POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : tuan X
usia : 56 tahun
 CLUE AND PROBLE PLANNING
DATA BASE CUE M LIST INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
DX G
Darah Tirah baring Vital sign Beritahu keluarga
Keluhan utama : - Laki- 1. TTIK 1.1 meni Lengkap dengan posisi ECG, pulse tentang keadaan
konvulsi dan tidak laki 56 2. Koma ngoen Kadar tidur 30 oximetry pasien
sadar tahun 3. kejan cepali Elektrolit derajat (jika kejang) Pasien harus tirah
Anamnesis : - status g tis dan CA Beri manitol baring total
RPS: epileptik LP 0,25-0,5
- convulsi 3 kali us CT Scan / gr/kgbb setiap
dalam 1 hari - MRI 4-8 jam
- diantara cephalgi Ampicilin
konvulsi tidak a 100mg/kgbb
sadar -vomiting IV tiap 8 jam
- cephalgia hebat profuse + ceftriaxon 2
-vomiting profuse -febris gr IV tiap 12
-febris tinggi tinggi jam
sejak 10 hari sejak 10
lalu hari lalu JIKA KEJANG
RPD: -koma Posisikan pasien
RPK: - GCS lateral
RPSos 234 dekubitus
Physical - Diazepam 10mg
examination : meninge IV dapat
-kesadaran koma al sign diulang tiap 5
-GCS 234 (+) menit
-meningeal sign (+) -TD : Siapkan alat
- TD : 200/100 200/100 bantu
mmHg, mmHg, pernapasan,
-RR : 40X/menit -CNH berikan
-pernapasan CNH - oksigen
-nadi :40X/menit bradikar Periksa gula
- pupil : pin point di darah dan
-tanda lateralisasi (-) -pupil pin elektrolit
point
setelah kejang
berhenti cek
ABC +
oksigen di
lanjutkan