LITIASIS VESICULAR

ANATOMIA DE LA VESICULA
La vescula biliar es un saco en forma de pera, de alrededor de 7 a 10 cmde largo, con una capacidad promedio de 30 a
50 ml; cuando hay unaobstruccin, se distiende en grado notable y contiene hasta 300 ml. Seencuentra en una fosa en
la superficie inferior del hgado alineada con ladivisin anatmica del mismo en los lbulos hepticos derecho e
izquierdo.
Se divide en cuatro reas anatmicas: fondo, cuerpo, infundbulo ycuello. El fondo es el extremo ciego y redondeado
que se extiende, en condicionesnormales, 1 a 2 cm ms all del borde del hgado. Contiene lamayor parte del msculo
liso del rgano, a diferencia del cuerpo, que es elrea principal de almacenamiento e incluye casi todo el tejido elstico.
Elcuerpo se proyecta desde el fondo y se ahusa hacia el cuello, un rea enforma de embudo que se conecta con el
conducto cstico. El cuello tieneuna curvatura discreta, cuya convexidad puede estar crecida para formar el infundbulo o
bolsa de Hartmann; se encuentra en la parte ms profundade la fosa de la vescula biliar y se extiende hacia la porcin
libre del ligamentohepatoduodenal.
La misma capa peritoneal que recubre el hgado reviste el fondo y lasuperficie inferior de la vescula biliar. La vescula
biliar est recubierta por epitelio cilndrico alto y nico,plegado de forma excesiva y con contenido de colesterol y
globulillos degrasa. El moco secretado hacia la vescula biliar se elabora en las glndulastubuloalveolares de la mucosa
que recubre al infundbulo y el cuello deeste rgano.Lasubserosaperimuscular contiene tejido conjuntivo, nervios,
vasos,linfticos y adipocitos y la recubre la serosa.
La arteria cstica que irriga a la vescula es una rama de la arteria hepticaderecha (>90% de las veces). El trayecto de la
arteria cstica puedevariar, pero casi siempre se localiza en el tringulo hepatocstico, el realimitada por los conductos
cstico y heptico comn, y el borde del hgado(tringulo de Calot). Cuando la arteria cstica llega al cuello de la
vesculabiliar se divide en las ramas anterior y posterior.
El retorno venoso se llevaa cabo a travs de venas pequeas que penetran de manera directa en elhgado o, rara vez, en
una vena cstica grande que lleva la sangre de regresoa la vena porta.
Los linfticos de la vescula biliar drenan en ganglios delcuello de sta. Con frecuencia, un ganglio linftico visible recubre
la penetracinde la arteria cstica en la pared de la vescula biliar.
La inervacinde sta proviene del vago y ramas simpticas que pasan a travs del plexoceliaco. El nivel simptico
preganglionar es T8 y T9. Los impulsos del hgado,la vescula biliar y los conductos biliares pasan por medio de
fibrassimpticas aferentes a travs de nervios esplcnicos y median el dolor delclico biliar. La rama heptica del nervio
vago proporciona fibras colinrgicasa la vescula biliar, los conductos biliares y el hgado. Las ramas vagalestambin
tienen nervios que contienen pptidos, que incluyen agentescomo sustancia P, somatostatina, encefalinas y polipptido
intestinal vasoactivo (VIP).
Conductos biliares
Los conductos biliares extrahepticos consisten en los conductos hepticosderecho e izquierdo, el conducto heptico
comn, el conducto csticoy el coldoco. Este ltimo penetra en la segunda porcin del duodeno atravs de una
estructura muscular, el esfnter de Oddi.
El conducto heptico izquierdo es ms grande que el derecho y poseemayor propensin a dilatarse como consecuencia
de una obstruccin distal.Los dos conductos se unen para formar un conducto heptico comn,cerca de su origen en el
hgado. El conducto heptico comn tiene 1 a 4 cmde longitud y un dimetro aproximado de 4 mm; est situado
enfrente dela vena porta y a la derecha de la arteria heptica. En el conducto hepticocomn se inserta en ngulo agudo
el conducto cstico para formar el coldoco.La longitud del conducto cstico es muy variable.
Las variaciones del conducto cstico y su punto de unin con el conductoheptico comn son importantes en trminos
quirrgicos. El segmento del conducto cstico adyacente al cuello de la vesculabiliar incluye un nmero variable de
pliegues mucosos llamados vlvulasespirales de Heister. No tienen ninguna funcin valvular, pero pueden dificultarla
canulacin del conducto cstico.
El coldoco posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm dedimetro. El tercio superior (porcin
supraduodenal) sigue hacia abajo enel borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepticay
adelante de la vena porta. El tercio medio (porcin retroduodenal)del coldoco se curva atrs de la primera porcin del
duodeno y sedesva hacia fuera de la vena porta y las arterias hepticas. El tercio inferior(porcin pancretica) se curva
atrs de la cabeza del pncreas en unsurco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno. En este sitiose une
con frecuencia con el conducto pancretico. El coldoco siguede modo oblicuo hacia abajo dentro de la pared del
duodeno 1 a 2 cmantes de abrirse en una papila de la mucosa (ampolla de Vater), alrededorde 10 cm distales respecto
del ploro. La unin del coldoco y el conductopancretico principal sigue una de tres configuraciones. En casi 70% de
laspersonas estos conductos se unen fuera de la pared duodenal y atraviesanesta ltima como un conducto nico. En
20% de los individuos se unendentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no comn,pero se abren en
el duodeno a travs de la misma abertura. En casi 10%,desembocan en el duodeno por aberturas separadas. El esfnter
de Oddi,una capa gruesa de msculo liso circular, rodea el coldoco en la ampolla de Vater. Controla el flujo de bilis y en
algunos casos la liberacindel jugo pancretico al duodeno.
Los conductos biliares extrahepticos estn recubiertos por una mucosacilndrica con mltiples glndulas mucosas en el
coldoco. La mucosaest rodeada por tejido fibroareolar, que contiene muy pocas clulas demsculo liso. En el coldoco
no se encuentra una capa muscular precisa.
La irrigacin de los conductos biliares procede de las arterias gastroduodenaly heptica derecha, con troncos principales
que siguen a lo largo delas paredes interna y externa del coldoco (que en ocasiones se refierencomo las tres y las nueve
del reloj). Estas arterias se anastomosan dentrode las paredes del conducto. La densidad de fibras nerviosas y
gangliosaumenta cerca del esfnter de Oddi, pero la inervacin del coldoco y el esfnter de Oddi es la misma que la de la
vescula biliar.
COMPOSICION DE LA BILIS
La bilis se compone sobre todo de agua, electrlitos, sales biliares, protenas,lpidos y pigmentos biliares. El sodio,
potasio, calcio y cloro tienenla misma concentracin en la bilis que en el plasma o el lquido extracelular.
El pH de la bilis heptica suele ser neutro o ligeramente alcalino, perovara con la dieta; un aumento de protenas
cambia la bilis a un pH mscido. Las principales sales biliares, colato y quenodesoxicolato, se sintetizanen el hgado a
partir del colesterol. Se conjugan en l con taurina yglicina y actan dentro de la bilis como aniones (cidos biliares) que
equilibrael sodio. Los hepatocitos excretan las sales biliares a la bilis y ayudanen la digestin y absorcin intestinales de
grasas. En el intestino se absorbealrededor de 80% de los cidos biliares conjugados en el leon terminal.El resto lo
deshidroxilan (desconjugan) bacterias intestinales y forma loscidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato. Estos
ltimos se absorben en el colon, se transportan al hgado, se conjugan y secretan a labilis. Por ltimo, casi 95% del fondo
comn de cidos biliares se resorbe yregresa al hgado a travs del sistema venoso portal, la llamada
circulacinenteroheptica. Se excreta 5% en las heces y una cantidad de cidos biliaresrelativamente pequea tiene un
efecto mximo.
Los principales lpidos que se encuentran en la bilis son colesterol yfosfolpidos sintetizados en el hgado. La sntesis
heptica de fosfolpidosy colesterol est regulada en parte por cidos biliares. El color de la bilis sedebe a la presencia
del pigmento diglucurnido de bilirrubina, que es elproducto metablico del metabolismo de la hemoglobina y se
encuentraen la bilis en una concentracin 100 veces mayor que en el plasma. Unavez en el intestino, las bacterias lo
convierten en urobilingeno, una fraccinpequea del cual se absorbe y secreta a la bilis.
Cabe destacar que el adulto normal que consume una dieta promedio libera cada da500 a 1 000 ml de bilis en el hgado.
DEFINICION DE LITIASIS
Se define como la formacin de clculos en rganos o conductos huecos del organismo. Su origen griego lo ratifica
etimolgicamente: Chole, bilis y lithos piedra. Los clculos estn formados por sales minerales y pueden irritar, inflamar
u obstruir el rgano en el que se forman o acumulan.La litiasis biliar es la presencia de concreciones calculosas en lasvas
de drenaje de la bilis y principalmente en la vescula. Estas aparecena cualquier edad, y estadsticas hechas sobre
estudios al respecto sealanque a medida que las personas avanzan de edad, aumenta el nmero decasos
(http://cdigital.uv.mx/handle/123456789/33703).
COMO SE FORMAN LOS CALCULOS (TEORIAS)
Segn HoppeSeyler la primera persona que se interes por elorigen de los clculos fue Paracelso, en 1.500 quien
propuso la teora deque ciertas alteraciones qumicas del cuerpo iniciaban la precipitacin deimpurezas en los conductos
biliares.
En 1565 Kentmanhaba atribuido los clculos a la combustin de la bilis, basndose en lateora de que el calor del
hgado hacia arder a la bilis.
Lainvestigacin moderna de la formacin de clculos biliares tuvo pororigen el trabajo fundamental de Naunyn
publicado en 1892. Seconsideraba en l, que la causa fundamental era la estasis biliarprolongada, pero Naunyn cra que
tambin era necesario un segundofactor, la infeccin de las vas biliares.
En 1924 Aschoff rechaz la teorade la estasis - infeccin de Naunyn como explicacin del clculo decolesterol puro, y
lo atribuy a causas metablicas ms que infecciosas.
Elpapel de la reaccin de la bilis en la gnesis de los clculos fue destacadopor primera vez por Drury y colaboradores.
Sin embargo, en su informepublicado en 1938 sobre los factores qumicos responsables de laformacin de clculos
biliares.
Al comentar la etiologa de los clculosbiliares Andrews y colaboradores manifestaron en 1932 la opininde que la
disminucin de la concentracin de sales biliares es msimportante en la formacin de clculos que el contenido de
colesterol de labilis vesicular.
Rains en 1962 destac el papel de la estasis biliar en lagnesis de los clculos y Kleeberg present en 1953 estudios
sobre elmecanismo coloidoqumico de formacin de clculos biliares por medio demodelos coloidoqumicos, este autor
reprodujo muchos de los fenmenosfsicos de la estructura de los clculos, incluidas la formacin de anillos
deLiesengang y la fecetacion.
TIPOS DE CALCULOS
Ja V. Meter y Moenke utilizando espectrofotometra infrarrojadescribieron 16 variedades de mezclas de sales de calcio,
colesterol ybilirrubina.
Clculos biliares de colesterol radial. Informes recientes indican que tal vez ms de el 30 % del colesterol biliar se
transporta en ncelas y que la mayor parte se lleva en forma vesicular. Estas vesculas estn constituidas por
bicapas de lpidos similares a las que se encuentran en las membranas celulares. Estos vehculos son capaces de
solubilizar ms colesterol que las micelas. La teora actual sugiere que existe un equilibrio entre las fases
fisioqumicas de estas vesculas de manera que la formacin de cristales de lpidos puede originar o no clculos
biliares reales. Aunque una gran proporcin de los tipos comunes de clculos vesiculares est constituida por
colesterol, el clculo de colesterol radial contiene hasta un 98- 99 % de esta sustancia; solo presenta leves indicios
de calcio y protenas. Estos clculos tienen forma redonda u ovalada y una superficie lisa o ligeramente granulosa.
El centro a menudo ms oscuro que la parte exterior, debido a la presencia de indicios de pigmento, pero su
estructura es igual por todas partes. A partir del centro, cordones gruesos o columnas retorcidas de cristales de
colesterol se dirigen hacia la periferia a modo de rayos de rueda.
Clculos pigmentarios. Los clculos pigmentarios pueden clasificarse como pardos o negros. Contienen ms de 50 %
de bilirrubinatocalcico. Los pardos tienen aspecto y consistencia caractersticos y suceden tpicamente en Asia. Es
posible que se deban a una infeccin, a la estasis y son muy similares a los clculos primarios de los conductos
biliares. Los negros se forman principalmente en la vescula, no recurren tras la colecistectomia y en caso contrario
con los pardos no se relacionan con una bilis infectada y se encuentran en pacientes con trastornos hemolticos o
cirrosis.
Clculos de colesterol bilirrubinascalcio: Los clculos mixtos y los clculos corrientes con varias facetas, por lo
general se presentan en mayor nmero, y suelen estar facetados. Entre ms pequeos son, mayor es su
 nmero. Su ncleo de consistencia blanda, y frecuentemente es de color pardo. Hay una transicin gradual
entre el ncleo y la corteza; la lnea de demarcacin no es franca, como en los clculos combinados de
colesterol. El rasgo ms caracterstico de los clculosmixtos son los anillos concntricos con diversas
proporciones de colesterol, pigmento y calcio, que constituyen la corteza dura del clculo. Estas lminas se
parecen a los anillos de crecimiento de un rbol. El color de los anillos varan desde el gris claro hasta o casi
blanco, hasta el marrn oscuro o negro segn la cantidad de colesterol y pigmento. Una variedad menos
frecuente del clculo de colesterol- pigmento -calcio, es el cilindrico o en forma de barril, que suele observarse
en agrupaciones de dos o de tres.
Clculos combinados: Se les llama as a los clculos con un centro de colesterol radial cubierto por una corteza
que tiene la arquitectura y la composicin del clculo comn de colesterol-bilirrubinacalcio.
Clculos de calcio: Segn Sutor y Wooley analizaron los componentes cristalinos de los clculos mediante
pulvidifraccin a rayos X. Se analizaron 481 clculos de 11 pases 73 (13.1%) de ellos estabanformados
totalmente por una o ms sales de calcio, (carbonato, palmitato, fosfato, bilirrubinato).
Formas raras: Se han descrito clculos de colesterol laminado, pero son raros, suelen aparecer aislados, menos
frecuentemente se descubren en una vescula cientos de clculos pequeos redondeados blancos y relucientes
de tamao uniforme, que parecen perlas diminutas, y formados en gran parte de colesterol.
Patologa Colecistitis crnica Colecistitis agud
Fisiopatologa Episodios de oclusin temporal del En 90 a 95% de los pacientes la
conducto cstico, pueden cursar con colecistitis aguda es secundaria
cierta a clculos biliares. La colecistitis
inflamacin y aparicin de tejido acalculosa aguda es un padecimiento
cicatricial en el cuello de la vescula que ocurre de manera caracterstica
biliar y del conducto cstico. Este en enfermos con otras afecciones
proceso, denominado colecistitis sistmicas
crnica, causa fibrosis, testimonio de agudas, la obstruccin del conducto
la repeticin de episodios de cstico, lleva a distencin de la
inflamacin autolimitantes vescula biliar, inflamacin y edema
de su pared. La inflamacin se
presenta de modo ocasional, en
casos graves puede conducir a
isquemia y necrosis.
Cuando la vescula biliar permanece
obstruida y sobreviene una infeccin
bacteriana secundaria, se presenta
colecistitis gangrenosa aguda y se
forma un absceso o empiema dentro
de la vescula biliar. Rara vez se
perforan
reas isqumicas. La perforacin
suele contenerse en el espacio
subheptico por el epipln y rganos
adyacentes.
Clnica El sntoma caracterstico es el dolor, Inicia como un clico biliar
que se presenta en episodios con una persistente, que puede durar varios
duracin aproximada entre 1 y 5h, el das. Localizado en el cuadrante
mismo aumenta de intensidad superior derecho o epigastrio, puede
durante los primeros 30min. irradiarse a la parte superior derecha
Localizado en epigastrio o cuadrante de la espalda o rea interescapular,
superior derecho, puede presentarse de fuerte intensidad, muchas veces
 en la parte superior derecha de la
espalda o entre las escapulas. Es
intenso, generalmente se presenta
en la noche o posterior a una comida
grasosa. Puede estar acompaado de
nuseas y vmitos. Durante el
episodio de dolor se puede
evidenciar hipersensibilidad en el
cuadrante superior derecho.
La presentacin clnica de la
enfermedad puede ser atpica, por
ejemplo, dolor en la espalada,
cuadrante superior izquierdo o
inferior derecho; por lo que ser
necesario realizar diagnstico
diferencial con otras entidades.
Diagnostico Es clnico y mediante estudios de
imagen; suele usarse la ecografa
abdominal.
Tratamiento En px sintomticos, se recomienda
una colecistectoma laparoscpica
electiva, debe realizarse a la
brevedad en portadores de diabetes
ya que son ms propensos a
desarrollar colecistitis aguda; es
segura y eficaz en nios y en la edad
avanzada, los resultados suelen
satisfactorios a largo plazo, en
pacientes con sntomas atpicos no
suele ser tan eficaz.
Complicaciones *Colecistitis aguda
*Clculos del coldoco
*Adenocarcinoma de la vescula
acompaado de fiebre, anorexia,
nuseas y vmitos. El px se rehsa a
moverse. Signo de Murphy positivo.
Muchas veces hay leucocitosis leve o
moderada. Las determinaciones
qumicas hepticas sricas son casi
siempre normales,
pero es posible que haya aumento
leve de la bilirrubina srica, menor
de 4 mg/ml, junto con incremento
discreto de la fosfatasa alcalina,
transaminasas
y amilasa. La ictericia grave sugiere
clculos en el coldoco o
una obstruccin de los conductos
biliares por inflamacin
pericolecstica
grave consecutiva a impacto de un
clculo en el infundbulo de la
vescula
biliar que obstruye de forma
mecnica el conducto biliar
(sndrome de
Mirizzi). En pacientes de edad
avanzada y diabticos la colecistitis
aguda
puede presentarse en forma sutil y
dar por resultado un diagnstico
demorado.
La ecografa es el mtodo de
eleccin, con una sensibilidad y
especificidad del 95%. Signo de
Murphy sonografico. En casos
atpicos
puede ser til la gammagrafa con
radionclidos biliar.
Lquidos por va intravenosa,
antibiticos (deben
proteger contra aerobios
gramnegativos y anaerobios) y
analgesia. Colecistectoma
laparoscpica temprana en el
transcurso de dos a tres das tras la
enfermedad
que la colecistectoma de intervalo o
tarda practicada seis a 10
semanas despus del tratamiento
mdico inicial y la recuperacin.
*Empiema: La vescula presenta pus,
el px presenta fiebre, escalofros y
leucocitos en ms de 15.000, se
administran antibiticos y se practica
intervencin quirrgica.
 *Perforacin: -Absceso
pericolecistico: Sntomas del anterior,
puede aparecer una masa palpable.
Coloecistectomia y drenaje del
absceso pueden llevarse a cabo en
estos px.
-Perforacin libre: La diseminacin
sbita del dolor y la hipersensibilidad
en otras reas del abdomen pueden
sugerir el dx. S el cstico permanece
obstruido conduce a peritonitis
purulenta mortal en el 20% de los
casos, pero si por el contrario el
clculo fue arrojado luego de la
perforacin se produce peritonitis
biliar mortal en el 50% de los casos.
*Fstula colecstoenterica: Suele
permitir que la enfermedad aguda se
resuelva, generalmente no provocan
sntomas y mayormente son
descubiertas accidentalmente
durante una colecistectoma