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Antimicrobiano Uso racional

(sucesso teraputico// preveno de resistncia// preveno de toxicidades// reduo de custos)

Antibiticos: produo natural

Quimioterpicos: sntese laboratorial (molculas fabricadas)

ANTIMICROBIANOS (origem natural com manipulao laboratorial)

Aspectos Clnicos
- Idade: agentes provveis de acordo com a faixa etria// metabolizao e toxicidades.
Meningite em RN (E. coli Strep Agalactiae da colonizao do canal de parto, dos 2 aos 5 comea meningococo
e bastante haemophilus conforme vacinao, mais adulto comea a ter mais pneumococo e meningo
equiparados e nos mais idosos volta a ter gram (-) nisteria).

- Presena de Comorbidades: Agentes relacionados doena de base // toxicidade.


Diabetico tem pr-disposio a ter mais infeco por alm de gram positivo mais por gram negativo.
Pneumopatia com distoro da estrutura predispe mais gram negativo pseudmonas. HIV. Transplante.

- Insuficincia Renal e Heptica: Ajuste de doses // contraindicaes.

- Histrico teraputico pregresso: uso de atb nos ltimos 30-90 d// internao recente 30 dias// uso de
dispositivos invasivos // alergias.

-Sitio Acometido: Flora endgena habitual// agentes mais provveis do sitio // penetrao e passagem de
barreiras do AM.
Ex: flora abdominal gram-negativo e anaerbios, boca e cabea e pescoo: gram-positivo e anaerbio, snc
no tem endgena mas mais frequente em meningite meningoco pneumococo, abscesso snc flora mista =
estafilo + gram negativo + anaerbio, pulmo pneumococo + gram negativos como haemophilos, moraxela
catharaalis.

Confirmar existncia de infeco

-Excluir outras entidades que cursam com febre


-Diferencias inflamao de infeco
-Avaliar com cautela alteraes de imagem e exames complementares inespecficos
-PRIVILEGIAR A CLINICA

Sempre direcionar por culturas!!!

Terapia emprica at obteno de resultados e de acordo com os agentes mais prevalentes.

Provvel local de aquisio de infeco


-Comunidade x Hospital
-Frequentadores de Servios de Sade (dialise, curativo)
-Usurios de dispositivos invasivos (cateter de dialise ou quimio, derivao VP)
Diferenciar
-Contaminao
-Colonizao (valores de corte// clinica)
-Infeco tratar!

Concentrao srica
- [] Cmax pico relacionado ao grau de toxicidade tbem
-[] Cmn vale mnimo para dose teraputica
-[] mdia doses sucessivas em intervalos regulares eficcia maior conforme maior [], drogas em dose
nica e alta como aminoglicosideos.
-rea sobre a curva [] x tempo

fatores que influenciam a droga ter alguma caractersticas das acimas:

Natureza qumica
Hidro/Lipossolubilidade
Via de adm
Ligao proteica
Penetrao tecidual
Metabolizao

Meia-vida
- Tempo necessrio para que a [] srica aps a adm de uma dose de antimicrobiano se reduza metade da
Cmax.
-Independe da Cmas: influenciada pela velocidade de metabolizao e/ou excreo e rapidez da difuso
tecidual
-Determinao de intervalos de adm
-Variaes individuais de metabolismo

BIODISPONIBILIDADE

-Proporo do antimicrobiano administrado efetivamente disponvel sob sua forma ativa na circulao.
-EV-100%
-Considerar: Biodisponibilidade no stio alvo// Drogas que dependem do metabolismo para se tornarem
ativas

Concentrao Inibitria Mnima (mic ou cim) Mtodo dilucional/E-test.


-Menor [] do antimicr. Capaz de inibir o desenvolvimento visvel de um micro-organismo parmetro de
sensibilidade.
-Especfico ao micro-organismo e ao antimicrobiano valores de corte padronizados
-[]srica mdia > CIM

manter dose media acima da [] inib. Mnima!

Ex: cef betalactamico, 2g de 24/24 Cmax ou 1g de 12/12 cim.


Bactericida (mata/inf + graves) x Bacteriostticos (impede o crescimento)

VARIVEIS DE ADMINISTRAO

Dose:
-Respeitar padronizao de dose e intervalo
- Infeces graves: doses mximas

Via de adm:
-Preferencial: via oral
-Inf. Graves: intravenosa
-Contraindicaes de VO: impossibilidade de deglutir, doenas disabsortivas, PO de cirurgia TGI,
biodisponibilidade no stio insuficiente.

Tempo de tratamento
-Depende do stio, do agente e do AM
-Tempo preciso: recrudescncia X toxicidade e seleo de resistncia

Falha teraputica
Relacionada ao Antimicr.
-Espectro inadequado (resistncia ao longo do tto)
-Dose subotima Ex: resistncia antes a Vancomicina metabolismo no conseguia dose teraputica habitual
com 1 g de 12/12h agora e dose individualizada por peso + dose de ataque + dose de manuteno. Ajuste
devido a leso renal.
-Biodisponibilidade insatisfatria (no atinge um sitio ou uma determinada [] via oral)
-Distribuio alterada (edema, choque, obesidade drogas lipossoluveis)
-Penetrao insatisfatria
-Tempo inadequado

Relacionada ao pcte:
-Condio imunolgica (HIV c criptococose)
-Superinfeco
-Indicao cirrgica (apendicite) abscesso
-Presena de corpo estranho
-Presena de dispositivo invasivo

Relacionada ao agente:
-Seleo ou induo de resistncia
-Biofilme

ASPECTOS MORFOLOGICOS DAS BACTRIAS

Caractersticas Gerais da Bactrias


Organismos Unicelulares, Procariontes, Membrana Plasmtica fosfolipdica, Cromossomo nico, Plasmideos,
Parede Celular
PAREDE CELULAR: Estrutura semirrigia, Proteo mecnica e osmtica, Composio: Carboidrato e
oligopeptideo: Transpeptidase. Ao dos betalactamicos, PBPs e inibem a sntese de transpeptidases.
Gram positiva: grande nmeros de camadas alternadas, parede espessa, ex: estafilococus
estreptococos.
Gram negativa: poucas camadas, parede fina, com membra externa (porinas LPS) exclusiva
a parede celular, sitio de ao e relacionada a resistncia.

Material Gentico: acido nucleico DNA, Cromossomo nico: sem carioteca (sem membra nuclear sitio de
acao de atb), Duplicao semiconservativa do DNA DNA polimerase, helicase, ligase e topoisomerase (tipo
II = DNA-girase).

Sntese Proteica: Expresso genica: sntese de RNA-mensageiro-Transcrio// Transporte de aminocidos


especficos: RNA transportador especificidade cdon x anticdon// sntese proteica: RNA ribossomo
TRADUO (sitio de ao).

Plasmdeo

Fragmento de DNA em conformao circular// Elemento gentico mvel // Transferencia por conjugao
bacteriana // Variabilidade gentica Seleo de clone transmisso/disseminao em hospital.

Identificao de bactria
Colorao de gram com cristal violeta, depois descolorao, se muito espessa no descolore = gram positiva,
descolora gram negativa.
EX: Liquor com Coccos gram positivo, vou pensar em estreptococos ou portanto um pneumococo, mas se
tiver cocou bacilo gram negativo ou diplococcus gram negativo vou pensar em haemophilo ou neisseria
meningitis. Devido a caractersticas tintoriais em lamina.

Morfologia

Padro de Hemlise:
Alfa: hemlise parcial
Beta: hemlise completa
Gama: nenhuma hemlise

Presena de Coagulase

+ = S.aureus
- = S.epidemidis
MECANISMO DE AO

Beta-lactamicos: inibio das transpeptidades PROTEINAS LIGADORAS DE PENICILINAS (PBP).


PBP 1 a 6 afinidades diferentes por frmacos diferentes.

Principais: Penicilinas // Cefalosporinas // Cefamicinas // Carbapenemicos // Monobactamicos

Ao na parede celular: bactericida.


-Glicopeptideos: ligao ao terminal dos oligopeptideos impedem as ligaes cruzadas do peptidoglicano.
-Vancomicina e Teicoplamina
-Resistencia: alterao dos aminocidos do terminal diminuio de afinidade.

Ao em Membranas Celulares

Polimixinas: incorporao nas membranas celulares com formao de poros alterao da regulao
osmtica e extravasamento de plasma LISE CELULAR. Pouca seletividade Toxicidade.

Ao em Sntese de cidos Nucleicos e Protenas


Quinolonas: inibio da topoisomerase II = DNA-girase desconfigurao da estrutura espacial da molcula
de DNA e interrupo de sua duplicao. expresso genica comprometida.
EX: Ac. Nalidixico // Norfloxacina// Ciprofloxacina // Levofloxacina // Moxifloxacina // Gatifloxacina e Trova
floxacina

Aminogicosdeos: ligao ao RNA ribossmico, inibio da ligao ao RNAm, pareamento errneo do RNAt.
Ex: amicacina, gentamicina, estreptomicina, neomicina, tobramicina.

Macrolideos: RNAr (reversvel) Azitromicina// Claritromicina // Eritromicina // Roxitromicina//


Telitromicina(cetolideo).

Lincosamidas (Clinda): RNAr (reversvel)

Tetraciclinas: RNAt/Ribossomo

Oxazolidinonas (Linezolida): RNAt/AA

MECANISMOS DE RESISTENCIA

Bomba de efluxo: protena que tira a droga de dentro do citoplasma.


Diminuio da permeabilidade da membrana (mudana da conformao enzimtica)
Hidrolize enzimtica (da betalactamase)
Alterao do sitio de ao

Resistencia intrnseca natural seleo induo pela depressode genes.

Resistencia Adquirida elementos genticos moveis-conjugao, transformao, transduo.

Seleo de Cepas resistentes (tempo inadequado, dose subotima, por manter vivos alguns microorg.)
mais fcil ficar resistente do que sensvel.

Deteco de resistncia - e test ou disco ou pcr ou geneXpert


Identificao de resistncia KPC// MRSA// ESBL // VRSA

BIOFILME

Colonia com matriz amorfa, que protege a colnia, e reduz o metabolismo. Geralmente em superfcies
inertes como cateter ou dispositivos invasivos. Ex: cndida, estafilo, pseudmonas.

USO RACIONAL = SUCESSO TERAPEUTICO + PREVENO DE RESISTENCIA + PREVENO DE TOXICIDADES +


REDUO DE CUSTO.

Obs: Penicilina bom para gram positiva!!!

PENICILINAS - bactericida
1928- descoberta por Fleming, purificao.

Penicillium sp F K X G

1959 anel central como principio ativo, e iniciaram o manuseamento laboratorial = semissintticas com
melhor espectro, maior estabilidade e biodisponibilidade.
Ex: Oxacilina - Stafilos

ATB Beta-lactmico: ao em parede celular, seletiva pq a clula humana no tem parede celular.

Se liga a PBP e a Parede se torna defectivea e frgil e rompe(lise celular). (transpeptidase que mantem
estvel a parede).

MECANISMOS DE RESISTENCIA A PENICILINA

Alterao estrutural da PBP: Gram positivo

Inativao enzimtica
Gram positivos (penicilinase)
Gram negativos (beta-lactamase)

PENICILINA NATURAL PENICILINA G

G Cristalina uso EV
G Benzatina uso IM
G Procana uso IM (menos utilizada)
Caracteristicas farmacolgicas
-Instavel em pH gstrico: apenas 15% absorvida em duodeno indisponvel para uso oral.
-Em uso EV
Meia vida- 30 min,
baixa [] srica aps 4 a 6h.

Cristalina
-Uso EV
-Boa penetrao tecidual [] cooncetraes prximas das plasmticas exceto osso, musculo e lcr.
-LCR, aumenta penetrao quando h quebra de barreira autorizado uso para meningites em doses
mximas. 24 milhes dia ou 4 mi de 4/4h. Qdo se tem certeza q o germe sensvel.
-Tempo e []-dependente: rea sobre a curva acima da CIM
-Excreo renal- 70% em forma ativa
-25% sofre metabolismo heptico
-Sal sdico = 1,5mEq Na/1.000.000 UI PenG
-Sal potssico = 1,7 mEq K/1.000.000 UI PenG
Ateno em pacientes com restrio sdica ou POTSSICA.

Cmax 4h
Cim 16h ou seja dose alta em intervalo curto.

Espectro e Indicaes da PG Cristalina

Streptococcus pyogenes na pele, infeces de partes moles, impetigo, erisipela, celulite,


faringoamigdalites (hiperemia dos pilares e vula edema de amigdala e petequias) , abcessos peri
amigdalianos, escarlatina (exantema grosseiro, maculo papular, coalescente eritrodermia, pele como lixa)
[]em rea de dobra, descamao).

Streptococcus agalactiae flora vaginal, Meningites em RN. (antigamente era feito a profilaxia pre parto,
hoje em dia usasse a ampicilina)

Streptococcus viridans Endorcardite (adquirida na comunidade tto emprico, associado a


aminoglicosideo que pode ser a Genta para ter efeito cinergico)

Neisseria menigitidis meningite meningoccica e meningococcemias (febre+ petequias generalizadas +


vasculite)

Leptospira interrogans Leptospirose

Treponema pallidum Sifilis terciaria - neurosifilis

Actinomyces israelli actinomicoses (flora da boca e vaginal), usa amoxi na manuteno.

Pasteurella multocida infeces de parte moles relacionadas mordedura de animal


(alternativa), amoxi c/ clavulanato tem melhor atividade.

Clostridium tetanii ttano (trismo, arco tetnico devido espasmo generalizado)gram +

Fusobasterium e Corynebacterium Faringoamigdalites necrotizantes, Angina de Plaut-Vicent, Difteria.


RESISTENCIA

Stafilococcus aureus preferir ou associar oxacilina em infeces de pele e abcessos de partes moles.

Neisseria gonorrheae proscrito uso em gonococcias

Clostridium perfrigens proscrito uso isolado em gangrena (usar para agente gram + associar a
metronidazol)

Enterococcus bacteriosttica, usar em altas doses associada ao aminoglicosideos.

Streptococcus pneumoniae BR 15 A 20% de resistncia intermediaria, 1 a 3% de resistncia completa-


proscrito uso emprico, autorizado uso em altas doses com determinao do CIM.

Na Meningite Pneumococica no usar ela empiricamente, cefalosporina de 3 gerao Ceftriaxona.

PG BENZATINA
Uso IM depsito e ao prolongada 2 dias

Baixa [] srica

Indicaes restritas: faringoamigdalites, sfilis primaria e secundaria. Erisipela.

Profilaxia de febre reumtica infeco por Streptococcus beta-hemolitico do grupo A. (No previne o surto,
PREVINE a ocorrncia de Infeco faringoamigdalite, pq o surto imunomediado).
Profilaxia de erisipela de repetio
Profilaxia de infeces pneumoccicas em esplenectomizados (VACINAR!)

PG PROCANA
Uso IM- depsito 12 dias
[] sricas moderadas
Posologia desfavorvel: IM 12/12h

Indicaes restritas: faringoamigdalites, escarlatina, erisipela, angina de Plaut-Vicent-DESUSO

Est em desuso!

DOSES DAS PENICILINAS


PG Cristalina: 2 a 5 mi de unidades/dose, EV 4/4h.
PG Benzatina: 1.200.000 a 2.400.000 unidades IM em DU, podendo ser repetida semanalmente nas sfilis e
21 nas profilaxias
PG Procaina: 300.000 a 600.000 unidades/dose, IM, 12/12h
PENICILINA V acrscimo de ac. Fenoxiacetico para estabilizar no pH gstrico. PenVOral. Para infeces leves
a moderadas, intolerncia gstrica desuso.

Profilaxia de doena reumtica: 125 a 500 mg VO de 12/12h (febre reumtica)

PENICILINAS ANTIESTAFILOCCICAS
Resistencia ao de penicilinasesintrinsecas de estafilococos
-Metilcilina (1960) (meticilina sensvel ou resistente = oxacilina sensvel ou resistente = termo histrico)
-Nafcilina
-Isoxasolilpenicilinas Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina.

OXACILINA
Baixa absoro oral 30% -disponvel para uso parenteral.
At 45%de metabolizao heptica e at 80% de excreo renal na forma ativa
Boa penetrao na maioria dos tecidos varivel em LCR e globo ocular
Meia vida curta administrao de 4/4h.
Droga irritante flebite.

-Droga de escolha no tratamento de infeces por Staphylococcus meticilino-sensiveis (MSSA ou OxaS)


Infeces de partes moles, abcessos,osteomielites agudas, espondilodiscites bacterianas,
pneumonias, endocardites estafiloccicas, meningite secundria a TCE aberto.

No indicada para uso emprico em infeces adquiridas em ambiente hospitalar altas taxas de
resistncia opes: vancomicina, teicoplanina, linezolida, daptomicina.
Se isolado MSSA Oxacilina superior s demais opes.

Se cultura diz ser sensvel a Oxacilina: mesmo em amb hospitalar a oxa deve ser mantida, Vanco mais toxica
menos eficiente.

Infeces moderadas: 1g EV 6/6h


Infeces graves: 2g EV 4/4h (12g dia)

Staphylococcus pele escaldada, pode levar a sepse, ate por inf secundarias..

No abcesso cerebral por S.aureus!

Pnemonia Grave!

Osteomielite aguda hematogenica (mais comum em criana), Artrite sptica

AMINOPENICILINAS - AMPICILINA
-Disponvel para uso oral e parenteral
-Apenas 30 a 40% de absoro oral: Jejum
-Permanncia no soro de 4 a 6 horas.
-Eliminao renal e biliar, 70% na forma ativa
-Boa penetrao tecidual
-Alta [] biliar
-Baixa penetrao liqurica, maior com inflamao. Pode usar na meningite mas EV. Usada tbem para
endocardite.

Espectro
Gram positivo = semelhante a penicilina G

Gram negativo = Eschericia coli, Proteus mirabilis, Haemophyllos influenzae(otites), Salmonela sp (no mais
droga de escolha), Shigella sp, Neisseria meningitidis, Fusobacterium, - ITU (no mais escolha), celulite
facial em crianas, meningites em crianas, infeces TGI (como alternativa), infeces orais (procedimentos
odontolgicos)

-Droga de escolha para infeces por Enterococcus (+ aminoglicosideo)


-Droga de escolha para meningite por Listeria monocytogenes
-Infeces orais
-Meningite em criana e idosos
- Endocardites
-Infeces abdominais
-Portadores so de Salmonella typhi (para erradicao)

Associao com Inibidor de Beta-Lactamase

Ampilicina + Sulbactam (s exite associado)


Resgata espectro contra bactrias sensveis ampicilina, produtoras de beta-lactamase: Haemophyllus,
Staphylo, Strepto.
Sulbactam: ativo contra Acinetobacter baumanii (bacilo gram negativo)

AMPICILINA- DOSE
Infeces leves: 250 a 500mg VO 6/6h
Infeces graves: 150 a 200 mg/kg/dia a EV divididos em 6/6h
Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3g EV 6/6h

AMINOPENICILAS - AMOXICILINA
-Melhor biodisponibilidade oral: 80%
-Meia vida: 1 horas administrao 8/8h
-Eliminao Renal sob forma ativa

Espectro semelhante Ampicilina


Melhor [] biliar, secreo brnquica, seios paranasais e ouvido mdio
-Escolha para trato respiratrio superior, sinusites, otites
-Pneumonias no graves observar resistncia.
Gram positivos anaerbios: infeces orais
Esquema tratamento de Helicobacter pylori associado a claritromicina
Profilaxia Endocardite.

Associao com inibidor de Beta-Lactamase

-Amoxicilina/Clavulanato
-Aumenta espctro para Gram neativos produtores de beta-lactamase: Haemophyllus, Moraxella.
-No resgata atividade contra pneumococo resistente: alterao de PBP.
-Pasteurella multocida infeco secundaria mordedura de animal e humana
-Morganella morgani infeces secundarias ao acidente ofdico.
CARBOXIPENICILINAS semissintticas

-Drogas:
-Carbenicilina
-Ticardilina
-Piperacilina Tazobactan/tazocin

Subclasse: ureidopenicilina
Penicilina de amplo espectro melhor penetrao na parede celular e maior afinidade por PBP
Comercializada no BR em associao com IBL Tazobactam

ESPECTRO
-Mantem atividade contra Gram positivos da PenG
-Espectro ampliado para Gram Negativos: Pseudomonas, enterobacteriaceae (gram negativos do intestino
E.coli, Citrobacter,Proteus, Providencia), Haemophyllus, Klebsiella produtora de beta-lactamase de espectro
estendido (ESBL)
-Ativa contra Anaerbios, inclusive Bacteroidis infeces abdominais (abcesso abdominal perfurao de
ala, inf. de arvore biliar)

INDICAES
-Infec. Por Pseudomonas aeruginosa
-Inf abdominais e elvicas inclusive nosocomiais
-Neutropenia febril (alguns lugares j escolha, outros lugares Cefepime, conforme padronizao do servio)

DOSE
Apresentaes:
2g PIPE + 250 mg TAZO
4g Pipe + 500 mg Tazo

Dose usual: 4,5g (4 + 0,5g) EV 8/8h ou 6/6h

REAES ADVERSAS

Hipersensibilidade
Toxicidade hematolgica (penias plaquetas, eucopenia, anemia ou pancitopenia inicial, suspender a droga)
Nefrite intersticial secundaria a hipersensibilidade
Convules mais raras
Distrbios TGI

Diarreia mais relacionada a vo, mas pode acontecer na ev, alterao flora e alt peristaltismo.

CEFALOSPORINA