adenide.
6- Carcinoma adenoescamoso.
7- Carcinoma indiferenciado
Cncer Do Colo Uterino

Idade: 35 at 60 anos, quando ento tende


diminuir.
Multiparidade
Incio da atividade
sexual precoce Tabagismo

FATORES DE RISCO Anticoncepcionais

Infeces virais
Multiplicidade de
parceiros
Imunossupresso
Tipos clnicos

LESO EXOFTICA

Origina-se da ectocrvice massa polipoide,


vegetante, frivel

LESO ENDOFTICA

Tumor ulcerado

LESO INFILTRANTE

Colo com consistncia ptrea


ASSINTOMTICO

LEUCORRIA
PERDA SANGUNEA PURULENTA COM
INTERMENSTRUAL ODOR FTIDO E
SANGUINOLENTA

SINTOMATOLOGIA

PERDA DE URINA OU
DOR PLVICA
FEZES PELA VAGINA
UNILATERAL
IRRADIADA

HEMORRAGIA AGUDA
EDEMA DE MMII
VIAS DE DISSEMINAO
Precoce:
Continuidade : canal cervical - corpo uterino -vagina.
Contiguidade : paramtrios - bexiga reto.
Linftica -Trs rotas de drenagem:
Rota lateral, ao longo dos vasos ilacos externos;
Rota hipogstrica, ao longo dos vasos ilacos internos;
Rota pr-sacral, ao longo do ligamento terossacro.
Todas as trs rotas drenam para os linfonodos ilacos comuns, por
onde o tumor pode atingir os linfonodos paraarticos.
Geralmente, os linfonodos paracervicais e parametriais so os primeiros a
serem acometidos, seguidos pelos obturadores e mais adiante os ilacos
externos e internos
Tardia:
Hematognica metstases a distncia.
(pulmo,fgado,ossos longos,crebro,supra-renais e pncreas).
Estadiamento FIGO 2009

Estadios IA1 e IA2


EXAMES PARA ESTADIAMENTO

o nico ginecolgico com estadiamento clnico

Exame ginecolgico via vaginal e retal

A PARTIR DO E IIA:
- UROGRAFIA EXCRETORA ESTADO DO APARELHO URINRIO.
- CISTOSCOPIA E RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIPSIA DAS LESES
SUSPEITAS.
Tratamento
4 subgrupos
Estgios iniciais (IA1 e IA2)
IA1 - Carcinoma microinvasivo do colo CONIZAO
IA2 - conizao ?
- HTA?
- Traquelectomia radical?
Doena microscpica ou pequena IB1 e IIA1
Histerectomia radical + linfadenectomia plvica cirurgia de Wertheim-Meigs.
Doena localmente avanada IB2 A IVA (exceto IIA1)
Quimio + radioterapia
Estudo randomizado com QT+RXT prvio cirurgica atualmente em fase 3
ainda sem resultados
Estgio IVB
QT cisplatina
Deve-se avaliar a necessidade da radioterapia anti-hemorrgica.
Estudos recentes adio de Bevacizumab (anticorpo monoclonal) -
sobrevida e intervalo livre de doena
Cirurgias

Traquelectomia
conizao radical

histerectomia
radical
A radioterapia pode ser indicada em qualquer estdio, mesmo nos
cirrgicos

Complicaes: Imediatas: EFEITOS NO EPITLIO


INTESTINAL E VESICAL
Diarria, clicas, nusea, mico
freqente, hemorragia vesical ou
Precoces: disfuno vesical intestinal.

cirrgicas radioterpicas

Tardias: hipotonia ou atonia vesical TARDIAS: INDUO DE VASCULITE E


FIBROSE
Fstulas vesicais e intestinais,
castrao, estenose cervical
(hematomtrio e piomtrio),
retopatia com tenesmo, cistopatia
com tenesmo, obstruo intestinal.
Radio e quimioterapia

Capacidade de cura da radioterapia: depende do volume tumoral (dose


requerida pode exceder o limite de tolerabilidade dos tecidos vizinhos).

Radioterapia exclusiva: quando houver contraindicao ao uso de agentes


quimioterpicos.

Quimiorradioterapia concomitante - interao aumenta a morte celular


das clulas tumorais.
A droga indicada pelo INCA a cisplatina, na dose semanal de 40mg/m2,
durante o curso da radioterapia externa.
Efeitos colaterais: neurotoxicidade, nefrotoxicidade e toxicidade ao trato
intestinal - nuseas e vmitos intensos
Braquiterapia

um componente importante para o sucesso do tratamento do cncer de


colo uterino.

Devido s suas caractersticas fsicas, possvel administrar doses elevadas


de radiao para o volume-alvo, sem que as estruturas normais vizinhas
recebam radiao alm do limite de tolerncia.

Fracionamento adotado pelo INCA - 3 fraes de 8Gy.


USO DA BRAQUITERAPIA E NMERO DE INSERES X SOBREVIDA

MONTANA , 1991 - ADIO DO TRATAMENTO INTRACAVITRIO MELHOROU


A SOBREVIDA DE 36 PARA 67% (P<0,01) E 2 APLICAES - MELHORES DO
QUE 1 APLICAO (SOBREVIDA DE 73% VS 60%, P=0,01).
Seguimento ps-tratamento
Recidivas - 50% - 1 ano.
- 85% - at 2 ano.
- 95% at 5 ano.

Avaliao clnica, colpocitolgica:


- 2 primeiros anos 4/4 meses
- At 5 ano semestral
- Anual aps

Na identificao de massa plvica anormal, dor irradiada ou edema de MMII


RNM pelve e abdome.
Sobrevida/estadio

Source for Facts about cervical cancer, cancer stage and cervical cancer survival rate provided by CECAP
Recidivas
Recidiva central (cpula vaginal)
Se tratamento inicial cirrgico - radioterapia.
Se tratamento inicial radioterapia - exenterao plvica ou histerectomia
simples ou radical, dependendo da extenso da doena e localizao.

Recidiva plvica no-central ou linfonodal


Se tratamento cirrgico - quimiorradioterapia combinada ou radioterapia.
Se tratamento radioterpico - avaliao de ressecabilidade e quimioterapia
paliativa, caso tenha sido esgotada a dose de radioterapia.

Recidiva a distncia
Paliativo com abordagem idntica ao estdio IVB.
Considerar a possibilidade de paciente fora de possibilidade teraputica
Exenterao plvica
Ca de colo localmente avanados (IVA ou submetidas RXT prvia)
TUMOR DEVE SER CENTRAL (mesmo que invada bexiga ou reto)!!!
Contraindicado em doena fixa na parede!!!

Avaliao por RNM ou PET CT


o pet-ct est indicado e superior aos demais exames de imagem para
reestadiamento e avaliao de doena previamente exenterao plvica
(sensibilidade RNM 60% x pet 92%)

Anterior remoo da bexiga, vagina e tero.


Total remoo tambm do reto.
Colostomia permanente e conduto urinrio permanente.
Lai, 2004
ADENOCARCINOMA

Caractersticas epidemiolgicas pouco conhecidas.

Forte associao com HPV 18

Faixa etria mais frequente: > 35 anos

Dificuldade diagnstica: crescimento endoftico - podem no ser


vistos na colposcopia

Tratamento = escamoso
Ca de colo - objetivos

Incidncia
Fatores de risco
Tipo histolgico mais frequente
Vias de disseminao
Como se faz o estadiamento
Tratamento estdios IB e IIA
Tratamento outros estdios
Caractersticas adenocarcinoma
Questes
Uma paciente 30 anos recebeu o laudo do exame de Papanicolaou cujo
resultado foi: NIC 2 (neoplasia intraepitelial cervical grau 2), candidase e
componente inflamatrio moderado. Qual a orientao correta nessa
situao?
a) Tratar a candidase e orientar a paciente a repetir o preventivo
anualmente, pois a infeco por fungo causa comum de NIC 2.
b) Convocar o marido para exame de peniscopia, e caso no seja detectada
leso por HPV (papiloma vrus humano), a paciente pode ser
acompanhada com preventivo anual.
c) Tratar a candidase, indicar a colposcopia e bipsia para identificar e
confirmar leses de alto grau.
d) Indicar de imediato uma conizao, pois NIC 2 uma leso de alto grau e,
portanto, no necessria bipsia.
e) Solicitar sorologia para HPV (IgM e IgG) para confirmar o diagnstico de
NIC 2 e depois discutir a conduta.
Paciente de 35 anos, multpara, submetida conizao do colo uterino.
Identificou-se carcinoma epidermide com invaso estromal de 2 mm em
profundidade e 6 mm em extenso horizontal, margens cirrgicas livres e
ausncia de invaso de espaos vasculares e linfticos. Sem outras co-
morbidades. correto:
a. considerar a paciente tratada.
b. radioterapia exclusiva.
c. histerectomia com anexectomia.
d. histerectomia Wertheim-Meigs.

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