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Anlise Psicolgica (2010), 1 (XXVIII): 209-226

Avaliao da simulao ou esforo


insuficiente com o Rey 15-Item Memory
Test (15-IMT): Estudos de validao em
grupos de adultos idosos (*)
MRIO SIMES (**)
LILIANA SOUSA (**)
PAULA DUARTE (***)
HORCIO FIRMINO (****)
MARIA SALOM PINHO (**)
NUNO GASPAR (***)
LUS PIRES (*****)
PEDRO BATISTA (*****)
ANA RITA SILVA (*****)
SANDRA SILVA (*****)
ANA RITA FERREIRA (*****)
SARA FRANA (*****)

INTRODUO contexto forense. Neste mbito, os resultados


nos testes so habitualmente considerados como
A credibilidade das queixas envolvendo tendo um valor de evidncia objectiva da
funes cognitivas como a memria encontra-se validade dos sintomas cognitivos comunicados
(dfices ou declnio da memria, ateno,
entre os problemas mais comuns e difceis de
concentrao, etc.) e dos seus efeitos funcionais
identificar na avaliao neuropsicolgica em nos comportamentos, desempenhos e actividades
da vida diria. Contudo, os baixos resultados nos
(*) Texto elaborado no mbito do projecto de
investigao Validao de provas de memria e
inventrios de avaliao funcional e da qualidade de (***) Centro de Psicologia e Interveno Social.
vida [financiado pela Fundao Calouste Guarda Nacional Republicana.
Gulbenkian, Proc. 74569] e contou igualmente com o (****) Consulta de Gerontopsiquiatria, Hospitais da
apoio do Centro de Psicopedagogia (Unidade de I&D, Universidade de Coimbra.
da Fundao para a Cincia e a Tecnologia). (*****) Servio de Avaliao Psicolgica, FPCE,
(**) Servio de Avaliao Psicolgica, FPCE, Universidade de Coimbra. Consulta de Geronto-
Universidade de Coimbra. psiquiatria, Hospitais da Universidade de Coimbra.

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testes neuropsicolgicos podem ser explicados trabalho, as consequncias de prticas mdicas
por razes que no a presena de dfices cogni- incorrectas, os pedidos de reforma antecipada, em
tivos, leso ou disfuno cerebral. A motivao que as pessoas, incluindo adultos idosos, podem
reduzida, o esforo incompleto/insuficiente ou estar motivadas para simular ou fingir a presena
mesmo a simulao (malingering), correspon- de problemas mnsicos que constituem sintomas
dem a estilos de resposta que podem explicar caractersticos de leso, demncia ou declnio
desempenhos problemticos ou resultados cognitivo.
inferiores nos testes neuropsicolgicos. Atendendo possibilidade de distores na
O termo simulao definido pelo Manual de objectividade das respostas e desempenho
Diagnstico e Estatstica dos Distrbios Mentais individuais, que introduzem maior complexidade
(DSM-IV) como a produo intencional de nos processos de avaliao neuropsicolgica
sintomas fsicos ou psicolgicos, falsos ou (Rogers, 1997), facilmente compreensvel a
exagerados, motivados por incentivos externos necessidade de examinar, de modo sistemtico, a
(DSM-IV-TR; APA, 2002, p. 739), estando credibilidade das queixas de dificuldades
patentes nesta definio trs elementos funda- cognitivas (ou dos sintomas de perturbao
mentais: inveno ou exagero de sintomas, mental) e identificar os casos de desempenhos
motivao ou inteno consciente do sujeito para deficitrios associados a incentivos externos,
simular e presena de incentivos externos. Por casos de incompatibilidade entre doena e
outro lado, so vrios os autores que advertem dfices observados e/ou de inconsistncia
para a necessidade de se conceptualizar os entre desempenhos ou comportamentos obser-
comportamentos de simulao num continuum vados e a gravidade da leso.
(cf. por exemplo, Bush, Ruff, Troster, Barth, O exame da simulao ou do esforo
Koffler, et al., 2005; Larrabee, 2005). Slick, insuficiente constitui uma rea de investigao e
Sherman, e Iverson (1999) apontam, neste mbito,
prtica profissional em neuropsicologia, com
critrios de diagnstico, em parte sobreponveis ao
desenvolvimentos importantes nas ltimas duas
apontado pela DSM-IV-TR, para Simulao de
dcadas que se encontram recenseados em
Perturbao Neurocognitiva Possvel, Provvel e
publicaes especficas recentes (cf. por exemplo,
Definitiva, que incluem: presena de incentivos
Boone, 2007; Larrabee, 2007; Morgan & Sweet,
externos substanciais, evidncias nos resultados
2009; Rogers, 2008). Apesar de constituir
em testes neuropsicolgicos, indcios de exagero
presentemente uma das reas de maior cresci-
de sintomas no auto-relato do sujeito, no devendo
estes comportamentos de simulao ser melhor mento no domnio da neuropsicologia forense,
explicados por doena psiquitrica, neurolgica ou em Portugal ainda muito rara a investigao
desenvolvimental (para uma redefinio do com testes especificamente desenvolvidos para
contributo dos testes psicomtricos para o examinar a credibilidade das queixas e dos
diagnstico de Simulao de Perturbao Neuro- desempenhos cognitivos.
cognitiva Provvel, cf. Larrabee, Greiffenstein, Este tipo de exame deve alicerar-se no uso de
Greve, & Bianchini, 2007). vrios testes. Neste contexto, a anlise dos padres
Existe uma evidncia crescente da presena de resposta (cf. Tombaugh, 2002) a instrumentos
frequente de simulao (ou esforo insuficiente) mais clssicos de avaliao neuropsicolgica
nos desempenhos nos testes em pessoas que se (por exemplo, WAIS-III, WMS-III, Trail Making
encontram numa situao de litgio. Os ganhos Test) uma das opes consideradas (para uma
secundrios (incluindo incentivos de natureza reviso, cf. Boone, 2007; Larrabee, 2007;
financeira, reduo de penas, alterao nas condi- Simes, 2005). Contudo, sabe-se que os testes
es de trabalho, acesso a frmacos) podem neuropsicolgicos tradicionais so menos objec-
desempenhar um papel relevante nestes casos (cf. tivos na identificao destes estilos de resposta
por exemplo, Kitchen, 2003). Exemplos destas ou para confirmar se os sintomas so reais (e no
situaes incluem o caso da avaliao da compe- exagerados ou fingidos), radicando tambm
tncia para testemunhar em contexto criminal, o nesta limitao o desenvolvimento recente de
exame das sequelas de traumatismo crnio- testes especficos, de escolha forada, os
enceflico resultante de acidente de viao ou de denominados Testes de Validade de Sintomas.

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Reconhece-se actualmente que os testes de fazendo-a parecer mais difcil do que na
avaliao da validade de sintomas devem ser realidade (Nitch & Glassmire, 2007). Ou seja,
administrados no apenas em situaes de trata-se de uma prova de tal modo simples que
litgio, nos casos em que a motivao pode ser qualquer pessoa que no esteja significantemente
problemtica, quando surgem sintomas raros ou deteriorada pode realizar facilmente (Lezak,
no credveis formulados para obter simpatia ou Howieson, & Loring, 2004).
ateno da famlia ou de outras pessoas signifi- A identificao dos pontos de corte sugestivos
cativas mas, igualmente, e de modo sistemtico, de simulao ou esforo reduzido constitui uma
em qualquer processo de avaliao (cf. por tarefa essencial para a interpretao dos
exemplo, Slick, Tan, Strauss, & Hultsch, 2004). resultados no teste. Nesta base, para o 15-IMT
A utilizao de mais do que um teste especifica- tm sido propostos diferentes pontos de corte,
mente construdo para examinar a validade dos considerando a pontuao no Ensaio de
desempenhos constitui, presentemente, uma Evocao Imediata: 9 (por exemplo, Goldberg &
prtica comum e representa um avano Miller, 1986); 8 (Bernard & Fowler, 1990); 7
importante na validao dos protocolos de (por exemplo, Lee, Baker, & Gola, 1992); 6
exame neuropsicolgico (Simes, 2006; Slick et (Arnett, Hammeke, & Schwartz, 1995). Outros
al., 1999). investigadores recomendam pontos de corte mais
O Rey 15-Item Memory Test (15-IMT; Rey, elevados: 10 (Greiffenstein et al., 1996) ou
1964) um dos instrumentos mais usados mesmo 14 (DiCarlo, Gfeller, & Drury, citados
(Rabin, Barr, & Burton, 2005; Slick et al., 2004; em Frederick, 2002).
Strauss, Sherman, & Spreen, 2006) para detectar So vrias as vantagens atribudas ao 15-IMT.
a simulao de dfices ou declnio mnsico Por um lado, o baixo custo, a administrao fcil e
(Reznek, 2005) ou o esforo insuficiente (Slick rpida, a possibilidade de usar vrios ndices ou
et al., 1999), com estudos em contexto forense/ resultados quantitativos e as anlises de natureza
/criminal envolvendo sujeitos considerados qualitativa (perseveraes, omisses, erros
simuladores (ou suspeitos de simulao) institu- reversveis) (cf. por exemplo, Lee, Boone, Lesser,
cionalizados em estabelecimentos prisionais (por Wohl, Wilkins, & Parks, 2000; Marshall & Happe,
exemplo, Frederick, Sarfaty, Johnston, & Powel, 2007). Por outro lado, os dados da investigao
1994; King, 1992; Simon, 1994). So vrias as apontam para valores de especificidade1 elevados
investigaes empricas que sugerem um (superiores a 95%) em variadas amostras, tais
desempenho mais pobre no 15-IMT por parte de como em pacientes com leso cerebral severa
indivduos com incentivos externos para (Taylor, Kreutzer, & West, 2003) ou de diferentes
parecerem incapacitados, por comparao com etiologias (Arnett, Hammeke, & Schwartz, 1995),
indivduos que no tm esses incentivos (cf. pessoas idosas com Depresso grave (Lee et al.,
por exemplo, Griffin, Normington, & Glassmire, 2000), doentes com Traumatismo Crnio-
1996; Lee, Loring, & Martin, 1992). -Enceflico moderado e severo (Millis & Kler,
O 15-IMT foi desenvolvido para avaliar a 1995), pacientes com Epilepsia do Lobo Temporal
validade das queixas de memria visual imediata e outras perturbaes neurolgicas (Lee, Loring,
(Nitch & Glassmire, 2007) e da ateno (Heinze, & Martin, 1992).
2003), com base no princpio do efeito de Evidenciados noutras pesquisas, os limites
tecto (Rogers, Harrell, & Liff, 1993). Apesar da apontados a este teste residem principalmente na
tarefa de reteno dos 15 itens exceder, falta de sensibilidade (cf. por exemplo, Guilmette,
aparentemente, a capacidade de memria a curto
prazo (72 itens; Miller, 1956), na realidade, o 1 A sensibilidade diz respeito probabilidade de
15-IMT apenas requer a memorizao de cinco um teste identificar correctamente um indivduo com
unidades, uma vez que os referidos 15 itens uma dada condio (neste caso, a proporo de
podem ser agrupados em cinco categorias sujeitos simuladores que so identificados como tal).
A especificidade refere-se exactido na identificao
conceptuais. No entanto, o teste apresentado de sujeitos que no tm determinada condio
explicitamente ao examinando como uma tarefa (classificao correcta de sujeitos como no
de memorizao de 15 elementos diferentes, simuladores).

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Hart, Giuliano, & Leininger, 1994; Rogers et al., do processo de avaliao neuropsicolgica
1993; Vickery, Berry, Inman, Harris, & Orey, forense e requer o uso de testes, com estudos de
2001). Num nmero mais reduzido de pesquisas validao efectuados em diferentes grupos
so tambm identificados problemas quanto clnicos. No entanto, os grupos de adultos idosos
especificidade dos resultados (Griffin et al., 1996; com Declnio Cognitivo Ligeiro ou Demncia
Guilmette et al., 1994; Schretlen, Brandt, Krafft, so habitualmente excludos das amostras de
& Van Garp, 1991). validao dos testes de esforo reduzido,
O 15-IMT foi recentemente objecto de um incluindo os estudos que recorrem a amostras
importante aperfeioamento com a introduo clnicas mistas. Como referem Boone e
adicional de um Ensaio de Reconhecimento colaboradores (2002), a excluso de pacientes
(Boone, Salazar, Lu, Warner-Chacon, & Razani, com demncia (ou deficincia mental) dos
2002) ao formato inicial de administrao grupos clnicos estudados permite melhorar os
(Ensaio de Evocao Imediata, tambm denomi- valores de especificidade do teste. Contudo,
nado Ensaio de Evocao Livre). necessrio admitir que os grupos clnicos de
As tarefas de Reconhecimento providenciam adultos idosos examinados em contexto forense
pistas que ajudam o examinando a recordar a manifestam frequentemente dfices cognitivos e
informao apresentada previamente e so mais podem no apresentar os mesmos desempenhos
fceis do que as tarefas de Evocao Livre. De dos adultos ou mesmo de adultos idosos sem
modo particular, o reconhecimento visual tem problemas clnicos, pelo que imperativo
sido apontado como uma capacidade preservada examinar e, eventualmente, ajustar os respec-
em pacientes com amnsia e com traumatismo tivos pontos de corte. De facto, Van Gorp e
crnio enceflico (Tombaugh, 1997). No entanto, Hassenstab (2009) reconhecem que, apesar do
as pessoas podem ter uma concepo errada de 15-IMT ser considerado pela maioria das
que as tarefas de Reconhecimento e de Evocao pessoas como um teste fcil, estes mtodos
Livre so de igual nvel de dificuldade (Nitch & baseados no efeito de tecto podem no resultar
Glassmire, 2007). Este facto explica a razo do mesmo modo, por exemplo, com pessoas
pela qual os simuladores apresentam desem- com doena mental severa ou demncia. Da a
penhos mais reduzidos nas tarefas de Reconheci- necessidade de examinar os perfis de desem-
mento do que pacientes reais (por exemplo, penho em adultos idosos com e sem perturbao
Greiffenstein, Baker, & Gola, 1996). Neste neurolgica e/ou psiquitrica, bem como
sentido, os paradigmas de Memria de proceder anlise da adequabilidade dos pontos
Reconhecimento tm mostrado grande utilidade de corte habitualmente referenciados na investi-
no exame de sintomas cognitivos no credveis gao publicada.
(Greiffenstein et al., 1996). Com o presente estudo inicia-se este processo
A introduo do Ensaio de Reconhecimento de validao do 15-IMT para a populao
como tarefa integrante do 15-IMT veio portuguesa. Por um lado, examina-se a utilidade
possibilitar a identificao, com um grau de dos resultados no teste em grupos clnicos de
certeza provvel, do esforo suspeito (definido adultos idosos que so crescentemente objecto
com base na classificao correcta de 75% de de investigao em contexto forense (cf. por
sujeitos) e, nesta medida, supera uma das exemplo, Delgado-Losada, Rodrguez-Aizcorbe,
limitaes identificadas por Vallabhajosula e & Fernndez-Guinea, 2001; Simes & Sousa,
Van Gorp (2001) relativa ao no preenchimento 2008; Sousa, Simes, & Firmino, 2009).
do critrio de evidncia de admissibilidade Especificamente, perturbaes psicopatolgicas
cientfica em tribunal (normas de Daubert). De (como a Depresso) ou neurocognitivas (como o
recordar que o recurso restrito ao Ensaio de Declnio Cognitivo Ligeiro e a Demncia) so
Evocao Imediata (que constitui o formato exemplos de problemas clnicos comuns que
original do teste) apresenta uma utilidade podem tornar-se objecto de litgio formal ou
reduzida na classificao dos sujeitos em envolver algum contexto de ganho secundrio,
contexto forense (cf. Etcoff & Kampfer, 1996). associado, por exemplo, determinao de
O exame da simulao ou do esforo incapacidade e a pedidos de antecipao da
insuficiente faz habitualmente parte integrante reforma.

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Assim, com este trabalho pretende-se das por um grupo de 104 jovens adultos, com
examinar a validade e utilidade clnicas do 15- idades compreendidas entre os 22 e os 35 anos
IMT em grupos de adultos predominantemente (grupo Controlo); por um grupo de adultos
idosos da comunidade e seguidos em consulta predominantemente idosos, de 116 sujeitos, com
externa devido a problemas cognitivos e/ou idades compreendidas entre os 55 e os 86 anos.
emocionais. Para melhor compreender o perfil Mais especificamente, neste grupo de sujeitos,
de desempenho destes grupos no teste foi 46 tm diagnstico psiquitrico de Depresso, 37
tambm considerado um grupo de jovens apresentam diagnstico de Declnio Cognitivo
adultos, sem qualquer tipo de condio clnica, a
Ligeiro ou Demncia Ligeira (grupo denominado
funcionar como grupo de controlo. Especifica-
por Problemas Cognitivos). O grupo da comu-
mente, considerar-se-o, em termos de anlise,
os seguintes tpicos: nidade (Saudvel) composto por 33 sujeitos
sem qualquer patologia psiquitrica e/ou
I) Anlise dos desempenhos no teste por parte neurolgica. Para estes grupos so igualmente
dos grupos de adultos predominantemente apontados na Tabela 1 os resultados no MMSE,
idosos da comunidade (Saudveis), com
na GDS-30, nos testes Vocabulrio e Localizao
Problemas Cognitivos [Declnio Cognitivo
Espacial. No existem dados disponveis para
Ligeiro (DCL) e Demncia Ligeira] ou
com diagnstico de Depresso, em todos os sujeitos do grupo da comunidade
comparao com os resultados obtidos pelo relativamente a estas duas ltimas provas.
grupo de Controlo (jovens adultos);
II) Influncia das variveis demogrficas Instrumentos
idade, anos de escolaridade e gnero nos
resultados no teste (para cada um dos Rey 15-Item Memory Test (15-IMT; Rey, 1964):
grupos em estudo); instrumento construdo para avaliar a validade de
III) Anlise das inter-correlaes entre os queixas relativas a problemas de memria.
vrios indicadores do teste (para os vrios Consiste num carto com 15 itens (5 linhas com
grupos); 3 caracteres cada), apresentado ao examinando
IV) Relao com medidas do funcionamento durante 10 segundos, aps os quais o carto
cognitivo e emocional, incluindo-se aqui a removido e, de imediato, pedido para reproduzir
anlise das correlaes entre o desempenho o mximo dos 15 itens que conseguir recordar
no 15-IMT e os resultados nos seguintes (Ensaio de Evocao Livre Imediata). Boone e
instrumentos: Exame Breve do Estado
colaboradores (2002) desenvolveram um Ensaio
Mental (MMSE), Escala de Depresso
de Reconhecimento que consiste na apresen-
Geritrica (GDS-30), Vocabulrio (WAIS-
III) e Localizao Espacial (WMS-III) tao, aps a administrao do Ensaio de
(para os trs grupos de adultos predomi- Evocao Imediata, dos 15 itens do carto
nantemente idosos); estmulo original e 15 distractivos, semelhantes
V) Anlise crtica dos pontos de corte aos itens do carto inicial. Para alm da
referenciados na literatura, quer para o considerao do nmero total de itens que foram
Ensaio de Evocao Imediata, quer para o correctamente reproduzidos (independentemente
Ensaio de Reconhecimento (Resultado da sua localizao espacial) no Ensaio de
Combinado). Evocao Imediata, os indicadores relativos ao
Ensaio de Reconhecimento contemplam: (1) o
nmero de itens correctamente identificados/
MTODO /reconhecidos; (2) o nmero de falsos positivos
(itens incorrectamente assinalados); e (3) a
Amostra pontuao combinada [Resultado Combinado do
Reconhecimento = nmero itens correctamente
As amostras do presente trabalho encontram- evocados + (nmero de itens correctamente
-se caracterizadas na Tabela 1, sendo constitu- reconhecidos nmero de falsos positivos)].

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TABELA 1
Mdias, desvios-padro, amplitudes e/ou frequncias para as variveis demogrficas
considerando os vrios grupos examinados: Adultos predominantemente idosos e jovens adultos
Adultos predominantemente idosos Jovens adultos
Problemas cognitivos Depresso Saudveis (Controlo)
(n=37) (n=46) (n=33) (n=104)
Idade 69,708,95 65,177,44 66,035,57 30,532,29
00(55-86) 00(55-86) 00(56-78) 00 0(22-35)
Anos escolaridade 0-4 31 (83.8%) 26 (56.5%) 18 (54.5%) 0 (0%)
5-9 .0 (0%)00 08 (17.4%) 07 (21.2%) 103 (99.0%)
10-12 2 (5.4%) 06 (13.0%) 2 (6.1%) 01 (1.0%)
>12 04 (10.8%) 06 (13.0%) 06 (18.2%) 0 (0%)
Gnero Masculino 14 (37.8%) 13 (28.3%) 23 (69.7%) 088 (84.6%)
Feminino 23 (62.2%) 33 (71.7%) 10 (30.3%) 0013 (12.5%)*
MMSE 20,433,93 25,262,60 27,121,90 -
0(9-27) 00(17-30) 00(23-30)
GDS 14,467,71 21,676,15 9,033,54 -
0(1-30) 00(11-30) 0(2-17)
Vocabulrio (WAIS-III) 26,9216,41 33,7615,10 41,3314,74 -
0(1-57) 0(2-60) 0(2-63)
Localizao espacial (WMS-III) 8,302,60 10,523,02 11,783,14 -
0(2-13) 0(6-17) 0(7-18)
Nota. * 3 missing values.

Exame Breve do Estado Mental (Mini Mental Rose, Lum, Huang, Adey, & Leirer, 1983):
State Examination, MMSE; Folstein, Folstein, & instrumento breve de auto-resposta, especifica-
McHugh, 1975; Guerreiro et al., citados em mente construdo para avaliar a sintomatologia
GEECD, 2008): instrumento de rastreio para depressiva na populao geritrica. A verso
uma avaliao breve da Demncia. constitudo utilizada constituda por 30 questes (resposta
por uma srie de questes e tarefas que permitem do tipo sim/no), cotadas com 1 ou 0 pontos,
a avaliao das seguintes funes cognitivas: consoante esta indique, respectivamente, a
orientao (10 pontos), repetio (3 pontos), presena ou ausncia de um sintoma depressivo,
ateno e clculo (5 pontos), memria (3 pontos) podendo a pontuao total variar entre 0 e 30
e linguagem (9 pontos). De acordo com os pontos (os resultados mais elevados so
pontos de corte estabelecidos para a populao indicativos de maior gravidade dos sintomas).
portuguesa, consideram-se com dfice Uma pontuao entre 0 e 10 traduz ausncia de
cognitivo os analfabetos com pontuao igual depresso, entre 11 e 20 indica depresso
ou inferior a 15, os indivduos com 1 a 11 anos ligeira e, no intervalo entre 21 e 30 sugere a
de escolaridade com pontuao igual ou inferior presena de depresso grave.
a 22, e os indivduos com escolaridade superior a
11 anos com pontuao igual ou inferior a 27 Vocabulrio (WAIS-III; Wechsler, 2008a):
(Guerreiro, 1998). tarefa que envolve a capacidade para expressar
ideias por palavras. Avalia a capacidade
Escala de Depresso Geritrica 30 itens intelectual verbal, sendo considerado um bom
(Geriatric Depression Scale, GDS-30; Andrade, indicador de inteligncia cristalizada e, desta
2007; Barreto, Leuschner, Santos, & Sobral, forma, das aptides pr-mrbidas. Nesta tarefa
citados em GEECD, 2008; Yesavage, Brink, pedido ao sujeito para definir oralmente um

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conjunto de palavras (por ordem de dificuldade cognitivo e de sintomatologia depressiva,
crescente) que o examinador l em voz alta, ao domnios essenciais na investigao envolvendo
mesmo tempo que as apresenta impressas num adultos idosos. O teste Vocabulrio da WAIS-III
carto. As respostas so cotadas com 2, 1 ou 0 foi administrado com o objectivo de obter um
pontos, sendo que o resultado total oscila entre 0 indicador de capacidade intelectual verbal.
e 66 pontos. Estes resultados brutos so, Finalmente, e considerando que o 15-IMT foi
posteriormente, convertidos em resultados desenvolvido como uma prova de memria
padronizados de acordo com a idade dos visual, o teste Localizao Espacial da WMS-III
sujeitos. foi includo no protocolo de avaliao com a
finalidade de ter uma outra medida de memria
Localizao Espacial (WMS-III; Wechsler, visual.
2008b): o teste uma variao do Tabuleiro de O Ensaio de Evocao Imediata do 15-IMT
Corsi, construdo por analogia ao teste no foi administrado antes da tarefa de Reconheci-
verbal da memria de dgitos, sendo considerada mento. Para o Ensaio de Reconhecimento foram
uma medida de memria de trabalho visuo- calculados o nmero de itens correctamente
espacial. A tarefa consiste na apresentao de identificados como pertencendo ao estmulo
sequncias (por dificuldade crescente) de toques inicial, o nmero de itens incorrectamente
do dedo indicador, realizados pelo examinador apontados (falsos positivos, na terminologia de
num tabuleiro com 10 cubos. Aps a apresen- Boone et al., 2002; falsos alarmes, na conceptua-
tao de cada sequncia, o sujeito dever repeti- lizao da Teoria de Deteco de Sinal) e o
-la na mesma ordem pela qual foi apresentada Resultado Combinado do Reconhecimento.
(sentido directo) ou em sentido contrrio As anlises estatsticas foram efectuadas com
(sentido inverso), sendo atribudo 1 ponto por o auxlio do programa Statistical Package for the
cada sequncia correctamente reproduzida. Estes Social Sciences (SPSS verso 15.0). Na com-
resultados brutos so, posteriormente, conver- parao dos desempenhos entre os vrios grupos
tidos em resultados padronizados de acordo com em estudo foram utilizadas a One-way ANOVA
a idade dos sujeitos. com post hoc de Sheffe (comparao dos 4
grupos em estudo) e o U de Mann-Whitney
(comparao dos subgrupos com problemas de
Procedimento natureza cognitiva: DCL e Demncia Ligeira).
Para a anlise do grau de associao entre diver-
O grupo de jovens adultos constitudo por sas variveis e/ou indicadores de desempenho
sujeitos de um curso de formao de Sargentos foram empregues os coeficientes de correlao
da GNR. Deste grupo esto excludos casos com de Pearson.
histria de problemas neurolgicos e/ou psiqui-
tricos, identificados com base nos dados de uma
entrevista estruturada.
O grupo de adultos predominantemente idosos RESULTADOS
foi examinado no mbito da Consulta de
Gerontopsiquiatria dos Hospitais da Universi- Anlise dos desempenhos no teste por parte
dade de Coimbra, em Centros de Dia e na dos grupos de adultos predominantemente
Comunidade. Os diagnsticos clnicos de DCL, idosos e grupo de jovens adultos
Demncia Ligeira e Depresso foram efectuados
por um mdico psiquiatra. Nestes grupos, o Os resultados obtidos no 15-IMT pelos trs
15-IMT foi administrado no mbito de um grupos de adultos predominantemente idosos
protocolo de avaliao neuropsicolgica mais (Saudveis, Depresso e Problemas Cognitivos),
exaustivo, do qual fazem parte as provas equiparados quanto s variveis idade e escolari-
referidas anteriormente e que so tambm dade, e pelo grupo de jovens adultos (Controlo)
objecto de anlise no presente estudo. Desta foram comparados, no sentido de averiguar se os
forma, o MMSE e a GDS foram utilizados, grupos apresentam desempenhos distintos. Os
respectivamente, como medidas de rastreio resultados so apresentados na Tabela 2.

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TABELA 2
Mdias, desvios-padro e amplitudes dos resultados no 15-IMT para os grupos em estudo
Adultos predominantemente Idosos Jovens adultos
Problemas cognitivos Depresso Saudveis (Controlo) Post hoc
(IPC; n=37) (ID; n=42) (IS; n=33) (C; n=104) ANOVA (Sheffe)
Evocao imediata 8,033,81 10,403,33 10,943,17 14,700,80 F(3,212)=76.766 C>IS>ID>IPC
(1-15) (3-15) (5-15) (11-15) p=.000
Reconhecimento 9,003,95 10,523,54 12,452,41 14,800,67 F(3,212)=62.802 C>IS>ID=IPC
(2-15) (2-15) (8-15) (12-15) p=.000
Falsos positivos 2,782,25 01,311,66 01,121,11 00,130,59 F(3,212)=38.483 C<IS=ID<IPC
(0-10) (0-8)0 (0-3)0 (0-5)00 p=.000
Resultado combinado 14,247,280 19,627,04 22,275,89 29,381,42 F(3,212)=99.768 C>IS=ID>IPC
(2-30) (2-30) 0(11-30) (22-30) p=.000
Nota. C Controlo (jovens adultos); IS Idosos Saudveis; ID Idosos com Depresso; IPC Idosos com
Problemas Cognitivos.

Foram observadas diferenas com significado em termos de escolaridade e so equiparveis


estatstico entre os grupos em todos os indicadores quanto s variveis demogrficas.
do 15-IMT analisados: n de itens correctamente Estes dois subgrupos diferiram de forma esta-
evocados [F(3,212)=76.766; p<.01]; n de itens tisticamente significativa na pontuao obtida no
correctamente reconhecidos [F(3,212)=62.802; Ensaio de Evocao Imediata (U=98.500; p=.026)
p<.01]; n de falsos positivos [F(3,212)=38.483; e no Resultado Combinado do Reconhecimento
p<.01] e Resultado Combinado do Reconheci- (U=96.500; p=.022), com o grupo de DCL a obter
mento [F(3,212)=99.768; p<.01]. Pelas anlises de uma pontuao superior ao grupo de Demncia
post hoc, verifica-se que o grupo de jovens adultos Ligeira (Evocao Imediata: DCL=9.393.45;
(Controlo) apresenta desempenhos significativa- Demncia=6.743.77; Resultado Combinado do
mente superiores relativamente aos restantes Reconhecimento: DCL=17.066.94; Demncia=
grupos (p<.01) em todos os indicadores do 11.586.72). Apesar de se observar um desem-
15-IMT. J o grupo de adultos predominante- penho ligeiramente superior por parte do grupo
mente idosos com Problemas Cognitivos o que com DCL relativamente ao grupo com Demncia
apresenta pontuaes significativamente inferiores Ligeira nos restantes indicadores (nmero de itens
aos demais grupos, com excepo do verificado correctamente reconhecidos e nmero de falsos
no nmero de itens correctamente identificados no positivos), as diferenas no revelaram significado
Ensaio de Reconhecimento, onde os resultados estatstico (p>.05).
no diferem dos alcanados pelo grupo de idosos
com diagnstico de Depresso (p>.05). Salienta-se Efeito das variveis demogrficas
ainda a inexistncia de diferenas com significado
estatstico entre os grupos de adultos predomi- Considerando as diferenas de desempenho
nantemente idosos com Depresso e Saudveis no aludidas anteriormente, o impacto das variveis
nmero de Falsos Positivos e Resultado Combi- idade, escolaridade e gnero foi examinado em
nado do Reconhecimento (p>.05). cada um dos grupos em estudo para os principais
No grupo com problemas de natureza cogni- indicadores passveis de ser obtidos no 15-IMT.
tiva, foi comparado o desempenho no 15-IMT A idade apenas demonstrou ter um impacto
dos subgrupos de sujeitos com diagnsticos de negativo no nmero de itens reproduzidos no
DCL (n=18; 5 homens e 13 mulheres; Idade: Ensaio de Evocao Imediata (r=-.344; p<.01),
68.447.95) e Demncia Ligeira (n=19; 9 especificamente no grupo com Problemas
homens e 10 mulheres; Idade: 70.899.57). Os Cognitivos. Pela comparao das pontuaes no
sujeitos pertencentes a estes dois grupos tm, na 15-IMT obtidas pelos sujeitos em cada grupo de
sua maioria, o primeiro ciclo do ensino bsico escolaridade considerado, no se reportaram

216
diferenas com significado estatstico em nenhum mente identificados no Ensaio de Reconheci-
dos grupos amostrais analisados (p>.05). Final- mento (Problemas Cognitivos: r=.818, p<.01;
mente, no que diz respeito varivel gnero, Depresso: r=.907, p<.01; Saudveis: r=.950,
apenas se observaram diferenas significativas p<.01), mantendo-se a anterior tendncia para
no grupo com Problemas Cognitivos, tendo sido valores mais baixos no grupo de jovens adultos
observado um desempenho superior das mulheres (r=.636; p<.01), sendo que neste grupo (r=-.467;
por comparao com os homens, no Ensaio de p<.01), no grupo de adultos predominantemente
Evocao Imediata (U=86.000; p=.018) e no idosos Saudveis (r=-.549; p<.01) e com
Resultado Combinado do Reconhecimento Depresso (r=-.464; p<.01) foram tambm
(U=87.500; p=.020). encontrados coeficientes de correlao
significativos com o nmero de falsos positivos.
Inter-correlaes Se atendermos frmula de clculo do Resul-
tado Combinado do Reconhecimento [nmero de
Foram calculadas as inter-correlaes entre os itens evocados + (nmero de itens reconhecidos
vrios indicadores passveis de ser obtidos com o falsos positivos); Boone et al., 2002], estes
15-IMT, para cada um dos grupos em anlise. coeficientes de correlao positivos com o
Pela anlise da Tabela 3, constata-se que em nmero de itens evocados e o nmero de itens
todos os grupos considerados evidente a reconhecidos, e negativos com o nmero de
tendncia para associaes com significado falsos positivos, so facilmente apreendidos.
estatstico entre o Resultado Combinado do Nos trs grupos de adultos predominante-
Reconhecimento e a pontuao obtida no Ensaio mente idosos, e contrariamente ao encontrado no
de Evocao Imediata, sendo mais elevadas nos grupo de jovens adultos, observam-se associa-
grupos de adultos predominantemente idosos es significativas entre o nmero de itens
(Problemas Cognitivos: r=.875, p<.01; Depres- reproduzidos no Ensaio de Evocao Imediata e
so: r=.916, p<.01; Saudveis: r=.960, p<.01) o nmero de itens correctamente identificados no
por comparao ao grupo de jovens adultos Ensaio de Reconhecimento, com coeficientes
(r=.739; p<.01). O Resultado Combinado do de correlao de .564 no grupo com Problemas
Reconhecimento revela-se ainda significativa- Cognitivos, .738 no grupo com Depresso e
mente associado ao nmero de itens correcta- .873 no grupo Controlo (todos com p<.01).

TABELA 3
Inter-correlaes entre os indicadores do 15-IMT, para cada um dos grupos em estudo
Evocao imediata N itens reconhecidos N falsos positivos
Problemas cognitivos (Idosos) Evocao imediata - - -
N itens reconhecidos -.564** - -
N falsos positivos -.153** -.081** -
R_Res. combinado -.875** -.818** -.266**
Depresso (Idosos) Evocao Imediata - - -
N itens reconhecidos -.738** - -
N falsos positivos -.235** -.338** -
R_Res. combinado -.916** -.907** -.464**
Saudveis (Idosos) Evocao Imediata - - -
N itens reconhecidos -.873** - -
N falsos positivos -.441** -.399** -
R_Res. combinado -.960** -.950** -.549**
Jovens adultos (Controlo) Evocao imediata - - -
N itens reconhecidos -.188** - -
N falsos positivos -.124** -.260** -
R_Res. combinado -.739** -.636** -.467**
Nota. *p<.05; **p<.01.

217
Relao com medidas do funcionamento r=.527, p<.01; itens reconhecidos: r=.497, p<.01;
cognitivo e emocional falsos positivos: r=-.522, p<.01; Resultado
Combinado do Reconhecimento: r=.563, p<.01),
A Tabela 4 apresenta os coeficientes de
sendo observada uma associao estatisticamente
correlao entre as pontuaes nos indicadores do
significativa entre os falsos positivos e o
15-IMT e o desempenho em outras provas,
nomeadamente no MMSE, GDS, Vocabulrio e desempenho no teste de Localizao Espacial
Teste de Localizao Espacial. Esta anlise foi (r=-.665; p<.01).
efectuada para os trs grupos de adultos
predominantemente idosos (Saudveis, Depresso Anlise crtica dos pontos de corte
e Problemas Cognitivos). Para cada um dos grupos em estudo foi calcu-
De um modo geral, nos grupos de sujeitos
lada a percentagem de sujeitos com pontuao
com diagnstico de Depresso e sem condio
inferior aos pontos de corte mais comummente
neurolgica ou psiquitrica (Saudveis) que se
apontados na literatura para o 15-IMT: <9 para o
observam os coeficientes de correlao estatis-
Ensaio de Evocao Imediata e <20 para o Resul-
ticamente significativos.
tado Combinado do Ensaio de Reconhecimento.
No grupo com Depresso observam-se
associaes com significado estatstico entre todos No grupo com Problemas Cognitivos, 51.4%
os indicadores do 15-IMT e os resultados no dos sujeitos pontuaram abaixo do ponto de corte
MMSE (itens evocados: r=.522, p<.01; itens para o Ensaio de Evocao Imediata e 78.4% no
reconhecidos: r=.613, p<.01; falsos positivos: Reconhecimento. No grupo com Depresso, estes
r=-.353, p<.01; Resultado Combinado do Re- valores percentuais desceram para 29.3% na
conhecimento: r=.606, p<.01), bem como com os Evocao Imediata e 43.5% no Reconhecimento,
resultados no Teste de Localizao Espacial (itens enquanto no grupo sem condio neurolgica ou
evocados: r=.381, p<.01; itens reconhecidos: psiquitrica (Saudveis) 21.2% dos sujeitos
r=.420, p<.01; falsos positivos: r=-.371, p<.01; reproduziram menos de 9 elementos na Evocao
Resultado Combinado do Reconhecimento: Imediata, sendo que 33.3% pontuaram tambm
r=.468, p<.01) e, ainda, entre a pontuao na abaixo do ponto de corte no Reconhecimento. Por
Evocao Imediata e o resultado no Vocabulrio fim, importa salientar que no grupo de jovens
(r=.371; p<.05). No grupo de adultos predominan- adultos, nenhum indivduo pontuou abaixo dos
temente idosos Saudveis verificam-se tambm pontos de corte habitualmente considerados, quer
coeficientes de correlao significativos entre no Ensaio de Evocao Imediata, quer no Ensaio
todos os indicadores e o MMSE (itens evocados: de Reconhecimento.

TABELA 4
Coeficientes de correlao entre os resultados nos vrios indicadores do 15-IMT
e pontuaes no MMSE, Vocabulrio, GDS e localizao espacial,
para os trs grupos de adultos predominantemente idosos
Evocao N itens N falsos Reconhecimento
imediata reconhecidos positivos resultado combinado
Problemas cognitivos MMSE .164 -.042 -.032 .031
Vocabulrio .122 -.072 -.032 .046
GDS -.032 .037 -.200 -.058
Localizao espacial .227 .202 -.269 .286
Depresso MMSE .522** .613** -.353** .606**
Vocabulrio .371* .248 -.055 .296
GDS -.261 -.202 -.009 -.242
Localizao espacial .381** .420** -.371** .468**
Saudveis MMSE .527** .497** -.522** .563**
Vocabulrio .363 .367 -.210 .376
GDS -.084 -.116 .259 -.122
Localizao espacial -.032 .036 -.665** .148
Nota. *p<.05, **p<.01.

218
necessrio um valor elevado de especi- em estudo. Os resultados so apresentados na
ficidade para minimizar a ocorrncia de erros Tabela 5.
falsos positivos. Neste sentido, e para uma Com vista a uma melhor compreenso dos
anlise mais aprofundada, foi calculada a pontos de corte relativos ao Ensaio de Evocao
especificidade de vrios pontos de corte apon- Imediata e Resultado Combinado do Reconheci-
tados na literatura, para o Ensaio de Evocao mento, foram calculados os percentis para cada
Imediata e para o Resultado Combinado do um dos grupos. Estes dados so apresentados na
Reconhecimento, considerando os 4 grupos Tabela 6.

TABELA 5
Valores de especificidade relativa aos pontos de corte do ensaio de evocao imediata
e do ensaio de reconhecimento, para todos os grupos
Adultos predominantemente idosos Jovens adultos
Problemas cognitivos Depresso Saudveis (Controlo)
(n=37) (n=46) (n=33) (n=104)
Evocao imediata
<13 10.8 % (4/37)0 28.3 % (13/46) 30.3 % (10/33) 94.2 % (98/104)...
<12 21.6 % (8/37)0 45.7 % (21/46) 39.4 % (13/33) 99.0 % (103/104).
<11 24.3 % (9/37)0 54.3 % (25/46) 51.5 % (17/33) 100 % (104/104)
<10 35.1 % (13/37) 60.9 % (28/46) 66.7 % (22/33) 100 % (104/104)
<9 48.6 % (18/37) 76.1 % (35/46) 78.8 % (26/33) 100 % (104/104)
<8 59.5 % (22/37) 78.3 % (36/46) 84.8 % (28/33) 100 % (104/104)
<7 59.5 % (22/37) 80.4 % (37/46) 87.9 % (29/33) 100 % (104/104)
<6 72.9 % (27/37) 97.8 % (45/46) 96.9 % (32/33) 100 % (104/104)
Reconhecimento: Resultado combinado
<25 08.1 % (3/37)0 30.4 % (14/46) 39.4 % (13/33) 97.1 % (101/104).
<24 08.1 % (3/37)0 41.3 % (19/46) 48.5 % (16/33) 98.1 % (102/104).
<23 10.8 % (4/37)0 41.3 % (19/46) 54.5 % (18/33) 99.0 % (103/104).
<22 13.5 % (5/37)0 50.0 % (23/46) 57.6 % (19/33) 100 % (104/104)
<21 18.9 % (7/37)0 52.2 % (24/46) 60.6 % (20/33) 100 % (104/104)
<20 21.6 % (8/37)0 56.5 % (26/46) 66.7 % (22/33) 100 % (104/104)
<19 32.4 % (12/37) 63.0 % (29/46) 75.8 % (25/33) 100 % (104/104)
<18 37.8 % (14/37) 65.2 % (30/46) 78.8 % (26/33) 100 % (104/104)

TABELA 6
Percentis relativos ao ensaio de evocao imediata e ao ensaio de reconhecimento,
para cada um dos grupos: Adultos predominantemente idosos
(problemas cognitivos, depresso, saudveis) e controlo (jovens adultos)
Evocao imediata Reconhecimento: Resultado combinado
Problemas Problemas
Percentil cognitivos Depresso Saudveis Controlo cognitivos Depresso Saudveis Controlo
5 01.90 06.00 05.70 12.00 02.00 05.70 11.70 27.00
10 03.00 06.00 06.00 14.00 03.80 09.10 13.00 27.50
25 05.00 08.75 09.00 15.00 07.50 15.75 18.50 29.00
50 08.00 11.00 11.00 15.00 15.00 21.50 23.00 30.00
75 10.50 14.00 15.00 15.00 19.00 25.25 27.00 30.00
90 13.40 15.00 15.00 15.00 23.40 29.30 30.00 30.00
95 15.00 15.00 15.00 15.00 26.40 30.00 30.00 30.00

219
Na Evocao Imediata e com base, quer no semelhana do constatado por Nelson e
resultado no Percentil 5 (Tabela 6), quer nos colaboradores (2003), no presente trabalho
elementos referidos relativos especificidade tambm no foram encontradas diferenas entre
(Tabela 5), o ponto de corte 6 parece apresentar- os desempenhos de homens e mulheres.
-se como aceitvel para os grupos Depresso e Os valores de inter-correlaes obtidos so,
Saudveis. Quanto ao Resultado Combinado do em parte, convergentes com os reportados por
Reconhecimento, considerando o Percentil 5, Boone e colaboradores (2002). Estes investiga-
foram observados resultados substancialmente dores encontraram tambm associaes
inferiores ao ponto de corte 20 nos grupos de significativas entre as pontuaes da Evocao
adultos predominantemente idosos: Imediata e o nmero de itens correctamente
respectivamente 2 (Problemas Cognitivos); 5.70 assinalados no Ensaio de Reconhecimento
(Depresso) e 11.70 (Saudveis) e uma pontuao (r=.63) em grupos clnicos, com problemas de
bastante superior (27) no grupo de jovens adultos. aprendizagem e controlo, mas no com os falsos
positivos ( semelhana do observado no
presente trabalho, em que a nica excepo
DISCUSSO verificada no grupo de adultos predominante-
mente idosos Saudveis, com uma associao
Os dados obtidos apontam para diferenas de negativa de r=-.441; p<.05). Boone e colegas
desempenho nos grupos estudados e so (2002) referem ainda uma associao signifi-
convergentes com o indicado em 1991 por cativa entre o nmero de itens correctamente
Schretlen e colaboradores (relativamente ao reproduzidos e o nmero de falsos positivos
Ensaio de Evocao Imediata), referindo que os (r=-.34), resultado replicado no presente
pacientes com amnsia e dfice cognitivo severo trabalho, nos grupos de adultos predominante-
causado por variadas condies neuropsicol- mente idosos com Depresso, Saudveis e
gicas apresentam um desempenho bastante Controlo (jovens adultos).
reduzido no 15-IMT. Embora superiores aos Quanto relao entre os desempenhos no
desempenhos do grupo com Problemas Cogni- 15-IMT e as pontuaes em outras provas, os
tivos (8,033,81), as pontuaes mdias obser- resultados vo ao encontro do reportado em
vadas no grupo com Depresso (10,403,33) vrias pesquisas. Neste sentido, Schretlen e
foram, ainda assim, inferiores aos resultados da colaboradores (1991) observaram uma corre-
investigao de Lee e colegas (2000) com lao significativa entre o nmero de itens
adultos idosos diagnosticados com Depresso evocados e os resultados do MMSE (r=.81;
severa (12,272,76). p<.001) numa amostra heterognea de pacientes
A constatao de diferentes perfis de desem- com perturbao mental, amnsia, demncia e
penho adverte-nos, por um lado, para o outras condies neuropsiquitricas. Nelson e
imperativo de adequar os pontos de corte aos colaboradores (2003) obtiveram igualmente
vrios grupos que so especificamente objecto correlaes estatisticamente significativas com
de avaliao e, por outro, para a necessidade de medidas de avaliao da memria (Figura
estudar os desempenhos destes grupos de forma Complexa de Rey, Warrington Recognition
independente. Memory Test, Memria de Dgitos) numa
No que diz respeito ao efeito da idade no amostra de 105 pacientes em situao de litgio
desempenho no 15-IMT, os resultados da ou com pedido de compensao que evidencia-
investigao publicada so pouco convergentes. vam sintomas no credveis em testes psico-
Existem alguns estudos a apontarem a mtricos e critrios comportamentais.
inexistncia de um efeito da idade (Boone et al., A ausncia de associaes significativas entre
2002; Nelson, Boone, Dueck, Wagener, Lu, & o desempenho no 15-IMT e as pontuaes na
Grills, 2003), enquanto noutros se observa um GDS traduz a inexistncia de um efeito da
efeito significativo desta varivel (Schretlen et severidade da sintomatologia depressiva nos
al., 1991), bem como da escolaridade (Boone et resultados na prova, sendo este dado convergente
al., 2002; Nelson et al., 2003). Por outro lado, com o reportado por Lee e colaboradores (2000)

220
num grupo de idosos com Depresso. Nesta Tendo em considerao os comentrios
investigao, os grupos de idosos com depresso formulados relativamente s percentagens de
ligeira, moderada e severa (identificados atravs sujeitos incorrectamente classificados como
da Hamilton Depression Rating Scale) no se simuladores, em casos provenientes de
diferenciaram no desempenho no 15-IMT, no populaes clnicas, e reportando aos valores de
existindo tambm correlaes com significado especificidade calculados, os dados obtidos
estatstico entre a pontuao nesta escala de convergem com os estudos que documentam uma
avaliao da sintomatologia depressiva e a pontua- baixa especificidade da prova em populaes com
o no 15-IMT. Os autores concluram que o Demncia (Dean, Victor, Boone, Philpott, & Hess,
aumento da severidade da sintomatologia depres- 2009; Hays, Emmons, Stallings, 2000; Philpott,
siva no tem efeito no desempenho no 15-IMT, 1992; Schretlen et al., 1991) ou outro tipo de
um dado adicional que suporta o uso desta prova. dfices cognitivos, como o caso da Deficincia
A anterior constatao de perfis de desem- Mental (Dean, Victor, Boone, & Arnold, 2008;
penho diferenciados nos vrios grupos em estudo Goldberg & Miller, 1986; Hurley & Deal, 2006;
obriga a uma anlise crtica e individual dos Marshall & Happe, 2007).
pontos de corte. Com base na anlise dos percentis ressalva-se
Neste sentido, e em convergncia com as que o ponto de corte 6 (Ensaio de Evocao
percentagens de adultos predominantemente Imediata) parece apresentar-se como aceitvel
idosos a pontuar abaixo dos pontos de corte (quer para os grupos Depresso e Saudveis, conver-
no Ensaio de Evocao Imediata, quer no gindo com propostas apontadas para grupos
Resultado Combinado do Reconhecimento), clnicos com leses cerebrais de diferentes
especialmente no grupo com Problemas etiologias (Arnett et al., 1995), Demncia e pertur-
Cognitivos, esto os resultados do estudo de baes psiquitricas graves (DArcy & McGlone,
Schretlen e colegas (1991), que constataram que 2000; Schretlen et al., 1991), Epilepsia do lobo
muitos sujeitos no simuladores (pacientes com temporal (Lee et al., 1992), apesar de se revelar
deficincia mental, demncia ou amnsia) ainda inadequado para o grupo Problemas
pontuam abaixo do ponto de corte 9 sugerido para Cognitivos (DCL e Demncia Ligeira).
a Evocao Imediata. Ou seja, utilizando o ponto Em sentido inverso, no grupo Controlo (jovens
de corte de <9, o 15-IMT apresenta uma adultos), a pontuao de 12 (correspondente ao
especificidade inaceitvel em indivduos com Percentil 5) mostrou que o ponto de corte
demncia (Schretlen et al., 1991), embora seja habitualmente proposto (9) pode ser eventual-
possvel apurar, num estudo recente, valores de mente pouco sensvel, sugerindo a necessidade de
especificidade mais aceitveis (86%) quando os verificar em futuros estudos com outras amostras
pontos de corte so ajustados para 6 ou menos a recomendao de outros investigadores que
itens (DArcy & McGlone, 2000). aconselham o recurso a pontos de corte mais
Com base numa pontuao inferior a 9 na elevados (cf. por exemplo, Greiffenstein, et al.,
Evocao Imediata, Hurley e Deal (2006) 1996). Os dados do presente estudo esto
concluem, no seu estudo, que 80% dos sujeitos igualmente em consonncia com a concluso de
com deficincia mental seriam incorrectamente Schretlen e colaboradores (1991) quando referem
classificados como estando a simular, tal como que, ao contrrio do que acontece em adultos
o sucedido com os casos de demncia. Contudo, normais, e apesar da sua simplicidade, o teste
o desempenho do grupo de jovens adultos (especificamente o Ensaio de Evocao Imediata)
(nenhum sujeito pontua abaixo do ponto de corte menos afectado por um efeito de tecto quando
no Ensaio de Evocao Imediata) acabou por ir aplicado em populaes clnicas.
ao encontro das concluses de Schretlen e Ao desenvolver o Ensaio de Reconhecimento
colaboradores (1991), segundo as quais pessoas para o 15-IMT, Boone e colaboradores (2002)
sem dfices cognitivos acentuados, sem doena procuraram melhorar a sensibilidade do teste
neurolgica demonstrada ou perturbao mental mantendo um elevado nvel de especificidade.
severa no devem reproduzir menos de 9 Com efeito, estes autores concluram que o uso
elementos no Ensaio de Evocao Imediata. da Evocao Imediata combinada com as

221
pontuaes obtidas no Ensaio de Reconheci- remeter provisoriamente para um valor ainda
mento (utilizando o ponto de corte <20) aumenta mais reduzido. semelhana do sugerido num
a sensibilidade da prova de 47% para 71%. estudo recente com o Test of Memory
Desta forma, o uso do Resultado Combinado em Malingering (TOMM) (Mota, Simes, Amaral,
complemento pontuao nica da Evocao Dias, Lus, Pedrosa, Maior, & Silva, 2008), o
Imediata parece constituir uma abordagem mais 15-IMT no uma medida insensvel a formas
eficaz na deteco de casos de simulao ou de de declnio ou dfice cognitivo ou mesmo ao
esforo insuficiente. nvel de funcionamento cognitivo pr-mrbido
(cf. Hays, Emmons, & Lawson, 1993).
De modo complementar, e considerando o
CONCLUSES valor das correlaes positivas entre medidas do
funcionamento cognitivo (inteligncia, memria)
Para determinar, de modo definitivo, a e os indicadores do 15-IMT, deve ser igualmente
natureza no credvel do desempenho reco- reconhecida a importncia destas variveis nos
mendvel o recurso a vrios testes e indicadores desempenhos em medidas de exame da
ou ndices de esforo (Bush et al., 2005). O simulao ou esforo insuficiente. Dito de outro
presente estudo deve ser entendido neste mbito modo, convm reconhecer que os resultados no
mais lato de validao de um instrumento que 15-IMT so influenciados por variveis que no
pode vir a integrar, desejavelmente com outras (apenas) o esforo insuficiente ou a inteno de
medidas de exame da simulao ou esforo simular dfices de natureza cognitiva (memria,
insuficiente, os protocolos de avaliao ateno). Neste contexto, deve ser reconhecida a
neuropsicolgica em contexto forense. Neste possibilidade de nveis inaceitveis de
plano, convm lembrar igualmente que o exame especificidade relativamente probabilidade de
da validade de um teste corresponde a um simulao ou esforo insuficiente num nmero
processo contnuo e sistemtico de investigao muito elevado de pacientes com problemas
e supe a realizao de vrios estudos com cognitivos e pertencentes a determinados grupos
recurso a amostras diversificadas. clnicos Demncia, Acidente Vascular
Embora sejam necessrios mais estudos, os
Cerebral, dfices mnsicos acentuados, Psicose
presentes resultados sugerem que os pontos de
em idade avanada, nveis de inteligncia baixos
corte propostos na literatura, <9 (Ensaio de
(QIs inferiores, deficincia mental), baixo nvel
Evocao Imediata) e <20 (Resultado Combi-
escolar (cf. Nitch & Glassmire, 2007) quando
nado do Reconhecimento), parecem ser
se recorre a valores de pontos de corte
adequados para o exame dos comportamentos de
simulao ou esforo insuficiente por parte de previamente definidos a partir de grupos no
sujeitos adultos sem problemas clnicos, mas o clnicos. Ou seja, no possvel generalizar a
seu uso no pode ser generalizado a adultos casos pertencentes a estes grupos especiais, e
idosos independentemente da presena ou no de que no so alis raros, os dados da investigao
problemas clnicos (deteriorao cognitiva ou emprica publicada que conclui que quando se
depresso). Sob pena de identificar erroneamente observam pontuaes inferiores a 9 (Ensaio de
muitos sujeitos destes grupos clnicos como Evocao), este resultado sugestivo da
simuladores ou como manifestando esforo presena de esforo insuficiente ou simulao.
insuficiente, foroso ajustar os pontos de Esta impossibilidade de generalizao dos
corte para um valor inferior a 9, prximo de 6 resultados, independentemente dos grupos
(correspondente ao Percentil 5 e a valores de examinados, igualmente vlida para o ponto de
especificidade superiores a 95%) considerando corte do Resultado Combinado do Ensaio de
os resultados no grupo Saudvel e com Reconhecimento.
Depresso, semelhana do proposto noutras O recurso ao Ensaio de Reconhecimento
pesquisas. Contudo, e especificamente para o poder aumentar os valores de sensibilidade
grupo com Problemas Cognitivos (DCL e desta prova sem sacrificar os parmetros de
Demncia Ligeira), este ajustamento dever especificidade, mas so igualmente necessrios

222
mais estudos de validao para este mtodo igualmente outros testes orientados para a
recentemente proposto. medida da simulao ou esforo insuficiente,
O presente estudo apresenta alguns limites. quer testes de validade de sintomas de escolha
Neste plano, necessrio referir que as amostras forada (como o TOMM), quer instrumentos de
usadas no apresentavam qualquer evidncia de avaliao neuropsicolgica com estudos na
suspeita de simulao, incentivos externos ou populao portuguesa e que proporcionem
ganhos secundrios. Futuros estudos devero igualmente informao neste mbito (WAIS-III,
incluir um grupo de sujeitos suspeitos de simula- Matrizes Progressivas de Raven, WMS-III,
o ou esforo insuficiente (com motivao para California Verbal Learning Test, Figura
exagerar sintomas), uma vez que o recurso a este Complexa de Rey, Trail Making Test).
tipo de testes supe investigao emprica que
evidencie que apenas os simuladores falham em
tais medidas. Uma outra limitao remete para a AGRADECIMENTOS
natureza e o tamanho reduzido das amostras
clnicas de adultos predominantemente idosos, Os autores agradecem os comentrios crticos
bem como para a natureza do grupo de jovens de dois revisores annimos.
adultos (amostra de convenincia). Para futuros
estudos de natureza normativa, a amostra de
adultos e adultos idosos saudveis dever tambm REFERNCIAS
ser alargada, de modo a autonomizar melhor o
grupo de adultos idosos e sujeitos com idades American Psychiatric Association. (2002). DSM-IV-TR:
compreendidas entre os 45 e os 64 anos de idade. Manual de diagnstico e estatstica das
Alguma investigao necessria para colmatar perturbaes mentais (4 ed., texto revisto).
Lisboa: Climepsi Editores.
estas limitaes encontra-se presentemente em
curso. Juntamente com outros testes de validade Andrade, S. (2007). Geriatric Depression Scale (GDS-
de sintomas como o TOMM, o 15-IMT presen- 30): Estudos de validao em grupos com Declnio
Cognitivo Ligeiro e Demncia. Tese de Mestrado
temente administrado em protocolos de avaliao
no publicada, Universidade de Coimbra. Coimbra.
neuropsicolgica implementados em contexto
forense: reclusos, sujeitos examinados em Arnett, P. A., Hammeke, T. A., & Schwartz, L. (1995).
Quantitative and qualitative performance on Reys
contexto mdico-legal por solicitao de tribunais.
15-Item Test in neurological patients and
Finalmente, e sob pena de detectar apenas um dissimulators. The Clinical Neuropsychologist, 9,
nmero reduzido de falsos negativos e/ou de 17-26.
classificar incorrectamente como simuladores
Bernard, L. C., & Fowler, W. (1990). Assessing the
um nmero elevado de adultos idosos com validity of memory complaints: Performance of
declnio cognitivo, necessrio reafirmar o sem brain-damaged and normal individuals on Reys
sentido do recurso isolado ao 15-IMT (ou a task to detect malingering. Journal of Clinical
qualquer outra medida de simulao ou esforo Psychology, 46, 434-436.
insuficiente). O uso simultaneamente necessrio Boone, K. B. (Ed.). (2007). Assessment of feigned
e prudente de uma medida como o 15-IMT cognitive impairment: A neuropsychological
apenas deve ser considerado com base nos perspective. New York: Guilford.
resultados obtidos no contexto de um processo Boone, K. B., Salazar, X., Lu, P., Warner-Chacon, K.,
desejavelmente sistemtico de identificao, & Razani, J. (2002). The Rey 15-Item Recognition
ajustamento e validao de pontos de corte Trial: A technique to enhance sensitivity of the Rey
especficos, quer para grupos normativos, quer 15-Item Memorization Test. Journal of Clinical
and Experimental Neuropsychology, 24(5), 561-
para grupos mais homogneos com Problemas 573.
Cognitivos (por exemplo, DCL amnsico, DCL
multi-domnios, Demncia Ligeira, Deficincia Bush, S. S., Ruff, R. M., Troster, A. I., Barth, J. T.,
Koffler, S. P., Pliskin, N. H., Reynolds, C. R., &
Mental Ligeira, etc.). Por outro lado, o uso da Silver, C. H. (2005). Symptom validity assessment:
prova dever ser tambm considerado no mbito Practice issues and medical necessity. Archives of
de um protocolo de avaliao que inclua Clinical Neuropsychology, 20, 419-426.

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Development and validation of a geriatric such as neurodegenerative disorders, who are also
depression screening scale: A preliminary report. usually excluded from validation studies.
Journal of Psychiatric Research, 17(1), 37-49. Therefore, we will analyze the performance of
different groups of older adults in this test (Healthy,
with Cognitive Problems and with Depression), in
comparison with a group of young adults (Control),
RESUMO with the aim of examine its validity and the value of
different cut off points. The results indicate excellent
A crescente evidncia da possibilidade de desem- specificity of the cut off <9 in Immediate Recall and
penhos enganosos ou fraudulentos em contexto de <20 in the Combined Result of the Recognition in the
exame neuropsicolgico forense, incluindo casos group of young adults. However, the same cut off
envolvendo adultos idosos (por exemplo, determi- points are not applicable in samples of older adults,
nao de incapacidade ou pedidos de reforma anteci- suggesting that they are not adequate for analyzing the
pada), torna imperativa a incluso de medidas performance of people with real deficits or even
especficas de simulao e esforo insuficiente nos elderly people without cognitive problems.
protocolos de avaliao. O Rey 15-Item Memory Test Key-words: Cognitive ageing, Forensic neuro-
(15-IMT) um dos testes mais utilizados neste mbito. psychological assessment, Insufficient effort,
Contudo, apesar de se reconhecer que o efeito de tecto Malingering, Rey 15-Item Memory Test, Validity.

226