UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 27 Oktober 2017

Jam : 08.30
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn.T
- Usia / tanggal lahir : 49 th / 11-08-1968
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Jl. Zahri Saleh
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Sudah Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik : Asma Bronkial
- No. medical record : 143510
- Tanggal masuk : 25 oktober 2017
Penanggung jawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 30 th
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : pegawai swasta
- Hubungan dengan klien : Anak kandung

II. KELUHAN UTAMA

1. Pada saat pengkajian klien mengatakan sesak ketika bernafas
2. Klien mengatakan batuk berdahak

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Ketika dirumah klien mengatakan sudah merasa sesak sejak seminggu yang lalu,
tetapi ketika menggunakan inhaler sesak berkurang,tetapi pada saat tanggal 24
oktober 2017 sesak bertambah lagi da semakin berat, pada pukul 22.00 klien
 langsung di bawa ke IGD rs.dr.H.Moh Ansari Saleh banjarmasin, dan klien masuk
keruang perawatan pada tanggal 25 oktober 2017 pukul 13.00 wita.
2. Riwayat kesehatan lalu
klien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit dengan penyakit yang
sama, dan juga memilki riwayat CA kolon,klien pernah melakukan kemoterapi dan
operasi kolostomi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memilki riwayat penyakit yang
sama dengan klien
Genogram:

= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan dokter baik, klien dapat berkomunikasi
dengan baik, klien koperatif dengan pengobatan yang diberikan. klien mengatakan beban
biaya pengobatanya di rumah sakit di tanggung oleh BPJS

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama islam,klien mengatakan melaksanakan shalat dengan baik ketika
dirumah,tetapi ketika di rumah sakit klien mengatakan jarang melaksanakan shalat, klien
juga meyakini bahwa penyakit yang di derita cobaan dari Allah SWT.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tidak ada tanda2 distres pada klien
- Pada saat pengkajian klien tampak duduk dan berbicara dengan baik,dengan
tingkat kesadaran :
Eye : 4 = spontan, Verbal : 5 = orientasi baik, Motorik : 6 = sesuai perintah,
Total 15 = composmentis (kesadaran penuh)
- Klien tampak dengan posisi semifowler dengan terpasang O2
- TB : 162cm
- BB : 39kg
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,3c
- Nadi : 104x/menit
- Pernafasan : 26x/menit
- Tekanan darah : 100/90mmhg
- SPO2 :
3. Sistem pernafasan
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Pada pemeriksaan dada dengan tindakan IPPA:
Inspeksi:
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Palpasi:
Pada pemeriksaan taktil premitus terasa getaran pada dada kiri dan kanan,tidak
ada edem atau benjolan pada dada
Perkusi :
Pada dada kanan terdengar suara sonor,sedangkan pada dada kiri terdengar lebih
redup
Auskultasi
Suara nafas whezing pada dada sebelah kiri
- +
- +
- +

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjungtiva anemis,
- Arteri carotis teraba
- Tidak ada bunyi jantung tambahan
- CRT normal kembali dalam < 2 detik
5. Sistem pencernaan
- Sklera tidak ikterus, mukosa bibir lembab, kebersihan mulut dan gigi cukup bersih,
pasien dapat menelan makanannya.
- Pemeriksaan abdomen dengan IAPP
Inspeksi:
Tampak usus yang keluar akibat post op kolon di bagian abdomen kuadaran kiri
bawah
Auskultasi
Bising usus 12 kali per menit
Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada ke empat kuadran
Perkusi
Pada saat diperkusi terdengar tympani
6. Sistem indra
- Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik
- Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan alkohol dan bau minyak
kayu putih dan nampak adanya sekret di hidung.
- Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup bersih,
fungsi pendengaran baik
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental baik,tidak ada disorientasi, tidak ada gangguan daya ingat
- Kesadaran : Eye : 4 = spontan, Verbal : 5 = orientasi baik, Motorik : 6 = sesuai
perintah,
Total 15 = composmentis (kesadaran penuh)
b. Tidak ada gangguan pada fungsi syaraf cranial
c. Fungsi sensorik pada respon nyeri baik, klien dapat merasakan jika di beri
rangsangan nyeri
8. Sistem musculoskeletal
- Bentuk kepala bulat
- Tidak Ada kelemahan pada semua bagian ektremitas dengan skala otot
5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
 1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

9. Sistem integument
- tidak tampak adanya bulu pada kepala sampai kaki,
- Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit, tekstrur kulit lembab
- Tidak ada kerapuhan pada kuku, kuku bersih
10. Sistem endokrin
Tidak ada kelainan pada sistem endokrin
11. Sistem perkemihan
BAB : BAK normal tergantung dari banyaknya klien minum air putih
BAB : BAB normal 1x sekali
12. Sistem reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi
13. Sistem immun
Klien tidak memilki riwayat alergi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Di rumah :
Ketika dirumah klien makan teratur 3x sehari dengan frekuensi 1 porsi
Di RS :
- Selera makan klien cukup baik
- Menu makanan klien nasi lembek 3x dalam sehari dengan frekuensi 1 porsi selama
di rumah sakit
- Tidak ada pembatasan dan pantangan makan pada klien
2. Kebutuhan Cairan
Ketika dirumah dan dirumah sakit klien sering meminum air putih dan ketika pagi
hari klien meminum air teh
3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Pada saat pengkajian klien mengatakan tidak ada perubahan BAK dan BAB selama
dirumah dan dirumah sakit, frekuensi BAK tergantung dari banyaknya klien minum
air dan BAB normal 1-2x sehari
4. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien mengatakan ketika dirumah tidur klien nyenyak,tidur 7-8 jam,sedangkan
dirumah sakit klien tidur selama 6-7 jam.
 5. Personal Hygiene
Selama dirumah klien mandi secara teratur,sedangkan dirumah sakit klien juga dapat
mandi sendiri. Oral hygine klien baik
6. Aktivitas / mobilisasi fisik
- Selama dirumah sakit aktifitas klien mandiri, klien mampu beraktifitas tanpa di
bantu orang lain
Skala aktifitas
Kemampuan merawat
Skor
diri
Makan dan minum 0
Mandi 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Mobilitas ditempat
0
tidur
Berpindah 0
Ambulasi rom 0

Ket :
0 : Mandiri
1 : di bantu alat
2 : di bantu orang lain
3 : di bantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 25 oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Blood Glucose Random 95 76-120.0, 55-98 mg/dl
Blood urea 24,2 10.0-50.0
Creatinin 0,9 Lk.07-1.2 /pr.0.6-1.0 mg/dl
Aspartat transaminase (GOT) 13 Lk.10-37/pr.8-31 mg.dl
Alanin Transaminase (GPT) 37 Lk 12-40/pr.10-32 u/L
WBC (lekosit) 29,8 4,8-10,8 u/L
XI. Therapy saat ini
Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi kontraindikasi Dosis
Pemberian
Salbutamol Tiap ventolin Beta Adrenergik Indikasi : Kontraindikasi : 2x1mg Intravena
nebules Salbutamol sebagai obat yang Obat salbutamol tidak boleh (bolos infus)
mengandung 2,5 menimbulkan relaksasi bronkus, maka digunakan pada penderita yang telah
mg salbutamol salbutamol dapat digunakan dengan diketahui mempunyai riwayat
sulfat dalam efektif untuk mengatasi gejala sesak hipersensitif terhadap kamponen
setiap 1 napas yang timbul akibat adanya salbutamol
ampulnya penyempitan bronkus seperti pada
penyakit asma bronkhial, bronchitis
asmatis dan emfisema paru, baik untuk
penggunaan akut maupun kronik.
Ranitidin Mengandung Antasida Indikasi: Hipersensitivitas, penyakit ginjal atau 1x1 amp Intravena
Tukak lambung, hipersekresi
basa 150 mg. hati berat, hamil trimester pertama, (bolus infus)
Kontraindikasi:
Gangguan fungsi ginjal, wanita hamil, anak dibawah 1 tahun
dan menyusui.
aminophilin Amp Tiap ampul Indikasi: Kontaindikasi: 1x1 amp Drip infus
Asma dan penyakit paru obstruksi Hipersensitivitas terhadap teofilin dan
500mg:2.5-5 mL mengandung
kronis
ethylendiamine.
IV.IM aminophyline 24
mg.
combivent Indikasi : Kontra indikasi : nebulizer
 Terapi penunjang untuk menstimulasi Penyakit autoimun
sistem imun selama infeksi akut atau
kronik.
Per 1000ml Hipernatrimia, kelainan ginjal, 20 tpm infus
Mengembalikan keseimbangan dalam
Inf.RL Natrium laktat - kerusakan sel hati, laktat asidosis
tubuh
3,1gr
XII. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 27-10-17 Ds: hiperventilasi Ketidakefektifan pola nafas
09.00 Pada saat pengkajian klien mengatakan sesak
ketika bernafas
Do:
Klien tampak dengan posisi semifowler dan klien
tampak sulit untuk bernafas
tanda-tanda vital :
- Suhu : 36,3c
- Nadi : 104x/menit
- Pernafasan : 26x/menit
- Tekanan darah : 100/90mmhg
- SPO2 : 97%
Pemeriksaan IPPA :
Inspeksi:
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan
Palpasi:
Pada pemeriksaan taktil premitus terasa getaran
pada dada kiri dan kanan,tidak ada edem atau
benjolan pada dada
 Perkusi :
Pada dada kanan terdengar suara
sonor,sedangkan pada dada kiri terdengar lebih
redup
Auskultasi
Suara nafas whezing pada dada sebelah kiri
- +
- +
- +
2. 27-10-17 Ds: Obstruksi jalan nafas (akibat Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
09.00 Pada saat pengkajian klien mengatakan batuk penumpukan sekret)
berdahak
Do:
Klien tampak batuk dan susah mengluarkan sekret
tanda-tanda vital :
- Suhu : 36,3c
- Nadi : 104x/menit
- Pernafasan : 26x/menit
- Tekanan darah : 100/90mmhg
- Spo2 : 97%
3. 27-10-17 Ds : - Faktor resiko : Resiko Infeksi
09.00 Do : Kurang pengetahuan untuk
 Inspeksi: menghindari pemajanan (post
Tampak usus yang keluar akibat post op kolon di op kolon)
bagian abdomen kuadaran kiri bawah
Auskultasi
Bising usus 12 kali per menit
Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada ke empat
kuadran
Perkusi
Pada saat diperkusi terdengar tympani

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas
3. Resiko infeksi
XIV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00032 Ketidak efektifan Setelah dilakukan intervensi 1. posisikan semifowler 1. untuk memaksimalkan
pola nafas b.d 3x24 jam masalah teratasi 2. kaji tanda-tanda vital potensi ventilasi
hiperventilasi dengan kreteria hasil : 3. monitor kecepatan,ritme, 2. perubahan pola nafas dapat
- klien tidak sesak kedalaman dan usaha klien saat mempengaruhi tanda-tanda
 - pernafasan normal bernafas
4. catat pergerakan dada, simetris
atau tidak,menggunakan otot
bantu pernafasan atau tidak
5. monitor pola
nafas,bradypnea,takipneu,hiperv
entilasi, respirasi kussmaul
6. monitor suara tambahan
7. kolaborasi dalam pemberian
oksigen terapi
vital
3. monitor keadekuatan
pernafasan
4. melihat apakah ada
obstruksi disalah satu
bronkus atau adanya
gangguan ventilasi
5. monitor keadaan pernafasan
klien
6. mengetahui adanya
sumbatan pada jalan nafas
7. meningkatkan ventilasi dan
asupan oksigen

2. 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi 1. monitor suara nafas tambahan

bersihan jalan nafas selama 3x24 jam masalah
b.d obstruksi jalan teratasi,dengan kreteria hasil :
nafas - klien mampu
mengeluarkan sekret
frekuensi pernafasan dalam
batas normal
2. perhatikan gerakan dada, amati
simeris,penggunaan otot
aksesories, retraksi otot
supraclaicular dan intercostal
3. berikan posisi yang nyaman
untuk mengurangi dispnea
4. anjurkan klien untuk minum air
1. suara nafas tambahan dapat
mejadi indikator gangguan
kepatenan jalan nafas
2. menunjukan keparahan dari
gangguan respirasi yang
terjadi dan menentukan
intervensi yang akan

3. 00004 Resiko infeksi Infeksi tidak terjadi dalam
waktu 1x24 jam dengan
kriteria hasil :
1. tidak nampak adanya
tanda-tanda infeksi
2. menunjukan
terjadinya proses
hangat
5. fisioterapi dada dan ajarkan
batuk efektif
6. bersihkan secekupnya sekret
dari mulut dan trakea dengan
tindakan suctioN
7. kolaborasi dalam terapi
nebulisasi
1. monitor karakteristik
warna,ukuran,cairan dan bau
luka
2. bersihkan luka dengan konsep
steril
3. ajarkan klien dan keluarga untuk
melakukan perawatan luka
diberikan
3. posisi maksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan
4. air hangat dapat
mengencerkan sekret
5. fisioterapi dada dapat
membantu menjatuhkan
secret yang ada di jalan
nafas
6. mencegah obstruksi atau
aspirasi
7. tindakan nebulizer dapat
mengencerkan sekret
1. untuk mengetahui keadaan
luka dan perkembangannya
2. tekhnik steril akan
meminimalisir luka
terkontaminasi oleh bakteri
3. memandirikan klien dan
keluarga
 penyembuhan 4. cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
5. jelaskan kepada klien dan
keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
4. meminimalisir resiko
infeksi
5. agar klien dan keluarga
mengetahui tanda-tanda
infeksi
6. pemberian antibiotik untuk
mencegah terjadinya infeksi

XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

selasa 27-01-2017
Jam Nomor Diagnosa
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 09.30 00031 1. Menganjurkan klien 1. Klien mampu dan mau mengubah posisi
semifowler
untuk mengubah posisi
semifowler untuk 2. Klien mau mengikuti anjurkan perawat untuk
meminum air hangat
mengurangi dispnea
2. menganjurkan klien 3. Klien mau diberikan terapi nebulasasi
untuk minum air hangat
3. melakukan nebulisasi
XVII. KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari tanggal : Jumat, 27-10-2017

Nomor
Jam Respon Subjektif Respon Objektif Analisa Perencanaan Selanjutnya
No. diagnosa paraf
Evaluasi (S) (O) Masalah (A) (P)
NANDA
1. 12.00 00031 Klien mengatakan lebih Klien tampak duduk Masalah Intervensi dilanjutkan :
merasa nyman dan dengan posisi teratasi 1. Menganjurkan klien
sekret dapat keluar semifowler dan klien sebagaian untuk mengubah
setelah dilakukan tampak batuk dengan posisi semifowler
nebulisasi dan batuk mengeluarkan sekret untuk mengurangi
efektif dispnea
2. menganjurkan klien
untuk minum air
hangat
3. mengajarkan batuk
efektif
 Banjarmasin Oktober 2017

Preseptor akademik Preseptor Klinik

(..................................) (..............................)