Programa de Educao

Continuada a Distncia

Curso de
Entrevista Motivacional

Aluno:

EAD - Educao a Distncia

Parceria entre Portal Educao e Sites Associados
 Curso de
Entrevista Motivacional

MDULO I

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos nas Referncias Bibliogrficas.

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 SUMRIO

MDULO I
1 PRINCPIOS BSICOS
1.1 O QUE ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2 CINCO PRINCPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2.1 Expressar Empatia
1.2.2 Desenvolver Discrepncia
1.2.3 Evitar a Argumentao
1.2.4 Acompanhar a Resistncia
1.2.5 Promover a Autoeficcia
1.3 AMBIVALNCIA
1.4 RESISTNCIA

MDULO II
2 MOTIVAO PARA MUDANA DE COMPORTAMENTO
2.1 O QUE MOTIVAO
2.2 COMO ESTIMULAR A MOTIVAO
2.3 AVALIAO DA MOTIVAO E ESTADO GERAL DO PACIENTE
2.4 SITUAES ESPECIAIS NA PRTICA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

MDULO III
3 O PROCESSO DE MUDANA
3.1 MODELO TRANSTERICO
3.2 OS ESTGIOS DE MUDANA
3.2.1 Pr-contemplao: No est pronto para mudar! Estgio da Resistncia!

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 3.2.2 Contemplao: Pensando sobre mudar! Estgio da anlise de riscos e
benefcios!
3.2.3 Preparao: Preparando-se para fazer mudanas! O estgio do compromisso
com a ao
3.2.4 Ao: Fazendo a mudana! O estgio da implementao do plano!
3.2.5 Manuteno: Sustentar a mudana de comportamento at que seja integrada
ao estilo de vida!
3.3 OS PROCESSOS DE MUDANA
3.4 BALANA DECISIONAL
3.5 AUTOEFICCIA
3.6 MANUTENO DA MUDANA

MDULO IV
4 INTERVENES BREVES, TERAPEUTA E EXEMPLO DE CASO
4.1 AS INTERVENES BREVES
4.2 O APRENDIZADO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
4.3 O EXEMPLO DE UM CASO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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 MDULO I

1 PRINCPIOS BSICOS

1.1 O QUE ENTREVISTA MOTIVACIONAL

A partir do entendimento que boa parte dos problemas de sade est

relacionada mudana de comportamento e, que a adeso ao tratamento desses
problemas tambm requer a mesma atitude, a Entrevista Motivacional surge com o
um instrumento para auxiliar o terapeuta nessa difcil tarefa de construir com o
paciente a promoo da mudana comportamental.
A Entrevista Motivacional surgiu a partir da experincia clnica de seus
autores, William Miller e Stephen Rollnick, no tratamento de pacientes com
problemas com o abuso de lcool. Seu objetivo foi de auxiliar nos tratamentos
desses pacientes, pois as antigas abordagens no vinham oferecendo eficcia para
tal situao.
At surgir essa abordagem, o dependente qumico era tratado como algum
com falha de carter ou como se a dependncia fosse um trao de personalidade
(se a personalidade do indivduo apresentada como imutvel, portanto, o
dependente qumico estaria fadado a sua doena, sem chances de recuperao).
No havia, pois, um entendimento de possibilidade de mudana para esses casos e
essa mentalidade impedia os terapeutas de pensar em alternativas para melhorar a
adeso do paciente e seu comprometimento com a mudana de comportamento.
Assim, o dependente qumico era visto como uma pessoa com muitas
defesas e sem motivao para mudar seu comportamento. As prticas mais
utilizadas para o tratamento desses pacientes eram as chamadas abordagens de

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 confronto, que preconizam que a confrontao das situaes problema do paciente
e presso para mudar o comportamento a melhor forma de tratamento para esse
tipo de conflito.
Com a Entrevista Motivacional, que uma interveno teraputica que visa
a ajudar as pessoas a reconhecer e modificar seu comportamento-problema, foi
possvel mudar a mentalidade a respeito dos conflitos que envolvem a necessidade
de mudana no estilo de vida ou de comportamento. Assim, uma interveno que
pode ser utilizada no tratamento de qualquer problema que envolva motivao,
ambivalncia e mudana de comportamento (como no caso de transtornos
alimentares, do jogo patolgico, de dependncia de substncias psicoativas, e at
mesmo em comportamentos no patolgicos com o objetivo de promover a sade
pr-natal, por exemplo).
uma abordagem composta por vrias abordagens j existentes, como
terapia centrada no cliente, terapias breves, terapia cognitiva e terapia sistmica,
com alguns novos conceitos. A partir de um aconselhamento diretivo, ajuda na
resoluo de problemas que envolvem sentimentos como a ambivalncia e, assim,
til com pessoas que tm dificuldades para promover mudanas de comportamento
em suas vidas. um mtodo de comunicao para facilitar a mudana natural de
comportamento, ou seja, trabalha com a motivao intrnseca do paciente.
Desta forma, a Entrevista Motivacional configura-se como uma interveno
teraputica individualizada e direcionada para cada estgio de mudana
comportamental. Desempenha o papel de aumentar a adeso ao tratamento,
promover junto ao paciente a mudana do comportamento-problema para um novo
comportamento e mant-lo na nova situao. Alm disso, tambm se preocupa com
possveis recadas que o paciente possa ter.
Nesta abordagem, o terapeuta no assume um papel autoritrio e os
pacientes so livres para aceitar ou no seus conselhos. Portanto, as estratgias da
Entrevista Motivacional so mais persuasivas do que coercitivas, mais encorajadoras
do que argumentativas. Assim, a relao terapeuta-paciente de troca e
colaborao entre as partes, visando autonomia e escolha do paciente. Ser o
paciente quem apresentar os argumentos para mudana de comportamento, muito

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 mais que o terapeuta. A meta final do terapeuta aumentar a motivao intrnseca
do paciente, de forma que a mudana venha de dentro em vez de imposta de fora.
Embora possa parecer que o terapeuta motivacional tenha que assumir um
papel relativamente inativo, no o que acontece. Simplesmente ele trabalha com
estratgias muito bem focadas e tem objetivos claros quanto meta que pretende
alcanar junto ao paciente. Alm disso, essencial que tenha noo do tempo exato
de fazer interferncias em momentos cruciais ao tratamento.
Portanto, para que a Entrevista Motivacional se estruture na sesso
teraputica e possa ser eficaz no tratamento dos pacientes, essencial que siga
alguns conceitos que sero apresentados abaixo de forma ampla e, nos demais
mdulos de forma detalhada. So eles:

Motivao do paciente para mudana;

A no imposio do desejo e argumentaes do terapeuta;
Ambivalncia do paciente quanto a mudar ou no seu comportamento;
Resistncia do paciente quanto mudana;
Estgios de mudana.

Existem trs outras principais abordagens que se relacionam com o objetivo

de trabalhar com a mudana de comportamento e motivao. O quadro abaixo
descreve as diferenas da Entrevista Motivacional em relao abordagem de
confronto da negao, abordagem de treinamento de habilidades e abordagem no
diretiva.

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 QUADRO 1 - DIFERENAS ENTRE A ABORDAGEM DO CONFRONTO DA
NEGAO E ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Abordagem do Abordagem da
Confronto da Negao Entrevista Motivacional
A aceitao do diagnstico vista A aceitao do diagnstico vista
como essencial para a mudana. como desnecessria para a mudana.
nfase na escolha pessoal e na
nfase na patologia da personalidade. responsabilidade pela deciso quanto
ao comportamento futuro.
O terapeuta tenta convencer o
O terapeuta faz avaliaes objetivas,
paciente a aceitar o diagnstico a
concentrando-se em eliciar as
partir das evidncias do problema
preocupaes do paciente.
percebidas pelo terapeuta.
A resistncia tratada com reflexo e
A resistncia vista como negao do
vista como um padro de
problema e, assim, deve ser
comportamento interpessoal,
confrontada com correo e
influenciado pelo comportamento do
argumentao.
terapeuta.
As metas de tratamento e as
Em razo da negao, o paciente
estratgias de mudana so
visto como incapaz de tomar decises
negociadas entre paciente e terapeuta,
a respeito de seu problema. Assim, o
baseadas em dados e aceitabilidade.
terapeuta estabelece as metas de
O envolvimento do paciente e sua
tratamento e as estratgias de
aceitao das metas so vistas como
mudana.
essenciais ao tratamento.

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 O principal problema da abordagem Confronto da Negao a falta de
evidncias em relao a sua eficcia no tratamento de comportamentos aditivos.
Inclusive, seu carter confrontador pode ser prejudicial a indivduos com baixa
autoestima. Alm disso, por preconizar que a adio est fortemente enraizada na
personalidade do indivduo, sendo assim um transtorno de personalidade, apoia-se
no preceito de que o indivduo ter muitas defesas e sua recuperao ficar muito
difcil de ser tratada com terapias sem confrontao. J que, segundo esta linha, os
transtornos de personalidade so difceis de tratar com abordagens no
confrontacionais.

QUADRO 2 - DIFERENAS ENTRE A ABORDAGEM DO TREINAMENTO DE

HABILIDADES E ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Abordagem do Abordagem da
Treinamento de Habilidades Entrevista Motivacional
Pressupe que o paciente esteja Emprega princpios e estratgias
motivado, nenhuma estratgia direta especficas para estimular a motivao
usada para estimular a motivao. do paciente para a mudana.
Busca identificar e modificar cognies Explora e reflete as percepes do
desadaptadas. paciente sem rotul-las ou corrigi-las.
Prescreve estratgias especficas de Elicia estratgias possveis de
enfrentamento. mudana do paciente.
Ensina comportamentos de
A responsabilidade pelos mtodos de
enfrentamento por meio da instruo,
mudana do paciente, no h
da modelagem, de prtica dirigida e do
treinamento, modelagem ou prtica.
feedback.
Processos naturais de soluo de
So ensinadas estratgias especficas
problemas do paciente e de seus
de soluo de problemas.
familiares so eliciados.

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 Neste caso, uma abordagem que tambm usada com frequncia com o
nome de cognitivo-comportamental e, o maior problema est em supor que o
indivduo j est motivado mudana quando este ainda no est. Desta forma, o
trabalho do terapeuta ser focado em mudar o comportamento antes mesmo de o
paciente entender-se capaz de produzir tal mudana. Todavia, a abordagem
cognitivo-comportamental tem grande influncia na Entrevista Motivacional, uma vez
que muitas de suas tcnicas podem ser utilizadas, desde que o paciente esteja
pronto para isso.

QUADRO 3 - DIFERENAS ENTRE A ABORDAGEM NO DIRETIVA E

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Abordagem no diretiva Abordagem da Entrevista Motivacional

Permite ao paciente determinar o

Direciona sistematicamente o paciente
contedo e o direcionamento ao
para a motivao para a mudana.
aconselhamento.
Evita os conselhos e o feedback do Oferece o feedback e os conselhos do
terapeuta. terapeuta quando for adequado.
A reflexo emptica usada
A reflexo emptica usada de
seletivamente, para reforar certos
forma no contingente.
processos.
Busca criar e ampliar a discrepncia do
Explora os conflitos e emoes do
paciente, de modo a aumentar a
paciente em sua forma atual.
motivao para mudana.

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 Na abordagem no diretiva, o maior entrave est no fato de seguir uma
teraputica muito passiva. Embora a Entrevista Motivacional seja centrada no
paciente (como so as abordagens no diretivas), ainda assim h um
direcionamento de objetivos e estratgias para motiv-lo mudana, ele instigado
a pensar sobre seu problema e resolver os conflitos que o impedem de mudar. Na
abordagem no diretiva, o terapeuta espera que o cliente se manifeste em relao
mudana, o que pode demorar muito tempo e causar um sofrimento prolongado ao
mesmo.

1.2 CINCO PRINCPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Por se tratar de uma abordagem diretiva, a Entrevista Motivacional segue

cinco princpios essenciais que formam a base para sua aplicao, os quais sero
apresentados a seguir.

1.2.1 Expressar Empatia

Empatia pode ser confundida com simpatia, mais importante ressaltar que
a definio de Empatia colocar-se no lugar do outro, compreender seu sofrimento.
, pois, o entendimento do problema que envolve a vida do paciente, a capacidade
de partilhar dos sentimentos e emoes de outra pessoa. Enquanto simpatia trata-se
da afinidade que aproxima duas ou mais pessoas.
Outro ponto de confuso quanto ao conceito de empatia pensar que, para
ser emptico, o terapeuta tem que identificar-se com os problemas do paciente. Na
verdade, a identificao no necessria, no preciso ter vivncias semelhantes
as do paciente para entender sua situao e seu problema. O terapeuta precisa
entender o contexto do paciente e compreender os seus significados para o

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 problema vivido. E isso no significa que o terapeuta precise aprovar ou concordar
com a forma como o paciente lida com seus problemas. possvel ser emptico e
ao mesmo tempo diferir dos pontos de vista do paciente. Esta uma questo
importante na compreenso do papel do terapeuta que, como em qualquer
abordagem teraputica, deve desenvolver o mximo de neutralidade possvel e no
confundir sua vida e valores com os do paciente. Cada pessoa tem motivaes
diferentes para entender os fatos e, embora o terapeuta tenha o papel de auxiliar na
mudana de paradigmas do paciente, ele no pode conduzir a vida do mesmo como
conduz a sua.
O ponto-chave do estilo emptico a escuta respeitosa do paciente e a
inteno de compreender suas perspectivas. fundamental na Entrevista
Motivacional, pois a aceitao da posio do paciente em relao ao seu
problema, sem julgar ou criticar tal postura. aplicado em todo o processo da
Entrevista Motivacional, do incio ao fim da interveno. A aceitao do
entendimento do paciente em relao ao seu problema, portanto, o princpio que
fundamenta a empatia e, esta aceitao trabalhada com o paciente por meio do
uso da escuta reflexiva.
A escuta reflexiva uma tcnica da Entrevista Motivacional e requer do
terapeuta treinamento e habilidade para us-la. Escutar reflexivamente no significa
apenas ouvir o que o paciente tem a dizer, primordialmente a forma de responder
ao que o paciente diz. O terapeuta ouve o que o paciente diz, entende, decodifica e
refaz a frase do paciente em forma de nova afirmao.

Exemplo 1:

Paciente: s vezes, me preocupo com a quantidade de

cerveja que bebo no final de semana.
Terapeuta: Voc est me dizendo que tem bebido muito no
final de semana.

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 Exemplo 2:
Paciente: Eu poderia comer um pouco menos.

Terapeuta: Voc come demais e isso tem lhe preocupado.

Exemplo 3:

Paciente: Meu marido poderia estar mais em casa, me ajudar

com as crianas.
Terapeuta: Voc quer dizer que est infeliz com o
afastamento de seu marido das atividades da famlia e sente-se
sobrecarregada com as atribuies de me.

A escuta reflexiva deve fazer uma inferncia quanto ao que o paciente quer
dizer e no diz. preciso escutar atentamente e decodificar a mensagem que est
sendo transmitida. Existem algumas respostas que poderiam ser dadas ao paciente
que so contraproducentes, so chamadas de Obras na pista, pois atrapalham o
desenvolvimento da interveno e da escuta reflexiva, interrompendo a direo na
qual o paciente est se desenvolvendo. Assim, o paciente ter que se ocupar de
desviar das obras na pista o que atrapalhar o processo da interveno. So elas:

Envergonhar,rotular Ordenar

Aprovar,elogiar,concordar Ameaar,advertir

Consolar,solidarizarse Fazersugestes,oferecersolues

Analisar,interpretar Moralizar,dizeroqueopaciente
devefazer
Mudardeassunto,distrairse
Julgar,culparUsarargumentaes
Interrogar

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 Exemplo:

Paciente: Estou em dvida quanto a me separar de meu marido.

Terapeuta: No seu caso, a separao seria a melhor soluo, seu marido no est
lhe fazendo bem (dizer o que o paciente deve fazer).
Paciente: Bom, que ainda gosto dele. E ele tem caractersticas muito boas
tambm.
Terapeuta: Voc acha melhor continuar com ele desse jeito? (criticar, julgar).
Paciente: No sei, mas talvez nossa relao possa melhorar.
Terapeuta: Voc vai desperdiar sua vida com ele por mais quanto tempo?
(advertir, ameaar).
Paciente: Preocupo-me em deix-lo, sinto-me egosta.
Terapeuta: Tenho certeza que voc far a coisa certa e ficar bem (consolar).

Esta no a forma correta de auxiliar o paciente a explorar sua

ambivalncia, e sim uma maneira de pression-lo a tomar uma deciso. Neste
exemplo, o terapeuta no escutou a paciente, apenas lhe imps mais dvidas.
Para fazer uma boa escuta reflexiva preciso prestar ateno na forma
como fazemos a aplicao da frase ao dar o retorno ao paciente. Ao usar esta
tcnica, no devemos fazer perguntas. Embora o terapeuta no tenha certeza se
sua inferncia (se aquilo que entendeu do que o paciente disse est correto), a
afirmao reflexiva diminui a resistncia do paciente. Perguntar distancia o paciente
da vivncia e lhe impulsiona a buscar respostas para algo ainda no resolvido em
sua mente e o paciente se defende das perguntas feitas. Veja nos exemplos acima
que o terapeuta sempre retorna uma afirmativa composta pelo contedo dito pelo
paciente. Existe uma tendncia a respondermos ao paciente com perguntas, talvez
pela necessidade de confirmar o que entendemos do que foi dito, porm a escuta
reflexiva se presta tambm para esta confirmao. Ao fazer a inferncia do que foi
entendido pelo terapeuta sob forma de afirmao, haver a oportunidade para o
paciente dizer se esta inferncia est correta ou no.

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 Ento, as respostas de escuta reflexiva devem ser feitas na forma de
afirmaes. Para isso preciso ter ateno inflexo feita ao pronunciar a frase,
veja a diferena:

Voc no est feliz com os ltimos acontecimentos?

(pode gerar resistncia, soar como ameaador).

Voc no est feliz com os ltimos acontecimentos.

(gera reflexo ao paciente sobre o que foi dito, e confirmao do
entendimento do terapeuta sobre o que ouviu).

necessrio treinar o pensamento para usar a escuta reflexiva. Pensar

reflexivamente entender que nem sempre o que se acredita ser o que o paciente
est querendo dizer o . Usar a escuta reflexiva uma forma de verificar se o que o
terapeuta entendeu realmente o que o paciente disse. Muitas afirmaes dos
pacientes podem ter sentidos mltiplos, como a frase: eu gostaria de ser mais
descontrado.
Significados:
Eu fico nervoso quando estou entre estranhos;
Eu gostaria de ter mais amigos;
Eu no me sinto amado;
As pessoas me acham desagradvel;
Sinto-me tmido e inadequado entre pessoas de minha idade.

Um terapeuta emptico saber que a relutncia em abandonar um

comportamento-problema esperada durante o tratamento e usar a escuta
reflexiva como tcnica de apoio ao estilo emptico, entendendo a situao do
paciente como de imobilidade, por razes psicolgicas suas.

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 1.2.2 Desenvolver Discrepncia

Discrepncia demonstrar a diferena entre o comportamento atual do

paciente e o comportamento que ele gostaria de ter. Ento, desenvolver a
discrepncia aumentar e evidenciar a distncia que h entre seu comportamento e
suas metas mais amplas.
Esta tcnica til para que o paciente tenha conscincia das consequncias
de seu comportamento atual e, assim, vendo a discrepncia deste comportamento e
de seus objetivos futuros, possa ficar mais motivado a fazer mudanas. Uma pessoa
com problemas importantes, algumas vezes, no reflete sobre sua situao, apenas
segue um determinado comportamento sem perceber o quanto este pode estar indo
contra suas prprias aspiraes. Quando o paciente puder entender que seu
comportamento comprometer planos futuros de sua vida ou famlia, ento ficar
mais fcil promover a mudana.
O desenvolvimento da discrepncia, no contexto da Entrevista Motivacional,
explorar as consequncias potenciais ou efetivas de seu comportamento atual que
entram em conflito com seus objetivos de vida. Tem por objetivo trabalhar questes
de ambivalncia e mudar as percepes do paciente sem criar uma sensao de
presso ou coao. nesse momento que o prprio paciente apresentar as razes
para mudana de comportamento.

1.2.3 Evitar a Argumentao

Este um princpio fundamental dentro da Entrevista Motivacional, pois

fundamenta sua aplicao em fazer com que o paciente oua a ele mesmo e
perceba suas prprias razes para mudar. Dentro desta perspectiva, a
argumentao tende a criar resistncia, pois uma forma confrontativa de encarar a

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 resoluo do problema. Argumentaes geram discusses que so contraprodutivas
no processo de mudana, pois suscitam defesas.

1.2.4 Acompanhar a Resistncia

Acompanhar a resistncia significa fluir com ela, ao invs de se opor a ela.

preciso saber qual o melhor momento para fazer uma inferncia ao paciente, pois as
percepes do paciente podem mudar em relao ao tratamento. Portanto, as novas
perspectivas do paciente so bem-aceitas, mais no devem ser impostas. A
resistncia deve ser percebida como algo natural no processo de mudana e,
acompanh-la envolver o paciente no processo de soluo de problemas.
necessrio confiar no paciente e em sua capacidade de buscar solues para seu
problema, mesmo que esta busca demore um pouco para acontecer.
Neste ponto, o terapeuta precisa ter pacincia e esperar o momento exato
para auxiliar o paciente a mudar sua percepo quanto ao comportamento atual.
Assim, a prpria resistncia do paciente poder ser usada ao seu favor.

1.2.5 Promover a Autoeficcia

Autoeficcia a crena da prpria pessoa em sua habilidade de executar e

ter sucesso em uma determinada atividade. Este um elemento essencial na
motivao do paciente, j que esta tem relao direta com a capacidade do paciente
em acreditar em si mesmo. O papel do terapeuta mostrar ao paciente que ele pode
fazer uma mudana bem-sucedida em seu comportamento-problema. Para isso, o
prprio terapeuta precisa acreditar nesta possibilidade.

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 A promoo da autoeficcia est relacionada autoestima do paciente, mas
ainda assim, mesmo que este tenha uma baixa autoestima, poder ser orientado em
direo a sua capacidade de ter sucesso.
Uma forma de promover a autoeficcia por meio da responsabilidade
pessoal do paciente com seu comportamento-problema. Somente o paciente poder
fazer a mudana, ningum poder faz-la em seu lugar. Se voc quiser, poderei
ajud-lo a mudar; Voc decidir o que fazer com essas informaes, se a mudana
ocorrer ser voc que ter feito; frases como estas podem ajudar no processo.
Outra forma de encorajar o paciente a sentir-se capaz usar exemplo de pessoas
que conseguiram alcanar objetivo semelhante ao pretendido pelo paciente.
A existncia de uma gama de abordagens existentes para resoluo de
problemas pode servir de alternativa para motivar o paciente a encontrar a melhor
abordagem para si. Algumas vezes, o no sucesso do paciente em outras tentativas
de mudar o comportamento, est ligado abordagem de trabalho que est sendo
aplicada e no a sua capacidade de promover a mudana de comportamento.

1.3 AMBIVALNCIA

Este conceito pode ser visto como um dos mais

importantes trabalhados dentro da Entrevista
Motivacional. Toda mudana, por mais simples que seja,
envolve dvida quanto a aspectos positivos e negativos.
um conflito que no se restringe a problemas
teraputicos, ao contrrio, pode estar presente at
mesmo nas escolhas mais simples de nossas vidas (p.
ex.: Gostaria de fazer uma viagem, devo ir para praia ou para serra?). Para
decidirmos precisamos pensar nos aspectos positivos e negativos de irmos praia
e, da mesma forma, nos aspectos negativos e positivos de irmos serra. Assim, a
ambivalncia o conflito psicolgico natural que se instala quando precisamos

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 decidir entre duas opes. Ela existe porque em cada lado do conflito h benefcios
e prejuzos.
A ambivalncia, no contexto da entrevista motivacional o primeiro princpio
norteador do processo de mudana. Trabalhar a ambivalncia trabalhar a
essncia do problema e entend-la ajuda o terapeuta a conhecer o problema e a
forma como o paciente vive suas escolhas.

QUEROparar NOQUERO
debeber. parardebeber.

H, portanto, na ambivalncia, sentimentos conflitantes coexistentes. O

conflito da ambivalncia existe em graus diferentes e pode aumentar e diminuir ao
longo do tempo, dependendo de como o paciente est apegado ou no ao seu
comportamento-problema. Alguns padres de aprendizagem ou de condicionamento
podem ser fontes de apego ao comportamento-problema, ou seja, a forma como o
paciente est habituado a exercer esse comportamento o faz ter mais apego a ele.
Assim, a ambivalncia torna-se um conflito mais resistente e arraigado escolha do
paciente.
Existem trs tipos de conflitos na ambivalncia: o conflito aproximao-
aproximao, em que a pessoa est dividida entre duas alternativas positivas (p.
ex. decidir sobe a compra de um carro, quando h dois igualmente atraentes); o
conflito evitao-evitao, em que a pessoa deve escolher entre duas alternativas
desfavorveis (p. ex. vender o carro ou a casa para pagar uma dvida); e o conflito
aproximao-evitao, em que a pessoa sente-se atrada e repelida pelo mesmo
objeto, sabe que h coisas boas e ruins nos dois lados.

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 Uma maneira de ilustrar a ambivalncia usando a imagem de uma
balana, a Balana Decisria, em que se colocam de um lado aspectos negativos e
do outros aspectos positivos do comportamento-problema. Essa uma forma do
paciente enxergar os dois lados de sua ambivalncia.

Benefciosda
Custosda
mudana.
mudana.

LEMBRE-SE:

preciso que esta tcnica de reconhecimento de problema seja usada sem

julgamento, apenas com o objetivo de listar aspectos positivos e negativos do
comportamento-problema.

Outra forma usar uma Folha de Balano, que pode ser til para criar
possibilidades positivas e negativas para cada item pensado. Veja abaixo:

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 Continuar a fumar Mudar o hbito de fumar

Benefcios Custos Benefcios Custos

Ajuda-me a relaxar. Posso ficar doente. Ficarei mais No vou conseguir
saudvel. relaxar.
Eu me sinto mais Sou mau exemplo No terei vergonha Ficarei inseguro em
seguro quando para meus filhos. de meus filhos. alguns lugares.
estou fumando.
Gasto muito dinheiro Posso usar esse
com isso. dinheiro em outras
coisas.

Com a ambivalncia, em particular, o terapeuta precisar ter alguns

cuidados:
O terapeuta no pode esperar que seu paciente entenda um
determinado custo ou benefcio da mesma forma que ele. Se para o
terapeuta um problema respiratrio ocasionado pelo cigarro motivo
suficiente para parar de fumar, para seu paciente pode no ser. Seus
valores so diferentes.
As expectativas do paciente em relao ao tratamento tambm podem
ser diferentes das expectativas do terapeuta.
A autoestima do paciente pode interferir de forma significativa no
progresso do paciente e em sua ambivalncia.
Crenas sociais e culturais afetam as percepes dos pacientes a
respeito de custos e benefcios da mudana.
O terapeuta no deve supor que conhece os custos e benefcios da
ambivalncia do paciente. Precisa trabalhar com ele tais questes e
descobrir como interferem nesse processo.

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 1.4 RESISTNCIA

Este outro conceito-chave no trabalho com a Entrevista Motivacional. A

resistncia um processo inerente a qualquer pessoa e pode surgir, principalmente,
em situaes de confrontao, nas quais o indivduo ter uma tendncia a defender
sua posio. Assim como acontece com a ambivalncia, a resistncia tambm pode
estar presente em situaes cotidianas e no somente em situaes teraputicas.
At mesmo em uma simples discusso sobre um jogo de futebol, por exemplo,
quando cada pessoa defende seu ponto de vista sobre a qualidade de seu time.
Neste caso, a resistncia se expressa em aceitar os defeitos de seu time e enxergar
as qualidades do time do outro.
Portanto, a resistncia um comportamento que sinaliza ao terapeuta que o
paciente no est acompanhando sua linha de
trabalho e pode ser observado durante o processo
teraputico. Pode ainda indicar que as tcnicas
que o terapeuta est usando no so as mais
adequadas ao estgio de prontido mudana no
qual se encontra o paciente. O estgio
motivacional em que se encontra o paciente muito importante para a escolha das
estratgias a serem usadas no tratamento (veremos os estgios motivacionais no
Mdulo 3).
Na Entrevista Motivacional evitar a resistncia uma das principais metas,
pois um paciente resistente raramente ir mudar seu comportamento. Como se
considera que a resistncia est ligada de forma especial ao estilo do terapeuta,
importante mudar seu estilo medida que encontrar resistncia no paciente.
Para facilitar a identificao da resistncia do paciente, existem quatro
categorias que ajudam nesta tarefa:
Argumentar o paciente contesta o conhecimento do terapeuta,
desafiando o que o terapeuta diz e/ou depreciando a experincia do terapeuta,
hostilizando o terapeuta.

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores.
 Interromper o paciente interrompe a fala do terapeuta de maneira
defensiva, sobrepondo sua fala enquanto o terapeuta ainda est falando, ou
simplesmente cortando a fala do terapeuta.
Negar o paciente nega seu problema, culpando outras pessoas,
discordando das sugestes do terapeuta. Justifica seu comportamento e diz que no
corre risco algum, minimiza sua situao e diz que o terapeuta est exagerando.
Assume uma postura pessimista em relao a si e aos outros, mostra relutncia
contra as orientaes do terapeuta, mostra-se sem disposio para mudar.
Ignorar o paciente ignora o terapeuta, ficando desatento sesso,
no responde as perguntas do terapeuta (oferece outra informao ao invs da
resposta), no oferece reao s perguntas do terapeuta, o paciente muda de
assunto.

Estas categorias servem apenas para ajudar na identificao da resistncia,

no necessrio detalh-las no processo teraputico.
O aparecimento de resistncia durante o processo teraputico no motivo
de preocupao, pois normal que o paciente a apresente no incio do tratamento.
preciso, pois, ter cuidado para trabalh-las de forma eficaz para que no
atrapalhem o andamento do tratamento.
Ser o modo como o terapeuta responder resistncia que ir diferenciar a
Entrevista Motivacional de outras abordagens.

Como fazer isso?

H estratgias de reflexo que podem ajudar nessa etapa. A reflexo

simples, em que o terapeuta apenas faz um reconhecimento da discordncia, da
emoo ou percepo do paciente, evita a armadilha do confronto negao. A
escuta reflexiva ou uma mudana de nfase pode ser a soluo.

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 Exemplo:

Paciente: Eu no quero parar de beber.

Terapeuta: Voc acha que no conseguir.

A reflexo amplificada uma forma de refletir o que o paciente disse de

forma exagerada. Pois far com que o paciente recue um pouco j que o terapeuta
afirmou algo de forma mais extrema do que ele. Assim, poder sentir-se encorajado
a pensar no outro lado e sua ambivalncia.

Exemplo:

Paciente: O lcool no me afeta, ainda estou em p quando

todos no aguentam mais.
Terapeuta: Voc no precisa se preocupar, o lcool no pode
lhe afetar.

A reflexo dupla expressa por reconhecer o que o paciente diz e

adicionar o outro lado da ambivalncia dele.
Exemplo:

Paciente: Mesmo tendo alguns problemas com bebida, no

sou um alcoolista.
Terapeuta: Est difcil perceber que a bebida lhe faz mal, mas
voc no quer ser rotulado como alcoolista.

Alm das formas de reflexo, outras abordagens tambm podem ser

utilizadas. Desviar o foco do paciente daquilo que parece um obstculo no caminho
pode evitar a resistncia.

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 Exemplo:

Paciente: No quero ser chamado de alcoolista.

Terapeuta: Ok, isso no o mais importante realmente. Eu estou
preocupado, tanto quanto voc, com outros problemas que surgiram em
sua vida a partir do uso de lcool, pode me falar um pouco sobre isso?

A resistncia tambm pode ser acompanhada com a concordncia inicial

com o que o paciente diz, seguida de uma pequena mudana de direo.
Exemplo:

Paciente: Voc e minha mulher esto fixados no quanto eu

bebo. Qualquer um beberia se estivesse atormentado por ela.
Terapeuta: Voc tem toda a razo. Problemas de bebida
envolvem toda a famlia.

A resistncia est relacionada com o fenmeno de reatncia (quando uma

pessoa acha que sua liberdade de escolha est sendo ameaada, reagem
reafirmando sua liberdade), comum a qualquer pessoa ou situao. Portanto,
importante dar nfase a escolha pessoal do paciente. Deixar claro, logo no incio,
que ser o paciente quem determinar o que acontece no tratamento pode diminuir
a reatncia e assim, a resistncia.

Exemplo:

Terapeuta: A escolha sua, s voc decidir se vai mudar seu

comportamento ou no.

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 Tambm possvel usar a estratgia de reformulao para acompanhar a
resistncia. Consiste em reconhecer as informaes fornecidas pelo paciente dando
uma nova interpretao a elas, com informaes detalhadas do problema.
Especialmente quando o paciente est se utilizando de negao do problema.

Exemplo:

Terapeuta: Ento, voc bebe mais que a maioria sem sentir-se

bbado. Algumas pessoas no sabem, talvez seja seu caso, mais o
fato de beber muito e no ficar bbado pode ser um sinal ruim. Ao
passo que a sensao de bebedeira avisa as pessoas que hora
de parar de beber, com voc isso no acontece. Ento, voc perde
essa noo e seu organismo no avisa quando parar, quer dizer que
problemas de sade pela frequente intoxicao exagerada podem
surgir sem que voc se d conta.

Ainda podemos utilizar a estratgia do paradoxo teraputico. Essa uma

estratgia que deve ser utilizada com muito cuidado para no surtir efeito contrrio
ao que se pretende. O objetivo que a oposio ou resistncia do paciente resultem
em benefcio prprio. Um exemplo clssico dessa estratgia prescrever o
problema, se mais nada funcionar, o terapeuta pode recomendar que o paciente
continue tendo seu comportamento-problema, no mude. Nesse caso, o tom de voz
influenciar de forma substancial, portanto, preciso que seja calmo e direto.

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 Exemplo:

Terapeuta: Diante de tudo que conversamos sobre seu

comportamento, suas dificuldades e problemas em relao a ele,
sobre as vrias opes que h para voc mud-lo, percebo que
nenhuma delas lhe parece boa. Ento, me parece que voc est
feliz do jeito que as coisas esto na sua vida, pelo menos quando
pensa na possibilidade de mudar. Neste sentido, me parece que
voc deve continuar como est. No faz sentido fazer um esforo
para mudar se voc realmente no quer.

A resistncia pode criar alguns comportamentos em relao sesso

teraputica. necessrio que o terapeuta fique atento s questes como falta de
sesses, elas podem ocorrer por muitos motivos (falta de empatia do terapeuta,
ambivalncia quanto a seus objetivos, etc.). Embora seja uma situao esperada, o
terapeuta pode adotar uma posio ativa e entrar em contato com o paciente para
saber por que est faltando s sesses. Isso far com que o paciente se sinta mais
seguro quanto ao tratamento e interesse do terapeuta.

O terapeuta deve enxergar a resistncia como uma oportunidade de

trabalhar questes do paciente que o impedem de mudar seu comportamento-
problema. Muitas vezes, o aparecimento da resistncia um rememorar outras
situaes de tratamento j vividas pelo paciente. Alguns tm histrico de tratamentos
malsucedidos e por isso esto resistentes ao que o terapeuta vai dizer ou propor.
Seja um terapeuta diferente, no caia nas armadilhas que seu paciente impe a si
mesmo e a voc.
----------- FIM DO MDULO I -----------

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