Ebook Neurocirugia Básica

Autores:
Gervasio Teles Cardoso de Carvalho
Lucas Alverne Freitas de Albuquerque
Mauro Cruz Machado Borgo
Jos Lopes Filho
Julio Pereira 1
Autores
Gervasio Teles Cardoso de Carvalho
Professor da Faculdade de Cincias Mdicas de MG; assistente de Neurocirurgia da Santa Casa de
Bh.
Lucas Alverne Freitas de Albuquerque

Mdico formado pela Universidade Federal do Cear. Foi residente de Neurocirurgia na Santa Casa
de Belo Horizonte. Membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e da Sociedade Cearense de
Neurologia e Neurocirurgia. Editor do Neurosurgery Blog e participao na criao de 11 aplicati-
vos mdicos relacionados com Neurocirurgia. Neurocirurgio do Hospital Instituto Dr. Jos Frota
- Fortaleza, Cear. Neurocirurgio do Hospital Geral de Fortaleza - Fortaleza, Cear.
Mauro Cruz Machado Borgo

Neurocirurgio na Santa Casa Misericordia Barbacena. Foi residente de Neurocirurgia na Santa Casa
de Belo Horizonte. Membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
Jos Lopes Filho

Neurocirurgio no Hospital do Trauma de Joo Pessoa na Paraba. Foi residente de Neurocirurgia na
Santa Casa de Belo Horizonte. Membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
Julio Pereira
Residncia de Neurocirurgia na Santa Casa de Belo Horizonte. Fellow em Radiocirurgia e Neuro-
cirurgia Funcional pela Universidade da Califrnia Los Angeles (UCLA) Estados Unidos. Atua no
Hospital Sirio Libans e Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo.
2
Sumrio
NEUROEXAME............................................................................................10
Introduo semiologia neurolgica..............................................................10
O estado mental......................................................................................................12
Pares cranianos........................................................................................................12
Semiologia ocular...................................................................................................25
Motricidade................................................................................................................27
Sensibilidade............................................................................................................32
Reflexos osteotendinosos....................................................................................35
Equilbrio, coordenao e marcha....................................................................39
Sinais de irritao menngea..............................................................................42
Neuro-ortopedia.....................................................................................................44
Exame neurolgico no coma..............................................................................45
Sndromes neurolgicas topogrficas.............................................................47
Consideraes no pr-operatrio.....................................................................51
Conceitos gerais do paciente no ps-operatrio neurocirrgico.........52
Morte enceflica......................................................................................................53
Legendas....................................................................................................................54
Escalas em neurologia e neurocirurgia...........................................................55
Referncias......................................................................................................................69
TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO (TCE)...................................71
Introduo ao traumatismo crnio-enceflico..............................................71
Fisiopatologia do TCE............................................................................................72
Classificaes do TCE.............................................................................................73
Apresentao clnica do TCE...............................................................................73
Diagnstico complementar do TCE..................................................................74
Tratamento do TCE.................................................................................................79
Prognstico do TCE................................................................................................82
Hematoma epidural...............................................................................................82
Hematoma subdural agudo traumtico.........................................................84
Hematoma subdural crnico..............................................................................87
Hematoma intraparenquimatoso ps traumtico......................................89
Concusso e leso axonal difusa (LAD)...........................................................89
Fratura de base de crnio.....................................................................................90
Ferimentos por armas de fogo...........................................................................92
3
Craniectomia descompressiva...........................................................................93
Princpios do manejo intensivo do TCE grave..............................................94
Monitorizao e manejo intensivo do TCE grave........................................95
Principios bsicos no manejo da DVE.............................................................97
Principais complicaes clnicas.......................................................................99
Distrbio do metabolismo da gua e do sdio.........................................100
Exame neurolgico no coma...........................................................................102
Morte enceflica...................................................................................................104
Referncias...................................................................................................................105
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR......................................................108
Introduo ao traumatismo raquimedular (TRM)....................................108
Manifestaes clnicas no TRM........................................................................108
Exames complementares no TRM..................................................................111
Classificaes das fraturas no TRM.................................................................113
Tratamento inicial do paciente vtima de TRM..........................................133
Fratura da regio crnio-cervical e do atlas (C1).......................................133
Fratura do xis (C2)..............................................................................................135
Fratura cervical subaxial (C3-C7)......................................................................140
Fratura torcica, da transio toracolombar e lombar............................145
Leses por arma de fogo...................................................................................156
Prognstico no TRM............................................................................................157
Referncias...................................................................................................................157
ANEURISMAS CEREBRAL......................................................................159
Aneurismas Cerebrais.........................................................................................159
Aneurismas no rotos.........................................................................................161
Hemorragia Subaracnidea e Aneurismas Rotos.....................................162
Complicaes da HSAE......................................................................................166
Hemorragia subaracnidea de etiologia desconhecida.........................170
Hemorragia subaracnidea no aneurismtica pr-truncal ou hemor-
ragia subaracnidea no aneurismtica perimesenceflica................170
Hemorragia subaracnidea e Gestao.......................................................171
Tipos de aneurisma de acordo com a localizao....................................171
Consideraes cirrgicas para abordagem de aneurismas
intracranianos.......................................................................................................178
Disseco da fissura silviana.............................................................................186
Ruptura intraoperatria de aneurismas.......................................................187
Referncias...................................................................................................................187
4
CRANIOTOMIA..........................................................................................188
Noes bsicas da anatomia da superfcie enceflica............................188
Noes bsicas dos ossos do crnio...............................................................189
Relaes entre as estruturas sseas e o sistema nervoso central.......197
Craniotomia frontal.............................................................................................242
Craniotomia parietal............................................................................................245
Craniotomia temporal.........................................................................................251
Craniotomia occipital..........................................................................................254
Craniotomia frontobasal (bifrontal)...............................................................257
Craniotomia pterional (fronto-tmporo-esfenoidal)...............................265
Craniotomia mini pterional...............................................................................274
Craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica (FOZ).........................277
Craniotomia mini supraorbitria....................................................................288
Craniotomia supraorbitria lateral.................................................................290
Craniotomia inter-hemisfrica frontal
(frontal anterior paramediana).........................................................................292
Craniectomia descompressiva........................................................................297
Noes bsicas para os acessos fossa posterior.....................................301
Craniotomia suboccipital mediana para a via supracerebelar infraten-
torial mediana.......................................................................................................302
Craniotomia suboccipital lateral para a via supracerebelar infratento-
rial paramediana (supracerebelar infratentorial unilateral)..................305
Craniotomia retromastoide para a via supracerebelar infratentorial ex-
tremo lateral...........................................................................................................309
Craniotomia occipital paramediana para a via occipital
transtentorial.........................................................................................................313
Craniotomia pr-sigmoide................................................................................321
Craniotomia extremo lateral............................................................................324
Craniotomia suboccipital mediana para os acessos transvermiano e
telovelar...................................................................................................................326
NEUROINFECTOLOGIA.........................................................................330
Meningite................................................................................................................330
Abscesso bacteriano enceflico......................................................................345
Empiema subdural craniano............................................................................348
Empiema subdural craniano............................................................................350
Diagnstico.............................................................................................................351
Infeces do SNC na SIDA.................................................................................353
Neurocisticercose.................................................................................................360
Neuroesquistossomose.....................................................................................364
Empiema epidural espinhal..............................................................................366
5
Espondilodiscite....................................................................................................371
Tuberculose vertebral (doena de pott)......................................................375
Infeco da ferida operatria...........................................................................378
Infeco do sistema de derivao ventricular............................................380
Referncias...................................................................................................................382
GUIA DE NEUROCIRURGIA INTENSIVA............................................385
Unidade de Terapia Intensiva Neurocirrgica............................................385
Conceitos Gerais do Paciente no Ps-operatrio Neurocirrgico......385
Distrbio do Metabolismo da gua e do Sdio na Neurocirurgia.....388
Crises Convulsivas e Anticonvulsivantes 390
Profilaxia de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmo-
nar..............................................................................................................................391
Epidemiologia das Complicaes em Neurocirurgia..............................391
Complicaes em Neurocirurgia....................................................................392
Cuidados com a Ferida Operatria (FO).......................................................394
Drenos em Neurocirurgia..................................................................................395
Fstula Liqurica....................................................................................................396
Dreno Lombar Externo.......................................................................................396
Manejo da Derivao Ventricular Externa....................................................397
Traumatismo Cranioenceflico........................................................................399
Traumatismo Raquimedular..............................................................................403
Hemorragia Subaracnidea Espontnea.....................................................405
Estenose de Cartida..........................................................................................406
Malformao Arteriovenosa Enceflica........................................................408
Tumores Cerebrais em Geral.............................................................................410
Meningioma............................................................................................................410
Metstase................................................................................................................411
Glioblastoma Multiforme...................................................................................412
Glioma de Baixo Grau.........................................................................................413
Tumores de Fossa Posterior..............................................................................413
Cirurgia Transesfenoidal.....................................................................................415
Biopsia Estereotxica..........................................................................................417
Cirurgia Endoscpica Intraventricular...........................................................417
Abscesso Enceflico............................................................................................419
Meningite Ps-operatria.................................................................................420
Hematoma Subdural Crnico...........................................................................421
Craniectomia Descompressiva.........................................................................421
Cirurgia da Epilepsia...........................................................................................422
Artrodese Cervical................................................................................................423
Artrodese Torcica e Toraco-lombar.............................................................426
6
Artrodese Lombar................................................................................................427
Tumor Medular......................................................................................................427
Disfagia orofarngea no ps-operatrio de neurocirurgia....................428
Morte Enceflica...................................................................................................429
ANEXO - Lista de abreviaturas............................................................430
Referncias...........................................................................................431
7
8
Vdeo
Clque no vdeo abaixo e assista a aula sobre Neurocirurgia.
9
01
CAPTULO
Neuroexame
1 - INTRODUO SEMIOLOGIA NEUROLGICA
Histria Neurolgica
Na abordagem do paciente neurolgico, como em todas as reas da medicina, essencial uma

coleta adequada da historia o que direcionar as demais etapas para o diagnostico. O raciocnio
neurolgico inicial, visa responder 4 perguntas:
1. um possvel problema neurolgico?
2. Qual a topografia da leso?
3. Qual o possvel diagnstico sindrmico?
4. Quais as doenas que podem levar a leso presente (etiolgico)?
Aspectos relevantes na histria neurolgica.
A avaliao neurolgica, inicia-se na observao minuciosa de aspectos do comportamento,

postura, linguagem, marcha desde o primeiro contato com paciente
Na anamnese necessrio destacar alguns aspectos:
1. Identificao: Idade, sexo, procedncia, profisso, naturalidade e procedncia

2. Fonte da histria: muitas vezes o paciente no consegue contar a histria por completo, devido
a alterao da conscincia em algum momento da histria, ou at mesmo durante a anamnese.
3. Queixa Principal:
4. Histria da doena atual:
Incio e modo de instalao incios sbitos sugerem doenas vasculares, j incios insidio-
sos, podem sugerir outras enfermidades, a depender da evoluo.
Evoluo
lenta (doenas neuro-musculares)
progressiva ( tumores e doenas degenerativas)
surtos (esclerose mltipla)
paroxstica (epilepsia, enxaqueca e somatizao)
5. Histria da patologia pregressa
Acidentes e traumatismos,
Co-morbidades principalmente hipertenso, diabetes, dislipidemia que so fatores de
risco para doenas vasculares
Cirurgias,
Alergias
6. Medicaes de uso crnico inmeras medicaes comuns podem vir a causar alteraes neu-
rolgicas ou at mesmo eventos vasculares trombticos, como os anticoncepcionais orais.
NEUROEXAME
7. Hbitos: tabagismo, etilismo, uso de drogas ilcitas, hbitos alimentares e padro de sono.
8. Histria psicossocial:
Condies de moradia
Relacionado profisso
Aspectos emocionais
9. Antecedentes familiares:
Histria de doenas crebro-vasculares, aneurismas, tumores do SNC.
Doenas Hereditrias (Huntington, Epilepsia, doena de Wilson, Esclerose Tuberosa e Dege-
nerao Muscular progressiva)
Exame neurolgico
O exame fsico geral bem feito fundamental antes de um exame neurolgico, para se descartar
doenas sistmicas com repercusses neurolgicas. Vale lembrar a pesquisa de sopros, pois a aus-
culta de regies da cabea e pescoo apesar de serem pouco realizadas de rotina podem auxiliar
no diagnstico de diversas patologias neurolgicas e neurocirrgicas como: estenose de cartida
e fistula arterio-venosas.
Ausculta de sopros (Fig. 32)
A base de um exame neurolgico bem feito a organizao do pensamento (saber o que est
buscando) e da seqncia do exame. Cada livro, traz uma seqncia prpria para o exame. No h
uma ordem correta, h a ordem em que voc melhor se adapta, contanto que siga-a sistematica-
mente para no esquecer etapas importantes. Trazemos uma seqncia de exame como sugesto:
Estado mental
Pares cranianos
Motricidade
Sensibilidade
Reflexos
Coordenao, equilbrio e marcha
Sinais de irritao menngea
Principais categorias das doenas neurolgicas:
1. Infecciosa
2. Gentica Congnita
3. Traumtica
11
Captulo 1 - EDITORA SANAR
4. Degenerativa
5. Txico
6. Metablica
Adquirido
Inato
7. Neoplsica
8. Inflamatria- Imune
2 - O ESTADO MENTAL
O estado mental avaliado durante a anamnese e devemos testar:
Nvel de conscincia: alerta, sonolento, torporoso, comatoso.
Contedo da conscincia: lcido ou confuso.
Funo intelectual: orientao no tempo e espao; clculos (90 - 21, 19 - 7); memria recente
(alimentao do almoo); memria remota (onde nasceu? fatos da infncia).
Distrbios da linguagem:
disartria (dificuldade de articulao da palavra; ex.: aps Acidente Vascular Cerebral - AVC
com paresia facial central);
disfonia (fala rouca; ex.: paresia da laringe aps AVC de tronco cerebral); afasia motora (aco-
metimento da rea motora de Broca da fala; ex.: AVC isqumico frontal esquerda);
afasia/disfasia sensorial (dificuldade de achar as palavras adequadas e compreender a fala;
ex.: acometimento do giro temporal superior esquerda, rea de Wernicke, em AVC ou
tumor).
3 - PARES CRANIANOS
Pares cranianos:
I - Olfatrio:
Testa-se cada narina separadamente cheirando caf, limo ou perfume (fig. 3). Obs.: Evitar subs-
tncias irritativas, como lcool e formol, que podem estimular o quinto nervo (trigmio)
Anosmia unilateral = obstruo nasal, etimoidite unilateral.
Anosmia bilateral = obstruo nasal bilateral, fumante inveterado, ps traumatismo crnio-en-
ceflico (TCE), tumor (TU) hipofisrio, meningeoma do bulbo olfatrio.
12
NEUROEXAME
II - ptico:
A- Acuidade visual: o paciente deve ler, descrever figuras ou contar dedos 2 metros de distncia.
B- Campimetria digital (confrontao): confrontar ao paciente 1 metro de distncia no mesmo
nvel, usando um pino branco ou o dedo indicador. O olho esquerdo do paciente confronta com
seu direito, devendo ocluir com a mo o outro olho. Testar o campo temporal e nasal, e o quadrante
superior e inferior. Caso o paciente ou examinador usarem culos, devem mant-los (Fig. 3).
FIGURA 03 - Teste da campimetria digital
Movimentao ocular extrnseca Paralisia do III nervo Reflexo luz: direto e consensual (Fig.
4) Leses nas vias pticas ocasionam dficits visuais (evidenciados pelo exame de campimetria)
conforme o local acometido.
1. Leso na retina gerando cegueira ipsilateral.
2. Leso do nervo ptico levando a cegueira ipsilateral.
3. Leso no quiasma ptico ocasionando hemianopsia heternima bilateral (em tal topografia
ocorre cruzamento parcial das fibras provenientes da retina nasal). Patologias selares e supra-
-selares (como por exemplo adenomas hipofisrios) classicamente geram este tipo de dficit.
4. Leso no trato ptico levando a hemianopsia homnima contralateral.
Leso da radiao ptica (fibras geniculo-calcarinas ventrais) ocasionando quadrantopsia
homnima superior contralateral.
Leso da radiao ptica (fibras geniculo-calcarinas dorsais) acarretando quadrantopsia
homnima inferior contralateral.
5. Leso do crtex visual (bordas do sulco calcarino) levando a hemianopsia homnima con-
tralateral.
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FIGURA 04 - Vias pticas e possveis leses/ alteraes dos campos visuais / causas Fundo de olho:
normal e papiledema
Viso para cores

Avaliao pupilar (ver em tpico de semiologia ocular)
Fundoscopia ptica: Examinar se possvel em ambiente escurecido, e o paciente deve fixar um
objeto distante. Examinar o disco, veias, mcula e retina (Fig. 6). A presena de papiledema
unilateral indica dificuldade de retorno venoso (neurite ptica, glioma do nervo ptico). Papi-
ledema bilateral indica HIC, devendo suspeitar-se de leso expansiva intracraniana. Na HIC a
puno lombar est contra-indicada.
FIGURA 05 Fundo de olho: normal e papiledema
III, IV e VI = Movimentao ocular extrnseca. Pede-se ao paciente para seguir o movimento do

seu dedo indicador para cima, para baixo, direita e esquerda e os demais pontos cardinais (Fig. 6).
14
NEUROEXAME
FIGURA 06 - Movimentao ocular extrnseca
O III nervo inerva toda musculatura extrnseca ocular, exceto o oblquo superior (IV) e o reto
lateral (VI). O III nervo tambm inerva o msculo elevador da plpebra e constrictor da pupila. A
leso do III nervo (fig. 8) sugere neuropatia (principalmente diabtica) ou compresso extrnsexa
(classicamente por aneurisma da artria comunicante posterior) ou tumor do seio cavernoso. Se o
paciente, alm da paresia do III nervo, tambm estiver comatoso (TCE) e com hemiplegia contrala-
teral, deve-se suspeitar de HIC com hrnia do giro parahipocampal, consistindo em uma emergn-
cia neurocirrgica.
FIGURA 07 - Paralisia do III nervo (A)
15
FIGURA 07 Paralisia do III nervo (B)
O exame do reflexo luz em uma pupila tambm induz a constrio na pupila contralateral
(fig. 9). A falta deste reflexo sugere leso do nervo ptico do lado estimulado ou leso do teto me-
senceflico ou leso do III nervo contralateral. Pupilas puntiformes fixas em pacientes comatosos
sugerem leso pontina.
FIGURA 08 Reflexo luz: direto e consensual
V - Trigmio = sensibilidade da face / mastigao (Fig. 10) - Hipoestesia ttil ou dolorosa de parte
do territrio inervado pelo trigmio sugere neuropatia do V nervo ou tumor do seio cavernoso. A
nevralgia do trigmio caracteriza-se por choques intensos e intermitentes. Sua causa principal
a compresso neurovascular do V nervo no ngulo ponto-cerebelar. Trata-se principalmente com
carbamazepina ou pela descompresso microcirrgica do V nervo na fossa posterior, ou por com-
presso ou coagulao do gnglio de Gasser por puno percutnea. Outra funo importante
que sempre deve ser testada a motricidade mastigatria, principalmente do msculo masseter.
16
NEUROEXAME
FIGURA 09 Sensibilidade da face. Mastigao. Nevralgia do Trigmeo (Choques intermitentes)

(A)
FIGURA 09 Sensibilidade da face. Mastigao. Nevralgia do Trigmeo (choques intermitentes)

(B)
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FIGURA 09 Sensibilidade da face. Mastigao. Nevralgia do Trigmeo (Choques intermitentes)

(C)
VII - Facial = mmica da face e gustao 2/3 anteriores da lngua (fig. 11)
A paralisia perifrica geralmente devido diferena brusca de temperatura (a frigori)

ou por infeco virtica. O tratamento recomendado : Prednisona 1 mg/Kg/dia por 1 semana,
proteo corneana e fisioterapia.
Paralisia facial perifrica: acomete toda a hemiface ipsilateral leso.
Paralisia facial central: ocorre no lado contralateral leso. Neste tipo, h comprometimento
apenas nos msculos da metade inferior da face, poupando os msculos da metade superior,
como o orbicular do olho. Isto se explica pelo fato das fibras crtico-nucleares, que vo para
os neurnios motores do ncleo do facial, que inervam os msculos da metade superior da
face, serem homo e heterolaterais, ou seja, terminam no ncleo do seu prprio lado e no lado
oposto. J as fibras que controlam os neurnios motores para a metade inferior da face, so
todas heterolaterais.
Nas paralisias centrais, a poro facial afetada pode apresentar contraes involuntria decor-
rente de alguns estmulos emocionais; fato explicado pelo fato de os impulsos que chegam ao
ncleo do facial para iniciar movimentos decorrentes de manifestaes emocionais no seguirem
as mesmas vias da contrao voluntria, que seria o tracto crtico-nuclear (responsvel pela con-
trao voluntria).
A paralisia facial central, geralmente acompanhada de hemiparesia/hemiplegia e deve-se na
grande maioria dos casos, a AVC isqumico ou hemorrgico. Deve-se fazer tomografia de crnio
para diferenciar o AVC isqumico do hemorrgico, e em caso do primeiro, tambm deve-se fazer
o eco-doppler das cartidas (ateroma?) e cardaco (trombo?). Em caso de AVC isqumico, deve-se
manter a PA mais elevada, usar cido acetil- saliclico (AAS) 325 mg/dia e hidratao venosa por 3
dias. Em caso de AVC hemorrgico, deve-se normalizar a presso arterial (PA).
18
NEUROEXAME
FIGURA 10 - Mmica da face (normal). Paralisia facial perifrica (paralisia de Bell). Paralisia facial
central (AVC contralateral). Gustao 2/3 anteriores da lngua. (A)
FIGURA 10 Mmica da face (normal). Paralisia facial perifrica (paralisia de Bell). Paralisia facial
central (AVC contralateral). Gustao 2/3 anteriores da lngua. (B)
19
central (AVC contralateral). Gustao 2/3 anteriores da lngua. (C)
central (AVC contralateral). Gustao 2/3 anteriores da lngua. (D)
20
NEUROEXAME
VIII - Nervo vestbulo(=equilbrio)-coclear (= audio)
Testar o equilbrio (ver tpico sobre equilbrio adiante)

Notar presena de nistagmo e vertigem (ver tpico adiante) (Fig. 11).
A audio testada roando os cabelos do paciente entre os seus dedos ou amassando papel
junto ao pavilho auricular. Realizar tambm os testes de Rinne e Weber (Fig. 12).
FIGURA 11 - Examen vestibular. Nistagmo e vertigem.
FIGURA 12 - Audio (A)
21
FIGURA 12 - Audio (B)
FIGURA 12 - Audio (C)
22
NEUROEXAME
Teste de Rinne: Normal: conduo area maior que a ssea. Quando h perda auditiva neuros-
sensorial a conduo area mantm maior que a conduo ssea (porm por menor tempo),
Quando h perda auditiva de conduo a conduo ssea maior que a area.
Teste de Weber: Normal: som percebido como vindo da linha mdia. Quando h perda au-
ditiva neurossensorial o som percebido como vindo do ouvido normal, Quando h perda
auditiva de conduo o som percebido como vindo do ouvido doente.
IX e X - Glossofarngeo e Vago= palato mole.
FIGURA 13 - Teste do palato mole (A)
FIGURA 13 Teste do palato mole (B)
23
A avaliao do nervo vago relacionada sua funo motora. realizada conjuntamente com a
avaliao do nervo glossofarngeo.
13a: normal: elevao do palato mole

13b: Leso do lado esquerdo
Paralisia do palato mole (disfonia e disfagia) sugere AVC isqumico ou TU do tronco cerebral
O glossofarngeo est relacionado tambm com a sensibilidade ttil e gustatria do 1/3 poste-
rior da lngua.
XI - Acessrio= msculos esternocleidomastideo, trapzio e elevador da escpula
FIG. 14 Testes dos msculos: esternocledosmastideo, trapzio e elevador da escpula (A)
FIG. 14 Testes dos msculos: esternocledosmastideo, trapzio e elevador da escpula (B)
A paralisia de um lado sugere AVC isqumico de tronco ou polineuropatia
24
NEUROEXAME
XII - Hipoglosso= movimentao da lngua
FIG. 15 - Desvio para o lado da paralisia
A leso deste nervo causa desvio ipsilateral da lngua ao protra-la.
4 - SEMIOLOGIA OCULAR
As pupilas devem ser iguais em tamanho, redondas , regulares , centrada na ris e exibir respos-
tas reflexas especficas.
O exame pupilar consiste em:
1- Medir o tamanho das pupilas .

Quanto ao tamanho pupilar:
Depende principalmente do equilbrio entre a inervao simptica e parassimptica e do nvel
de iluminao do ambiente.
A pupila normal mede ente 2-6mm de dimetro. Geralmente as pupilas apresentam tamanho
iguais, podendo existir uma diferena de at 1mm. Podem ser isocricas, quando possurem
tamanho iguais ou anisocricas, quando forem de tamanhos diferentes.
Pupilas com menos de 2mm so miticas. Causas mais comuns incluem :idade avanada, efeito
de drogas (opiides), sndrome de Horner, terapia com levodopa, leses pontinas, iridociclites e
uso de colrios parassimpticomimticos.
Pupilas com mais de 6mm so consideradas dilatadas( midriticas). As
causas de midrase bilateral reativas incluem: ansiedade, medo, dor , miopia e efeito de dro-
gas em especial anticolinrgicos. Causas de midrase bilateral com significado neurolgico
incluem: leses mesenceflicas, quadro de anxia cerebral ps-parada cardio-respiratria e
morte enceflica.
Midrase unilateral pode ocorrer em casos de leso do nervo oculomotor, geralmente acompa-
nhada de estrabismo divergente e ptose palpebral. Leses compressivas do nervo oculomotor(
por exemplo: aneurismas do segmento comunicante posterior da artria cartida interna) afe-
tam predominantemente a pupila, uma vez que as fibras parassimpticas percorrem na parte
mais externa deste nervo. J leses isqumicas e neuropatia diabtica tentem a afetar o interior
25
do nervo, causando como sintoma mais proeminente o acometimento da oculomotricidade e

poupando a pupila.
2- Quanto forma das pupilas :

A pupila normal apresenta forma redonda com contorno regular e uniforme. Anormalidades na
forma (discoria) so decorrentes de doenas oculares como irites e cirurgias prvias, em especial a
cirurgia para tratamento de catarata.
3- Verificar o reflexo fotomotor direto

Quando um olho estimulado por um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em funo
do seguinte mecanismo: o impulso originado na retina conduzido pelo nervo ptico, quiasma
ptico, trato ptico at o corpo geniculado lateral do tlamo. As fibras ligadas ao reflexo fotomotor
no fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o brao do colculo superior, termi-
nando em neurnios da rea pr-tectal. Desta regio saem fibras que terminam fazendo sinapses
com neurnios do ncleo de Edinger-Westphal. Deste ncleo saem as fibras pr -ganglionares que
atravs do nervo oculomotor chegam ao gnglio ciliar, que por sua vez, d origem as fibras ps
ganglionares que terminam no msculo esfncter da pupila, ocasionando sua contrao.
4-Reflexo fotomotor indireto (consensual).

Este reflexo pesquisado estimulando-se a retina de um olho com um feixe de luz e observan-
do-se a contraao da pupila no olho contralateral. Neste caso, as fibras da rea pr-tectal cruzam
para o lado oposto estimulando o ncleo de Edinger-Westphal contralateralmente.
5-Resposta acomodao.
Teste til principalmente em casos em que a reao luz no boa. A pupila normalmente se
contrai na convergncia e esta resposta deve ser maior que que o reflexo luminoso.
6- Nistagmo
Constitui em uma oscilao rtmica dos olhos, normalmente havendo uma fase lenta e uma fase
rpida. Pode ser fisiolgico, sendo encontrado normalmente na resposta optocintica (ao fixar o
olhar em alvos que passam rapidamente pela pessoa), ao estmulo calrico vestibular. Tambm
pode ocorrer nos extremos do olhar voluntrio. Porm, em muitas situaes indica alguma anor-
malidade, ocorrendo devido a sedativos, anticonvulsivantes, leses vestibulares perifricas, cen-
trais ou cerebelares.
Alguns dados semiolgicos ajudam a diferenciar nistagmos de origem perifrica e central:

Nistagmos de origem perifrica: com latncia, unidirecional, fatigvel, horizontal (horizonto-
-rotatrio, rotatrio ou at obliquo).
Nistagmo de origem central: sem latncia, multidirecional, no fatigvel, dissociado, alter-
nante, unilateral, vertical.
Como descrever o nistagmo:

Direo definie-se avaliando a direo da fase rpida
Amplitude
Quanto a posio do olho em que ocorre (deve-se testar com olho em posio neutra e nos
pontos cardinais)
Fatores precipitantes (ex: posio da cabea)
Sintomas associados : so fundamentais para definir a origem do nistagmo. Leses perifricas
normalmente so acompanhados de vertigem importante, e so exacerbados com a postura.
Leses centrais, como cerebelares, apresentam outros comemorativos, como dismetria, disdia-
dococinesia, decomposio de movimento, ataxia.
26
NEUROEXAME
Anormalidade Pupilares Clssicas
Pupila de Adie (pupila tnica): ocorre por comprometimento parassimptico ps-ganglio-

nar na sndrome de Holmes-Adie, trauma ocular, neuropatia autonmica por uma infeco vi-
ral do gnglio ciliar. Acarreta pupila dilatada unilateralmente (apenas raramente bilateral),
que reage apenas a luz forte persistente e lentamente, reage tambm com uma diluio (0,1 a
0,125%) de pilocarpina, um agente parassimpaticomimtico, por causa da hipersensibilidade
que acompanha a desnervao (pupilas normais reagem a pilocarpina a 1%). A acomodao
est menos afetada.
Pupilas de Argyll-Robertson: ocorre por ruptura das vias que conduzem ao ncleo de Edinger-
-Westphal. Se apresenta como pupilas irregulares, desiguais, com menos de 3 mm de dimetro,
muitas vezes com envolvimento bilateral. Apresenta ainda dissociao luz-perto (constrio
pupilar com convergncia e ausncia de resposta a luz). uma leso clssica da neurossfilis,
mas tambm pode ocorrer no diabetes e por tumores da regio pineal.
Pupila de Marcus-Gunn: causada por leses anteriores ao quiasma ptico ( defeito pupilar
aferente) e caracterizada por reflexo consensual mais forte que o reflexo fotomotor direto.
Exemplo de leses que podem causar pupila de Marcus- Gunn: descolamento de retina, neurite
ptica e traumatismo do nervo ptico.
Sndrome de Horner: causada pela interrupo das vias pupilomotoras simpticas em qual-
quer ponto situado entre o neurnio motor primrio no hipotlamo, o segundo neurnio mo-
tor na juno cervico-torcica e o neurnio de terceira ordem no gnglio cervical superior. Os
achados so normalmente unilaterais e podem incluir: miose, discreta ptose, enoftalmia, hipe-
remia ocular e anidrose na face. Um dado semiolgico interessante a sudorese na sndrome
de Horner: anidrose em toda a metade do corpo e da face, a leso no SNC; anidrose na face,
pescoo e brao indicam leses cervicais, se a leso for acima da bifurcao da cartida, no
h anidrose (as fibras simpticas responsveis por essa funo acompanham a artria cartida
externa). So vrias as causas: AVCs, leses medulares, tumores, trombose carotdea, etc.
5 - MOTRICIDADE
Motricidade
Consiste em avaliar os membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) (Fig. 17), quan-
to fora, tnus, trofismo e movimentos involuntrios.
FIG. 16 MMSS. MMII: Marcha na ponta dos ps e nos calcanhares (A)
27
Fora muscular: avaliar dficit motor (pareisa= dficit parcial; plegia= dficit total). A escala
clssica para quantificao da fora : Escala de Fora Muscular
A) Fora muscular avaliar dficit motor (paresia = deficit parcial; plegia = deficit total). A escala
clssica para quantificao da fora, :
Escala de fora muscular
Grau V: fora normal

Grau IV: movimentao normal, mas com fora muscular diminuda
Grau III: consegue vencer a fora da gravidade
Grau II: no vence a gravidade, movimentos de lateralizao
Grau I: esboo de contrao muscular
Grau 0: paralisia total
Dicas Semiolgicas
1 membro = monoparesia (+ paresia facial central) = AVC isqumico ou outra leso no SNC.
1 membro = monoparesia (- paresia facial central) = neuropatia (diabete melito, hipotireoidis-
mo, leso de plexo braquial ou lombar), miopatia (ENMG = exame de eletroneuromiografia)
Hemicorpo (Fig. 18)=
hemiparesia/hemiplegia (+ paresia facial central e rebaixamento do sensrio):sugere AVC
hemorrgico ( fazer TC crnio e controle PA) ou outra leso no SNC.
hemiparesia/hemiplegia (+ paresia facial central sem alterao do sensrio) : sugere AVC
isqumico ( fazer TC crnio+eco-doppler de cartidas e vertebrais + AAS + hidratao ve-
nosa e manter PA ) ou outra leso no SNC.
28
NEUROEXAME
FIG. 17 Hemiplegia e paralisia facial central E
MMSS = diparesia : compresso medular cervical (TRM,TU, canal estreito, hrnia discal,mieli-
te,esclerose mltipla-EM).
MMII (Fig. 18) = paraparesia/paraplegia : compresso medular torcica (TRM,TU, mielite): fazer
ressonncia magntica -RM, e/ou puno lombar.
FIG. 18 - Paraplegia
4 membros (Fig. 19) = tetraparesia/tetraplegia: acometimento medular cervical (TRM,TU, mieli-

te, EM, miopatia -deficit proximal,esclerose lateral amiotrfica - ELA :fasciculaes musculares,
polineuropatia > parestesia nas mos e ps ( diabete melito, alcoolismo: deficit mais distal).
29
FIG. 19 - Tetraplegia
B) Tnus muscular (Fig. 20): definir se a musculatura encontra-se
Hipertnica
Hipertonia espstica: leso do primeiro neurnio motor aps vencer a resistncia inicial,
consegue-se fazer o movimento facilmente
Hipertonia rgida: leso da via extrapiramidal a resistncia mantida ao longo de todo o
movimento
Tnus normal
Hipotnica: presente em leso do segundo neurnio motor ou cerebelar
C) Trofismo muscular: diz respeito constituio da musculatura, podendo-ser

Hipertrfica (por atividade fsica)
Normotrfica
Hipotrfica: em leses neuronais ou por desuso. Tipicamente, leses do segundo neurnio
causam atrofia muscular mais importante que leses do primeiro neurnio, pois o contato do
neurnio motor inferior (segundo neurnio) com o msculo importante para manter o tro-
fismo muscular
D) Movimentos anormais: observar presena de:

Tremor: movimento involuntrio, oscilatrio e rtmico.
Coria: movimento involuntrio, irregular, imprevisvel, no rtmico, hipercintico.
Atetose: semelhante a Coria, porm com movimentos mais lentos e sustentados e com maior
amplitude.
Distonia: movimento involuntrio, sustentado, que fora a parte do corpo afetada a uma pos-
tura anormal
Hemibalismo: movimento involuntrio brusco e agressivo de uma parte do corpo (geralmente
por leso do ncleo subtalmico contralateral)
Tiques: movimentos sbitos, coordenados, facilmente reproduzveis e que podem ser contrala-
do voluntariamente (porm isso gera ansiedade)
30
NEUROEXAME
FIG. 20 Rigidez tipo canivete (aps AVC).
Rigidez tipo roda dentada (parksinonismo).

Hipotonia palpebral (miastenias gravis) (A)
FIG. 20 Rigidez tipo canivete (aps AVC). Rigidez tipo roda-dentada (parkinsonismo). Hipoto-
nia palpebral (miastenias gravis) (B)
31
FIG. 20 Rigidez tipo canivete (aps AVC). Rigidez tipo roda-dentada (parkinsonismo). Hipoto-
nia palpebral (miastenias gravis) (C)
Primeiro neurnio x Segundo neurnio motor
De forma simplificada, pode-se dizer que a via motora formada por um primeiro neurnio,
localizado no crtex cerebral e um segundo neurnio, localizado na medula. A leso de um ou
outro, geram alteraes semiolgicas tpicas:
Leso de primeiro neurnio: fraqueza muscular, hipertonia espstica, hipotrofia muscular, re-
flexos profundos exacerbados e Hoffman e Babinsk presentes. Sem fasciculaes.
Leso de segundo neurnio: fraqueza muscular, tnus normal ou hipotonia, hipotrofia mus-
cular mais acentuada, reflexos profundos diminudos ou abolidos e sem Hoffman ou Babinsk.
Pode apresentar fasciculaes.
6 - SENSIBILIDADE
Sensibilidade
FIG. 21 Dermtomos e inervao sensitiva
32
NEUROEXAME
A sensibilidade deve ser avaliada quanto as seguintes modalidades: dor e temperatura, tato
grosseiro, sensibilidade vibratria e cintico postural
O exame deve ser executado sempre de maneira simtrica e respeitando-se os dermtomos
(incluir imagem com os dermtomos).
Avaliar se a perda sensitiva segmentar nica (mononeuropatia, exemplo: neuropatia ulnar
por hansenase), segmentar mltipla (exemplo : hipoestesia em bota e luva da polineuropatia
diabtica - Fig. 23), com hipoestesia abaixo de um determinado dermtomo torcico (ex.: mielite
esquistossomtica) ou cervical (ex.: tumor cervical).
FIG. 22 Hipoestesia em bota e luva (polineuropatia diabtica)
Dor e temperatura: O paciente deve estar com os olhos fechados e testa-se a temperatura com
um gelo ou um tubo com gua quente, e a dor com um pino pontiagudo.
Existem os seguintes tipos de dor:
Nociceptiva - aguda/choque: intermitente (dor da picada, cncer, queimadura)
Neuroptica
desnervao parcial - alodnia/hiperpatia (ex: estmulos no dolorosos como o toque torna-
-se desagradvel e doloroso)
desnervao total - queimao/formigamento (dor constante)
A dor nociceptiva originada na estimulao dos nocirreceptores que enviam estmulos ao

neurnio I que se localiza no gnglio espinhal, que envia estmulo ao neurnio II localizado no
corno posterior de medula e este cruza a linha mediana medular e sobe pelo tato espino-talmico
lateral (TETL) at o neurnio III localizado no tlamo (Vc) e ento, o estmulo enviado ao crtex
sensitivo. Alteraes da conduo da dor e temperatura em diferentes nveis da via, sugerem de-
terminadas doenas (Fig. 23).
33
FIG. 23 Via da dor e temperatura
A leso da via da dor nociceptiva, em qualquer nvel, pode levar alteraes dos neurnios que
recebiam a aferncia perifrica, e ento estes passam a apresentar-se hiperativos, e estimulam o
crtex que interpretaram o estmulo como uma dor queimando/formigando (se a denervao for
total) ou alodnea/hiperpatia (se a denervao for parcial) = dor neuroptica.
O tratamento da dor nociceptiva, consiste em uso de analgsicos ou interrupo da via da dor
(neurotomia, gangliectomia, cordotomia, mesencefalotomia). O tratamento da dor neuroptica
queimando/formigando consiste no uso de medicao que altera o limiar de excitabilidade neuro-
nal (como os anticonvulsivantes) ou no tratamento modulatrio que consiste em estimular eletri-
camente com um marca-passo o nervo perifrico ou o corno posterior da medula ou o tlamo (Vc)
ou o crtex cerebral. O tratamento da dor neuroptica provocada (alodnea/hiperpatia) consiste
em interrupo da via da dor.
Tato: testa-se o tato com toques com o algodo, comparando as reas simtricas bilaterais. O
paciente deve tambm estar com os olhos fechados (Fig 24).
FIG. 24 Via do tato
34
NEUROEXAME
Sensibilidades vibratria e cintico-postural
FIG. 25 Via da sensibilidade vibratria e cintico-postural
Testa-se a sensibilidade vibratria tocando as protuberncias sseas simetricamente com o dia-

paso. A sensibilidade cintico- postural testada movimentando o polegar para cima e para bai-
xo, assim como o hlux. Esta indica a posio do corpo no espao. As leses do funculo posterior
(ex.: sfilis, trauma, EM) podem alterar estas modalidades sensitivas.
7 - REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS
Os reflexos osteotendinosos devem ser realizados de rotina no exame neurolgico podendo
auxiliar na localizao e diagnstico de patologias neurolgicas.
Reflexos osteotendinosos (ROT): (Fig. 26)
O = arreflexia (polineuropatia, miopatia)

+ = hipoativo (pode ser variao da normalidade
++ = normal
+++ e ++++ = hiperativo (leso piramidal: mielite, trauma, TU, AVC, desmielinizao)
FIG. 26 Bicipital C5, C6. Tricipital C7, C8. Patelar L3, L4. Aquileu L5, S1 (A)
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FIG. 26 Bicipital C5, C6. Tricipital C7, C8. Patelar L3, L4. Aquileu L5, S1(B)
FIG. 26 Bicipital C5, C6. Tricipital C7, C8. Patelar L3, L4. Aquileu L5, S1 (C)
FIG. 26 Bicipital C5, C6. Tricipital C7, C8. Patelar L3, L4. Aquileu L5, S1 (D)
36
NEUROEXAME
Reflexos profundos
Reflexo aquileu - n. tibial - L5 a S2 (S1)
Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 (L3)
Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4
Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1
Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6
Reflexo bicipital - n. msculocutneo - C5 a C6
Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8
Sinal do clnus sndrome piramidal
Reflexos Superficial
Reflexo cutneo-abdominal T6-T8 Epigstrico
Reflexo cutneo-abdominal T9-T11 Umbilical
Reflexo cremastrico L1-L2
Reflexo cutneo- plantar L5-S2
Reflexos patolgicos
Na leso da via piramidal alguns reflexos patolgicos podem ser observados.
O sinal de Hoffman testado com a falange mdia do dedo mdio fixada entre os segundo
e terceiro dedos do examinador que, com seu polegar, determina a flexo brusca da ltima falan-
ge do paciente, pressionando a unha e relaxando-a subitamente. Tal sinal dito positivo quando
ocorre movimento de pinamento do primeiro e segundo dedo do paciente aps a realizao do
estmulo.
O sinal de Babinski testado atravs da estimulao com objeto semipontiagudo, da borda
externa da regio plantar do p no sentido pstero-anterior. Tal sinal dito positivo quando ocorre
a extenso do hlux aps a realizao do estmulo.
Os sucedneos do sinal de Babinski, tm os mesmos significado deste, e manifestam da mes-
ma maneira( extenso do hlux aps o estmulo):
Oppenheim: fazer frico sobre a crista da tbia
Gordon : fazer compresso da panturrilha
Chaddock : fazer frico na regio inframaleolar externa
Schaefer : fazer compresso do tendo de Aquiles
Austregsilo Esposel :fazer compresso na face anterior da coxa.
A pesquisa dos clnus pode ser feita pelo quadrceps, onde realiza-se trao contnua da rtula
(estimulao do msculo quadrceps femoral) ou pelo trceps sural do p, onde se realiza flexo
abrupta do p com conseqente distenso dos msculos da panturrilha.
Reflexos patolgicos (piramidalismo) (Fig. 27)
FIG. 27 Hoffman. Reflexo cutneo plantar (Normal. Babinsk.) Clonuspatelar. Clonusaquileu. (A)
37
FIG. 27 Hoffman. Reflexo cutneo plantar (Normal. Babinsk.) Clonuspatelar. Clonusaquileu. (B)
FIG. 27 Hoffman. Reflexo cutneo plantar (Normal. Babinsk.) Clonuspatelar. Clonusaquileu. (C)
FIG. 27 Hoffman. Reflexo cutneo plantar (Normal. Babinsk.) Clonuspatelar. Clonusaquileu.

(D)
38
NEUROEXAME
8 - EQUILBRIO, COORDENAO E MARCHA

O equilbrio mantido com base em estmulos visuais, vestibulares e proprioceptivos, regulados
no tronco cerebral e cerebelo. Por isso a avaliao dessa modalidade em geral avalia todas essas
estruturas em conjunto.
Leso vestibular: Em geral apresenta vertigem e nistagmo. Normalmente sem disartria ou ata-
xia de membros. A sensibilidade vibratria esta normal. Os reflexos profundos esto normais.
Ao avaliar a postura com os ps prximos um do outro, o paciente pode ficar em p, porm com
maior dificuldade com os olhos fechados.
Leso cerebelar: A vertigem pode estar presente e o nistagmo normalmente est presente. A
disartria pode estar presente e normalmente apresenta ataxia de membros. A sensibilidade
vibratria esta normal. Os reflexos profundos podem estar pendulares (devido a hipotonia, o
movimento pode se repetir por mais tempo aps o estmulo). Ao avaliar a postura, o paciente
incapaz de ficar em p com os ps prximos um do outro de olhos abertos ou fechados.
Leso da coluna dorsal: Em geral sem vertigem, nistagmo ou disartria. Pode apresentar ataxia
de membros inferiores. A sensibilidade vibratria esta comprometida e os reflexos profundos
esto hipoativos ou ausentes. Ao avaliar a postura com os ps prximos um do outro, o pacien-
te pode ficar em p com os olhos abertos, mas no com os olhos fechados (sinal de Romberg).
Sndrome cerebelar
O cerebelo responsvel pelo equilbrio, tnus muscular e coordenao motora. Leses no ce-
rebelo podem, portanto, cursar com alteraes de equilbrio, tremor cintico (tremor de ao, onde
h exacerbao do tremor ao tentar atingir um alvo especfico), hipotonia muscular e alteraes da
coodernao (dismetria, disdiadococinesia e assinergia).
Ao avaliar a funo cerebelar deve-se testar:
Dismetria consiste na incapacidade de avaliar corretamente a distncia, testada mais comu-
mente pelas provas ndex-nariz-ndex e calcanhar-joelho-crista da tbia (incoordenao do mo-
vimento)
Decomposio do movimento (assinergia) quando diversos grupos musculares funcionam de
forma independente, ocorrendo decomposio do movimento.
Disdiadococinesia a incapacidade de realizar movimentos rpidos e alternados.
Rechao: o paciente no consegue interromper movimentos rapidamente. Testa-se pedindo
para o paciente fletir o brao contra resistncia e solta-se rapidamente, a tendncia o paciente
golpear a prpria face (por isso o examinador deve proteger a face do paciente)
Desequilbrio: tendncia de quedas
Ataxia de marcha: marcha incoordenada e de base alargada (marcha do brio)
Hipotonia muscular: reflexos pendulares
Cerebelo= coordenao motora (Fig 28) e equilbrio (Fig. 29)
FIG. 28 Teste ndex nariz-ndex. Diadococinesia. Teste calcanhar-joelho-crista da tbia. (A)
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FIG. 28 Teste ndex nariz-ndex. Diadococinesia. Teste calcanhar-joelho-crista da tbia. (B)
FIG. 28 Teste ndex nariz-ndex. Diadococinesia. Teste calcanhar-joelho-crista da tbia. (C)
FIG. 29 Teste de Romberg. Marcha normal. Marcha disbsica (base alargada) (A)
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NEUROEXAME
FIG. 29 - Teste de Romberg. Marcha normal. Marcha disbsica (base alargada) (B)
FIG. 29 - Teste de Romberg. Marcha normal. Marcha disbsica (base alargada) (C)
Marchas tpicas
Espstica (em tesoura): pernas em extenso hipertnica que cruzam na linha mdia ao deam-
bular
Hemipartico (ceifante): a perna envolvida est espstica, movendo-a com movimento circular
apoiado na perna s, lembrando uma foice.
Ataxia sensorial (talonante): base alargada, em degrau (eleva-se o p alto e bate com fora no
cho por no ter sensibilidade preservada)
Ataxia cerebelar (brio): base alargada, cambaleante
Parkinsoniana: pequenos passos, postura flexora, arrastando os ps e com festinao
Marcha do p cado (galinceo): eleva-se alto a perna afetada para no arrastar o p e aps pisa
encostando primeiro os dedos e aps o calcanhar.
Marcha mioptica (anserina): movimento exacerbado do quadril, hiperlordose lombar.
41
9 - SINAIS DE IRRITAO MENNGEA

Sinais de irritao menngea (Fig. 1): A meninge irritada por sangue ou inflamao/infeco.
O paciente apresenta-se com resistncia flexo cervical, e quando forado, apresenta-se com o
sinal de Brudzinski. O sinal de Kernig tambm indica irritao menngea. Em caso de meningismo
deve ser realizado a puno lombar (fig. 2) para colheita do lquor para anlise bioqumica. Em caso
do paciente apresentar cefalia, vmitos e papiledema(sndrome de hipertenso intracraniana -
HIC) a puno lombar est contra-indicada devido risco de herniao cerebral.
FIG. 30 Menginismo: Rigidez flexo cervical. Sinal de Brudizinski. Sinal de Kernig. (A)
FIG. 30 Meningismo: Rigidez flexo cervical. Sinal de Brudizinski. Sinal de Kernig. (B)
42
NEUROEXAME
FIG. 30 Meningismo: Rigidez flexo cervical. Sinal de Brudizinski. Sinal de Kernig. (C)
FIG. 31 Puno lombar: L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1 (A)
FIG. 31 Puno lombar: L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1 (B)
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9.1- LQUOR NORMAL
At 10 clulas/mm3 , 100% linfcito, protena at 45 mg/dl, glicorraquia de 2/3 da glicemia.
9.2 - LIQUOR EM VIGNCIA DE INFECO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
meningite virtica = clulas com predomnio de linfcitos, protenas, glicorraquia

normal
meningite bacteriana = clulas com predomnio de neutrfilos, protenas,
glicorraquia.
meningite fngica ou por tuberculose = de clulas com predomnio de neutrfilos,
protenas, normal ou glicorraquia
TABELA1 - liquor bacteriano x outros agentes infecciosos
Lquor Bacteriana Tuberculose Fungo Viral

Limpido ou ligeiramente
Aspecto Turvo Lmpido Lmpido
turvo
Citometria >1000 25 a 500 1 a 100 10-1000
Linfocitos ou
Citologia Neutrfilos Linfocitos Linfcitos
eosinofilos
Discretamen-
Protena 100 a 500 Aumentada 50 a 100
te aumentada
Glicose Baixa Baixa Normal Normal
Crescimento (Lowestein-
Cultura + ou - - -
Jansen)
10 - NEURO-ORTOPEDIA
A avaliao semiolgica da coluna necessita ser precedida de uma anamnese detalhada quanto
ao padro de dor.
Deve-se descartar envolvimento de outras estruturas que possam mimetizar dores provenien-
tes da coluna, como doenas do ombro e cintura escapular, mimetizando doenas da coluna cervi-
cal. Doenas da articulao sacroilaca e coxofemoral podem mimetizar doenas da coluna lombar;
todos esse locais acometidos podem causar dor lombar com irradiao para as ndegas e coxa. A
dor radicular normalmente ultrapassa o joelho.
Sinal de Lasgue: manobra semiolgica importante, em que o paciente em posio supina ele-
va-se a perna acometida segurando pelo tornozelo at que a dor aparea no territrio do nervo
citico (deve ocorrer dor a <60o). A perna reta elevada geralmente tensiona as razes de L5 e S1,
mais comumente envolvidas na hrnia de disco lombar. (fig. 32).
FIG. 32 Sinal de Lasgue (hrnia de disco lombar) (A)
44
NEUROEXAME
FIG. 32 Sinal de Lasgue (hrnia de disco lombar) (B)
Padres clssicos de dor: (figura com o terrtorio de L4, L5 e S1)

Hrnia de disco lombar: Dor lombar com irradiao para a raiz afetada (L5 ou S1 mais comu-
mente). Piora ao sentar, tossir, espirrar e flexo da coluna. Alvio da dor ao ficar em p ou deitar.
Lasgue presente.
Sndrome do recesso lateral: Dor lombar com irradiao para a raiz afetada (L5 ou S1 mais co-
mumente). Piora ao ficar em p ou extender a coluna. Alvio da dor ao fletir a coluna. Lasgue
ausente.
Canal estreito lombar: Dor lombar com irradiao para ndega e coxa e pode causar dor radicu-
lar a depender da raiz acometida, comumente associada a parestesias em membros inferiores.
A dor piora ao caminhar ou ficar em p. Melhora ao sentar ou inclinar para a frente. Causa a
famosa claudicao neurognica, ou seja, a dor vai piorando ao caminhar at limitar o movi-
mento. Classicamente pior ao descer ladeiras devido a reduo do dimetro do canal pela
postura adotada. A diferena para a claudicao por insuficincia vascular que a neurognica
no melhora apenas com o repouso, necessita sentar.
Sndrome de cauda equina: a dor espontnea o sintoma mais importante, sendo intenso,
do tipo radicular, unilateral ou assimtrico, envolvendo perneo, coxa, perna e regio lombar.
Apresenta anestesia em sela de todas as formas de sensibilidade, podendo ser unilateral ou
assimtrico. Pode apresentar perda motora assimtrica significativa. Pode ter hiporreflexia pa-
telar e do Aquileu. As alteraes vesicais, retais e sexuais so pouco afetadas. Normalmente de
incio unilateral e gradual.
Sndrome do cone medular: a dor no to importante, normalmente simtrica e envolvendo
perneo e coxas. Apresenta anestesia em sela bilateral e simtrica, com dissociao das sensibi-
lidades afetadas. Pode apresentar perda motora simtrica pouco importante. Poupa o reflexo
patelar, com arreflexia apenas do Aquileu. As alteraes vesicais, retais e sexuais so importan-
tes e precoce. Normalmente de incio sbito e bilateral.
11- EXAME NEUROLGICO NO COMA

Coma definido pela perda da capacidade de manter contato com meio externo, e de forma
prtica, avaliada e graduada pela escala de coma de Glasgow (ECG). Tal escala mensurada com
valores entre 3-15, sendo o estado comatoso definido quando o escore for menor ou igual a 8.
45
No estado de coma deve-se avaliar: o nvel de conscincia, que mensurado pela escala de
coma de Glasgow, a reao e tamanho pupilar, os movimentos oculares, os reflexos de tronco en-
ceflico e as funes vegetativa, em especial o ritmo respiratrio. Os reflexos de tronco geralmente
podem ser avaliadas sem colaborao do pacientes por se tratar de respostas bsicas de vida.
11.1 - O NVEL DE CONSCINCIA.
A avaliao da conscincia pode ser dividida em dois aspectos: o contedo e o nvel de cons-
cincia. O contedo est relacionado as atividades do crtex cerebral, como memria e linguagem.
O nvel da conscincia avaliado pelo estado de alerta. O sistema reticular ativador ascendente (si-
tuado na poro rostral do tronco enceflico) exerce importante papel no estado de sono e viglia.
A escala de coma de Glasgow avalia os seguinte parmetros: abertura ocular e melhor resposta
verbal e motora. As principais posturas patolgicas encontradas nesta avaliao so:
postura de decorticao: tpico de leses dienceflicas ou cortical difusa grave: ocorre aduo
e flexo do cotovelo, flexo do punho e dos dedos com hiperextenso e rotao interna do
membro inferior.
postura de descerebrao: comum em leses grave de tronco (mesencfalo) e caracterizada
por exarcebao dos reflexos extensores levando extenso rgida dos 4 membros acompa-
nhado de hiperreflexia e , as vezes opisttono. Sinal de pssimo prognstico neurolgico.
11.2 - REAO E TAMANHO PUPILAR.
Avaliao pupilar e da motricidade ocular intrnseca: avalia-se dimetro das pupilas e reflexo
fotomotor direto e consensual. Podem ser: miticas ou midriticas, isocricas ou anisocricas e
fotoreativas ou no. O padro pupilar segue uma seqncia de alteraes de acordo com nvel da
leso no SNC como mostrado na tabela abaixo.
Avaliao da motricidade ocular extrnseca: pesquisa-se a posio primria dos globos oculares
(olhar conjugado, normal, desvios mnimo ou mxima, estrabismos convergente ou divergente), o
reflexo oculoceflico (ROC) e o reflexo oculovestibular (ROV).
Reflexo oculocefloco(ROC): avaliado pela manobra de rotao sbita da cabea determi-
nando o desvio do olhar conjugado contralateral. chamado de fenmeno de olhos de boneca.
Ausncia deste reflexo indica disfuno grave de tronco enceflico.
Reflexo oculovestibular (ROV): consiste na injeo, no conduto auditivo, de soro gelado e
morno, com subsequente avaliao da motricidade ocular extrnseca. Normalmente a irrigao
com soro gelado produz nistagmo com movimentos rpidos dirigidos para o lado oposto ao est-
mulo. No coma , a fase rpida desaparece e a fase lenta predomina com desvio tnico do olhar para
o lado estimulado e sem nistagmos. Em casos de disfuno grave de tronco, tal reflexo geralmente
est ausente.
11.3 - AS FUNES VEGETATIVAS .
Deve-se avaliar o ritmo respiratrio , o ritmo cardaco e presso arterial e temperatura. As funes
vegetativas so integradas pelos ncleos laterais da formao reticular. A compresso do tronco
enceflico em casos de hipertenso intracraniana avanada pode determinar a trade de Cushing,
caracterizada por bradicardia, hipertenso arterial e alteraes respiratrias. Os padres respirat-
rios apresentam localizao anatmica no tronco conforme o local da leso. Os principais so:
Respirao peridica de Cheynes-Stokes: manifesta-se pela presena de perodos alternados
e regulares de de apnia, separados por incurses respiratria normais. Geralmente consequente
leso bilateral do diencfalo ou profunda dos hemisfrios cerebrais.
Respirao neurognica central: caracteriza-se por hiperpnia sustentada com incurses pro-
fundas, regulares e rpidas sendo geralmente conseqente leso da poro inferior do mesenc-
falo ou tegmento da ponte.
46
NEUROEXAME
Respirao apnustica: caracteriza-se por pausas inspiratrias prolongadas alternadas com

pausas expiratrias. geralmente consequente leso da poro inferior da ponte.
Respirao atxica (Biot): caracteriza-se por um padro respiratrio irregular alternando inspi-
raes profundas com perodos de apnia. secundrio leso dos centros respiratrios bulbares
com desconexo dos centros inspiratrios.
4 - OUTROS REFLEXOS DO TRONCO ENCEFLICO:

Reflexo crneo-palpebral(reflexo corneano).
Reflexo farngeo e traqueal(reflexo de tosse).
Reflexo do centro respiratrio bulbar( reflexo de apnia)
TABELA 1: avaliao do paciente comatoso
Nvel da leso Avaliao Reflexo Padro respi- Resposta ao estmulo

no SNC pupilar oculoceflico ratrio doloroso
Normal Normal nistagmo Normal Normal
Hemisfrio Pequenas e Desvio oculoce- Normal e
Postura de decorticao
cerebral reativa flico hipercintica
Midrade
Herniao do Desvio oculoce- Normal e Assimetria com hemipa-
paraltica
lobo temporal flico hipercintica resia ou hemiplegia
unilateral
Desvio oculoce- Cheyne-Sto-
Diencfalo Miticas Postura de decorticao
flico kes
Hiperpnia
Desvio oculoce- Postura de descerebra-
Mesencfalo Mdio-fixas neurognica
flico o
central
Hiperpnia e
Ponte puntiformes ausente Abolida (flacidez)
apnustica
Atxica e
Bulbo Midrase fixa ausente Abolida (flacidez)
apnia
12 - SNDROMES NEUROLGICAS TOPOGRFICAS
Leses na medula.
Leso da coluna anterior: leso do neurnio motor inferior ocasionando fraqueza (paralisia
flcida) no territrio muscular correspondente rea medular lesada. Exemplo: poliomielite (pa-
ralisia infantil).
Sndrome medular anterior (sndrome da artria espinhal anterior): normalmente decor-
rente de trauma raquimedular com comprometimento da irrigao no territrio da artria espinhal
anterior. Apresenta-se como tetraparesia/tetraplegia (se acima de C7), ou paraparesia/paraplegia
(se abaixo de C7), e perda da sensibilidade trmica e dolorosa, porm preservando a sensibilidade
epicrtica.
Tabes dorsalis: leso da coluna dorsal e do funculo posterior da medula (fascculos grcil e
cuneiforme) ocasionando, perda da propriocepo consciente, perda do tato epicrtico e compro-
metimento da sensibilidade vibratria e estereognosia (capacidade de perceber com as mos a
forma e tamanho de um determinado objeto). Leso clssica da neurossfilis (uma das formas de
sfilis terciria).
Hemisseco da medula (sndrome de Brown-Squard): ocorre interrupo dos principais
tratos que percorrem uma hemi-medula. Sintomas que se manifestam do mesmo lado da leso
47
(interrupo de tratos no cruzados na medula): paralisia espstica com aparecimento do sinal de

Babinski (leso do trato crtico-espinhal lateral) e perda da propriocepo consciente e do tato
epicrtico (interrupo das fibras que percorrem o funculo posterior da medula).
Sintomas que se manifestam do lado oposto ao lesado (leso dos tratos cruzados na me-
dula): perda da sensibilidade trmica e dolorosa a partir de um ou dois dermtomos abaixo do
nvel da leso (leso do trato espino-talmico lateral e diminuio do tato protoptico e presso
por comprometimento do trato espino-talmico anterior.
Sndrome central da medula: a poro central da medula uma regio de interseo vascu-
lar entre as artrias espinhal anterior e posterior. Leses compressivas medulares podem levar a
vascularizao insuficiente nessa zona de interseo e leso neuronal. Normalmente ocorre em le-
ses traumtica em hiperextenso em pacientes com doena degenerativa da coluna(osteofitose)
pr-existente. Pode ocorrer com ou sem fratura ou luxao. Se manifesta normalmente com uma
tetraparesia assimtrica, bem mais pronunciada nos membros superiores, associado a dficit sensi-
tivo variado e muitas vezes com reteno urinria. Essa assimetria no dficit de fora decorrente
da distribuio topogrfica das fibras motoras, sendo que as relacionadas com a motricidade dos
braos,so mais centrais.
Siringomielia: caracteriza-se pela formao de uma cavidade do canal central da medula, oca-
sionando leso da substncia cinzenta intermediria e as fibras dos tratos espino-talmicos laterais
que cruzam ventralmente ao canal central. Assim,ocorre uma perda da sensibilidade dolorosa e
trmica de ambos os lados em uma rea relacionada aos dermtomos das fibras lesadas.As siringo-
mielias proeminentes podem ocasionar perda de fora suspensa, ou seja, em membros superiores,
sem afetar os membros inferiores (para melhor explicao, ver a sndrome central da medula).
Transeco da medula: leso caracterizada por seco completa da medula ocasionando per-
da completa dos movimento, perda da sensibilidade abaixo do segmento medular lesado, reten-
o urinria e fecal.
Leses no bulbo
Sndrome bulbar medial (sndrome de Dejrine): Leso do ncleo ou fibras do nervo hipo-
glosso e fibras do trato crtico-espinhal na pirmides bulbares. Caracterizada por fraqueza ipsilate-
ral da lngua e hemiparesia contralateral, poupando a face.
Sndrome da artria cerebelar pstero inferior-PICA (sndrome de Wallemberg): Leso da
poro dorsolateral do bulbo com incoordenao de movimentos no hemicorpo ipsilateral a leso
(leso do pednculo cerebelar inferior), perda da sensibilidade trmica e dolorosa na hemiface
ipsilateral a leso (leso do ncleo e tracto espinhal do nervo trigmio), perda da sensibilidade do-
lorosa e trmica no hemicorpo contralateral a leso (leso do trato espino-talmico lateral), disfagia
e disfonia (leso do ncleo ambguo).Tambm pode apresentar com a sndrome de Horner central
ipsilateral (leso das fibras simpticas descendentes).
Leses na ponte.
Sndrome de Millard-Gubler: leso da base da ponte gerando paralisia do nervo facial pe-
rifrica ipsilateral (leso do ncleo do nervo facial) e hemiparesia contralateral a leso (leso do
trato cortio-espinhal); podendo, tambm, haver paralisia do nervo abducente ipsilateral (leso do
ncleo do nervo abducente).
Sndrome da artria cerebelar ntero inferior-AICA: leso da poro ltero-inferior da ponte.
Caracteriza-se por ataxia cerebelar ipsilaterar (flculo, superfcie inferior do hemisfrio cerebelar e
pednculo cerebelar mdio), hipoestesia dolorosa e trmica na hemiface ipsilateral (ncleo princi-
pal e ncleo do tracto espinhal do nervo trigmio), paralisia facial perifrica ipsilateral e hipoestesia
dolorosa e trmica no hemicorpo contralateral (trato espino-talmico lateral).
48
NEUROEXAME
Leses no mesencfalo
Leses da base do pednculo cerebral (sndrome de Weber): leso da base do pednculo

cerebral (comprometendo o tracto crtico-espinhal e fibras do nervo oculomotor) ocasionando
paralisia do nervo oculomotor ipsilateral e hemiparesia contralateral a leso.
Leso do tegmento do mesencfalo (sndrome de Benedikt): a leso compromete o nervo
oculomotor, o ncleo rubro e o trato cortio-espinhal, resultando na leso do nervo oculomotor
ipsilateral, hemiparesia contralateral e tremores e movimentos anormais do lado oposto leso.
Leso do tecto do mesencfalo (sndrome de Parinaud): caracteriza-se por comprometimen-
to do olhar para cima, nistagmo de convergncia e retrao, pupilas dilatadas com dissociao
luz-proximidade (no h contrao com o estmulo luminoso, porm o reflexo de acomodao est
preservado).
Leso do tlamo
Sndrome de Dejrine-Roussy: leso da poro pstero-lateral do tlamo (geralmente causa-

da pela ocluso da artria tlamo-geniculada), caracterizada por hemianestesia contralateral e dor
importante e espontnea dimidiada de crater neuroptico, podendo ser exacerbada com estmu-
los no tteis ou dolorosos, como o som e tato.
Leso do seio cavernoso
Caracteriza-se por paralisia do nervos oculomotor, troclear, abducente e ramo oftmico (V1) do
trigmio, proptose e quemose.
Lobo frontal
Est envolvido na motricidade voluntria e involuntria, expresso da linguagem, raciocnio,

iniciativa, planejamento, concentrao e comportamento.
Leso do crtex motor primrio ou giro pr-central (rea 4 de Brodmann): regio respon-
svel pela motricidade voluntria. Leso nesta regio acarreta hemiparesia ou hemiplegia fascio-
-braquio-crural contralateral.
Leso do crtex pr-motor (rea 6 de Brodmann): regio localizada anteriormente ao giro
pr-central, responsvel pelo planejamento motor e com importantes conexes com ncleos da
base e cerebelo. Leses nesta regio acarretam apraxia de membros contralaterais, na qual o pa-
ciente apresenta dificuldade em executar um determinado movimento, mesmo mantendo fora
muscular e funo cerebelar preservadas.
Obs: Quando acomete a regio da mo do lado dominante, ocorre agrafia sem alexia.
Leso da rea crtico-culocefalogira (rea 8 de Brodmann): regio localizada no giro fron-
tal mdio anteriormente a rea pr-motora, responsvel pelo desvio voluntrio do olhar conjugado
para o lado oposto, agindo sobre o ncleo do nervo abducente contralateral, o qual interliga-se ao
ncleo do nervo oculomotor ipsilateral atravs do fascculo longitudinal medial. Leso desta rea
acarreta desvio do olhar conjugado para o lado da leso e contrrio a hemiplegia.
Obs: Leso na ponte pode acarretar desvio do olhar conjugado para o lado da hemiplegia e
contrrio a leso.
Leso da rea de Broca (rea 44 de Brodmann): regio localizada na poro triangular e
opercular do giro frontal inferior do hemisfrio dominante (90% dos casos o lado esquerdo). Le-
ses nesta regio cursam com afasia de Broca ou afasia motora, situao em que o indivduo no
consegue falar (perda da fluncia de frases e palavras), embora a compreenso esteja preservada.
Geralmente est associada a agrafia sem alexia.
Crtex pr-frontal lateral (convexidade anterior): regio composta por vrias reas de Brod-
mann, sendo responsvel pelas funes mentais superiores, como capacidade de raciocnio, pla-
nejamento, concluso, iniciativa e vontade. Leso bilateral destas reas (como por exemplo ocorre
49
em casos de isquemia por vasoespasmo no territrio das duas artrias cerebrais anteriores) causam
sndrome ablica ou mutismo acintico, caracterizado por apatia, perda da iniciativa e espontanei-
dade.
Crtex pr-frontal orbitrio e medial anterior: regio responsvel por comportamento social.
Leso bilateral nesta regio pode causar a sndrome de liberao frontal, caracterizada por altera-
es comportamentais de desinibio, atrevimento e atos constrangedores e sinais de liberao
como o reflexo palmo-mentoniano, grasping, etc.
Sndrome de Foster-Kennedy: geralmente decorrente de meningiomas da goteira olfatria,
causando compresso na superfcie orbitria (inferior) do lobo frontal. Caracteriza-se por atrofia
ptica unilateral (do lado da leso), papiledema contralateral e anosmia. Pode estar relacionada
com alteraes de comportamento pelo envolvimento do lobo frontal.
Lobo parietal
Est envolvido na captao e processamento da sensibilidade somtica e cinestsica, alm de

integrao das mensagens da interpretao visual e auditiva.
Leso do crtex somato-sensorial (reas 1, 2 e 3 de Brodmann): regio localizada no giro
ps-central responsvel pela percepo somato-sensorial (tato, dor, temperatura, presso, vibrao
e propriocepo). Leses nesta regio acarretam hemi-hipoestesia contralateral.
Leso do crtex somato-sensorial associativo (reas 5 e 7 de Brodmann): regio localizada
no lbulo parietal superior responsvel pela interpretao dos estmulos somato-sensoriais. Leses
nestas reas determinam a sndrome da astereognosia, caracterizada pela incapacidade do pacien-
te reconhecer objetos pelo tato, estando com olhos fechados.
Leso do crtex associativo geral (reas 39 e 40 de Brodmann): regio localizada nos giros
supramarginal e angular.
Leso no lado dominante ou sndrome de Gerstmann (a sndrome uma ttrade de agrafia,
acalculia, agnosia digital e confuso em referncia ao lado direito e esquerdo do corpo):
agrafia sem alexia (incapacidade de escrever), acalculia (incapacidade de realizar clcu-
lo aritmtico), agnosia digital (incapacidade de identificar os dedos). Podendo apresentar
apraxia ideomotora (incapacidade de executar comandos verbais para atividades que po-
dem ser realizadas espontaneamente com facilidade).
Leso no lado no dominante: sndrome de heminegligncia (no reconhecimento do lado
esquerdo do corpo), anosognosia (no reconhecimento do prprio dficit), apraxia cons-
trucional e apraxia para vestir-se.
Lobo temporal
Est envolvido na audio, compreenso da linguagem, olfato, memria e no comportamento

emocional.
Crtex auditivo primrio (rea 41 de Brodmann): regio localizada no giro temporal trans-
verso anterior. Leses unilaterais neste crtex no causam hipoacusia, uma vez que h projeo
bilateral das fibras aferentes da via auditiva.
Crtex da rea de compreenso da fala (Wernicke, rea 22 de Brodmann): localizada nos gi-
ros temporais transversos mdio e posterior, sendo responsvel pela compreenso da fala, quando
pertencente ao hemisfrio dominante. Leses nesta rea, quando no lado dominante, causam afa-
sia de Wernicke ou afasia sensorial. Caracteriza-se pela no compreenso da linguagem, embora a
fluncia da fala esteja preservada. Leses no lado no dominante, causam aprosodia, que consiste
em uma fala linear, sem emoo/sentimento.
Obs: Afasia de conduo: causada pela leso do fascculo arqueado (cujas fibras conectam a
rea de Wernicke rea de Broca). Caracteriza-se pela total incapacidade da repetio da palavra,
embora fluncia e compreenso estejam preservadas.
50
NEUROEXAME
reas comportamentais: Leses do lobo temporal (devido sua interao com sistema lmbico)
podem cursar com alteraes comportamentais; como, raiva, agressividade, ansiedade, pnico, hi-
perssexualidade e desconhecimento ao perigo.
Lobo occipital
Est envolvido no processamento da viso( interpretao e reconhecimento visuo-espacial e

da leitura).
Crtex visual (rea 17 de Brodmann): regio localizada nas bordas do sulco calcarino, sendo
responsvel pela percepo do estmulo visual. Leses unilaterais cursam com hemianopsia hom-
nima contralateral. J leses bilaterais acarretam cegueira cortical.
Crtex visual associativo (reas 18 e 19 de Brodmann): est envolvida no reconhecimento,
processamento e interpretao do estmulo visual.
Leses unilateral do lado dominante: causa a sndrome da agnosia visual, onde o paciente
enxerga, mas no reconhece o que v.
Leses unilateral do lado no dominante: podem acarretar 3 sndromes:
Sndrome da alexia sem agrafia (quando acomete tambm fibras do esplnio do corpo
caloso).
Prosopagnosia: incapacidade de reconhecer rostos de pessoas conhecidas.
Sndrome Balint: simultanagnosia com perda da noo espacial do todo (por exemplo:
reconhece objetos individualmente, porm incapaz de reconhecer paisagens e cenrios),
ataxia ptica (paciente no consegue alcanar objetos com a mo por um problema de
coordenao visual) e apraxia ptica (incapacidade de desviar o olhar voluntariamente
para uma paisagem ou cenrio).
Leses bilaterais destas regies: geralmente cursam com leso do crtex visual primrio
(rea 17 de Brodmann) e nestes casos o paciente ficar cego, sem reconhecer que est cego
(sndrome de Anton).
Lobo Lmbico
Sndrome de Kluver-Bucy: relacionada a leso do sistema lmbico (ncleo amigdalide bilate-

ralmente), e caracteriza-se por passividade diante de fatos e ameaas, distoro sexual, perda de
memria recente, perverso do apetite, tendncia oral e ausncia de reaes de raiva.
13 - CONSIDERAES NO PR-OPERATRIO
Consideraes no pr-operatrio:
Alm do exame neurolgico importante na avaliao pr-operatria as seguintes situaes:

Hipertenso intracraniana (HIC)= cefalia + vmitos em jato (no precedido de nusea) + pa-
piledema. Pacientes com sinais e sintomas de HIC podem apresentar tumor cerebral ou outras
leses expansivas intracranianas.
Aps TCE e tambm nos alcolatras, deve-se suspeitar de hematoma extradural ou subdural,
ou contuso cerebral, que podem levar HIC. Assim, a puno lombar e a raquianestesia esto
contra-indicadas nestas situaes devido ao risco de herniaes cerebrais. Tambm existem
alguns anestsicos (Ketamina, Halotano) que podem aumentar a presso intracraniana.
AVC isqumico (paresia facial central + hemiparesia). Deve-se esperar um ms aps o AVC para
estabilizao hemodinmica cerebral, a fim de submeter o paciente a um ato cirrgico eletivo.
Pacientes aps AVC isqumico geralmente usam antiagregante plaquetrio (AAS), o qual deve
ser suspenso duas semanas antes do ato cirrgico, em casos de probabilidade de hemorragias
de difcil controle (ex.: cirurgia ocular).
A investigao pr-operatria com eco-doppler de cartidas recomendvel, pois na presena
de placas de ateromas significativas, deve-se evitar a hipotenso arterial durante o ato cirrgico.
51
Corticide: pacientes em uso crnico de corticide, como em caso de polineuropatia, TU e en-

cefalite, devem ser mantidos em uso do mesmo, em casos de cirurgias. bom ressaltar que o
uso crnico de corticide pode induzir leucocitose e baixa de resistncia imunolgica.
Epilepsia: os anticonvulsivantes devem ser mantidas regularmente no pr e ps-operatrio.
Caso a ingesto oral esteja comprometida, deve-se usar a via venosa quando possvel.
Miopatias e doenas da juno neuro-muscular: Nas miopatias o converso para respirao
espontnea pode ser difcil.Deve-se ter cuidado com o uso de curares e benzodiazepnicos na
miastenias gravis.
Na ELA (esclerose lateral amiotrfica) deve-se ter tambm cuidados com uso de curares e ben-
zodiazepnicos.
Vlvula de hidrocefalia: Esta vlvula tem tambm um cateter de silicone peritoneal e em ci-
rurgias abdominais deve-se evitar a sua contaminao, pois os germes podem ascender pelo
cateter e causar meningite.
Riscos de compresso medular: em paciente com traumatismo raqui-medular (TRM) ou doen-
a disco-osteofitria cervical, deve-se ter cuidado na entubao endotraqueal e no posiciona-
mento cirrgico.
Posicionamento: deve-se ter cuidado com o posicionamento cirrgico em pacientes que iro
submeter-se cirurgias ginecolgicas e proctolgicas, pois a distenso do plexo lombo-sacro
por perodos prolongados pode levar paralisia dos nervos dos MMII.
Paraplgicos: O posicionamento dos MMII acima do trax e o uso de meias elsticas compres-
sivas so recomendveis durante o ato cirrgico, para evitar trombose venosa. Estes pacientes
tm infeces urinrias frequentes, que devem ser tratadas antes de qualquer ato cirrgico,
assim como, constipao intestinal (cuidado com formao de fecaloma)
14 - CONCEITOS GERAIS DO PACIENTE NO PS-OPERATRIO NEUROCI-

RRGICO
A avaliao ps-operatria na unidade de terapia intensiva apresenta diversas especificidades,
por se tratar de pacientes crticos e muitas vezes com alteraes neurolgicas prvias.
Seguem alguns tpicos que merecem destaque:
Histria Clnica:
Histria clnica sumarizada com tpicos relevantes como dados relacionados ao incio dos
sintomas, passado de epilepsia, alergias, doenas associadas e histria de crises convulsi-
vas;
Detalhes do procedimento cirrgico com nfase em motivo da abordagem, tcnica utiliza-
da e intercorrncias;
Anestesia e sua possveis intercorrncias: dificuldade de via area, balano hdrico, uso de
proteo cerebral, antibitico;
Limitaes na mobilizao do paciente.
Todo paciente deve seguir a rotina bsica das unidades de terapia intensiva, destinado a contro-
le dos sinais vitais, controle glicmico e avaliao laboratorial de rotina.
Exame Neurolgico:
Deve ser enfatizado o estado neurolgico pr-operatrio e estado mental;
Admissional detalhada;
Avaliao seriada ( neurocheck);
Avaliao da neuroimagem pr-operatria.
Alguns pontos a serem frisados no cuidado de pacientes neurocirrgicos so:
Avaliar vias areas, respirao, e circulao (ABC);
Medicaes que devem ser continuadas ou interrompidas (anticonvulsivantes, corticoide,
antibiticos, antiagregante plaquetrio, etc.)
Dor
52
NEUROEXAME
Frequentemente subtratada causando elevao da presso arterial e da frequncia car-

daca (indesejados por aumentar o risco de sangramento no stio cirrgico);
Narcticos (fentanila, morfina): bons analgsicos, mas exigem titulao e monitorizao
rigorosa pois podem rebaixar o nvel de conscincia e induzir reteno de CO2 elevando a
presso intra-craniana (PIC).
Nusea e vmito
Muito comum em ps-operatrio neurocirrgico (30 50%);
Pode levar a hipertenso, aumento da PIC e aspirao;
Vmitos refratrios medicao podem ser causa de hipertenso intracraniana
Tremores
Comum em ps-operatrio neurocirrgico (10%);
Associado a consumo significativo de oxignio e esforo cardaco;
Prevenido pelo aquecimento intra-operatrio;
Pode ser tratado com pequenas doses de meperidina (15-30mg).
15 - MORTE ENCEFLICA
A morte enceflica (ME) a constatao irremedivel e irreversvel da leso do sistema nervoso
central e significa morte, do ponto de vista clnico, legal e social. Corresponde a aproximadamente
12% das mortes ocorridas em Centro de Tratamento Intensivo dos grandes hospitais. O TCE, o AVC
e a leso cerebral hipxico-isqumica correspondem por quase 90% das causas de ME.
As diretrizes fundamentais para o diagnstico de ME foram delineadas em 1981, porm cada
nao apresenta protocolos prprios com pequenas peculiaridades em decorrncia de diferenas
sociais, econmicas, religiosas. H aproximadamente 87 protocolos pelo mundo, sendo importante
estar atento referncia que se segue.
No Brasil, a normatizao do diagnstico de ME est a cargo do Conselho Federal de Medicina
(CFM) segundo o decreto-Lei n 9.434, 1997. O CFM normatizou os critrios na publicao da dire-
triz 1.480.
Critrio para o diagnstico de morte enceflica
Pr-requisitos:
Coma com causa conhecida e irreversvel (causa deve estar comprovada por TC/RM ou LCR);
Ausncia de hipotermia, hipotenso ou distrbio metablico grave (PIA > 60, Tax > 32C, sdio
entre 120 - 160);
Ausncia de intoxicao exgena ou efeito de medicamentos psicotrpicos
(12 horas para sedao/curare, e 24 horas para barbitricos).
Critrios clnicos: Dois exames em momentos distintos constatando:
Coma sem resposta a estmulo doloroso na face;

Ausncia dos reflexos do tronco enceflico:
Reflexo fotomotor
Reflexo corneano
Reflexo vestbulo-calrico
Reflexo culo-ceflico
Reflexo de tosse
OBS.: aceitvel a presena de movimentos espontneos e reflexos medulares
Teste da apnia positivo
Dois testes (um em cada exame)
Como fazer:
Ajustar parmetros do ventilador para pCO2 de 45mmHg
O2 a 100% 10min antes do teste
53
Desconectar do ventilador, e colocar sonda intratraqueal com O2 6L/min ou 1L/5Kg/min

em crianas
Durao: 10 minutos ou at que a pCO2 > 55mmHg
Critrio de positividade: ausncia de incurses respiratrias e com PCO2> 55 mmHg ao tr-
mino
OBS.: O teste deve ser interrompido se a PIA < 90 mmHg, Sat O2 < 75% ou bradicardia. Neste
caso, o teste ser considerado vlido se constatado apnia com PCO2> 55 mmHg.
Intervalo entre os exames para diferentes idades
7 dias a 2 meses: 24 horas;

2 meses e 2 anos: 12 horas;
Acima de 2 anos: 6 horas.
OBS: O diagnstico de ME no possvel antes do stimo dia de vida.
Nmero de examinadores:
Dois mdicos no vinculados equipe de transplante. recomendado que pelo menos um de-
les seja neurologista ou neurocirurgio.
Exames complementares:
No Brasil, obrigatria a realizao de pelo menos um exame complementar enceflico como:

arteriografia, doppler transcraniano (TCD), eletroencefalograma (EEG), Cintilografia, SPECT, PIC,
Extrao de O2.
OBS: Pacientes entre 7 dias a 2 meses de vida necessitam de dois EEG; pacientes entre 2 meses e
2 anos de vida necessitam de pelo menos um EEG.
Aps o segundo teste de apnia, se este confirmar ME, declarada a morte do paciente (na hora
do trmino do teste).Este est apto para doao de rgos, caso seja doador. No caso de no ser
doador, o CFM, na resoluo N 1.986, de 2007 autoriza, aprova e estimula a retirada do suporte
intensivo para esses pacientes.
16 - LEGENDAS
ANEXO I Legendas.DOC.
Fig. 1 - Meningismo: Rigidez flexo cervical. Sinal de Brudizinski. Sinal de Kernig.

Fig. 2 - Puno lombar: L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1
Fig. 3 - Teste da olfao
Fig. 4 - Teste da campimetria digital
Fig. 5 - Vias pticas e possveis leses / alteraes dos campos visuais / causas
Fig. 6 - Fundo de olho: normal e papiledema
Fig. 7 - Movimentao ocular extrnseca
Fig. 8 - Paralisia do III nervo
Fig. 9 - Reflexo luz: direto e consensual
Fig. 10 - Sensibilidade da face. Mastigao. Nevralgia do Trigmeo (Choques intermitentes)
Fig. 11 - Mmica da face (normal). Paralisia facial perifrica (paralisia de Bell). Paralisia facial cen-
tral (AVC contralateral). Gustao 2/3 anteriores da lngua.
Fig. 12 - Exame vestibular. Nistagmo e vertigem.
Fig. 13 - Audio:
Teste de Rinne: ative o diapazo e coloque-o na mastoide at o paciente deixar de sentir o som,
quando ento coloque-o junto ao pavilho auricular.
Rinne +: ar > osso = normal ou hipoacusia neurossensorial.
Rinne -: ar < osso = hipocusia de conduo (doena do ouvido mdio)
54
NEUROEXAME
Teste de Weber: ative o diapazo e coloque-o sobre o vertex do crnio. O som deve ser igual em
ambos os lados. Se houver lateralizao apenas para um lado, o outro deve ter hipoacusia neuros-
sensorial.
Fig. 14 - Teste do palato mole.
Fig. 15 - Testes dos msculos: esternocledomastideo, trapzio e elevador da escpula
Fig. 16 - Desvio para o lado da paralisia
Fig. 17 - MMSS, MMII: Marcha na ponta dos ps e nos calcanhares
Fig. 18 - Hemiplegia e paralisia facial central E
Fig. 19 - Paraplegia
Fig. 20 - Tetraplegia
Fig. 21 - Rigidez tipo canivete (aps AVC). Rigidez tipo roda-dentada (parkinsonismo). Hipotonia
palpebral (miastenias gravis)
Fig. 22 - Dermtomos e inervao sensitiva
Fig. 23 - Hipoestesia em bota e luva (polineuropatia diabtica)
Fig. 24 - Via da dor e temperatura
Fig. 25 - Via do tato
Fig. 26 - Via da sensibilidades vibratria e cintico-postural
Fig. 27 - Bicipital C5, C6. Tricipital C7, C8. Patelar L3, L4. Aquileu L5, S1
Fig. 28 - Hoffman.Reflexo cutneo plantar (Normal. Babinsk.) Clonus patelar. Clonus aquileu
Fig. 29 - Teste ndex-nariz-ndex. Diadococinesia. Teste calcanhar-joelho-crista da tbia.
Fig. 30 - Teste de Romberg. Marcha normal. Marcha disbsica (base alargada)
Fig. 31 - Sinal de Lasgue (hrnia de disco lombar)
Fig. 32 - Ausculta de sopros: supraclavidular (ateroma da emergncia das artrias vertebral e
cartida), cervical (ateroma na bifurcao da cartida), ocular (fstula cartida-cavernosa)
17 - ESCALAS EM NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
Tabela 2
Escala de Coma de Glasgow

Abertura ocular
Espontnea 04 pontos
Por Estimulo Verbal 03 pontos
Por Estimulo A Dor 02 pontos
Sem Resposta 01 ponto
Resposta verbal
Orientado 05 pontos
Confuso (fala frases) 04 pontos
Resposta Inapropriada (fala palavras) 03 pontos
Sons Incompreensveis 02 pontos
Resposta motora
Obedece Ordens 06 pontos
Localiza Dor 05 pontos
Reage a dor mas no localiza (movimentao inespecfica) 04 pontos
Flexo anormal -Decorticao 03 pontos
Extenso anormal - Decerebrao 02 pontos
NOTA: uma das escalas mais usadas em neurologia e muito usada em diversos contexto para
se saber o estado do paciente. Utilizada em unidade de emergncias para avaliar necessidade de
entubao (quando ECG<9, sendo isto controverso). No TCE, pode se classificar a gravidade pelo
55
Glasgow : TCE Leve com Glasgow > ou = 14; TCE Moderado (Glasgow entre 9-13); TCE Grave (Gla-
gow <9)
Referncia: Teasdale G, Murray G, Parker L, Jennett B (1979). "Adding up the Glasgow Coma Sco-
re.". Acta Neurochir Suppl (Wien) 28 (1): 136.
Tabela 3 NIHSS ( PARA AVCi)
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) TOTAL

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) TOTAL
Parmetro Pontuao
0=alerta; 1=desperta com estmulo verbal; 2=desperta
1a. Nvel de conscincia somente com estmulo doloroso; 3=resposta reflexa a
estmulo lgico.
1b. Orientao: idade e ms 0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos.
1c. Comandos: abrir/fechar olhos, apertar e
0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos.
soltar mo
2. Motricidade ocular (voluntria ou olhos de 0=normal; 1=paresia do olhar conjugado; 2=desvio
boneca) conjugado do olhar.
0=normal; 1=hemianopsia parcial, quadrantanopsia,
3. Campos visuais
extino; 2=hemianopsia completa; 3=cegueira cortical.
0=normal; 1=paresia mnima (aspecto normal em
repouso, sorriso assimtrico); 2=paresia/segmento
4. Paresia facial
inferior da face; 3=paresia/segmentos superior e inferior
da face.
5. Motor membro superior: braos entendidos
90o (sentado) ou 45o (deitado) por 10 s.
0=sem queda; 1=queda, mas no atinge o leito; 2=fora
contra gravidade mas no sustenta; 3=sem fora
6. Motor membro inferior: elevar perna a 30o
contra gravidade, mas qualquer movimento mnimo
deitado por 5 s.
conta; 4=sem movimento. MSD_______ MSE_______
MID_______ MIE_______
0=sem ataxia (ou afsico, hemiplgico); 1=ataxia em
7. Ataxia apendicular membro superior ou inferior; 2=ataxia em membro
superior e inferior.
0=normal; 1=dficit unilateral mas reconhece o estmu-
8. Sensibilidade dolorosa lo (ou afsico, confuso); 2=paciente no reconhece o
estmulo ou coma ou dficit bilateral.
0=normal; 1=afasia leve-moderada (compreensvel);
9. Linguagem 2=afasia severa (quase sem troca de informaes);
3=mudo, afasia global, coma.
0=normal; 1=leve a moderada; 2=severa, ininteligvel
10. Disartria
ou mudo; X=intubado.
0=normal; 1=negligncia ou extino em uma mo-
11. Extino/negligncia dalidade sensorial; 2=negligncia em mais de uma
modalidade sensorial.
56
NEUROEXAME
NOTA: No AVCi o NIHH bastante utilizado sendo um critrio importante para indicao do
Tromboltico.
Critrios para tratamento com rt-PA
Benficio comprovado nas primeiras 4,5hs, nos paciente selecionados pelo NIHSS.
Criterios de Incluso
1. Idade > 18 anos
2. Diagnostico clinico de acidente vascular cerebral isqumico
3. Inicio dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos.
4. Ausncia de alteraes precoces ao CT de entrada acometendo area > 1/3 do territorio de ACM
ou sangramento.
5. ASPECTS>7.
6. AVC isqumico em qualquer territorio encefalico.
7. NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso.
Excluso
1. Melhora clinica completa.
2. Historia conhecida de hemorragia intracraniana.
3. PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg.
4. Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinaria nos ultimos 21 dias, varizes de esfago.
5. TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s).
6. Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7.
7. Contagemdeplaquetas<100.000.
8. Glicose serica < 50mg/dL ou > 400mg/dL.
9. Traumatismo craniano importante ou AVC isquemico nos ultimos 3 meses.
10. Infarto agudo do miocardio nos ultimos 3 meses.
11. Cirurgia de grande porte nos ultimos 14 dias.
12. Puncao arterial e venosa em sitio nao compressivel nos ultimos 7 dias. 13.TC com sinais preco-
ces de envolvimento de mais de 1/3 do territorio da
13. arteria cerebral media a tomografia inicial ou ASPECTS < 7.
14. Crise convulsiva precedendo a instalacao do AVC.
15. Evidencia de pericardite ativa, endocardite, embolo septico, abortamento recente, gravidez e
puerperio.
Referencia: Brott TG, Adams HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, Spilker J, Holleran R,
Eberle R, Hertzberg V, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Stroke. 1989; 20: 864870.
Tabela 4: Classificaao gravidade da leso Medular (ASIA)
ASIA A - Completa: nenhuma funo sensorial ou motora.

ASIA B - Incompleta: nenhuma funo motora, porm alguma funo sensorial preservada
abaixo do nvel neurolgico incluindo os segmentos sacrais S4-S5.
ASIA C - Incompleta: >50% dos msculos abaixo da leso com funo motora < 3.
ASIA D - Incompleta: >50% dos msculos com funo motora >3.
ASIA E - Normal: funes motora e sensitiva normais 5.
NOTA: Escala bastante utilizada para definir o prognstico em leses traumticas de coluna
vertebral. Quanto maior o dficit inicial pior o prognstico. Sendo o ASIA A o mais grave.
Referncia: Marino RJ; Barros T; et al.; (ASIA Neurological Standards Committee 2002); Burns, SP;
Donovan, WH; Graves, DE; Haak, M; Hudson, LM et al (2003). "International standards for neurologi-
cal classification of spinal cord injury". J Spinal Cord Med. 26 (Suppl 1): S506.
57
Tabela 5. Karnofsky score ( Avaliao de Tumores em Geral)
100% - normal, sem queixas, sem sinais de doena

90% - capaz de atividade normal, poucos sinais ou sintomas de doena
80% - atividade normal com alguma dificuldade, alguns sinais e sintomas
70% - capaz de cuidar de si prprio, incapaz de atividade normal ou trabalho
60% - necessidade de alguma ajuda, capaz de cuidar da maioria das necessidades prprias
50% - frequentemente necessita de ajuda, necessita de ateno mdica frequente
40% - incapaz, necessita de cuidado especial e ajuda
30% - gravemente incapaz, admisso hospitalar indicada mas sem risco de morte
20% - muito doente, necessidade de admisso imediata e medidas de suporte ou tratamento
10% - moribundo, rpida progresso para doena fatal
0% - morte.
NOTA: O Karnofsky uma das escalas mais usadas em oncologia devido a sua facilidade de
aplicao e sua relao direta com prognstico.
Referncia: Karnofsky DA, Burchenal JH. (1949). "The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic
Agents in Cancer." In: MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ
Press. Page 196
Tabela 6: Escala de fora muscular
Grau V: fora normal

Grau IV: movimentao normal, mas com fora muscular diminuda
Grau III: consegue vencer a fora da gravidade
Grau II: no vence a gravidade, movimentos de lateralizao
Grau I: esboo de contrao muscular
Grau 0: paralisia total
Tabela 7: Reflexos profundos ( auxilio na topografia)
Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2

Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4
Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4
Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1
Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6
Reflexo bicipital - n. msculocutneo - C5 a C6
Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8
Sinal do clnus sndrome piramidal
Tabela 8: Reflexos Superficial( auxilio na topografia)
Reflexo cutneo-abdominal T6-T8 Epigastrico

Reflexo Cremastrico L1-L2
Reflexo Cutneo- Plantar L5-S2
Tabela 9: Escala de Ashworth
1. Tnus normal.
2. Tnus discretamente aumentado.
3. Tnus moderadamente aumentado, com movimentos passivos fceis.
4. Tnus acentuadamente aumentado, com movimentos passivos dificultados.
5. Postura rgida em flexo e extenso.
58
NEUROEXAME
Referncia: Bohannon, R. et al. (1987). Interrater reliability of a Modified Ashworth Scale of mus-
cle spasticity. Physical Therapy, 67, 206-207.
Tabela 10 Semiologia da Marchas (principais)
Marcha ceifante - sindrome piramidal

Marcha em bloco Parkinson
Marcha ebriosa - ataxia cerebelar
Marcha talonante - ataxia sensitiva
Marcha "em estrela" - ataxia vestibular
Marcha a pequenos passos - ataxia frontal
Marcha escarvante - dficit de flexo dorsal do p - leso de nervo fibular ou citico ou raiz de L5
Tabela 11: Escala de Rankin (Escala de Desfecho)
0=assintomtico;
1=sem disfuno, capaz de realizar todas as atividades habituais apesar dos sintomas;
2=disfuno leve, incapaz de realizar todas as atividades habituais mas capaz de realizar tarefas
pessoais sem assistncia;
3=disfuno moderada, requer auxlio mas capaz de deambular sem auxlio; 4=disfuno mo-
deradamente severa, incapaz de andar sem auxlio, incapaz de atender necessidades pessoais sem
auxlio;
5=disfuno severa, restrito ao leito;
6=bito.
NOTA: Escala muito utilizada para avaliar o desfecho dos pacientes e suas condies de depen-
dncia.
Referncia: Wilson JL, Hareendran A, Grant M, et al. (2002). "Improving the Assessment of Outco-
mes in Stroke: Use of a Structured Interview to Assign Grades on the Modified Rankin Scale.". Stroke
33 (9): 2243224
Tabela 12: Mini-mental
Orientao
1. Dia da Semana (1 ponto)
2. Dia do Ms (1 ponto)
3. Ms (1 ponto)
4. Ano (1 ponto)
5. Hora aproximada (1 ponto)
6. Local especfico (andar ou setor) (1 ponto)
7. Instituio (residncia, hospital, clnica) (1 ponto)
8. Bairro ou rua prxima (1 ponto)
9. Cidade (1 ponto)
10. Estado (1 ponto)
Memria Imediata
Fale trs palavras no relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. D 1
ponto para cada resposta correta.
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante voc
ir pergunt-las novamente.
Ateno e Clculo
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (93,86,79,72,65)
(1 ponto para cada clculo correto)
59
Evocao
Pergunte pelas trs palavras ditas anteriormente
(1 ponto por palavra)
Linguagem
1. Nomear um relgio e uma caneta (2 pontos)
2. Repetir nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto)
3. Comando:pegue este papel com a mo direita, dobre ao meio e coloque no cho (3 pontos)
4. Ler e obedecer:feche os olhos (1 ponto)
5. Escrever uma frase (1 ponto)
6. Copiar um desenho (1 ponto)
Score: ( / 30)
Inventrio beck de depresso
A TRISTEZA
0 No me sinto triste
1 Sinto-me melanclico ou triste
2a Estou triste e melanclico o tempo todo e no consigo sair disso
2b Estou to triste e infeliz que isso extremamente doloroso
3 Estou to triste e infeliz que no consigo suportar
B - PESSIMISMO
0 No estou particularmente triste ou desencorajado em relao ao futuro
1 Sinto-me desencorajado em relao ao futuro
2a Sinto que no tenho nada para alcanar
2b Sinto que nunca superarei meus problemas
3 Sinto que o futuro sem esperana e que as coisas no podem melhorar
C SENSO DE FRACASSO
0 No me sinto um fracassado
1 Sinto que tenho fracassado mais que uma pessoa comum
2a Sinto que tenho realizado muito pouca coisa que valha
2b Quando olho para trs, na minha vida, tudo o que posso ver um monte de fracassos
3 Sinto que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher)
D- INSATISFAO
0 No estou particularmente insatisfeito
1a Sinto-me entediado a maior parte do tempo
1b No tenho gosto pelas coisas como costumava ter
2 No consigo ter satisfao por nada atualmente
3 Estou insatisfeito com tudo
E- CULPA
0 No me sinto particularmente culpado
1 Sinto-me mal ou indigno uma boa parte do tempo
2a Sinto-me bastante culpado
2b Sinto-me mal ou indigno,praticamente o tempo todo, agora
3 Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor
F- EXPECTATIVA DE PUNIO
0 No sinto que esteja sendo punido
1 Tenho um pressentimento de que alguma coisa ruim possa acontecer comigo
2 Sinto que estou sendo punido ou que irei ser punido
3a Sinto que mereo ser punido
3b Quero ser punido
G - AUTODESGOSTO
0 No me sinto desapontado comigo mesmo
60
NEUROEXAME
1aEstou desapontado comigo mesmo

1b No gosto de mim
2 Estou aborrecido comigo mesmo
3 Eu me odeio
H AUTO-ACUSAES
0 No sinto que eu seja algo pior do que qualquer outra pessoa
1 Critico-me por minhas fraquezas ou erros
2 Acuso a mim mesmo por minhas falhas
3 Acuso a mim mesmo por tudo de ruim que acontece
I - IDIAS SUICDAS
0 No tenho quaisquer pensamentos sobre prejudicar a mim mesmo
1 Tenho pensamentos sobre prejudicar a mim mesmo, mas eu no os colocaria em prtica
2a Sinto que estaria em melhor situao morto
2b Sinto que minha famlia estaria em melhor situao se eu estivesse morto
3 Eu me mataria se pudesse
J - CHORO
0 No choro mais do que o comum
1 Choro mais do que costumava
2 Choro o tempo todo, agora; eu no consigo parar com isso
3 Eu costumava ser capaz de chorar, mas agora no consigo chorar de maneira alguma, muito
embora eu queira
K - IRRITABILIDADE
0 Eu no estou mais irritado agora do que costumo estar
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava ficar
2 Sinto-me irritado o tempo todo
3 Eu no fico irritado de maneira alguma com as coisas que costumavam irritar-me
L INTERAO SOCIAL
0 Eu no perdi o interesse por outras pessoas
1 Estou menos interessado nas pessoas, agora, do que costumava estar
2 Perdi a maior parte do meu interesse por outras pessoas e tenho pouco sentimento por elas
3 Perdi todo o meu interesse por outras pessoas e no me importo com elas de maneira alguma
M - INDECISO
0 Tomo decises to bem quanto sempre tomei
1 Tento adiar as tomadas de deciso
2 Tenho grande dificuldade em tomar decises
3 No consigo tomar quaisquer decises atualmente
N MUDANA DA IMAGEM CORPORAL
0 Eu no sinto que parea algo pior do que costumava ser
1Eu estou preocupado(a) que esteja parecendo velho(a) ou sem atrativos
2 Sinto que h mudanas permanentes em minha aparncia e elas me fazem parecer sem atrativos
3 Sinto que estou com uma aparncia feia ou repulsiva
O RETARDO PARA O TRABALHO
0 Posso trabalhar tanto quanto antes
1a necessrio um esforo extra para conseguir comear a fazer alguma coisa
1b No trabalho to bem quanto costumava
2 Tenho de me esforar demasiadamente para fazer qualquer coisa
3 No consigo fazer nenhum trabalho de maneira alguma
P - INSNIA
0 Posso dormir to satisfatoriamente quanto o de costume
1 Acordo mais cansado de manh do que costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que comum e encontro dificuldade para voltar a
dormir
61
3 Acordo cedo todo dia e no posso conciliar mais do que cinco horas de sono
Q SUCETIBILIDADE FADIGA
0 No fico mais cansado do que o comum
1 Fico cansado mais facilmente do que costumava
2 Fico cansado ao fazer qualquer coisa
3 Fico cansado demais para fazer alguma coisa
R - ANOREXIA
0 Meu apetite no est pior do que o comum
1 Meu apetite no est to bom quanto costumava estar
2 Meu apetite est bem pior agora
3 No tenho apetite de maneira alguma
S PERDA DE PESO
0 No tenho perdido muito peso, se que perdi algum, ultimamente
1 Perdi mais do que 2 quilos
2 Perdi mais do que 4 quilos e meio
3 Perdi mais do que 7 quilos
T PREOCUPAO SOMTICA
0 No me preocupo com minha sade mais que o comum
1 Estou preocupado com dores ou sofrimentos, desarranjo estomacal ou priso de ventre
2 Estou to preocupado em como eu me sinto ou com o que sinto, que difcil pensar em muitas
outras coisas
3 Estou completamente absorto com relao ao que sinto
U PERDA DO INTERESSE SEXUAL
0 No tenho notado mudana alguma recente no meu interesse por sexo
1 Estou menos interessado por sexo que costumava estar
2 Estou muito menos interessado por sexo, agora
3 Perdi completamente o interesse por sexo
Pontos de Corte( depresso Beck)
Existem vrias propostas de diferentes pontos de corte para distinguir os nveis de depresso,
utilizando-se o Inventrio Beck de Depresso (Beck et al., 1961; Gotlib, 1984; Oliver e Simmons,
1984; Tanaka-Matsumi e Kameoka, 1986; Louks et al., 1989). Segundo Beck et al.(1988), a escolha
do ponto de corte adequado depende da natureza da amostra e dos objetivos do estudo. Para
amostras de pacientes com transtorno afetivo o "Center of Cognitive Therapy" recomenda os se-
guintes pontos de corte:
abaixo de 10 = sem depresso ou depresso leve

entre 10 e 18 = depresso leve a moderada
entre 19 e 29 = depresso moderada a grave
entre 30 e 63 = depresso grave
As validades concorrentes do Inventrio Beck de Depresso relativamente a outras avaliaes

clnicas de depresso, tais como as escalas de Hamilton (Hamilton, 1960) e de Zung (Zung, 1965),
so altas para pacientes psiquitricos, atingindo respectivamente os valores 0,72 e 0,76 (Beck et al.,
1988).
Referncia: Beck A.T. (1988). "Beck Hopelessness Scale." Harcourt Assessment|The Psychological
Corporation.
62
NEUROEXAME
Classificao de Marshall (avaliao da Tomografia de Crnio no TCE)

I. Injuria difusa sem alterao visvel na TCC
II. Injuria difusa cisternas da base presentes ( Desvio de linha mdia < 0.5 e leses intracranianas
menores 25 cc)
III. Injuria difusa com cisternas apagadas ou comprimidas ( Desvio de linha mdia < 0.5 e leses
intracranianas menores 25 cc)
IV. Leso difusa com Desvio de linha mdia > 0.5 e leses intracranianas maiores que 25 cc
Referncia: Marshall L.F. Marshall S.B. Klauber M.R. Van Burkum Clark M. Eisenberg H. Jane J.A.
Luerssen T.G. Marmarou A. Foulkes M.A. The diagnosis of head injury requires a classification based
on computed axial tomography. J. Neurotrauma. 1992;1(9):S287S292.
Necessidade de RX cervical no trauma ( NEXUS )
S no ter indicaao de raio-x cervical se todos os criterios tiverem presente.
Criterios
Sem deficit neurologico
Movimentao cervical indolor
Ausncia de dor em regio cervical posterior
Sem evidencia de intoxicao
Nvel consciencia normal
Referncia: Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in
blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS).
Ann Emerg Med 1998;32:461-469
Score para Hemorragia subaracnidea:
Classificao de FISHER
I: Ausncia de sangramento na Tomografia de Crnio
II: Sangramento difuso no espao subaracnideo com espessura < 1 mm.
III: Sangramento difuso no espao subaracnideo com espessura > 1 mm.
IV: Hemorragia intraventricular ou intraparenquimatosa com ou sem difusa hemorragia suba-
racnidea.
Referncia: Fisher C, Kistler J, Davis J (1980). "Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid

hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning". Neurosurgery 6 (1): 19.
Classificao de Hunt Hess:

0-Aneurisma no roto.
1-Assintomtico, ou cefalia leve e discreta rigidez de nuca
2-Cefalia modera a intense, com ou sem paralisia de nervos cranianos.
3-Confuso, sonolncia ou deficit neurolgico focal leve.
4-Estupor, hemiparesia moderada a grave
5-Coma , postura em descerebrao.
Referncia: Hunt W, Hess R (1968). "Surgical risk as related to time of intervention in the repair of
intracranial aneurysms". Journal of Neurosurgery 28 (1): 1420.
MAV cerebral - GRADUAO DE SPETZLER-MARTIN (1986)

Tamanho Pequeno (< 3cm)=1 Mdio (3-6cm)=2 Grande (> 6cm) =3
63
Eloqncia do crebro adjacente No-eloqente=0 Eloqente =1

Drenagem venosa Somente superficial= 0 Profunda =1
OBS: 1-reas eloquentes: Crtex motor/sensitivo, linguagem, visual, tlamo, hipotlamo, cpsu-
la interna, tronco cerebral, ncleos cerebelares profundos
2-Drenagem venosa profunda: Veias cerebrais internas, veia basal de Rosenthal e veia cerebelar
pr-central.
Tratamento: Grau I e 2 : Cirurgia. Grau 3: Multimodal (considerar cirurgia, radiocirurgia e embo-
lizaao). Grau 4 e 5 : Conservador.
Considerar tratamento cirurgico em MAVs grau 4 em casos especficos como aneurisma intra-ni-
dal e hemorragias recorrentes.
Referncia: Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations.
J Neurosurg. Oct 1986;65(4):476-83
Classificao da OMS dos Tumores Cerebrais
OMS Grau I Leses de baixo potencial de proliferao.

OMS Grau II Leses geralmente infiltrativas com baixa atividade mitotica. Alguns tipos de tumo-
res progridem para alto grau de malignidade.
OMS grau III Incluem leses com evidncia histologica de malignidade, geralmente com ativida-
de mitotica, com capacidade infiltrativa e anaplasia.
OMS grau IV Incluem leses com atividade mitotica intensa, com areas de necrose e geralmente
associada a rpida evoluo da doena.
Referncia: Kleihues P, Kiessling M, Scheithauer BW (1987). The new WHO classification of brain
tumours. Brain Pathol. 3: 255-268.
Escala de Tomita _ Deciso de tratamento para tumores metastticos espinhais

Pontos Tumor Primrio Metstase Visceral Metstase ssea
1 ponto Lento - nica
2 pontos Moderado Tratvel Mltiplas
4 pontos Rpido Intratvel -
Crescimento:
Lento: Mama, Prstata, Tireide.
Moderado: Rim, tero.
Rpido: Pulmo, Fgado, Estmago, Clon, Primrio desconhecido.
Escore Prognstico Tratamento de Escolha Estratgia Cirrgica

2e3 Controle local a longo prazo Cirurgia Ampla e Radical
4e5 Controle local a curto prazo Exciso marginal e artrodese
6e7 Paliativos a curto prazo Cirurgia Paliativa
8, 9 e 10 Cuidados terminais Suporte
64
NEUROEXAME
Escala de Prognstico de Tokohashi Modifiada
Aspectos 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos 4 Pontos 5 Pontos

Karnofsky 10-40 % 50-70% 80-100%
Metstase extra-espinhal Trs ou mais Uma ou duas Nenhuma
Metstase Espinhal Trs ou mais Duas Uma
No-Extir- No-Extir- Sem evi-
Metstase rgo interno
pvel pvel dncias
Mama,
Pulmo,
Fgado, tireoide,
estmago,
vesicular tero e prstata
Tumor primrio bexiga, Outros Reto
biliar e no rins tumor
pancreas e
indentificado carcinoi-
esfago
de
Dficit Neurolgico Completo Incompleto Ausente
ndice de Tokohashi Sobrevida

Tokohashi de 0-8 Menor que 6 meses
Tokohashi de 9-11 6-12 meses
Tokohashi de 12-15 12-15 meses
Referencia: Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru T. Surgical stra-

tegy for spinal metastases. Spine 2001; 26: 298306.
Escala de Ramsay
Grau 1: paciente ansioso, agitado;

Grau 2: cooperativo, orientado, tranqilo;
Grau 3: sonolento, atendendo aos comandos;
Grau 4: dormindo, responde rapidamente ao estmulo glabelar ou ao estmulo sonoro vigoroso;
Grau 5: dormindo, responde lentamente ao estmulo glabelar ou ao estmulo sonoro vigoroso;
Grau 6: dormindo, sem resposta;
Referncia Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ & Goodwin R. Controlled sedation with alpa-
xalone-alphadolone. British Medical Journal 1974; 2: 656 - 659.
Escala de Anderson (cndilo occipital)

Classificao
Tipo I (Cominutiva, impactada, sem desvio): Mecanismo de trauma uma carga axial sobre o
atlas gerando sobrecarga do crnio com o atlas, semelhante a fratura de Jefferson. Considerada
estvel devido membrana tectorial e ligamento alar contralateral esto intactos. Fraturas bila-
terais pode ser instveis.
Tipo II (Fratura basilar do crnio se estendendo ao cndilo occipital): uma fratura basoccipital
mais extensa, pode envolver um ou dois cndilos Mecanismo de trauma trauma direto. Mem-
brana tectorial e lig alar preservam estabilidade.
Tipo III (fratura com desvio medial para dentro do foram magno) uma fratua tipo avulso
perto do ligamento alar resultando num desvio medial do fragmento.
Referncia: Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment of occipital condyle fractu-
res. Spine 1988;13:731-736
65
Classificao FIELDING e HAWKINS
Subluxao Rotatria Atlanto-Occipital

Tipo I Desvio rotatrio simples sem desvio anterior. Ligamento transverso intacto. Odontide
o piv.
Tipo II Desvio rotatrio e anterior entre 3-5 mm. Ligamento transverso rompido e a faceta opos-
ta age como o piv
Tipo III Desvio rotatrio e anterior maior 5mm com subluxao de ambas artic. atlantoaxiais.
Leso do lig transverso e facetas.
Tipo IV Subluxao posterior de ambas artic atlantoaxiais. Raro, descrito em A.R. em adultos
Referncia: Fielding JW, Hawkins RJ. Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory subluxation
of the atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am. 1977 Jan;59(1):37-44
Frankel (1969)
A- Completa: Ausncia motor e sensitivo.
B- Sensitivo apenas
C-Motor sem funo
D-Motor com funo(grau 3 ou mais)
E- Normal
Escala de Nurick (Mielopatia espondiltica cervical)

Grau 0- Sinais ou sintomas radiculares, sem evidncias de comprometimento medular.
Grau 1- Sinais de comprometimento medular com marcha normal
Grau 2- Comprometimento da marcha, mas com capacidade de trabalhar
Grau 3- Comprometimento da marcha, incapacidade de trabalhar, anda sem apoio.
Grau 4- Comprometimento da marcha, anda com auxlio.
Grau 5- Restrito ao leito ou em cadeira de rodas
Classificao de Anderson DAlonso (Fratura de odontide)

Tipo I: Fratura da ponta do odontide. Fratura estvel, que representa a avulso do ligamento
alar. Tratamento conservador com Halo-Colete/Colar cervical.
Tipo II: Fratura da base do odontide. Instvel. Tratamento com Halo-Colete ou cirurgia. Cirur-
gia preferencialmente em pacientes idosos, com deslocamento posterior do odontide e com
intervalo atlanto-dental > 5 mm.
Tipo III: Fratura do corpo do axis. Pode ser instvel. Tratamento com Halo-colete.
Hardy e Vezani: Classificao de Adenomas de Hipfise:

Grau I: Microadenoma , com localizaao puramente selar. Sela turca com aspcecto normal
Grau II: Macroadenoma causando alargamento da sela turca, sem erosao associada.
Grau III: Micro ou macroadenoma causando erosao local no assoalho
Grau IV: Erosao difusa nas paredes da sela turca.
Classificao de Wilson: Classificao de Adenomas de Hipfise:

0: Restrito a sela.
A:Ocupacao da cisterna supra-selar
B:Obliteracao do recesso do terceiro ventriculo
C:Extensao para interior do III ventriculo podendo atingir ate forame de Monro.
D: Extensao parasselar para seio cavernoso.
E:Extensao parasselar extradural
66
NEUROEXAME
EDSS (escala esclerose multipla)

0 : exame neurolgico normal (todos SF grau 0; Grau 1 SF mental aceitvel)
1,0 : nenhuma incapacidade, sinais mnimos em 1 SF. (por ex.: sinal de Babinski ou diminuio da
sensibilidade vibratria).
1,5 : nenhuma incapacidade, sinais mnimos em mais de 1 SF.
2,0 : incapacidade mnima em 1 SF (1 SF grau 2, outros 0 ou 1)
2,5 : incapacidade mnima em 2 SF (2 SF grau 2, outros 0 ou 1)
3,0 : incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau 3, outros 0 ou 1), ou incapacidade discreta em 3 ou
4 SF (3 ou 4 SF grau 2, outros 0 ou 1).
3,5 : pode caminhar a distncia que quiser. Incapacidade moderada em 1 SF (grau 3) e 1 ou 2 SF
grau 2; ou 2 SF grau 3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1).
4,0 : pode caminhar sem ajuda ou descanso at 500m. Auto-suficiente. (1 SF grau 4 (outros 0 ou 1),
ou vrios graus 3 ou menores)
4,5 : pode caminhar sem ajuda ou descanso at 300m. Hbil para trabalhar todo o dia, podendo
apresentar alguma limitao ou requerer mnima assistncia. (1 SF grau 4 - outros 0 ou 1 - ou com-
binao de graus menores que excedam limites de estgios anteriores)
5,0 : pode caminhar sem ajuda ou descanso at 200m. Apresenta incapacidade que compromete
as atividades dirias. (1 SF grau 5 - outros 0 ou 1 - ou combinao de graus menores que excedam
especificaes para o grau 4).
5,5 : pode caminhar sem ajuda ou descanso at 100m. Incapacidade grave suficiente para impedir
a realizao das atividades dirias. (1 SF grau 5 - outros 0 ou 1 - ou combinao de graus menores
que excedam especificaes para o grau 4)
6,0 : auxlio intermitente ou unilateral constante (bengalas,muletas) para caminhar cerca de 100m
com ou sem descanso. (combinaes de SF com mais de 2 com grau 3)
6,5 : auxlio bilateral constante para caminhar 20m sem descanso. (combinaes de SF com mais
de 2 com grau 3).
7,0 : Incapacidade para caminhar mais de 5m, mesmo com auxlio; uso de cadeira de rodas; capaz
de entrar e sair da cadeira sem ajuda. (combinaes com mais de 1 SF grau 4; mais raramente, SF
piramidal grau 5 isolado).
7,5 : no consegue dar mais do que alguns poucos passos, essencialmente restrito cadeira de
rodas; pode precisar de ajuda para entrar e sair da cadeira; no consegue permanecer na cadeira
de rodas comum o dia inteiro (somente na motorizada). Combinaes com mais de 1 SF grau 4.
8,0 : essencialmente confinado cadeira de rodas ou cama. Consegue se locomover com a cadeira
de rodas, porm no consegue ficar fora da cama por muito tempo. Consegue realizar algumas
funes de sua higiene e mantm o uso dos braos. (combinaes, geralmente grau 4 em vrias
funes).
8,5 : permanece na cama a maior parte do dia; consegue realizar algumas funes para cuidar de
sua prpria higiene e mantm algum uso dos braos. (combinaes, geralmente grau 4 em vrias
funes).
9,0 : acamado e desamparado; consegue se comunicar e comer. No realiza higiene prpria.(com-
binaes, geralmente grau 4 em vrias funes).
9,5 : totalmente desamparado; no consegue se comunicar efetivamente ou de comer/engolir.
(combinaes, geralmente grau 4 em vrias funes).
10 : morte devido envolvimento tronco ou falncia respiratria; ou morte conseqente longo tem-
po acamado no leito com pneumonia, sepsis, uremia ou falncia respiratria.
NDICE AMBULATORIAL (IA)
Instrues: tempo para o paciente andar 25

ps, aps inform-lo que dever andar o mais rpido
possvel, com segurana, que conseguir.
0 - assintomtico.
67
1 - anda normalmente porm refere fadiga que interfere com atividades

atlticas ou outras com muita exigncia.
2 - marcha anormal ou desequilbrio episdico; distrbio
na marcha relatado por familiares e amigos. Hbil para andar 25 ps em 10 segundos ou menos.
3 - anda independentemente; hbil para andar 25 ps entre 11-20 segundos.
4 - necessita apoio unilateral (bengala,muleta) para andar; utiliza apoio mais
de 80% do tempo. Hbil para andar 25 ps em 20 segundos ou menos.
5 - necessita apoio unilateral e consegue andar 25 ps em mais de 20 segundos ou necessita apoio
bilateral (bengalas, muletas, andador) e anda 25 ps em 20 segundos ou menos.
6 - necessita apoio bilateral e anda 25 ps em mais de 20 segundos. (pode usar cadeira de rodas
na ocasio).
7 - marcha limitada a vrios passos com apoio bilateral; inbil para andar 25 ps. (pode usar cadeira
de rodas a maior parte do tempo).
8 - restrito a cadeira de rodas; hbil para transferir independentemente.
9 - restrito a cadeira de rodas; inbil para transferir independentemente.
10 - restrito ao leito.
Classificao de leso da Coluna Cervical (SLICS - Vaccaro)
Morfologia
0 sem anormalidades
1 compresso
2 + Exploso
3 Distrao
4 Rotao/ translao
Complexo disco-ligamentar
0 intacto
1 indeterminado
2 Lesionado
Estado Neurologico
0 Intacto
1 Leso de raiz
2 Leso completa
3 Leso incompleta
+1 compresso medular continua
Tratamento conforme a pontuao do score acima:

<= 3 conduta conservadora
=4 avaliao individualizada podendo ser cirurgica ou no
>= 5 Cirurgica
Referncias: Anderson P, Vaccaro A.R.:Physical Examination: Classification of Cervical Spine Inju-

ries. Cervical Spine Trauma. Vaccaro, A.R., Anderson, P. (eds). Lippincott, Williams and Wilkins. 2009
CH 7B:pp. 97-101
Classificao de leso toracolombar ( TLICS - Vaccaro)
Aproximadamente 70 % das fraturas da coluna ocorrem na juno tracolombar, especialmente

entre T12-L1. Destas, 70% ocorrem sem leso neurolgica imediata.
Morfologia
0 sem anormalidades
68
NEUROEXAME
1 compresso
2 + Exploso
3 Rotao/ translao
4 Distrao
Complexo disco-ligamentar
0 intacto
1 indeterminado
2 Lesionado
Estado Neurologico
0 Intacto
1 Leso de raiz
2 Leso completa medula ou cone
3 Leso incompleta medula ou cone
3 Cauda equinea
Tratamento conforme pontuao do score acima

<= 3 conduta conservadora
=4 avaliao individualizada podendo ser cirurgica ou no
>= 5 Cirurgica
Complexo Ligamentar poster Intacto Lesionado

Estado neurolgico Intacto Via posterior Via posterior
Leso de raz Via posterior Via posterior
Leso medular incompleta ou Via anterior Via combinada
Leso medular completa ou S. cauda
Via posterior Via posterior
equina
Referencias: Anderson P, Vaccaro A.R.:The Changing Face of Spinal Trauma in Modern Society. In
Cervical Spine Trauma. Vaccaro, A.R., Anderson, P. (eds). Lippincott, Williams and Wilkins. 2009 CH.
1:pp. 3-9
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70
02
CAPTULO
Traumatismo Crnio-Enceflico
(TCE)
1- INTRODUO AO TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO
O traumatismo crnio-enceflico (TCE) definido como qualquer alterao no funcionamento
mental ou fsico relacionado a um golpe no segmento ceflico.
O TCE uma importante entidade para conhecimento de todo mdico generalista, uma vez que
a principal causa de morbimortalidade da populao jovem at adultos de 45 anos. responsvel
por 15 20% das mortes entre pessoas de 5 a 35 anos e por 1% de todas as mortes em adultos.
De acordo com as estatsticas americanas, 1.500.000 pessoas sofrem de TCE ao ano (75% com
leses leves). Cerca de 50.000 pessoas morrem vtimas de TCE por ano neste pas e quase o dobro
deste nmero sofre de invalidez permanente no mesmo perodo. H predomnio no sexo masculi-
no, sendo a proporo homem:mulher de 2:1.
As principais causas de TCE so: acidentes de trnsito, quedas, agresses e fatalidades esportivas.
A gravidade das leses pode ser mensurada pela Escala de Coma de Glasgow (ECG), que gera
uma pontuao numrica baseada em parmetros especficos (abertura ocular, resposta verbal e
resposta motora). A escala varia entre 3 e 15 pontos, sendo definida como grave uma escala menor
ou igual a 8. uma das classificaes mais teis no acompanhamento no TCE, possuindo valor
prognstico na evoluo do quadro e devendo ser utilizada desde o atendimento inicial. dividida
tradicionalmente em:
Glasgow 14-15 = TCE leve
Glasgow entre 9-13 = TCE moderado
Glasgow <9 = TCE grave
Pacientes com TCE grave apresentam mortalidade de at 23% e dficit permanente em at 60%
dos casos.
Abertura ocular
Espontnea: 04 pontos
Por estmulo verbal: 03 pontos
Por estmulo dor : 02 pontos
Sem resposta : 01 ponto
Resposta verbal
Orientado: 05 pontos
Confuso (fala frases): 04 pontos
Resposta inapropriada (fala palavras): 03 pontos
Sons incompreensveis: 02 pontos
Sem resposta: 01 ponto
Resposta motora
Obedece ordens: 06 pontos
Localiza dor: 05 pontos
Reage dor, mas no a localiza (movimentao inespecfica): 04 pontos
Flexo anormal (decorticao): 03 pontos
Extenso anormal (descerebrao): 02 pontos
Sem resposta: 01 ponto
2 - FISIOPATOLOGIA DO TCE
O dano cerebral aps o trauma pode ser dividido em primrio e secundrio.
FIGURA: Disposio do encfalo normal.
O dano primrio constitui a leso que ocorre no momento do trauma, como as contuses corti-
cais, as laceraes, fraturas, leses axonais difusas e contuses do tronco cerebral.
Porm, a leso ao sistema nervoso continua a ocorrer nos momentos seguintes, decorrente da
resposta inflamatria secundria ao dano inicial. Esses danos adicionais so conhecidos como da-
nos secundrios, como leses por hematomas intracranianos, edema, hipxia e isquemia.
A cascata inflamatria aps o trauma est relacionada liberao de citocinas, prostaglandinas,
neurotransmissores e outros fatores. Tal cascata no completamente compreendida. H muitos
estudos que visam a melhorar a evoluo aps o TCE atuando nessa cascata, porm ainda esto em
fase experimental.
As principais causas relacionadas ao dano secundrio so:
Hipotenso sistmica: principal causa do dano secundrio, com aumento da mortalidade em
at 150% dos casos;
Hipxia: segunda principal causa do dano secundrio;
Hipertenso intracraniana ;
72
TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO (TCE)
Hipertermia;
Hipocapnia;
Hipoglicemia.
O pico do edema cerebral decorrente da cascata inflamatria ocorre por volta do stimo dia
aps o TCE.
3 - CLASSIFICAES DO TCE
O traumatismo crnio-enceflico pode ser classificado sob o aspecto temporal, pela o biomecnico
e a topografia das leses.
A) Classificao temporal:
Leses primrias: ocorrem no momento do trauma. Inclui as contuses corticais, as laceraes,
fraturas, leses axonais difusas e contuso do tronco cerebral.
Leses secundrias: ocorrem subsequentemente leso primria. Incluem leses por hemato-
mas intracranianos, edema, hipxia e isquemia.
B) Biomecnica:
Traumatismo crnio-enceflico fechado e
Traumatismo crnio-enceflico aberto.
C) Topogrfica:
Leses focais: leso de partes moles, fraturas, contuses e hematomas intracranianos.
Leses difusas: leso axonal difusa, leso enceflica hipxica, tumefao cerebral difusa e leso
vascular focal mltipla.
4 - APRESENTAO CLNICA DO TCE

Anamnese
A histria clnica muitas vezes obtida por terceiros, e importante para informar-nos sobre o
mecanismo do trauma, que est correlacionado com a gravidade das leses.
O histrico de leses crnio-enceflicas prvias fundamental, pois uma segunda leso est
relacionada a um pior prognstico.
importante o conhecimento sobre uso de lcool ou outras drogas que so causas comuns de
alterao do estado neurolgico. O uso de outras medicaes tambm importante, como, por
exemplo, os anticoagulantes.
Outro dado semiolgico importante o intervalo lcido, classicamente relacionado com o he-
matoma extradural, porm pode ocorrer em outras leses. O intervalo lcido ocorre em aproxima-
damente 25% dos pacientes com TCE e definido como um perodo em que o paciente mantm
o nvel de conscincia relativamente preservado depois do trauma, acontecendo por causa dos
mecanismos de compensao cerebral. Posteriormente o nvel de conscincia vem a deteriorar
rapidamente, com a perda dos mecanismos compensatrios, devido ao aumento do volume do
hematoma intracraniano, edema cerebral, e outros fatores.
Exame neurolgico
A) Condio fsica geral (guiada para a avaliao neurolgica)
a- Inspeo: buscar sinais externos de trauma:

1. Olhos de guaxinim: equimose periorbitria;
2. Sinal de Battle: equimose retroauricular;
3. Rinorria / otorria;
4. Hemotmpano ou lacerao do conduto auditivo externo;
5. Pesquisa de fraturas faciais e
6. Edema periorbitrio e proptose.
73
b- Ausculta crnio-cervical:
1. Ausculta cervical sobre as cartidas: um sopro pode estar associado disseco da cartida e
2. Ausculta sobre o globo ocular: um sopro pode indicar fstula traumtica cartido-cavernosa.
c- Sinais fsicos de trauma na coluna.
d- Evidncia de crise convulsiva.
B) Exame neurolgico
a- Nvel da conscincia/ estado mental: avaliado pela escala de coma de Glasgow.
b-Nervos cranianos:
I nervo (olfatrio): a anosmia comum aps o trauma, provavelmente por ruptura nervosa ao
nvel da lmina cribiforme;
II nervo (ptico): acuidade visual, campimetria de confrontao, fundoscopia (pesquisa de papi-
ledema, hemorragias pr-retinianas e descolamento de retina), reflexos pupilares (especialmente
importante em indivduos inconscientes) e viso para cores. A dilatao pupilar bilateral est re-
lacionada a um pssimo prognstico. A dilatao pupilar unilateral est relacionada a herniao
uncal (transtentorial) e mal prognstico;
Obs: crianas podem desenvolver cegueira cortical transitria durando 1 ou 2 dias, geralmente
aps um golpe na parte posterior da cabea.
VI nervo (abducente): a paralisia da abduo do olho por sua leso pode ser um falso sinal loca-
lizatrio e geralmente est relacionado ao aumento da presso intracraniana;
VII nervo (facial): avaliar a paralisia facial ps-traumtica, que comum em fraturas da base de cr-
nio em que h envolvimento do osso temporal;
VIII nervo (vestbulo-coclear): a perda auditiva, principalmente quando associado paresia do fa-
cial e otorria, est muito relacionada com a fratura do osso temporal.
c-Funo motora
Paciente consciente e cooperativo: avaliar potncia motora nas quatro extremidades;
Paciente comatoso ou no cooperativo: realizar o estmulo doloroso nas quatro extremidades para
avaliar se existe assimetria da fora muscular ou presena da resposta motora anormal.
d-Exame sensitivo
Verificar a sensibilidade ttil e dolorosa no tronco, nos quatro membros e nos principais dermto-
mos. (Vide foto dermtomos);
Avaliar a sensibilidade profunda (propriocepo consciente, sensibilidade vibratria e tato epicrti-
co) para pesquisar a integridade da coluna posterior da medula.
e-Reflexos
Avaliao dos reflexos osteotendiniosos profundos;
Pesquisa do sinal de Babinski (reflexo cutneo-plantar em extenso): indicativo de leso piramidal;
Avaliao das pregas anais e o reflexo bulbo-cavernoso (especialmente importante na suspeita de
leses espinhais).
O exame mais detalhado do paciente em coma pode ser obtido no captulo especfico.
5 - DIAGNSTICO COMPLEMENTAR DO TCE

Depois da anamnese e do exame fsico geral e neurolgico, a neuroimagem fundamental na
avaliao. A TC do crnio o exame padro para esta avaliao, por ser um exame amplamente
disponvel nos servios de emergncia, alm de sua rpida execuo e de ser excelente para a
visualizao de sangramentos e leses sseas.
74
O Rx de crnio no apresenta evidncias que contribuam para a avaliao no trauma. Pode aju-
dar a visualizao de algumas fraturas, sem, no entanto, auxiliar na identificao de leses intracra-
nianas. A indicao do Rx de crnio est cada vez mais limitada nas unidades de trauma.
FIGURA: Rx de crnio evidenciando linha de fratura.
Tomografia computadorizada de crnio no TCE

A TC de crnio no TCE est indicada em todo paciente com Glasgow < 15 e nos paciente com
Glasgow 15, nas seguintes situaes:
Qualquer perda de conscincia;
Cefalia refratria;
Vmitos refratrios;
Idade > 65 ou < 2 anos;
Intoxicao por droga ou lcool;
Amnsia antergrada persistente;
Trauma importante acima da clavcula;
Crise convulsiva;
ECG menor que 15 aps o TCE;
Suspeita de fratura craniana;
Sinais de fratura da base do crnio (olhos de guaxinim, sinal de Battle, rinorragia, otorragia,
drenagem liqurica nasal ou pelo ouvido, pneumoencfalo na TC de crnio) e
FIGURA: TC de crnio evidenciando pneumoencfalo.
75

Mecanismo do trauma de alto impacto;
Ateno: repetir a TC de crnio sempre que houver deteriorao clnica.
Leses focais na TC de crnio
76
FIGURA: Principais leses traumticas intracranianas.
FIGURA: TC de crnio evidenciando hematoma epidural frontal direito, hematoma subdural lami-
nar frontal esquerdo e pneumoencfalo.
77
A - Hematoma epidural: leses hiperdensas e biconvexas; B - Hematoma subdural: leses hiper-

densas cncavo-convexas ou em crescente. Geralmente associada a outras leses intracranianas;
C- Hemorragia subaracnide: leses hiperdensas no espao subaracnideo. Raramente est asso-
ciada s complicaes da HSA espontnea, como o vasoespeasmo e a hidrocefalia;
D- Hemorragia intraventricular: leso mais rara no TCE, apresenta-se como imagem hiperdensa no
sistema ventricular. importante excluir as causas de hemorragia espontnea (por exemplo: aneu-
risma, MAV, tumor) caso esta seja leso isolada;
E- Contuso: leso hiperdensa intracraniana mais comum nas cpulas dos giros nas regies frontal
e temporal.
F- Leso axonal difusa: leses de substncia branca. Muitas vezes sem alteraes evidentes na TC
de crnio;
G- Fratura craniana: geralmente associada a outras leses, podendo apresentar-se como falha s-
sea e/ou afundamento.
FIGURA: TC de crnio evidenciando fratura frontal esquerda.
Classificao tomogrfica de Marshall

A classificao de Marshall utilizada para sistematizar as leses cerebrais em pacientes com
Glasgow < 9 e para auxiliar na definio teraputica. Nessa classificao avaliado:
O estado das cisternas perimesenceflicas: cisternas presentes, comprimidas ou ausentes;
O desvio das estruturas da linha mdia: traa-se uma linha entre a crista galli e a protuberncia
occipital interna e calcula-se a distncia do septo pelcido at essa linha;
A presena ou ausncia de leso com efeito de massa e o seu volume: calcula-se o volume pela
frmula da elipse simplificada: (AxBxC)/2.
Marshall I Leso difusa tipo I: sem alterao na TCC.
Marshall II Leso difusa tipo II: cisternas da base presentes; desvio da linha mdia < 5mm e leses
intracranianas <25 cm3.
78
Marshall III - Leso difusa tipo III (tumefao cerebral difusa): cisternas da base apagadas ou com-
primidas; desvio de linha mdia < 5 mm e leses intracranianas < 25 cm3.
Marshall IV Leso difusa tipo IV (tumefao cerebral hemisfrica): desvio de linha mdia > 5mm e
leses intracranianas < 25 cm3.
Marshall V Leses focais drenadas: qualquer leso focal drenada cirurgicamente.
Marshall VI Leses focais no drenadas: leses hiperdensas > 25 cm3 no operadas.
Podem-se dividir os TCEs em injrias difusas (Marshall I a IV) e leses com efeito de massa cirrgicas
(Marshall V e VI).
Ressonncia magntica no TCE
reservada para pacientes com alteraes neurolgicas no explicadas pela TC de crnio. um

exame particularmente bom para identificar leses axonais difusas (LAD).
Eletroencefalograma (EEG) no TCE
A principal indicao de EEG nos pacientes com Glasgow menor que 8, para descartar a sus-
peita de estado epilptico no convulsivo.
6 - TRATAMENTO DO TCE
FIGURA: Rx de crnio evidenciando mltiplas fraturas intracranianas em paciente vtima de TCE

grave.
O tratamento do paciente com TCE deve seguir as mesmas premissas para todo paciente vtima de
trauma. Segue-se inicialmente o ABCDE do trauma:
A (airway): manter uma via area prvia;
B (breathing): garantir ventilao ao paciente;
C (circulation): garantir que o paciente possua pulso arterial;
D (disability): avaliao neurolgica direcionada e
E (exposure): pesquisar outros danos corporais.
Depois da estabilizao inicial do paciente vtima de TCE e de tratadas as possveis causas imi-
nentes de morte, deve-se iniciar o manejo das leses neurolgicas.
fundamental manter a ateno quanto s alteraes hidroeletrolticas, principalmente relacio-
nadas ao distrbio do sdio, que podem ocorrer em at 50% dos pacientes comatosos ps TCE (ver
manejo das alteraes do sdio no captulo especfico). O magnsio pode estar diminudo na fase
aguda, tanto no trauma leve como no trauma grave (provavelmente por ser consumido como an-
tioxidante). Especula-se que a sua correo pode estar relacionada melhor evoluo aps o TCE.
Depois da excluso de leses focais potencialmente cirrgicas, como fraturas ou hematomas,
em pacientes com Glasgow maior que 8, deve-se instituir o suporte clnico, que pode ser regular ou
intensivo, dependendo das comorbidades e o nvel do Glasgow. Deve-se individualizar cada caso e
79
prezar pela monitorizao neurolgica rigorosa.

Pacientes com Glasgow menor ou igual a 8 devem receber tratamento em unidade de terapia
intensiva e monitorizao rigorosa (ver maiores consideraes no captulo especfico). Pode-se
guiar a conduta neurocirrgica pela classificao de Marshall:
Marshall I Leso difusa tipo I, se houver dois dos seguintes:

Idade > 40 anos;
Presso arterial sistlica < 90mmHg ou
Postura motora anormal (uni ou bilateralmente).
Deve-se instituir monitorizao da PIC ou DVE.

Marshall II Leso difusa tipo II: deve-se instituir monitorizao da PIC ou DVE.
Marshall III Leso difusa tipo III (tumefao cerebral difusa): deve-se instituir monitorizao
da PIC ou DVE. Pode-se considerar a drenagem da leso ou craniectomia descompressiva se a PIC
estiver elevada.
Marshall IV Leso difusa tipo IV (tumefao cerebral hemisfrica) com Glasgow entre 4 e 8 e
Zumkeller menor ou igual a 2 mm: craniotomia para tratar da leso associada e instituir monitori-
zao da PIC ou DVE.
Marshall IV Leso difusa tipo IV (tumefao cerebral hemisfrica) com Glasgow entre 5 e 8 e
Zumkeller > 2 mm: deve-se realizar a craniectomia descompressiva com duroplastia de alargamen-
to e instituir a monitorizao da PIC ou DVE.
Marshall V Leses focais drenadas: tratar de acordo com a leso focal especfica e instituir a
monitorizao da PIC ou DVE.
O score de Zumkeller calculado com a subtrao do desvio de linha mdia menos a espessura
do hematoma presente. Quando for maior que 2 mm, fala a favor da craniectomia descompressiva.
Pacientes com Zumkeller maior que 3 mm apresenta taxa de mortalidade maior que 50%.
Indicao de monitorizao da presso intracraniana (PIC):
Avaliando o tratamento proposto, observe que a monitorizao da PIC est indicada nas seguin-
tes situaes:
A) Glasgow menor ou igual a 8 com qualquer alterao na TCC (devido ao alto risco de elevao
da PIC) e
B) Glasgow menor ou igual a 8 e TCC normal, se houver dois dos itens abaixo:
Idade > 40 anos,
Presso arterial sistlica < 90mmHg,
Postura motora anormal (uni ou bilateralmente).
Obs.: Nesses casos, a hipertenso intracraniana se desenvolve em 53% a 63% dos casos.
Tratamento das leses focais
A) Hematoma epidural
A cirurgia com drenagem do hematoma indicada quando o volume da leso maior do que
30 cm3 independente do Glasgow. Hematoma extradural com menos de 30 cm3, com menos de
15mm de espessura, menos de 5 mm de desvio da linha mdia, com Glasgow > 8 e sem dficit
focal, pode ser manejado conservadoramente com TCs seriadas e observao neurolgica rigorosa.
B) Hematoma subdural
A cirurgia do hematoma indicada quando a sua espessura for > 10 mm ou o desvio da li-
nha mdia, > 5mm. Esses casos devem ser submetidos drenagem cirrgica, independente do
Glasgow. Todo paciente com hematoma subdural agudo e Glasgow menor ou igual a 8 deve ser
80
submetido a monitorizao da PIC. Em pacientes com Glasgow menor ou igual a 8, com hematoma
subdural menor do que 10mm de espessura e desvio de linha mdia inferior a 5 mm, a cirurgia deve
ser considerada se houver reduo do Glasgow em 2 pontos, anisocoria e PIC > 20 mmHg.
FIGURA: Paciente vtima de TCE grave, evidenciando-se ao exame neurolgico anisocoria (pupila
direita maior que a esquerda).
C) Hematoma intraparenquimatoso ps-traumtico

A cirurgia est indicada quando h deteriorao neurolgica progressiva, hipertenso intracra-
niana refratria terapia clnica otimizada; ou se houver sinais de efeito de massa importante na
TC; ou se a hemorragia possuir volume > 50cm3; ou nos pacientes com Glasgow entre 6 e 8, com
hematoma frontal ou temporal > 20cm3, com desvio da linha mdia maior ou igual a 5mm ou nas
compresses das cisternas da base na TC.
D) Leses da fossa posterior (presente em <3% dos TCE): o hematoma epidural a leso mais
comum nesta regio.
O tratamento cirrgico est indicado ou para as leses sintomticas ou para as com efeito de
massa na TC. Normalmente as leses com < 3 cm de dimetro podem ser manejadas conservado-
ramente.
E) Fratura craniana
FIGURA: TC de crnio em janela para osso, evidenciando fratura frontal direita com indicao de
tratamento neurocirrgico.
81
O tratamento cirrgico est indicado quando h afundamento entre 8-10 mm ou maior que es-
pessura da tbua ssea; dficit relacionado ao crebro subjacente; fstula liqurica e fratura aberta.
7 - PROGNSTICO DO TCE
Os pacientes com TCE representam um grupo bastante heterogneo, devido grande diferena
evolutiva entre os diferentes graus de TCE e variedade de leses associadas que podem estar
presentes.
Os principais fatores prognsticos so:
Idade,
Mecanismo do trauma,
Glasgow aps suporte inicial,
Reao pupilar aps suporte inicial,
Presso arterial aps suporte inicial,
Presso intracraniana,
Durao da amnsia ou confuso pstraumtica e
Alteraes tomogrficas
No TCE grave, a mortalidade varia de 25 a 36% dentro dos seis primeiros meses aps o trauma.
A classificao de Marshall pode ser til na definio do prognstico:
Marshall I: mortalidade de 6%;

Marshall II: mortalidade de 11%;
Marshall III: mortalidade de 29%;
Marshall IV: mortalidade de 44%;
Marshall V: mortalidade de 30% e
Marshall VI: mortalidade de 34%.
8 - HEMATOMA EPIDURAL
FIGURA: TC de crnio evidenciando hematoma epidural fronto-parietal direito.
82
FIGURA: TC de crnio evidenciando hematoma epidural frontal esquerdo.
FIGURA: TC de crnio evidenciando hematoma epidural fronto-parietal direito.
83
Definido como coleo de sangue localizada entre a dura-mter e a tbua ssea interna do
crnio. Representa cerca de 1% das admisses por traumatismo craniano, sendo mais comum em
indivduos jovens e do sexo masculino (proporo de 4:1). So leses raras nos 2 primeiros anos de
vida e aps os 60 anos (provavelmente pela dura-mter mais aderente nesta parte da populao).
A principal causa em adultos acidente automobilstico (53%), j na populao peditrica so as
quedas (49%).
Geralmente representam uma complicao de uma fratura tmporoparietal, com ruptura da
artria menngea mdia. Cerca de 85% das vezes a fonte do sangramento arterial (a artria me-
nngea mdia a fonte mais comum dos hematomas epidurais da fossa mdia). Muitos dos casos
restantes possuem como etiologia sangramento da veia menngea mdia ou do seio dural.
O local mais comum de formao deste hematoma na regio do ptrion, responsvel por cerca
de 70% dos casos.
Apresentao clssica (<10 -27% tm esta apresentao):
Perda breve da conscincia aps o trauma;

Intervalo lcido, geralmente de vrias horas,
Seguido por rebaixamento do sensrio, hemiparesia contralateral e midrase ipsilateral.
Outros achados incluem: cefalia, vmitos, convulses, dficits focais, sendo a trade de Cushing
(hipertenso, bradicardia e alterao de ritmo respiratrio) um achado tardio.
Obs.: Nesses casos o fenmeno de Kernohan (um falso sinal localizatrio) pode ser encontrado.
Ele caracterizado por hemiparesia ipsilateral secundria a compresso do pednculo cerebral
oposto ao entalhe tentorial.
Diagnstico
Realizado pela Tomografia de Crnio (TC).
Imagem tpica (encontrada em cerca de 84% dos casos): coleo hiperdensa de aspecto bicon-
vexo ou lenticular adjacente ao crnio.
Obs.: Cerca de 20 % dos pacientes com hematomas extradurais apresentam tambm, na TC,
hematomas subdurais agudos.
Tratamento
A cirurgia com drenagem do hematoma indicada quando o volume da leso maior do que
30 cm3 independente do Glasgow. Um hematoma extradural com menos de 30 cm3, menos de 15
mm de espessura e menos de 5 mm de desvio de linha mdia, Glasgow > 8, sem dficit focal pode
ser manejado conservadoramente com tomografias seriadas e observao neurolgica rigorosa.
Prognstico
O diagnstico e tratamento precoce resultam em cerca de 5-10% de mortalidade estimada.
Ausncia de intervalo lcido, idade avanada, sinal de Babinski bilateral e presena de descere-
brao so fatores de mau prognstico.
9 - HEMATOMA SUBDURAL AGUDO TRAUMTICO
FIGURA: TC de crnio evidenciando hematoma subdural agudo fronto-parietal direito, associa-
84
do a importante desvio da linha mdia.

O hematoma subdural agudo definido quando h presena de cogulo secundrio ao trauma
entre a dura-mter e a aracnidea. Ocorre em cerca de 10-30% dos traumatismos crnio-encef-
licos graves, geralmente decorrentes de traumas de alta cintica (com mecanismo de acelerao
e desacelerao), havendo significantivas leses extracranianas associadas em 18-51% dos casos.
Tem importante associao com contuso, hematomas intracerebrais e leso axonal difusa (LAD),
sendo apenas 30-40% dos hematomas subdurais agudos leses isoladas. A principal causa em
adultos jovens o acidente automobilstico (56%) e em pacientes idosos (>65anos) queda (56%).
Acomete principalmente indivduos do sexo masculino entre 30-45 anos.
Pode ser causado por acmulo em torno da lacerao do parnquima (em geral h leso cere-
bral primria subjacente grave) ou lacerao da superfcie de vasos (ruptura de veias pontes) pela
acelerao e desacelerao cerebral durante movimento violento da cabea.
Diagnstico
Realizado pela Tomografia de Crnio.
Caracteriza-se por formao de uma coleo em forma de crescente hiperdensa adjacente
tbua ssea interna, mais comumente na convexidade, embora possa ocorrer na fissura inter-he-
misfrica, adjacente ao tentrio e fossa posterior.
O aspecto do hematoma subdural na TC muda com o tempo:
Agudo (1 a 3 dias) hiperdenso;
Subagudo (4 dias a 3 semanas) isodenso e
Crnico (>3 semanas) - hipodenso
Pacientes anmicos (hematcrito < 25%) podem apresentar hematomas subdurais agudos com
aspecto isodenso ou at hipodenso, semelhantes aos hematomas subagudos e crnicos respecti-
vamente.
Tratamento
85
FIGURA: Demonstrao esquemtica da drenagem de hematoma subdural agudo. a) Inciso de

ampla e em 'ponto de interrogao invertido' (Becker). B) Rebatido o flap cutnio, craniotomia,
rebatido duramater. c) Drenagem do hematoma.
Hematoma subdural agudo com espessura > 10 mm ou desvio de linha mdia > 5 mm devem
ser submetidos a uma drenagem cirrgica, independente do Glasgow. Todo paciente com hema-
toma subdural agudo e Glasgow menor ou igual deve ser submetido monitorizao da PIC. Em
paciente com Glasgow menor ou igual a 8, com hematoma subdural menor do que 10 mm de es-
86
pessura e desvio de linha mdia inferior a 5 mm, a cirurgia deve ser considerada se houver reduo
do Glasgow em 2 pontos, anisocoria e PIC > 20 mmHg
A realizao de craniectomia descompressiva concomitante drenagem cirrgica pode ser
aventada em pacientes Marshall de III a VI que possuam score de Zumkeller > 2 mm. Tal escore
calculado com a subtrao entre o desvio da linha mdia e a espessura do hematoma.
Prognstico
Mortalidade estimada em 50-90%, sendo o prognstico pior em pacientes idosos e anticoagu-
lados.
10 - HEMATOMA SUBDURAL CRNICO
FIGURA: TC de crnio evidenciando hematoma subdural crnico fronto-parietal esquerdo.
Os hematomas subdurais crnicos so geralmente encontrados em idosos, havendo histria de

trauma presente em menos de 50% dos casos. Outros fatores de risco: lcool, convulses, deriva-
es ventriculares e coagulopatias. Os hematomas subdurais crnicos so bilaterais em cerca de
20-25% das ocorrncias.
Classicamente o aspecto macroscpico do hematoma um lquido escuro, semelhante a leo
de motor. Caso a coleo subdural seja de aspecto lmpido (lquor) denomina-se higroma subdural.
87
Fisiopatologia
Hematomas subdurais crnicos provavelmente derivam de hematomas subdurais agudos. O
sangue no interior do espao subdural provoca uma reao inflamatria e aps alguns dias h
migrao de fibroblastos para a regio do cogulo que, por sua vez, iro formar neomembranas nas
superfcies interna e externa. Posteriormente h neovascularizao, fibrinlise enzimtica e liquefa-
o do cogulo. O crescimento do hematoma est relacionado efuso de plasma (por mecanismo
de osmose) e/ou ressangramento das neomembranas.
Manifestaes Clnicas
Os principais achados so: cefalia, confuso, alterao da marcha, dficit de linguagem, hemi-
paresia, convulses e rebaixamento do nvel de conscincia.
Diagnstico
Realizado pela Tomografia de Crnio que pode evidenciar leso hipodensa em forma de cres-
cente.
Tratamento
As coagulopatias devem ser revertidas. Os anticonvulsivantes profilticos possuem indicao
controversa.
A cirurgia deve ser indicada em casos de leses sintomticas (dficit focal ou alterao do sen-
srio) ou em casos de leses volumosas com espessura maior que 1 cm.
As opes cirrgicas incluem craniotomia, burr hole (1 ou 2 trepanaes) e thrist drill (pequeno
orifcio com broca fina e aspirao com auxlio de jelco).
Alguns aspectos relevantes quanto as medicaes:

Uso de anticonvulsivante controverso e em muitos servios no utilizado. H preferncia
por hidantoinizao no peroperatrio, sem que depois disso haja manuteno de anticonvul-
sivante.
O Hidantal pode causar sonolncia em pacientes idosos e dificultar a avaliao ps-operatria.
Por outro lado, uma crise convulsiva pode estar associada a complicaes como aspirao
pulmonar que causam grande morbidade nessa faixa etria;
O uso de Dexametasona no necessrio e
Utiliza-se antibioticoterapia apenas na induo.
Outros aspectos relevantes:

Manter o paciente com a cabeceira a 0o nas primeiras 24 horas para evitar a recidiva do hema-
toma;
Manter balano hdrico positivo para a expanso cerebral (cuidado com a tolerncia do pacien-
te a essa medida, quase sempre trata-se de paciente idoso com comorbidades);
Prognstico
Colees residuais evidenciadas na tomografia de crnio so comuns, e a melhora neurolgica,
geralmente, antecede a tomogrfica. Tais colees podem demorar at seis meses para resoluo
completa. Colees residuais no devem ser abordadas rotineiramente, especialmente nas trs pri-
meiras semanas aps a drenagem cirrgica. Deve-se considerar a drenagem de colees residuais
em caso de aumento de seu volume ou em casos de deteriorao ou de no melhora do paciente.
A mortalidade geral com o tratamento cirrgico do hematoma subdural crnico de 0-8%. Po-
rm h uma alta taxa de morbimortalidade (10-40%) em 1 ano devido s comorbidades da popu-
lao acometida.
88
11 - HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO PS TRAUMTICO

Contuso
FIGURA: TC de crnio evidenciando mltiplas contuses cerebrais.
Leso primria focal que ocorre tipicamente na cpula dos giros. Ocorre mais comumente em
reas onde a desacelerao sbita da cabea faz o crebro impactar-se nas proeminncias sseas
em golpe e contragolpe, sobretudo nos lobos frontal e temporal.
Caracterizam-se por hemorragias perivasculares puntiformes na superfcie cortical.
Hematoma Intracerebral
Deve ser diferenciado da contuso, uma vez que ele se caracteriza pela ruptura de vasos intrn-
secos e de axnios no momento do trauma. Do ponto de vista tomogrfico pode ser diferenciado
da contuso, uma vez que o hematoma intracerebral ocorre mais profundamente (na substncia
branca).
Exploso Lobar
Termo utilizado para designar a ocorrncia concomitante de sangramento subdural, contuso
e hematoma intracerebral.
Diagnstico
realizado pela Tomografia de Crnio e
Caracteriza-se por leses hiperdensas.
Tratamento
A cirurgia est indicada quando:
H deteriorao neurolgica progressiva, hipertenso intracraniana refratria terapia clnica
otimizada ou sinais de efeito de massa importante na TC.;
H hemorragia com volume > 50 cm3 e
O ndice de Glasgow est entre 6 e 8, com hematoma frontal ou temporal > 20 cm3, com desvio
da linha mdia maior ou igual a 5 mm e/ou compresso das cisternas da base na TC.
12 - CONCUSSO E LESO AXONAL DIFUSA (LAD)

Concusso definida como perda da conscincia transitria (< 6 horas). Tal condio decor-
rente da distoro mecnica das membranas celulares, com estiramento axonal e black out fisiol-
gico. A concusso acompanhada de amnsia retrgrada e ps-traumtica.
J a leso axonal difusa (LAD) definida como perda da conscincia por perodo superior a 6
horas. A LAD constitui um dos principais fatores na morbimortalidade do traumatismo crnio-en-
ceflico, sendo geralmente causada por acidentes de alta cintica. Tal condio caracterizada pela
microrruptura de axnios da substncia branca.
89
As principais anormalidades estruturais encontradas na LAD so: leso focal do corpo caloso,
leso focal do tronco enceflico e alteraes morfolgicas do axnio. As alteraes morfolgicas
encontradas na LAD so: esferides de retrao, estrelas de micrglia e degenerao walleriana.
O coma em pacientes de trauma, com TC normal, geralmente decorrente de LAD, que pode vir
acompanhada de outras leses intracranianas.
A LAD geralmente apresenta prognstico desfavorvel. Esta pode ser dividida em:
Leve: coma entre 6 e 24h, seguido de deficit de memria e limitaes de leves a moderadas.
Moderado: coma por mais de 24 horas, seguido de confuso mental e amnesia prolongada,
alm de deficits de memria, cognio e comportamento de leves a graves.
Grave: coma por meses, com postura em flexo ou extenso. Seguido de deficit cognitivo im-
portante, de memria, de fala, de comportamento, sensitivo e motor. Pode haver disautonomia.
13 - FRATURA DE BASE DE CRNIO

Suspeita-se do diagnstico de fraturas da base do crnio inicialmente por parmetros clnicos:
Equimose periorbitria (olho de guaxinim) e equimose retroauricular (sinal de Battle);
Otorria ou rinorria liqurica;
Hemotmpano ou leso do canal auditivo externo e
Leso de nervo craniano: leso do olfatrio (I) em fraturas na lmina cribiforme; leses do nervo
ptico (II) em fraturas que se estendem ao canal ptico; leses dos nervos III ao VI em fraturas
do clivus; leso dos nervos VII e VIII em fraturas do osso temporal.
FIGURA: Anatomia da base do crnio com importantes estruturas nervosas associadas.
90
Diagnstico radiolgico
FIGURA: TC de crnio em janela para osso, evidenciando fratura da base do crnio.
Os achados radiolgicos so geralmente pobres, podendo ser melhorados com estudo de ja-
nela ssea pela tomografia de crnio, cortes menores ou iguais a 5 mm e cortes coronais. Dessa
forma, podem-se observar melhor as falhas sseas da base do crnio. Alguns sinais indiretos so:
pneumoencfalo, presena de lquor ou sangue nos seios da face (nvel hidro-areo ou opacifica-
o completa).
Tratamento
O tratamento na maioria das vezes conservador, com suporte clnico ao paciente. Alguns pon-
tos importantes so:
Est contraindicada a passagem de sonda nasal, por causa do risco elevado de introduzi-la na
cavidade intracraniana;
O uso de antibitico profiltico controverso, mesmo na presena de fstula liqurica. Quando
h fraturas de seios da face, alguns a consideram como abertas contaminadas, recomendando,
nesses casos, o uso de antibiticos de amplo espectro;
Deve-se manter elevada suspeio quanto a meningite, que pode ocorrer na ausncia de fstula
liqurica e anos aps o traumae
Ateno para leses hipofisrias que podem vir associadas a leses da base do crnio e suas
complicaes, como diabetes insipidus (principalmente) e dficits hormonais futuros.
O tratamento cirrgico pode estar recomendando quando h aneurismas traumticos, fstula

cartido-cavernosa, fstula liqurica persistente, drenagem de abscessos e tratamento de defor-
midades.
Em leses de nervo facial por fratura de osso temporal, apesar de controverso, deve-se instituir
tratamento com corticide e, caso no haja melhora, pode-se considerar a descompresso cirr-
gica.
91
14 - FERIMENTOS POR ARMAS DE FOGO
FIGURA: TC de crnio evidenciando TCE por projtil de arma de fogo (PAF)
FIGURA: TC de crnio em janela para osso, evidenciando TCE por projtil de arma de fogo (PAF)
92
So leses graves, com letalidade de at 2/3 dos pacientes no momento do traumae so respon-
sveis por 35% dos bitos por TCE em menores de 45 anos.
Alm do dano cerebral, que pode ser agravado pela fragmentao do projtil, por sua mudana
de trajeto intracraniano ao colidir com o osso, e por leses por ondas de choque, os ferimentos por
armas de fogo esto associados a leses de parte mole (pele e msculo), contaminao pelo corpo
estranho, e fratura ssea.
Diagnstico radiolgico
A TC de crnio til para definir ponto de entrada e sada do projtil (se houver), avaliar seu
trajeto , os danos causados diretamente por ele assim como os secundrios, como os hematomas,
ajudando a estimar o prognstico do doente.
Em pacientes com boas condies clnicas, a arteriografia est recomendada, quando h gran-
des hematomas intraparenquimatosos ou sangramento tardio e o trajeto do projtil passa prximo
a vasos importantes.
Tratamento
O tratamento inicial e intensivo semelhante ao tratamento de qualquer TCE (ver tpicos per-
tinentes).
Devido grande mirade de leses e gravidade dos casos, o tratamento especfico deve ser
individualizado. Em geral h dano neurolgico muito grave, o que limita os benefcios da aborda-
gem neurocirrgica. Em pacientes com quadros neurolgicos menos graves, pode-se considerar o
tratamento cirrgico visando desbridamento, drenagem de hematomas, remoo de fragmentos
sseos e dos projteis acessveis (de valor forense), hemostasia e plstica de duramater.
Muitos casos evoluem com morte enceflica, sendo o tratamento de suporte mantido pela pos-
sibilidade de doao de rgos.
O incio de antibitico profiltico geralmente utilizado devido ao elevado risco de infeco.
Deve-se realizar tambm profilaxia antitetnica.
Ateno para complicaes frequentes como infeco de SNC devida presena de corpo es-
tranho e fratura de base de crnio comumente associada; aneurismas traumticos; convulses;
migrao do projtil e toxicidade por chumbo.
Prognstico
O prognstico est relacionado com:
Glasgow inicial quando menor ou igual a oito apresenta mortalidade de at 94%;
O trajeto do projtil prognstico pior quando ele passa a linha mdia, passa pelo centro do
crebro e pelo ventrculo e quanto mais lobos lesados e
A presena de hematomas associados.
15 - CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
A craniectomia descompressiva um procedimento neurocirrgico que objetiva o controle da
hipertenso intracraniana refratria. Seu uso na prtica neurocirrgica ainda objeto de controvr-
sias devidas, principalmente, escassez de evidncias em determinadas aplicaes desse mtodo.
As indicaes de craniectomia descompressiva e os cuidados relacionados interveno so cita-
dos neste captulo.
Indicaes
TCE grave (Glasgow menor ou igual a 8) + Brain Swelling + PIC > 20 mmHg refratria terapia
otimizada;
AVC isqumico maior que 2/3 do territrio de ACM + rebaixamento significativo do Glasgow
(em geral menor ou igual a 8), menor que 60 anos e ictus a menos de 48 horas;
Infarto cerebelar + Hidrocefalia + PIC refratria a DVE e
93
Ps-operatrio de tumor cerebral evoluindo com edema cerebral grave e Glasgow menor ou
igual a 8
Tcnica
Craniectomia frontotemporoparietal Leses unilaterais;
Craniectomia bifrontal Leses cerebrais difusas;
Craniectomia suboccipital com aspirao de tecido cerebelar Infarto cerebelar e
A cranioplastia deve ser realizada preferencialmente de maneira precoce para se prevenir com-
plicaes com hidrocefalia ou retrao cutnea.
OBS.: A craniectomia em crianas deve ser realizada mesmo na presena de midrase fixa bilate-
ral. Existem artigos demonstrando o benefcio.
16 - PRINCPIOS DO MANEJO INTENSIVO DO TCE GRAVE

Muitos dos pacientes vtimas de TCE necessitaro de tratamento em uma unidade de terapia
intensiva, sendo ela de fundamental importncia para a evoluo desses pacientes. O manejo in-
tensivo tem como principais objetivos aprimorar a perfuso e oxigenao cerebral e evitar dano
secundrio.
Alguns pontos fundamentais para o manejo intensivo so:
Ventilao mecnica
Indicada para todos os pacientes com Glasgow menor ou igual a 8. Deve objetivar:
PaO2 > 80 mmHg;
PaCO2 entre 33 e 37 mmHg;
Evitar a Hipercapnia.
OBS.: No h contraindicao absoluta ao uso de PEEP (deve-se manter maior ateno, pois o
aumento da presso venosa central (PVC) pode acarretar aumento da PIC) e
Analgesia e sedao
Minimiza dor, ansiedade, agitao e consumo cerebral de O2;
Facilita a ventilao mecnica;
Sedao (Midazolan ou Propofol);
Barbitricos menos utilizados - risco cardiovascular;
Analgesia (Acetaminofen e opiides - Fentanil);
Bloqueadores neuromusculares (atracrio ou rocurnio);
No usar de rotina e
Evitar aumento da PIC por tosse ou esforo fsico.
Suporte hemodinmico
Instabilidade no TCE grave politrauma ou leses de tronco;
Hipotenso e hipertenso muito deletrias, principais causas de dano secundrio;
PVC 5-10 mmHg (manter com uso de cristalides ou drogas vasoativas);
Insuficincia adrenal ps TCE grave (corticide);
Controle da PA;
Antes do monitor da PIC tratar HAS apenas se PAM > 120 mmHg;
Aps monitor da PIC de acordo com a presso de perfuso cerebral (PPC) e
Antihipertensivo de escolha: beta-bloqueadores (evitam a vasodilatao cerebral, que pode
aumentar a PIC).
Suporte nutricional
Recomenda-se suporte nutricional precoce;
Via de administrao - de acordo com o estado clnico;
Via no tem implicao prognstica;
94
25 a 30 kcal/kg/dia e
Ateno para monitorizao metablica.
Controle glicmico
A resposta endcrina metablica ao trauma propicia hiperglicemia, que est relacionado a:
Aumento da PIC;
Maior tempo de hospitalizao e
Aumento da morbimortalidade.
Controle glicmico associado a um melhor prognstico.
O alvo glicmico ainda no foi estabelecido, mas estima-se que entre 70 e 125 mg/dl
Profilaxia da lcera pptica

H evidncias a favor do uso rotineiro de anticidos e
No esto claras a medicao, a dose e a via
Profilaxia de tromboembolismo
Incio da profilaxia aps 72h.
Heparina no fracionada ou de baixo peso molecular, sem evidncia de benefcios de uma so-
bre a outra.
Anticonvulsivante
Profiltico na fase aguda (<7dias):
No recomendado e
No reduz risco de convulso a longo prazo;
Profiltico quando h fratura com afundamento:
Escolha individualizada.
Anticonvulsivante de escolha:
Fenitona
Balano hidroeletroltico (ver captulo especfico)
Manejo interdisciplinar
- Fisioterapia respiratria e motora;
- Fonoaudiologia;
Enfermagem:
Mudana de decbito,
Cuidados oculares e
Higienizao.
17 - MONITORIZAO E MANEJO INTENSIVO DO TCE GRAVE

A monitorizao da presso intracraniana (PIC) de fundamental importncia para diagnsti-
co precoce de complicaes (leses expansivas, edema cerebral etc.), definio teraputica (tanto
clnica, quanto cirrgica) e definio de prognstico (preditor independente de mal prognstico,
quando maior que 20-25 mmHg). Portanto o princpio da monitorizao da PIC possuir algum pa-
rmetro de avaliao do quadro neurolgico, quando se perde os parmetros clnicos por sedao
ou intubao orotraqueal e guiar o tratamento na suspeita de hipertenso intracraniana.
Est indicada em todo paciente com TCE grave (Glasgow menor ou igual a 8) com qualquer alte-
rao na TC de crnio (devido ao alto risco de elevao da PIC.) Em pacientes com Glasgow menor
ou igual a 8 e TCC normal, h indicao de monitorizao de PIC se houver dois dos itens abaixo:
Idade > 40 anos,
Presso arterial sistlica < 90 mmHg e
Postura motora anormal (uni ou bilateralmente)
95
Pois, nesses casos, a hipertenso intracraniana se desenvolve de 53% a 63% dos casos.
Principais mtodos de monitorizao
FIGURA: Principais formas de monitorao da presso intracrania. Cateter intraventricular e intra-

parenquimatoso.
Cateter intraventricular (DVE ver captulo especfico) Mtodo padro ouro, pois permite a
drenagem de lquor para ajudar na reduo da PIC, e possvel recalibrar o sistema (zerar nova-
mente). Porm, h algumas desvantagens, como estas: um mtodo mais invasivo e com maior
risco de infeco, pode ser difcil de inserir caso os ventrculos estejam pequenos e no possvel
monitorizar a PIC fidedignamente e drenar o lquor
Monitor intraparenquimatoso A grande vantagem desse mtodo a facilidade de implantao
e a baixa taxa de infeco. Porm, no pode ser recalibrado e no permite a drenagem de lquor.
Presso de Perfuso Cerebral
A presso de perfuso cerebral (PPC) calculada pela subtrao entre a presso arterial mdia
(PAM) e a PIC (PPC = PAM PIC). O valor normal varia entre 50-150 mmHg. O valor que deve ser
almejado no trauma varia na literatura entre > 50-70, havendo uma tendncia para ser > 60 mmHg
Formas iniciais de reduo da PIC
Elevar a cabeceira entre 30 e 45 (melhora a drenagem venosa);
Manter a cabea reta (evitar compresso da jugular, que piora o fluxo venoso);
Manejo pressrico (alteraes esto relacionadas a dano secundrio);
Evitar hipxia (alteraes esto relacionadas a dano secundrio);
Normocarbia (PaCO2 entre 35-40 mmHg). No recomendada a hiperventilao profiltica e
Sedao leve
Formas de reduo da PIC refratria

Hiperventilao Promove uma reduo da PIC custa de uma reduo da perfuso cerebral.
No recomendada se no houver monitorizao adequada (saturao de O2 de bulbo de
jugular). O alvo da PaCO2 de 33-37 mmHg inicialmente, podendo chegar a 30-33 mmHg se
HIC intratvel.
Terapia hiperosmolar Est Indicada para aumento rpido da PIC. Pode ser feita com manitol
ou salina hipertnica. O manitol o mais utilizado, mas a osmolaridade merece ateno redo-
brada: se >320 mOsm/litro, est associada a complicaes renais e neurolgicas, depleo do
intravascular, hipotenso, hipercalemia, e possvel que haja aumento rebote da PIC. A salina
hipertnica (1,7% - 29,2%) se mostrou eficaz em HIC refratria a manitol e tem como vantagens
ser um expansor de volume e no causar disfuno renal / hipercalemia.
Hipotermia No h evidncias a favor da hipotermia. Est associado a maior frequncia de
PNM. O uso de hipotermia na HIC intratvel, reduz a PIC em 40%, reduz fluxo sanguneo em
26% e pode reduzir mortalidade se se tiver ateno s complicaes da tcnica.
Coma barbitrico Seu uso na HIC refratria polmico. No h estudos provando seu be-
nefcio prognstico. Reduz a PIC, por reduzir o metabolismo, radicais livres e fluxo sanguneo
cerebral. Possui desvantagens importantes, como a hipotenso significativa e a meia vida pro-
longada. Pode ser utilizado com EEG para minimizar as doses.
Cirurgia Alguns procedimentos cirrgicos podem ser utilizados para auxiliar no manejo da
PIC refratria, como a drenagem de hematomas, DVE com drenagem de lquor e craniectomia
descompressiva (ver tpicos especficos).
Outras tcnicas complementares no TCE grave

Cateter de microdilise cateter de implantao intraparenquimatosa que visa monitorizar os
parmetros metablicos em pequena rea ao redor do cateter. Permite refinamento do contro-
le da PPC.
Saturao de O2 do bulbo da jugular permite uma avaliao qualitativa do fluxo cerebral (in-
direta). H dvida a respeito de qual o melhor lado para canular (monitorizar), sendo impossvel
96
prever o lado ideal, mas h uma preferncia pelo lado direito. Existem limitaes quanto a va-
riaes anatmicas, tornando a estimativa de fluxo no acurada no trauma. Este mtodo realiza
uma monitorizao cerebral global, no detectando isquemia focal.
Doppler transcraniano tcnica prtica e no invasiva. Avalia a velocidade de fluxo e estima a
perfuso cerebral.
18 - PRINCIPIOS BSICOS NO MANEJO DA DVE

A derivao ventricular externa utilizada nos pacientes que necessitam de monitorizao da
presso intracraniana ou necessitam de drenagem liqurica por hidrocefalia. Diversas patologias
podem se utilizar da DVE no ps-operatrio.
FIGURA: Derivao ventricular.
Valores de referncias:
Adulto e crianas maiores: PIC at 15 mmHg;
Criana menores: PIC at 7 mmHg e
97
Crianas menores de 1 ano PIC at 6 mmHg.

OBS1: Ao ser ligado ao monitor, a PIC apresentada com um valor de pico, um valor mnimo e
um valor mdio, sendo o valor mdio o utilizado na prtica. Devido variao de presso, a PIC gera
uma curva, que um indicador de que a DVE est funcionando adequadamente.
OBS2: Para adultos, apesar do valor de referencia de PIC normal at 15 mmHg, recomenda-se
abrir a DVE apenas quando a PIC est acima de 20 mmHg.
OBS3: Quando o paciente ou est craniectomizado ou a sua DVE est aberta para monitorizao
e drenagem ao mesmo tempo, a curva da PIC pode ser mnima, aparecendo no monitor como uma
linha reta. Para checar se a DVE est funcionando, deve-se baixar o copo reservatrio para observar
se h drenagem.
Principais indicaes:
Ps-recesseco de tumores que tenham alto risco de hidrocefalia ou aumento da PIC;
Hidrocefalia sem possibilidade de DVP;
Monitorizao da PIC;
Tratamento de fstula liqurica. Nestes casos o copo que marca o zero da DVE deve ser mantido
mais baixo (por volta de 5 mm/hg), para permitir drenagem e manuteno de presso liqurica
baixa na ferida cirrgica, e
Pacientes com ECG menor ou igual a oito com leso cerebral estrutural.
Principais problemas na Neuro-UTI:

DVE parou de monitorizar PIC:
Avaliar funcionamento do sistema ao baixar DVE;
Verificar se Dome est corretamente conectado
Verificar se o sistema est corretamente aberto para monitorizao;
Verificar se o circuito est totalmente preenchido com liquido e
Verificar obstruo proximal e distal da DVE (contactar equipe de neurocirurgia)
Complicaes da DVE
Infeco: 5 a 20% inicialmente, aumentando com o tempo de manuteno da DVE e
Sangramento no trajeto da puno 7%
Preveno de Infeco da DVE:

Tentar resolver o problema gerador para uso da DVE rapidamente;
Implante de DVP de forma precoce caso o fator gerador para uso de DVE no se resolva em at
5 dias;
Banho de clorexidina no dia pr-DVP, 3 vezes ao dia;
Depois de 5 dia de sua instalao h um alto risco de infeco;
Manipular a DVE o mnimo possvel e por profissional capacitado;
Troca de curativo em 48 horas e no caso de DVE, refazer o curativo de forma estril at a sua
retirada;
Colher lquor apenas se febre ou outros sintomas de infeco para evitar infeco e
OBS.: No h indicao de troca eletiva da DVE por outra DVE em intervalos pr-definidos para
evitar infeco
Quando trocar DVE:

Quando tiver parado de funcionar e no tiver sido devido a um dos itens relacionados acima
entre os principais problemas e
Quando se tiver avaliado a tomografia de crnio e no se constatou colabamento ventricular ou
novas leses intracranianas no PO.
Retirada de DVE
Retirar logo que a indicao para o seu uso houver se resolvido;
98
Sempre antes de colher lquor para analise;

Sempre retirar a DVE de forma assptica e coletar ponta de cateter para a cultura e
Sempre realizar sutura simples no local de sada do dreno para prevenir fstula liqurica e in-
feo
Quando trocar/retirar DVE devido a infeco

Na literatura, o tratamento de infeco de SNC na vigncia de DVE com ou sem a retirada do
dispositivo descrito. No h estudo randomizado favorecendo uma medida ou outra;
Se a DVE for mantida, realizar uso mais prolongado de antibitico e
Sempre avaliar a retirada da DVE em casos de infeco persistente do lquor, a despeito de
terapia antimicrobiana otimizada
Medicaes, aspectos relevantes:

Antibioticoterapia apenas na induo anestsica.
No necessrio uso de anticonvulsivante.
Principais Escalas e Scores na Avaliao:

Escala de Coma de Glasgow e Rankin.
19 - PRINCIPAIS COMPLICAES CLNICAS

Pacientes vtimas de TCE esto sujeitos a maior ndice de complicaes clnicas, diretamente
relacionadas m evoluo do paciente. Algumas delas so ressaltadas neste tpico.
Insuficincia respiratria
Relacionada a uma piora prognstica importante, por aumento do dano cerebral;
Causa ou aumenta edema cerebral e, consequentemente, a presso intracraniana e
Ateno para falncia respiratria neurognica, decorrente de leses de tronco cerebral, medu-
la cervical ou nervo frnico.
Atelectasia
Complicao frequente de cirurgia e anestesia.
Piora as trocas gasosas, aumenta o esforo respiratrio e o risco de infeco
Preveno: sentar o paciente e fazer fisioterapia respiratria (respirao profunda e tossir).
Tratamento: mobilizar secreo, recrutamento de reas colapsadas, PEEP (presso positiva ex-
piratria final).
Aspirao
Alto risco em pacientes neurocirrgicos devido alterao do nvel de conscincia, disfuno
bulbar ou manipulao/leso de nervos cranianos baixos (IX, X, XII pares cranianos);
Avaliao fonoaudiolgica fundamental em pacientes neurocirrgicos;
Pneumonite qumica se o aspirado estril;
Pneumonia se o aspirado contm patgenos antibioticoterapia de amplo espectro e
Avaliar intubao traqueal se houver risco elevado de aspirao.
Pneumonia
Trauma crnio-enceflico, AVC e neurocirurgia so preditores independentes para pneumonia
nosocomial ou associada ventilao mecnica;
Manter alta suspeio. Ateno para curva trmica, leucocitose, infiltrado em Rx de trax, hipo-
xemia, aumento do esforo respiratrio e alterao do escarro e
Antibitico inicialmente de amplo espectro, depois ajustado com a cultura.
Edema pulmonar neurognico

Diagnstico de excluso;
99
Caracterizado pelo acmulo rpido de exudato alveolar rico em protena;

Pode ocorrer aps qualquer insulto neurolgico, porm mais comum depois de: traumatis-
mo crnio enceflico (TCE), trauma raquimedular (TRM), hemorragia intracraniana e leso de
tronco cerebral;
Patognese: aumento da permeabilidade vascular pulmonar e diminuio da complacncia do
ventrculo cardaco esquerdo, decorrente de alterao simptica transitria;
Infiltrado bilateral no Rx de trax;
Aumento do gradiente alvolo-arterial de O2 e
Manejo: ventilao mecnica, suporte de O2 e PEEP.
Embolia pulmonar
Risco bastante aumentado devido ao elevado grau de imobilidade dos pacientes;
Preveno: meias de compresso pneumtica e anticoagulao profiltica (ver em tpico es-
pecfico); e
Manejo: suporte respiratrio e anticoagulao (ver em tpico especfico).
Hipertenso
Ocorre em 30 a 80% dos pacientes depois de feita a craniotomia;
Causas comuns: dor, ansiedade, tremores, distenso vesical, depresso respiratria (hipercap-
nia e hipxia);
Ateno para o fato de a hipertenso sistmica poder ser secundria PIC elevada;
Aumenta o risco de sangramento no stio cirrgico;
Pacientes neurocirrgicos podem apresentar disfuno da autorregulao regional ou global,
logo pequenos aumentos da presso arterial (PA) podem elevar significativamente o fluxo san-
guneo cerebral e a PIC;
Manejo: reduo pressrica gradual para no afetar os mecanismos da autorregulao cerebral;
Os agentes de primeira linha so os antagonistas -adrenrgicos (labetolol, esmolol e meta-
prolol); e
Segunda linha: hidralazina, nicardipina e nitroprussiato podem dilatar a vasculatura cerebral
e aumentar a PIC, porm os riscos de uma hipertenso no controlada e sangramento intracra-
niano superam os riscos da vasodilatao induzida por drogas.
Hipotenso
Incomum aps craniotomias (2 a 5%) e
Merece ateno por poder comprometer a perfuso cerebral, com dano cerebral irreversvel.
Causas:
Perda de volume: sangramento, diurese osmtica, reposio volmica inadequada, diabe-
tes insipidus;
Disfuno cardaca: disfuno neurognica (liberao exagerada de catecolaminas, alteran-
do a relao de demanda e oferta de O2 para o miocrdio) e
Vasodilatao perifrica exacerbada: choque neurognico por leso medular (bradicardia,
hipotenso e baixa resistncia perifrica).
20 - DISTRBIO DO METABOLISMO DA GUA E DO SDIO

O manejo de fluidos depois de TCE de fundamental importncia, devendo ser enfatizadas a
euvolemia e a perfuso adequada dos rgos alvo.
Para procedimentos neurocirrgicos, a osmolaridade srica deve ser mantida nos valores nor-
mais. Salina isotnica a soluo de preferncia. Ringer Lactato, dextrose, e salina hipotnica po-
dem reduzir a osmolaridade e promover edema cerebral.
Em pacientes com edema cerebral decorrente da cirurgia ou de trauma, comumente so utiliza-
das solues hipertnicas como o manitol ou salina hipertnica, no havendo consenso quanto os
benefcios de uma sobre a outra.
100
Hiponatremia (Na+ < 135 mmol/L)

Ocorre em at um tero dos pacientes com desordem neurocirrgica. Pode levar a edema cere-
bral e causar nusea, convulso, letargia ou coma.
Pode ser dividida em:
Hiperosmolar causadas por hiperglicemia ou manitol;
Isoosmolar causadas por hiperglicemia ou manitol e
Hipoosmolar forma mais comum subdivido tendo como base o volume extra-celular:
Volume extracelular aumentado: ICC, IRA, IRC, sndrome nefrtica, cirrose;
Volume extracelular normal: SIADH, drogas, hipotireoidismo, polidipsia, deficincia de gli-
cocorticoide e
Volume extracelular diminudo: por perdas renais (excesso de diurtico, deficincia de mi-
neralocorticoide, nefropatia perdedora de sal, diurese osmtica) ou por perdas extrarrenais
(sndrome cerebral perdedora de sal, vmitos, diarreia, perdas para o terceiro espao, quei-
mados, pancreatite).
Manejo da hiponatremia:
Tratamento da cause de base;
A correo no deve exceder 10 12 mmol/L em 24h por causa do risco de sndrome de
mielinlise pontina;
Deficincia de sdio dada pela frmula:
Deficincia de sdio = (sdio alvo) (sdio atual) x VCT
VCT = volume corporal total = 60% do peso no homem e 50% na mulher e
Repor sdio com soluo hipertnica quando houver hiponatremia sintomtica, ou hiponatre-
mia grave (menor ou igual a 120 mmol/L)
Sndrome da secreo inapropriada do ADH (SIADH)

Hiponatremia, euvolmica ou levemente hipervolmica;
Urina inapropriadamente concentrada e
Hipersecreo de vasopressina.
Tratamento: Restrio de sdio. Se for grave ou sintomtico, um diurtico de ala e uma salina
hipertnica podem ser necessrios.
Sndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS)

Hiponatremia, hipovolmica;
Urina com concentrao inapropriadamente elevada do sdio e
Excreo renal anormal de sdio na vigncia de uma desordem cerebral (mais comumente
HSA).
Imagina-se estar relacionada liberao de peptdeo natriurtico.
OBS: a diferena para o SIADH que na SCPS o volume intravascular est diminudo.
Tratamento: Correo do dficit de fluido e sdio com salina isotnica ou hipertnica.
Hipernatremia (Na+ >145 mmol/L)

Ocorre em 10 a 20% dos pacientes neurocirrgicos. Manifesta-se como sede, ataxia, convulso
e hemorragia intracraniana.
Perda de gua livre: Diabetes Insipidus (DI), diurticos de ala, diurese ps-obstrutiva, fase
polirica da necrose tubular aguda, vmito, diarreia, fstula entrica, drenagem nasogstrica,
queimados e sudorese e
Ganho de sdio: salina hipertnica, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing e di-
lise hipertnica.
Manejo da hipernatremia:
Consiste basicamente no tratamento da causa de base, com algumas peculiaridades relevantes
101
para o manejo da DI.
Diabetes insipidus:
Causa mais comum de hipernatremia no contexto neurocirrgico.
Causado pela reduo da atividade da vasopressina:
Central - reduo da liberao da vasopressina (devido disfuno ou leso hipotlamo-hip-
fise).
Renal reduo da sensibilidade vasopressina (incomum no contexto neurocirrgico).
Critrio diagnstico
Diminuio da osmolaridade urinria para < 150 mOsm/Kg ou densidade especfica < 1.005;
Aumento do volume urinrio (> 3mL/kg/h) e
Hipernatremia.
Tratamento
Formas leves: acesso livre a gua/fluidos;
Formas mais graves: reposio hdrica e DDAVP.
21 - EXAME NEUROLGICO NO COMA

Coma definido pela perda da capacidade de manter contato com meio externo e, de forma
prtica, avaliada e graduada pela escala de coma de Glasgow (ECG). Tal escala mensurada com
valores entre 3-15, sendo o estado comatoso definido quando o escore for menor ou igual a 8.
No estado de coma deve-se avaliar o nvel de conscincia, que mensurado pela escala de coma
de Glasgow, a reao e tamanho pupilar, os movimentos oculares, os reflexos de tronco enceflico
e as funes vegetativa, em especial o ritmo respiratrio. Os reflexos de tronco geralmente podem
ser avaliadas sem colaborao do pacientes por se tratar de respostas bsicas de vida.
21.1- O NVEL DE CONSCINCIA.
A avaliao da conscincia pode ser dividida em dois aspectos: o contedo e o nvel de cons-
cincia. O contedo est relacionado s atividades do crtex cerebral, como memria e linguagem.
O nvel da conscincia avaliado pelo estado de alerta. O sistema reticular ativador ascendente (si-
tuado na poro rostral do tronco enceflico) exerce importante papel no estado de sono e viglia.
A escala de coma de Glasgow avalia os seguintes parmetros: abertura ocular e melhor resposta
verbal e motora. As principais posturas patolgicas encontradas nesta avaliao so:
Postura de decorticao: tpico de leses dienceflicas ou cortical difusa grave: ocorre aduo
e flexo do cotovelo, flexo do punho e dos dedos com hiperextenso e rotao interna do
membro inferior e
-Postura de descerebrao: comum em leses grave de tronco (mesencfalo) e caracterizada
por exacerbao dos reflexos extensores levando extenso rgida dos quatro membros acom-
panhada de hiperreflexia e, as vezes, opisttono. Sinal de pssimo prognstico neurolgico.
21.2 - REAO E TAMANHO PUPILAR.
Avaliao da pupila e da motricidade ocular intrnseca: avalia-se o dimetro das pupilas e o re-
flexo fotomotor direto e consensual. Podem ser: miticas ou midriticas, isocricas ou anisocricas
e fotoreativas ou no. O padro pupilar segue uma sequncia de alteraes de acordo com nvel da
leso no SNC como mostrado na tabela abaixo.
Avaliao da motricidade ocular extrnseca: pesquisa-se a posio primria dos globos oculares
(olhar conjugado, normal, desvios mnimo ou mxima, estrabismos convergente ou divergente), o
reflexo oculoceflico (ROC) e o reflexo oculovestibular (ROV).
Reflexo oculocefloco (ROC): avaliado pela manobra de rotao sbita da cabea determinando
o desvio do olhar conjugado contralateral. chamado de fenmeno de olhos de boneca. A ausn-
102
cia desse reflexo indica disfuno grave de tronco enceflico.

Reflexo oculovestibular (ROV): consiste na injeo, no conduto auditivo, de soro gelado e mor-
no, com subsequente avaliao da motricidade ocular extrnseca. Normalmente a irrigao com
soro gelado produz nistagmo com movimentos rpidos dirigidos para o lado oposto ao estmulo.
No coma, a fase rpida desaparece, e a fase lenta predomina com desvio tnico do olhar para o
lado estimulado e sem nistagmos. Em casos de disfuno grave de tronco, tal reflexo geralmente
est ausente.
21.3 - AS FUNES VEGETATIVAS.
Deve-se avaliar o ritmo respiratrio, o ritmo cardaco e a presso arterial e a temperatura. As

funes vegetativas so integradas pelos ncleos laterais da formao reticular. A compresso do
tronco enceflico em casos de hipertenso intracraniana avanada pode determinar a trade de
Cushing, caracterizada por bradicardia, hipertenso arterial e alteraes respiratrias. Os padres
respiratrios apresentam localizao anatmica no tronco conforme o local da leso. Os principais
so:
Respirao peridica de Cheynes-Stokes: manifesta-se pela presena de perodos alternados e
regulares de apneia, separados por incurses respiratrias normais. Geralmente consequente
leso bilateral do diencfalo ou profunda dos hemisfrios cerebrais;
Respirao neurognica central: caracteriza-se por hiperpneia sustentada com incurses pro-
fundas, regulares e rpidas sendo geralmente consequente leso da poro inferior do mesenc-
falo ou tegmento da ponte;
Respirao apnustica: caracteriza-se por pausas inspiratrias prolongadas alternadas com pau-
sas expiratrias. geralmente consequente leso da poro inferior da ponte; e
Respirao atxica (Biot): caracteriza-se por um padro respiratrio irregular alternando inspi-
raes profundas com perodos de apneia. secundrio leso dos centros respiratrios bulbares
com desconexo dos centros inspiratrios.
21.4 - OUTROS REFLEXOS DO TRONCO ENCEFLICO:
Reflexo crneo-palpebral (reflexo corneano);

Reflexo farngeo e traqueal (reflexo de tosse) e
Reflexo do centro respiratrio bulbar (reflexo de apneia).
TABELA: avaliao do paciente comatoso

Nvel da leso no Avaliao Padro respi- Resposta ao est-
SNC pupilar ratrio mulo doloroso
Normal Normal Nistagmo
Normal Normal
Hemisfrio cere- Pequenas e Normal e Postura de
Desvio oculoceflico
bral reativa hipercintica decorticao
Assimetria com
Herniao do lobo Midrade para- Normal e
Desvio culo-ceflico hemiparesia ou
temporal ltica unilateral hipercintica
hemiplegia
Diencfalo Miticas Desvio culo-ceflico
Postura de
Cheyne-Stokes
decorticao
Mesencfalo Mdio-fixas Desvio culo-ceflico
103
Nvel da leso no Avaliao Padro respi- Resposta ao est-

SNC pupilar ratrio mulo doloroso
Hiperpnia neuro- Postura de
gnica central descerebrao
Ponte Puntiformes
Ausente
Hiperpnia e Abolida (flaci-
apnustica dez)
Bulbo Midrase fixa Ausente
Abolida (flaci-
Atxica e apnia
dez)
12% das mortes ocorridas nos Centros de Tratamento Intensivo dos grandes hospitais. O TCE, o AVC
sociais, econmicas, religiosas, etc. H aproximadamente 87 protocolos pelo mundo, sendo impor-
tante estar atento referncia que se segue.
(CFM) segundo o decreto-lei n 9.434, 1997. O CFM normatizou os critrios na publicao da diretriz
1.480.
Critrio para o diagnstico de Morte Enceflica
Pr-requisitos:
Ausncia de hipotermia, hipotenso ou distrbio metablico grave (PIA > 60, Tax > 32C, 160
< Na <120) e
Ausncia de intoxicao exgena ou efeito de medicamentos psicotrpicos .

Ausncia de reflexo de tronco enceflico:
Reflexo fotomotor,
Reflexo corneano,
Reflexo vestbulo-calrico,
Reflexo culo-ceflico e
Reflexo de tosse.
OBS.: aceitvel a presena de movimentos espontneos e reflexos medulares.

Teste da apneia positivo e
Dois testes (um em cada exame).
Como fazer:
Ajustar parmetros do ventilador para pCO2 de 45 mmHg;
O2 a 100% 10min antes do teste;
104
Desconectar do ventilador, e colocar sonda intratraqueal com O2 a 6L/min ou 1L/5Kg/min

em crianas;
Durao: 10 minutos ou at que a pCO2 > 55 mmHg;
- Critrio de positividade: ausncia de incurses respiratrias e com PCO2> 55 mmHg ao trmi-
no.
OBS.: O teste deve ser interrompido se PIA < 90 mmHg, Sat O2 < 75% ou bradicardia. Neste caso,
o teste ser considerado vlido se constatado apneia com PCO2> 55 mmHg.
Intervalo entre os exames

De 7 dias a 2 meses: 24 horas;
De 2 meses e 2 anos: 12 horas;
OBS: O diagnstico de ME no possvel antes do stimo dia de vida.
No Brasil, obrigatria a realizao de pelo menos um exame complementar;

Pode ser: arteriografia, Doppler transcraniano (TCD), eletroencefalograma (EEG), Cintilografia,
SPECT, PIC, Extrao de O2.
OBS: Pacientes entre 7 dias e 2 meses de vida necessitam de dois EEG; pacientes entre 2 meses
e 2 anos de vida necessitam de pelo menos um EEG.
Depois do segundo teste de apneia, se confirmar ME, declarada a morte do paciente (na hora
do trmino do teste), estando apto para doao de rgo se possvel doador. No caso de no ser
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107
03
CAPTULO
Traumatismo raquimedular
1- INTRODUO AO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
1.1 - INTRODUO
O trauma raquimedular e extremamente frequente, acometendo principalmente a populacao

economicamente ativa. Decorre principalmente dos acidentes de transito (sobretudo automobilis-
ticos), da violencia urbana (agressoes e homicidios) e do mergulho em agua rasa. Est relacionado
a um consideravel impacto socioeconmico. Acomete mais os individuos do sexo masculino, espe-
cialmente dos 15 aos 35 anos.
A coluna cervical e o seguimento mais acometido (45-60% dos casos), seguido da coluna toraco-
lombar em 25-35%, da regiao lombar em 14-20% e da sacrococcigea em 4-6% dos casos. Cerca de
20-30% dos pacientes com fratura cervical iro apresentar fratura toracolombar associada. A abor-
dagem terapeutica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e da remocao
dos pacientes ate a sua fase final de reabilitacao.
1.2 - FISIOPATOLOGIA
As forcas de impacto que acometem a coluna podem determinar movimentos de hiperflexao,

hiperextensao, rotacao, compressao e distracao das estruturas osteoligamentares, gerando lesoes
da coluna espinhal e da medula. Os sintomas variam desde queixas lgicas ate deficits neurologi-
cos graves.
Os deficits neurologicos sao decorrentes basicamente de dois mecanismos:
a) Lesao primaria: lesao que ocorre no momento do trauma causada pelas forcas de impacto, sendo
representada por compressoes osseas, hematomas e contusao medular;
b) Lesao secundaria: lesao que continua ocorrendo no sistema nervoso nos momentos seguintes
ao trauma. Esta relacionada aos eventos circulatorios isquemicos consequentes da cascata bioqui-
mica inflamatoria secundaria.
2 - MANIFESTAES CLNICAS NO TRM
2.1 - INTRODUO
Uma avaliao detalhada do quadro motor, sensitivo e dos reflexos deve ser realizada com o
objetivo de avaliar o grau da leso e ajudar na determinao do prognstico neurolgico. A pes-
quisa do reflexo bulbocavernoso e do tnus retal importante para a anlise do estado de choque
medular. Quando esses reflexos esto presentes, indicam o final da fase do choque medular e su-
gerem uma leso incompleta. E quando ausentes, so indicadores de uma leso medular completa
e de mau prognstico neurolgico. O choque neurognico geralmente acompanha os quadros
O TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
de TRM acima de T7. Ele resultado de uma simpatectomia traumtica, causando perda do tnus
vasomotor perifrico com hipotenso e choque no responsivo volemia, fato que o diferencia do
choque hemorrgico traumtico.
As principais sindromes medulares que acometem esses pacientes sao: sindromes medulares
anterior e posterior, sindrome centromedular, sindrome da seccao medular, sindrome da cauda
equina e do cone medular e sindrome de Brown-Sequard. (Figura 2-2)
2.2 - SNDROMES MEDULARES (TPICO)
Sndromes Medulares
2.2.1 -Sindrome medular anterior (sindrome da arteria espinhal anterior)
Normalmente e decorrente do trauma com comprometimento da irrigacao na rea da arteria

espinhal anterior. Apresenta-se seja com tetraparesia ou tetraplegia (se acima de C7), seja com pa-
raparesia ou paraplegia (se abaixo de C7); com perda da sensibilidade termica e dolorosa, embora
haja preservao da sensibilidade profunda.
2.2.2 - Hemisseccao da medula (sindrome de Brown-Sequard)
Ocorre interrupo dos principais tratos que percorrem uma hemimedula. Os sintomas que se
manifestam do mesmo lado da leso (interrupo dos tratos no cruzados na medula) so: paralisia
espastica com aparecimento do sinal de Babinski (leso do trato crticoespinhal lateral) e perda
da propriocepo consciente e do tato epicrtico (interrupo das fibras que percorrem o funculo
posterior da medula). Os sintomas que se manifestam do lado oposto da leso (interrupo dos
tratos cruzados na medula) so: perda da sensibilidade trmica e dolorosa a partir de um ou dois
dermtomos abaixo do nvel da leso (leso do trato espinotalamico lateral e diminuio do tato
protopatico e presso por comprometimento do trato espinotalamico anterior).
109
2.2.3 - Sndrome central da medula:
A poro central da medula e uma regio de interseo vascular entre as artrias espinhal ante-
rior e a posterior. As leses compressivas medulares podem levar a uma vascularizao insuficiente
nessa zona de interseo e, consequentemente, leso neuronal. Normalmente ocorre nas leses
traumticas em hiperextenso em pacientes com doenca degenerativa pre-existente da coluna.
Pode ocorrer com ou sem fratura ou luxacao. Manifesta-se normalmente com tetraparesia assime-
trica mais pronunciada nos membros superiores associada a deficit sensitivo variavel, podendo
ocorrer tambem alteracoes esfincterianas. Essa assimetria no deficit de forca e decorrente da dis-
tribuicao topografica das fibras motoras, sendo as relacionadas com a motricidade dos membros
superiores localizadas mais no centro da medula.
2.2.4 - Transeccao da medula
uma lesao caracterizada por uma seccao completa da medula, ocasionando perda completa
da motricidade e da sensibilidade abaixo do segmento medular lesado, alem de retencao urinaria
e fecal.
2.2.5- Sindrome de cauda equina
A dor espontanea e o sintoma mais importante, sendo intenso, do tipo radicular, unilateral ou
assimetrico, envolvendo o perineo, coxa, perna e regiao lombar. Apresenta-se com anestesia em
sela de todas as formas de sensibilidade, podendo ser unilateral ou assimetrico. Pode apresentar
perda motora assimetrica significativa. Pode haver hiporreflexia patelar e do aquileu. As funcoes
vesicais, retais e sexuais sao pouco afetadas. A evolucao clinica e geralmente de inicio unilateral e
gradual.
2.2.6 - Sindrome do cone medular
A dor e menos marcante, quando comparada a sindrome de cauda equina, sendo nor-
malmente simetrica e envolvendo o perineo e as coxas. Apresenta-se com anestesia em sela bila-
teral e simetrica, com dissociacao das sensibilidades afetadas. O paciente pode apresentar perda
motora parcial simetrica. Poupa o reflexo patelar, com arreflexia apenas do aquileu. As alteracoes
vesicais, retais e sexuais sao importantes e precoces. A evolucao clinica geralmente e de inicio subi-
to e bilateral.
2.2.7 - Siringomielia
Caracteriza-se pela formacao de uma cavidade no canal central da medula, ocasionando

lesao da substancia cinzenta intermediaria e das fibras dos tratos espinotalamicos laterais que cru-
zam ventralmente o canal central. Advm, assim, uma perda da sensibilidade dolorosa e termica
de ambos os lados em uma area relacionada aos dermatomos das fibras lesadas. As siringomielias
proeminentes podem ocasionar perda de forca suspensa, ou seja, nos membros superiores, sem
afetar os membros inferiores (para melhor explicacao, ver sindrome central da medula).
2.2.8 - Choque neurogenico
Geralmente acompanha os quadros de TRM acima de T7 e decorre de uma simpatecto-

mia traumatica, causando bradicardia e perda do tonus vasomotor periferico.
110
3 - CLASSIFICAO DE ASIA
A avaliacao do grau de lesao medular e feita pelas escalas da ASIA (American Spine Injury Asso-
ciation) de 1992 e escala de Frankel.
ASIA A = Lesao completa: nenhuma funo motora ou sensorial preservada nos segmentos sacrais
ASIA B = Lesao incompleta: funo sensorial, mas nenhuma funo motora esta preservada abaixo
do nvel neurolgico e inclui reflexos sacrais;
ASIA C = Lesao incompleta: a funcao motora est preservada abaixo do nivel neurologico, e mais
da metade dos musculos principais abaixo do nivel neurologico possuem forca menor que 3;
ASIA D = Lesao incompleta: a funcao motora preservada abaixo do nivel neurologico, e mais da
metade dos musculos principais abaixo do nivel neurologico possuem forca igual ou maior que 3;
ASIA E = Funcoes motoras e sensitivas normais.
4 - ESCALA DE FRANKEL
Frankel A: Perda sensitiva e paralisia motora completa abaixo da leso.

Frankel B: Paralisia motora completa, porm com alguma sensibilidade residual.
Frankel C: Sensibilidade presente com funo motora residual, no funcional para o paciente.
Frankel D: Sensibilidade e funo motora presentes, porm abaixo do normal.
Frankel E: Sem alteraes neurolgicas
3 - EXAMES COMPLEMENTARES NO TRM
3.1 - INTRODUO
Todos os pacientes com suspeita de TRM devem realizar propedutica com Rx da coluna cervical
(C1-C7) em ntero-posterior, perfil e transoral. Muitas vezes essa avaliao insuficiente devido
anatomia desfavorvel do paciente (por exemplo: pescoo curto), dificuldade de visualizao da
transio cervicotorcica (C7-T1) e sobreposio ssea. O RX dinmico da coluna cervical deve ser
evitado na fase aguda do trauma, especialmente em paciente inconciente e com dficit incomple-
to, devido ao risco de piora neurolgica.
A tomografia computadorizada (TC) exame de rotina em alguns hospitais de trauma, pois
simples e rpido e permite uma avaliao segura e confivel da coluna nos planos axial, coronal,
sagital e na reconstruo em 3D. A sensibilidade da TC em detectar fratura cervical estimada em
100%. til na avaliao do bloqueio facetrio.
A ressonncia nuclear magntica (RNM) da coluna til para a avaliao dos discos interver-
tebrais, das estruturas ligamentares, alm de permitir estudar a medula espinhal e determinar se
existe leso neurolgica.
No TRM, por ser de ocorrncia frequente, importante estabelecer os critrios de indicaes de
neuroimagem, para evitar exames desnecessrios.
111
3.2 - RADIOGRAFIA DA COLUNA CERVICAL NO TRAUMA (NEXUS)
S no h indicao de radiografia da coluna cervical se todos os critrios forem preenchidos:

Ausncia de dficit neurolgico;
Movimentao cervical indolor;
Ausncia de dor palpao em regio cervical posterior;
Ausncia de evidncia de intoxicao exgena; e
Nvel de conscincia normal.
3.3 - INDICAES DA TC NO TRM
Suspeita de fratura nas radiografias.

Dor refratria ao tratamento medicamentoso.
Dficit neurolgico compatvel com a topografia da fratura.
Na presena de fratura em determinado segmento da coluna vertebral todos os demais seg-
mentos devem ser investigados (cervical, torcico e lombar).
3.4 - INDICAES DA RNM NO TRM
A realizao de RNM pode ser realizada para complementar o estudo das estruturas neurais,
discais e ligamentares.
112
4 - CLASSIFICAES DAS FRATURAS NO TRM
4.1 - INTRODUO
A classificao das fraturas visam a auxiliar na melhor anlise das fraturas, identificao de sua
gravidade, alm de orientar condutas e promover anlises do prognstico. Inmeras tentativas de
classificar as fraturas foram propostas desde o incio do sculo XX com base nos critrios clnicos,
mecanismo da leso e nos achados morfolgicos.
Classificao das fraturas da juno crnio-cervical (tpico)

Deslocamento atlanto-occipital,
Fratura do cndilo e osso occipital,
Deslocamento atlantoaxial,
Fratura do atlas e
Fraturas combinadas.
4.2 - CLASSIFICAES DAS FRATURAS DE C2
4.2.1 - Classificao de Levine-Edwards
Tipo I: translao mnima (< 3 mm) sem angulao C2-C3. a mais comum e geralmente estvel
e axial. determinada por extenso e carga axial.
Tipo II: tambm determinada por foras de extenso e carga axial. Ocorre ruptura do disco C2-
C3 e do ligamento longitudinal posterior, resultando em subluxao C2-C3 4 mm ou angula-
o < 11. Potencialmente instvel.
Tipo IIA: primariamente causada por foras de flexo e distrao. Em relao ao tipo II, o desloca-
mento menor, porm a angulao maior.
Tipo III: causada por flexo seguida de compresso, ocorrendo ruptura das capsulas das facetas de
C2-C3, seguido de fratura do istmo, potencial leso do ligamento longitudinal anterior e bloqueio
facetrio C2-C3. Leso rara. O dficit neurolgico pode ocorrer e potencialmente fatal.
4.2.2 - Classificao de Anderson e DAlonzo (1974)
Fratura Tipo I: fratura oblqua atravs do pice do processo odontide decorrente da avulso
do ligamento alar.
Fratura Tipo II: fratura localizada na base do processo odontide.
* Grauer et al. (2005) propuseram uma subclassificao das fraturas de odontide do tipo II,
conforme a morfologia da linha de fratura:
A - Fratura plana;
B- Fratura oblqua descendente (de ntero-superior para pstero-inferior); e
C- Fratura oblqua ascendente (de ntero-inferior para pstero-superior).
Fratura Tipo III: fratura linear, estendendo-se atravs do corpo de C2, podendo estender-se late-
ralmente para dentro da faceta articular.
113
4.3 - CLASSIFICAO DE DENIS
O modelo mais antigo para definir instabilidade foi proposto por Denis em 1983, que dividiu a
coluna vertebral em trs colunas. Ele caracterizou a instabilidade espinhal como a leso de duas
ou mais dessas colunas, porm trata-se de um mtodo de baixa confiana.
Coluna anterior: delimita-se entre o ligamento longitudinal anterior e a metade anterior do
corpo vertebral.
Coluna mdia: delimita-se entre a metade posterior do corpo vertebral at o ligamento longi-
tudinal posterior.
Coluna posterior: compreende o canal vertebral com seu contedo e os elementos posteriores.
4.4 - CLASSIFICAO DE ALLEN E FERGUSON
A classificao de Allen e Ferguson comumente utilizada para as leses traumticas da coluna

cervical. Tal classificao baseia-se na fora da carga dominante e na posio do pescoo no mo-
mento da leso.
Compresso-flexo: h aplicao de uma fora de compresso (vetor da fora no sentido cr-
nio-caudal) no momento em que a coluna cervical encontra-se fletida. Embora possa ocorrer
algum grau de distrao dos elementos posteriores (dependendo da magnitude da fora), a
maioria das leses do tipo compresso-flexo no produzem leses ligamentares posteriores.
Ocorre classicamente nos mergulhos em guas rasas.
114
As fraturas do tipo compresso-flexo so subclassificadas em cinco estgios:

Estgio 1: fratura do plat superior;
Estgio 2: perda mais acentuada da poro anterior do corpo vertebral;
Estgio 3: passagem da linha de fratura pela placa subcondral, resultando em uma morfologia
em lgrima (teardrop). H uma mnima retrolistese, radiograficamente caracterizada pela pre-
sena de um pequeno fragmento sseo na borda nfero-anterior do corpo vertebral;
115
Estgio 4: fratura cominutiva moderada e retrolistese inferior a 3 mm; e

Estgio 5: fratura cominutiva grave e retrolistese mais pronunciada (superior a 3 mm).
Tratamento
Os estgios 1 e 2 so considerados estveis e so tratados geralmente de forma conservadora

com rtese externa rgida por 8/12 semanas. No estgio 3, a estabilizao cirrgica deve ser consi-
derada em pacientes com dficits neurolgicos e evidncia de instabilidade. Os estgios 4 e 5 so
potencialmente instveis e requerem frequentemente estabilizao cirrgica.
Distrao-flexo: h aplicao de uma fora de distrao na coluna cervical em flexo, resul-
tando em uma leso precoce do complexo ligamentar posterior e em luxao, com relativa
preservao ssea.
Estgio 1: ocorre leso dos ligamentos posteriores com divergncia dos processos espinho-
sos, subluxao das facetas e listese grau 1 (<25% );
Estgio 2: luxao unilateral da faceta e listese grau 2 (25-50%). Mais comum em C6-C7;
Estgio 3: luxao bilateral das facetas e listese em torno de 50%; e
Estgio 4: luxao bilateral das facetas com 100 % de listese. o subtipo mais grave. O corpo
vertebral fica com o aspecto flutuante.
Tratamento
As leses em distrao-flexo so instveis, uma vez que a cicatrizao das estruturas ligamen-
tares imprevisvel. Requerem, assim, a estabilizao cirrgica.
116
Compresso-extenso: h aplicao de uma fora em compresso sobre a coluna cervical es-

tendida, acometendo assim, principalmente os elementos da coluna posterior.
Estgio 1: leso isolada de um dos elementos da coluna posterior;

Estgio 2: leso das lminas bilaterais em mltiplos nveis;
Estgios 3 e 4: leso dos arcos vertebrais associada listese; e
Estgio 5: fratura dos elementos posteriores, porm com deslocamento translacional da
poro anterior do corpo vertebral.
Tratamento
Os estgios 1 e 2 geralmente so estveis e so tratados conservadoramente com rtese externa

rgida. Os estgios 3, 4 e 5 so geralmente instveis e requerem frequentemente a estabilizao
cirrgica.
Compresso-vertical: h aplicao de uma carga axial sobre a coluna cervical. classificada em
trs estgios:
117
Estgio 1: fratura do plat superior ou do inferior;

Estgio 2: fratura de ambos os plats; e
Estgio 3: fratura cominutiva em exploso.
Tratamento
As fraturas do tipo 1 e 2 so geralmente estveis e so tratadas conservadoramente com rtese

externa rgida por um perodo de 8 a 12 semanas. As fraturas do tipo 3 geralmente cursam com
dficits neurolgicos e requerem estabilizao cirrgica.
Distrao-extenso: geralmente so leses estveis. O tipo da leso mais comum a sndrome
medular central, que apresenta frequentemente a recuperao espontnea.
Estgio 1: interrupo de elementos ligamentares anteriores, e

Estgio 2: interrupo de elementos ligamentares anteriores e posteriores.
Tratamento
No estgio 1, o tratamento conservador. No estgio, 2 o tratamento frequentemente cirr-

gico.
Flexo lateral: caracterizada pela compresso assimtrica do corpo vertebral.
118
Estgio 1: fratura isolada do arco vertebral, e

Estgio 2: deslocamento ntero-posterior do arco vertebral fraturado.
O tratamento conservador para o estgio 1. indicada a reduo e a estabilizao cirrgica

para o estgio 2.
4.5 - CLASSIFICAO DE MCAFEE ET AL. (NFASE NO MECANISMO DA LESO)
Essa classificao tem como nfase o mecanismo da leso:

Fratura em cunha-compresso - Trata-se de leso isolada da coluna anterior. A coluna mdia per-
manece integra.
Fratura em exploso estvel - Trata-se de leso compressiva da coluna anterior e mdia, com a
coluna posterior (inclui complexo ligamentar posterior) intacta.
Fratura em exploso instvel - Trata-se de leso compressiva da coluna anterior e mdia, com
rompimento da coluna posterior.
Fraturas de Chance um tipo de fratura caracterizada por avulso vertebral horizontal com cen-
tro de flexo anterior ao corpo vertebral.
Leses por flexo e distrao - Trata-se de leso compressiva da coluna anterior com falha da
banda de tenso posterior. O centro da rotao posterior ao ligamento longitudinal anterior.
Leses translacionais - Perda do alinhamento do canal espinhal no plano transverso. Mecanismo
de cisalhamento.
4.6 - CLASSIFICAO DA MAGERL (CONHECIDA COMO AO)
Tal classificao foi descrita em 1994 e baseia-se no mecanismo morfolgico das leses. Ela
bem aceita nos casos de TRM toracolombar, porm de difcil aplicao prtica para as fraturas
cervicais subaxiais.
Utilizando os critrios radiolgicos facilmente reconhecidos, a classificao AO dividia em
graus crescentes de instabilidade em: A (compresso), B (distrao) e C (rotao).
Tipo A (Fratura em compresso): inclui as leses causadas por compresso axial, com ou sem
flexo, ocorrendo, assim, perda da altura do corpo vertebral. Os elementos posteriores no so
lesionados, ou o so de modo insignificante, e no h violao do canal espinhal. No h movi-
mentos de translao. Os dficits neurolgicos so raros.
119
A1- Impactao: subtipo de menor gravidade, sendo as mais estveis.

A1.1- Impactao da placa vertebral: leso mnima da placa vertebral.
A1.2 Encunhamento: compresso mais severa com angulao maior que cinco graus.
A1.3 Colapso do corpo: colapso completo do corpo vertebral.
120
A2- Separao (Split): neste subgrupo os elementos posteriores no so afetados e raro

o dficit neurolgico.
A2.1 Sagital: separao no plano sagital.
A2.2 Coronal: separao no plano coronal.
A2.3 Pina: afastamento significativo dos fragmentos, com preenchimento dos espaos
por material discal, o que acarreta alta incidncia de no consolidao da fratura (conheci-
do como fratura em pinamento).
121
A3- Exploso (Burst): h uma fratura cominutiva parcial ou completa do corpo vertebral e
os fragmentos da parede posterior sofrem retropulso para o canal espinhal, ocasionalmente
causando sofrimento neural. Pode haver leso mnima dos elementos posteriores, porm sem
contribuir para a instabilidade, pois o complexo ligamentar permanece intacto.
122
A3.1 Incompleta: apenas a metade superior ou inferior do corpo vertebral apresenta fra-
tura em exploso;
A3.2 Exploso-separao (Burst-split): metade do corpo vertebral (geralmente a meta-
de superior) apresenta fratura em exploso, sendo que na outra metade h uma separao
no plano sagital; e
A3.3 Completa: fratura cominutiva em todo corpo vertebral.
123
124
Tipo B (Fratura em distrao): leso caracterizada por distanciamento no eixo vertical (anterior
ou posterior) dos corpos vertebrais. So causadas principalmente por leses do tipo flexo-
-distrao (distanciamento dos elementos posteriores) ou por hiperextenso (distanciamento
dos elementos anteriores). Quando comparado s fraturas do tipo A, o grau de instabilidade
maior e a incidncia de dficits neurolgicos mais elevada.
B1- Leso ligamentar posterior com ruptura discal (leso em flexo-distrao):

B1.1- Ruptura transversa do disco e
B1.2- Ruptura do disco + fratura tipo A.
125
B2- Leso ssea posterior (leso em flexo-distrao):

B2.1- Fratura transversa: ruptura predominantemente ssea associada leso anterior
atravs do disco;
B2.2- Fratura transversa: ruptura predominantemente ssea associada leso anterior
atravs do corpo vertebral; e
B2.3- Espondillise + fratura tipo A.
A fratura de Chance (fratura em flexo-distrao) caracterizada pela progresso da leso da
coluna posterior para anterior, envolvendo apenas as estruturas sseas. Ocorre no processo espi-
nhoso, progredindo para o pedculo e o corpo vertebral. mais comumente observada na coluna
lombar alta.
126
B3: Ruptura anterior atravs do disco (hiperextenso): so leses raras, causadas por hipe-
rextenso e cisalhamento. A ruptura transversal inicia-se anteriormente e estende-se pos-
teriormente em extenso varivel.
B3.1- Subluxao em hiperextenso,
B3.2- Espondillise em hiperextenso e
B3.3- Luxao posterior.
Tipo C (fratura em rotao): inclui uma variedade de leses graves, envolvendo os elementos
das colunas anterior e posterior e resultando em um padro morfolgico de rotao. So asso-
ciadas alta taxa de dficits neurolgico.
C1: Fratura tipo A com componente rotacional:
C1.1- Fratura rotacional em cunha,
C1.2- Fratura rotacional com separao (split) e
C1.3- Fratura rotacional com exploso.
127
C2: Fratura tipo B com componente rotacional:

C2.1- Leso B1 com rotao,
C2.2- Leso B2 com rotao e
C2.3- Leso B3 com rotao.
C3: Rotao/cisalhamento:
C3.1- Fratura em separao (split) e
C3.2- Fratura oblqua.
4.6 -CLASSIFICAO SLIC (SUBAXIAL CERVICAL SPINE INJURY CLASSIFICATION)
Classificao de Vaccaro et al., 2007.
Essa classificao foi proposta devido dificuldade em uniformizar as condutas e ao fato de a

maioria das classificaes no avaliar o estado neurolgico e a integridade do complexo disco-liga-
mentar. Essa proposta pode ser utilizada de forma efetiva e fidedigna para classificar o TRM cervical
subaxial e guiar a conduta.
Morfologia da fratura Complexo Disco-ligamentar Estado Neurolgico

Intacto (ASIA E): 0
Sem anormalidades: 0 Injria de raz: 1
Intacto: 0
Fratura Compresso: 1 (Ex- Leso medular completa
Indeterminado: 1
ploso: +1 = 2) (ASIA A): 2
Rompido: 2
Fratura distrao: 3 Leso medular incompleta
Rotao/translao: 4 (ASIA B-D): 3
Dficit progressivo: +1
128
129
130
Morfologia da fratura:
Fratura em compresso: definida como a perda da altura em todo ou em parte do corpo verte-
bral. Inclui as fraturas em compresso tradicionais, fraturas em exploso (burst), fraturas no
plano sagital ou coronal da vrtebra e fraturas em teardrop. Pode haver leso dos elementos
posteriores quando a fora de compresso for mais distribuda entre as estruturas anteriores e
posteriores.
Fratura em distrao: definida quando existe evidncia de dissociao anatmica dos elemen-
tos vertebrais (facetas, ligamentos e espao discal) no eixo vertical. necessria uma grande
fora de tenso para causar danos em distrao. Portanto, essas leses levam a uma grande
distoro anatmica e um grande potencial de instabilidade. Envolve comumente a ruptura
ligamentar, que se propaga ou pelo disco intervertebral ou pela cpsula articular, como obser-
vado tanto na subluxao facetaria quanto no deslocamento facetrio (sem fratura e translao
ou rotao como na morfologia em rotao).
Fratura em translao/rotao: definida quando h evidncia de deslocamento no plano horizon-
tal de uma parte da coluna cervical subaxial em relao outra. evidenciada quando h uma
rotao maior que os limites fisiolgicos (sugerido como at 11 graus, ou 3,5 mm. Porm, este par-
metro menos fidedigno). Pode ser confirmada por fratura/deslocamento facetrio uni ou bilate-
ral, fratura com separao da massa lateral (massa lateral flutuante) e fratura bilateral do pedculo.
Complexo disco-ligamentar (CDL):
composto pelo disco intervertebral, ligamentos longitudinal anterior, posterior, interespinho-

so, supraespinhoso e amarelo e as cpsulas articulares.
CDL intacto: definido quando o alinhamento espinhal, as caractersticas dos discos e as estrutu-
ras ligamentares posteriores esto normais.
CDL indeterminado: definido quando as alteraes observadas nas radiografias e TCs no so
bvias para a leso do CDL. Porm, na RNM observa-se um hipersinal em T2 na regio das es-
truturas ligamentares posteriores sugerindo edema e injria.
CDL rompido: definido quando existe deformidade ciftica, alargamento do espao discal an-
terior, embricamento das facetas, aumento da distncia entre os processos espinhosos e luxa-
o de corpo vertebral, alinhamento facetrio anormal (a posio das facetas > 50% e ditese >
2 mm) e translao dos corpos vertebrais. O achado na RNM de hipersinal em T2 na topografia
do anel fibroso e do disco intervertebral altamente sugestivo de leso do CDL.
Os parmetros so avaliados e quantificados de modo a tentar mensurar o grau de instabilidade

da coluna, sugerindo o melhor tratamento a ser proposto.
Score < 4: sugere-se tratamento conservador;
Score = 4: sugere-se conduta individualizada; e
Score > 4: sugere-se tratamento cirrgico.
4.7 - CLASSIFICAO TLICS (THORACOLUMBAR INJURY CLASSIFICATION SEVERITY

SCORE)

Complexo ligamentar
Morfologia da fratura Estado neurolgico
posterior
Sem anormalidades: 0 Intacto (ASIA E): 0
Intacto: 0
Fratura compresso: 1 Injria de raiz: 2
Indeterminado: 2
(Exploso: +1 = 2) Leso medular completa (ASIA A): 2
Rompido: 3
Translao/rotao: 3 Leso medular incompleta (ASIA B-D): 3
Fratura distrao: 4 Sndrome de cauda equina: 3
131
Morfologia das fraturas:
Fratura em compresso: definida quando h perda da altura vertebral decorrente de uma carga
axial. Na forma menos grave representada pela compresso simples, quando h perda da
altura da poro anterior do corpo vertebral. Na forma mais grave ocorre distoro da poro
posterior do corpo vertebral com grau varivel de retropulso.
Fratura em translao/rotao: definida por separao horizontal dos processos espinhosos ou
alterao aguda do alinhamento dos pedculos acima e abaixo do nvel da leso. Tais alteraes
so mais facilmente avaliadas pela TC com reconstruo sagital e pelo Rx da coluna em perfil.
Fratura em distrao: definida quando uma parte da coluna separada da outra no eixo vertical
(desconexo do componente rostral do caudal). Pode decorrer da leso ligamentar anterior ou
posterior, leso dos elementos sseos anteriores ou posteriores ou da combinao de ambos.
Complexo ligamentar posterior (PLC):
composto pelos ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo e as cpsulas articula-

res. Este complexo denominado de banda de tenso posterior devido sua importncia na
proteo contra os movimentos excessivos em flexo, extenso e rotao. Uma vez roto, geral-
mente necessita-se de abordagem cirrgica, devido sua baixa capacidade de recuperao. Tal
complexo classificado em intacto, indeterminado ou rompido por meio de exames de imagem
(Rx, TC e RNM).
A ruptura dos ligamentos pode ser evidenciada quando h alargamento do espao interespi-
nhoso, distase das facetas articulares, embricamento facetrio e subluxao. A presena de trans-
lao ou rotao do corpo vertebral um achado indireto da leso do PLC. Quando os achados
radiolgicos so discretos, a integridade do PLC classificada como indeterminada. Os achados
no exame fsico podem auxiliar quando h dvida quanto integridade do PLC (constatao do
aumento do espao interespinhoso atravs de palpao).
da coluna sugerindo o melhor tratamento a ser proposto.
Escore < 4: tratamento conservador;
Escore = 4: conduta deve ser individualizada; e
Escore > 4: tratamento cirrgico.
O TLICS no apenas orienta a indicao cirrgica, como tambm auxilia na definio da via de
acesso a ser adotada.
Estado neurolgico PLC intacto PLC roto

Intacto Via posterior Via posterior
Leso radicular Via posterior Via posterior
Leso medular incompleta ou sndrome da
Via anterior Via combinada
cauda equina
Leso medular completa ou sndrome da cauda
Via posterior Via posterior
equina
132
5 - TRATAMENTO INICIAL DO PACIENTE VTIMA DE TRM

O atendimento inicial do TRM cervical deve seguir os principios basicos do ATLS (Advanced
Trauma Life Support) para prevenir lesoes secundarias. Os pacientes com suspeitas de TRM devem
ser imobilizados em bloco com o colar cervical e a prancha rigida, prevenindo novas leses medu-
lares. Isso deve ser realizado desde o momento do resgate ate a finalizao da propedeutica e da
definicao da conduta pela equipe da neurocirurgia.
Todos os pacientes com TRM agudo grave, especialmente os com traumas cervicais, devem ser
tratados em ambiente de terapia intensiva para monitorizacao, prevencao e tratamento de disfun-
coes cardiacas e respiratorias.
A utilizao da corticoterapia na fase aguda do TRM controversa. Alguns estudos (como por
exemplo o NASCIS 2 e 3) recomendam seu uso se iniciado ate 8 horas apos o trauma com leso
da medula espinhal completa ou incompleta. A utilizao do corticoide segundo protocolo est
relacionado a melhora das funes motoras e sensitivas. O corticoide de escolha e a metilpredni-
solona na dose de 30 mg/kg de peso em bolos na primeira hora, seguido de 5,4 mg/kg de peso/
hora nas proximas 23h, caso o tratamento tenha sido iniciado nas primeiras 3h apos o trauma. Caso
o tratamento tenha iniciado entre 3-8 horas apos o trauma, a dose de 5,4 mg/kg de peso/hora de
metilprednisolona deve ser mantida por 48hs. Porm, os ltimos consensus so mais favorveis
no utilizao de corticoterapia.
A controvrsia do uso da corticoterapia se deve ao fato de que seus resultados no puderam
ser reproduzidos, a miopatia induzida por corticoide pode ter produzido piora transitria inicial
que era erroneamente interpretada como melhora quando regredia, alm de potenciais efeitos
colaterais, como hiperglicemia e predisposio a infeces.
Por se tratar de um grupo de pacientes normalmente restrito ao leito e com internacao prolon-
gada, deve-se prestar especial atencao para evitar as ulceras de decubito, trombose venosa profun-
da (TVP) e infeccoes, como pneumonias e principalmente as infeccoes do trato urinario (devido as
alteracoes vesicais).
As taxas de TVP em pacientes com leso medular completa variam na literatura de 30-90%. To-
dos os pacientes com restries de movimentos devem receber a profilaxia para TVP com heparina
de baixo peso ou no fracionada em associao com o uso de meias de compresso pneumtica.
Quando for indicado, o tratamento cirurgico visa a reduzir as luxacoes, estabilizar a coluna e
descomprimir as estruturas nervosas. Possibilitando, assim, a melhora dos sintomas dolorosos, a
estabilizacao ou ate a recuperacao de deficits neurologicos e a mobilizacao precoce do paciente
para melhor reabilitacao.
Quanto ao tempo ideal para a realizao do tratamento cirrgico: uma reviso sistemtica (an-
lise de 66 estudos) demonstrou melhor desfecho neurolgico para pacientes operados em menos
de 72 horas e melhor prognstico clnico para pacientes operados nas primeiras 24 horas. Um gran-
de estudo multicntrico prospectivo (STASCIS), que avaliou 313 pacientes, entre os anos de 2002
e 2009 comparou o prognstico neurolgico (atravs da escala de ASIA) entre pacientes tratados
precocemente (< 24 horas) e tardiamente (> 24 horas). O estudo demonstrou, que aps 6 meses
de acompanhamento, pacientes tratados precocemente podem apresentar melhor prognstico
neurolgico (aumento de 2 ou mais graus na escala de ASIA- com valor estatisticamente significa-
tivo) em comparao aos tratados mais tardiamente. A melhora de 1 grau na escala de ASIA no
apresentou diferena estatisticamente significativa entre os grupos.
6. - FRATURA DA REGIO CRNIO-CERVICAL E DO ATLAS (C1)
6.1 - INTRODUO
O TRM da regiao cervical alta apresenta algumas particularidades em virtude de sua complexi-
dade anatomica e de sua relacao com estruturas vitais na base do cranio. No traumatismo dessa
regiao, 50% das lesoes sao fatais. Entretanto, apenas 10% do grupo sobrevivente apresentam sin-
133
tomas neurologicos, devido ao maior diametro do canal medular nessa regiao.
6.2 - CLASSIFICACAO
Deslocamento atlanto-occipital,
Fratura do condilo e do osso occipital (deslocamento atlanto-axial),
Fratura do atlas e
6.2.1 - Deslocamento atlanto-occipital
Representa 1% das lesoes da coluna cervical e geralmente sao fatais, apresentando importante
associacao com o traumatismo craniano. A maioria das mortes e decorrente da anxia consequen-
te a insuficiencia respiratoria causada pela lesao neurologica (dissociacao bulbar-cervical).
Os sinais que sugerem esse diagnostico sao: edema de partes moles, hemorragia subaracnoi-
diana na transicao cranio-vertebral, deficits neurologicos relacionados as lesoes medulares altas e
alteracoes de pares cranianos baixos (IX, X e XII).
O diagnostico deve ser realizado quando houver uma distancia superior a 10 mm do basio a
ponta do dente do axis (metodo de Wholey). A TC e a RNM cranio-cervical sao obrigatrias para a
melhor definio e estudo das lesoes associadas.
O tipo do deslocamento foi descrito segundo Traynellis et al. em:
Tipo I: deslocamento anterior,
Tipo II: deslocamento vertical, e
Tipo III: deslocamento posterior.
O tratamento de escolha e controverso, podendo considerar-se a fusao operatoria ou a imo-

bilizacao prolongada (de 4 a 12 meses) com halo colete. No entanto, a artrodese occipto-cervical
posterior e o procedimento empregado na maioria das vezes. Nao e recomendado aplicar a tracao
cervical na tentativa de reduzir esse deslocamento.
6.2.2 - Fratura do condilo e do osso occipital
Sao lesoes raras decorrentes de um trauma de alta energia e geralmente estao associadas com
o traumatismo craniano. As manifestacoes clinicas e o exame fisico sao inespecificos. Os sinais su-
gestivos sao dor occipito-cervical e alteracao do nivel de consciencia. O exame de escolha e a TC da
transicao occipito-cervical revelando o tipo e o local da fratura.
A classificacao mais utilizada e a de Anderson e Montezano (1988) de acordo com a morfologia
da fratura e o mecanismo do trauma.
Fratura tipo I: fratura em compressao axial e impactacao com fragmentacao do condilo;
Fratura tipo II: fratura linear do condilo continua com a fratura basioccipital; e
Fratura tipo III: fratura-avulsao do condilo no seu ponto de insercao no ligamento alar.
O tratamento e conservador na maioria dos casos (tipo I e II) com imobilizacao externa rigida
(halo colete). O tratamento cirurgico (tipo III) com artrodese occipito-cervical deve ser considerado
ou na presenca de lesao ligamentar grave associada ou em caso de falha do tratamento conserva-
dor.
6.2.3 - Fratura do atlas (C1)
Representa 15% das fraturas da coluna cervical e esta associada com a fratura do axis em cerca
de 40% dos casos. A queixa clinica mais comum e a cervicalgia. As fraturas de C1 podem ser divi-
didas em fratura isolada do arco anterior, fratura isolada do arco posterior, fratura da massa lateral,
fratura do processo transverso e fraturas cominutivas. Essas fraturas podem estar ou nao associadas
com a ruptura do ligamento transverso do atlas. As lesoes isoladas dos arcos anterior e posterior
sao consideradas estaveis e devem ser tratadas com uso de colar cervical rigido por 8-12 semanas.
134
A fratura de Jefferson, tambem denominada fratura em explosao do atlas, decorrente de uma

carga axial, representa cerca de 10% das fraturas da coluna cervical. Caracteriza-se pela separacao
das massas laterais do atlas devido a existencia de quatro pontos de fratura no anel de C1.
O grau de instabilidade das fraturas de Jefferson deve ser avaliado atraves da regra de Spence
(foto 6-2): somam-se os deslocamentos laterais dos processos articulares de C1 e C2. Se a sobre-
posicao total das massas laterais de C1 sobre C2 for maior/igual a 7 mm , provavelmente ocorreu
a lesao do ligamento transverso. Atualmente a RNM (foto 6-3) apresenta-se como uma boa opcao
na avaliacao da integridade do ligamento transverso. Em caso de lesoes combinadas de C1-C2, o
tratamento definido e baseado primariamente no tipo da lesao de C2.
Classificao das fraturas de C1 e tratamento
Tipo 1 Fratura isolada do arco posterior uni ou bilateral. Tipo mais comum, resulta da aplica-
o de carga axial, estando a coluna cervical em extenso. Tratamento: Colar cervical por 8 a 12
semanas.
Tipo 2 Fratura do arco anterior e posterior ipsilateral, resultando em fratura da massa lateral.
Mais rara, resulta da aplicao de carga axial associada a carga lateral do pescoo.
Tipo 3 Fratura de Jefferson. Fratura bilateral do arco anterior e posterior. Segundo tipo mais
comum, resulta da aplicao de fora axial.
O tratamento para o tipo 2 e 3 o mesmo: Avalia-se a integridade do ligamento transverso, utili-

zando-se a regra de Spence:
Para fraturas com deslocamento < 7 mm o tratamento pode ser realizado com colar cervical
ou halo colete por 8 a 12 semanas.
Para fraturas com deslocamento 7 mm tratamento controverso. Alguns autores sugerem a
fixao C1-C2 nesses casos. Outros sugerem aplicao de trao por perodo prolongado (4 a 6
semanas), seguido de retirada da trao e, aps uma hora, realizao da Rx da coluna cervical.
Se as massas laterais permanecerem reduzidas aps uma hora, indica-se o uso de halo colete
por mais 6 semanas; caso as massas laterais desloquem novamente aps uma hora, aplica-se a
trao por mais uma semana e repete-se o procedimento.
7 - FRATURA DO XIS (C2)
7.1 - INTRODUCAO
As fraturas da coluna cervical alta sao temidas em virtude da sua associacao com as lesoes neu-
rologicas graves. As fraturas de C2 geralmente decorrem do acidente automobilistico ou da queda
da prpria altura em idosos.
A investigacao dos pacientes com suspeita de fratura de C2 deve ser realizada com radiografias
(AP, perfil e transoral) e complementada com TC da coluna cervical. A RNM cervical deve ser realiza-
da quando houver necessidade de estudar o complexo disco-ligamentar e as estruturas nervosas.
7.2 - FRATURA DO PROCESSO ODONTOIDE DO XIS
7.2.1 - Introduo
Representa 10-15% das fraturas de coluna cervical no adulto, sendo geralmente associadas com
o acidente automobilistico e com a queda da prpria altura em idosos. Aproximadamente 80% dos
pacientes se apresentam com o quadro neurologico intacto. Na maioria das vezes esta associada
com outras fraturas, em especial, do arco anterior de C1. A flexao e o mecanismo de lesao mais
comum, com deslocamento anterior de C1 sobre C2. Mais raramente o mecanismo e de extensao,
com deslocamento posterior de C1 sobre C2.
135
A principal queixa clinica consiste na dor cervical com incapacidade de movimentar o pescoco.
O quadro neurologico e extremamente variavel, apresentando desde individuos assintomaticos
ate o quadro de tetraplegia com envolvimento do centro respiratorio.
A classificacao mais utilizada e a de Anderson e DAlonzo (1974) que e baseada na localizacao
anatomica da fratura.
7.2.2 - Classificao de Anderson e DAlonzo (1974)
Fratura do tipo I:
Cerca de 5 % dos casos.

Fratura oblqua atravs do pice do processo odontide decorrente da avulso do ligamento
alar.
Sugere-se RNM para estudar as lesoes ligamentares associadas da regiao craniocervical.
O tratamento da fratura tipo I, na ausencia de instabilidade atlanto-occiptal, e a imobilizacao
com colar cervical ou halo colete por 8-12 semanas. Apresenta resposta satisfatoria na maioria
dos casos. Julien et al., em sua serie, demonstraram a cura em todos os casos de fratura do
odontoide tipo I, independentemente do tratamento empregado.
Fratura do tipo II:
Cerca de 60% dos casos.

Fratura localizada na base do processo odontoide.
Tratamento pode ser conservador ou cirurgico.
Geralmente sao instaveis, com menor potencial de consolidacao com o tratamento conserva-
dor em pacientes com fatores de risco para nao fusao, como: idade > 50 anos, deslocamentos
posteriores do processo odontoide e intervalo atlanto-dental maior ou igual 5 mm.
Indicaes aceitas para o tratamento cirrgico: comprovao do alto risco da nao consolidao
da fratura, evidncia de compressao medular em pacientes com deficits neurologico e falha no
tratamento conservador.
Tratamento cirurgico
As opcoes cirurgicas sao: fixacao interna com o parafuso de odontoide via anterior, artrodese
posterior atlanto-axial, fixacao com o parafuso transarticular de C1/C2.
Tratamento conservador
Pode ser considerado em pacientes com idade < 40 anos e com o deslocamento da distancia
atlanto-dental < 5 mm. Consiste na imobilizacao com halo colete por 12-16 semanas, resultando
em uma taxa de fusao em torno de 90% em algumas series da literatura. O uso de colar cervical esta
associado a maior taxa de nao fusao quando comparado com o halo colete. Porem, o uso do halo
colete esta associado a altos indices de complicacoes clinicas (20-30% dos casos), especialmente
em idosos, como pneumonia, escara de pressao, falha da consolidacao e obito. A reducao fechada
com tracao deve ser evitada, principalmente nos casos de deslocamento posterior, devido ao alto
risco de complicacoes respiratorias.
Grauer et al. (2005) propuseram uma subclassificacao das fraturas do odontoide tipo II, confor-
me a morfologia da linha de fratura:
A: fratura plana,
B: fratura obliqua descendente (de antero-superior para postero-inferior), e
C: fratura obliqua ascendente (de antero-inferior para postero-superior).
Tal subclassificacao pode ser util, segundo os autores, para a orientacao de condutas:
136
Fraturas tipo IIA: imobilizacao externa,

Fratura tipo IIB: fixacao com parafuso de processo odontoide por via anterior, e
Fratura tipo IIC: fixacao C1-C2 por via posterior.
Os autores tambem propuseram que as fraturas do tipo II nao envolvem as facetas articulares
superiores de C2, porem podem projetar-se para dentro do corpo de C2. Assim, as lesoes da base
do processo odontoide que se estendem para as facetas articulares superiores devem ser classifica-
das como tipo III, por possuirem melhor prognostico com o tratamento conservador.
Fratura do tipo III:
Representa cerca de 30% dos casos.

uma fratura linear estendendo-se atraves do corpo de C2, podendo acometer lateralmente
para dentro da faceta articular.
So potencialmente instaveis. Porem, podem ser tratadas de forma conservadora devido sua
grande superficie ossea de contato e pela vascularizacao adequada.
- Historicamente essas lesoes foram abordadas por uma grande variedade de condutas (cirur-
gicas e nao cirurgicas). No entanto, anlises recentes demonstram uma taxa de cura aceitavel
com a imobilizacao com o colar cervical (apenas 8% de pseudoartrose). A imobilizacao com
halo colete oferece uma taxa de cura semelhante (95%), porem com uma maior morbi-morta-
lidade.
A cirurgia pode ser considerada para os casos de falha ou intolerancia ao tratamento conser-
vador, deslocamento anterior ou posterior significativo e instabilidade vertical com distracao
superior a 25 mm.
Em criancas, geralmente envolvem a placa cartilaginosa e possuem angulacao anterior, com
prognostico favoravel ao tratamento conservador.
Julien et al., em uma revisao sistematica da literatura com 269 pacientes tratados com halo-
-minerva por 8-12 semanas concluiram que a imobilizacao externa com halo colete e um tra-
tamento viavel para a maioria das fraturas do processo odontoide tipo I e III e em algumas tipo
II sem deslocamentos. Tambem, referiram que a imobilizacao com halo deve ser utilizada com
cautela em idosos pelo altos indices de complicacoes clinicas.
137
7.2.3 - Consideracoes do tratamento cirurgico
A fixacao com parafuso de odontoide por via anterior pode ser considerada especialmente em
pacientes mais jovens (devido a melhor preservacao da mobilidade cervical) que apresentam fratu-
ra do tipo IIB (Grauer). No entanto, ha varias contraindicaes ao procedimento: lesao do ligamento
transverso, cifose toracica acentuada, osteopenia, fratura obliqua do tipo IIC. Quanto a via poste-
rior, existem varias opcoes que podem ser consideradas:
Tecnica de Gallie
Descrita em 1939 e utilizada ate meados da decada de 1990, consiste na utilizacao de amarrilhas
onde ha passagem do fio sublaminar no arco posterior de C1 e na conexao dele no processo espi-
nhoso de C2. O enxerto osseo e colocado sobre o processo espinhoso de C2. Promove estabilizacao
no sentido antero-posterior, ou seja, flexao e extensao, porem com pouca estabilidade rotacional.
A taxa de pseudoartrose tem sido relatada em ate 25% dos casos.
Tcnica de Sonntag
Nesta tecnica ha boa estabilidade rotacional, com menor risco de lesao dural e nervosal. Utiliza-se
o fio sublaminar em C1 com fixacao no processo espinhoso de C2. O enxerto e colocado entre o
processo espinhoso de C2 e encravado por baixo do arco posterior de C1 (o que a diferencia da
tecnica de Gallie, em que o enxerto e apenas colocado sobre o processo de C2). Ha necessidade de
complementacao da fixacao com imobilizacao cervical com halo colete por tres meses, seguido de
colar cervical por mais 1-2 meses. A taxa de fusao e de 97%.
Fixacao de C1-C2 transartircular
Descrita por Magerl em 1979, proporciona excelente estabilizacao biomecanica. No entanto, e

tecnicamente mais dificil, com uma curva de aprendizado mais lenta e com maior risco de lesao
de arteria vertebral. Utilizam-se parafusos unindo C1-C2 bilateralmente. O ponto de entrada do
parafuso e 3 mm lateral e 3 mm superior a porcao infero-medial da faceta inferior de C2 (juncao
C2-C3). O parafuso deve seguir a trajetoria de 15 graus medial com projecao superior, guiada por
fluoroscopia em direcao ao tuberculo de C1. O parafuso a ser utilizado deve ser 1 a 3 mm menor do
que o tamanho medido ao Rx. O tamanho normalmente e de 34-44 mm de comprimento.
Fixacao de C1-C2: massa lateral de C1 / pars pedicular de C2
Tecnica de Harms, descrita em 2001, com excelente estabilizacao biomecanica e com a vanta-
gem de promover o alinhamento anatomico do complexo C1-C2. Tem como desvantagens: maior
chance de sangramento (grande plexo venoso na regiao da massa lateral de C1, principalmente ao
afastar a raiz de C2) e menor rigidez que a transarticular. O ponto de entrada da massa lateral de
C1 e de 3-5 mm lateral a parede medial da massa lateral de C1, na juncao entre o ponto medio da
massa lateral com o arco posterior de C1. A inclinacao deve ser de 10 a 15 graus para medial em
direcao ao tuberculo anterior de C1.
O parafuso de C2 pode ser colocado na pars ou no pediculo. No parafuso da pars de C2, o ponto
de entrada e o mesmo do parafuso transarticular. Ele deve ter o comprimento de 16 mm (que
muitas vezes situa-se aquem do forame transverso) e o diametro de 4 mm e seguir uma trajetoria
inclinada, de 40 graus ou mais, paralelamente pars, com 10 graus de angulacao medial. Ja no
parafuso pedicular, o ponto de entrada deve ser 2 mm lateral e 2 mm superior a entrada do da pars.
A trajetoria deve ser de 15 -20 graus medial e 20 graus para cima.
7.2.4 - Conclusoes
138
A tecnica transarticular e possivelmente o metodo que confere maior estabilidade de C1-C2,

embora mais dificil e de maior risco. A de Harms promove excelente estabilizacao C1-C2 e e tec-
nicamente mais simples quando comparada com a transarticular. As tecnicas de fixacao conferem
menor estabilidade biomecanica quando comparadas s de parafuso e, como necessitam de ele-
mentos osseos posteriores intactos, nem sempre sao viaveis. Devem ser associadas a imobilizacao
rigida. A experiencia do cirurgiao e muito importante na escolha da tecnica.
7.3 - FRATURA DA MASSA LATERAL DE C2
E uma fratura rara e geralmente encontra-se associada com outras fraturas cervicais. resultante
da aplicao de uma fora do tipo compressao durante o movimento de rotacao crnio-cervical la-
teral. Na maioria das vezes manifesta-se com dor cervical, sem dficits neurologicos. O tratamento
e conservador com a imobilizacao externa rigida.
7.4 - FRATURA EM EXTENSAO DE C2 TIPO TEARDROP
Sao fraturas geradas por forcas de extensao. So tipicas dos pacientes idosos com osteoporose,
produzindo avulsao e rotacao antero-inferior do corpo vertebral com preservacao do ligamen-
to longitudinal posterior.
Sao raras, estaveis e geralmente nao cursam com deficits neurologicos.
Difere em muitos aspectos das fraturas em flexao do tipo teardrop da coluna cervical subaxial.
Sao estaveis na maioria das situaoes, sendo submetidas ao tratamento conservador.
7.5 - ESPONDILOLISTESE TRAUMTICA DO XIS E A FRATURA DE HANGMAN
E importante diferenciar a espondilolistese traumatica do axis da fratura de hangman (fratura

do enforcado).
A fratura de hangman ou do enforcado uma fratura que teve grande ateno no sculo
passado, com importncia mdico legal. Era considerada o tipo de fratura ideal a ser alcanada
nos enforcamentos judiciais. O mecanismo aplicado era hiperextenso forada seguido de dis-
trao, com leso da medula cervical e bito por insuficincia do centro respiratrio. Radiogra-
ficamente caracteriza-se pela fratura da pars interarticular bilateralmente.
A espondilolistese traumatica do axis e tipo de fratura observada recentemente, decorrente
principalmente de acidentes com alta energia cintica (acidentes automobilsticos). Nessa en-
tidade tambm ocorre fratura da pars interarticular, mas a fisiopatologia difere da fratura de
hangman, podendo ser causada por foras de extenso associada a carga axial ou flexo. Mais
de 95% com esse tipo de fratura no apresenta nenhum dficit. A classificao utilizada nesse
tipo de fratura de Levine e Edwards (1985), que leva em considerao dois fatores: o grau de
listese C2-C3 e a angulao da fratura.
7.5.1 - Classificao de Levine-Edwards
Tipo I: translao mnima (< 3 mm) sem angulao C2-C3. a mais comum e geralmente est-
vel em axial. determinada por extenso e carga axial. O tratamento consiste em uso de colar
cervical rgido por 8 a 12 semanas.
Tipo II: tambm determinada por foras de extenso e carga axial. Ocorre ruptura do disco C2-
C3 e do ligamento longitudinal posterior, resultando em subluxao C2-C3 4 mm ou angula-
o < 11. Potencialmente instvel. O tratamento consiste em reduo com trao seguido de
imobilizao com rtese externa rgida por 8 a 12 semanas.
Tipo IIA: primariamente causada por foras de flexo e distrao. Em relao ao tipo II, o desloca-
mento menor, porm a angulao maior. O tratamento consiste em reduo com radioscopia na
prpria coroa do halo colete com compresso e extenso, mantendo a rtese por 8 a 12 semanas.
139
OBS.: Evitar distrao inadvertida, o que pode agravar a angulao e piorar o dficit neurolgico
do paciente.
Tipo III: causada por flexo seguida de compresso, ocorrendo ruptura das capsulas das facetas
de C2-C3, seguido de fratura do istmo, potencial leso do ligamento longitudinal anterior e blo-
queio facetrio C2-C3. Leso rara. O dficit neurolgico pode ocorrer e potencialmente fatal. O
tratamento consiste em reduo e fixao cirrgica anterior ou posterior.
A espondilolistese traumatica do axis e decorrente dos acidentes automobilisticos ou da que-
da da prpria altura. Relaciona-se com o mecanismo de hiperextensao com graus variaveis de
compressao axial e flexao lateral. E caracterizada pela fratura do axis associada com a fratura
pedicular bilateral de C2 sobre C3 e com graus variaveis de lesao disco-ligamentar. Podem pro-
duzir deficits neurologicos variaveis e geralmente sao estaveis. Sao tratadas com imobilizacao
externa rigida, tendo bons indices de consolidacao.
8 - FRATURA CERVICAL SUBAXIAL (C3-C7)
8.1 - INTRODUO
As fraturas da coluna cervical subaxial esto dentre as leses mais comuns e graves do esque-
leto axial. Ocorrem em cerca de 2-4,6% dos traumas contusos. Os traumatismos na coluna cervical
podem ocasionar dficits neurolgicos em at 40% dos pacientes.
A distribuio etria do TRM cervical subaxial bimodal, sendo um pico entre 15-24 anos, geral-
mente resultante do trauma de alta energia cintica, como nos acidentes automobilsticos, agres-
ses fsicas e nas prticas esportivas. Um segundo pico ocorre em pessoas com idade superior a 55
anos e geralmente resultam de traumas de baixa energia cintica, como, por exemplo, as quedas
da prpria altura.
8.2 - CLASSIFICAO E TRATAMENTO
O atendimento inicial do TRM cervical deve seguir os princpios bsicos do ATLS (Advanced Trau-
ma Life Support) para prevenir as leses secundrias. Os pacientes com suspeitas de TRM cervical
devem usar o colar cervical rgido desde o momento do resgate at a realizao da propedutica
adequada.
8.3 - TRATAMENTO CONSERVADOR:
Baseia-se no controle da dor, na preveno de escaras, TVP e infeces, o uso do colar cervical
rgido por 8-12 semanas e a avaliao seriada com exames de imagem.
8.4 - INDICAES CIRRGICAS:
A cirurgia indicada para os casos onde h desalinhamento da coluna cervical, com ou sem
dficits neurolgicos. E tambm na ocorrncia de dficit neurolgico progressivo devido com-
presso medular por fragmentos sseos ou discais. Para mais detalhes da indicao cirrgica, vide
as classificaes SLIC e de Allen Ferguson.
8.5 - CLASSIFICAO DE ALLEN E FERGUSON
A classificao de Allen e Ferguson comumente utilizada para as leses traumticas da coluna

cervical. Tal classificao baseia-se na fora da carga dominante e na posio do pescoo no mo-
mento da leso.
Compresso-flexo: h aplicao de uma fora de compresso (vetor da fora no sentido cr-
nio-caudal) no momento em que a coluna cervical encontra-se fletida. Embora possa ocorrer
algum grau de distrao dos elementos posteriores (dependendo da magnitude da fora), a
140
maioria das leses do tipo compresso-flexo no produzem leses ligamentares posteriores.

Ocorre classicamente nos mergulhos em guas rasas.
As fraturas do tipo compresso-flexo so subclassificadas em cinco estgios:

Estgio 1: fratura do plat superior;
Estgio 2: perda mais acentuada da poro anterior do corpo vertebral;
Estgio 3: passagem da linha de fratura pela placa subcondral, resultando em uma morfologia
em lgrima (teardrop). H uma mnima retrolistese, radiograficamente caracterizada pela pre-
sena de um pequeno fragmento sseo na borda nfero-anterior do corpo vertebral;
Estgio 4: fratura cominutiva moderada e retrolistese inferior a 3 mm; e
Estgio 5: fratura cominutiva grave e retrolistese mais pronunciada (superior a 3 mm).
Tratamento
Os estgios 1 e 2 so considerados estveis e so tratados geralmente de forma conservadora

com rtese externa rgida por 8/12 semanas. No estgio 3, a estabilizao cirrgica deve ser consi-
derada em pacientes com dficits neurolgicos e evidncia de instabilidade. Os estgios 4 e 5 so
potencialmente instveis e requerem frequentemente estabilizao cirrgica.
Distrao-flexo: h aplicao de uma fora de distrao na coluna cervical em flexo, resul-
tando em uma leso precoce do complexo ligamentar posterior e em luxao, com relativa
preservao ssea.
Estgio 1: ocorre leso dos ligamentos posteriores com divergncia dos processos espinhosos,
subluxao das facetas e listese grau 1 (<25% );
Estgio 2: luxao unilateral da faceta e listese grau 2 (25-50%). Mais comum em C6-C7;
Estgio 3: luxao bilateral das facetas e listese em torno de 50%; e
Estgio 4: luxao bilateral das facetas com 100% de listese. o subtipo mais grave. O corpo
vertebral fica com o aspecto flutuante.
Tratamento
As leses em distrao-flexo so instveis, uma vez que a cicatrizao das estruturas ligamen-
tares imprevisvel. Requerem, assim, a estabilizao cirrgica.
Compresso-extenso: h aplicao de uma fora em compresso sobre a coluna cervical es-
tendida, acometendo assim, principalmente os elementos da coluna posterior.
Estgio 1: leso isolada de um dos elementos da coluna posterior;
Estgio 2: leso das lminas bilaterais em mltiplos nveis;
Estgios 3 e 4: leso dos arcos vertebrais associada listese; e
Estgio 5: fratura dos elementos posteriores, porm com deslocamento translacional da poro
anterior do corpo vertebral.
Tratamento
Os estgios 1 e 2 geralmente so estveis e so tratados conservadoramente com rtese exter-

na rgida. Os estgios 3, 4 e 5 so geralmente instveis e requerem frequentemente a estabilizao
cirrgica.
Compresso-vertical: h aplicao de uma carga axial sobre a coluna cervical. classificada em
trs estgios:
Estgio 1: fratura do plat superior ou do inferior;
Estgio 2: fratura de ambos os plats; e
Estgio 3: fratura cominutiva em exploso.
Tratamento
As fraturas do tipo 1 e 2 so geralmente estveis e so tratadas conservadoramente com rtese
141
externa rgida por um perodo de 8 a 12 semanas. As fraturas do tipo 3 geralmente cursam com
dficits neurolgicos e requerem estabilizao cirrgica.
Distrao-extenso: geralmente so leses estveis. O tipo da leso mais comum a sndrome
medular central, que apresenta frequentemente a recuperao espontnea.
Estgio 1: interrupo de elementos ligamentares anteriores, e
Estgio 2: interrupo de elementos ligamentares anteriores e posteriores.
Tratamento
No estgio 1, o tratamento conservador. No estgio, 2 o tratamento frequentemente cirr-

gico.
Flexo lateral: caracterizada pela compresso assimtrica do corpo vertebral.
Estgio 1: fratura isolada do arco vertebral, e
Estgio 2: deslocamento ntero-posterior do arco vertebral fraturado.
O tratamento conservador para o estgio 1. indicado a reduo e a estabilizao cirrgica
para o estgio 2.
8.5.1 - Classificao SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury Classification)
Essa classificao foi proposta devido dificuldade em uniformizar as condutas e ao fato de a

maioria das classificaes no avaliar o estado neurolgico e a integridade do complexo disco-liga-
mentar. Essa proposta pode ser utilizada de forma efetiva e fidedigna para classificar o TRM cervical
subaxial e guiar a conduta.
Morfologia da fratura:
Fratura em compresso: definida como a perda da altura em todo ou em parte do corpo verte-
bral. Inclui as fraturas em compresso tradicionais, fraturas em exploso (burst), fraturas no
plano sagital ou coronal da vrtebra e fraturas em teardrop. Pode haver leso dos elementos
posteriores quando a fora de compresso for mais distribuda entre as estruturas anteriores e
posteriores.
Fratura em distrao: definida quando existe evidncia de dissociao anatmica dos elemen-
tos vertebrais (facetas, ligamentos e espao discal) no eixo vertical. necessria uma grande
fora de tenso para causar danos em distrao. Portanto, essas leses levam a uma grande
distoro anatmica e um grande potencial de instabilidade. Envolve comumente a ruptura
ligamentar, que se propaga ou pelo disco intervertebral ou pela cpsula articular, como obser-
vado tanto na subluxao facetaria quanto no deslocamento facetrio (sem fratura e translao
ou rotao como na morfologia em rotao).
Fratura em translao/rotao: definida quando h evidncia de deslocamento no plano hori-
zontal de uma parte da coluna cervical subaxial em relao outra. evidenciada quando h
uma rotao maior que os limites fisiolgicos (sugerido como at 11 graus, ou 3,5 mm. Porm,
este parmetro menos fidedigno). Pode ser confirmada por fratura/deslocamento facetrio
uni ou bilateral, fratura com separao da massa lateral (massa lateral flutuante) e fratura bila-
teral do pedculo.
Complexo disco-ligamentar (CDL):
composto pelo disco intervertebral, ligamentos longitudinal anterior, posterior, interespinho-

so, supraespinhoso e amarelo e as cpsulas articulares.
CDL intacto: definido quando o alinhamento espinhal, as caractersticas dos discos e as estrutu-
ras ligamentares posteriores esto normais.
142
CDL indeterminado: definido quando as alteraes observadas nas radiografias e TCs no so

bvias para a leso do CDL. Porm, na RNM observa-se um hipersinal em T2 na regio das es-
truturas ligamentares posteriores sugerindo edema e injria.
CDL rompido: definido quando existe deformidade ciftica, alargamento do espao discal an-
terior, embricamento das facetas, aumento da distncia entre os processos espinhosos e luxa-
o de corpo vertebral, alinhamento facetrio anormal (aposio das facetas > 50% e ditese >
2 mm) e translao dos corpos vertebrais. O achado na RNM de hipersinal em T2 na topografia
do anel fibroso e do disco intervertebral altamente sugestivo de leso do CDL.

da coluna, sugerindo o melhor tratamento a ser proposto.
Score < 4: sugere-se tratamento conservador;
Score = 4: sugere-se conduta individualizada; e
Score > 4: sugere-se tratamento cirrgico.
8.6 - TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico visa reduzir, descomprimir e estabilizar a coluna cervical, protegendo,

assim, as estruturas nervosas e proporcionando a melhora do quadro doloroso e a liberao pre-
coce para a mobilizao e a reabilitao motora. As opes de abordagens cirrgicas so: anterior,
posterior ou combinada. A escolha da melhor via para a reduo ou a fixao da coluna deve ser
individualizada.
As principais indicaes para a abordagem pela via anterior so (Figura 8-1) fratura do corpo
vertebral com o osso retropulsado para dentro do canal espinhal, hrnia de disco traumtica (Figu-
ra 8-2, 8-3, 8-4, 8-5), fraturas graves dos elementos posteriores (impedindo a estabilizao posterior
e fuso) e a maioria das leses em extenso. Nas abordagens anteriores, pode-se utilizar a discec-
tomia anterior associada ou no com a corpectomia e a artrodese com placas e parafusos. (anexar
fotos)
As principais indicaes para abordagem pela via posterior so: a maioria das leses em flexo,
achados ausentes ou mnimos de compresso medular anterior, instabilidade ligamentar posterior,
subluxao traumtica e embricamento facetrio. Nas abordagens posteriores a principal opo
a artrodese com parafusos de massa lateral pelas tcnicas de Magerl ou Roy-Camile.
Tcnica de Magerl com utilizao de parafuso de massa lateral: o ponto de entrada ligeira-
mente medial e cranial ao centro da massa lateral e a trajetria paralela faceta no plano
sagital e com 25 graus de inclinao lateral (em direo ao quadrante superior lateral da massa
lateral). Geralmente utilizada para os nveis C3-C6.
Tcnica de Roy-Camille com utilizao de parafuso de massa lateral: o ponto de entrada no
centro da massa lateral e a trajetria perpendicular faceta e com 10 graus de inclinao
lateral. Tipicamente utilizada em artrodeses que incluem a 7 vrtebra cervical. OBS.: Se C7 for
includa, parafusos pediculares geralmente so utilizados. Realiza-se uma laminotomia para
palpar a borda medial do pedculo e utiliza-se uma leve angulao medial para entrar e atra-
vessar o pedculo. Esse ponto de entrada esta alinhado com os pontos de entrada das massas
laterais dos nveis acima.
O parafuso da massa lareral geralmente de 3,5-4,0 mm por 12-16 mm.
No h trabalho consistente na literatura para determinar o tempo ideal para abordagem ci-
rrgica, porm consenso que deve ser o mais precoce possvel, mas no de emergncia, pois
permite a estabilizao imediata da coluna, liberando o paciente para a reabilitao motora.
8.7 - LUXAO FACETRIA UNI OU BILATERAIS
uma leso infrequente no trauma cervical subaxial, podendo ser uni ou bilateral. O manejo
desse tipo de leso baseado na reduo interna ou externa e na fixao interna. Pode-se ini-
cialmente tentar a reduo externa com trao cervical, seguido de fixao interna. Em caso de
143
insucesso na reduo fechada, indica-se a reduo aberta e estabilizao cirrgica.
8.8 - BLOQUEIO FACETRIO UNILATERAL
O bloqueio facetrio unilateral relativamente incomum no trauma cervical. Ocorre mais co-
mumente em C5-C6 e C6-C7. O mecanismo causador a combinao das foras de flexo, rotao
e fora lateral.
Clnica: Dor cervical, 25-73% apresentam sintomas de compresso radicular e 8-48% mielopatia.
Rx: normamelmente a faceta inferior do nvel de cima posterior faceta superior do nvel de
baixo. No bloqueio facetrio a faceta inferior do nvel de cima deslocada anteriormente, o que
pode ser evidenciado pelas incidncias perfil e oblqua da radiografia, alm de anterolistese da
vrtebra de cima (25% de anterolistese) e distanciamento dos processos espinhosos. Na incidncia
AP possvel evidenciar desvio do processo espinhoso para o lado bloqueado. A tomografia mui-
to til para evidenciar fraturas associadas, em especial da faceta superior do nvel abaixo. Fraturas
associadas ocorrem em 43-73%.
O tratamento consiste em reduo aberta (taxa de sucesso de 100%) ou fechada (taxa de suces-
so de 42%) seguido de fixao cirrgica preferencialmente pela via posterior, embora a via anterior
com discectomia e fixao com placas e parafusos possa ser utilizada. A reduo fechada pode ser
iniciada com distrator de Gardner, utilizando um peso equivalente a: 3 vezes o nvel da vrtebra em
libras. Pode-se aumentar o peso progressivamente caso no haja reduo, no devendo exceder 10
libras por vrtebra (OBS: 2 libras 1 kg).
Nesses pacientes com bloqueio facetrio unilateral, a presena de hrna discal traumtica con-
comitante, pode acarretar deteriorao neurolgica catastrfica aps a reduo fechada. A realiza-
o de RNM pr-operatria parece ser uma conduta razovel em pacientes com quadro neurol-
gico intacto. No entanto, pacientes acordados e colaborativos a aplicao de trao pode ser feita
com realizao de exames neurolgicos seriados. Porm, pacientes com rebaixamento do sensrio,
devem ser submetidos a realizao de RM antes da tentativa de reduo. Alguns autores indicam
reduo em carter de urgncia em pacientes com dficit incompleto, visando assim eliminar o
efeito compressivo, alegando que o benefcio em obter RNM pr-reduo menor do que o risco
de potencial atraso nestes casos. Em pacientes com hrnia de disco documentada, devem ser sub-
metidos a remoo desta por via anterior, previamente a reduo e fixao cirrgica.
8.9 - BLOQUEIO BILATERAL FACETRIO (SUBTPICO)
Condio mais grave, que ocorre mais comumente em C5-C6 e C6-C7. Decorre de trauma de alta
energia cintica com mecanismo de hiperflexo. O dficit neurolgico completo ocorre em 65-87%
dos casos, incompleto em 13-25% e ausncia de dficit em 0-10%.
Radiograficamente caracteriza-se por deslocamento anterior da faceta inferior do nvel de cima
e anterolistese acentuada de pelo menos 50% da profundidade do corpo.
10 a 80 % dos pacientes apresenta hrnia discal traumtica concomitante, no entanto no est
bem definido se o atraso na realizao da RNM justificaria retardar a tentativa de reduo.
O tratamento consiste em reduo imediata aps o diagnstico, fechada (sucesso em at 75%)
ou aberta (sucesso em aproximadamente 100%) seguida de estabilizao cirrgica posterior, ante-
rior ou circunferencial. Porm, reserva-se a reduo aberta aps falha da reduo fechada. Aneste-
sia geral, relaxante muscular e auxlio manual podem ser realizados em casos difceis para reduo
fechada. Falhas na reduo fechada tm sido atribudas a fratura de facetas, abandono por piora do
dficit neurolgico e fratura cervical alta no contgua associada.
A reduo fechada tem como desvantagem a taxa de sucesso limitada, potencial risco de dete-
riorao neurolgica e dor e desconforto para o paciente. Normalmente requer auxilio anestsico
e administrao de relaxantes musculares.
A reduo aberta posterior promove reduo em quase 100% dos pacientes. Apesar do risco po-
tencial de piora neurolgica existir (devido a hrnia traumtica), este muito raro. A reduo aberta
anterior tambm pode ser feita, embora exista escassez de dados na literatura sobre tal tcnica.
144
8.10 - TRAO CERVICAL
O uso de trao cervical com o distrator de Gardner est indicado para a reduo fechada da
fratura cervical subaxial com deslocamento e luxao facetria. Esse procedimento realizado na
tentativa de restaurar o alinhamento da coluna cervical, proporcionando a descompresso mielo/
radicular o mais precoce possvel. Aps a reduo fechada os pacientes so submetidos fixao
interna por via anterior ou posterior.
A realizao da RNM previamente aplicao da trao em pacientes com estado neurolgi-
co intacto parece ser uma conduta razovel, para melhorar a avaliao e afastar a hrnia discal
traumtica. No entanto, alguns cirurgies defendem a aplicao da trao, sem que seja realizada
RNM prvia, em pacientes com dficit neurolgico incompleto. A justificativa que o atraso deste
procedimento pode estar associado a um pior desfecho neste grupo.
Para a realizao da trao cervical sem estudo prvio de RNM, fundamental que o paciente
encontre-se com nvel de conscincia preservado, para que haja monitorizao contnua do exame
neurolgico. Em pacientes com hrnia de disco traumrica e luxao facetria, necessria a abor-
dagem pela via anterior para a remoo da hrnia, seguida da reduo e estabilizao da coluna
pela via posterior.
A reduo fechada por trao pode ser feita com distrator de Gardner, utilizando um peso equi-
valente a: 3 vezes o nvel da vrtebra em libras. Pode-se aumentar o peso progressivamente caso
no haja reduo, no devendo exceder 10 libras por vrtebra (OBS: 2 libras 1 kg).
9 - FRATURA TORCICA, DA TRANSIO TORACOLOMBAR E LOMBAR
9.1 - INTRODUO
A coluna torcica constituda por doze vrtebras e apresenta uma cifose fisiolgica de 18-51
graus. O segmento de T1-T10 considerado estvel pela conexo com a caixa torcica e articulao
com os arcos costais. O risco de fratura torcica aumenta significativamente, quando h presena
de fratura do arco costal.
Fraturas da regio toracolombar geralmente resultam de um trauma de alta energia cintica,
evoluindo, muitas vezes, com dficit neurolgico permanente. A principal causa o acidente auto-
mobilstico (45%) seguido por quedas, atividades esportivas e violncia urbana.
A regio toracolombar composta por T11, T12 e L1, sendo um segmento de grande mobilida-
de e particularmente susceptvel a fraturas. A maioria das fraturas das colunas torcica e lombar
ocorrem em sua juno, sendo cerca de 75% delas localizadas entre T12 e L2. As fraturas toracolom-
bares esto associadas s leses neurolgicas em aproximadamente 48% dos casos.
A coluna lombar constituda por cinco vrtebras e est localizada entre a coluna torcica e
a sacral. A causa mais comum de fratura nesta regio o acidente de trnsito (40%), seguido por
quedas (20%). Acomete especialmente adultos jovens, e em cerca de 60% dos casos cursam com
algum dficit neurolgico.
Os principais mecanismos relacionados com as fraturas lombares so uma combinao de flexo,
compresso, extenso e rotao. A fratura mais comum do tipo compresso, sendo tipicamente
do corpo vertebral em pacientes com densidade ssea reduzida. Esse tipo de leso geralmente no
est associada com dficits neurolgicos. A leso medular e a sndrome da cauda equina ocorrem
em cerca de 10-38% dos casos.
9.2 - CLASSIFICAO E TRATAMENTO
9.2.1 - Classificao de Denis
O modelo mais antigo para definir instabilidade foi proposto por Denis em 1983, que dividiu a
coluna vertebral em trs colunas. Ele caracterizou a instabilidade espinhal como a leso de duas
145
ou mais dessas colunas, porm trata-se de um mtodo de baixa confiana.

Coluna anterior: delimita-se entre o ligamento longitudinal anterior e a metade anterior do
corpo vertebral.
Coluna mdia: delimita-se entre a metade posterior do corpo vertebral at o ligamento longi-
tudinal posterior.
Coluna posterior: compreende o canal vertebral com seu contedo e os elementos posteriores.
9.2.2 - Classificao de McAfee et al.
Essa classificao tem como nfase o mecanismo da leso:
Fratura em cunha-compresso - Trata-se de leso isolada da coluna anterior. A coluna mdia

permanece integra.
Comentrio: Quando h leso apenas da coluna anterior, a leso em geral estvel. Porm, em
algumas situaes, essas fraturas podem ser instveis:
nica fratura por compresso com: perda de > 50% da altura angulao; ou angulao ciftica
excessiva em um segmento (> 40%).
Trs ou mais fraturas contguas em compresso
Dficit neurolgico ( raro em leses compressivas puras)
Cifose progressiva: maior nos casos em que a perda do corpo vertebral > 75%. Risco maior nas
fraturas compressivas lombar do que torcica.
Fratura em exploso estvel - Trata-se de leso compressiva da coluna anterior e mdia, com a
coluna posterior (inclui complexo ligamentar posterior) intacta.
Comentrio: Em algumas situaes, as fraturas da coluna mdia so estveis:
Acima de T8 se as costelas e o esterno estiverem intactos
Abaixo de L4 se os elementos posteriores estiverem intactos
Ruptura da coluna anterior com falha mnima na coluna mdia.
Fratura em exploso instvel - Trata-se de leso compressiva da coluna anterior e mdia, com
rompimento da coluna posterior.
Comentrio: A leso da coluna mdia normalmente cursa com instabilidade, exceto nas situa-
es supracitadas.
Fraturas de Chance um tipo de fratura caracterizada por avulso vertebral horizontal com
centro de flexo anterior ao corpo vertebral.
Comentrio: Como ocorre quando h um centro de flexo anterior ao corpo vertebral, ela
tipicamente relacionada s fraturas por cinto de segurana. Por haver semelhanas e interposies
dessa fratura com outras fraturas relacionadas ao cinto de segurana, alguns autores classificam
como: fratura de Chance/cinto de segurana.
Originalmente a fratura de Chance corresponde a uma fratura de um nvel e totalmente atravs
do osso, com compresso da coluna anterior e falha por distrao das colunas mdia e posterior.
No Rx observa-se fratura das partes articulares e diviso horizontal dos pedculos e do processo
transverso. Sem subluxao.
Considerando apenas como leso ssea, uma fratura estvel e normalmente no cursa com
dficit neurolgico, sendo tratada, nesses casos, com colete ou gesso em hiperextenso. Em fratu-
ras semelhantes de cinto de segurana em que haja leso ligamentar posterior associada, deve-se
realizar artrodese por via posterior, com instrumentao para restaurar a banda de tenso.
Leses por flexo e distrao - Trata-se de leso compressiva da coluna anterior com falha
da banda de tenso posterior. O centro da rotao posterior ao ligamento longitudinal anterior.
Comentrio: Normalmente trata-se de leso instvel e necessita de estabilizao por artrodese
por via posterior.
146
Se ocorrer ruptura das capsulas articulares d juno zigoapofisria pode haver subluxao, lu-
xao ou fratura das facetas articulares.
Leses translacionais - Perda do alinhamento do canal espinhal no plano transverso. Mecanis-

mo de cisalhamento.
Comentrio: Apresenta leso das trs colunas, logo, trata-se de leso instvel, necessitando de
tratamento cirrgico.
9.2.3 - Classificao da Magerl (conhecida como AO)
Tal classificao foi descrita em 1994 e baseia-se no mecanismo morfolgico das leses. Ela
bem aceita nos casos de TRM toracolombar, porm de difcil aplicao prtica para as fraturas
cervicais subaxiais.
Utilizando os critrios radiolgicos facilmente reconhecidos, a classificao AO dividia em
graus crescentes de instabilidade em: A (compresso), B (distrao) e C (rotao).
Tipo A (Fratura em compresso): inclui as leses causadas por compresso axial, com ou sem
flexo, ocorrendo, assim, perda da altura do corpo vertebral. Os elementos posteriores no so
lesionados, ou o so de modo insignificante, e no h violao do canal espinhal. No h movimen-
tos de translao. Os dficits neurolgicos so raros.
A1- Impactao: subtipo de menor gravidade, sendo as mais estveis.
A1.1- Impactao da placa vertebral: leso mnima da placa vertebral.
A1.2 Encunhamento: compresso mais severa com angulao maior que cinco graus.
A1.3 Colapso do corpo: colapso completo do corpo vertebral.
A2- Separao (Split): neste subgrupo os elementos posteriores no so afetados e raro o
dficit neurolgico.
A2.1 Sagital: separao no plano sagital.
A2.2 Coronal: separao no plano coronal.
A2.3 Pina: afastamento significativo dos fragmentos, com preenchimento dos espaos por ma-
terial discal, o que acarreta alta incidncia de no consolidao da fratura (conhecido como fratura
em pinamento).
A3- Exploso (Burst): h uma fratura cominutiva parcial ou completa do corpo vertebral e os
fragmentos da parede posterior sofrem retropulso para o canal espinhal, ocasionalmente causan-
do sofrimento neural. Pode haver leso mnima dos elementos posteriores, porm sem contribuir
para a instabilidade, pois o complexo ligamentar permanece intacto.
A3.1 Incompleta: apenas a metade superior ou inferior do corpo vertebral apresenta fratura em
exploso;
A3.2 Exploso-separao (Burst-split): metade do corpo vertebral (geralmente a metade su-
perior) apresenta fratura em exploso, sendo que na outra metade h uma separao no plano
sagital; e
A3.3 Completa: fratura cominutiva em todo corpo vertebral.
Tipo B (Fratura em distrao): leso caracterizada por distanciamento no eixo vertical (anterior
ou posterior) dos corpos vertebrais. So causadas principalmente por leses do tipo flexo-distra-
o (distanciamento dos elementos posteriores) ou por hiperextenso (distanciamento dos ele-
mentos anteriores). Quando comparado s fraturas do tipo A, o grau de instabilidade maior e a
incidncia de dficits neurolgicos mais elevada.
B1- Leso ligamentar posterior com ruptura discal (leso em flexo-distrao):
B1.1- Ruptura transversa do disco e
B1.2- Ruptura do disco + fratura tipo A.
B2- Leso ssea posterior (leso em flexo-distrao):
B2.1- Fratura transversa: ruptura predominantemente ssea associada leso anterior atravs
do disco;
B2.2- Fratura transversa: ruptura predominantemente ssea associada leso anterior atravs
147
do corpo vertebral; e
B2.3- Espondillise + fratura tipo A.
A fratura de Chance (fratura em flexo-distrao) caracterizada pela progresso da leso da
coluna posterior para anterior, envolvendo apenas as estruturas sseas. Ocorre no processo espi-
nhoso, progredindo para o pedculo e o corpo vertebral. mais comumente observada na coluna
lombar alta.
B3: Ruptura anterior atravs do disco (hiperextenso): so leses raras, causadas por hiperexten-
so e cisalhamento. A ruptura transversal inicia-se anteriormente e estende-se posteriormente em
extenso varivel.
B3.1- Subluxao em hiperextenso,
B3.2- Espondillise em hiperextenso e
B3.3- Luxao posterior.
Tipo C (fratura em rotao): inclui uma variedade de leses graves, envolvendo os elementos
das colunas anterior e posterior e resultando em um padro morfolgico de rotao. So associa-
das alta taxa de dficits neurolgico.
C1: Fratura tipo A com componente rotacional:
C1.1- Fratura rotacional em cunha,
C1.2- Fratura rotacional com separao (split) e
C1.3- Fratura rotacional com exploso.
C2: Fratura tipo B com componente rotacional:
C2.1- Leso B1 com rotao,
C2.2- Leso B2 com rotao e
C2.3- Leso B3 com rotao.
C3: Rotao/cisalhamento:
C3.1- Fratura em separao (split) e
C3.2- Fratura oblqua.
9.2.4 - Classificao TLICS (Thoracolumbar Injury Classification Severity Score)
Complexo ligamentar
Morfologia da fratura Estado neurolgico
posterior
Sem anormalidades: 0 Intacto (ASIA E): 0
Intacto: 0
Fratura compresso: 1 Injria de raiz: 2
Indeterminado: 2
(Exploso: +1 = 2) Leso medular completa (ASIA A): 2
Rompido: 3
Translao/rotao: 3 Leso medular incompleta (ASIA B-D): 3
Fratura distrao: 4 Sndrome de cauda equina: 3
Morfologia das fraturas:

Fratura em compresso: definida quando h perda da altura vertebral decorrente de uma carga
axial. Na forma menos grave representada pela compresso simples, quando h perda da
altura da poro anterior do corpo vertebral. Na forma mais grave ocorre distoro da poro
posterior do corpo vertebral com grau varivel de retropulso.
Fratura em translao/rotao: definida por separao horizontal dos processos espinhosos ou
alterao aguda do alinhamento dos pedculos acima e abaixo do nvel da leso. Tais alteraes
so mais facilmente avaliadas pela TC com reconstruo sagital e pelo Rx da coluna em perfil.
Fratura em distrao: definida quando uma parte da coluna separada da outra no eixo vertical
(desconexo do componente rostral do caudal). Pode decorrer da leso ligamentar anterior ou
posterior, leso dos elementos sseos anteriores ou posteriores ou da combinao de ambos.
148
Complexo ligamentar posterior (PLC):

composto pelos ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo e as cpsulas articula-
res. Este complexo denominado de banda de tenso posterior devido sua importncia na pro-
teo contra os movimentos excessivos em flexo, extenso e rotao. Uma vez roto, geralmente
necessita-se de abordagem cirrgica, devido sua baixa capacidade de recuperao. Tal complexo
classificado em intacto, indeterminado ou rompido por meio de exames de imagem (Rx, TC e
RNM).
A ruptura dos ligamentos pode ser evidenciada quando h alargamento do espao interespi-
nhoso, distase das facetas articulares, embricamento facetrio e subluxao. A presena de trans-
lao ou rotao do corpo vertebral um achado indireto da leso do PLC. Quando os achados
radiolgicos so discretos, a integridade do PLC classificada como indeterminada. Os achados
no exame fsico podem auxiliar quando h dvida quanto integridade do PLC (constatao do
aumento do espao interespinhoso atravs de palpao).
da coluna sugerindo o melhor tratamento a ser proposto.
Escore < 4: tratamento conservador;
Escore = 4: conduta deve ser individualizada; e
Escore > 4: tratamento cirrgico.
O TLICS no apenas orienta a indicao cirrgica, como tambm auxilia na definio da via de
acesso a ser adotada.
9.2.5 - Tratamento conservador
Geralmente os pacientes com leses morfologicamente estveis e sem dficits neurolgicos

(TLICS< 4) podem ser submetidos ao tratamento conservador. As fraturas isoladas dos elementos
posteriores (fratura isolada de processo espinhoso e de lmina, fratura de processo transverso) so
geralmente estveis e tambm so tratadas conservadoramente.
As fraturas isoladas da coluna anterior (fraturas em compresso) so usualmente estveis. Elas
podem ser submetidas ao tratamento com imobilizao do segmento acometido com rtese ex-
terna rgida, repouso por 1-3 semanas, associado ao tratamento do quadro doloroso e preveno
das complicaes clnicas (TVP, lcera de decbito, pneumonia e infeco urinria). Quando o tra-
tamento conservador for indicado, os controles clnico e radiogrfico devem ser mais intensivos.
Nas leses mais graves envolvendo duas das colunas de Denis, quando se indica o tratamento
conservador (TLICS<4), geralmente preconizado o uso de imobilizao externa rgida. As rteses
toracolombossacrais (TLSO), como a cinta de Boston, fornecem uma boa imobilizao para as le-
ses abaixo de T7. Acima de T7 recomenda-se o uso de rtese cervicotoracolombossacra (CTLSO),
pois permite a imobilizao dos segmentos torcicos superiores, porm mal tolerada pela maioria
dos pacientes. A utilizao de rtese externa rgida para a preveno de deformidades na coluna
controversa, mas est associada maior restrio das atividades, o que pode beneficiar este grupo
de pacientes.
O tratamento da fratura em exploso da coluna torcica ou da juno toracolombar um tema
controverso. Alguns cirurgies defendem que a abordagem cirrgica promove melhores ndices de
fuso e correo precoce da deformidade ciftica, resultando em um alvio mais rpido da dor e o
retorno precoce para as atividades laborativas.
Ainda no existe um consenso quanto melhor abordagem (cirrgica ou no) em relao s
fraturas do tipo compresso nos pacientes sem leso neurolgica e com integridade da coluna
posterior. Alguns trabalhos tambm falharam na tentativa de provar a relao direta entre o grau
de cifose residual, a dor e a perda de alguma habilidade funcional.
9.2.6 - Tratamento Cirrgico
Os pacientes com dficits neurolgicos e instabilidade espinhal (TLICS>4) so candidatos a se
149
submeterem ao tratamento cirrgico. As indicaes clssicas so: achatamento do corpo vertebral

ou retropulso da parede posterior maior que 50%, cifose angular acima de 20 graus, reduo do
dimetro do canal vertebral maior que 45% e a presena de fragmentos sseos ou de herniao
discal no interior do canal vertebral.
O objetivo primrio da cirurgia consiste no realinhamento da coluna, descompresso das estru-
turas nervosas e estabilizao da coluna, liberando o paciente precocemente para a reabilitao
motora. Pacientes com dficit neurolgico completo, fora da fase de choque medular, tm o prog-
nstico desfavorvel, com poucas chances de melhoras neurolgicas.
A presena de dficit neurolgico progressivo, na vigncia de compresso do canal medular,
constitui uma indicao de descompresso e estabilizao cirrgica imediata.
As fraturas em flexo-distrao resultam em uma leso significativa das estruturas ligamentares,
sendo geralmente instveis, e devem ser tratadas cirurgicamente, atravs da abordagem anterior,
posterior ou ambas.
A laminectomia associada fixao com parafusos pediculares pode ser utilizada nos pacientes
com fratura em exploso e com dficit neurolgico completo. As leses em flexo-distrao oca-
sionando a ruptura dos elementos posteriores so melhores tratadas com uma abordagem poste-
rior. importante ressaltar que a laminectomia isolada deve ser evitada em pacientes com fratura
torcica em exploso.
Outra opo cirrgica a abordagem ntero-lateral, que permite uma descompresso anterior
e bons ndices de fuso com instrumentao. Ela deve ser reservada para os casos de falncia da
coluna anterior e em pacientes com dficit incompleto. A via combinada (anterior e posterior) pode
ser considerada em pacientes com leses ligamentares posteriores e com dficit neurolgico in-
completo. Em alguns artigos de reviso, a abordagem cirrgica ntero-lateral oferece uma melhor
taxa de recuperao neurolgica (88%) quando comparada com a abordagem posterior (64%).
Existem controvrsias com relao escolha do momento ideal para o tratamento das fratu-
ras torcicas. Alguns estudos sugerem que devem ser tratadas em at 72 horas. Isto permite uma
fixao precoce, com reduo no tempo de permanncia nas unidades de cuidados intensivos,
reduo dos riscos de complicaes clnicas (pneumonia, infeco urinria e lceras de decbito) e
reduo no tempo de internao hospitalar.
A mobilizao precoce e a reabilitao motora so fundamentais para diminuir as complicaes
ps-operatrias e alcanar um melhor desfecho funcional possvel. As principais complicaes ci-
rrgicas so: piora neurolgica, infeco no stio cirrgico (de 7 a 15%), leso dural com risco de
fstula e meningite, falha do material de instrumentao e complicaes clnicas como a embolia
pulmonar e a infeco do trato urinrio.
150
9.2.7 - Consideraes tcnicas da artrodese torcica pela via posterior
Vrtebra Angulao medial sugerida
T1 27 graus
T2 19 graus
T3 15 graus
T4 13 graus
T5 9 graus
T6 10 graus
T7 9 graus
T8 8 graus
T9 8 graus
T10 5 graus
T11 -1 grau
T12 -4 graus
A artrodese torcica com parafusos pediculares tem sido muito utilizada no tratamento das
doenas traumticas, degenerativas e oncolgicas da coluna espinhal. Apresenta bons ndices de
sucesso e baixas taxas de complicaes. Essa tcnica tem como vantagem, promover a fixao das
trs colunas de Denis, porm, possui riscos de leses nervosa (razes e canal medular), vascular
(aorta) e visceral esfago e pulmo).
Os pedculos torcicos apresentam caractersticas anatmicas que precisam ser bem conhecidas
para reduzir tais riscos. O dimetro sagital do canal crescente de T1 (8,8mm ) at T12 (17,1mm).
O dimetro transversal do pedculo varivel de T3-T9 ( 4-6mm ) a T1, T2 e T10-T12 ( 6-8,5mm ). A
inclinao transversa do pedculo medial e a inclinao sagital ceflica.
Dessa forma, o cirurgio procura identificar com segurana a posio dos pedculos atravs dos
parmetros anatmicos e pela radioscopia. A TC em cortes axial, coronal e sagital demonstra o
tamanho dos pedculos, as trajetrias desejadas dos parafusos e a posio e a proximidade da aorta
(geralmente em hemitrax esquerdo e logo na frente do corpo vertebral).
O ponto de entrada do parafuso varivel de acordo com o nvel que se deseja aplica-lo. De
forma didtica a coluna torcica dividida em trs regies de acordo com as suas caractersticas
151
anatmicas:
Regio torcica alta (T1-T2): o ponto de entrada do parafuso est na juno do processo trans-
verso com a lmina na borda lateral da pars articular. O pedculo tende a ser mais lateral e
caudal na coluna torcica alta.
Regio torcica mdia (T3-T9): o ponto de entrada do parafuso est na juno da borda su-
perior do processo transverso com a poro mdio-lateral do processo articular superior. O
pedculo neste nvel tende a ser mais medial e cranial.
Regio torcica baixa (T11T12): O ponto de entrada do parafuso est na juno do processo
transverso com a borda lateral da pars interarticular. Neste nvel, o pedculo tende a ser mais
lateral e cranial.
Na progresso a partir da coluna torcica baixa em direo coluna torcica mdia, o ponto
de entrada do parafuso tende a tornar-se cada vez mais cranial e medial, chegando a assumir a
mxima projeo em T7-T9. J durante a progresso cranial a partir da coluna torcica mdia em
direo T1 e T2, o pedculo tende a voltar a ser mais lateral e caudal.
As trajetrias dos parafusos podem ser guiadas com o auxlio da radioscopia. As angulaes a
serem adotadas dependem do nvel da instrumentao e das caractersticas anatmicas de cada
pedculo. No plano sagital a trajetria deve ser paralela ao plat superior do corpo vertebral, e no
plano transversal a direo deve ser linear em relao ao ngulo de insero do pedculo com o
corpo vertebral. Antes da passagem definitiva do parafuso, deve ser realizada a palpao cuida-
dosa das quatro paredes do furo inicial (medial, lateral, superior e inferior) com um instrumental
adequado, na tentativa de identificar uma possvel violao do pedculo.
152
153
154
9.2.8 - Consideraes tcnicas da artrodese lombar pela via posterior
Uma grande variedade de tcnicas cirrgicas utilizada para o tratamento das fraturas lom-
bares. A escolha da melhor abordagem depende de vrios fatores, como o nvel e o grau de leso
neurolgica, as caractersticas morfolgicas da fratura, o estado neurolgico do paciente, o local
predominante da compresso nervosa e a experincia do cirurgio. A cirurgia indicada com a
finalidade de descompresso efetiva das estruturas nervosas e a fixao segmentar da coluna.
bastante utilizada a fixao interna posterior com o parafuso transpedicular. O ponto anatmi-
co de entrada do parafuso no pedculo na linha de interseo entre a base do processo transverso
no plano transversal e a face lateral da faceta articular no plano sagital. A trajetria do parafuso
convergente segundo a orientao da tabela abaixo. A angulao rostro-caudal determinada
pela radioscopia, mantendo sempre o parafuso paralelo ao plat do corpo vertebral.
TABELA: Tcnica de instrumentao lombar
Nvel Angulao medial sugerida
L1 Aproximadamente 5 graus medial

155
10 - LESES POR ARMA DE FOGO

As leses por arma de fogo oferecem uma ampla variedade de apresentao e gravidade, de-
pendendo do segmento afetado e do tipo e do calibre da arma utilizada para caus-las. O segmen-
to mais afetado o torcico (45-65%), seguido do cervical (20-35%) e do lombossacro (10-30%). As
leses por arma de fogo raramente geram instabilidade da coluna espinhal.
O tratamento deve seguir os mesmos princpios bsicos j citados no quinto captulo. Os corti-
coesterides devem ser evitados nos casos de traumatismo raquimedular consequentes a leses
por arma de fogo.
As indicaes para a abordagem cirrgica precoce so:
Leso da cauda equina, caso haja compresso de razes;
Compresso de raz nervosa,
Deteriorao neurolgica progressiva,
Fstula liqurica,
Instabilidade espinhal,
Necessidade de desbridamento e
Leso vascular.
As indicaes para a abordagem cirrgica tardia so:

Instabilidade espinhal tardia,
Intoxicao pelo chumbo do projtil e
Migrao do projtil.
156
11 - PROGNSTICO NO TRM
O prognstico dos pacientes vtimas de TRM bastante incerto, pois h uma grande variedade
da clnica apresentada, desde os pacientes assintomticos at aqueles com dependncia completa
para as atividades da vida diria. Portanto, o prognstico est relacionado com o nvel e a gravidade
das leses, os dficits neurolgicos e seu grau.
Paciente com dficit neurolgico incompleto, ou seja, com algum grau de sensibilidade ou de
motricidade preservados abaixo do nvel do trauma, tem potencial de recuperao. Quanto mais
rpida for a recuperao, melhor o prognstico. Estima-se que a melhora neurolgica pode ocorrer
at pouco mais de um ano, porm difcil prever at quando ela pode se dar.
Entre os fatores que contribuem para o aumento da mortalidade dos pacientes com sequelas
neurolgicas, so comuns as infeces, sobretudo as nas vias urinrias, seguido das pneumonias.
Outros fatores que influenciam no prognstico so: idade, comorbidades, leses associadas e
complicaes clnicas j na internao.
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158
04
CAPTULO
Aneurismas cerebral
1- ANEURISMAS CEREBRAIS
1.1- INTRODUO
Aneurisma uma dilatao anormal de uma artria. Podem ser classificados em saculares, fusi-
formes e dissecantes, dependendo do seu formato e fisiopatologia. Os aneurismas saculares so os
mais comuns o texto que se segue fala a respeito desse tipo de aneurisma.
Na regio do colo do aneurisma h uma interrupo abrupta da lmina elstica interna e da
tnica mdia. O saco do aneurisma constitudo predominantemente por fibras colgenas e fre-
quentemente acelular. Fibrina encontrada no interior do saco aneurismtico em cerca de 50%
dos casos e polimorfonucleares em 29%.
Ainda no compreendida completamente. Os aneurismas intracranianos (AI) saculares so re-

sultantes, provavelmente, de uma complexa srie de fatores, que inclui estresse hemodinmico,
remodelao vascular anormal sustentada e inflamao. Geralmente so formados em pontos de
ramificao arterial.
1.3- ETIOLOGIA
A etiologia multifatorial, podendo ser identificado como fatores de risco:
Histria familiar e Gentica

Aneurisma familiar,por definio, quando dois ou mais parentes de primeiro grau so portado-
res de aneurismas intracranianos. Na maioria das vezes o padro de dominncia incerto, embora
acredita-se que a herana autossmica dominante a de ocorrncia mais comum. Ocorrem em
cerca de 7-20% dos pacientes com aneurisma.
Pacientes com histria familiar, possuem maior predisposio a desenvolver aneurismas da ar-
tria cerebral mdia. Tendem a serem maiores no momento do diagnstico e so mais susceptveis
a serem mltiplos, e a hemorragia subaracnidea tende a ocorrer em idade mais jovem nesses
pacientes.
Depois da doena do rim policstico, a predisposio familiar constitui o principal fator de risco
para o desenvolvimento de aneurismas intracranianos. Portanto sugerido exame de triagem, com
angiografia por ressonncia magntica (Angio-RM) ou angiografia por tomografia computadoriza-
da (Angio-TC) para parentes de primeiro grau.
Principais condies clnicas associadas a aneurisma intracraniano:

A) Doena do Rim Policstico
Ocorre em 1 a cada 500 indivduos na Europa e Estados Unidos. Padro de herana autossmica
dominante. Durante as primeiras dcadas de vida a funo renal normal, a insuficincia renal cr-
nica progressiva e hipertenso arterial secundria., o principal mecanismo para desenvolvimento
de aneurisma intracraniano. A doena acomete tambm outros rgos: fgado e ocasionalmente
pulmo e pncreas.
A prevalncia de aneurismas em pacientes com doena renal policstica varia amplamente de 4
a 40%, sendo 15% uma estimativa razovel. Alm da incidncia aumentada de aneurismas, parece
haver maior risco de ruptura. A idade mdia de HSAE nestes pacientes em torno de 41 anos.
B) Doena de Ehlers-Danlos tipo IV: herana autossmica dominante, caracteriza-se pela dimi-
nuio ou ausncia de colgeno tipo III, Clinicamente, manifesta-se por hipermobilidade articular,
pele frgil e anormalidades na cicatrizao. As principais complicaes neurovasculares so fstula
cartida-cavernosa, HSA por ruptura de AI e disseco carotdea. Procedimentos endovasculares
e cirurgia so de alto risco devido a fragilidade vascular. Complicaes angiogrficas ocorrem em
22% e a mortalidade relacionada a este procedimento estimada em 5,6%. A utilidade da realiza-
o de exames de rastreio controversa, devido ao alto risco do tratamento destes pacientes.
C) Deficincia da alfa 1-antitripsina: enzima sintetizada no fgado que tem como funo prote-
ger os pulmes contra elastase dos neutrfilos. A deficincia desta enzima est associada a dano
no tecido elstico, causando mais comumente enfisema. Anormalidades vasculares mais comuns:
aneurismas intracranianos, displasia fibromuscular e disseco arterial. Triagem para indivduos as-
sintomticos no recomendada.
D) Sndrome de Marfan: possui padro de herana autossmica dominante, associada a maior

risco de formao de aneurismas intracranianos.
E) Pseudoxantoma elstico.
F) Neurofibromatose Tipo I
G) Displasia fibromuscular.
H) Malformao arteriovenosa
I) Doena de Moyamoya
J) Anemia falciforme.
K) Coarctao da aorta.
L) Doena de Osler-Weber-Rendu.
M) Endocardite bacteriana.
N) Aterosclerose.
Predisposio congnita: como defeito na camada muscular da parede arterial

Hipertenso arterial: possivelmente a principal causa de aneurismas saculares em pacientes
geneticamente predispostos.
Alcoolismo
Tabagismo
Sexo feminino
Traumtismo
Embolo -septico: os aneurismas micticos
160
ANEURISMA CEREBRAL DE SODA VIRTUAL
1.4 - EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia estimada em 2% da populao, aumentando com a idade, sendo o pico de ocor-

rncia entre 55 e 79 anos. So ligeiramente mais frequentes nas mulheres 1:1,3.
20-30% dos pacientes com AI so portadores de aneurismas mltiplos.
Em familiares de primeiro grau de pacientes com histria de aneurisma intracraniano, o risco
estimado de 2-4%, j no caso de haver dois ou mais familiares de primeiro grau com AI este risco
sobe para 10%.
So de ocorrncia rara na infncia, correspondendo a apenas cerca de 2% dos casos de AI.
Localizao dos aneurismas saculares:
A) Sistema carotdeo: localizao mais frequente, com 85-95% dos aneurismas saculares, sendo as
principais localizaes:
Artria comunicante anterior: 30%

Artria comunicante posterior: 25%
Artria cerebral mdia: 20%
B) Sistema vrtebro-basilar: responsvel por 5-15% dos aneurismas saculares:
Artria basilar: 10%. Nessa artria, o seguimento mais afetado a bifurcao, seguido da juno
da artria basilar com a emergncia da artria cerebelosa superior. A ocorrncia nas junes
da artria basilar com a emergncia da artria cerebelar ntero-inferior e na juno vertebro-
-basilar so raras.
Artria vertebral: 5%. A emergncia da artria cerebelar pstero-inferior da artria vertebral
o local mais comum.
2 - ANEURISMAS NO ROTOS
2.1 - INTRODUO
Aneurismas intracranianos no rotos incluem os aneurismas incidentais (descobertos por

acaso), aneurismas que se manifestam por outros sintomas (sintomticos) no relacionados a he-
morragia (como disfuno de nervo craniano) e aqueles diagnosticados durante propedutica em
pacientes com doenas clnicas associadas ou com predisposio familiar. Na maior parte das vezes
so diagnosticados durante investigao de HSA de outra leso aneurismtica.
A anlise de deciso de tratamento destas leses baseia-se na morbidade e mortalidade da
HSA e da cirurgia, na histria natural dos aneurismas, expectativa de vida, localizao, dimenses e
caractersticas morfolgicas das leses e histria de HSA prvia.
2.2 - RISCO DE SANGRAMENTO
No se sabe ao certo o risco real de sangramento de aneurismas intracranianos no rotos. At

o momento, o ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) o estudo mais
amplo e detalhado sobre a histria natural destas leses. Com a publicao da primeira parte do
ISUIA (retrospectivo) em 1998, observou-se nmeros extremamente baixos de taxa de ruptura de
aneurismas pequenos no rotos (0,05-1% por ano). Porm novos dados da segunda parte do ISUIA
(prospectivo), demonstrou que para aneurismas de 7 a 12 mm, 13 a 24 mm e igual ou maiores
que 25 mm; as taxas de ruptura anuais (excluindo aneurismas intracavernosos, cujo o risco ex-
tremamente baixo) so 1,2%; 3,1% e 8,6%, respectivamente. J aneurismas menores que 7 mm
de dimetro as taxas de ruptura foram da ordem de 0,15 a 0,4% ao ano. Dos dois seguimentos do
ISUIA, a segunda parte (prospectiva) fornece provavelmente a melhor estimativa da histria natural
de aneurismas intracranianos no rotos
161
Rinkel, et al, publicaram anlise de uma grande reviso da literatura de trabalhos publicados
entre 1955 a 1996; e demonstrou risco global de ruptura anual de aneurismas no rotos de 1,9%
(0,7% para < 10 mm e 4 % para > 10 mm).
Em diretriz publicada em 2008, Komotar et al; estimaram que aneurismas com dimetro entre 7
e 10 mm apresentam risco de ruptura anual de 1%; que o risco de ruptura cresce logaritmicamente
com o aumento do tamanho do aneurisma; e que igualmente diminuem a medida que o tamanho
do aneurisma diminui; e assim, os autores indicam tratamento apenas para aneurismas com di-
metro > 5 mm.
Portanto, a dimenso dos aneurismas constitui importante fator preditivo para hemorragias
futuras; sendo estas, mais frequentes em aneurismas maiores.
Em pacientes com aneurismas mltiplos e histria prvia de HSA por um dos aneurismas, au-
menta de forma significativa o risco de sangramento do aneurisma no roto. Talvez seja este o fator
preditivo mais importante de hemorragias futuras.
A idade um fator muito importante, uma vez que pacientes mais jovens tm maior chance de
sangramento, devido ao risco cumulativo durante a vida. Em estudo da literatura (Juvelas, et. al) a
taxa cumulativa de HSA aneurismtica foi de 10,5% em 10 anos, 23% em 20 anos e 30,3% em 30
anos; aps diagnstico de aneurisma.
Risco de ruptura quanto a localizao: aneurismas da artria comunicante posterior e bifurcao
da artria basilar so mais propensos ruptura, de 2 a 7 vezes maior do que aqueles na artria
cerebral mdia e artria cartida interna.
2.3 - TRATAMENTO
O manejo dos aneurismas intracranianos no rotos ainda controverso e a tomada de deciso

deve levar em considerao uma srie de fatores:
Aneurismas intracavernosos assintomticos no devem ser tratados, j os grandes e sintomti-
cos, o tratamento deve ser individualizado.
Com raras excees (comorbidades clnicas relevantes), aneurismas intradurais sintomticos
devem ser tratados.
Aneurismas incidentais com dimetro < 5 mm no devem ser tratados, devem ser acompanha-
dos com exames de imagem seriados.
Aneurismas com dimetro > 5 mm, o tratamento deve ser considerado em pacientes com me-
nos de 60 anos.
Aneurismas com dimetro > 5 mm e > 60 anos, o tratamento deve ser considerado sobretudo
em casos localizao na artria comunicante posterior, artria comunicante anterior e no topo
da artria basilar (locais onde h maior risco de ruptura).
Aneurismas com dimetro > 10 mm o tratamento deve ser sempre considerado em indviduos
com menos de 70 anos de idade, que possuam boa condio clnica. Pacientes com mais de 70
anos as indicaes devem ser cuidadosamente individualizadas.
Lembrar sempre de considerar a opo do tratamento endovascular para o tratamento dos
aneurismas incidentais.
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98 -2003. guideline 2008, rinkel,juvelas
3 - HEMORRAGIA SUBARACNIDEA E ANEURISMAS ROTOS
3.1 - INTRODUO
A principal causa de hemorragia subaracnidea (HSA) o traumatismo craniano. Quando se

trata de HSA espontneo (HSAE), a principal causa a ruptura de aneurismas intracranianos (80%);
que corresponde a cerca de 6 a 8% de todos os AVCs.
No entanto, existem diversas outras causas para hemorragia subaracnidea espontnea, como:
162
malformaes arteriovenosas (causam mais comumente hemorragia parenquimatosa e intraven-

tricular), disseces arteriais (em especial do segmento intracraniano dos vasos da circulao pos-
terior), tumores, apoplexia hipofisria, vasculites, coagulopatias, trombose de seio venoso dural,
anemia falciforme, hemorragia perimesenceflica no aneurismtica, malformao arteriovenosa
espinhal e hemorragia subaracnidea de etiologia desconhecida.
3.2 - EPIDEMIOLOGIA
A idade de pico da hemorragia subaracnidea aneurismtica dos 55 aos 60 anos, sendo que
cerca de 20% dos casos ocorrem entre 15 e 45 anos. Tem caracterstica sazonal, sendo a maior
incidncia de rompimento de aneurismas relatados na primavera e inverno.
Cerca de 12% dos pacientes com hemorragia subaracnidea morrem antes de receber atendi-
mento mdico.
3.3 - FATORES DE RISCO:
Hipertenso arterial sistmica, tabagismo, alcoolismo, uso de cocana, anticoncepcionais orais,

oscilaes diurnas na presso arterial, gravidez e parto, idade avanada e algumas condies sist-
micas relacionadas com maior incidncia de aneurismas, como a doena renal policstica.
Manifestaes clnicas
Aneurismas podem manifestar-se clinicamente por HSA, neuropatias compressivas (sendo a do
terceiro nervo a mais frequente), cefalia sentinela, dficits neurolgicos por interrupo de tratos
longos (geralmente aneurismas gigantes com efeito compressivo no tronco), cefalia crnica e de
forma incidental.
O principal sintoma relacionado a ruptura de aneurisma intracraniano a cefalia sbita, persis-
tente, de grande intensidade, descrita como "explosiva" ou como pior "cefalia da vida". Tal sintoma
est presente em cerca de 74 a 80% dos casos e pode estar associado a nusea e vmitos (77%),
perda de conscincia (53%), rigidez de nuca (35%), crises convulsivas (20%) e dficit neurolgico
focal.
A HSA por ruptura aneurismtica pode estar associada a hematoma intraparenquimatoso (20-
40%), hemorragia intraventricular (13-18%) e hematoma subdural (2-5%).
Cerca de 10 a 43% dos pacientes com HSAE apresentam histria de cefalia sentinela, podendo
esta estar relacionada com microhemorragias do aneurisma ou alteraes da forma deste.
A paralisia do terceiro nervo por compresso de aneurisma intracraniano (geralmente do seg-
mento comunicante posterior da artria cartida interna), mesmo na ausncia de hemorragia, deve
ser considerada em carter emergencial, uma vez que este achado pode representar expanso
aneurismtica e risco de ruptura iminente.
3.4 - CLASSIFICAES
Classificao de Hunt Hess: Avaliao clnica do paciente com HSAE

0-Aneurisma no roto.
1- Assintomtico, ou cefalia leve e discreta rigidez de nuca
1a- Sem reao menngea/cerebral aguda, mas com dficit neurolgico fixo
2- Cefalia modera a intensa, com ou sem paralisia de nervos cranianos.
3- Confuso, sonolncia ou dficit neurolgico focal leve.
4- Estupor, hemiparesia moderada a grave
5- Coma , postura em descerebrao.
Deve-se acrescentar um ponto se houver doena sistmica grave (como hipertenso arterial,
diabetes mellitus, aterosclerose grave, doena pulmonar obstrutiva crnica) ou vasoespasmo sig-
nificativo na arteriografia.
Classificao de Fisher: Avaliao tomogrfica do paciente com HSAE
163
I: Ausncia de sangramento na Tomografia de Crnio

II: Sangramento difuso no espao subaracnideo com espessura < 1 mm.
III: Sangramento difuso no espao subaracnideo com espessura > 1 mm.
IV: Hemorragia subaracnide com hemorragia intraventricular ou intraparenquimatosa
3.5 - DIAGNSTICO
A HSA considerada uma emergncia mdica, assim, frente a suspeita clnica (cefalia sbita
explosiva, podendo estar acompanhada de rebaixamento do sensrio); mandatrio realizao de
investigao complementar, o que feito com tomografia computadorizada sem contraste (sensi-
bilidade de quase 100% nos 3 primeiros dias do ictus). Aps 5 a 7 dias a sensibilidade diminui mo-
deradamente. Caso, a tomografia no evidencie hemorragia recomendada realizao de puno
lombar (pesquisa de xantocromia) para o diagnstico..
Uma vez realizado o diagnstico, est indicado a complementao da propedutica com an-
gio-tomografia de crnio (no visualiza aneurismas menores que 3mm) e/ou angiografia cerebral
(deve ser realizada nos casos em que a angio-TC foi inconclusiva ou insuficiente em orientar o pla-
nejamento do tratamento). A angiografia cerebral digital pode ser evitada nos casos de hemorragia
perimesenceflica clssicos, em que angio-TC foi normal.
A realizao de ressonncia magntica em casos de tomografia normal pode ser considerada,
mas importante ressaltar que caso esta no constatar alteraes, no est afastado a possibilidade
de hemorragia subaracnidea.
3.6 - PREVENO
Tratamento de hipertenso arterial.

Evitar tabagismo e alcoolismo.
Consumo de dieta rica em vegetais.
3.7 - TRATAMENTO CLNICO DA HSAE
Medidas fundamentais:
Internao em unidade de terapia intensiva.
Monitoramento do nvel de conscincia e dos sinais vitais.
Manter oxigenao adequada.
Manter cabeceira elevada a 30 graus.
Sintomticos: analgesia:(considerar o uso de fentanil), antitrmicos e antiemticos:(considerar
o uso de ondansetron).
Febre: a hipertermia leva a aumento do metabolismo cerebral e pior prognstico neurolgico
e, portanto, deve ser tratada de forma agressiva.
Controle da Presso Arterial: evitar PAS >=160 mmHg
Anticonvulsivantes: a ocorrncia de crises convulsivas maior, sobretudo, no momento da he-
morragia. Excluindo, as crises que ocorrem no momento da hemorragia, cerca de 3% dos pa-
cientes apresentam crise durante a fase aguda da doena e 5% apresentam no ps operatrio
imediato. O uso de anticonvulsivante profiltico deve ser feito no perodo ps-hemorrgico
imediato. J o uso rotineiro a longo prazo no recomendado, porm pode ser considerado
quando houver: histria pregressa de crise convulsiva, hematoma intraparenquimatoso, hiper-
tenso refratria e aneurisma de artria cerebral mdia. Considerar o uso do levetiracetam ou
fenitona.
Preveno de vasoespasmo: a droga de escolha a nimodipina, medicao bloqueadora dos
canais de clcio, que atua principalmente no Sistema Nervoso Central. Indicada inicialmente
como medicao preventiva para o vasoespasmo, no entanto, sua atuao maior como neuro-
protetora do que propriamente no vasoespasmo (no altera vasoespasmo angiogrfico, mas
melhora prognstico). Iniciada geralmente nas primeiras 96 horas do ictus, mantida por via
164
oral (VO) na dose de 60 mg (02 comprimidos de 30mg) de 4/4H por 21 dias ou at o paciente
receber alta em boas condies (o que ocorrer primeiro). Importante monitoramento da fun-
o heptica.
Terapia hiperdinmica se vasoespasmo.
Profilaxia de TVP: deve ser feita antes do tratamento do aneurisma com dispositivo de compres-
so pneumtica. A utilizao de heparina fracionada ou de baixo peso pode ser feita aps o
tratamento do aneurisma. Embora o uso de heparina possa induzir a trombocitopenia, a ocor-
rncia de trombose venosa relativamente frequente aps HSAE; e, portanto, o benefcio do
uso da mesma supera o risco. (Neurocrical care)
Anemia: Anemia comum aps a HSAE; e nestes casos importante considerar transfuso san-
gunea devido o risco de isquemia cerebral. No entanto, o valor timo da hemoglobina ainda
incerto.
3.8 - TRATAMENTO DOS ANEURISMAS
O tratamento dos aneurismas pode ser realizado atravs de cirurgia ou por tcnicas endovascu-
lares. O estudo ISAT ajudou a definir qual subgrupo de pacientes melhor tratado por cada tcnica
e tem modificado o tratamento dessas leses internacionalmente.
O aprimoramento e a eficcia da tcnica endovascular inquestionvel; mas, ainda assim, mui-
tos aneurismas so tratados de forma mais segura pela tcnica microcirrgica.
A tcnica endovascular tem como principal vantagem a caracterstica de ser menos invasiva; po-
rm, est associada a maiores taxas de recidiva e necessidade de retratamento quando comparada
a tcnica microcirrgica.
Para a deciso da melhor tcnica a ser oferecida, importante uma equipe multidisciplicar de
neurocirurgia vascular apta para o tratamento com as duas tcnicas. Vrios fatores devem ser leva-
dos em considerao, dentre eles: idade, condio clnica e neurolgica do paciente, morfologia,
tamanho e localizao do aneurisma, alm de presena de hematoma associado.
Quanto a morfologia: aneurismas com colo 4 mm e com relao dome/colo 2 so favorveis
a embolizao. O tratamento endovascular geralmente tambm indicado em pacientes com ida-
de avanada (>70 anos), mltiplas comorbidades, condio neurolgica grave (Hunt Hess de IV ou
V), no perodo de vasoespasmo, aneurismas de localizao difcil (circulao posterior, em especial,
de topo de basilar) e em aneurismas com calcificaes no colo e/ou na artria de onde origina.
Quanto idade, uma anlise recente de um subgrupo de pacientes com mais de 65 anos, no
estudo ISAT, demonstrou melhores resultados para todos os tipos de aneurismas tratados por via
endovascular, excetuando-se apenas aneurismas de artria cerebral mdia, para os quais a tcnica
microcirrgica foi a preferencial.
Pacientes mais jovens (<50 anos), o tratamento cirrgico deve ser considerado, uma vez que
a taxa de ressangramento em 1 ano menor quando comparada a tcnica endovascular, sendo,
tambm, a taxa de retratamento dessa ltima 4 vezes maior do que a tcnica microcirrgica. Outras
condies favorveis ao tratamento cirrgico incluem: aneurismas com colo largo (>4mm), aneu-
rismas muito pequenos ou blister (taxa de ruptura intraoperatria maior quando utilizada a tcnica
endovascular), aneurismas gigantes com efeito de massa, aneurismas parcialmente trombosados
(possuem maior taxa de recanalizao se tratados por via endovascular) e na falha da terapia endo-
vascular. Pacientes com aneurismas de artria cerebral mdia e com hematoma intraparenquima-
toso volumoso (50 ml) o tratamento cirrgico tambm o de escolha.
Segundo a ultima diretriz da Stroke (2012), aneurismas passveis de serem tratados por ambas
as tcnicas, o tratamento endovascular deve ser cindicado.
3.9 - PROGNSTICO
A HSA por ruptura de aneurismas possui prognstico sombrio, com taxa de mortalidade estima-
da nos primeiros 30 dias ps HSA de 40 a 50%, sendo que metade dos sobreviventes apresentaro
dficits neurolgicos.
165
4 - COMPLICAES DA HSAE
4.1 - VASOESPASMO
4.1.1- Introduo
definido como diminuio do lumen das artrias intracranianas aps HSAE.

O vasoespasmo sintomtico (tambm conhecido como isquemia cerebral tardia ou vasoespas-
mo clnico) a causa mais significativa de mortalidade e morbidade na HSAE.
Em geral tem incio a partir do terceiro dia, com pico entre o sexto e oitavo dia. A melhora do va-
soespasmo clnico geralmente se da a partir do dcimo segundo dia, e do vasoespasmo angiogrfi-
co em torno de 3 a 4 semanas. Raramente o vasoespasmo sintomtico persiste mais do que 17 dias.
4.1.2 -Epidemiologia
A incidncia de vasoespasmo angiogrfico em torno de 30-70% aps HSA e do vasoespasmo

sintomtico de 20 -30 % dos pacientes com HSA.
4.1.3 - Fisiopatologia
ainda mal compreendida; no entanto, acredita-se que os metablitos do sangue em contato

com os vasos da base do crebro, acarreta uma srie de reaes inflamatrias e, consequentemen-
te, estreitamento do lmen desses.
O mecanismo primrio parece ser a contrao sustentada da musculatura lisa da parede do
vaso; no entanto, acredita-se que processos inflamatrios imuno-mediados e alteraes proliferati-
vas ocorram. A ocorrncia do vasoespasmo sintomtico depende da lise de eritrcitos (que ocorre
geralmente a partir do terceiro dia ps-HSA), uma vez que produtos da degradao desta (como
por exemplo, a oxi-hemoglobina, alm de radicais livres, xido ntrico e endotelina) atuam como
vasoconstritores.
4.1.4 - Patognese
As principais alteraes histolgicas que ocorrem na parede dos vasos nos primeiros oito dias,
so:
Camada ntima: espessamento com edema endotelial e abertura das junes interendoteliais;
Camada mdia: necrose muscular e corrugao da elstica e adventcia: aumento de clulas
inflamatrias.
Aps oito dias (9-60)

Camada ntima: proliferao de clulas do msculo liso, com espessamento progressivo da n-
tima.
4.1.5- Fatores de risco
O principal fator de risco a quantidade de sangue evidenciada na Tomografia de crnio, nor-

malmente relacionado com escala de Fisher grau III.
Outros fatores associados:
Grau de Hunt Hess alto (III< IV e V)
Idade avanada
Tabagismo ativo
Hipertenso arterial
Terapia antifibrinolitica
Contraste angiogrfico pode exacerbar vasoespasmo
166
4.1.6 - Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas so: confuso mental, diminuio do nvel de conscincia

e dficit neurolgico focal de instalao sbita ou insidiosa, que ocorre entre o quarto e vigsimo
dias da HSA.
Quanto mais precoce for a apresentao do dficit, mais acentuado este tende a ser.
importante sempre excluir outras possveis causas de deteriorao neurolgica, como, por
exemplo ressangramento, hidrocefalia, edema, convulses, distrbio hidroeletroltico (principal-
mente hiponatremia) e meningite.
4.1.7 - Diagnstico Complementar
Arteriografia cerebral: padro ouro.

EEG: declnio do percentual da atividade alfa e da potncia total do EEG.
Estudo de perfuso com RM ou TC pode ser til na identificao de isquemia cerebral
Angio TC: demonstra boa preciso para avaliao de vasos de maior calibre. Porm, apresenta
baixa preciso para vasos distais.
Doppler transcraniano: o estreitamento do lmen arterial ocasiona aumento da velocidade do
fluxo sanguneo cerebral. A artria mais confivel para avaliao da velocidade do fluxo mdio
a artria cerebral mdia. A alterao da velocidade do fluxo apresenta valor preditivo positivo
de 97% e valor preditivo negativo de 78%.
Valores superiores a 120 cm/seg sugerem algum grau de vasoespasmo e acima de 200 cm/seg
indicam vasoespasmo grave. Velocidade >130 e > 110 so indicativos de vasoespasmo para as ar-
trias cerebral anterior e cerebral posterior, respectivamente. Velocidade > 80 cm/seg pode ser
indicativa de vasoespasmo para as artrias vertebrais e acima de 95 cm/seg para a artria basilar.
Uma medida importante que pode ser obtida pelo Doppler transcraniano a relao de Lin-
degaard que tenta diferenciar vasoespasmo de hiperemia. calculado atravs da relao entre a
velocidade do fluxo da ACM sobre a velocidade do fluxo da ACI. Quando <3 normal, entre 3-6
indicativa de vasoespasmo leve e > 6 indicativa de vasoespasmo grave.
O Doppler transcraniano tambm muito til para monitorar vasoespasmo em curso.
4.1.8 - Tratamento
Uma vez diagnosticado o vasoespasmo, deve ser iniciada terapia hiperdinmica., O aumento
da presso arterial mdia geralmente leva a aumento do fluxo sanguineo cerebral e, consequen-
temente, melhor perfuso cerebral. Tradicionalmente a terapia hemodinmica inclua a hemodi-
luio, hipertenso e hipervolemia. Atualmente utiliza-se apenas euvolemia e hipertenso arterial.
A hipervolemia profiltica e angioplastia com balo, antes do desenvolvimento do vasoespas-
mo sintomtico, devem ser evitadas.
O uso de drenagem ventricular ou lombar contnua descrita por alguns autores pelo possvel
efeito benfico na reduo do vasoespasmo, por facilitar a drenagem de sangue cisternal.
Terapia endovascular: especialmente til nos pacientes que no melhoram com a hipertenso
arterial induzida. Inclui dilatao arterial mecnica direta: angioplastia com balo; utilizada prin-
cipalmente em vasos mais proximais. Medicao vasodilatadora intra-arterial seletiva, utilizada
principalmente para vasos mais distais. Geralmente, os vasodilatadores so bloqueadores de canal
de clcio e doadores de xido ntrico. A Papaverina, devido seu efeito neurotxico, pode exacerbar
em alguns casos o vasoespasmo e pode elevar a PIC, sendo portanto geralmente evitada. Outros
agentes utilizados para terapia intra-arterial: verapamil e nicardipina. A grande limitao da terapia
endovascular com vasodilatadores o curto tempo de durao.
4.1.9 - Opes medicamentosas:
167
Nimodipina: medicao bloqueadora de canais de clcio, que atua principalmente no siste-

ma nervoso central. Indicada inicialmente como medicao preventiva para o vasoespasmo.
No entanto, possu atuao mais como neuroprotetora do que propriamente no vasoespasmo
(no altera vasoespasmo angiogrfico, mas melhora prognstico). Iniciada geralmente nas pri-
meiras 96 horas do ictus, mantida por via oral (VO) na dose de 60 mg de 4/4H por 21 dias ou
at o paciente receber alta em boas condies (o que ocorrer primeiro). Importante monitora-
mento da funo heptica.
Estatinas: estudos, inicialmente, apontaram resultados promissores quanto a diminuio do
vasoespasmo. Porm, metanlise recente no evidenciou benefcio clnico com o uso de es-
tatinas. Um grande estudo fase 3 (STASH) encontra-se em andamento. Possvel efeito benfico
na atividade vasomotora vascular cerebral e na reduo da resposta de citocinas a isquemia.
Principais agentes relatados: Sinvastatina 80 mg/dia e Pravastatina 40 mg/dia. No houve reco-
mendao do uso regular dessa medicao segundo o ltimo consenso da Stroke/2012.
Antagonistas de receptores de endotelina (clazosentam): embora esteja associado a reduo
de vasoespasmo angiogrfico, parece no melhorar o prognstico dos pacientes com vasoes-
pasmo secundrio a HSAE.
4.2 - RESSANGRAMENTO
O risco de ressangramento maior nas primeiras 24 horas aps o ictus (especialmente entre 2
e 12 horas), com taxa estimada de 4 %, sendo, a seguir, de 1,5 % diariamente por 13 dias. De modo
que cerca de 20% dos pacientes apresentaram novo sangramento aps 14 dias e 50% em 6 meses.
Aps, este perodo crtico o risco de cerca de 3 % ao ano.
Fatores relacionados ao aumento do risco de ressangramento so: atraso no diagnstico e tra-
tamento, condio neurolgica desfavorvel, perda da conscincia no momento do ictus, histria
de cefalia sentinela, pacientes com maior grau na escala de Hunt e Hess, tamanho do aneurisma e
hipertenso arterial (especialmente PA sistlica>=160 mmHg, porm no existe um valor timo de
referncia estabelecido para a presso arterial). Predisposio gentica parece no estar relaciona-
da com aumento do risco de ressangramento.
Caso ocorra atraso no tratamento do aneurisma, terapia antifibrinoltica, com cido tranexmico
(1 g IV de 6/6 H) ou cido aminocaprico (dose inicial de 10 g IV, seguida de 48 g/dia em bomba de
infuso contnua de manuteno), pode ser considerada a curto prazo (<72H), para reduzir o risco
de ressangramento, desde que no haja contraindicaes a essas medicaes.
4.3 - HIDROCEFALIA
Hidrocefalia aguda ocorre em cerca de 15 a 87% dos pacientes com HSAE. A presena de san-
gramento intraventricular, idade avanada, hipertenso arterial e aneurismas rotos da circulao
posterior aumentam o risco de hidrocefalia aguda. A ocorrncia de hidrocefalia menos frequente
em aneurismas de artria cerebral mdia.
J hidrocefalia crnica, shunt dependente, ocorre em 8,9% a 48% dos pacientes com HSAE,
sendo geralmente causada pela presena de aderncias aracnideas e pelo comprometimento
permanente das granulaes aracnideas.
Pacientes com hidrocefalia aguda podem ser tratados com drenagem lombar ou drenagem
ventricular externa. O desmame da DVE por perodo superior a 24 horas no reduz o risco da ne-
cessidade de shunt definitivo. Pacientes com hidrocefalia crnica sintomtica devem ser tratados
com derivao ventricular definitiva.
4.4 - HIPONATREMIA
Hiponatremia ps HSAE ocorre em 10 a 30 % dos pacientes. Pode ser secundria a secreo

inapropriada do hormnio antidiurtico (SIADH) ou pela sndrome cerebral perdedora de sal SCPS),
que secundria a elevao do peptdeo natriurtico atrial (PNA).
168
A elevao do hormnio antidiurtico (ADH) geralmente transitria, durando geralmente em

torno de 4 dias. Pacientes com SIADH tendem a euvolemia (hipervolemia menos comum), j na
sndrome perdedora de sal h tendncia a hipovolemia (PVC< 6 mmHg) e ao desenvolvimento
de balano hdrico negativo. Pacientes com SCPS, geralmente, apresentam sinais ou sintomas de
desidratao.
A rotina laboratorial idntica na SIADH e SCPC, e deve incluir:

Hematcrito: geralmente aumentado na SCPS e normal ou diminudo na SIADH;
Osmolalidade srica: geralmente aumentada ou normal na SCPS e diminudo na SIADH;
Coeficiente srico e protena srica: geralmente elevados na SCPS e com valores dentro dos
limites da normalidade na SIADH;
Sdio urinrio: muito elevado na SCPS e com discreta elevao na SIADH;
Potssio srico: aumentado ou normal na SCPS e normal ou diminudo na SIADH;
cido rico srico: tende a normalidade na SCPS e a estar diminudo na SIADH.
Fatores associados a maior risco de hiponatremia aps hemorragia subaracnidea: insuficincia

cardaca congestiva, diabetes, cirrose, insuficincia adrenal e medicaes (anti-inflamatrios no
esterides, acetominofeno, narcticos e diurticos tiazdicos).
Tratamento da hiponatremia secundria a SIADH:

Em casos de hiponatremia grave ou sintomtica (Na < 125): infuso com soluo salina a 3 %
(importante no elevar o nvel srico do sdio > 10 mEq/L em 24 H devido ao risco de mielin-
lise pontina) associado a furosemida (20 mg IV/ dia).
Em casos de hiponatremia no grave (Na entre 125-135): infuso com soluo salina a 0,9%,
associado a furosemida (20 mg IV/ dia) e conivaptan ou democlociclina em casos refratrios.
A democlociclina um antibitico tetracclico que antagoniza parcialmente os efeitos do ADH

sobre os tbulos renais e o conivaptan um antagonista no peptdico dos receptores da vaso-
pressina.
Tratamento da hiponatremia secundria sndrome perdedora de sal: evitar restrio hdrica e
uso de furosemida. Considerar infuso de soluo salina a 0,9% entre 100 e 125 ml/ H. Em casos gra-
ves a infuso com soluo salina a 3% deve ser considerada. O acetato de fludrocortisona (0,2 mg
IV ou VO diariamente) pode ser utilizado, uma vez que o mesmo promove aumento da absoro de
sdio ao nvel dos tbulos renais.
4.5 - CRISES CONVULSIVAS.
A ocorrncia de crises convulsivas maior, sobretudo, no momento da hemorragia. Excluindo,

as crises que ocorrem no momento da hemorragia, cerca de 3% dos pacientes apresentam crise
durante a fase aguda da doena e 5% apresentam no ps operatrio imediato. O uso de anticonvul-
sivante profiltico deve ser feito no perodo ps-hemorrgico imediato. J o uso rotineiro a longo
prazo no recomendado, porm pode ser considerado em pacientes com histria pregressa de
crises convulsivas, hematoma intraparenquimatoso, hipertenso refratria ou aneurisma de artria
cerebral mdia.
4.6 - SNDROME DE TERSON
Trata-se de uma hemorragia no humor vtreo que ocorre em cerca de 4 a 27% dos casos de
hemorragia subaracnidea aneurismtica, geralmente de ocorrncia bilateral. Manifesta-se clnica-
mente por diminuio da acuidade visual e ao exame observa-se presena de opacidade no vtreo
fundoscopia. descrito maior taxa de mortalidade em casos de HSAE em pacientes com hemorra-
gia no humor vtreo. A maioria evolui com resoluo espontnea aps perodo de 6 a 12 meses; e o
prognstico para a viso a longo prazo favorvel, com 80 % de melhora, com ou sem vitrectomia.
A vitrectomia pode ser considerada em pacientes cuja viso no apresentar melhora ou nos casos
169
em que for desejvel obteno de uma melhora mais rpida.

So fatores relacionados a prognstico desfavorvel: Hunt Hess elevado, idade avanada, co-
morbidades, edema cerebral difuso, hemorragia intraparenquimatosa ou intra-ventricular, vasoes-
pasmo, complicaes clnicas (infarto agudo do miocrdio, pneumonia, sepse, distrbios hidroele-
trolticos), febre, hiperglicemia, aneurismas complexos.
5 - HEMORRAGIA SUBARACNIDEA DE ETIOLOGIA DESCONHECIDA.

Caracteriza-se pela ocorrncia de hemorragia subaracnidea, confirmada por exame de ima-
gem ou exame de lquor, com angiografia cerebral negativa. Incidncia estimada de 7 a 10%, sendo
a principal causa a hemorragia subaracnidea perimesenceflica.
Outras causas incluem: angiografia incompleta ou de m qualidade, obliterao do aneurisma
pela hemorragia, trombose do aneurisma, no enchimento do aneurisma devido vasoespasmo,
malformao vascular cerebral angiograficamente oculta (por exemplo, angioma cavernoso e te-
leangiectasias) e malformao arteriovenosa espinhal.
O risco de ressangramento anual de 0,5 % (inferior a HSAE aneurismtica).
O tratamento clnico deve ser idntico ao empregado aos pacientes com HSAE aneurismtica;
exceto nos casos de hemorragia subaracnidea perimesenceflica, que o tratamento deve ser ape-
nas sintomtico.
A repetio da angiografia recomendada aps perodo de 14 dias (exceto nos casos de he-
morragia subaracnidea perimesenceflica tpica), sendo o segundo exame positivo em 1,8 a 9,8%
dos casos.
A realizao de um terceiro exame angiogrfico, aps os 2 primeiros negativos, pode ser con-
siderada aps perodo de 3-6 meses, desde que haja forte suspeita de hemorragia subaracnidea
aneurismtica, sendo a chance deste exame constatar a causa do sangramento de cerca de 1%.
recomendvel realizao de outros exames, como Ressonncia Magntica do crnio e da colu-
na, para pesquisas de outras causas de hemorragia no aneurismticas.
6 - HEMORRAGIA SUBARACNIDEA NO ANEURISMTICA PR-TRUNCAL

OU HEMORRAGIA SUBARACNIDEA NO ANEURISMTICA PERIMESENCE-
FLICA
6.1 - INTRODUO
A hemorragia perimesenceflica no-aneurismtica (HPNA) foi descrita em 1985 por Van Gijn e
Van Dongens como sangramento espontneo ao redor do tronco enceflico (mesencfalo e ponte)
podendo abranger as cisternas interpeduncular, pr-pontnea, ambiens e crural, mas com angio-
grafia digital dos vasos cerebrais normal.
Condio considerada benigna, com menor risco de complicaes, como vasoespasmo e res-
sangramento, quando comparada a outras causas de hemorragia subaracnidea de etiologia
desconhecida. Schwatz e Solomon (1996), acompanharam 169 pacientes com HPNA, por perodo
8-51 meses, no havendo relato de ressangramento. Concluiu-se que o risco de novo sangramento
neste grupo igual ao da populao geral. Segundo os mesmos, houve 1% de hidrocefalia e 1-5%
de vasoespasmo sintomtico.
A patogenia ainda no est completamente esclarecida, mas acredita-se advir de fonte no arte-
rial, supondo-se sangramento de etiologia venosa ou capilar ao redor do mesencfalo.
6.3 -EPIDEMIOLOGIA
Representa cerca de 50-75% dos casos de hemorragia subaracnidea com angiografia negativa.
170
Ligeiramente mais comum nos homens, com ampla variao de faixa etria, dos 3 aos 70 anos.
6.4 - MANIFESTAES CLNICAS
Apresenta quadro clnico semelhante ao HSAE (cefaleia intensa, vmitos e sinais de irritao
menngea), exceto pela maior benignidade (Hunt-Hess 1 ou 2). Perda de conscincia e histria de
cefalia sentinela so achados incomuns. Os sintomas tendem a desaparecer em poucas semanas
e o exame neurolgico geralmente normal.
6.5 - EXAMES COMPLEMENTARES
Apresenta padres tomogrficos e topogrficos bastante sugestivos. Exames de imagem (TC

ou RM) geralmente evidenciam (nos primeiros dois dias do ictus) presena de sangue nas cisternas
inferiores a membrana de Liliquist (membrana aracnidea composta por 2 folhetos: dienceflico
e mesenceflico- que separa a cisterna quiasmtica da cisterna interpeduncular), em especial, as
cisternas perimesenceflica, pr-pontina e interpeduncular.
A presena de sangramento difuso, na cisterna inter-hemisfrica e Silviana; sugerem ruptura
aneurismtica.
6.6 - TRATAMENTO
Pacientes com suspeita clnica e tomogrfica para hemorragia perimesenceflica no aneuris-

mtica, com primeira angiografia negativa, no devem ser submetidos rotineiramente a realizao
de segundo exame angiogrfico. Recomenda-se, no entanto, a realizao de Ressonncia Nuclear
Magntica para descartar causas de sangramento angiograficamente oculto como, por exemplo,
cavernomas e teleangiectasias.
O tratamento deve ser primariamente sintomtico, com monitoramento de eletrlitos (em es-
pecial o sdio) e cardaco; sendo o uso de anticonvulsivantes e nimodipina desnecessrio.
7- HEMORRAGIA SUBARACNIDEA E GESTAO

Hemorragia intracraniana durante a gestao pode ocorrer principalmente devido a hiperten-
so arterial na eclmpsia (geralmente hemorragia intraparenquimatosa), ruptura de aneurisma e
sangramento de malformao arteriovenosa.
A mortalidade de hemorragia subaracnidea na gestao por ruptura de aneurisma 35%, en-
quanto por MAV de 28%.
Pacientes gestantes apresentam maior risco de hemorragia subaracnidea (cerca de cinco vezes
maior) em comparao a no gestantes da mesma idade. O risco de HSAE maior em pacientes
com idade avanada, assim como, idade gestacional mais avanada, sendo o pico em torno da
trigsima quarta semana de gestao.
A hemorragia subaracnidea pode predispor a pr-eclmpsia, que caracteriza-se por hiperten-
so arterial, edema e proteinria.
Pacientes gestantes com suspeita clnica de hemorragia subaracnidea devem ser submetidas a
propedutica com TC de crnio e angiografia cerebral. Caso seja confirmad aneurisma, o tratamen-
to cirrgico ou endovascular deve ser realizado.
Caso haja urgncia obsttrica (p.ex: eclmpsia, sofrimento fetal), esta deve ser priorizada em
detrimento da interveno neurocirrgica. O parto pode ser normal ou por cesariana, no havendo
maior risco de ressangramento do aneurisma com o uso de uma ou outra tcnica.
8 - TIPOS DE ANEURISMA DE ACORDO COM A LOCALIZAO

Aneurismas do segmento oftlmico da artria cartida interna, tambm denominados aneu-
rismas paraclinoideos.
171
O segmento oftlmico da artria cartida interna inicia-se no teto do seio cavernoso, seguindo
antero-superiormente at a emergncia da artria comunicante posterior. Os principais ramos des-
se segmento so as artrias oftlmica e hipofisria superior.
A artria oftlmica o primeiro ramo da cartida interna supraclinidea. Normalmente, origina-
-se do tero medial da superfcie superior da cartida supraclinidea imediatamente distal ao seio
cavernoso e inferiormente ao nervo ptico. Na maioria das vezes, origina-se anteriormente ponta
do processo clinideo anterior e cerca de 5 mm medial em relao a ele. Aps sua emergncia, o
vaso segue anterolateralmente abaixo do nervo ptico para penetrar no canal ptico e na rbita.
Os aneurismas cartido-oftlmicos representam entre 1 a 5% dos aneurismas intracranianos.
Em geral originam-se distalmente emergncia da artria oftlmica. Deslocam com frequncia a
artria oftlmica em direo ao seio cavernoso. Esses aneurismas podem ter as seguintes projees:
Projeo supraquiasmtica superoanterior: o fundo do aneurisma pode se projetar sobre a cli-
nide anterior ou lateralmente sobre a cartida interna, dificultando a visualizao do colo;
Projeo supraquiasmtica superoposterior; o fundo do aneurisma se projeta sobre os nervos
pticos e o quiasma ptico;
Projeo subquiasmtica inferomedial: so os mais comuns, o fundo observado abaixo do
nervo ptico ipisilateral, em contato com a haste hipofisria;
Projeo subquiasmtica extradural: projeo proximal, em ntimo contato com o seio caver-
noso
Consideraes sobre o tratamento cirrgico: recomendada a exposio da cartida cervical

para controle proximal. Habitualmente utiliza-se uma craniotomia pterional, sendo a fissura silvia-
na dissecada para se obter acesso adequado s cisternas basais, que devem ser progressivamente
abertas. Mnima retrao ao lobo frontal deve ser utilizada evitando-se retrao do lobo temporal.
A mobilizao excessiva do lobo frontal pode levar ruptura de aneurismas aderidos poro
basal do lobo frontal. A exposio da poro proximal da artria oftlmica facilitada pela remo-
o do processo clinideo anterior e do teto do canal ptico e pela inciso do processo falciforme
(lmina de dura mater que se estende medialmente a partir do processo clinideo anterior e cobre
parte do nervo ptico. Deve-se realizar disseco cuidadosa do fundo do aneurisma para liberar
os pequenos vasos perfurantes. Os clipes em geral so aplicados no colo do aneurisma com as
lminas em projeo inferior e medial. Aps a clipagem, caso haja efeito compressivo sobre o ner-
vo ptico, deve-se perfurar o aneurisma e em aneurismas parcialmente trombosados, esvaziar os
trombos para descomprimir os nervos pticos e quiasma .
8.1 - ANEURISMAS DA ARTRIA HIPOFISRIA SUPERIOR
As artrias hipofisrias superiores se originam (geralmente em grupo de 1 a 5 pequenos ramos)

do segmento oftlmico da artria cartida interna (geralmente da parede posteromedial, medial
ou posterior) e terminam na haste hipofisria e glndula hipfise. O maior destes ramos referi-
do como artria hipofisria superior. Os aneurismas da artria hipofisria superior se originam na
curva convexa medial da artria cartida interna, distalmente origem da artria hipofisria supe-
riror. Os aneurismas desta regio projetam-se medialmente para regio localizada entre o quiasma
ptico e diafragma selar. Por vezes so tambm denominados aneurismas da parede medial da
artria cartida interna, em razo de seu local de origem. Em geral, a remoo do processo clini-
deo anterior e de parte da dura-mter que envolve o nervo ptico ipsilateral auxiliam na clipagem
dessas leses. A tcnica cirrgica classicamente empregada semelhante quela descrita para os
aneurismas cartido-oftlmicos.
8.2 - ANEURISMAS DO SEGMENTO COMUNICANTE POSTERIOR DA ARTRIA CAR-

TIDA INTERNA
172
Correspondem a cerca de 25% dos aneurismas intracranianos. O fundo do aneurisma pode ter
5 tipos de projees: anterolateral, superolateral, posterolateral superior (direcionado para o lobo
temporal adjacente), posterolateral inferior (direcionado para cisterna interpeduncular e nervo
oculomotor) e posteromedial inferior. A artria comunicante posterior geralmente nferomedial
ao colo do aneurisma e a artria coridea anterior superolateral a ele. A artria comunicante pos-
terior origina-se na parede posteromedial da artria cartida interna e se direciona inferiormente
e para trs em direo a artria cerebral posterior, passando superomedialmente ao nervo oculo-
motor. No entanto, quando esta artria possui padro fetal pode passar acima ou lateralmente a
este nervo. A artria coridea anterior, disposta superolateralmente ao colo do aneurisma corre
para trs, abaixo e lateralmente ao trato ptico em direo ao corno temporal do ventrculo lateral.
A artria comunicante posterior, emite em mdia 8 ramos perfurantes. A origem destes ramos
se d praticamente ao longo de todo trajeto da artria, sendo o maior destes a artria pr-mamilar
ou talamoperfurante anterior. A artria pr-mamilar penetra no assoalho do terceiro ventrculo,
anteriormente aos corpos mamilares; e contribui com a irrigao da poro anterior do talmo,
hipotlamo posterior, brao posterior da cpsula interna e ncleo subtalmico. Os demais ramos
perfurantes irrigam tlamo ventral, hipotlamo, trato ptico, brao posterior da cpsula interna,
substncia perfurada posterior e ncleos subtalmicos.
Aneurismas nesta localizao podem manifestar-se atravs de efeito de massa (geralmente
quando assumem tamanho acima de 4 a 5 mm) e se projetam inferiormente a borda livre da tenda
comprimindo o nervo oculomotor (mdriase, oftalmoparesia e estrabismo divergente) ou por san-
gramento, geralmente evidenciado na poro lateral da cisterna supra-selar e cisterna ambiente.
Estes aneurismas podem ser tratados cirurgicamente ou por via endovascular.
Consideraes sobre o tratamento cirrgico: habitualmente utiliza-se craniotomia pterional,
sendo a fissura Silviana dissecada para se obter acesso adequado s cisternas basais, que devem ser
progressivamente abertas. Mnima retrao do lobo frontal deve ser utilizada, evitando-se retrao
do lobo temporal. Em seguida, a origem da artria comunicante posterior deve ser visualizada para
evitar sua incluso no clipe e a artria cartida interna proximal ao aneurisma deve ser dissecada
(para eventual clipagem temporria). tambm de grande importncia a visualizao da artria
coroideia anterior, que as vezes esta aderida ao corpo do aneurisma, devendo portanto ser disse-
cada do aneurisma para evitar sua incluso no clipe. Aps visualizao das principais estruturas,
pode-se prosseguir com a disseco do colo aneurismtico, visando sempre separar este da origem
da artria comunicante posterior. O clipe deve ser aplicado perpendicularmente artria cartida
interna, com as lminas ligeiramente direcionadas lateralmente. Aps a clipagem, a rea ocluda
pelo clipe deve ser estudada para observar se no h ocluso indesejada de alguma artria.
importante observar se a artria comunicante posterior possui padro fetal. No concepto, a
principal nutrio das artrias cerebrais posteriores so as artrias comunicantes posteriores, j nos
adultos, estas pertencem ao sistema vtebrobasilar. A artria comunicante posterior dita de pa-
dro fetal quando ela a principal fonte de suprimento da artria cerebral posterior Angiografica-
mente, quando h padro fetal, a artria comunicante posterior possui maior calibre que a artria
cerebral posterior, sendo o segmento P1 desta ltima mais longo do que na configurao normal.
O padro fetal da artria comunicante posterior ocorre em cerca de 1/3 dos hemisfrios cere-
brais.
8.3 - ANEURISMAS DO SEGMENTO CORIIDEO ANTERIOR
Representam cerca de 4% de todos aneurismas intracranianos.

A artria coroideia anterior origina-se da artria cartida interna distalmente a origem da artria
comunicante posterior e projeta-se, inicialmente, posteromedialmente artria cartida interna.
Em menos de 1% das vezes ela se origina da artria cerebral mdia ou da artria comunicante pos-
terior. Apesar de sua origem ser lateral ao trato ptico, ela cruza de lateral para medial em relao
ao trato ptico ao longo de seu trajeto at o nvel da margem anterior do corpo geniculado lateral,
onde ela se volta lateralmente e abaixo do trato ptico novamente para entrar no corno inferior do
173
ventrculo lateral. A artria coroideia anterior possu dois segmentos: cisternal, que se estende de
sua origem fissura coroideia; e plexal, que passa pela fissura coroideia e entra no plexo coriideo
do corno temporal. Apresenta comprimento mdio de 24 mm, desde sua origem at a passagem
pela fissura coroideia; e em mdia, emite nove ramos. A leso da artria coroideia anterior se ma-
nifesta por quadro clnico clssico de hemiparesia, hemianopsia e hemianestesia. A hemiparesia e
hemianestesia contralateral resultam do infarto dos 2/3 posteriores do brao posterior da cpsula
interna. J a hemianopsia homnima contralateral secundria ao comprometimento da irrigao
das radiaes pticas, de parte do trato ptico e corpo geniculado lateral.
Os aneurismas deste segmento so geralmente justapostos distalmente, superior ou supero-
lateralmente origem da artria coriidea anterior. Usualmente vrios ramos perfurantes esto
aderidos ao fundo do aneurisma, uma vez que esse segmento apresenta mais ramos perfurantes
que os segmentos mais proximais da artria cartida interna.
Utiliza-se habitualmente craniotomia pterional para abordagem destes aneurismas, e a tcnica
empregada semelhante quela descrita para aneurismas do segmento comunicante da artria
cartida interna.
8.4 - ANEURISMAS DA BIFURCAO CAROTDEA
Os aneurismas da bifurcao carotdea representam em torno de 5% dos aneurismas intracra-

nianos. Podem ter colo largo, em geral se originando predominantemente em um dos dois ramos
da bifurcao carotdea. Yasargil descreve a possibilidade de projeo do fundo desses aneurismas
para 3 direes: superiormente, em direo ao giro fronto-orbitrio lateral e tratos olfatrios; pos-
teriormente, em direo a substncia perfurada anterior; e inferiormente, em direo das cisternas
carotdeas e interpeduncular.
Habitualmente so abordados por craniotomia pterional e diversos ramos arteriais devem ser
identificados previamente clipagem do aneurisma, incluindo a ACI, ACA, ACM, ramos perfurantes
da ACA e ACM, artria recorrente de Heubner, ramos temporais da ACM, artria coroideia anterior
e seus ramos.
O clipe deve ser posicionado, preferencialmente, paralelo a ACA, evitando-se, sempre que pos-
svel clipes perpendiculares a ACA, isto para evitar-se a incluso de arteriais lentculo-estriadas que
cursam inferiormente ao saco aneurismtico.
8.5 - ANEURISMAS DE ARTRIA COMUNICANTE ANTERIOR
Constitui a localizao mais comum de aneurismas rotos, perfazendo cerca de 30% dos casos.
Hematoma intraparenquimatoso ocorre em grande nmero de pacientes com HSAE por ruptura de
aneurismas da artria comunicante anterior e hidrocefalia em 25%. Tomografia computadorizada
geralmente evidencia sangue na poro anterior da fissura inter-hemisfrica.
O segmento da artria cerebral anterior situado entre a bifurcao da cartida e a artria comu-
nicante anterior denominado A1. J o segmento da artria cerebral anterior situado entre a art-
ria comunicante anterior e o rostro do corpo caloso denominado A2. A artria cerebral anterior d
origem a vrias perfurantes no segmento A1 (artrias lenticulo-estriadas), que se projetam direta-
mente para a substncia perfurada anterior e na transio de A1-A2 (geralmente poro proximal
de A2) a artria recorrente de Heubner. Tal artria tem direo oposta a artria de origem, dirigin-
do-se para a bifurcao da cartida e artria cerebral mdia at a substncia perfurada anterior e
responsvel pela irrigao do brao anterior da cpsula interna, alm de parte do ncleo caudado,
putmen, globo plido e fascculo uncinado. Leso da artria recorrente de Heubner pode causar
hemiparesia de predomnio em face em membro superior e afasia (quando no lado dominante).
A incidncia de hipoplasia do segmento A1 varia entre 4 e 40% na literatura. No entanto, nos
casos de aneurismas nessa artria, tal achado pode ocorrer em at 80% dos casos.
Os aneurismas da artria comunicante anterior tendem a surgir em direo oposta a A1 domi-
nante. O fundo dos aneurismas desta regio podem projetar-se: anteriormente, localizado supe-
riormente ao quiasma ptico, distanciando-se da fissura inter-hemisfrica; superiormente, em dire-
174
o fissura inter-hemisfrica; posteriormente, entre os segmentos A2 das duas artrias cerebrais

anteriores (localizao mais comum na srie de Yasargil); inferiormente; e com projeo complexa,
aneurismas em geral grandes, multilobulados. Aneurismas de projeo pstero-inferior so, espe-
cialmente difceis para abordagem cirrgica, uma vez que cerca de 4 artrias perfurantes originam
nesta topografia, e leso das mesmas pode ocasionar distrbios de memria e personalidade.
Tanto a abordagem endovascular, quanto cirrgica so eficazes no tratamento destes aneuris-
mas. A primeira est associada a menor morbidade, porm a maior risco de leso residual e res-
sangramento tardio. A terapia endovascular tende a ser indicada, especialmente, em pacientes
com idade mais avanada, pior condio neurolgica e de projeo pstero-inferior. So possveis
candidatos cirrgicos: pacientes mais jovens, aneurismas grandes e gigantes, projeo superior
e anterior, relao fundo/colo do aneurisma > 2, falha do tratamento endovascular e hematoma
intraparenquimatoso volumoso associado.
O acesso cirrgico clssico para esses aneurismas a craniotomia pterional, contudo as cra-
niotomias orbitozigomtica e orbitopterional tambm podem ser utilizadas. Aps realizao da
craniotomia e abertura da dura-mter, a fissura silviana deve ser dissecada para que seja possvel a
visualizao dos segmentos proximais das artrias cerebrais anteriores e da bifurcao carotdea,
nervos pticos e ramos recorrentes (Heubner). Aps isso, procede-se a disseco e o isolamento do
colo aneurismtico; e aplicao do clipe definitivo. Muitas vezes, necessrio a resseco de parte
do giro reto para clipagem de aneurismas da artria comunicante anterior.
8.6 - ANEURISMAS DA ARTRIA PERICALOSA
A artria pericalosa tem incio aps a artria comunicante anterior, quando h uma bifurcao
entre artria calosomarginal e pericalosa, que o ramo principal e continuao da ACA. Estende-se
at a poro posterior do corpo caloso (correndo sobre esse).
Os aneurismas da artria pericalosa, correspondem aos seguimentos mais distais da artria ce-
rebral anterior (A2, A3, A4 e A5). Devem ser abordados atravs de craniotomia interhemisfrica,
paramediana, preferencialmente direita. Aps a craniotomia e abertura da dura mater, inicia-se
disseco da fissura inter-hemisfrica para um acesso as estruturas vasculares da linha mdia. De-
ve-se tomar extremo cuidado para evitar leses venosas e retrao exagerada do lobo frontal e
giro do cngulo. Identifica-se as artrias calosomarginal e pericalosa dos dois lados, e finalmente
identifica-se o aneurisma. Realiza-se a clipagem aps a disseco adequada de seu colo e com o
devido cuidado para evitar ocluso inadivertida de possveis ramos arteriais relacionados ao colo
ou corpo do aneurisma.
8.7 - ANEURISMA DE ARTRIA CEREBRAL MDIA
Representam cerca de 20% dos aneurisma intracranianos.

A artria cerebral mdia origina-se da bifurcao da artria cartida interna abaixo da substn-
cia perfurada anterior. dividida em 4 segmentos. Segmento M1 se estende da origem da artria
cerebral mdia ao lmen da nsula, segmento M2 se estende do lmen da nsula ao suco circular da
nsula, segmento M3 se origina no sulco circular da nsula e corre pelos oprculos temporo-fron-
to-parietais e segmento M4 formado pelos ramos corticais. O segmento M1 se bifurca, ou trifurca
ou origina vrios ramos, sendo a bifurcao o padro mais comum. A regio da bifurcao de M1
constitui o principal local de ocorrncia de aneurismas (cerca de 85%), sendo 10 a 15% originados
ao longo de M1 e o restante entre M2 e M4. Cerca de 20 artrias perfurantes denominadas lenticu-
loestriadas (mediais, intermdias e laterais) se originam na artria cerebral mdia, sendo que 80%
destas emergem de M1 pr-bifurcao, 17% na bifurcaao e 3% na poro proximal de M2. Cerca
de 11% dos pacientes com aneurismas de artria cerebral mdia possuem aneurismas na artria
cerebral mdia contralateral ( aneurismas em espelho) e pacientes com aneurismas de artria cere-
bral mdia possuem maior incidncia de aneurismas de artria pericalosa. Pacientes com rupturas
destes aneurismas apresentam hematomas intraparenquimatosos em cerca de 40% dos casos.
O fundo desses aneurismas pode projetar-se em direo: anterossuperior, em direo fissura
175
silviana; posterior, em direo aos ramos M2; e inferior, em direo nsula.

Estes aneurismas so tratados geralmente por microcirurgia vascular. A abordagem endovas-
cular menos utilizada para abordagem destas leses, uma vez que o colo geralmente largo e
podem incorporar uma ou mais ramificaes desta artria. A embolizao com molas pode resultar
em ocluso ou estenose de alguma destas ramificaes, alm de proporcionar maio risco de com-
plicaes tromboemblicas e taxa de recanalizao, estimadas em 15% 20% .
A craniotomia utilizada a pterional. A fissura silviana deve ser amplamente dissecada; at a
cisterna carotdea para obteno de controle proximal com visualizao da origem da artria ce-
rebral mdia; visualizao de ramos distais da artria cerebral mdia; aps isso, o aneurisma deve
ser dissecado e seu colo isolado de possveis vasos que estejam aderidos para clipagem definitiva.
Para os aneurismas distais da ACM, deve-se ter cuidado ao realizar a abertura da fissura silviana,
assim como a mobilizao dos lobos frontais e temporais que deve ser realizada com cautela para
evitar ruptura do aneurisma precocemente durante a disseco.
8.8 - ANEURISMA DA ARTRIA CEREBRAL POSTERIOR
A artria cerebral posterior origina-se da bifurcao da artria basilar na margem lateral da cis-
terna interpeduncular, circunda o tronco enceflico em seu percurso e dirige-se para poro poste-
rior do hemisfrio cerebral A artria cerebral posterior dividida em 4 segmentos. O segmento P1
estende-se de sua origem na bifurcao da artria basilar at a juno com a artria comunicante
posterior e origina os seguintes ramos: artria talamoperfurante (que penetra no encfalo atravs
da substncia perfurada posterior), a artria corioida psteromedial (que se dirige para o III ventr-
culo e ventrculos laterais), ramos para o tegmento mesenceflico e para placa colicular. O segmen-
to P2 se inicia aps a comunicante posterior percorre a cisterna crural e circundante e dividido
em P2A (cursa ao redor do pednculo cerebral atravs da cisterna crural) e P2P (cursa lateralmente
ao mesencfalo na cisterna circundante); e origina ramos perfurantes (artrias talamogeniculadas)
e a coriidea posterolateral. O segmento P3 origina-se da borda posterior da superfcie lateral do
mesencfalo e da cisterna circundante, alcanando a cisterna quadrigeminal; e projeta-se poste-
riormente at a poro anterior do sulco calcarino. O segmento P4 origina-se da poro anterior do
sulco calcarino e dirige-se posteriormente para a superfcie cortical.
Os aneurismas da artria cerebral posterior so incomuns, representam cerca de 0,3 a 2% dos
aneurismas intracranianos; e possuem predileo pelas pores proximais destes vasos (P1 e P2).
Tais leses tendem a serem diagnosticadas em idade mais precoce e so mais susceptveis a se-
rem grandes ou gigantes quando comparado com aneurismas de outras localizaes. Os aneu-
rismas destas localizaes podem ser abordados pelas craniotomias pterional, subtemporal ou
pr-temporal. Para abordagem destes aneurismas, a resseco de parte do zigoma muitas vezes
importante para proporcionar maior visualizao intraoperatria. Para aneurismas da poro P2,
a abordagem subtemporal a mais adequada; e nestes casos, em geral os aneurismas so encon-
trados abaixo do giro parahipocampal, podendo ser necessria a resseco subpial deste giro. Nos
aneurismas distais da artria cerebral posterior, as abordagens supracitadas no so apropriadas,
devendo ser escolhida acesso inter-hemisfrico por craniotomia occipital. Nos aneurismas de P1
e P2A so etapas importantes a serem realizadas: abertura da cisternas basais, identificao da
artria cerebral posterior, identificao do nervo oculomotor, liberao de vasos aderidos no fundo
aneurismtico, disseco do colo e clipagem.
8.9 - ANEURISMAS NO TOPO DA ARTRIA BASILAR.
Os aneurismas da circulao posterior representa cerca de 15% dos aneurismas intracranianos,

sendo o principal local de ocorrncia desses na regio da bifurcao da artria basilar (cerca de
63% dos aneurismas da circulao posterior). Podem manifestar-se clinicamente por compresso
de nervos cranianos, compresso do tronco enceflico e por hemorragia subaracnidea (com
presena de sangue tipicamente na cisterna pr-pontina e perimesenceflica). Estes aneurismas
projetam-se para cima, no sentido do eixo longitudinal da artria basilar. O fundo aneurismtico
176
pode projetar-se em basicamente 3 direes: anterossuperiormente, em direo ao dorso da sela;

posterossuperiormente, atingindo a regio do III ventrculo e hipotlamo; ou posteroinferiormente,
em direo fossa interpeduncular que representa importante desafio ao tratamento cirrgico, em
funo do ntimo contato com os diversos ramos perfurantes existentes nesta regio. A bifurcao
da artria basilar ocorre geralmente na fossa interpeduncular, sendo a distncia mdia da bifurca-
o ao corpos mamilares de 8,1mm; embora variaes possam ocorrer. A regio posterior do pol-
gono de Willis contm uma srie de ramos perfurantes que irrigam o diencfalo e mesencfalo, que
podem estar estirados ao redor do corpo dos aneurismas de topo de basilar. Os ramos perfurantes
mais importantes desta regio so as artrias talamoperfurantes (originadas de P1), cuja leso
pode acarretar: dficit motor e sensitivo, perda visual, transtornos autonmicos e endocrinolgi-
cos, rebaixamento do nvel de conscincia, movimentos anormais, alm de distrbios da memria.
A cirurgia destes aneurismas ainda constitui um desafio para a prtica neurocirrgica, devido,
principalmente, a localizao, presena de ramos perfurantes destinados a irrigao do tronco en-
ceflico, alm da dificuldade de controle proximal. A craniotomia utlizada geralmente a fronto-
-tmporo-rbito-zigomtica; e aps a disseco da fissura silviana e abertura das cisternas da base,
at a abertura da cisterna interpeduncular, deve-se identificar as artrias cerebrais posteriores e os
ramos perfurantes, que se por ventura estiverem aderidos ao fundo do aneurisma, devem ser sepa-
rados dele, o colo do aneurisma dissecado e por fim, clipagem com excluso do aneurisma de for-
ma adequada. O acesso transilviano o prefervel para aneurismas com localizao mais alta (entre
o nvel mdio da sela turca e cerca de 1 cm superior clinide posterior); j para aneurismas com
localizao mais baixa ou com projeo posterior, o acesso subtemporal constitui melhor opo.
O tratamento endovascular, devido dificuldade tcnica da cirurgia, e relativa facilidade de
acesso por via endovascular, tornou-se o tratamento de escolha para a maioria dos aneurismas
nesta localizao.
8.10 - ANEURISMAS DA ARTRIA CEREBELAR PSTERO INFERIOR (PICA).
Os aneurismas da artria cerebelar pstero inferior (PICA) so leses raras, representam menos
de 3% dos aneurismas intracranianos. Cerca de 80% ocorrem na artria vertebral junto origem
da PICA. Tendem a ser relativamente pequenos (<12,5mm) e manifestam-sa mais comumente por
HSAE, sendo a hidrocefalia aguda um achado comum nestes casos (cerca de 95%).
As PICAs so os principais ramos originados das artrias vertebrais. Possuem trajeto sinuoso na
regio lateral do tronco enceflico, correndo entre os nervos cranianos baixos e tonsilas cerebelares
at atingir a poro inferior do cerebelo. dividida em 5 segmentos: bulbar anterior, que se inicia
na origem da PICA (geralmente na parede lateral ou posterolateral da artria vertebral) e dirige-se
lateralmente at a poro lateral do bulbo; o segmento bulbar lateral, que se estende da oliva at
a emergncia dos nervos cranianos IX, X e XI, passando com frequncia entre as fibras deles at
a regio dorsal do bulbo; o segmento tonsilobulbar, que se estende posteriormente dos nervos
cranianos baixos at o polo inferior da tonsila cerebelar ipsilateral e a seguir direciona-se superior-
mente na regio medial da tonsila, formando o que conhecido como curva caudal; e o segmento
telovelotonsilar, que apresenta uma curva cranial na regio prxima ao fastigium, inferiormente ao
vu medular inferior, e emite ramos vermianos e hemisfricos para irrigao da regio inferior do
cerebelo.
Estes aneurismas, quando proximais, so classicamente abordados por craniotomia retrossig-
midea e quando gigantes ou complexos pelo acesso extremo lateral. Os aneurismas distais so
acessadas por craniotomia suboccipital mediana. Possveis complicaes relacionadas ao trata-
mento destes aneurismas incluem, paralisia de nervos cranianos baixos, fstula liqurica e infeco.
O tratamento endovascular sempre a primeira opo desde que a anatomia do aneurisma seja
favorvel para esta tcnica.
8.11 - ANEURISMAS DA ARTRIA CEREBELOSA NTERO-INFERIOR (AICA)
A artria basilar origina-se da unio das duas artrias vertebrais ao nvel da transio bulbo-pon-
177
tina. O seus principais ramos so em ordem de emergncia: artrias cerebelosas ntero-inferior,

artrias cerebelosas superiores e artrias cerebrais posteriores.
A AICA responsvel pela irrigao da poro lateral da ponte, da superfcie petrosa do cere-
belo e do brao da ponte. Apresenta ainda relao com os nervos cranianos: VI, VII e VIII. Pode ser
dividida em 4 segmentos:
1. Segmento pontino anterior: origina-se na parede lateral da artria basilar na poro inferior
da ponte, segue lateralmente, cruzando caudalmente o abducente e estende-se at a regio ante-
rolateral da ponte.
2. Segmento pontino lateral: inicia-se na regio anterolateral da ponte, cruza o ngulo pontoce-
rebelar em proximidade com os nervos facial e vestibulococlear, dirigindo-se at o meato acstico
interno. Pode-se dividir esse segmento em pr-meatal e ps-meatal a depender da relao com o
meato interno. Origina os ramos labirntico (irriga os nervos VII e VIII), subarqueado e perfurantes.
3. Segmento floculonodular: segue posterolateralmente, aprofundando-se em seguida, passan-
do cranial ou caldalmente ao flculo para atingir a regio da fissura cerebelopontina.
4. Segmento terminal: diversos ramos terminais responsvel pela irrigao da superfcie petrosa
do cerebelo.
Os aneurismas dessa regio representam cerca de 2% de todos os aneurismas da circulao

posterior. A abordagem cirrgica dessas leses pode ser realizada por craniotomia presigmoide ou
extremo-lateral. Para definir a via de acesso, deve-se considerar a posio do aneurisma em rela-
o ao plano crnio-caudal e mdio-lateral. Aps a durotomia, inicia-se a disseco com ateno a
posio dos nervos cranianos, ACAI e o aneurisma. Extremo cuidado ao dissecar o aneurisma e ao
clip-lo para evitar leso de vasos adjacentes, relacionados a irrigao do tronco. Algumas vezes
necessrio a drilagem de parte do meato acstico interno para facilitar a exposio.
Devido s dificuldades do acesso cirrgico e as possveis complicaes associadas, a abordagem
endovascular sempre que possvel indicada. Porm, como so leses raras e tcnicamente com-
plexas para as duas opes de tratamento, cada caso deve ser avaliado individualmente.
8.12 - ANEURISMAS DA JUNO VERTEBROBASILAR
So leses raras, representam cerca de 3 a 4% de todos aneurismas da circulao posterior.

Aneurismas dissecantes tendem a aparecer nesta localizao.
O acesso cirrgico para esta regio limitado, sendo o tratamento endovascular o de escolha
para a grande maioria dos casos. A vias de acesso so a abordagem presigmoideia ou extremo-la-
teral.
9 - CONSIDERAES CIRRGICAS PARA ABORDAGEM DE ANEURISMAS

INTRACRANIANOS
9.1 - CRANIOTOMIA PTERIONAL (FRONTO-TMPORO-ESFENOIDAL)
A craniotomia pterional foi popularizada por Yasargil na dcada de 70 e uma das mais utili-
zadas em neurocirurgia, devido a sua praticidade e ao amplo espectro de leses que podem ser
abordadas. Consiste na abertura do osso frontal, parte da grande asa do esfenide e da poro
escamosa do temporal, para expor amplamente a fissura lateral (de Silvius) do crebro. A principal
indicao desta craniotomia para a abordagem da maior parte dos aneurismas cerebrais, e de
tumores ou leses que se apresentem na fossa anterior (frontal) e mdia (temporal), por meio de
uma disseco da fissura silviana.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: decbito dorsal
178
Posicionamento da cabea: trao com elevao e rotao contralateral da cabea; extenso

sem toro do pescoo. A graduao da rotao contralateral geralmente de 10 30 graus,
dependendo da regio ser abordada. Normalmente realiza-se uma pequena rotao, deixan-
do a regio malar na poro mais alta do campo cirrgico.
Inciso de pele: deve ser realizada atrs da linha do cabelo. Inicia-se na borda superior do arco
zigomtico (<1 cm na frente do tragus, para evitar a leso do nervo facial). Possui formato ar-
ciforme, indo at linha mdia na regio frontal, logo atrs da linha do cabelo (vide a figura).
Deve-se ter a ateno para durante a inciso, preservar a artria temporal e manter ntegra a
fscia do msculo temporal.
Disseco interfascial (ou subfascial):
1) Deve ser realizada porque o ramo fronto-temporal do nervo facial est inserido no coxim
gorduroso do msculo temporal (sua leso pode causar alteraes estticas na face) (vide a figura).
2) O msculo temporal possui uma fscia superficial e outra fscia profunda. A fscia superficial
possui duas camadas: externa e interna que so separadas anteriormente por um coxim gorduroso.
fscia profunda aderida ao osso e contm a vascularizao e a inervao do msculo temporal.
3) Para realizar a disseco muscular, marca-se um ponto na linha temporal superior de 1,5
2cm atrs da borda superior da rbita. Realiza-se uma inciso vertical e superficial at raz pos-
terior do arco zigomtico, com o objetivo de cortar apenas a camada externa da fscia superficial.
Posteriormente, so rebatidos anteriormente a camada externa da fscia superficial, conjuntamen-
te com o coxim gorduroso.
Inciso do msculo temporal: realizada no sentido anterior para posterior, iniciando-se na
depresso ssea localizada logo atrs do processo zigomtico do osso frontal e logo abaixo
da linha temporal superior, at ao estefnio. Esta seco cria uma poro muscular superior
de aproximadamente 1 1,5cm e uma poro muscular inferior aderida ao osso temporal que
deve ser descolada com rugina e rebatida inferiormente. O objetivo de deixar essa poro su-
perior do msculo aderida ao osso, para poder sutur-la na poro inferior do msculo tem-
poral no final da cirurgia.
As trepanaes (burr holes) da craniotomia so realizadas com uma srie de variaes na
literatura. Pode ser realizada com dois quatro furos. Na maioria das vezes, apenas dois furos
so suficientes. Mais orifcios sero necessrios dependendo da aderncia da dura mter ao
osso e do material disponvel para a realizao da craniotomia (cranitomo= 2 furos; serra de
Gigli= 4 furos).
1) O primeiro furo realizado posteriormente sutura fronto-zigomica, inferiormente linha

temporal superior (keyhole) para expor a fossa anterior. Uma boa alternativa realizar a trepana-
o em cima da depresso da asa do esfenide (ponto esfenoidal), para expor as pores inferior
do lobo frontal e a superior do lobo temporal. Este orifcio em cima da grande asa do esfenide
facilita a passagem do cranitomo, que possibilita a retirada da trave ssea do mesmo, o que im-
pediria a sua passagem.
2) O segundo furo varivel, dependendo da extenso posterior da craniotomia. Classicamente
ela realizada na linha temporal superior ao nvel na sutura coronal (estefnio).
Se for necessrio realizar mais trepanaes, elas podero ser localizadas:
3) O terceiro furo realizado no osso frontal de 3 4cm acima do keyhole, prximo linha
orbital superior (pode haver perfurao do seio frontal).
4) O quarto furo realizado na parte mais basal da poro escamosa do osso temporal (vide a
figura).
OBS.1: a craniotomia pterional clssica tem sido modificada no decorrer dos anos, tendo uma
variedade de burr holes na literatura.
OBS.2: a craniotomia pterional pode ser realizada com um nmero menor de furos, dependen-
do da aderncia da dura mter em cada paciente. Geralmente realizada apenas um keyhole,
principalmente nos pacientes jovens, devido ao menor risco de leses durais.
179
Descolamento da dura mter.

Craniotomia unindo-se os pontos descritos.
Com o auxlio do drill e da goiva retirado a asa menor do esfenide e o teto da rbita (cuidado
para no violar a cavidade orbitria). Tambm retirado a poro escamosa do osso temporal.
Isto possibilita a melhor exposio e minimiza o afastamento cerebral com a esptula.
Inciso arciforme da dura mter, com a sua base de implantao voltada para o teto da rbita.
9.2 - CRANIOTOMIA MINI PTERIONAL
A craniotomia pterional uma das mais utilizadas na prtica neurocirrgica, devido a sua pra-
ticidade e ao amplo espectro de leses que podem ser acessadas. Porm, est associada atrofia
significativa do msculo temporal devido ao seu descolamento extenso e a uma incidncia no
desprezvel de leses do ramo frontal do nervo facial. Para evitar estas complicaes e a tendncia
atual de abordagens menores, tem sido utilizada ultimamente a craniotomia mini pterional.
Para reduzir o tamanho da craniotomia pterional, diminui-se a resseco ssea em todas as
direes, principalmente no osso temporal. Assim, evita-se o amplo descolamento do msculo
temporal e consequentemente a sua atrofia. Durante a disseco da fissura silviana, as veias so
mantidas do lado temporal da fissura e o lobo frontal afastado gentilmente para facilitar a aber-
tura da mesma e o acesso cisterna carotidiana.
Principais etapas:
Posicionamento da cabea: trao, elevao e rotao contralateral da cabea; extenso sem
toro do pescoo. A graduao da rotao contralateral da cabea varia geralmente de 10
30 graus, dependendo da regio ser acessada. Normalmente realiza-se uma pequena rotao,
deixando a regio malar na poro mais alta do campo cirrgico.
Inciso de pele: deve ser realizada atrs da linha do cabelo. Inicia-se na borda superior do arco
zigomtico (<1cm na frente do tragus para evitar a leso do ramo fronto-temporal do nervo
facial) e possui um formato arciforme direcionando anteriormente para a pupila ipsilateral,limi-
tando-se at linha do cabelo. Deve-se ter ateno para durante a inciso, preservar a artria
temporal e manter ntegra a fscia do msculo temporal.
Disseco interfascial (ou subfascial)
1) Deve ser realizada, porque o ramo fronto-temporal do nervo facial est inserido no coxim
gorduroso do msculo temporal (sua leso pode causar alteraes estticas na face) (vide a figura).
2) O msculo temporal possui uma fscia superficial e uma fscia profunda. A fscia superficial
possui duas camadas: externa e interna, que so separadas anteriormente por um coxim gordu-
roso. fscia profunda aderida ao osso e contm a vascularizao e a inervao para o msculo
temporal.
3) Para realizar a disseco muscular, marca-se um ponto na linha temporal superior de 1,5 a
2cm atrs da borda superior da rbita. Faz-se uma inciso vertical e superficial at raz posterior
do arco zigomtico, com o objetivo de incisar apenas a camada externa da fscia superficial. Pos-
teriormente, so rebatidos anteriormente a camada externa da fscia superficial, conjuntamente
com o coxim gorduroso.
Inciso do msculo temporal: inicia-se de anterior para posterior, na depresso ssea localizada
logo atrs do processo zigomtico do osso frontal e logo abaixo da linha temporal superior at
ao estefnio. Esta seco cria uma poro superior de aproximadamente 1 1,5 cm aderida ao
osso.E tambm outra poro inferior aderida ao osso temporal que deve ser descolada com a
rugina o mnimo possvel, apenas at expor o ptrio, mantendo intacta sua poro posterior e
mais inferior. O objetivo de deixar essa poro superior aderida ao osso para poder sutur-la
na poro inferior do msculo temporal no final do procedimento.
As trepanaes (burr holes) da craniotomia so realizadas com uma srie de variaes na
literatura. Esta craniotomia pode ser realizada com apenas uma trepanao localizada pste-
180
ro-superiormente sutura fronto-zigomtica, e inferiormente linha temporal superior, para

expor a fossa anterior.
OBS: Opcionalmente, pode-se realizar uma segunda trepanao um pouco abaixo do estefnio,
seguindo inferiormente a sutura coronal.
A craniotomia deve ser realizada inferiormente linha temporal superior (seguindo a sua cur-
vatura), indo posteriormente at prximo ao estefnio (pouco inferiormente). Depois, deve
seguir inferiormente direcionado at ao ptrio. Posteriormente deve-se seguir ntero-inferior-
mente para envolver o esfenoide e finalmente curva-se superiormente para voltar ao orifcio
de trpano.
Retirada com o drill e a goiva da asa menor do esfenide, do teto da rbita (com ateno para
no violar a cavidade orbitria) e complementar a retirada da poro escamosa do osso tempo-
ral. Isto proporciona uma melhor exposio e um menor afastamento cerebral.
9.3 - CRANIOTOMIA FRONTO-TMPORO-RBITO-ZIGOMTICA (FTOZ)
Esta craniotomia foi introduzida por Al-Mefty et al. como uma abordagem ampliada da cranioto-
mia pterional. A craniotomia foi ampliada com a incluso da osteotomia fronto-rbito-zigomtica.
Foram descritas posteriormente diversas variaes.
O principal objetivo desta abordagem diminuir a distncia ao alvo e proporcionar uma exce-
lente exposio oblqua da regio parasselar e da cisterna interpeduncular. Ela utilizada para a
abordagem das leses nas regies craniofacial, suprasselares e parasselares, seio cavernoso, fossa
infratemporal, seios paranasais e aneurismas altos da fossa posterior. Permite abordar as leses da
base do crnio com menor retrao cerebrai.
Esta craniotomia possivelmente uma das mais elaboradas entre as descritas, por associar uma
craniotomia osteotomia da parte spero-pstero-lateral do arco orbitrio (ou seja, do quadrante
spero-lateral da rbita) e a resseco de parte do zigoma.
Pode ser realizada de diversas formas, inclusive em uma nica pea ou em duas peas sseas
(uma pea semelhante a craniotomia pterional mais outra pea envolvendo a poro rbito-zigo-
mtica).
Principais etapas
Craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica de Al-Mefty
Posicionamento da cabea (semelhante ao da craniotomia pterional): trao com elevao
(para facilitar a drenagem venosa e do lquor) e rotao contralateral da cabea; extenso (de
modo que o frontal se afaste do teto da rbita) sem toro do pescoo. A graduao da rotao
contralateral da cabea geralmente de 10 20 graus para as leses mais anteriores e de at 60
graus para as leses mais posteriores. Quando for necessrio maiores rotaes da cabea, pode
ser colocado um coxim abaixo do ombro ipsilateral ao lado abordado.
Inciso de pele: deve ser realizada atrs da linha do cabelo. Inicia-se 1 cm abaixo da borda infe-
rior do arco zigomtico (<1cm na frente do tragus para evitar a leso do ramo frontal-temporal
do nervo facial) e possui um formato arciforme (semelhante ao da inciso pterional) at linha
mdia da regio frontal, logo atrs da linha do cabelo. Estende-se uma pequena curvatura pos-
teriormente, depois de ultrapassar a linha mdia do crnio, indo at linha temporal superior
contralateral (3/4 da inciso bicoronal) (vide a figura). Deve-se ter a ateno para durante a in-
ciso para preservar a artria temporal e manter ntegra a fscia do msculo temporal. Deve-se
tambm preservar o pericrnio.
Disseco interfascial (ou subfascial)
181
1) Deve ser realizada porque o ramo frontal do nervo facial est inserido no coxim gorduroso do
msculo temporal (sua leso pode causar alteraes estticas na face) (vide a figura).
possui duas camadas: externa e interna que so separadas anteriormente por um coxim gordu-
roso. fscia profunda aderida ao osso e contm a vascularizao e inervao para o msculo
temporal.
3) Para realizar a disseco, marca-se um ponto na linha temporal superior de 1,5 2cm atrs
da borda superior da rbita. Faz-se uma inciso vertical e superficial at raz posterior do arco
zigomtico, com o objetivo de cortar apenas a camada externa da fscia superficial, que conjunta-
mente com coxim gorduroso so rebatidos anteriormente.
A pele rebatida para frente, mantendo o pericrnio ntegro, at expor a poro superior e
lateral da borda supraorbitria, onde no seu tero medial encontra-se o forame supraorbitrio
com seu nervo e artria. Deve ser preservado esse feixe neuro-vascular. As vezes necessrio
fazer uma pequena osteotomia ao redor da sada deste feixe (quando ele sai por um forame
bem definido e no por uma fenda) para preserva-lo.
O pericrnio rebatido separadamente para frente, que poder ser usado em eventual plstica
da dura mter e para isolar o seio frontal, caso sejam lesados.
Deve-se descolar cuidadosamente a perirbita da poro interna das bordas supraorbitria e
orbitria lateral, por 2 3cm posteriormente para dentro da rbita.
Expor o arco zigomtico atravs do descolamento subperiostal, sem necessidade de expor a
eminncia malar e o forame zigomtico-facial do zigoma.
Inciso e descolamento da fscia temporal profunda no processo frontal do osso zigomtico
para expo-lo e resseca-lo. Deve ser preservada a insero do msculo masster no zigoma.
Osteotomia zigomtica: o primeiro corte realizado na eminncia malar e o segundo corte na
raz do zigoma. Assim, consegue-se rebater o msculo temporal mais inferiormente, obtendo-
-se melhor exposio da base do osso temporal.
A inciso do msculo temporal deve ser realizada no sentido anterior para posterior, inician-
do-se na depresso ssea localizada logo atrs do processo zigomtico do osso frontal e logo
abaixo do linha temporal superior, estendendo at ao estefnio. Esta seco cria uma poro
muscular superior de aproximadamente 1 1,5cm e uma poro muscular inferior aderida ao
osso temporal que deve ser descolada com a rugina e rebatida inferiormente. O objetivo de
deixar essa poro muscular superior aderia ao osso, para poder sutur-la na poro inferior
temporal no final do procedimento.
So necessrios quatro orifcios de trepanao
1) O primeiro realizado no keyhole de MacCarty, cujo objetivo abrir a cavidade orbitria e

a fossa craniana anterior, preservando ao mximo a parede da rbita para evitar posteriormente
a enoftalmia. Este ponto foi originalmente descrito como o ponto de juno do osso esfenoide, a
poro lateral posterior da rbita e a poro anterior do arco zigomtico (aproximadamente na jun-
o das trs suturas: fronto-zigomtica, esfeno-zigomtica e fronto-esfenoidal). Estudos recentes
apontam que o melhor ponto para o keyhole de MacCarty seria em cima da sutura fronto-esfenoi-
dal, de 5 6 mm atrs da juno destas trs suturas citadas.
2) O segundo furo realizado na parte mais basal da poro escamosa do osso temporal, logo
acima do arco zigomtico.
3) O terceiro furo varivel, dependendo da extenso posterior da craniotomia. Classicamente
realizada na linha temporal superior ao nvel da sutura coronal (estefnio).
4) O quarto furo realizado no osso frontal de 3 4cm acima do keyhole de MacCarty, prximo
linha orbital superior e medial ao forame supraorbitrio (pode haver perfurao do seio frontal).
A craniotomia realizada unindo-se os pontos de acordo com a sequncia em que os furos
foram descritos (do primeiro ao quarto). Posteriormente a craniotomia direcionada para o
rebordo orbitrio, onde o teto da rbita ir interromper o cranitomo.
182
posicionado uma esptula para proteo entre a perirbira e o osso. realizado a osteotomia
do teto da rbita, onde o cranitomo foi interrompido (com serra ocilatria ou ostetomo).
realizado a osteotomia entre a poro inferior da margem orbitria lateral com a eminncia
malar e posteriormente direcionada superiormente at ao keyhole.
OBS.: Neste momento, a pea ssea est pressa apenas por um fino osso do teto da rbita.
O teto orbitrio cortado com um ostetomo fino, com a visualizao direta atravs do keyho-
le, at osteotomia prvia na poro superior do teto da rbita. Alguns autores preferem fratu-
rar o teto da rbita, basculando o retalho sseo para cima e para frente.
O retalho sseo apresenta-se solto,podendo ser retirado.
Complementa-se o descolamento da dura mter.
Pode ser realizado a remoo da parede lateral e do teto da rbita com uma osteotomia se-
parada, sob visualizao direta: realiza-se um corte ntero-posterior na poro medial do teto
da rbita (lateral ao seios etmoidais), e outro corte ntero-posteior na poro lateral da parede
orbitria. Posteriormente, estes cortes so unidos com cuidado para evitar a leso da fissura
orbitria superior (FOS).
Este fragmento da parede da rbita unido ao primeiro retalho sseo para evitar a enoftalmia.
O remanescente sseo ao redor da FOS retirado com drill.
O canal ptico (medial FOS) aberto e o processo clinide anterior tambm removido com
auxlio do drill.
realizado a abertura arciforme da dura mter, com a base voltada para a rbita.
Variao da craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica em duas peas sseas

O acesso fronto-tmporo-rbito-zigomtico pode ser realizado em duas etapas: primeiro rea-
liza-se uma craniotomia pterional usual (craniotomia fronto-temporal), e depois complementa-se
a abordagem com uma craniotomia rbito-zigomtica. Nesta craniotomia, a fissura orbital inferior
na fossa ptrigo-palatina a referncia para as duas osteotomias, devendo ser localizada na pro-
fundidade da fossa temporal.
Os passos iniciais so semelhantes ao apresentado acima. Realiza-se a mesma inciso cutnea,
seguido da inciso muscular. Rebate-se toda a musculatura inferiormente, sem realizar a osteo-
tomia do arco zigomtico. Posteriormente, realiza-se uma craniotomia pterional. Em seguida,
retorna-se com a poro muscular inferior para a fossa temporal para expor o zigoma, dando
continuidade com a osteotomia:
1) Osteotomia da poro medial da borda e do teto da rbita. Dependendo do que se deseja

abordar, pode-se estender a osteotomia mais medialmente. Geralmente realiza-se o corte lateral-
mente ao forame supraorbitrio, com a profundidade de aproximadamente 2,5 cm.
2) Osteotomia atravs do teto e da parede lateral da rbita. Inicia-se na poro posterior do
primeiro corte, seguindo no sentido medial para lateral ao longo do teto posterior da rbita, at
alcanar a poro mais lateral da fissura orbitria superior.
3) Localiza-se a fissura orbitria inferior na profundade da fossa temporal atravs da palpao
(no possvel a visualizao direta adequada). Prossegue-se com a osteotomia partindo da fissura
orbitria inferior at atingir o final da ltima osteotomia.
4) Osteotomia da fissura orbitria inferior atravs da poro anterior do osso zigomtico at aci-
ma do forame zigomtico-facial (para evitar a abertura do seio maxilar). Posteriormente, segue-se
com a osteotomia para a poro posterior do osso zigomtico.
5) Osteotomia da raz do processo zigomtico do osso temporal.
Retirada da pea ssea. Geralmente persistem algumas aderncias musculares do temporal e
do masseter no zigoma, necessitando secciona-las.
O remanescente sseo ao redor da FOS retirado com goiva ou drill.
O canal ptico (medial FOS) aberto e o processo clinide anterior removido com o auxlio
do drill.
realizado a abertura arciforme da dura mter com a base voltada para a rbita.
183
Variao da craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica em uma nica pea ssea

Nesse acesso realizado um procedimento semelhante ao descrito na variao em duas peas
sseas, porm removido a pea fronto-temporal conjuntamente com a pea rbito-zigomtica,
as quais se mantm unidas atravs do processo zigomtico do osso frontal. uma tcnica mais
trabalhosa, porm pode resultar em uma melhoria cosmtica devido uma menor falha ssea.
O que muda nesta via:

No concluda a poro anterior da craniotomia pterional, para manter o retalho sseo aderi-
do ao rebordo orbitrio e ao processo zigomtico do osso frontal.
Os cortes internos da rbira (descritos nos itens a e b) no podem ser realizados com a viso
direta, necessitando ser executado s cegas com o ostetomo.
Craniotomia supraorbitria lateral
A craniotomia supraorbital lateral (SOL) foi consagrada por Hernesnieme et al.. Trata-se de uma
via subfrontal e tem como vantagens ser menos invasiva e mais simples e rpida que o acesso pte-
rional clssico de Yasargil. Utiliza uma menor inciso, dispensa a disseco interfascial e necessita
de uma craniotomia menor (menos exposio do temporal).
indicada para acessar as doenas vasculares da poro anterior do polgono de Willis, assim
como os tumores extrnsecos e intrnsecos da fossa anterior e da regio basal do lobo frontal.
considera uma tima via de acesso para a fissura Silviana, podendo basicamente ser utilizada para
as leses abordadas pela fissura.
Principais etapas:
Posicionamento da cabea: elevao da cabea acima do nvel do corao, rotao de 15 30
graus em direo ao lado oposto a ser abordado, dobrado levemente para a lateral e extenso
ou mnima flexo (depende da rea ser abordada).
Inciso de pele: deve ser realizada uma inciso oblqua fronto-temporal, atrs da linha do cabe-
lo. A inciso incia-se prximo linha mdia e termina de 2 3 cm acima do zigoma.
Inciso do msculo temporal: separado verticalmente por uma pequena inciso.
afastado anteriormente o retalho msculo-cutneo at que a margem orbital superior e o
processo zigomtico anterior estejam expostos.
Realiza-se apenas um burr hole localizado logo abaixo da linha temporal superior. Um ponto
prtico para sua realizao no estefnio.
realizado uma craniotomia de aproximadamente 5 x 3 cm. Primeiro realiza-se um corte curvo
do burr hole at regio do processo zigomtico do osso frontal. Aps, realiza-se um corte
reto do burr hole em direo ao osso temporal. Finalmente, realiza-se um terceiro corte, unin-
do-se a ponta desses dois cortes. Observe que a asa do esfenoide localiza-se entre esses dois
cortes e portanto haver dificuldade em se passar a fresa. Isso pode ser contornado usando-se
a fresa sem proteo de dura mter, ou realizando-se um corte dos dois lados e desgastando a
asa do esfenoide, para posteriormente fraturar a pequena conexo remanescente.
realizado a drilagem do esfenoide, para permitir o acesso base do crnio.
Craniotomia inter-hemisfrica frontal (frontal anterior paramediana)
Esta craniotomia est indicada para acessar: os aneurismas da artria pericalosa, corpo caloso
(calosotomia), ventrculo lateral por via transcalosa e a abordagem de outras leses na regio in-
ter-hemisfrica.
Principais etapas:
Posio do paciente: decbito dorsal
Posicionamento da cabea: elevao e pequena extenso da cabea; sem rotao e extenso
lateral do pescoo.
Inciso da pele: bicoronal (inciso de Souttar).
184
Na maioria das vezes no necessrio o descolamento do msculo temporal, exceto quando

estende-se a craniotomia muito lateralmente. Neste caso, realiza-se um pequeno descolamen-
to muscular com rugina inferiormente.
Deve-se realizar uma craniotomia de aproximadamente 6 cm de dimetro,estando 2/3 (4cm)
frente e 1/3 (2cm) atrs da sutura coronal.
1) A craniotomia pode ser triangular: realiza-se a primeira trepanao na linha mdia 4cm
anteriormente sutura coronal. Realiza-se a segunda trepanao tambm na linha mdia 2cm
posteriormente sutura coronal e a terceira trepanao 4cm lateralmente ao ponto mdio
entre estes dois furos (1cm frente da sutura coronal).
2) A craniotomia pode ser quadrangular: a primeira trepanao feita na linha mdia, 4cm
frente e a segunda trepanao 2cm atrs da sutura coronal e a terceira e quarta trepanaes so
realizadas paralelas s duas anteriores 4cm lateralmente da linha mdia.
OBS.1: As trepanaes na linha mdia podem ser realizadas em cima do seio sagital superior,
ou de cada lado do mesmo, o que em alguns casos pode facilitar o descolamento e a exposio
do seio.
OBS.2: Na maioria das vezes a craniotomia deve ser realizada do lado direito (hemisfrio no
dominante), para evitar a manipulao do lado dominante.
O descolamento da dura mter deve-ser bastante cuidadoso para evitar leso do seio sagital
superior.
Realiza-se a craniotomia unindo os pontos.
A inciso da dura mter deve ser em forma de C, mantendo a base de sua implantao para o
seio sagital superior.
9.4 - CRANIOTOMIA EXTREMO LATERAL
Este acesso proporciona uma excelente exposio das estruturas anteriores ao tronco cerebral
na sua poro inferior, principalmente do forame magno ventral, da regio inferior do clivus e da
poro ventro-lateral do bulbo e ponte. Ela muito til na abordagem de vrias leses desta regio,
como: meningeomas do forame magno, schwanomas, cordomas, condrossarcomas, tumores gliais,
aneurismas da PICA e malformaes cavernosas.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: em park bench
Posicionamento da cabea: ligeiramente fletida e rodada ventralmente.
Inciso da pele: em forma de ferradura (em taco de hockey) comeando na linha mdia aproxi-
madamente 5 cm abaixo da protuberncia occipital externa, e curvando-se lateralmente acima
da linha nucal superior at mastide, e em seguida se curva inferiormente frente da borda
posterior do msculo esternocleidomastideo, sobre a parte lateral do pescoo at cerca de 5
cm inferior ao processo mastideo.
O retalho cutneo afastado inferior e medialmente.
Anatomicamente so identificadas trs camadas musculares:
1) Superficial: que inclui os msculos esternocleidomastideo e trapzio.

2) Mdia: que inclui os msculos esplnio, longo e semi-espinhal da cabea.
3) Profunda: que inclui os msculos que iro delimitar o tringulo suboccipital: o reto maior da
cabeca, o oblquo superior e o oblquo inferior.
As camadas situadas acima do tringulo suboccipital devem ser separadas da regio subocci-
pital em um nico retalho, deixando um coxim miofascial preso ao longo da linha nucal supe-
rior, para ser utilizado durante o fechamento muscular.
Posteriormente, importante a disseco do tringulo suboccipital ( no interior do qual situa-
-se a artria vertebral e a raz de C1).
185
OBS.: muito importante o conhecimento da anatomia desta regio: O msculo reto maior da
cabea tem suas inseres na linha nucal superior e no processo espinhoso de C2. O msculo
oblquo inferior insere nos processos espinhoso de C2 (inferiormente) e transverso de C1(superior-
mente). O msculo oblquo superior possui suas inseres superiores na sutura tmporo-occipital
e inferiormente sobre o processo transverso de C1.
O tringulo suboccipital , que contm o segmento V3 da artria vertebral e o ramo dorsal da
raz dorsal do primeiro nervo cervical, pode ser aberto ao desinserir os msculos oblquos do
processo transverso.
realizado uma craniotomia suboccipital e uma hemilaminectomia de C1. A craniotomia es-
tende-se: superiormente da linha mdia at a linha nucal inferior; inferiormente at a borda
posterior do forame magno; e lateralmente at ao cndilo occipital.
Os orifcios de trepanao vo depender do que se deseja expor. Nos casos em que a exposio
se estende da linha mdia at o cndilo occiptal, pode-se realizar um burr hole sobre a trcula
e outro no limite lateral correspondente ao cndilo, na altura do seio transverso.
OBS.: Se for necessrio o acesso uma poro mais superior do ngulo ponto-cerebelar, a cra-
niotomia deve estender lateralmente at a juno dos seios transverso com o sigmide. Neste caso,
o burr hole mais lateral ao nvel do astrio.
realizado o descolamento da dura mter.
Com o auxlio do cranitomo, une-se os orifcios de trepanao e estende-se inferiormente at
a abertura do forame magno.
A resseco transcondilar extradural com reduo do cndilo occipital uma manobra chave
na otimizao da exposio da poro anterior da juno crnio-cervical. O grau de resseco
transcondilar varia de 1/3 (poro pstero-medial) at a metade. A remoo de mais de 50 %
do cndilo est associada um maior risco de instabilidade da juno crnio-cervical e alguns
autores sugerem a fixao occpito-cervical nestes casos.
A abertura da dura mter deve ser curvilnea e iniciada alguns milmetros posteriormente ao
seio sigmide em direo lamina de C2, posteriormente ao ponto onde a artria vertebral
perfura a dura mter.
10 - DISSECO DA FISSURA SILVIANA

A abertura da fissura silviana til para a abordagem dos aneurismas principalmente da circu-
lao anterior. A disseco da fissura representa um procedimento delicado por se tratar de um
corredor estreito e rico em estruturas vasculares de configurao extremamente varivel. Algumas
vezes, sua abordagem desafiadora como nos casos de hemorragia subaracnide, principalmente
entre o 3 ao 14 dia, em que o crebro encontra-se frivel, a aracnoide mais espessada, aderida e
opaca pelo sangramento, sendo mais difcil a individualizao dos vasos.
No necessrio abrir toda a fissura, podendo limitar a disseco regio que se pretende abor-
dar, sendo na maioria dos casos a poro proximal (uma extenso de aproximadamente 1 a 1,5 cm).
A disseco da fissura deve ser realizada com auxlio de microscopia e com extremo cuidado
para manter-se no plano aracnoide. Inicia-se com a inciso da aracnide em uma poro em que
ela esteja transparente e pelo lado do lobo frontal, deixando-se as estruturas venosas aderidas ao
lobo temporal.
H duas membranas de aracnoide que devem ser abertas, sendo uma superficial, cobrindo o
crtex e outra profunda, dentro da fissura, limitando a cisterna silviana.
Aps a abertura da aracnoide mais superficial, deve-se realizar a disseco por afastamento sua-
ve das estruturas com movimentos de abertura da pina bipolar. Utiliza-se o aspirador e a pina
bipolar como dissectores e afastadores. A micro tesoura utilizada para cortar bandas de aracnoide
e algumas veias aps serem coaguladas, que atravessam entre os lobos frontal e temporal e que,
eventualmente, necessitam ser sacrificadas. Coloca-se cotonides entre as bordas da fissura, fun-
cionando tambm como afastadores.
Os seguimentos M3 e M2 da artria cerebral mdia so identificados durante a disseco e ser-
186
vem como guias para continuar a disseco em direo bifurcao da artria cerebral mdia, M1
e a artria cartida interna.
11- RUPTURA INTRAOPERATRIA DE ANEURISMAS

A ocorrncia de ruptura intraoperatria de aneurismas relatada em 18 a 40% dos casos. A
morbimortalidade em pacientes que apresentaram ruptura intraoperatria varia de 30 a 35%, mas
pode ser ainda mais elevada em casos de ruptura na induo anestsica.
O rompimento intraoperatrio de aneurismas intracranianos ocorre mais comumente durante
a disseco do aneurisma e requer, geralmente, clipagem temporria do controle proximal para
adequada disseco do colo aneurismtico e por fim, clipagem definitiva.
Medidas que possivelmente reduzem o risco de ruptura intraoperatria incluem: anestesia pro-
funda durante a colocao dos pinos de sustentao da cabea e inciso cutnea; anestesia local
nos pontos de insero dos pinos e ao longo da linha de inciso; reduo da fora de cisalhamento
sobre os aneurismas durante a disseco (minimizando a retrao cerebral), que pode ser obtida
atravs da remoo radical da asa do esfenide (para aneurismas da circulao anterior) e reduo
do volume cerebral (p. ex: manitol, hiperventilao, drenagem liqurica); disseco cuidadosa do
colo do aneurisma e inspeo, sempre que possvel, de todo o aneurisma antes da clipagem defi-
nitiva.
REFERNCIAS
1. Schwartz TH, Solomon RA. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: re-
view of the literature. Neurosurgery 1996; 39:433.
2. van Gijn J, van Dongen KJ, Vermeulen M, Hijdra A. Perimesencephalic hemorrhage: a nona-
neurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage. Neurology 1985; 35:493
3. Flaherty ML, Haverbusch M, Kissela B, et al. Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: inci-
dence, risk factors, and outcome. J Stroke Cerebrovasc Dis 2005; 14:267.
4. Chappell ET, Moure FC, Good MC. Comparison of computed tomographic angiography with
digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms: a meta-analysis. Neu-
rosurgery 2003; 52:624.
187
05CAPTULO
Craniotomia
1 - NOES BSICAS DA ANATOMIA DA SUPERFCIE ENCEFLICA

Cada hemisfrio cerebral possui trs polos:
Polo frontal;
Polo temporal; e
Polo occipital.
Cada hemisfrio cerebral possui trs faces:

Face sperolateral: a mais importante por ser a regio na qual se realizam com maior frequn-
cia os acessos cirrgicos;
Face medial; e
Face inferior.
Cada hemisfrio cerebral possui cinco lobos:

Lobo frontal;
Lobo parietal;
Lobo temporal;
Lobo occipital; e
Lobo da nsula.
Limites dos lobos cerebrais (ver figura):

Podemos dividir os lobos cerebrais na face sperolateral com quatro linhas:
Sulco lateral;
Sulco central;
Linha imaginria ligando a incisura do sulco parieto-occipital com a incisura pr-occipital (cha-
mada de linha parieto-occipital); e
Linha imaginria ligando o fim do sulco lateral ao ponto mdio da linha parieto-occipital (cha-
mada de linha tmporo-parietal).
Podemos dividir os lobos cerebrais na face medial com quatro linhas:

Sulco lateral;
Sulco parieto-occipital;
Linha imaginria correspondente continuao do sulco central; e
Linha imaginria ligando o incio do sulco parieto-occipital e uma projeo inferior da incisura
proccipital (chamada de linha tmporo-occipital).
Lobo frontal
Na face sperolateral do crebro, o lobo frontal separado do lobo temporal pelo sulco lateral,
e do lobo parietal pelo sulco central. Na face medial do crebro ele separado do lobo parietal,
CRANIOTOMIA
por uma linha imaginria correspondente continuao do sulco central e do lobo temporal pelo
sulco lateral.
Lobo parietal
Na face sperolateral do crebro, o lobo parietal separado do lobo frontal pelo sulco central,
do lobo temporal pelo sulco lateral e do lobo occipital pela linha parieto-occipital. Na face medial
do crebro, ele separado do lobo frontal, por uma linha imaginria correspondente continuao
do sulco central e do lobo occipital pelo sulco parieto-occipital.
Lobo temporal
Na face sperolateral do crebro, o lobo temporal separado do lobo frontal e da poro an-
terior do parietal pelo sulco lateral. Ele separado da poro posterior do lobo parietal pela linha
tmporo-parietal e do lobo occipital pela linha parieto-occipital. Na face medial do crebro ele
separado do lobo frontal pelo sulco lateral e do lobo occipital pela linha tmporo-occipital.
Lobo occiptal
Na face sperolateral do crebro, o lobo occipital separado dos lobos parietal e temporal pela
linha parieto-occipital. Na face medial do crebro, ele separado do lobo parietal pelo sulco parie-
to-occipital e do lobo temporal pela linha tmporo-occipital.
Lobo da nsula
Situa-se na profundidade do sulco lateral, entre os lobos frontal e temporal. O lobo da nsula no
possui relaes com as superfcies cerebrais.
2 - NOES BSICAS DOS OSSOS DO CRNIO

O crnio formado por vrios ossos, que constituem suas duas partes: o crnio propriamente
dito (oito ossos) e a face (treze ossos). O crnio envolve o crebro e as meninges, partes proximais
dos nervos cranianos e os vasos sanguneos. O crnio possui um teto semelhante a uma abbada
(a calvria) e um assoalho, ou base, que repleto de acidentes e relevos sseos e que composto
pelos ossos frontal, etmoide, esfenoide, temporal e occipital.
A face constituda por ossos que circundam a cavidade oral e formam o nariz e as rbitas.
Ossos do crnio (figuras 2-1 a 2-8):
189
FIGURA - 1 Ossos do crnio viso anterior
190
CRANIOTOMIA
FIGURA 2 Ossos do crnio viso lateral
FIGURA 3 Ossos do crnio - viso superior
191
FIGURA 4 Ossos do crnio viso posterior
192
CRANIOTOMIA
FIGURA 5 Ossos do crnio viso anterior modelo
193
FIGURA 6 Ossos do crnio viso lateral modelo
FIGURA 7 - Ossos do crnio viso superior modelo
194
CRANIOTOMIA
FIGURA 8 Ossos do crnio - viso posterior modelo
195
Osso frontal (n = 1): forma a fronte e possui uma cavidade, o seio frontal;
Osso parietal (n = 2): forma a parte superior da calota craniana;
Osso temporal (n = 2): forma as paredes laterais do crnio. constitudo por duas pores:
escamosa e petrosa;
Osso etmide (n = 1): forma as conchas nasais superiores e mdia, que se projetam na cavidade
nasal. Possui uma lmina horizontal perfurada (lmina crivosa), por onde passam os filetes do
nervo olfatrio (I nervo craniano);
Osso esfenide (n = 1): contm o seio esfenoidal e apresenta uma depresso (sela trcica), que
contm a glndula hipfise; e
Osso occipital (n = 1): situa-se na parte posterior e inferior do crnio. Contm o forame magno,
por onde passa o sistema nervoso central-SNC (transio bulbo-medular).
A cavidade craniana dividida em trs fossas:

Fossa anterior: tem como assoalho o osso frontal;
Fossa mdia: tem como assoalho o osso temporal; e
Fossa posterior: tem como assoalho o osso occipital
Podemos ainda dividir a cavidade craniana em dois segmentos:

Regio supratentorial: localiza-se acima da tenda do cerebelo e abrange a fossa anterior e fos-
sa mdia. Contm a maior parte do encfalo, incluindo os lobos frontais, parietais, temporais,
insulares, occiptais, o tlamo, o hipotlamo e os gnglios basais;
Fossa posterior: a poro mais profunda e de maior capacidade das trs fossas cranianas e
apresenta a mais complexa anatomia intracraniana. Estende-se da incisura da tenda, atravs
da qual se comunica com o espao supratentorial, at o forame magno, atravs do qual se
comunica com o canal vertebral. delimitada anteriormente pelo dorso da sela trcica, parte
posterior do corpo do osso esfenoide, e pela poro clival do osso occipital. Posteriormente
delimitada pela parte mais baixa da poro escamosa do osso occipital e lateralmente pelas
pores petrosa e mastide do osso temporal.
A fossa posterior contm o tronco cerebral e o cerebelo. Dos doze nervos cranianos, dez pos-
suem sua origem aparente na fossa posterior. As relaes arteriais so complexas: as artrias verte-
brais e basilar, por exemplo, possuem segmentos de difcil acesso cirrgico devido sua localizao
anterior ao tronco enceflico.
Principais limites (suturas) entre os ossos do crnio

Sutura sagital: trata-se de uma sutura na linha mdia que separa os ossos parietais. Ela continua
anteriormente no lobo frontal (resqucio da separao do osso frontal durante a infncia) po-
dendo ser chamada nessa topografia de sutura metpica, ou de interfrontal.
Sutura coronal: separa o osso frontal do parietal.
Sutura lambdide : separa o osso parietal do occipital (praticamente coincide com a separao
do lobo parietal com o occipital).
Sutura fronto-zigomtica: sutura entre o processo zigomtico do osso frontal e o processo fron-
tal do osso zigomtico. Trata-se de um ponto importante como referncia para o keyhole da
craniotomia pterional.
Sutura fronto-esfenoidal: unio do osso frontal com o osso esfenoidal. Importante referencial
para o ponto de MacCarty (ver adiante).
Sutura esfeno-zigomtica: unio do osso zigomtico com o osso esfenoidal.
Sutura parieto-esfenoidal: unio do osso parietal com o osso esfenoidal, regio do ptrio.
Sutura escamosa do osso temporal: separa a regio escamosa do osso temporal do osso esfe-
noidal e do osso parietal.
Sutura parieto-mastidea: unio do osso parietal com a poro mastidea do osso temporal.
A unio desta sutura com o lambda e com a sutura occipito-mastoidea representa o astrio.
Sutura occipito-mastoidea: unio do osso occipital com a poro mastoidea do osso temporal.
196
CRANIOTOMIA
OBS.: outra estrutura ssea importante a linha temporal superior, que, apesar do nome, est
situada parte no osso frontal, parte no osso parietal. Esta linha corresponde ao local de insero do
msculo temporal.
Ossos da face (vide a figura)
Mandbula (n = 1): um osso mvel na sua articulao crnio-temporal (articulao tmporo-

-mandibular: (ATM). Contm as cavidades alveolares onde se implantam os dentes.
Vmer (n = 1): faz parte do septo nasal.
Conchas nasais inferiores (n = 2): projetam-se das paredes laterais da cavidade nasal.
Osso nasal (n = 2): forma o teto do nariz.
Osso lacrimal (n = 2): limita a fossa lacrimal.
Osso zigomtico (n = 2): est localizado lateralmente na face.
Osso maxilar (n = 2): separa parcialmente as cavidades nasal e bucal.
Osso palatino (n = 2): forma o teto da boca (a abbada palatina).
O passo bsico para a realizao das craniotomias o conhecimento dos limites entre os lobos
cerebrais, os limites entre os ossos cranianos (suturas) e a correspondncia anatmica entre as es-
truturas sseas e o tecido nervoso.
3 - RELAES ENTRE AS ESTRUTURAS SSEAS E O SISTEMA NERVOSO

CENTRAL
Pontos craniomtricos
Bregma (figura 3-1 e 3-2): juno da sutura coronal com a sutura sagital.
FIGURA 1 Bregma: juno da sutura coronal com a sutura sagital.
197
FIGURA 2 Bregma: juno da sutura
Lambda (figura 3-3, 3-4 e 3-5): juno da sutura lambdoide com a sutura sagital. Corresponde
ao ponto superior do sulco parieto-occipital, quando este alcana a fissura inter-hemisfrica,
podendo ser identificado na convexidade sperolateral do crebro.
198
CRANIOTOMIA
FIGURA 3 Lambda: juno da sutura lambdoide com a sutura sagital.
Corresponde ao ponto superior do sulco parieto-occipital, quando este alcana a fissura inter-
-hemisfrica, podendo ser identificado na convexidade sperolateral do crebro.
199
FIGURA 4 Lambda: juno da sutura lambdoide com a sutura sagital
200
CRANIOTOMIA
FIGURA 5 Lambda: juno da sutura lambdoide com a sutura sagital
Ptrio (figura 3-6, 3-7, 3-8, 3-9, 3-10): juno da sutura coronal, escamosa, fronto-esfenoidal e
esfeno-parietal. Normalmente possui o formato de um H, sendo a perna esquerda formada
pela sutura fronto-esfenoidal e fronto-parietal, a perna direita pela sutura escamo-esfenoidal e
escamo-parietal e a trave transversa pela sutura esfeno-parietal.
201
FIGURA 6 Ptrio: juno da sutura coronal, escamosa, fronto-esfenoidal e esfeno-parietal.
202
CRANIOTOMIA
Normalmente possui o formato de um H, sendo a perna esquerda formada pela sutura fronto-
-esfenoidal e fronto-parietal , a perna direita pela sutura escamo-esfenoidal e escamo-parietal e a
trave transversa pela sutura esfeno-parietal.
203
204
CRANIOTOMIA
Astrio (figura 3-11 e 3-12): juno da sutura lambdoide, parieto-mastide e occipito-mastoide

(corresponde aproximadamente ao local de unio do seio transverso com o seio sigmoide).
205
FIGURA 11 - Astrio: juno da sutura lambdoide, parieto-mastide e occipito-mastoide (cor-

responde aproximadamente ao local de unio do seio transverso com o seio sigmoide).
206
CRANIOTOMIA
FIGURA 12 Astrio: juno da sutura lambdoide, parieto-mastide e occipito-mastoide.
Eurio (figura 3-13, 3-14, 3-15, 3-16): est localizado na bossa (ou tber) parietal, sendo a poro
mais lateral do osso parietal. Corresponde poro superior do giro supramarginal.
207
FIGURA 13 Eurio: est localizado na bossa (ou tuber) parietal, sendo a poro mais lateral
do osso parietal.
Corresponde poro superior do giro supramarginal.
208
CRANIOTOMIA
FIGURA 14 Eurio: est localizado na bossa (ou tber) parietal, sendo a poro mais lateral
do osso parietal.
209
do osso parietal.
210
CRANIOTOMIA
do osso parietal.
Opstocrnio (figura 3-17 e 3-18): localizado na poro mais proeminente do osso occipital na
linha mdia, aproximadamente 3 cm abaixo do lambda. Corresponde ao final da fissura calca-
rina.
211
FIGURA 17 Opstocrnio: localizado na poro mais proeminente do osso occipital na linha

mdia, aproximadamente 3cm abaixo do lambda.
Corresponde ao final da fissura calcarina.
212
CRANIOTOMIA
FIGURA 18 Opstocrnio: localizado na poro mais proeminente do osso occipital na linha

mdia, aproximadamente 3cm abaixo do lambda.
Estefnio (figura 3-19 e 3-20): juno da sutura coronal com a linha temporal superior (corres-
ponde juno do sulco frontal inferior com o sulco pr-central). Seguindo a sutura coronal,
localiza-se a aproximadamente 7 cm do bregma.
213
FIGURA 19 Estefnio: juno da sutura coronal com a linha temporal superior (corresponde
juno do sulco frontal inferior com o sulco pr-central). Seguindo a sutura coronal, localiza-se a
aproximadamente 7cm do bregma.
FIGURA 20 Estefnio: juno da sutura coronal com a linha temporal superior.
214
CRANIOTOMIA
Ponto coronal posterior (figura 3-21 e 3-22): corresponde unio do sulco frontal superior com
o sulco pr-central. Est localizado 1 cm atrs da sutura coronal e 3 cm ao lado da sutura sagital.
FIGURA 21 Ponto coronal posterior: corresponde unio do sulco frontal superior com o
sulco pr-central.
Est localizado 1cm atrs da sutura coronal e 3cm ao lado da sutura sagital.
215
FIGURA 22 Ponto coronal posterior: corresponde unio do sulco frontal superior com o
sulco pr-central.
Est localizado 1cm atrs da sutura coronal e 3cm ao lado da sutura sagital.
Nsio (figura 3-23 e 3-24): juno do osso frontal com o osso nasal.
216
CRANIOTOMIA
FIGURA 23 Nsio: juno do osso frontal com o osso nasal
217
FIGURA 24 Nsio: juno do osso frontal com o osso nasal.

- nio (figura 3-25 e 3-26): a protuberncia occipital externa (est situado acima da confluncia
dos seios).
218
CRANIOTOMIA
FIGURA 25 nio: a protuberncia occipital externa (est situado acima da confluncia dos
seios).
219
FIGURA 26 nio: a protuberncia occipital externa.
- Ponto escamoso anterior (figura 3-27): localizado na unio da sutura esfeno-escamosa com a
sutura esfeno-parietal, ou seja, na poro posterior do H do ptrio. Corresponde ao ponto silviano
anterior, que o ponto localizado na fissura silviana, logo abaixo da parte triangular do giro frontal
inferior.
220
CRANIOTOMIA
FIGURA 27 Ponto escamoso anterior: localizado na unio da sutura esfeno-escamosa com

a sutura esfeno-parietal, ou seja, na poro posterior do H do ptrio.
Corresponde ao ponto Silviano anterior, que o ponto localizado na fissura silviana, logo abaixo
da parte triangular do giro frontal inferior.
Ponto escamoso superior (figura 3-28): o ponto mais alto da sutura escamosa.
221
FIGURA 28 Ponto escamoso superior: o ponto mais alto da sutura escamosa.
Ponto rolndico superior (ponto sagital superior) (figura 3-29): correspondente ao ponto mais
alto do sulco central ao nvel do seio sagital (5 cm posterior sutura coronal ou 18 cm poste-
rior a partir do nsio, em cima da sutura sagital).
222
CRANIOTOMIA
FIGURA 29 Ponto rolndico superior (ponto sagital superior): corresponde ao ponto mais
alto do sulco central ao nvel do seio sagital (+- 5 cm posterior sutura coronal ou 18 cm posterior
a partir do nsio, em cima da sutura sagital).
Ponto rolndico inferior (figura 3-30): corresponde ao ponto mais baixo do sulco central, onde
se une com o sulco lateral (para facilitar o raciocnio craniomtrico, pode-se consider-lo como
o mesmo ponto escamoso superior).
223
FIGURA 30 Ponto rolndico inferior: corresponde ao ponto mais baixo do sulco central,
onde se une com o sulco lateral (para facilitar o raciocnio craniomtrico, pode-se considera-lo
como o mesmo ponto escamoso superior)
Ponto intraparietal (figura 3-31 e 3-32): ponto de unio do sulco intraparietal com o sulco ps-
-central, localizado aproximadamente 6 cm anterior ao lambda e 5 cm lateral sutura sagital.
224
CRANIOTOMIA
FIGURA 31 Ponto intraparietal: ponto de unio do sulco intraparietal com o sulco ps-cen-
tral, localizado aproximadamente 6 cm anterior ao lambda e +ou- 5 cm lateral sutura sagital.
225
FIGURA 32 Ponto intraparietal: ponto de unio do sulco intraparietal com o sulco ps-cen-
tral, localizado aproximadamente 6 cm anterior ao lambda e + ou 5 cm lateral suturua sagital.
Ponto tmporo-parietal (figura 3-33): corresponte ao ponto mais posterior do sulco temporal
superior. Est localizado aproximadamente 3 cm acima da unio da sutura parieto-mastoidea
com a sutura escamosa, o que corresponde ao ponto logo abaixo do final da linha temporal
superior.
226
CRANIOTOMIA
FIGURA 33 Ponto tmporo-parietal: corresponde ao ponto mais posterior do sulco tempo-

ral superior.
Est localizado aproximadamente 3 cm acima da unio da sutura parieto-mastoidea com a sutu-

ra escamosa, o que corresponde ao ponto logo abaixo do final da linha temporal superior.
Algumas distncias bsicas (figura 3-34)
227
FIGURA 34 - Distncias entre o nsio Bregma, lambda e nio
Distncia do nsio at sutura coronal (bregma) = 13 cm. (figura 3-35 e 3-36)
228
CRANIOTOMIA
FIGURA 35 Distncia do nsio at sutura coronal (bregma) = + ou 13 cm.
FIGURA 37 Distncia do nsio at ao sulco central na linha mdia = + ou 18 cm.
229
Distncia do nsio at ao sulco central na linha mdia = 18cm. (figura 3-37)

Distncia entre a sutura coronal e a sutura lambdoide na linha mdia (ou seja, do bregma ao
lambda) = 12cm. (figura 3-38 e 3-39)
FIGURA 38 Distncia entre a sutura coronal e a sutura lambdoide na linha mdia (ou seja,
do bregma ao lambda) = + ou 12 cm.
230
CRANIOTOMIA
FIGURA 39 Distncias entre o Bregma, Lambda e nio
Distncia do nsio at o lambda = 25cm. (figura 3-34)
FIGURA 34 Distncias entre o Nasio, Bregma, Lambda e nio
231
Distncia do nio ao lambda = 7cm. (figura 3-40 e 3-41)
FIGURA 40 Distncia do nio ao lambda = + ou 7 cm.
232
CRANIOTOMIA
FIGURA 41 - Distncia do nio ao lambda = + ou - 7 cm.
Distncia da sutura coronal na linha mdia (bregma) at topografia do sulco central (ponto
rolndico superior) = 5cm (observe que o sulco pr-central, que delimita anteriormente a rea
motora, tem incio aproximadamente a 3,5cm da sutura coronal e termina aproximadamente a
5cm. (figura 3-42 e 3-43)
233
FIGURA 42 Distncia da sutura coronal na linha mdia (bregma) at topografia do sulco

central (ponto rolndico superior) = + ou 5 cm
(observe que o sulco pr-central, que delimita anteriormente a rea motora, tem incio aproxi-
madamente a 5 cm.
234
CRANIOTOMIA
FIGURA 43 Distncia da sutura coronal na linha mdia (bregma) at topografia do sulco

central (ponto rolndico superior) = + ou 5 cm.
Distncia do arco zigomtico logo frente da orelha externa (na frente do tragus) at o ponto
escamoso superior = 7cm. (figura 3-44 e 3-45)
235
FIGURA 44 Distncia do arco zigomtico logo frente da orelha externa (na frente do tra-
gus) at o ponto escamoso superior = + ou 7 cm.
236
CRANIOTOMIA
FIGURA 45 Distncia do arco zigomtico logo frente da orelha externa (na frente do tra-
gus) at o ponto escamoso superior = + ou - 7 cm.
Correspondncia entre algumas estruturas sseas e o tecido nervoso

A correlao entre as estruturas sseas e o crebro a pea chave para a programao correta
das craniotomias. Portanto, as estruturas sseas devem ser removidas para podermos alcanar o
nosso alvo.
Uma forma bastante prtica para identificar os lobos cerebrais, baseando-se nas estruturas
sseas correspondentes tentar projetar sobre o crnio aquelas quatro linhas bsicas descritas
previamente para dividir a superfcie sperolateral do crebro:
Sulco lateral: corresponde linha que liga o epicanto lateral do olho ao ponto escamoso su-
perior. O sulco lateral estende-se aproximadamente 4cm posteriormente ao ponto escamoso
superior.
Sulco central: corresponde linha que liga o ponto rolndico superior ao ponto rolndico in-
ferior.
Linha parieto-occiptal: corresponde linha que liga o lambda ao astrio.
Linha tmporo-parietal: corresponde linha que liga o trmino do sulco lateral com o ponto
mdio da linha parieto-occipital.
Craniotomia uma abertura no crnio para acessar as meninges e o encfalo. Algumas

etapas bsicas no centro cirrgico so:
A) Anestesia geral: usada na maioria dos pacientes. Na abordagem de leses em reas elo-
quentes, pode-se realizar a craniotomia com sedao associada anestesia local, mantendo o pa-
ciente acordado para a monitorizao per operatria;
B) Posicionamento do paciente: varivel para cada acesso. Dependendo da rea a ser abor-
dada, o paciente pode ficar em decbito dorsal (figura 4-1), lateral, em posio de pronao
237
(park bench) (figura 4-2), decbito ventral ou sentado. O posicionamento adequado fundamen-
tal para cada abordagem cirrgica. Devem-se evitar as compresses nas proeminncias sseas e
nos globos oculares, o estiramento de plexos ou razes nervosas e as rotaes cervicais excessivas,
que podem dificultar o retorno venoso. Os procedimentos cirrgicos podem ser prolongados e as
posies inadequadas podem causar danos importantes;
FIGURA 1 Dcbito dorsal
FIGURA 2 - Park bench
OBS: Existem muitos riscos relacionados posio sentada (especialmente instabilidade cardio-
vascular e hipotenso, embolia rea e hematoma subdural). Todos pacientes devem ser submeti-
dos ecocardiograma no pr-operatrio, pois a presena de um forame oval patente constitui uma
contraindicao absoluta para a utilizao desta posio, por aumentar o risco de embolia rea.
Caso seja optado pela posio sentada, deve-se implantar um cateter central (atrial) para aspirao
de eventuais embolias areas.
238
CRANIOTOMIA
C) Identificao do lado a ser operado: fundamental, devendo ser realizado por todos os mem-
bros da equipe cirrgica. Sugere-se marcar na pele da fronte do lado a ser operado, logo que o
paciente entrar na sala cirrgica;
D) Tricotomia: deve ser feita somente no pr-operatrio imediato. Pode ser realizada apenas
no local a ser incisado (figura 4-3), ou a tricotomia ampla ou total (figura 4-4). Este um tema con-
troverso na literatura, em relao aos benefcios estticos e ao risco de infeco. Alguns trabalhos
defendem at que a inciso deve ser realizada sem a tricotomia;
FIGURA 3 Tricotomia mnima
239
FIGURA 4 Tricotomia total
E) Colocao do fixador de trs (ou quatro) pinos no crnio: deve ser realizado com muito cui-
dado para manter os pinos firmes e afastados suficientemente do campo cirrgico a ser abordado,
evitando que possam atrapalhar o manuseio do cirurgio. Deve-se prestar ateno para no se po-
sicionar um dos pinos muito em cima da ponta da mastoide, o que no proporciona a estabilidade
pretendida e pode perfurar sua poro aerada. Um dos pinos deve ser posicionado sempre acima
da linha temporal superior para no transfixar o msculo temporal. A fixao dos pinos no crnio
muito dolorosa, por isto, o nvel anestsico deve estar adequado. Alguns servios de neurocirurgia
preferem a fixao do crnio com esparadrapo;
F) Posicionamento da cabea (figura 4-5): uma parte fundamental do procedimento neuroci-
rrgico. importante para facilitar a exposio do campo operatrio, para a melhor abordagem do
acesso intracraniano. Aps o implante do fixador de crnio, e antes de fix-lo na posio definitiva,
deve-se estar atento para os cinco possveis movimentos:
240
CRANIOTOMIA
FIGURA 5 Posicionamento da cabea
Trao: puxar a cabea no sentido cranial;

Elevao: posicionar a cabea acima do trio direito para melhorar o retorno venoso;
Deflexo: flexo-extenso da cabea para melhor exposio do campo cirrgico;
Rotao (olhar para o lado): angular a cabea em torno do eixo da coluna, expondo melhor o
campo cirrgico; e
Toro: aumento ou diminuio do ngulo entre a cabea-pescoo e o ombro, tambm para
melhor exposio do campo cirrgico.
G) Antissepsia e assepsia: devem ser realizadas de forma sistemtica por dez minutos de de-
germao da pele e depois a antissepsia rigorosa, seguido da marcao da inciso cirrgica com
tintura estril;
H) Colocao dos campos estreis e montagem da mesa cirrgica: deve ter uma rotina sistema-
tizada para evitar erros.
Os passos seguintes: inciso da pele, trepanaes, craniotomia e durotomia sero descritos nos
captulos que se seguem; e
I) Cada craniotomia possui suas peculiaridades. O procedimento bsico consiste em:

Inciso de pele;
Inciso da musculatura (dependendo da regio abordada);
Marcao da craniotomia e realizao das trepanaes nos pontos chaves;
Descolamento da dura-mter pelos orifcios de trpano. Deve-se ter ateno para no descol-
-la alm dos limites da craniotomia, evitando o aumento do sangramento pelo descolamento
excessivo e formao de futuros hematomas;
Craniotomia: unem-se os pontos desejados com o cranitomo ou serra de Gigle;
Durotomia (abertura da dura-mter);
Abordagem da leso;
Sutura da dura-mter;
Ancoramento da dura-mter ao osso;
Reposicionado do retalho sseo com auxlio de placas e parafusos ou com fios de sutura; e
Fechamento por planos da musculatura, do subcutneo e da pele.
Nos captulos subsequentes descreveremos as peculiaridades de cada craniotomia.

Anteriormente realizavam-se muitas trepanaes para melhor descolamento da dura-mter e
para facilitar a craniotomia. Atualmente, com a melhoria do instrumental neurocirrgico e com o
241
uso do cranitomo, tem-se optado por realizar o mnimo de orifcios de trpano possveis, devido
s falhas sseas que podem causar. A fim de facilitar a visualizao dos limites da craniotomia, sero
descritos os pontos classicamente utilizados.
Iniciaremos com uma descrio das craniotomias bsicas para expor todo o lobo frontal, pa-
rietal, temporal e occiptal. Tratam-se de craniotomias grandes e pouco usuais por expor todo um
lobo cerebral,mas so importantes como exemplos para o conhecimento dos limites dos lobos
cerebrais. Na prtica, na maioria vezes realizam-se craniotomias abrangendo a interseo entre os
lobos e opta-se por realizar abordagens menos extensas.
Sero descritas as craniotomias clssicas e de grande importncia para a prtica neurocirrgica.
5 - CRANIOTOMIA FRONTAL
A craniotomia frontal utilizada para abordar leses nesta regio, como tumores, mal forma-
es vasculares, leses traumtica, entre outras.
Descrevemosuma craniotomia frontal bsica com o objetivo de expor todo o lobo frontal. Con-
tudo, na prtica, a craniotomia deve ser programada para expor apenas a rea que necessita ser
abordada.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: decbito dorsal;

Posicionamento da cabea: elevao e pequena extenso da cabea, sem rotao e sem exten-
so lateral do pescoo;
Inciso da pele (figura 5-1 e 5-2): bicoronal (tambm conhecida como inciso de Souttar);
FIGURA 1 Inciso da pele: bicoronal (tambm conhecida como inciso de Souttar).
242
CRANIOTOMIA
FIGURA 2 Inciso da pele: bicoronal.
Descolamento do msculo temporal inferiormente com rugina;

So realizadas quatro trepanaes para demarcar os limites do lobo frontal (figura 5-3):
243
FIGURA 3 Orifcios de trepanao (ver texto)
1) Logo acima do nsio: para expor o limite fronto-basal medial;

2) No ptrio (em cima da depresso do esfenoide- ponto esfenoidal): para expor o limite entre
os lobos frontal e temporal;
3) Ponto rolndico superior: para expor o limite pstero-superior; e
4) Ponto rolndico inferior: para expor o limite pstero-inferior.
Descolamento da dura mter; e
Craniotomia unindo-se os pontos (figura 5-4).
244
CRANIOTOMIA
FIGURA 4 - Craniotomia
6 - CRANIOTOMIA PARIETAL
A craniotomia parietal utilizada para abordar as leses nessa regio, como: tumores, mal for-
maes vasculares, leses traumtica, dentre outras.
Descrevemos uma craniotomia parietal bsica com o objetivo de expor todo o lobo correspon-
dente. Contudo, na prtica, a craniotomia deve ser programada para expor apenas a rea que ne-
cessita ser abordada.
Principais etapas:

Posicionamento da cabea: elevao e rotao contralateral da cabea; leve flexo e extenso
lateral do pescoo;
Inciso da pele (figura 6-1 e 6-2): deve ser realizada em forma de ferradura, de preferncia pas-
sando a linha mdia a fim de que haja melhor exposio para a craniotomia;
245
FIGURA 1 Inciso da pele: deve ser realizada em forma de ferradura, de preferncia passan-
do a linha mdia a fim de que haja melhor exposio para a craniotomia
246
CRANIOTOMIA
FIGURA 2 Inciso da pele: deve ser realizada em forma de ferradura, de preferncia passan-
do a linha mdia a fim de que haja melhor exposio para a craniotomia
Descolamento do msculo temporal inferiormente com rugina;

So realizadas quatro trepanaes para demarcar os limites do lobo parietal (figura 6-3 e 6-4):
247
248
CRANIOTOMIA
1) Ponto rolndico superior: para expor o limite anterossuperior;

2) Ponto rolndico inferior: para expor o limite anteroinferior;
3) Lambda: para expor o limite pstero-superior na transio com o lobo occipital; e
4) Ponto mdio da linha parieto-occipital (linha ligando o lambda com o astrio): para expor o
limite pstero-inferior, na transio entre os lobos parietal, temporal e occipital.
Descolamento da dura-mter; e
Craniotomia unindo-se os pontos (figura 6-5 e 6-6).
249
FIGURA 5 Craniotomia (ver texto)
250
CRANIOTOMIA
7 - CRANIOTOMIA TEMPORAL
A craniotomia temporal muito utilizada. Est indicada para abordagem de tumores, hemato-
mas, cirurgia da epilepsia e outras leses da fossa mdia.
Descrevemos uma craniotomia temporal bsica com o objetivo de expor todo o lobo temporal.
Contudo, na prtica, a craniotomia deve ser programada para expor apenas a rea que necessita
ser abordada.
Principais etapas:
251
Posicionamento da cabea: elevao e rotao contralateral da cabea; extenso e rotao late-

ral do pescoo. A graduao da rotao contralateral da cabea geralmente de 10 a 30 graus,
dependendo da regio ser acessada;
Inciso da pele (figure 7-1): deve ser iniciada atrs da linha do cabelo, frente do arco zigo-
mtico e menos que um centmetro frente do tragus. Continua-se em forma de ponto de
interrogao, direcionando-se pstero-superiormente orelha externa e depois curva-se para
a frente;
FIGURA 1 Inciso da pele: deve ser iniciada atrs da linha do cabelo, frente do arco zigo-
mtico e menos que um centmetro frente do tragus. Continua-se em forma de ponto de inter-
rogao, direcionando-se pstero-superiormente orelha externae depois curva-se para a frente.
O msculo temporal pode ser incisado no mesmo sentido da abertura da pele e rebatido ante-
riormente. Se for necessrio, ele pode ser incisado anteriormente e rebatido para trs, para se
obter uma craniotomia mais prxima base do osso temporal. Ele pode ainda no ser incisado,
depois descolado com rugina e rebatido inferiormente;
252
CRANIOTOMIA
So realizadas quatro trepanaes bsicas (podem ser realizadas mais trepanaes se for ne-
cessrio) para demarcar os limites do lobo temporal (figura 7-2):
1) Ptrio (em cima da depresso do esfenoide ponto esfenoidal): para expor o limite anterior
entre o lobo frontal e temporal;
2) Ponto escamoso superior (prximo ao ponto rolndico inferior): para expor o limite mais pos-
terior com o lobo frontal;
3) Astrio: para expor o limite com o lobo occipital; e
4) Ponto mdio da linha parieto-occipital (linha ligando o lambda com o astrio): para expor o
limite pstero-superior, na transio entre os lobos parietal, temporal e occipital.
OBS.: Esta craniotomia expe todo o lobo temporal, porm pouco realizada na prtica. Geral-
mente, quando se fala em craniotomia temporal, refere-se a uma craniotomia destinada aborda-
gem do polo anterior desse lobo, sendo os seguintes pontos de trepanao utilizados:
1) Ptrio (em cima da depresso do esfenoide ponto esfenoidal): para expor o limite anterior
entre os lobos frontal e temporal;
2) Ponto escamoso superior (prximo ao ao ponto rolndico inferior): para expor o limite mais
posterior com o lobo frontal;
3)Trepanao na poro mais basal do osso temporal, aps o afastamento mximo do msculo;
e
4) Uma quarta trepanao pode ser realizada no limite pstero-inferior da sutura escamosa.
Descolamento da dura-mter;
Craniotomia unindo-se os pontos realizados (figura 7-3);
253
Algumas vezes, para se obter uma exposio mais basal do lobo temporal necessrio comple-
tar a craniotomia com uma pequena craniectomia com a goiva inferiormente.
8 - CRANIOTOMIA OCCIPITAL
A craniotomia occipital utilizada para abordar leses nesta regio, como: tumores, mal forma-
es vasculares, leses traumtica, dentre outras.
Descrevemos uma craniotomia occipital bsica com o objetivo de expor todo o lobo occipital.
Contudo, na prtica, a craniotomia deve ser programada para expor apenas a rea que necessita
ser abordada.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: a cirurgia pode ser realizada com o paciente em decbito lateral,
park bench ou sentado;
Posicionamento da cabea: elevao e rotao contralateral da cabea; extenso e rotao la-
teral do pescoo. A graduao da rotao contralateral da cabea geralmente de 60 graus,
mas depende da regio ser acessada. importante lembrar que em pacientes idosos ou com
limitaes na coluna cervical pode ser arriscada a realizao de uma grande rotao;
Inciso da pele (figura 8-1): em forma de ferradura, de preferncia passando a linha mdia com
o propsito de haver melhor exposio para a craniotomia. Deve-se ter cuidado para preservar
a artria occipital, que nutre esta regio do escalpe, e tambm os nervos desta regio;
254
CRANIOTOMIA
FIGURA 1 Inciso da pele: em forma de ferradura, de preferncia passando a linha mdia

com o propsito de haver melhor exposio para a craniotomia.
So realizadas trs trepanaes para marcar os limites do lobo occipital (figura 8-2):
255
FIGURA 2 Orifcios de trepano (ver texto)
1) nio: para expor o limite pstero-medial inferior;

2) Lambda: para expor o limite pstero-medial superior; e
3) Astrio: para expor o limite lateral.
OBS.: Note que nesta craniotomia trabalha-se sobre o seio sagital superior, confluncia dos
seios e o seio transverso. Pode optar-se por realizar as trepanaes dos dois lados do seio sagital
superior, ou apenas com furos na linha mdia.
256
CRANIOTOMIA
Descolamento cuidadoso da dura-mter, pois se trabalha sobre os seios sagital e transverso, e

a confluncia dos seios; e
Craniotomia triangular unindo-se os trs pontos (figura 8-3).
9 - CRANIOTOMIA FRONTOBASAL (BIFRONTAL)

A craniotomia frontobasal d acesso regio bifrontal anterior e foi historicamente usada para
abordagem das leses da regio da base anterior do crnio. Esta tcnica usada para a resseco
de meningiomas da goteira olfatria, craniofaringiomas e outras leses nesta localizao.
Com o desenvolvimento de tcnicas e instrumentais neurocirrgicos que levaram reduo do
tamanho das craniotomias, com a consequente reduo na manipulao do crebro e do risco de
fstula liqurica, houve uma diminuio da indicao da craniotomia bifrontal.
Principais etapas:
- Posicionamento do paciente: decbito dorsal;

lateral do pescoo;
Inciso da pele (figura 9-1, 9-2 e 9-3): bicoronal (inciso de Souttar) com preservao da glea,
para o caso de necessidade de reconstruo da dura-mter;
FIGURA 1 Inciso da pele: bicoronal (inciso de Souttar) com preservao da glea, para o
caso de necessidade de reconstruo da dura-mter
FIGURA 2 Inciso da pele: bicoronal
257
FIGURA 3 Inciso da pele: bicoronal
Descolamento com rugina do msculo temporal bilateral inferiormente;

Para a realizao da craniotomia frontobasal, no necessrio estende-la at poro mais
posterior do lobo frontal, podendo limitar-se at sutura coronal. So realizadas trepanaes
bilateralmente nos seguintes pontos (figura 9-4, 9-5 e 9-6):
258
CRANIOTOMIA
259
260
CRANIOTOMIA
1) Logo acima do nsio: para expor o limite frontobasal medial;

2) Na depresso ssea localizada logo atrs do processo zigomtico do osso frontal e logo abai-
xo do linha temporal superior;
3) No estefnio (juno da sutura coronal com a linha temporal superior); e
4) Dos dois lados da sutura sagital, ao nvel da sutura coronal (dos dois lados do bregma, para
261
descolar com segurana o seio sagital superior): com a finalidade de expor o limite pstero-supe-
rior.
Craniotomia unindo-se os pontos (figura 9-7, 9-8 e 9-9).
FIGURA 7 Craniotomia
262
CRANIOTOMIA
263
OBS.: Um cuidado especial que deve ser tomado na realizao dessa craniotomia, a craniali-
zao do seio frontal com retirada da sua mucosa, para evitar a mucocele. Ele deve ser isolado da
cavidade craniana com retalho pediculado do pericrnio no final da cirurgia.
264
CRANIOTOMIA
10 - CRANIOTOMIA PTERIONAL (FRONTO-TMPORO-ESFENOIDAL)

A craniotomia pterional foi popularizada por Yasargil na dcada de 70 e uma das mais utili-
zadas em neurocirurgia, devido a sua praticidade e ao amplo espectro de leses que podem ser
abordadas. Consiste na abertura do osso frontal, parte da grande asa do esfenoide e da poro
escamosa do temporal, para expor amplamente a fissura lateral (de Silvius) do crebro. A principal
265
indicao desta craniotomia para a abordagem da maior parte dos aneurismas cerebrais e de
tumores ou leses que se apresentem na fossa anterior (frontal) e mdia (temporal), por meio de
uma disseco da fissura silviana.
Principais etapas:

Posicionamento da cabea: trao com elevao e rotao contralateral da cabea; extenso
sem toro do pescoo. A graduao da rotao contralateral geralmente de 10 a 30 graus,
dependendo da regio a ser abordada. Normalmente realiza-se uma pequena rotao, deixan-
do a regio malar na poro mais alta do campo cirrgico;
Inciso de pele (figura 10-1 e 10-2): deve ser realizada atrs da linha do cabelo. Inicia-se na bor-
da superior do arco zigomtico (<1 cm na frente do tragus, para evitar a leso do nervo facial).
Possui formato arciforme, indo at linha mdia na regio frontal, logo atrs da linha do cabelo
(vide a figura). Deve-se ter a ateno para, durante a inciso, preservar a artria temporal e
manter ntegra a fscia do msculo temporal;
FIGURA 1 Inciso de pele: deve ser realizada atrs da linha do cabelo.
Inicia-se na borda superior do arco zigomtico (<1 cm na frente do targus, para evitar a leso do
nervo facial). Possui formato arciforme, indo at linha mdia na regio frontal, logo atrs da linha
do cabelo.
266
CRANIOTOMIA
FIGURA 2 Inciso da pele: deve ser realizada atrs da linha do cabelo. Inicia-se na borda
superior do arco zigomtico (<1 cm na frente do tragus, para evitar a leso do nervo facial). Possui
formato arciforme, indo at linha mdia na regio frontal, logo atrs da linha do cabelo.

1) Deve ser realizada porque o ramo fronto-temporal do nervo facial est inserido no coxim
gorduroso do msculo temporal (sua leso pode causar alteraes estticas na face) (vide a figura);
roso. A fscia profunda aderida ao osso e contm a vascularizao e a inervao do msculo
temporal; e
3) Para realizar a disseco muscular, marca-se um ponto na linha temporal superior de 1,5
2cm atrs da borda superior da rbita. Realiza-se uma inciso vertical e superficial at raiz pos-
terior do arco zigomtico, com o objetivo de cortar apenas a camada externa da fscia superficial.
267
Aps, so rebatidos anteriormente camada externa da fscia superficial, conjuntamente com o

coxim gorduroso.
Inciso do msculo temporal: realizada no sentido de anterior para posterior, inician-
do-se na depresso ssea localizada logo atrs do processo zigomtico do osso frontal e
imediatamente abaixo da linha temporal superior, at ao estefnio. Esta seco cria uma
poro muscular superior de aproximadamente 1 a 1,5cm e uma poro muscular inferior
aderida ao osso temporal que deve ser descolada com rugina e rebatida inferiormente. O
objetivo de deixar essa poro superior do msculo aderida ao osso sutur-la na poro
inferior do msculo temporal no final da cirurgia;
As trepanaes (burr holes) da craniotomia so realizadas com uma srie de variaes
na literatura. Pode ser realizada com dois a quatro furos. Na maioria das vezes, apenas dois
furos so suficientes. Mais orifcios sero necessrios dependendo da aderncia da dura-
-mter ao osso e do material disponvel para a realizao da craniotomia (cranitomo= 2
furos; serra de Gigli= 4 furos) (figura 10-3 e 10-4):
FIGURA - 3 Orifcios de trepanao (ver exto)
268
CRANIOTOMIA
1) O primeiro furo realizado posteriormente sutura fronto-zigomica, inferiormente linha

temporal superior (keyhole) para expor a fossa anterior. Uma boa alternativa realizar a trepanao
em cima da depresso da asa do esfenoide (ponto esfenoidal), para expor as pores inferior do
lobo frontal e a superior do lobo temporal. Este orifcio em cima da grande asa do esfenoide facilita
a passagem do cranitomo, que possibilita a retirada da trave ssea do mesmo, o que impediria a
sua passagem;
2) O segundo furo varivel, dependendo da extenso posterior da craniotomia. Classicamente
ela realizada na linha temporal superior ao nvel na sutura coronal (estefnio).
Se for necessrio realizar mais trepanaes, elas podero ser localizadas:
3) O terceiro furo realizado no osso frontal de 3 a 4cm acima do keyhole, prximo linha orbital
superior (pode haver perfurao do seio frontal); e
4) O quarto furo realizado na parte mais basal da poro escamosa do osso temporal (vide a
figura).
OBS.1: a craniotomia pterional clssica tem sido modificada no decorrer dos anos, tendo uma
variedade de burr holes na literatura.
OBS.2: a craniotomia pterional pode ser realizada com um nmero menor de furos, depen-
269
dendo da aderncia da dura-mter em cada paciente. Geralmente realizado apenas um keyhole,

principalmente nos pacientes jovens, devido ao menor risco de leses durais.
Craniotomia unindo-se os pontos descritos (figura 10-5 e 10-6);
270
CRANIOTOMIA
Com o auxlio do drill e da goiva retirada a asa menor do esfenoide e o teto da rbita (cuidado
para no violar a cavidade orbitria). Tambm retirada a poro escamosa do osso temporal.
Isso possibilita a melhor exposio e minimiza o afastamento cerebral com a esptula; e
Adendo 1
Keyhole para acessos fronto-esfenoidais

O termo keyhole utilizado basicamente de duas formas na literatura. Pode se tratar de um
ponto de trepanao que fundamental para a realizao de uma craniotomia, como o caso
do keyhole utilizado para a craniotomia pterional. Pode-se ainda denominar toda a craniotomia
de keyhole, quando se trata da reduo do tamanho de uma abordagem prvia, para gerar uma
pequena craniotomia estrategicamente posicionada, como o keyhole supraorbitrio.
No h consenso na literatura sobre a posio definitiva do keyhole na craniotomia pterional.
muitas vezes descrito genericamente como um ponto posterior sutura fronto-zigomtica e infe-
rior linha temporal superior com o objetivo de expor a fossa anterior.
Na literatura, esse ponto descrito nas seguintes posies:
Trepanao frontal, logo acima sutura fronto-zigomtica, abaixo da linha temporal superior
(1) (figura 10-7);
271
FIGURA 7- Key hole de Yazargil:
Trepanao frontal, logo acima sutura fronto-zigomtica, abaixo da linha temporal su-
perior
Imediatamente atrs da juno da linha temporal com o processo zigomtico do osso frontal,
alguns centmetros anteriormente ao ptrion (2);
Ponto da juno do esfenoide, poro lateral posterior rbita e poro anterior do arco zi-
gomtico (aproximadamente na unio de trs suturas: fronto-zigomtica, esfeno-zigomtica e
fronto-esfenoidal = ponto de MacCarty) (3-5);
Em cima da sutura fronto-esfenoidal, 5 a 6 mm atrs da unio das trs suturas: fronto-zigom-
tica, esfeno-zigomtica e fronto-esfenoidal (reviso do ponto de MacCarty). Este um ponto
mais posterior que os outros descritos na literatura (6) (figura 10-8);
272
CRANIOTOMIA
FIGURA 8 Reviso do ponto de MacCarty: Em cima da sutura fronto-esfenoidal, 5 a 6 mm

atrs da unio das trs suturas: fronto-zigomtica, esfeno-zigomtica e fronto-esfenoidal. Este um
ponto mais posterior que os outros descritos na literatura
Logo atrs do arco do processo zigomtico (7);

Logo atrs do processo frontal do osso zigomtico (8);
Na sutura fronto-esfenoidal, logo atrs do processo zigomtico do osso frontal (9);
Logo atrs da juno da poro anterior da linha temporal superior com a poro superior da
reborda orbitria lateral, logo acima e atrs da sutura fronto-zigomtica (10); e
Sobre a sutura fronto-esfenoidal, 1 cm atrs da sutura fronto-zigomtica (11).
Na prtica, o ponto esfenoidal (depresso do osso esfenoide no ptrio) utilizado como keyhole
para a craniotomia pterional, pois permite a exposio das fossas anterior e mdia. Para a reali-
zao da craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica e suas variantes, utilizado o ponto de
MacCarty revisado (acima da sutura fronto-esfenoidal, de 5 a 6 mm atrs da unio de trs suturas:
fronto-zigomtica, esfeno-zigomtica e fronto-esfenoidal), que permite uma boa exposio das
fossa anterior e da rbita.
Adendo 2
Disseco da fissura silviana

A abertura da fissura silviana til para a abordagem dos aneurismas, principalmente os da cir-
culao anterior. A disseco da fissura representa um procedimento delicado por se tratar de um
corredor estreito e rico em estruturas vasculares de configurao extremamente varivel. Algumas
vezes, sua abordagem desafiadora, como nos casos de hemorragia subaracnide, principalmente
273
entre o 3 e o 14 dia, quando o crebro encontra-se frivel, a aracnoide mais espessada, aderida e
opaca pelo sangramento, sendo mais difcil a individualizao dos vasos.
No necessrio abrir toda a fissura, podendo limitar-se a disseco regio que se pretende
abordar, sendo na maioria dos casos a poro proximal (uma extenso de aproximadamente 1 a
1,5cm).
A disseco da fissura deve ser realizada com auxlio de microscopia e com extremo cuidado
para manter-se no plano aracnoide. Inicia-se com a inciso da aracnoide em uma poro em que
ela esteja transparente e pelo lado do lobo frontal, deixando-se as estruturas venosas aderidas ao
lobo temporal.
H duas membranas de aracnoide que devem ser abertas, sendo uma superficial, cobrindo o
crtex, e outra profunda, dentro da fissura, limitando a cisterna silviana.
Aps a abertura da aracnoide mais superficial, deve-se realizar a disseco por afastamento sua-
ve das estruturas com movimentos de abertura da pina bipolar. Utiliza-se o aspirador e a pina
bipolar como dissectores e afastadores. A microtesoura utilizada para cortar bandas de aracnoide
e algumas veias (aps devidamente coaguladas) que atravessam entre os lobos frontal e temporal
e que, eventualmente, necessitam ser sacrificadas. Coloca-se cotonoides entre as bordas da fissura,
funcionando tambm como afastadores.
Os seguimentos M3 e M2 da artria cerebral mdia so identificados durante a disseco e ser-
vem como guias para continuar a disseco em direo bifurcao da artria cerebral mdia, M1
e artria cartida interna.
11 - CRANIOTOMIA MINI PTERIONAL

A craniotomia pterional uma das mais utilizadas na prtica neurocirrgica, devido sua pra-
ticidade e ao amplo espectro de leses que podem ser acessadas. Porm, est associada atrofia
significativa do msculo temporal por conta do seu descolamento extenso e de uma incidncia
no desprezvel de leses do ramo frontal do nervo facial. Para evitar estas complicaes e dada a
tendncia atual de abordagens menores, tem sido utilizada ultimamente a craniotomia mini pte-
rional.
Para reduzir o tamanho da craniotomia pterional, diminui-se a resseco ssea em todas as dire-
es, principalmente no osso temporal. Assim, evita-se o amplo descolamento do msculo tempo-
ral e consequentemente a sua atrofia. Durante a disseco da fissura silviana, as veias so mantidas
do lado temporal da fissura e o lobo frontal afastado gentilmente para facilitar a abertura da
mesma e o acesso cisterna carotidiana.
Principais etapas:

Posicionamento da cabea: trao, elevao e rotao contralateral da cabea; extenso sem
toro do pescoo. A graduao da rotao contralateral da cabea varia geralmente de 10 a
30 graus, dependendo da regio ser acessada. Normalmente realiza-se uma pequena rotao,
deixando a regio malar na poro mais alta do campo cirrgico;
Inciso de pele (figura 11-1): deve ser realizada atrs da linha do cabelo. Inicia-se na borda supe-
rior do arco zigomtico (<1cm na frente do tragus para evitar a leso do ramo fronto-temporal
do nervo facial) e possui um formato arciforme direcionando anteriormente para a pupila ipsi-
lateral,limitando-se at linha do cabelo. Deve-se ter ateno para, durante a inciso, preservar
a artria temporal e manter ntegra a fscia do msculo temporal;
274
CRANIOTOMIA
Inicia-se na borda superior do arco zigomtico (<1 cm na frente do tragus para evitar a leso do
ramo fronto-temporal do nervo facial) e possui um formato arciforme direcionando anteriormente
para a pupila ipsilateral, limitando-se at linha do cabelo.
1) Deve ser realizada, porque o ramo fronto-temporal do nervo facial est inserido no coxim
gorduroso do msculo temporal (sua leso pode causar alteraes estticas na face) (vide a figura);
roso. fscia profunda aderida ao osso e contm a vascularizao e a inervao para o msculo
temporal; e
3) Para realizar a disseco muscular, marca-se um ponto na linha temporal superior de 1,5 a
2cm atrs da borda superior da rbita. Faz-se uma inciso vertical e superficial at raiz posterior
do arco zigomtico, com o objetivo de incisar apenas a camada externa da fscia superficial. Pos-
teriormente, so rebatidos anteriormente camada externa da fscia superficial, conjuntamente
com o coxim gorduroso.
275
Inciso do msculo temporal: inicia-se de anterior para posterior, na depresso ssea localizada
logo atrs do processo zigomtico do osso frontal e logo abaixo da linha temporal superior at
ao estefnio. Esta seco cria uma poro superior de aproximadamente 1 a 1,5 cm aderida ao
osso. E tambm outra poro inferior aderida ao osso temporal que deve ser descolada com a
rugina o mnimo possvel, apenas at expor o ptrio, mantendo intacta sua poro posterior e
mais inferior. O objetivo de deixar essa poro superior aderida ao osso sutur-la na poro
inferior do msculo temporal no final do procedimento;
As trepanaes (burr holes) da craniotomia so realizadas com uma srie de variaes na lite-
ratura. Esta craniotomia pode ser realizada com apenas uma trepanao localizada pstero-su-
periormente sutura fronto-zigomtica, e inferiormente linha temporal superior, para expor
a fossa anterior (figura 11-2);
OBS: Opcionalmente, pode-se realizar uma segunda trepanao um pouco abaixo do estefnio,
seguindo inferiormente a sutura coronal.
A craniotomia deve ser realizada inferiormente linha temporal superior (seguindo a sua curva-
tura), indo posteriormente at prximo ao estefnio (imediatamente abaixo). Depois, deve-se
seguir inferiormente direcionado at ao ptrio. Posteriormente deve-se seguir anteroinferior-
mente para envolver o esfenoide e finalmente curva-se superiormente para voltar ao orifcio de
trpano (figura 11-3);
276
CRANIOTOMIA
Retirada com o drill e a goiva da asa menor do esfenoide, do teto da rbita (com ateno para
no violar a cavidade orbitria) e complementar a retirada da poro escamosa do osso tempo-
ral. Isto proporciona uma melhor exposio e um menor afastamento cerebral; e
Inciso arciforme da dura-mter, com a sua base de implantao voltada para o teto da rbita.
12 - CRANIOTOMIA FRONTO-TMPORO-RBITO-ZIGOMTICA (FTOZ)

Esta craniotomia foi introduzida por Al-Mefty et al. e trata-se de uma abordagem ampliada da
craniotomia pterional, feita pela incluso da osteotomia fronto-rbito-zigomtica. Foram descritas
posteriormente diversas variaes.
O principal objetivo desta abordagem diminuir a distncia at o alvo e proporcionar uma ex-
celente exposio oblqua da regio parasselar e da cisterna interpeduncular. Ela utilizada para a
abordagem das leses nas regies craniofacial, suprasselares e parasselares, seio cavernoso, fossa
infratemporal, seios paranasais e aneurismas altos da fossa posterior. Permite abordar as leses da
base do crnio com menor retrao cerebral.
Esta craniotomia possivelmente uma das mais elaboradas entre as descritas, por associar uma
craniotomia osteotomia da parte spero-pstero-lateral do arco orbitrio (ou seja, do quadrante
sperolateral da rbita) e a resseco de parte do zigoma.
Pode ser realizada de diversas formas, inclusive em uma nica pea ou em duas peas sseas
(uma pea semelhante craniotomia pterional junto a outra pea envolvendo a poro rbito-zi-
gomtica).
277
Principais etapas
Craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica de Al-Mefty

Posicionamento da cabea (semelhante ao da craniotomia pterional): trao com elevao
(para facilitar a drenagem venosa e do lquor) e rotao contralateral da cabea; extenso (de
modo que o frontal se afaste do teto da rbita) sem toro do pescoo. A graduao da rotao
contralateral da cabea geralmente de 10 a 20 graus para as leses mais anteriores e de at 60
graus para as leses mais posteriores. Quando forem necessrias maiores rotaes da cabea,
pode ser colocado um coxim abaixo do ombro ipsilateral ao lado abordado;
Inciso de pele (figura 12-1 e 12-2): deve ser realizada atrs da linha do cabelo. Inicia-se 1cm
abaixo da borda inferior do arco zigomtico (<1cm na frente do tragus para evitar a leso do
ramo frontal-temporal do nervo facial) e possui um formato arciforme (semelhante ao da in-
ciso pterional) at linha mdia da regio frontal, logo atrs da linha do cabelo. Estende-se
uma pequena curvatura posteriormente, depois de ultrapassar a linha mdia do crnio, indo
at linha temporal superior contralateral (3/4 da inciso bicoronal) (vide figura). Deve-se ter a
ateno de, durante a inciso, preservar a artria temporal e manter ntegra a fscia do msculo
temporal. Deve-se tambm preservar o pericrnio;
Inicia-se 1 cm abaixo da borda inferior do arco zigomtico (<1 cm na frente do tragus para
evitar a leso do ramo frontal-temporal do nervo facial) e possui um formato arciforme (seme-
lhante ao da inciso pterional) at linha mdia da regio frontal, logo atrs da linha do cabelo.
278
CRANIOTOMIA
Estende-se uma pequena curvatura posteriormente, depois de ultrapassar a linha mdia do crnio,
indo at linha temporal superior contralateral (3/4 da inciso bicoronal) (vide figura)
Inicia-se 1 cm abaixo da borda inferior do arco zigomtico (<1cm na frente do tragus para evitar
a leso do ramo frontal-temporal do nervo facial) e possui um formato arciforme (semelhante ao da
inciso pterional) at linha mdia da regio frontal, logo atrs da linha do cabelo. Estende-se uma
pequena curvatura posteriormente, depois de ultrapassar a linha mdia do crnio, indo at linha
temporal superior contralateral (3/4 da inciso bicoronal) (vide figura).
1) Deve ser realizada porque o ramo frontal do nervo facial est inserido no coxim gorduroso do
msculo temporal (sua leso pode causar alteraes estticas na face) (vide a figura);
possui duas camadas: externa e interna, separadas anteriormente por um coxim gorduroso. A fs-
cia profunda aderida ao osso e contm a vascularizao e inervao para o msculo temporal; e
279
3) Para realizar a disseco, marca-se um ponto na linha temporal superior de 1,5 a 2cm atrs da
borda superior da rbita. Faz-se uma inciso vertical e superficial at raiz posterior do arco zigo-
mtico, com o objetivo de cortar apenas a camada externa da fscia superficial, que, juntamente ao
coxim gorduroso, so rebatidos anteriormente;
A pele rebatida para frente, mantendo o pericrnio ntegro at expor a poro superior e
lateral da borda supraorbitria, onde, no seu tero medial, encontra-se o forame supraorbitrio
com seu nervo e artria. Deve ser preservado esse feixe neuro-vascular. s vezes necessrio
fazer uma pequena osteotomia ao redor de sua sada (quando ele sai por um forame bem defi-
nido e no por uma fenda) para preserva-lo;
O pericrnio rebatido separadamente para frente e poder ser usado em eventual plstica da
dura-mter e para isolar o seio frontal, caso sejam lesados;
Deve-se descolar cuidadosamente a perirbita da poro interna das bordas supraorbitria e
orbitria lateral, por 2 a 3cm posteriormente para dentro da rbita;
Expor o arco zigomtico atravs do descolamento subperiostal sem necessidade de expor a
eminncia malar e o forame zigomtico-facial do zigoma;
Inciso e descolamento da fscia temporal profunda no processo frontal do osso zigomtico
para exp-lo e ressec-lo. Deve ser preservada a insero do msculo masster no zigoma;
Osteotomia zigomtica: o primeiro corte realizado na eminncia malar e o segundo corte na
raiz do zigoma. Assim, consegue-se rebater o msculo temporal mais inferiormente, obtendo-
-se melhor exposio da base do osso temporal;
A inciso do msculo temporal deve ser realizada no sentido de anterior para posterior, inician-
do-se na depresso ssea localizada logo atrs do processo zigomtico do osso frontal e logo
abaixo da linha temporal superior, estendendo at ao estefnio. Esta seco cria uma poro
muscular superior de aproximadamente 1 a1,5cm e uma poro muscular inferior aderida ao
osso temporal que deve ser descolada com a rugina e rebatida inferiormente. O objetivo de
deixar essa poro muscular superior aderia ao osso, sutur-la na poro inferior temporal no
final do procedimento;
So necessrios quatro orifcios de trepanao (figura 12-3):
280
CRANIOTOMIA
1) O primeiro realizado no keyhole de MacCarty, cujo objetivo abrir a cavidade orbitria e a

fossa craniana anterior, preservando ao mximo a parede da rbita para evitar posteriormente a
enoftalmia. Esse ponto foi originalmente descrito como o ponto de juno do osso esfenoide, a
poro lateral posterior da rbita e a poro anterior do arco zigomtico (aproximadamente na jun-
o das trs suturas: fronto-zigomtica, esfeno-zigomtica e fronto-esfenoidal). Estudos recentes
apontam que o melhor ponto para o keyhole de MacCarty seria em cima da sutura fronto-esfenoi-
dal, de 5 a 6mm atrs da juno destas trs suturas citadas;
2) O segundo furo realizado na parte mais basal da poro escamosa do osso temporal, logo
acima do arco zigomtico;
3) O terceiro furo varivel, dependendo da extenso posterior da craniotomia. Classicamente
realizada na linha temporal superior ao nvel da sutura coronal (estefnio); e
4) O quarto furo realizado no osso frontal de 3 a 4cm acima do keyhole de MacCarty, prximo
linha orbital superior e medial ao forame supraorbitrio (pode haver perfurao do seio frontal).
Descolamento da duramter;
A craniotomia realizada unindo-se os pontos de acordo com a sequncia em que os furos
foram descritos (do primeiro ao quarto). Posteriormente a craniotomia direcionada para o
rebordo orbitrio, onde o teto da rbita ir interromper o cranitomo;
posicionada uma esptula para proteo entre a perirbira e o osso. Depois a osteotomia do
teto da rbita realizada, onde o cranitomo foi interrompido (com serra ocilatria ou oste-
tomo);
realizada a osteotomia entre a poro inferior da margem orbitria lateral com a eminncia
malar e posteriormente direcionada superiormente at ao keyhole;
OBS.: Neste momento, a pea ssea est presa apenas por um fino osso do teto da rbita.
O teto orbitrio cortado com um ostetomo fino, com a visualizao direta atravs do keyho-
le, at osteotomia prvia na poro superior do teto da rbita. Alguns autores preferem fratu-
rar o teto da rbita, basculando o retalho sseo para cima e para frente;
O retalho sseo apresenta-se solto, podendo ser retirado;
Complementa-se o descolamento da dura-mter;
Pode ser realizada a remoo da parede lateral e do teto da rbita com uma osteotomia sepa-
rada, sob visualizao direta: realiza-se um corte anteroposterior na poro medial do teto da
rbita (lateral ao seios etmoidais) e outro anteroposteior na poro lateral da parede orbitria.
Posteriormente, esses cortes so unidos com cuidado para evitar a leso da fissura orbitria
superior (FOS);
Esse fragmento da parede da rbita unido ao primeiro retalho sseo para evitar a enoftalmia;
O remanescente sseo ao redor da FOS retirado com drill;
O canal ptico (medial FOS) aberto e o processo clinide anterior tambm removido com
auxlio do drill; e
realizada a abertura arciforme da dura-mter, com a base voltada para a rbita.
Variao da craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica em duas peas sseas

O acesso fronto-tmporo-rbito-zigomtico pode ser realizado em duas etapas: primeiro reali-
za-se uma craniotomia pterional usual (craniotomia fronto-temporal) e depois se complementa a
abordagem com uma craniotomia rbito-zigomtica. Nesta craniotomia, a fissura orbital inferior na
fossa ptrigo-palatina a referncia para as duas osteotomias, devendo ser localizada na profun-
didade da fossa temporal.
Os passos iniciais so semelhantes ao apresentado acima. Realiza-se a mesma inciso cutnea,
seguida da inciso muscular. Rebate-se toda a musculatura inferiormente, sem realizar a osteo-
tomia do arco zigomtico. Posteriormente, realiza-se uma craniotomia pterional (figura12-4). Em
seguida, retorna-se com a poro muscular inferior para a fossa temporal a fim de expor o zigoma,
dando continuidade com a osteotomia (figura 12-5 a 12-14):
281
FIGURA 5 Osteotomia (ver texto)
282
CRANIOTOMIA
283
284
CRANIOTOMIA
285
286
CRANIOTOMIA
1) Osteotomia da poro medial da borda e do teto da rbita. Dependendo do que se deseja

abordar, pode-se estender a osteotomia mais medialmente. Geralmente realiza-se o corte lateral-
mente em relao ao forame supraorbitrio, com a profundidade de aproximadamente 2,5 cm;
2) Osteotomia atravs do teto e da parede lateral da rbita. Inicia-se na poro posterior do
primeiro corte, seguindo no sentido de medial para lateral ao longo do teto posterior da rbita, at
alcanar a poro mais lateral da fissura orbitria superior;
3) Localiza-se a fissura orbitria inferior na profundidade da fossa temporal atravs da palpao
(no possvel a visualizao direta adequada). Prossegue-se com a osteotomia partindo da fissura
orbitria inferior at atingir o final da ltima osteotomia;
4) Osteotomia da fissura orbitria inferior atravs da poro anterior do osso zigomtico at aci-
ma do forame zigomtico-facial (para evitar a abertura do seio maxilar). Posteriormente, segue-se
com a osteotomia para a poro posterior do osso zigomtico; e
5) Osteotomia da raiz do processo zigomtico do osso temporal.
Retirada da pea ssea. Geralmente persistem algumas aderncias musculares do temporal e
do masseter no zigoma, necessitando secciona-las;
O remanescente sseo ao redor da FOS retirado com goiva ou drill;
O canal ptico (medial FOS) aberto e o processo clinoide anterior removido com o auxlio
do drill; e
realizada a abertura arciforme da dura-mter com a base voltada para a rbita.
Variao da craniotomia fronto-tmporo-rbito-zigomtica em uma nica pea ssea
Nesse acesso realizado um procedimento semelhante ao descrito na variao em duas peas

sseas, porm removida a pea fronto-temporal conjuntamente com a pea rbito-zigomtica,
as quais se mantm unidas atravs do processo zigomtico do osso frontal. uma tcnica mais
trabalhosa, porm pode resultar em uma melhoria cosmtica devido a uma menor falha ssea.
O que muda nesta via:
287
No concluda a poro anterior da craniotomia pterional para manter o retalho sseo aderi-
do ao rebordo orbitrio e ao processo zigomtico do osso frontal; e
Os cortes internos da rbira (descritos nos itens a e b) no podem ser realizados com a viso
direta, necessitando ser executado s cegas com o ostetomo.
13 - CRANIOTOMIA MINI SUPRAORBITRIA

A abordagem supraorbitria possibilita acesso a uma regio semelhante abordada pela cra-
niotomia pterional. til na abordagem de leses localizadas no polgono de Willis e nas suas pro-
ximidades. Possui como vantagem o mnimo descolamento do msculo temporal, reduzindo sua
atrofia.
Principais etapas:

Posicionamento da cabea (semelhante ao da craniotomia pterional): trao com elevao da
cabea (para facilitar a drenagem venosa e do lquor), rotao contralateral e extenso da ca-
bea (de modo que o frontal se afaste do teto da rbita) sem toro do pescoo. A graduao
da rotao contralateral geralmente de 10 a 20 graus, dependendo da regio a ser abordada;
Inciso de pele (figura 13-1): de aproximadamente 3cm sobre a sobrancelha, entre a linha
pupilar e a borda externa da juno zigomtico-orbitria;
FIGURA 1 Inciso de pele: de aproximadamente 3cm sobre a sobrancelha, entre a linha

pupilar e a borda externa da juno zigomtico-orbitria.
288
CRANIOTOMIA
Disseco do msculo orbicular e fixao dos tecidos com retrao elstica.

Deve-se descolar cuidadosamente a perirbita da poro interna da borda supraorbitria e da
borda orbitria lateral de 2 a 3 cm posteriormente (para dentro da cavidade rbita);e
Realizar a craniotomia frontal de aproximadamente 3cm de dimetro, tendo como limites: medial
o forame supraorbitrio, lateral juno rbito-zigomtica, inferior 1cm de profundidade para
dentro do teto da rbita e superior de 1,5 a 2 cm acima da borda da rbita (figura 13-2 e 13-3).
289
OBS.: Pode ser realizada uma trepanao convencional no limite lateral ou medial ou um pe-
queno orifcio com o auxlio do drill at dura-mter para a realizao da craniotomia, com o intui-
to de evitar uma falha ssea na fronte do paciente.
14 - CRANIOTOMIA SUPRAORBITRIA LATERAL

A craniotomia supraorbital lateral (SOL) foi consagrada por Hernesnieme et al. Trata-se de uma
via subfrontal e tem como vantagens ser menos invasiva e mais simples e rpida que o acesso pte-
rional clssico de Yasargil. Utiliza uma menor inciso, dispensa a disseco interfascial e necessita
de uma craniotomia menor (menos exposio do temporal).
indicada para acessar as doenas vasculares da poro anterior do polgono de Willis, assim
como os tumores extrnsecos e intrnsecos da fossa anterior e da regio basal do lobo frontal.
considera uma tima via de acesso para a fissura Silviana, podendo basicamente ser utilizada para
as leses abordadas pela fissura.
Principais etapas:

Posicionamento da cabea: elevao da cabea acima do nvel do corao, rotao de 15 a 30
graus em direo ao lado oposto a ser abordado, dobrado levemente para a lateral e extenso
ou mnima flexo (depende da rea a ser abordada);
Inciso de pele (figura 14-1): deve ser realizada uma inciso oblqua fronto-temporal atrs da li-
nha do cabelo. A inciso se inicia prximo linha mdia e termina de 2 a 3cm acima do zigoma;
FIGURA 1 Inciso de pele: deve ser realizada uma inciso oblqua fronto-temporal atrs da
linha do cabelo. A inciso se inicia prximo linha mdia e termina de 2 a 3 cm acima do zigoma.
290
CRANIOTOMIA
Inciso do msculo temporal: separado verticalmente por uma pequena inciso;

afastado anteriormente o retalho msculo-cutneo at que a margem orbital superior e o
processo zigomtico anterior estejam expostos;
Realiza-se apenas um burr hole localizado logo abaixo da linha temporal superior. Um ponto
prtico para sua realizao no estefnio (figura 14-2);
FIGURA 2 Orifcio de trepanao
realizada uma craniotomia de aproximadamente 5 x 3cm com trs cortes. O primeiro, cur-
vo, do burr hole at regio do processo zigomtico do osso frontal. Em seguida, um corte
reto do burr hole em direo ao osso temporal. Finalmente, realiza-se um terceiro, unindo-se a
ponta dos dois anterioresObserve que a asa do esfenoide localiza-se entre esses dois cortes e,
portanto, haver dificuldade em se passar a fresa. Isso pode ser contornado usando-se a fresa
sem proteo de dura-mter, ou realizando-se um corte dos dois lados e desgastando a asa do
esfenoide, para posteriormente fraturar a pequena conexo remanescente (figura 14-3);
291
realizada a drilagem do esfenoide, para permitir o acesso base do crnio; e

Inciso arciforme da dura-mter, com a sua base de implantao voltada para o teto da rbita.
15 - CRANIOTOMIA INTER-HEMISFRICA FRONTAL (FRONTAL ANTERIOR

PARAMEDIANA)
Esta craniotomia est indicada para acessar: os aneurismas da artria pericalosa, o corpo caloso
(calosotomia), o ventrculo lateral por via transcalosa e a abordagem de outras leses na regio
inter-hemisfrica.
Principais etapas:
Posio do paciente: decbito dorsal;

lateral do pescoo;
Inciso da pele (figura 15-1 e 15-2): bicoronal (inciso de Souttar);
292
CRANIOTOMIA
FIGURA 1 Inciso da pele: bicoronal (inciso de Souttar)
293
FIGURA 2 Inciso da pele: bicoronal (inciso de Souttar)
Na maioria das vezes no necessrio o descolamento do msculo temporal, exceto quando

se estende a craniotomia muito lateralmente. Neste caso, realiza-se um pequeno descolamento
muscular com rugina inferiormente;
Deve-se realizar uma craniotomia de aproximadamente 6 cm de dimetro, estando 2/3 (4cm)
frente e 1/3 (2cm) atrs da sutura coronal:
1) A craniotomia pode ser triangular: realiza-se a primeira trepanao na linha mdia a 4cm
anteriormente sutura coronal. Realiza-se a segunda trepanao tambm na linha mdia a 2cm
posteriormente sutura coronal e a terceira trepanao a 4cm lateralmente ao ponto mdio
entre estes dois furos (1cm frente da sutura coronal); e
2) A craniotomia pode ser quadrangular: a primeira trepanao feita na linha mdia, 4cm
frente e a segunda trepanao a 2cm atrs da sutura coronal e a terceira e quarta trepanaes so
realizadas paralelas s duas anteriores a 4cm lateralmente da linha mdia (figura 15-3 e 15-4).
294
CRANIOTOMIA
295
OBS.1: As trepanaes na linha mdia podem ser realizadas em cima do seio sagital superior,
ou de cada lado do mesmo, o que em alguns casos pode facilitar o descolamento e a exposio do
seio.
OBS.2: Na maioria das vezes a craniotomia deve ser realizada do lado direito (hemisfrio no
dominante), para evitar a manipulao do lado dominante.
O descolamento da duramter deve ser bastante cuidadoso para evitar leso do seio sagital
superior;
Realiza-se a craniotomia unindo-se os pontos (figura 15-5 e 15-6); e
296
CRANIOTOMIA
A inciso da dura-mter deve ser em forma de C, mantendo a base de sua implantao para o
seio sagital superior.
A craniectomia descompressiva um procedimento realizado para o tratamento da hipertenso
intracraniana refratria, principalmente nos casos de TCE grave e AVCi maligno.
Principais etapas:

Posicionamento da cabea: elevao e rotao contralateral da cabea; extenso e rotao la-
teral do pescoo. A rotao contralateral da cabea de 10 a 30 graus, dependendo da regio
ser acessada;
Inciso da pele (figura 16-1, 16-2, 16-3 e 16-4): deve ser extensa, devendo expor a linha mdia
e uma grande extenso dos ossos frontal, parietal e temporal. Pode ser realizada em forma
de T (vide figura) ou uma inciso de Donald Becker (vide figura). importante a preservao
da glea para a reconstruo da dura-mter (caso no se disponha do substituto sinttico de
dura-mter).
297
FIGURA 1 Inciso de Donald Becker.
FIGURA 2 - Inciso em T.
298
CRANIOTOMIA
FIGURA 3 Inciso em Donald Becker.
FIGURA 4 Inciso opcional - til em ps-operatrio de incises fronto-temporais
299
O msculo temporal pode ser incisado e rebatido conjunta ou separadamente da pele.

OBS.1: Para obter-se uma descompresso cerebral adequada necessria uma ampla expo-
sio das fossas mdia e anterior. A craniectomia deve ter o dimetro entre 12 e 15cm, no maior
comprimento.
Pode-se realizar a craniotomia com quatro trepanaes (figura 16-5):
300
CRANIOTOMIA
1) Ptrio (na depresso da asa maior do esfenoide): para expor o lobo frontal e temporal.
2) Na fossa mdia prximo raiz do zigoma;
3 e 4) Dois outros pontos posteriormente, para completar o dimetro necessrio.
OBS.2: A parte mais importante a ser descomprimida o lobo temporal, devido ao risco de
herniao de sua poro medial e compresso do tronco enceflico. s vezes necessrio com-
plementar a craniotomia com uma craniectomia com goiva da base do osso temporal para uma
melhor descompresso deste lobo.
Realiza-se a craniotomia unindo-se os furos (figura 16-6).
17 - NOES BSICAS PARA OS ACESSOS FOSSA POSTERIOR

Nas abordagens na fossa posterior, deve-se utilizar sempre que possvel o monitoramento neu-
rofisiolgico. imprecindvel escolher o acesso cirrgico mais adequado para cada regio e respei-
tar ao mximo o assoalho do IV ventrculo, por ser uma rea extremamente eloquente.
Spetzler preconiza que nas leses situadas nas regies crvico-bulbar posterior, vrmis cerebe-
lar e IV ventrculo, o acesso de escolha o suboccipital mediano transvermiano ou telovelar.
As leses situadas na poro mais lateral da regio crvico-bulbar podem ser acessadas pela via
extremo-lateral.
As leses bulbo-pontinas anterolaterais podem ser acessadas pela via retrossigmoidea ou pela
via extremo lateral.
Os tumores do ngulo ponto-cerebelar so geralmente abordados pela via retrossigmoidea.
As leses pstero-mediais pontinas podem ser abordadas pela via suboccipital telovelar. As leses
mais craniais e laterais da ponte podem ser acessadas pela via supracerebelar infratentorial para-
301
mediana lateral. As leses pontinas localizadas mais anteriormente podem ser abordadas pela via
transpetrosa, porm atualmente a maioria dos neurocirurgies preferem a via retrossigmoidea, por
ser menos trabalhosa e apresentar menor morbidade.
As leses mesenceflicas anteriores podem ser abordadas por um acesso fronto-rbito-zingo-
mtico, as leses laterais pela via infratentorial supracerebelar paramediana lateral, e as leses pos-
teriores pela via infratentorial supracerebelar mediana.
18 - CRANIOTOMIA SUBOCCIPITAL MEDIANA PARA A VIA SUPRACEREBE-

LAR INFRATENTORIAL MEDIANA
O primeiro cirurgio a realizar a via supracerebelar infratentorial (SCIT) em uma tentativa de
resseco tumoral foi Horsley, em 1910. Mas apenas trs anos mais tarde, com Krause, que se
obteve sucesso. Apesar disso, no se popularizaria at 1976, por obra de Stein, que a revisa, e, desde
ento, vem sendo muito utilizada para abordar a linha mdia da regio incisural posterior (tambm
conhecida como regio pineal).
Craniotomia SCIT mediana
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: sentado (ateno para o risco de embolia gasosa, sendo neces-
srio o acesso venoso central at ao trio direito e monitorizao com doppler transesofgico);
posio prona (decbito ventral) com a cabea fletida (concorde); ou de preferncia em de
pronao (park bench);
Inciso na pele (figura 18-1): linear na linha mdia, logo acima da protuberncia occiptal exter-
na ao processo espinhoso de C2;
FIGURA 1 Inciso na pele: linear na linha mdia, logo acima da protuberncia occipital ex-
terna ao processo espinhoso de C2
302
CRANIOTOMIA
Inciso da musculatura em Y e descolamento subperiostal com rugina, expondo desde a protu-

berncia occipital externa at ao forame magno e o arco posterior de C1;
So realizadas duas trepanaes paramedianas, imediatamente abaixo da trcula (no nio), ex-
pondo os seios tranversos e a dura-mter de ambos os hemisfrios cerebelares (figura 18-2);
Os dois furos so comunicados com a remoo da crista occipital interna, visando evitar danos
ao seio occipital;
Realiza-se o descolamento da dura-mter com o dissector de Penfield;
A partir das trepanaes sseas, so realizadas linhas curvas bilateralmente com o cranito-
mo,em direo margem posterior do forame magno, o qual deve ser removido com o drill ou
a pina de Kerrison. A craniotomia deve expor a torcula, aproximadamente 3 cm de cada lado
do seio transverso e a parte superior da fossa posterior (figura 18-3);
303
A dura-mter aberta em V, com a base para seio transverso, deixando-se intacta a sua poro
inferior;
Se for necessrio, pode ser usado um retrator no clmen para aumentar a exposio;
As veias pontes da superfcie superior do cerebelo ao tentrio so coaguladas e seccionadas
prximas superfcie do cerebelo para permitir o acesso regio incisural;
Abertura meticulosa da aracnoide da cisterna quadrigmea devido presena das estruturas
vasculares, como a veia pr-central do cerebelo (nica que pode ser coagulada e seccionada),
as veias cerebrais internas e basais de Rosenthal que formam a veia de Galeno, ramos das art-
rias coroideias pstero-mediais e ramos das artrias cerebelares superiores;
Com essa disseco identificam-se os colculos superiores centralizados no campo cirrgico,
localizados abaixo do complexo da veia de Galeno e da pineal. A pineal est na parede pos-
terior do III ventrculo. Bilateralmente localiza-se o pulvinar do tlamo. Uma pequena poro
posterior do giro parahipocampal se apresenta medialmente e acima da parte posterior da
borda livre do tentrio;
Geralmente o clmen limita a exposio da poro inferior da lmina quadrigmea; e
A abertura meticulosa da fissura cerebelo-mesenceflica permite uma melhor exposio dos
colculos inferiores e do vu medular superior, podendo visualizar a emergncia do IV nervo.
304
CRANIOTOMIA
19 - CRANIOTOMIA SUBOCCIPITAL LATERAL PARA A VIA SUPRACEREBE-

LAR INFRATENTORIAL PARAMEDIANA (SUPRACEREBELAR INFRATENTO-
RIAL UNILATERAL)
Em 1976, Voigt e Yaargil descreveram a variante SCIT paramediana, para abordar as leses na
poro posterior do giro parahipocampal. Foi tambm indicada para abordar as leses mais laterais
no espao incisural posterior.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: o mesmo da SCIT mediana, todavia a cabea deve ser rodada
levemente para o lado da craniotomia;
Inciso da pele (figura 19-1): linear paramediana (aproximadamente a 3cm da linha mdia);
Geralmente realizado uma craniotomia pequena e arredondada distando 2 a 3 cm da linha
mdia, o bastante para expor o seio transverso e a parte superior da fossa posterior. Dependen-
do do que se deseja expor pode-se ampliar a craniotomia at a linha mdia;
FIGURA 1 Inciso da pele: linear paramediana (aproximadamente a 3cm da linha mdia)
305
Os orifcios de trepanao vo depender do que se deseja expor. Quando se deseja realizar uma
craniotomia pequena, pode-se fazer uma pequena trepanao sobre o seio transverso, seguido
da craniotomia. Para as craniotomias maiores que se estendem at a linha mdia, pode-se rea-
lizar uma trepanao sobre a trcula, e outra no limite lateral desejado sobre o seio transverso
(figura 19-2, 19-3 e 19-6);
306
CRANIOTOMIA
307
Craniotomia (figura 19-4, 19-5 e 19-7);
308
CRANIOTOMIA
A dura-mter aberta em V, com a base para seio transverso, deixando intacta a sua poro
inferior;
As veias pontes que drenam a superfcie superior do cerebelo para o seio transverso e para a
trcula tambm so encontradas nesta via. Algumas necessitam ser coaguladas e seccionadas;
A fissura cerebelo-mesenceflica e a cisterna ambiens geralmente so expostas sem retrao.
Se for necessrio, pode-se realizar uma leve retrao sobre o lbulo quadrangular, para aumen-
tar a exposio; e
As mesmas estruturas anatmicas da via SCIT mediana so identificadas, entretanto esta via
possibilita uma melhor exposio da metade ipsilateral da placa tectal e do pednculo cere-
belar superior.
20 - CRANIOTOMIA RETROMASTOIDE PARA A VIA SUPRACEREBELAR IN-

FRATENTORIAL EXTREMO LATERAL
Em 1990, Van den Bergh descreveu a via SCIT paramediana lateral (extremo lateral) para aborda-
gem dos tumores da regio da pineal.
O limite lateral dessa abordagem o ngulo formado pelos seios sigmoide e transverso. usada
para acessar as leses pstero-laterais do mesencfalo e da cisterna ambiens. Esta abordagem tem
menor morbidade que outras vias mais complexas, como a petrosa ou as abordagens combinadas.
As trs vias SCIT permitem o acesso s leses localizadas na superfcie pstero-lateral do mesen-
cfalo e superior da ponte.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: sentado ou em posio supina com a cabea rodada ou preferen-

cialmente em 3/4 de pronao (park-bench) com o lado da leso voltada para cima;
309
Posicionamento da cabea: rodada e estendida para deixar a mastoide ipsilateral como o ponto
mais alto no campo cirrgico;
Inciso da pele (figura 20-1): pode ser linear ou arciforme, localizada aproximadamente a 3cm
atrs da orelha externa, estendendo-se da poro temporal posterior at ponta da mastoide;
FIGURA 1 Inciso da pele: pode ser linear ou arciforme, localizada aproximadamente a 3cm
atrs da orelha externa, estendendo-se da poro temporal posterior at a ponta da mastoide.
feito uma trepanao no astrio (ponto que marca a transio do seio transverso com o sig-
moide). Esta trepanao corresponde ao limite sperolateral da craniotomia. Pode ser realizado
310
CRANIOTOMIA
um segundo furo alguns centmetros abaixo, ao nvel da sutura occpito-mastoidea posterior-

mente ao nvel mais superior do processo mastoideo. Este ponto est relacionado com a por-
o posterior do seio sigmoide e corresponde ao limite nfero-lateral da craniotomia. Ele facilita
o descolamento da dura-mter (figura 20-2 e 20-4);
FIGURA - 2 Orifcios de trepanao (ver texto)
Craniotomia (figura 20-3 e 20-5);
311
312
CRANIOTOMIA
Posteriormente, mais osso removido com o drill ou a goiva para expor as bordas dos seios
transverso e sigmoide;
A dura-mter aberta em T, com a linha vertical alcanando o ngulo dos seios sigmoide com
o transverso. Outra opo a abertura linear a 0,5 cm lateral ao seio sigmoide;
A superfcie tentorial do cerebelo retrada para expor a fissura cerebelo-mesenceflica e a
cisterna ambiens;
As veias pontes (em menor quantidade) tambm so encontradas nesta via. Deve-se ter muito
cuidado com a veia petrosa superior (veia de Dandy) localizada mais profundamente no ngulo
formado entre o seio transverso e sigmoide;
As estruturas anatmicas do ngulo ponto-cerebelar podem ser visualizadas, como: artria
cerebelar superior, V nervo, AICA, complexo VII e VIII. Porm, como a via supracerebelar, as
estruturas do ngulo ponto-cerebelar nem sempre sero expostas; e
Esta abordagem permite uma boa exposio da poro pstero-lateral do mesencfalo, in-
cluindo a placa tectal ipsilateral e o pednculo cerebelar superior.
21- CRANIOTOMIA OCCIPITAL PARAMEDIANA PARA A VIA OCCIPITAL

TRANSTENTORIAL
As leses da regio da pineal podem ser abordadas pela via supracerebelar infratentorial ou
pela via occiptal transtentorial. Esta ultima mais adequada para as leses que crescem mais su-
periormente.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: em de pronao (park-bench). O lado a ser operado fica vol-

tado para baixo, para que o lobo occipital ipsilateral caia pela fora da gravidade, enquanto a
foice do crebro mantm apoiado o hemisfrio contralateral, abrindo uma via cirrgica;
Posicionamento da cabea: rodada em direo ao cho em um ngulo de aproximadamente 60
graus (na mesma rotao do corpo). Complementa-se com uma pequena extenso;
Inciso da pele (figura 21-1): occipito-parietal em ferradura, passando da linha mdia;
313
FIGURA 1 Inciso da pele: occipito-parietal em ferradura, passando da linha mdia
Geralmente so realizadas seis trepanaes: duas de cada lado do seio sagital superior (SSS) a
6cm acima da protuberncia occipital externa, duas de cada lado do SSS (prximas da trcula)
e mais duas trepanaes a 4cm lateralmente ao SSS e paralelas s anteriores. Alguns autores
preferem realizar apenas quatro trepanaes, sendo a superior em cima do SSS, a inferior em
cima da trcula, a lateral superior paralela anterior e a lateral inferior em cima do seio trans-
verso (figura 21-2 e 21-3);
314
CRANIOTOMIA
315
realizada a craniotomia expondo o SSS, a trcula e o seio transverso (figura 21-4 e 21-5);
316
CRANIOTOMIA
A inciso da dura-mter realizada em L invertido, isto , paralela ao SSS e ao seio transverso;

O lobo occiptal cai por gravidade, mas uma leve retrao sperolateral desse expe a tenda do
cerebelo, a foice do crebro e o seio reto. Ocasionalmente pode haver algumas veias pontes
que devem se coaguladas e seccionadas. A retrao do lobo occipital deve ser suave e intermi-
tente, para evitar o dficit visual;
Em alguns casos, para melhorar a exposio da via, realiza-se drenagem liqurica por puno
do corno occipital ou puno lombar;
realizada a coagulao e abertura da tenda do cerebelo a 0,5 cm paralelo ao seio reto, inician-
do na borda livre da tenda e direcionando 2 cm posteriormente. Passa-se um fio de nylon fino
na borda livre da tenda seccionada, retraindo-a pstero-lateralmente. Isso possibilita a exposi-
o da aracnoide da fissura cerebelo-mesenceflica,
Para tumores volumosos pode ser necessria a abertura da foice do crebro; e
realizada a abertura cuidadosa da aracnoide para expor as veias profundas (veia pr-central
do cerebelo, veias basais de Rosenthal, veias cerebrais internas e a veia de Galeno) e a regio da
pineal. importante frisar que a veia pr-central do cerebelo a nica que pode ser sacrificada
sem aumentar significativamente a morbidade.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: em 3/4 de pronao (park bench) com a cabea paralela ao cho.
Outra posio preconizada a supina oblqua, com o ombro ipsilateral ao tumor elevado o
suficiente para permitir que a cabea fique paralela ao cho (sem tenso). Pode-se tambm ser
utilizada a posio semiassentada. Descreveremos a posio 3/4 de pronao que a utilizada
no servio da Santa Casa de Belo Horizonte;
Posicionamento da cabea: deve ser fixada com a linha mdia (sagital) paralela ao cho, latera-
lizada inferiormente (em direo ao solo) e levemente fletida anteriormente, para aumentar o
ngulo entre o occipital e o pescoo. A ponta da mastoide deve ser o ponto mais alto do campo
cirrgico; o pescoo fica estendido lateralmente para baixar o vrtice do crnio. O ombro
puxado para baixo com esparadrapo, para ampliar o espao de trabalho;
317
Inciso de pele (figura 22-1): linear ou arciforme a aproximadamente 3cm atrs da orelha exter-
na, iniciando na regio temporal posterior e estendendo-se at a altura da ponta da mastoide;
FIGURA 1 Inciso da pele: linear ou arciforme a aproximadamente 3cm atrs da orelha

externa, iniciando na regio temporal posterior e estendendo-se at a altura da ponta da mastoide
318
CRANIOTOMIA
Os msculos suboccipitais e as fscias so cortados no mesmo sentido da inciso da pele e

descolados cuidadosamente de suas inseres sseas;
exposto o crnio sobre os 2/3 laterais do hemisfrio cerebelar;
feito uma trepanao no astrio (ponto que marca a transio do seio transverso com o sig-
moide). Esta trepanao corresponde ao limite sperolateral da craniotomia. Pode ser realizado
um segundo furo alguns centmetros abaixo, ao nvel da sutura occpito-mastoidea posterior-
mente ao nvel mais superior do processo mastoideo. Este ponto est relacionado com a por-
o posterior do seio sigmoide e corresponde ao limite nfero-lateral da craniotomia. Ele facilita
o descolamento da dura-mter (figura 22-2 e 22-4);
Realiza-se craniotomia com o auxlio do cranitomo (figura 22-3 e 22-5);
319
Posteriormente, mais osso removido com drill ou goiva para expor as bordas dos seios trans-
versos e sigmoide;
A dura-mter aberta de modo linear ou arciforme 0,5 cm atrs do seio sigmoide. Se for neces-
srio, pode-se tambm abri-la lateralmente;
320
CRANIOTOMIA
O cerebelo gentilmente afastado inferiormente e a aracnoide da cisterna magna aberta

para a drenagem de lquor e para aliviar a tenso. Assim, consegue-se o espao para chegar ao
ngulo ponto-cerebelar;
realizada a retrao medial do cerebelo e seco de eventuais veias pontes. A veia de Dandy
deve, sempre que possvel, ser preservada. A aracnoide do ngulo ponto-cerebelar aberta,
sendo visualizada parte dos nervos cranianos; e
Caso o objetivo da cirurgia seja a abordagem de schwanoma do nervo vestibular, dependendo
do tamanho do tumor, realiza-se inicialmente a abertura do poro acstico interno com drill ou
o esvaziamento tumoral, para prosseguir com a sua dissecco e a ressecco minuciosa. Deve-se
sempre preservar a aracnoide que separa o tumor do complexo VII e VIII nervos, evitando suas
leses.
23 - CRANIOTOMIA PR-SIGMOIDE
Essa via possibilita a abordagem das leses localizadas na regio anterolateral da ponte. O aces-
so anterior ponte muito arriscado devido presena do trato crtico-espinhal. O acesso lateral
bastante limitado pelo labirinto. O acesso posterior limitado pelo tegmento pontino, que
repleto de estruturas eloquentes.
Outros acessos descritos visando regio anterolateral da ponte so: transilviano, subtemporal,
transtentorial, petrosectomia anterior extradural e intradural, transcoclear, transtico, translabirn-
tico, transcrusal, retrolabirntico (pr-sigmoide), retrossigmoide, extremo lateral, transventricular
(pelo IV ventrculo) e vias combinas supra e infratentoriais.
A via pr-sigmoide similar abordagem petrosa para os meningiomas petroclivais (descrito
por Al-Mefty em 1988).
Principais etapas:
A monitorizao eletrofisiolgica, principalmente do nervo facial, fundamental;

Posicionamento do paciente: em decbito dorsal com um coxim abaixo do ombro, ou em de
pronao (park bench).
Posicionamento da cabea: rodada contralateralmente ao acesso, expondo a regio da mas-
toide;
Inciso da pele (figura 23-1): arciforme retroauricular, estendendo-se da regio temporal mdia
ponta da mastoide;
321
FIGURA 1 Inciso da pele: arciforme retroauricular, estendendo-se da regio temporal m-

dia ponta da mastoide.
realizado o descolamento subperiosteal da musculatura para exposio do astrio;

Realiza-se a craniotomia ou a craniectomia combinada subtemporal e subocciptal (figura 23-2
e 23-3);
322
CRANIOTOMIA
FIGURA 2 Orifcios de trepanao
323
Mastoidectomia com drill em direo anterolateral para expor o antro mastoideo e o canal se-
micircular lateral;
Medialmente, a dura-mter da regio anterior ao seio sigmoide (pr-sigmoide) liberada at
atrs do canal semicircular posterior;
A dura-mter aberta em forma de T e o tentrio aberto at a incisura da tenda; e
Este acesso permite amplo acesso poro lateral da ponte, entre os nervos facial e trigmio.
24 - CRANIOTOMIA EXTREMO LATERAL

Este acesso proporciona uma excelente exposio das estruturas anteriores ao tronco cerebral
na sua poro inferior, principalmente do forame magno ventral, da regio inferior do clivus e da
poro ventrolateral do bulbo e ponte. Ela muito til na abordagem de vrias leses dessa regio,
como: meningeomas do forame magno, schwanomas, cordomas, condrossarcomas, tumores gliais,
aneurismas da PICA e malformaes cavernosas.
Principais etapas:
Posicionamento do paciente: em park bench;

Posicionamento da cabea: ligeiramente fletida e rodada ventralmente;
Inciso da pele (figura 24-1): em forma de ferradura (em taco de hockey) comeando na linha
mdia aproximadamente 5 cm abaixo da protuberncia occipital externa e curvando-se no
princpio lateralmente acima da linha nucal superior at mastoide e em seguida inferiormen-
te frente da borda posterior do msculo esternocleidomastoideo, sobre a parte lateral do
pescoo at cerca de 5 cm abaixo do processo mastoideo;
FIGURA 1 Inciso da pele: em forma de ferradura (em taco de hockey) comeando na linha
mdia aproximadamente 5 cm abaixo da protuberncia occipital externa e curvando-se no pinc-
324
CRANIOTOMIA
pio lateralmente acima da linha nucal supeior at mastoide e em seguida inferiormente frente
da borda podterior do msculo esternocleidomastoideo, sobre a parte lateral do pescoo at cerca
de 5 cm abaixo do processo mastoideo
O retalho cutneo afastado inferior e medialmente;

Anatomicamente so identificadas trs camadas musculares:
1) Superficial: que inclui os msculos esternocleidomastoideo e trapzio;
2) Mdia: que inclui os msculos esplnio, longo e semiespinhal da cabea; e
3) Profunda: que inclui os msculos que iro delimitar o tringulo suboccipital: o reto maior da
cabea, o oblquo superior e o oblquo inferior.
As camadas situadas acima do tringulo suboccipital devem ser separadas da regio suboccipi-
tal em um nico retalho, deixando um coxim miofascial preso ao longo da linha nucal superior
para ser utilizado durante o fechamento muscular;
Posteriormente, importante a disseco do tringulo suboccipital (no interior do qual situa-se
a artria vertebral e a raiz de C1).
OBS.: muito importante o conhecimento da anatomia desta regio: O msculo reto maior da
cabea tem suas inseres na linha nucal superior e no processo espinhoso de C2. O msculo obl-
quo inferior insere nos processos espinhoso de C2 (inferiormente) e transverso de C1(superior-
mente). O msculo oblquo superior possui suas inseres superiores na sutura tmporo-occipital
e inferiormente sobre o processo transverso de C1.
O tringulo suboccipital, que contm o segmento V3 da artria vertebral e o ramo dorsal da
raiz dorsal do primeiro nervo cervical, pode ser aberto ao desinserir os msculos oblquos do
processo transverso;
realizada uma craniotomia suboccipital e uma hemilaminectomia de C1. A craniotomia es-
tende-se: superiormente da linha mdia at a linha nucal inferior, inferiormente at a borda
posterior do forame magno e lateralmente at ao cndilo occipital;
Os orifcios de trepanao vo depender do que se deseja expor. Nos casos em que a exposio
se estende da linha mdia at o cndilo occipital, pode-se realizar um burr hole sobre a trcula
e outro no limite lateral correspondente ao cndilo, na altura do seio transverso (figura 24-2).
325
OBS.: Se for necessrio o acesso a uma poro mais superior do ngulo ponto-cerebelar, a cra-
niotomia deve estender-se lateralmente at a juno dos seios transverso com o sigmoide. Neste
caso, o burr hole mais lateral ao nvel do astrio.
realizado o descolamento da dura-mter;
Com o auxlio do cranitomo, unem-se os orifcios de trepanao e estende-se inferiormente
at a abertura do forame magno (figura 24-3);
A resseco transcondilar extradural com reduo do cndilo occipital uma manobra chave
na otimizao da exposio da poro anterior da juno crnio-cervical. O grau de resseco
transcondilar varia de um tero (poro pstero-medial) at a metade. A remoo de mais de
50% do cndilo est associada a um maior risco de instabilidade da juno crnio-cervical, e
alguns autores sugerem a fixao occpito-cervical nestes casos; e
A abertura da dura-mter deve ser curvilnea e iniciada alguns milmetros atrs do seio sig-
moide em direo lamina de C2, posteriormente ao ponto onde a artria vertebral perfura a
dura-mter.
25 - CRANIOTOMIA SUBOCCIPITAL MEDIANA PARA OS ACESSOS TRANS-

VERMIANO E TELOVELAR
Essas vias de acesso podem ser empregadas para o tratamento das leses expansivas cerebela-
res (hemisfricas ou vermianas) e tambm para abordar as leses localizadas no IV ventrculo e na
regio bulbo-medular posterior.
Principais etapas:
Posio do paciente: preferencialmente em decbito lateral oblquo (park bench), ou prona

(especialmente para a populao peditrica), ou sentado;
326
CRANIOTOMIA
Posio da cabea: fletida:

Inciso da pele (figura 25-1): linear mediana, estendendo-se da projeo do processo espinho-
so de C4 at aproximadamente 3 cm acima da protuberncia occipital externa:
FIGURA 1 Inciso da pele: linear mediana, estendendo-se da projeo do processo espinho-

so de C4 at aproximadamente 3 cm acima da protuberncia occipital externa.
OBS.: Se a leso tiver extenso lateral, pode-se optar por uma inciso do tipo ferradura para
possibilitar uma craniotomia mais ampla.
A fscia muscular aberta por uma inciso em forma de Y. A poro inferior do Y passa atravs
do ligamento nucal avascular. A disseco deve estender-se at a juno do pericrnio com a
dura-mter do forame magno;
realizada a exposio do arco de C1, e em crianas a sua remoo pode ser especialmente til;
So realizadas duas trepanaes paramedianas imediatamente abaixo da trcula (no nio), ex-
pondo os seios transversos e a dura-mter de ambos os hemisfrios cerebelares (figura 25-2);
327
Os dois furos so comunicados com a remoo da crista occipital interna, visando evitar danos
ao seio occipital;
Realiza-se o descolamento da dura-mter;
A partir das trepanaes sseas, so realizadas com o cranitomo, linhas curvas bilateralmente
em direo margem posterior do forame magno, o qual deve ser removido com o drill ou a
pina de Kerrison (figura 25-3); e
A dura-mter geralmente aberta em forma de Y.
328
CRANIOTOMIA
Acessos transvermiano e telovelar.
Para a abordagem das leses localizadas no IV ventrculo, pode ser utilizada a via transvermiana
(realizada atravs da resseco da poro inferior do vrmis: pirmide, vula e ndulo). Este acesso
requer uma inciso em reas corticais funcionais do cerebelo e pode resultar na sndrome vermia-
na caudal: ataxia de marcha, oscilaes da cabea e tronco, nistagmo, tremor (se houver leso do
ncleo denteado), e em alguns casos ocorre tambm o mutismo. A inciso vermiana deve ser a
menor possvel. Outra desvantagem desta via a limitao da viso lateral.
Na abordagem telovelar, o afastamento das tonsilas cerebelares permite a disseco da fissura
cerebelo-bulbar, possibilitando a visualizao do assoalho inferior do IV ventrculo. A seguir, realiza-
-se a abertura do vu medular inferior e da tela coroide, que aparentemente no resultam em mor-
bidades neurolgicas. Este acesso expe o assoalho do IV ventrculo de forma similar transvermia-
na. Alm disso, expe tambm as estruturas ao longo do recesso lateral e do forame de Luschka,
sem necessidade de remoo de tecido nervoso cerebelar ou aumento de tenso dos retratores.
OBS.: A localizao e a direo do crescimento dos tumores so fatores importantes para deci-
dir-se acerca da via empregada. Uma leso localizada predominantemente no vrmis e estenden-
do para o IV ventrculo mais bem abordada pela via transvermiana. J os tumores localizados na
superfcie ependimria e no assoalho do IV ventrculo que no invadem o cerebelo, so mais bem
acessadas pela via telovelar.
329
06
CAPTULO
Neuroinfectologia
1 - MENINGITE
1.1 - INTRODUO
Trata-se, na maioria dos casos, de uma infeco grave que primariamente envolve as meninges
do sistema nervoso central (SNC). A causa mais comum de inflamao menngea a infeco bac-
teriana ou viral.
A infeco pode ocorrer por:
Via hematognica: a via mais comum. Em pacientes sem um foco infeccioso definido, as bac-
trias que colonizam a nasofaringe so uma fonte frequente de invaso tecidual e sangunea.
Muitos agentes da meningite colonizam as vias areas superiores sem causar sintomas, como a
Neisseria meningitidis (meningococo) e o Streptococcus pneumoniae (pneumococo);
Contiguidade: como nos casos de sinusite, otite, mastoidite, celulite periorbitria e osteomielite
do crnio;
Inoculao direta: pscraniotomia, ps-puno lombar e por objetos penetrantes no TCE: e
Por via neuronal retrgrada: atravs do nervo olfatrio e nervos perifricos, sendo os principais
agentes a Naegleria fowleri e a Gnathostoma spinigerum.
As infeces bacterianas tendem a se localizar na convexidade enceflica. As infeces por fun-
gos e por tuberculose tendem a se localizar na base do crnio.
1.2- FISIOPATOLOGIA
O SNC est isolado do resto do organismo pelas meninges e pela barreira hematoenceflica
(a pia-mter fazendo parte dela). Esse isolamento importante para a sua proteo, porm em
casos de infeco, torna-se uma barreira contra as aes de defesa do sistema imunolgico e dos
antibiticos.
Nas formas menos graves de meningite, o processo infeccioso fica restrito ao espao subarac-
nide. Nas formas mais graves, a barreira da pia-mter ultrapassada, havendo disseminao da
infeco para o parnquima enceflico, constituindo as meningoencefalites.
O processo inflamatrio desencadeado pelo aumento do nmero de bactrias acarreta o au-
mento das clulas inflamatrias e das citocinas, resultando em descontrole da permeabilidade vas-
cular, alteraes nas caractersticas do lquor, edema cerebral, acometimento de nervos cranianos,
obstruo do fluxo liqurico (hidrocefalia obstrutiva), vasculite e tromboflebite com consequente
isquemia cerebral.
NEUROINFECTOLOGIA
1.3 - CLASSIFICAES
Classificao conforme o envolvimento anatmico:

Dura-mter: chamada de paquimeningite, sendo pouco comum. Geralmente se apresenta
com bastante pus, estando mais frequentemente relacionada infeco bacteriana (estafi-
lococo ou estreptococo). A origem da infeco normalmente uma falha ssea (ps-fratura),
infeco dos seios paranasais ou osteomielite craniana; e
Aracnoide e pia-mter: chamada de leptomeningite, sendo a mais comum.
Classificao conforme o agente etiolgico:
Bacteriana ou piognica
Os principais tipos so:

Meningite pneumoccica (Streptococcus pneumoniae)
Meningite por Haemophilus influenzae
Meningite estafiloccica (Staphylococcus aureus e S. epidermidis)
Meningite meningoccica (Neisseria meningitidis)
Meningite tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis)
Viral
Os principais agentes so:

Enterovirus
herpes simplex (HSV)
Fngica
Os principais agentes:
Criptococo (Cryptococus neoformans)
Candida (Candida albicans)
Assptica
Quando ainda no foi identificado o agente etiolgico da meningite, ela se classifica como
meningite assptica. Aps avaliaes mais detalhas, pode-se identificar algum agente etiolgico,
geralmente viral (55 a 70% das meningites asspticas), devendo-se reclassifica-la.
Caracteriza-se por um incio agudo dos sintomas menngeos, febre e pleocitose no lquor con-
sequente ao aumento de linfcitos.
Deve-se ter a ateno para as seguintes causas de meningites no infecciosas:
Medicamentosa: anti-inflamatrios no esteroides (AINEs), antibiticos etc.; e

Carcinomatose.
Classificao conforme o tempo dos sintomas ao diagnstico:
Aguda (at 1 dia)

As meningites de incios agudos so aquelas cujos sinais e sintomas de irritao menngea e
infeco sistmica tiveram incio h menos de 24 horas (geralmente < 12 horas). Quase sempre
so de origem bacteriana e se caracterizam por sintomas de irritao menngea e por pleocitose
neutroflica. A maioria das meningites bacterianas subaguda e no aguda.
Trata-se de doenas graves, com chances de instabilidades hemodinmicas rpidas, e que necessi-
tam de terapia antimicrobiana muito precoce.
331
Subaguda (de 1 a 7 dias)

As meningites de incios subagudos so aquelas em que os sinais e sintomas de irritao menngea
e infeco sistmica tiveram incio entre 1 e 7 dias. a forma de manifestao mais comum das
meningites bacterianas (75% dos casos) e necessitam de tratamentos em carter de urgncia assim
como o incio precoce da antibioticoterapia.
Crnica (>7 dias)

H divergncia na literatura quanto definio de meningite crnica, alguns autores conside-
rando o tempo mnimo > 15 dias, outros > 4 semanas. Achamos mais adequado considerar > 7 dias,
perodo que, embora tambm esteja sujeito a crticas, ser o empregado no texto.
Caracteriza-se por uma clnica de irritao menngea com pleocitose no lquor que se arrasta por
mais de quatro semanas. Apresentam mltiplas possveis etiologias, como bacterianas, entre elas a
tuberculosa, parasitria e fngica.
2.4 - EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de meningite varia de acordo com o agente etiolgico e com o nvel de desenvol-
vimento da regio. Estima-se que nos pases subdesenvolvidos a incidncia possa ser at dez vezes
maior que nos desenvolvidos. Ainda assim, at 61% dos pacientes com meningite bacteriana no
possuem histria prvia ou atual de alguma doena que a predisponha.
A meningite bacteriana nos EUA continua sendo uma causa importante de morbidade e morta-
lidade, com aproximadamente 8000 e 2000 casos respectivamente. A taxa de incidncia de 0,6 a
4 casos por 100.000 habitantes e de 1,7 7,2 casos por 100.000 adultos.
A incidncia de meningite bacteriana neonatal de 0,25 a 1 caso por 1000 nascidos vivos, 0,15
caso para 1000 nascidos a termo e 2,5 caso para 1000 nascidos prematuros. Aproximadamente 30%
dos recm-nascidos com sepse possuem meningite bacteriana associada.
Entre os sexos, a proporo de casos de meningite de 3,3 do masculino : 2,6 do feminino. Na
faixa etria neonatal, a proporo de 3 do masculino : 1 do feminino.
Nas ltimas dcadas o perfil epidemiolgico da meningite bacteriana mudou bastante. Na d-
cada de 1980 os agentes mais comuns eram:
Haemophilus influenzae: 48%;
Neisseria meningitidis: 20%;
Streptococcus pneumoniae: 13%;
Streptococcus agalactiae: 3%; e
Listeria monocytogenes: 2%.
Na ltima dcada os agentes mais comuns foram:
Streptococcus pneumoniae: 58%;

Streptococcus agalactiae: 18%;
Neisseria meningitidis: 14%;
Haemophilus influenzae: 7%; e
Listeria monocytogenes: 3%.
Alm da mudana do perfil dos agentes etiolgicos, houve tambm uma mudana na faixa et-
ria dos pacientes, fazendo da meningite uma doena preponderantemente de adultos. A mdia de
idade dos pacientes com meningite passou de 15 meses em 1986 para 25 anos em 1998.
Essas mudanas ocorreram basicamente devido ao desenvolvimento sanitrio e pela vacinao
contra o H. influenzae do tipo B. Ademais, o aumento da infeco pelo HIV ocasionou o aumento
de meningite por organismos encapsulados (principalmente o S. pneumoniae).
TABELA1: Principais agentes patognicos bacterianos baseados na idade e nos fatores de risco
332
NEUROINFECTOLOGIA
IDADE E FATOR DE RISCO BACTRIA

Streptococcus agalactiae (estreptococo do
grupo B)
De 0 a4 semanas
Escherichia coli K1
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli
De 4 a 12 semanas Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
De 3 meses a 18 anos Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
De 18 a 50 anos Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
mais de 50 anos
Bacilos aerbicos gram negativos
Imunossupresso
Staphylococcus aureus
Estafilococos coagulase negativo
Manipulao intracraniana / Neurocirurgia
Bacilos aerbicos gram negativos, incluindo
Pseudomonas aeruginosa
Fratura de base de crnio Haemophilus influenzae
Estreptococo do grupo A
Estafilococos coagulase negativo
Staphylococcus aureus
Derivao liqurica
Propionibacterium acnes
A sndrome da meningite assptica caracteriza-se pelo lquor com pleocitose, mas com glicose
normal e com bacterioscopia e cultura negativas. Sua incidncia de aproximadamente 11 casos
por 100 mil habitantes, atingindo todas as faixas etrias, embora seja mais comum na peditrica.
Entre os sexos, a relao de casos de 3 masculino : 1 feminino.
Os vrus so os principais responsveis pela sndrome da meningite assptica. O mais importan-
te o enterovrus que est distribudo mundialmente e cuja taxa de infeco varia de acordo com
a estao do ano, idade mdia da populao e nvel socioeconmico, sendo a maioria dos casos
em indivduos < 15 anos (menores de quinze anos), e principalmente, nos < 1 ano (menores de um
ano).
As principais etiologias envolvidas na sndrome da meningite assptica so:
Enterovrus;
HV-2 (human herpesvirus-2);
LCM (lymphocytic choriomeningitis virus);
333
- HIV; e
- Outras etiologias como drogas (AINEs, metronidazol, imunoglobulina IV) e leptospirose.
Em pacientes HIV positivos e com SIDA considerar como principais agentes:

Criptococo (Cryptococcus neoformans);
Mycobacterium tuberculosis;
Sfilis; e
Meningite assptica pelo HIV.
1.5 - FATORES DE RISCO
Inmeros fatores de risco so descritos:

Idade > 60 anos;
Idade < 5 anos;
Diabetes mellitus;
Insuficincia renal;
Insuficincia adrenal;
Hipoparatireoidismo;
Fibrose cstica;
Infeco pelo HIV: predispe meningite bacteriana por germes encapsulados (principalmente
S. pneumoniae e germes oportunistas);
Aglomeraes: principalmente meningite meningoccica;
Esplenectomia: principalmente germes encapsulados;
Anemia falciforme: principalmente germes encapsulados;
Alcoolismo;
Cirrose;
Exposio a pessoas com meningite;
Infeco contgua (ex.: sinusite);
Defeito na dura-mter (ex.: traumtica, ps-cirrgica, congnita);
Talassemia maior;
Drogas intravenosas;
Endocardite bacteriana;
Derivaes ventriculares (DVP, DVA, derivao ventricular externa);
Neurocirurgia;
Deformidades congnitas cranianas; e
Malignidade: principalmente por Listeria monocytogenes.
As manifestaes clnicas clssicas esto presentes em aproximadamente 85% dos adultos e

crianas e consistem na trade: febre, cefaleias e rigidez de nuca, sendo a cefaleia o mais comum
(95%). Outros sintomas so: nuseas e vmitos, fotofobia e alterao do nvel de conscincia, va-
riando da irritabilidade at sonolncia e confuso mental, torpor e coma. As crises convulsivas
esto presentes ao longo da doena em 30% dos adultos e crianas e em 40% dos recm-nascidos.
Uma histria clnica detalhada, atenta para os dados epidemiolgicos, fatores de risco, contato
com pessoas com meningite, hbitos sexuais (infeco por HIV e HSV), histria de viagem recente,
tempo de evoluo da doena (aguda, subaguda ou crnica), ajuda a identificar o agente etiolgi-
co envolvido.
Aproximadamente 25% dos pacientes com meningite bacteriana possuem apresentao de for-
ma aguda (<24 horas de sintomas). A maioria dos pacientes (at 75%) possui evoluo subaguda
(de 1 a 7 dias), podendo ser bacteriana ou viral (a maior parte das infeces virais). Sintomas crni-
cos (> 7 dias) sugerem alguns tipos de vrus, tuberculose, sfilis, fungos (principalmente criptococo)
ou carcinomatose.
334
NEUROINFECTOLOGIA
Alguns grupos de pacientes podem apresentar uma manifestao atpica, como letargia sem
sinais de irritao menngea ou sintomas leves de irritao do humor. Destacam-se os indivduos
idosos (principalmente quando h comorbidades), neutropnicos e imunossuprimidos.
Em recm-nascidos muitas vezes os sintomas so menos especficos, como irritabilidade, altera-
o do choro, inapetncia, hipotonia ou abaulamento da fontanela (sinal tardio).
No exame fsico aproximadamente 50% dos pacientes apresentam sinais de irritao menngea:
rigidez de nuca (resistncia flexo cervical), sinal de Brudzinski e sinal de Kernig.
Pode haver o surgimento de sintomas neurolgicos focais, como paresias ou acometimento de
nervos cranianos (III, IV, VI, VII) entre 10 e 20% dos pacientes, decorrentes do aumento da presso
intracraniana (PIC), isquemia (por inflamao vascular e trombose) ou formao de aderncias.
Papiledema pode ser encontrado em aproximadamente 1% dos pacientes, sendo decorrente de
aumento da PIC. Esse achado chama ateno para o risco de surgimento de complicaes, como
abscesso, empiema, hidrocefalia etc.
importante tambm que haja um exame fsico detalhado em busca de outros focos infec-
ciosos, como otite mdia, mastoidite, sinusite, pneumonia, infeco de trato urinrio, artrite (N.
meningitidis).
Eis alguns achados sistmicos que auxiliam no diagnstico:

Presena de mculas, petquias e hemorragias cutneas: so classicamente sinais de infeco
por N. meningitidis (50% dos casos), porm pode ocorrer em outras infeces bacterianas e vi-
rais, como H. influenzae, meningite pneumoccica, ecovrus tipo 9, ou Staphylococcus aureus;
Sinusite ou otite: sugere S. pneumoniae e H. influenzae;
Rinorria ou otorria (fstula liqurica): sugere S. pneumoniae;
Sopro cardaco sugere endocardite como foco inicial da meningite;
Rash mobiliforme, faringite e adenopatia sugerem etiologia viral, como EBV, CMV, adenovirus,
HIV;
Hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia sugerem doena sistmica viral (sndrome mono-
nucleose like, EBV, CMV, adenovrus, HIV) ou fngica (histoplasmose);
Leses vesiculares em um dermtomo sugerem varicela zoster;
Vesculas genitais sugerem HSV-2; e
Choque sptico grave e de rpida instalao sugere N. meningitidis.
A meningite por tuberculose pode apresentar-se de forma aguda, contudo o quadro clssico
uma apresentao subaguda ou crnica. Inicia-se com febre de intensidade varivel, com prostra-
o e cefaleias intermitentes. Os pacientes desenvolvem com frequncia acometimento de nervos
cranianos devido ao envolvimento menngeo.
Na meningite assptica o paciente apresenta sintomas de irritao menngea, febre e pleocito-
se no lquor com predomnio linfoctico. Normalmente o paciente mostra bom estado geral, sem
grande repercusso sistmica. Mais que isso, na avaliao inicial, geralmente, no se diagnostica a
causa da meningite, levando a classifica-la como meningite assptica.
1.7.1 - Lquor
A anlise e a cultura do lquor so fundamentais para o diagnstico da meningite.

Lquor normal = at 10 clulas/mm3, 100% linfcitos, protena at 45mg/dl, glicorraquia de 2/3
da glicemia ( importante sempre dosar a glicemia do paciente ao realizar a puno lombar, para
a ter como parmetro).
Lquor na vigncia de infeco do SNC:
335
- Meningite virtica = clulas com predomnio de linfcitos, protenas, glicorraquia nor-

mal;
Meningite bacteriana = clulas com predomnio de neutrfilos, protenas,
glicorraquia; e
Meningite fngica ou por tuberculose = de clulas com predomnio de neutrfilos, pro-
tenas, normal ou glicorraquia.
TABELA 2: Caractersticas do lquor nas infeces do SNC.
TUBERCU-
LQUOR NORMAL BACTERIANA FNGICA VIRTICA ASSPTICA
LOSE
Pres-
so de
8-20 20-30 18-30 18-30 9-20 9-20
abertura
(cmH2O)
Limpido ou
Aspecto Lmpido Turvo ligeiramen- Lmpido Lmpido Lmpido
te turvo
Citome-
0-5 100-5000 25 a 500 10 a 200 10-300 10-300
tria
Neutrfilos Linfocitos ou
Citologia Linfcitos Linfcitos Linfcitos Linfcitos
(>80%) eosinofilos
Normal ou Normal ou
Protena Aumenta- Discretamen- pouco au- pouco au-
15-40 100 a 500
(mg/dL) da >100 te aumentada mentada de mentada de
50 a 100 50 a 100
Glicose Normal ou
50-75 Baixa <40 Baixa <40 Normal Normal
(mg/dL) reduzida
Cultura,
No iden-
Evidenciado tinta nankim No iden-
tificado BAAR, Pode isolar
Micro- em 60% dos (criptococo), tificado
agente cultura e o vrus por
biologia gram e 80% pesquisa do agente
infeccio- PCR PCR
das culturas antgeno infeccioso
so
especfico
A identifico do agente bacteriano pelo gram no lquor importante para guiar o tratamento
antimicrobiano emprico.
TABELA 3: Agente bacteriano x aspecto microscopia/gram.
336
NEUROINFECTOLOGIA
IDADE E FATOR DE RISCO BACTRIA

Haemophilus influenzae Cocobacilo pequeno gram negativo
Streptococcus pneumoniae Coco gram positivo
Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) Coco gram positivo
Staphylococci SP Coco gram positivo
Neisseria meningitidis Diplococo gram negativo
Listeria monocytogenes Bacilo pequeno gram positivo
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia
marcescens, Pseudomonas aeruginosa e Salmonella Bacilo gram negativo
species
1.7.2 - Exames de imagem
Tanto a TC como a RNM no ajudam muito no diagnstico da meningite, geralmente apresen-

tando apenas alguma captao de contraste pelas meninges. (Figura 1-1, Figura 1-2, Figura 1-3).
Contudo, esses exames so fundamentais para o diagnstico de complicaes decorrentes da me-
ningite
ningite por tuberculose

FIGURA 1 1 RNM T1 sagital com contraste evidenciando realce menngeo em paciente com me-
337
F I
FIGURA 2 RNM T1 axial com contraste evidenciando realce menngeo em paciente com menin-
gite por tuberculose
338
NEUROINFECTOLOGIA
FIGURA 3 RNM T1 coronal com contraste evidenciando realce menngeo em paciente com
meningite por tuberculose
Nesse sentido, a TC de crnio deve ser realizada antes da puno lombar devido ao risco de
herniao das tonsilas cerebelares nas seguintes situaes:
Convulso de incio recente;
Imunossupresso;
Sinais sugestivos de leso com efeito de massa, como o papiledema e o dficit focal; e
Rebaixamento do nvel de conscincia.
1.7.3 - Procalcitonina srica
Estudos recentes mostram que a dosagem da procalcitonina srica o melhor marcador biol-
gico para diferenciar a meningite bacteriana da meningite assptica em crianas, chegando a uma
sensibilidade de 99% e especificidade de 83%.
1.8 - COMPLICAES
Em at 50% dos pacientes com meningite bacteriana h alguma complicao, que pode surgir
agudamente ou nas semanas subsequentes.
Complicaes agudas:
Choque sptico;
Coma;
Convulso: de 30 a 40% das crianas e de 20 a 30% dos adultos. Aproximadamente metade
desses pacientes vo apresentar crises convulsivas tardias;
Edema cerebral;
Artrite sptica;
Derrame pericrdico; e
Anemia hemoltica (H. influenzae).
Complicaes tardias
Hipoacusia, anacusia;
Perda de acuidade visual (amaurose);
Paresias de nervos cranianos;
Dficit focal decorrente de infarto cerebral, que pode ser observado em at 30% dos pacientes.
Na meningite, a trombose venosa mais frequente que a trombose arterial;
Ataxia;
Epilepsia;
Dficit cognitivo;
Sndrome de Waterhouse-Friderichsen;
Gangrena perifrica;
Ventriculite: ocorre em at 30% dos pacientes. mais comum em neonatos, em que a incidn-
cia pode chegar at 92% dos casos;
Coleo subdural e empiema subdural: em crianas abaixo de 1 ano de idade, 20 a 50% evo-
luem com colees subdurais estreis, sendo na maioria dos casos, pequenas e transitrias.
Aproximadamente 2% dessas colees evoluem para o empiema subdural, sendo os seguintes
fatores de risco: pacientes jovens, doena de progresso rpida, neurtropenia perifrica, hiper-
proteinorraquia;
Cerebrite e abscesso cerebral; e
Hidrocefalia: em decorrncia dos exudatos inflamatrios, pode haver o surgimento de hidroce-
falia no comunicante (obstruo dos forames de Luscha e Magendie) ou comunicante (ac-
mulo de exudato e fibrose nas cisternas da base e convexidades enceflica).
339
1.9 - TRATAMENTO
1.8.1 - Meningite bacteriana
A meningite bacteriana aguda consiste em uma emergncia mdica, necessitando de iden-

tificao e tratamento precoce. Portanto, a meningite bacteriana deve ser a principal suspeita
diagnstica quando o paciente apresenta cefaleias, rigidez de nuca, febre e alterao do nvel de
conscincia.
O ideal que o lquor seja colhido em todos os casos para a confirmao diagnstica e para
identificar o agente etiolgico e sua sensibilidade aos antimicrobianos e que a puno lombar seja
realizada antes de iniciar o tratamento antimicrobiano, desde que esse procedimento seja vivel
onde o paciente for atendido, que ele esteja estvel e que no haja atraso no tratamento. O pre-
conizado realizar a puno lombar at 30 minutos aps a admisso do paciente na emergncia.
J que a demora em iniciar o tratamento aumenta a morbimortalidade, o tratamento antimicro-
biano emprico deve ser institudo o mais precocemente possvel, no devendo ser atrasados nem
mesmo pelos exames de imagem. Portanto, se o paciente apresentar um dficit focal, com necessi-
dade de TC de crnio antes da puno lombar, o melhor iniciar o tratamento antimicrobiano antes
de dar continuidade propedutica diagnstica.
Alm do tratamento antimicrobiano inicial, deve-se manter a via area prvia e o suporte venti-
latrio (em casos de rebaixamento do nvel de conscincia) e manter a normotenso e a euvolomia
(ateno para o risco de choque sptico).
Na meningite subaguda a anlise do lquor fundamental no diagnstico da infeco e do
agente etiolgico. Se o paciente apresentar um quadro clnico comprometido ou fizer uso prvio
de antibitico (mascarando as caractersticas do lquor), a melhor opo iniciar o tratamento su-
pondo tratar-se de infeco bacteriana.
O tratamento emprico inicial baseia-se na idade do paciente e em suas condies clnicas. de-
ve-se guiar o tratamento emprico com o resultado do gram do lquor.
As informaes a seguir referentes aos esquemas teraputicos so provenientes da edio de
2003 do The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (12).
TABELA 4: Escolha do antimicrobiano emprico recomendado de acordo com fatores predispo-

nentes para os pacientes com suspeita de meningite bacteriana.
340
NEUROINFECTOLOGIA
FATOR PRE-
ANTIBITICO
DISPONENTE
Ampicilina + cefotaxima ou um aminoglicosdeo
at 4 sema- Ampicilina (idade 0-7 dias: 50 mg/kg EV 8/8h; idade 8-30 dias: 50-100 mg/kg EV
nas 6/6h) Cefotaxima (50 mg/kg EV 6/6h (at 12 g/dia) Gentamicina (idade 0-7 dias:
2,5 mg/kg EV ou IM 12/12h; idade 8-30 dias: 2,5 mg/kg EV ou IM 8/8h)
Ampicilina + cefotaxima ou ceftriaxona + vancomicina*
De 1 a 3 Ampicilina (50-100 mg/kg EV 6/6h) Cefotaxima (50 mg/kg EV 6/6h, at 12 g/dia)
meses Ceftriaxone (dose inicial: 75 mg/kg, aps 50 mg/kg 12/12h at 4 g/dia) Vanco-
micina (15 mg/kg EV 8/8h).
Cefotaxima ou ceftriaxona + vancomicina*
De 3 meses a
Cefotaxima (50 mg/kg EV 6/6h at 12 g/dia) Ceftriaxone (dose inicial: 75 mg/kg,
7 anos
aps 50 mg/kg 12/12h at 4 g/dia) Vancomicina (15 mg/kg EV 8/8h)
Ceftriaxona ou cefotaxima + vancomincina*
Dose peditrica: Cefotaxima (50 mg/kg EV 6/6h at 12 g/dia)
De 7 a 50 Ceftriaxone (dose inicial: 75 mg/kg, aps 50 mg/kg 12/12h at 4 g/dia) Vanco-
anos micina (15 mg/kg EV 8/8h)
Dose para adultos: Cefotaxima (2 g EV 4/4h) Ceftriaxone (2 g EV 12/12h)
Vancomicina (750-1000 mg EV 12/12h ou 10-15 mg/kg EV 12/12h)
Ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima + vancomicina*
Ampicilina (50 mg/kg EV 6/6h) Cefotaxima (2 g EV 4/4h) Ceftriaxone (2 g EV
> 50 anos
12/12h) Vancomicina (750-1000 mg EV 12/12h ou 10-15 mg/kg EV 12/12h)
OBS: Se o gram corar para bacilo gram negativo usar ceftazidima (2 g EV 8/8h)
Imunidade Ampicilina + ceftazidima + vancomicina*
celular defi- Ampicilina (50 mg/kg EV 6/6h) Ceftazidima (2 g EV 8/8h) Vancomicina (750-
ciente 1000 mg EV 12/12h ou 10-15 mg/kg EV 12/12h)
Neurocirur-
gia, TCE ou Vancomicina + ceftazidima Vancomicina (750-1000 mg EV 12/12h ou 10-15 mg/
derivao kg EV 12/12h) Ceftazidima (2 g EV 8/8h)
liqurica
* A Vancomicina adicionada empiricamente ao esquema inicial ou se houver suspeita da pre-

sena de S. pneumoniae resistente penicilina ou se houver incidncia elevada de resistncia na
comunidade (maior que 2%).
341
TABELA 5: Terapia antimicrobiana emprica recomendada para pacientes com suspeita de menin-
gite bacteriana baseada no gram do lquor
MORFOLOGIA DA COLORAO PELO GRAM ANTIBITICO

Coco gram positivo Vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxima
Coco gram negativo Penicilina G*
Bacilo gram positivo Ampicilina + um aminoglicosdeo
Cefalosporina de amplo espectro** + um amino-
Bacilo gram negativo
glicosdeo
* Usar ceftriaxona se houver N. meningitides resistente penicilina na comunidade.
** Ceftriaxona prefervel. Ceftazidima usada quando uma infeco por pseudomonas (ex.:
procedimentos neurocirrgicos) for provvel.
TABELA 6: Antibitico especfico e durao do tratamento para pacientes com meningite bacte-
riana aguda.
DURAO
BACTRIA SUSCETIBILIDADE ANTIBITICO
(DIAS)
Penicilina
Penicilina G
MIC < 0,1 mg/L
MIC 0,1-1mg/L Ceftriaxona ou cefotaxima
S. pneumoniae De 10 a 14
MIC > 2 mg/L Ceftriaxona ou cefotaxima
Ceftriaxona ou cefotaxima + vanco-
Ceftriaxona micina ou rifampicina
MIC > 0,5 mg/L
Beta lactamase
negativo Ampicilina
H. influenzae 7
Beta lactamase Ceftriaxona ou cefotaxima
positivo
N. meningitidis - Penicilina G ou ampicilina 7
L. monocyto- Ampicilina ou penicilina G + um
- De 14 a 21
genes aminoglicosdeo
S. agalactiae - Penicilina G + um aminoglicosdeo De 14 a 21
Enterobacteria- Ceftriaxona ou cefotaxima + um
- 21
ceae aminoglicosdeo
P. aeruginosa - Ceftazidima + um aminoglicosdeo 21
MIC = mean inhibitory concentration (mdia da concentrao inibitria)

Quando tanto o agente patognico quanto a sua suscetibilidade antimicrobiana forem identifi-
cados, deve-se otimizar o tratamento emprico para o tratamento especfico.
Corticoesteroide
O uso de corticoesteroide tem como objetivo minimizar os danos causados pela resposta in-
flamatria ao SNC. Seu uso controverso, havendo autores que o defendem, e outros que no o
indicam por diminuir a penetrao de alguns antibiticos no SNC e pelos efeitos colaterais dessa
medicao.
342
NEUROINFECTOLOGIA
Se administrado, deve-se iniciar antes ou durante a primeira dose do antibitico.

O uso de corticoesteroide mostrou-se favorvel na evoluo de alguns tipos de meningite bac-
teriana: H. influenzae, tuberculose e meningite pneumoccica.
Dosagem da dexametasona:
De 1 a 3 meses de idade: fortemente recomendado de 0,4 mg/kg EV 12/12h por 2 dias ou 0,15
mg/kg EV 6/6h por 4 dias, iniciando-se 15-20 minutos antes da primeira dose do antibitico;
De 3 meses a 7 anos de idade: fortemente recomendado de 0,4 mg/kg EV 12/12h por 2 dias ou
0,15 mg/kg EV 6/6h por 4 dias, iniciando-se 15-20 minutos antes da primeira dose do antibi-
tico;
De 7 a 50 anos de idade: sem muitas evidncias, mas indicado quando o S. pneumoniae o
agente suspeito, de 0,4 mg/kg EV 12/12h por 2 dias ou 0,15 mg/kg EV 6/6h por 4 dias, inician-
do-se 15-20 minutos antes da primeira dose do antibitico; e
50 anos de idade: sem muitas evidncias, mas indicado quando o S. pneumoniae o agente
suspeito, de 0,4 mg/kg EV 12/12h por 2 dias ou 0,15 mg/kg EV 6/6h por 4 dias, iniciando-se 15-
20 minutos antes da primeira dose do antibitico.
Meningite viral (sub-subtpico)

Costuma ser benigna e autolimitada. Muitas vezes necessita apenas de suporte clnico. Em al-
guns casos pode ser utilizado o tratamento antiviral especfico:
Herpes simplex: aciclovir 10mg/kg EV 8/8h. Alguns autores recomendam o tratamento espec-
fico apenas se houver encefalite associada;
CMV: ganciclovir 5mg/kg EV 12/12h no primeiro dia e 5mg/kg EV 24/24h de manuteno e fos-
carnet 60mg/kg EV 8/8h no primeiro dia e 90-120mg/kg EV 24/24h de manuteno. Indicado
principalmente nos casos de imunossupresso; e
HIV: indicado incio de terapia HAART (highly active antiretroviral therapy).
Meningite fngica (sub-subtpico)

Criptococo (em paciente com SIDA): como terapia inicial usa-se a anfotericina B de 0,7 a 1 mg/
kg/dia EV por 2 semanas com ou sem flucitosina 100mg/kg VO dividido em 4 doses/dia. Na
terapia de consolidao: fluconazol 400mg/d por 8 semanas. Na terapia de manuteno: flu-
conazol 200mg/dia.
Criptococo (em paciente sem SIDA): como terapia inicial e de consolidao usa-se a anfotericina
B de 0,7 a 1 mg/kg/dia EV com flucitosina 100mg/kg VO dividido em 4 doses/dia por 4 semanas.
Depois disso, manter o fluconazol 400mg/dia por 8 semanas. vlido repetir o exame do lquor
com seis semanas para avaliar a sua esterilizao.
Coccidioides immitis: fluconazol VO 400mg/dia. Alguns autores recomendam at 1000mg/dia
ou combinao de fluconazol com anfotericina B intratecal. A medicao deve ser mantida por
toda a vida.
Histoplasma capsulatum: anfotericina B lipossomal 5mg/kg/dia EV, em um total de 175mg/kg
entre 4 e 6 semanas, seguido de itraconazol 200-300 mg 12/12h ou 8/8h por 1 ano ou at a
normalizao do lquor.
Candida albicans: anfotericina B (0,7mg/kg/dia) por 4 semanas aps a resoluo dos sintomas.
Meningite tuberculosa (sub-subtpico)
TABELA 7: Esquema dois do Ministrio da Sade do Brasil para meningoencefalite tuberculosa

(2RHZE/7RH)
343
REGIME FRMACOS FAIXA DE PESO UNIDADES/DOSE MESES

RHZE
20 a 35kg 2 comprimidos
2RHZE 150/75/400/275
36 a 50kg 3 comprimidos 2
Fase intensiva comprimido em dose
>50kg 4 comprimidos
fixa combinada
1 cpsula 300/200
20 a 35kg
7RH Fase de RH 300/200 ou 150/100 1 cpsula 300/200 + 1
36 a 50kg 7
manuteno cpsula cpsula 150/75
>50kg
2 cpsulas 300/200
O uso de corticoesteroide est recomendado para os pacientes com alterao do nvel de cons-
cincia ou com dficit neurolgico.
1.10 - PREVENO
Medidas sanitrias
Orientao populacional;
Higienizao; e
Isolamento.
Vacinao
H. influenzae tipo B: recomendada para pessoas suscetveis;
S. pneumoniae: recomendada para pessoas suscetveis, > 65 anos de idade e indivduos com
doena cardiopulmonar crnica;
Vacina contra bactrias encapsuladas (ex: S. pneumoniae, N. meningitidis): recomendada para
pessoas com asplenia funcional ou estrutural;
Vacina meningoccica quadrivalente: recomendada para toda populao de alto risco, incluin-
do imunodeficientes, pessoas expostas ou que vo se expor s reas endmicas, profissionais
de sade expostos ao agente rotineiramente; e
Vacina para sarampo e caxumba: recomendado a toda a populao.
Quimioprofilaxia
Est recomendada a quimioprofilaxia para os seguintes contatos: familiares, habitantes de cre-
ches ou asilos que comem e dormem no mesmo recinto, contatos prximos em quartis militares,
colegas de colgio de tempo integral, profissionais de sade que realizaram respirao boca a boca.
H. influenzae tipo B: rifampicina 20mg/kg/dia por 4 dias; e
Meningococo: rifampicina 600mg 12/12h VO por 2 dias. Outra opo a ciprofloxacina 500-
750mg VO dose nica.
1.11 - PROGNSTICO
As meningites bacterianas esto associadas a sequelas neurolgicas importantes, e at o bito.

A gravidade do quadro est associada ao agente patognico envolvido, idade, comorbidades, sin-
tomas de apresentao e evoluo hospitalar.
Sequelas permanentes so observadas em at 30% dos pacientes (1 em cada 7 pacientes apre-
sentam sequela grave). A morbimortalidade na meningite bacteriana maior no primeiro ano de
vida, diminui na fase adulta e volta a crescer na velhice. A meningite bacteriana fatal em 1 em
cada 10 casos.
Nos casos de quadro neurolgico grave j na apresentao inicial ou que se instala rapidamen-
te, a mortalidade varia de 50 a 90%, mesmo com tratamento medicamentoso imediato.
Fatores clnicos relacionados ao mal prognstico:
344
NEUROINFECTOLOGIA
Paciente com alterao do nvel de conscincia possuem maior risco de sequela neurolgica e
bito; e
Convulses, principalmente as de difcil controle, so fatores de risco para sequela neurolgica
e bito.
Fatores que, nos exames de imagem, esto relacionados ao mal prognstico:

Infarto cerebral; e
Edema cerebral.
Fatores laboratoriais relacionados ao mal prognstico:

Coagulao intravascular disseminada;
Choque por endotoxinas; e
Presena de pleocitose leve (< 20 clulas/mm3) em meningite bacteriana.
Bactrias associadas a maior mortalidade:

S. pneumoniae: de 19 a 30% de mortalidade nos adultos e 10% nas crianas, e uma morbidade
de 15% dos casos;
L. monocytogenes: de 15 a 29% de mortalidade; e
Bacilos gram negativos.
OBS.: A taxa de mortalidade do H. influenzae de 3 a 6% e a da N. meningitidis de 3 a 13%. A

mortalidade na meningite meningoccica de 4 a 5%, porm se houver meningococcemia essa
mortalidade sobe para 20 ou at 30%.
A mortalidade das meningites virais, se no houver encefalite, inferior a 1% e a morbidade
baixa. Continua sendo pior o prognstico nas idades extremas (< 2 anos ou > 60 anos) com comor-
bidades importantes ou com imunodeficincia.
O prognstico de pacientes imunossuprimidos com meningite oportunista depende do grau de
imunossupresso.
2 - ABSCESSO BACTERIANO ENCEFLICO
2.1 - INTRODUO
So leses resultantes da proliferao de bactrias piognicas no interior do parnquima ence-

flico, constituindo uma cavidade neoformada preenchida por pus.
A incidncia estimada nos EUA em torno de 1500 e 2500 casos/ ano, sendo ainda mais elevada
nos pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento.
mais prevalente nos homens, acometendo principalmente nas primeiras quatro dcadas de
vida.
Correspondem a cerca de 2 a 8 % das leses expansivas intracranianas.
2.2 - ETIOLOGIA
Cerca de 50% dos abscessos cerebrais so oriundos da disseminao por contiguidade de deter-
minada infeco, como por exemplo: nas sinusites, otites, mastoidites e infeces odontognicas.
Aproximadamente 25% se propaga por via hematognica, sendo nesses casos o trax a origem
mais comum. So fatores de risco para disseminao hematognica: abscessos pulmonares, bron-
quiectsia, empiema, cardiopatia congnita ciantica, fstulas arteriovenosas pulmonares, endocar-
dite bacteriana e infeces gastrointestinais.
Cerca de 10% dos casos so decorrentes de traumatismo craniano e procedimentos neurocirr-
gicos e 15% so de etiologia desconhecida (criptognicos).
Outros fatores de risco incluem: infeco por HIV, imunossuprimidos, usurios de drogas endo-
venosas e neutropnicos.
345
2.2.1 - Bactrias
Os agentes patognicos mais comumente envolvidas so: Streptococcus spp (mais comum),
Staphylococcus spp, Bacteroides spp, Enterobacteriaceae, Proteus (neonatos) e Citrobacter spp
(neonatos), entre outros. Os anaerbios so os agentes mais comuns nos abscessos cerebrais.
Em recm-nascidos as infeces por gram negativos so mais frequentes, uma vez que a frao
IgM no atravessa a placenta.
OBS:
1. O patgeno envolvido depende basicamente da idade do paciente, seu estado imunolgico e
local da infeco primria; e
2. Um nmero significativo de abscessos cerebrais so polimicrobianos.
TABELA 1: Condies predisponentes X Agentes patognicos
CONDIO PREDISPONENTE PROVVEL PATGENO

Estreptococos (anaerobios e aerobios)
Otite mdia/mastoidite
B. fragilis, Enterobacteriaceae sp
Sinusite Estreptococos, Bacteroides sp ,Enterobacteriaceae sp, S. aureus
Trauma S. aureus, Enterobacteriaceae SP
Meningite L. monocytogenes, C.diversus
Infeces odontognicas Estreptococos, Fusibacterium sp, Bacteroides sp
Endocardite bacteriana S. viridans, Staphylococcus sp, Enterococos, Haemophilus sp
Infeces pulmonares Estreptococos, N. asteroides, Actinomyces sp, Bacteroides SP
2.3 - APRESENTAO CLNICA
O curso da doena varia de indolente para fulminante. A trade clssica (cefaleia, febre e dficit
neurolgico focal) ocorre em menos da metade dos casos.
Os sintomas mais comuns so: cefaleia, alteraes do estado mental, dficit neurolgico focal,
febre, convulses, nuseas e vmitos, rigidez de nuca e papiledema.
OBS: A piora aguda da cefaleia sugere ruptura do abscesso, o que est associado a um prognstico
pior.
2.4 - DIAGNSTICO (SUBTPICO)
Rotina laboratorial: leucocitose associada elevao de VHS e PCR.

Recomendam-se duas hemoculturas antes do incio da antibioticoterapia.
A puno lombar contraindicada se h sinais sugestivos de hipertenso intracraniana. Quando
realizada, o lquor apresenta-se anormal em 90% dos casos, sem achados caractersticos para o
abscesso. Verifica-se uma pleocitose e elevao da proteinorraquia. A cultura pode ser negativa e a
glicorraquia pode ser normal.
Neuroimagem:
TC de crnio: as alteraes variam de acordo com o estgio do processo evolutivo do abscesso.
Geralmente (no estgio capsular) a leso hipodensa em sua poro central, com realce peri-
frico pelo contraste. A TC muito til no acompanhamento evolutivo desses pacientes (Figura
2-1, Figura 2-2); e
346
NEUROINFECTOLOGIA
RNM do encfalo: mais sensvel que a TC. A incidncia ponderada na difuso til em dife-
renciar os abscessos (hiperintensos) das leses malignas (hipointensas). (Figura 2-3, Figura 2-4,
Figura 2-5, Figura 2-6)
2.5 - ESTGIOS DO ABSCESSO CEREBRAL
Cerebrite inicial: 1-3 dias. Infiltrado inflamatrio e edema;

Cerebrite tardia: 4-9 dias. Centro necrtico em desenvolvimento;
Cpsula precoce: 10-13 dias. Aumento do centro necrtico e rea perifrica com macrfagos; e
Cpsula tardia: > 14 dias. Fibroblastos iniciam a formao da cpsula de colgeno. Gliose pericap-
sular.
2.6 - TRATAMENTO
A conduta eficaz para o tratamento dos abscessos cerebrais inclui a drenagem cirrgica e a an-
tibioticoterapia adequada.
Usualmente, realiza-se a aspirao (Figura 2-7) do abscesso com encaminhamento do material
para a cultura, seguido de antibioticoterapia. No entanto, a craniotomia pode ser considerada em
situaes especiais, como em abscessos que aumentem em duas semanas ou que no diminuam
depois de quatro semanas aps a aspirao e a antibioticoterapia, em grandes leses com efeito de
massa significativo em reas no eloquentes, em traumticos, em cerebelares com cpsula impe-
netrvel puno, em ruptura ventricular iminente e em casos de leses multiloculadas.
A aspirao guiada por estereotaxia pode ser til em caso de leses menores e profundas.
347
Para leses mltiplas, realiza-se a puno com aspirao ou exciso cirrgica da maior leso,
seguido de antibioticoterapia por perodo prolongado.
Para leses pequenas (<2,5 cm) ou em fase de cerebrite o tratamento com antibioticoterapia
isolado deve ser considerado.
A antibioticoterapia deve ser iniciada de forma emprica, preferencialmente de acordo com o re-
sultado da coleta de material para a cultura, a partir do que realiza-se o ajuste dos antimicrobianos,
e deve prolongar-se de 4 a 6 semanas EV, seguida de 3 a 6 meses VO.
A escolha do antibitico a ser iniciado empiricamente depende basicamente das caractersticas
da infeco e do fator de risco de base, como:
Sinusite: cefalosporina de terceira gerao ou penicilina associada ao metronidazol;
Otite, mastoidite: penicilina associada ao metronidazol e ceftazidima;
Infeco dentria: penicilina associada ao metronidazol;
Aps um procedimento neurocirrgico: vancomicina associada ceftazidima;
Trauma penetrante: vancomicina associada cefalosporina de terceira gerao;
Infeco pulmonar: penicilina associada ao metronidazol e ceftazidima; e
Cardiopatia congnita: penicilina ou cefalosporina de terceira gerao associada ao metroni-
dazol.
O uso do corticosteroide (uso controverso) pode ser considerado em casos em que haja acen-
tuado efeito de massa ou muito edema perilesional (pois reduz o edema e, consequentemente, a
hipertenso intracraniana). Quando for utilizado, deve ser empregado pelo menor tempo possvel,
j que retarda a formao da cpsula e diminui a penetrao do antibitico no interior do abscesso.
OBS: A melhora na TC de crnio geralmente inicia-se com perodo de 1 a 4 semanas e normaliza-se

em torno de 11 meses.
2.7 - PROGNSTICO
A mortalidade de aproximadamente 15%.

A taxa estimada de recorrncia de 5 a 10% (normalmente seis semanas aps completado o
tratamento).
Fatores relacionados evoluo desfavorvel: atraso no diagnstico e no tratamento, coma no
momento do diagnstico, imunossupresso, abscessos mltiplos ou profundos.
3 - EMPIEMA SUBDURAL CRANIANO
3.1 - INTRODUO
O empiema subdural uma condio grave que se caracteriza pela presena de uma coleo
de material purulento entre a dura mter e a aracnide, de localizao intracraniana (95%) ou na
coluna espinhal (5%).
O empiema subdural craniano corresponde a cerca de 20% das infeces intracranianas focais.
H prevalncia pelo sexo masculino, sem predileo para grupos raciais, sendo mais comum em
adultos jovens (embora possam ocorrer em qualquer idade).
Cerca de 70 a 80% dos casos localizam na convexidade e de 10 a 20% so parafalcinos.
3.2 - ETIOLOGIA
A sinusite a principal causa, principalmente frontal ou etmoidal. Outras causas so: otite mdia
aguda, mastoidite, trauma, ps-operatrio, meningite, disseminao hematognica (raro) e inde-
terminada. Em lactentes e crianas a principal causa a meningite.
348
NEUROINFECTOLOGIA
3.3 - AGENTES PATOGNICOS
Variam conforme o foco primrio. Em casos de sinusite h predomnio dos estreptococos ae-
rbios e anaerbios. Aps os procedimentos neurocirrgicos e traumatismo h predomnio dos
estafilococos e gram negativos.
Culturas estreis podem ocorrer em at 40% dos casos.
Febre (presente em mais de 90% dos casos), cefaleia, alteraes do nvel de conscincia, menin-
gismo, dficit neurolgico focal (hemiparesia, afasia e alteraes de nervos cranianos), nuseas/
vmitos e papiledema.
3.5 - DIAGNSTICO
Hemograma: com leucocitose.

PCR e VHS apresentam-se elevados.
Puno lombar: potencialmente perigosa. O lquor na ausncia de meningite demonstrar
pleocitose moderada (com predomnio de neutrfilos) e com elevao de protenas, sem altera-
es significativas da glicorraquia.
TC de crnio: apresenta uma leso extracerebral hipodensa, em forma crescente ou lenticular,
com aumento da densidade da membrana medial e com margens melhor delineadas aps a infu-
so de contraste. (Figura1)
FIGURA 1 - TC de crnio evidenciado empiema interhemisfrico
RNM do encfalo: o exame de imagem de escolha, pois fornece os aspectos morfolgicos da le-
so e melhor delineamento. A leso apresenta geralmente hipointensa em T1 e hiperintensa em T2.
349
3.6 - TRATAMENTO
Drenagem cirrgica imediata (geralmente com craniotomia), com encaminhamento do ma-

terial para anlise bacterioscpica e cultura. Incio imediato da antibioticoterapia emprica at o
resultado da cultura.
O tempo de antibioticoterapia de 3 a 6 semanas e a escolha do antibitico a ser empregado
empiricamente depende do foco primrio.
Para as sinusites, mastoidites e otites deve-se considerar o uso de penicilina associada ao metro-
nidazol e cefalosporina de terceira gerao.
Em casos de traumatismo, ps-operatrio ou meningite: considerar o uso de vancomicina e
cefalosporina de terceira gerao.
Nos neonatos considerar o uso de cefalosporina de terceira gerao associada ampicilina.
3.7 - PROGNSTICO
Na era pr-antibitica a mortalidade desta patologia era de 100%. Atualmente, entretanto, a

mortalidade nos pases desenvolvidos est em torno de 6 a 35%.
Dos sobreviventes, cerca de 50% iro apresentar algum dficit neurolgico no momento da alta
hospitalar.
Os principais fatores relacionados a um prognstico desfavorvel so: extremos de idade (idosos
ou crianas com < 10 anos), coma no momento do diagnstico, atraso do diagnstico e tratamento,
culturas estreis e empiema relacionado ao trauma ou ao ps-operatrio.
4 - EMPIEMA SUBDURAL CRANIANO
4.1 - INTRODUO
A encefalite a presena de um processo inflamatrio no encfalo associado a manifestaes

neurolgicas. Ela pode ser causada por diversos agentes patognicos, principalmente os vrus. Na
maioria dos casos difcil a identificao do agente etiolgico da encefalite, sendo a causa, portan-
to, desconhecida. Nesse contexto difcil precisar a real incidncia da encefalite viral.
Sero destacadas as encefalites virais, mas existem diversas outras causas alm das infecciosas
e no virais como, a ps-infecciosa, ps-imunizao e encefalomielites (ADEM). Outras causas de
encefalites no-infecciosas, como vasculites, desordens do colgeno e sndromes paraneoplsicas,
devem ser consideradas no diagnstico diferencial.
4.2 - ETIOLOGIA
Os principais agentes virais que causam encefalite so: herpes vrus (HSV 1 e 2), varicela zoster,
vrus Epstein-Barr (EBV), vrus do sarampo, vrus da rubola, vrus da catapora e herpes vrus tipo 6.
Centenas de outros agentes foram relatados como associados s encefalites.
4.3 - QUADRO CLNICO
O quadro clnico bastante varivel de acordo com a gravidade do processo inflamatrio. Fazem
parte do quadro clnico clssico:
1. Alterao comportamental, confuso mental, amnsia, mudana de personalidade e outras
anormalidades das funes cerebrais superiores;
2. Rigidez de nuca e outros sinais de irritao menngea;
3. Rebaixamento do nvel de conscincia;
4. Crise convulsiva;
5. Cefaleia;
6. Dficits motores focais;
350
NEUROINFECTOLOGIA
7. Ataxia; e
8. Alterao de nervos cranianos.
Outras complicaes associadas so a sndrome inapropriada do hormnio antidiurtico (SIA-

DH) e a hipertenso intracraniana (HIC) decorrente do edema ou da hidrocefalia.
4 - DIAGNSTICO
Nos casos de suspeita de encefalite viral, necessrio o diagnstico rpido para direcionar o
tratamento adequado. A investigao dividida em exames gerais e especficos do SNC.
Exames gerais:
Culturas em geral, principalmente a hemocultura (a necessidade do swab nasal e das culturas
de fezes e de escarro deve ser avaliada individualmente);
Alguns anticorpos podem ser detectados no sangue atravs do Ig-M (west nile virus, St. Louis
vrus, japanese encephalitis virus); e
PCR.
Exames especficos do SNC:

RNM do encfalo: o exame de imagem mais sensvel para o diagnstico de encefalite; (Figu-
ra1, Figura2, Figura3)
FIGURA 1 RNM FLAIR axial evidenciando hipersinal cortical em de predomnio temporal em pa-
ciente com encefalite herptica
351
FIGURA 2 - RNM FLAIR axial evidenciando hipersinal cortical em de predomnio temporal em

paciente com encefalite herptica
FIGURA3 RNM T2 Coronal evidenciando hipersinal cortical em de predomnio temporal em pa-

ciente com encefalite herptica
352
NEUROINFECTOLOGIA
TC de crnio: pode ser realizada nos casos em que a RNM do encfalo no estiver disponvel;
EEG: pode ser til para afastar a presena de um status no convulsivo no paciente com rebai-
xamento do nvel da conscincia;
Exame do lquor: essencial em todos os casos, a no ser que a puno lombar seja contrain-
dicada nos casos de HIC. Nele tambm pode ser avaliado o Ig-M e o PCR (especialmente o PCR
para o herpes vrus); e
Bipsia cerebral: pode ser avaliada em casos especficos, quando no se conseguiu o diagnsti-
co etiolgico e a evoluo da doena se apresentar atpica, apesar do tratamento.
4.5 - TRATAMENTO
Na suspeita de encefalite viral por HSV ou varicela zoster o tratamento emprico deve ser inicia-
do, pois o prognstico depende da rapidez do tratamento. Caso se suspeite tambm de meningite
bacteriana e no haja confirmao em tempo hbil (de at 30 60 min) pode ser realizado o trata-
mento emprico para a meningite bacteriana associada.
Na suspeita de encefalite viral, o tratamento emprico deve ser realizado com Aciclovir (adultos
10mg/kg infudido em 1 hora de 8/8 horas por 14 21 dias)em todos os pacientes. Pode-se tambm
utilizar o corticosteroide , apesar da pouca evidncia de sua efetividade na literatura.
Os anticonvulsivantes so usados rotineiramente, devido chance de epilepsia nas leses infla-
matrias da encefalite. Porm, a literatura atual tem pouca evidncia da sua utilidade profiltica na
encefalite viral.
4.6 - PROGNSTICO
A encefalite viral uma doena com alto potencial de morbidade e letalidade. Estudos demons-
tram que, na ausncia do tratamento adequado, o ndice de mortalidade varia de 50 a 75% e o de
morbidade em sobreviventes de encefalites causadas por herpes vrus supera 95%.Com o trata-
mento adequado, contudo, a mortalidade reduzida para 20% e a morbidade leve ou grave nos
sobreviventes a 40%.
5 - INFECES DO SNC NA SIDA
5.1 - INTRODUO
A AIDS uma pandemia que acomete milhes de pessoas no mundo, especialmente nas regies
subdesenvolvidas. De acordo com o Joint United Nations Programme On HIV/AIDS, em 2008 existiam
aproximadamente 33,4 milhes de pessoas infectadas pelo HIV no mundo, o que compreende 1%
da populao global adulta dos 15aos 49 anos de idade. A maioria localizada na frica subsaariana,
onde 5,2% da populao portadora do vrus. No obstante, o ndice de infeco em vrios pases
desenvolvidos permanece estvel com tendncia de reduo das taxas de mortalidade devido ao
diagnstico precoce e facilidade de acesso ao tratamento. O contrrio ocorre nos pases econo-
micamente desfavorecidos da frica, onde de 8 a 10% da populao est infectada. Na Botswana,
por exemplo, 30% dos adultos esto infectados e cerca de 1/3 das crianas j nascem HIV positivo.
Por outro lado, segundo o CDC americano (Centers for Disease Control and Prevention), em 2009,
estima-se que mais de um milho de adultos e adolescentes estavam infectados pelo HIV, com A
taxa de diagnstico de 17,4 por 100.000 habitantes. Entre 1981 e 2008 mais de 600.000 pessoas
morreram de AIDS nos Estados Unidos da Amrica. No Brasil, segundo Ministrio da Sade, at
2007 havia 600 mil infectados.
O HIV um retrovrus com dois subtipos HIV 1 e HIV 2, sendo o primeiro o principal, responsvel
pela infeco em humanos. Atualmente acomete principalmente homens dos 25 aos 49 anos, com
tendncia de crescimento entre as mulheres.
353
As principais formas de transmisso so os contatos hetero e homossexual, o contato com san-

gue e seus derivados (drogas intravenosas, hemotransfuso e acidentes com material perfurante e
cortante) e a transmisso vertical. A atividade sexual de maior risco o sexo anal receptivo. O uso
de preservativo de ltex tm se mostrado em vrios estudos ser o mtodo mais eficaz e barato na
preveno da transmisso do HIV.
A histria natural da infeco pelo vrus do HIV passa por diversas fases de forma lenta e pro-
gressiva: sndrome retroviral aguda, fase assintomtica, fase sintomtica B e por ltimo a sndrome
da imunodeficincia adquirida (SIDA). A SIDA representa um estado de imunossupresso grave
causado pelo HIV, cujo mecanismo bsico a reduo dos linfcitos T (CD4+) para abaixo de 20%
do valor normal (< 200 clulas/mm3). Nesse momento surgem as infeces oportunistas e as neo-
plasias que levam o paciente ao bito no perodo de 1 a 2 anos.
Portanto, a SIDA definida pela contagem de linfcitos CD4+ < 200 clulas/mm3 no paciente
HIV positivo ou aquele portador de doena definidora de AIDS. A notificao dos casos de AIDS
obrigatria para profissionais da sade desde 1986.
O sistema nervoso central (SNC) um dos principais stios acometidos nos pacientes com infec-
o pelo HIV. Cerca de 40 a 70% dos infectados desenvolvem alguma leso neurolgica sintom-
tica. O dano neurolgico pode ser primrio, decorrendo da prpria agresso viral, ou secundrio,
relacionado com as infeces oportunistas e as neoplasias que se estabelecem na vigncia da imu-
nossupresso.
Desordens primrias: demncia associada ao HIV (encefalopatia), mielopatia, miopatia e poli-
neuropatia distal sensitivo-motora.
Desordens secundrias:
1. Infecciosas: toxoplasmose cerebral, meningite criptoccica, infeco pelo citomegalovrus
(CMV) e leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP);
2. Neoplasia primria ou metasttica como o linfoma primrio do SNC;
3. Complicaes crebro-vasculares; e
4. Deficincias nutricionais.
5.2 - NEUROTOXOPLASMOSE
A neurotoxoplasmose a leso cerebral mais comum nos pacientes com AIDS (CD4+ < 200
clulas/mm3), com incidncia de 3 a 40% dos infectados pelo HIV em vrias sries da literatura.
uma infeco oportunista e definidora da AIDS e que causada pelo Toxoplasma gonddii.
Os sintomas podem ser focais ou generalizados. Os achados mais frequentes so: cefaleias, v-
mitos, letargia, febre, confuso mental e convulses. Os dficits focais incluem hemiparesia, paresia
facial, paresia de nervos cranianos, ataxia, entre outros.
Os exames laboratoriais so inespecficos. A TC de crnio revela leses hipodensas, nicas ou
mltiplas, com reforo anelar pelo contraste envolvendo os gnglios da base com edema perilesio-
nal. A RNM do encfalo importante para auxiliar no diagnstico diferencial de outras leses como
o linfoma do SNC e demais leses infecciosas, tal qual o abcesso bacteriano. (Figura 1) O lquor no
fornece dados consistentes para o diagnstico. A sorologia para toxoplasmose pouco sensvel por
ser negativa na maioria dos pacientes com imunossupresso grave.
354
NEUROINFECTOLOGIA
FIGURA 1 RNM T1 coronal com o contraste axial evidenciando mltiplas imagens com captao
perifrica do contraste correspondente a abscessos por toxoplasmose
355
Portanto, todo paciente com sintomas neurolgicos e dficits focais associados com leses en-
ceflicas profundas na TC deve ser considerado portador de toxoplasmose cerebral. Dessa forma,
em um paciente com quadro clnico e radiolgico suspeito, autoriza-se o incio da terapia emprica.
Na ausncia de melhora clnica aps 10 a 14 dias recomenda-se a bipsia cerebral estereotxica
diagnstica, a qual mostra-se positiva na maioria dos casos. A maioria dos pacientes apresenta
melhora clnica durante as duas primeiras semanas de tratamento. O controle com TC de crnio
recomendado por volta da terceira ou quarta semana de terapia.
O tratamento realizado com o seguinte esquema teraputico por 4 a 6 semanas.
Sulfadiazina 100mg/kg/dia de 6/6h, dose mxima de 6g/dia;
Pirimetamina 25 75mg/dia, 1x dia; e
cido folnico 10 20mg/dia.
Nos pacientes que no toleram a sulfadiazina o esquema alternativo consiste em substitu-la por
clindamicina 600mg de 6/6h. Os principais efeitos colaterais so mielotoxicidade, rash cutneo e
anemia megaloblstia (evitada pela administrao do cido folnico).
Profilaxia primria e secundria:

A profilaxia primria recomendada para os pacientes com sorologia positiva para toxoplasma
gondii e contagem de CD4+ < 100 clulas/mm3.
Esquema: sulfametoxazol 800mg + trimetropim 160mg 1x dia ou em dias alternados.
O cido folnico na dose de 15 a 30mg/dia deve ser prescrito junto com os esquemas das profi-
laxias primria e secundria para impedir o desenvolvimento de anemia megaloblstica. As pro-
filaxias devem ser suspensas aps dois exames com CD4+ > 200 clulas/mm3 no perodo de trs
meses, para a profilaxia primria. e seis meses, para a secundria.
Porque as recadas so frequentes, depois do trmino do tratamento, todo paciente deve ser
submetido profilaxia secundria.
Esquema: sulfadiazina 500mg a 1g de 6/6h + pirimetamina 25mg/dia.
5.3 - MENINGITE CRIPTOCCICA
A meningite criptoccica a infeco fngica mais comum do SNC nos pacientes infectados
pelo HIV. O agente etiolgico o Cryptococcus neoformans provocando infeco na vigncia de
imunossupresso grave. (Figura 2)
356
NEUROINFECTOLOGIA
FIGURA 2 - TC de crnio evidenciando pseudocistos gelatinosos ncleos da base, tpicos da neu-

rocriptococose
Os principais sinais e sintomas so: cefaleias, nuseas, vmitos, mal estar e febre. Raramente
ocorre paresia de nervos cranianos, distrbios de fala e anormalidades psiquitricas. Sinais menn-
geos clssicos, como rigidez de nuca, so raros devido pouca reao inflamatria em decorrncia
da imunidade deficitria.
Os exames laboratoriais so inespecficos. O lquor o exame padro-ouro para o diagnstico.
As alteraes liquricas so mnimas devido pouca resposta inflamatria. A glicorraquia e a con-
tagem de clulas podem estar normais em at 2/3 dos casos. Geralmente, encontra-se proteinor-
raquia elevada. O diagnstico confirmado pelo exame direto do lquor em tinta nanquim. Une-se
uma gota de lquor a uma gota da tinta nanquim e examina-se a lmina. Esse mtodo simples
possui sensibilidade em torno de 90 95%. A cultura geralmente positiva na maioria dos casos.
A pesquisa do antgeno criptoccico no lquor ou no sangue pelo mtodo do ltex geralmente
positivo.
O tratamento consiste na administrao de antifngicos por perodo prolongado.
Esquema: anfotericina B 0.7 1mg/kg/dia, mximo de 50mg/dia por 2 a 3 semanas, seguido por
fluconazol por 8 a 10 semanas.
Opo: fluconazol 400mg/dia por 6 a 10 semanas nos casos de menor gravidade (estado mental
preservado, LCR com mais de 20 clulas/mm3 e ltex no lquor < 1:1024 ) ou contraindicao
anfotericina B.
Profilaxia secundria:
Esquema: fluconazol 200 a 400mg/dia ou anfotericina B 0.7 a 1mg/kg/dia, de 1 a 2 x por semana.
Pode ser suspensa aps a elevao persistente dos nveis de linfcitos CD4+ > 200 clulas/mm3.
5.4 - LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)
A LMP resulta da infeco pelo papovavrus JC em pacientes infectados pelo HIV e em estado de
imunossupresso grave geralmente com a contagem de linfcitos CD4+ < 100 clulas/mm3. con-
troverso se resulta da reativao de uma infeco latente ou se decorre de uma infeco recente.
Os principais sintomas so estes: alterao do estado mental, distrbios da fala e viso, dificulda-
de de marcha e de coordenao dos membros, hemiparesia e alterao do campo visual.
A TC de crnio usualmente revela leses hipodensas, localizadas preferencialmente na subs-
tncia branca parieto-occipital, sem efeito de massa. (Figura 3) A RNM do encfalo na sequncia
em T2 o exame de escolha, revelando hiperintensidade das leses. A bipsia cerebral resulta no
diagnstico, porm dispensada na maioria dos casos.
357
FIGURA 3 - TC de crnio evidenciando hipodensidade em substncia branca em paciente com

LEMP
358
NEUROINFECTOLOGIA
O tratamento realizado com esquema antirretroviral (HAART), sendo altamente efetivo e alte-
rando de forma significativa a sobrevida desses doentes.
5.5 - COMPLEXO DEMNCIA ASSOCIADA AO HIV
Caracteriza-se por encefalopatia relacionada ao vrus do HIV, considerada por muitos autores
como demncia subcortical. Ocorre em fase avanada da imunossupresso, geralmente com CD4+
< 200clulas/mm3, quando o paciente j apresenta infeces oportunistas.
O dano ao SNC consequncia da agresso viral aos macrfagos, s clulas da micrglia e s
clulas gigantes multinucleadas, gerando liberao de neurotoxinas e citocinas inflamatrias como
IL-1, IL-6, TNF-alfa.
O quadro clnico caracteriza-se pela queda das funes cognitivas, tais como incapacidade de
concentrao, esquecimentos frequentes, dificuldade para ler e realizar tarefas complexas. Mani-
festaes motoras tambm so observadas, como tremor, instabilidade da marcha e dificuldade
na realizao de movimentos alternados. So frequentes tambm as crises convulsivas. Nos casos
avanados pode ocorrer incontinncia urinria e fecal, apatia e at quadro de estado vegetativo
persistente. Nas iniciais, entretanto, pode ser confundido com quadro depressivo e apatia. Algu-
mas caractersticas das demncias subcorticias, como apraxia, agnosia e afasia, esto ausentes no
complexo demencial associado ao HIV. O uso do mini-mental de grande utilidade na avaliao
desses doentes.
No existe exame laboratorial ou de imagem especfico para o diagnstico, que acabam por
assumir um papel de excluso de diagnsticos diferenciais, como as infeces oportunistas e as
neoplasias. Os mtodos de imagens so inespecficos. A RNM do encfalo revela graus variados
de atrofia cerebral, alargamento dos ventrculos e anormalidades focais e difusas na substncia
branca.
No lquor as alteraes so inespecficas, podendo ser encontradas em pacientes portadores de
HIV sem declnio cognitivo, tais como pleocitose, aumento de protenas e aumento da frao total
de imunoglobulinas.
O tratamento consiste no uso da terapia antirretroviral combinada com melhora rpida das fun-
es cognitivas, resultando-se em um melhor desempenho no teste de avaliao neuropsicolgico.
Os neurolpticos devem ser utilizados com cautela, tendo em vista que esses pacientes possuem
sensibilidade aumentada aos efeitos colaterais, em especial os extrapiramidais.
359
6 - NEUROCISTICERCOSE
6.1 - INTRODUO
a doena parasitria mais comum do sistema nervoso central (SNC), sendo a principal causa de
epilepsia adquirida em pases em desenvolvimento. Provavelmente acomete homens e mulheres
na mesma proporo. A cisticercose endmica em reas do Mxico, Leste Europeu, sia, Amricas
Central e do Sul e frica.
Ela pode ser adquirida por via fecal-oral (quando homens e animais tornam-se os hospedeiros
intermedirios do estgio larval) atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados por ovos
viveis produzidos pelos proglotes da Taenia solium oriundos de fezes humanas. No duodeno do
homem e do porco, as cascas dos ovos se eclodem e as larvas incubadas penetram na parede do
intestino delgado, atingindo a circulao sistmica, de modo que podem alcanar vrias estruturas,
at mesmo o sistema nervoso central.
OBS:
1. Casos de autoingesto de ovos viveis tambm tm sido relatados como fonte de aquisio da
doena.
2. A doena tenase adquirida pela ingesto dos cisticercos atravs da carne malpassada de
porco (Taenia solium) ou do boi (Taenia saginata).
6.2 - TIPOS DE CISTOS
Dois tipos de cistos se desenvolvem no SNC:

1. Cisticercos celulose: so cistos regulares, arredondados ou ovais, de parede fina, com tamanho
variando de 3 a 20 mm aproximadamente, tendendo a se formar no parnquima ou no espao
subaracnideo. Esses cistos contm uma cabea (esclex), geralmente estticos, e produzem
uma reao inflamatria mnima. As fases evolutivas desses cistos so: vesicular (com o esc-
lex), degenerao (coloidal e nodular) e calcificao.
2. Cisticercos racemosos: so maiores (de 3 a 12 cm), crescem ativamente no espao subarac-
nideo basal, produzindo grumos parecidos com cachos de uva e inflamao intensa. No h
larvas nesses cistos.
Muitos pacientes so assintomticos. Em pacientes sintomticos, a evoluo dos sintomas varia

de subaguda a crnica, com exceo da epilepsia, cuja manifestao aguda.
Epilepsia: constitui a manifestao mais comum da neurocisticercose (70%). A neurocisticerco-
se a principal causa de epilepsia de incio no adulto e provavelmente uma das principais cau-
sas de epilepsia infantil do mundo. As crises podem sem ser parciais, generalizadas e parciais
com generalizao secundria;
Cefaleia: pode estar relacionada hidrocefalia ou meningite;
Sinais de hipertenso intracraniana: so causadas por efeito de massa ou por hidrocefalia (co-
municante e no-comunicante);
Dficit neurolgico focal: est relacionado com a localizao do cisto;
Paralisia de nervos cranianos: causado por aracnoidite basal;
Complicaes: cerebrovasculares e psiquitricas; e
Dficit visual e alteraes endcrinas quando em topografia da regio selar e supra-selar.
360
NEUROINFECTOLOGIA
6.4 - DIAGNSTICO
Pode ocorrer eosinofilia (achado inespecfico).

O exame do lquor pode ser normal. Eosinofilorraquia ocorre entre 12 e 60% dos casos e sugere
infeco parasitria.
Sorologia: os ttulos de anticorpos anticisticercose, determinados por ELISA no lquor, possui
sensibilidade de 50% e especificidade de 65% para neurocisticercose. O teste de imunoeletrotrans-
ferncia ligado enzima no soro possui sensibilidade de 98% e especificidade de 100%.
O diagnstico muitas vezes confirmado pelos exames de imagem (TC e RNM do crnio). Evi-
denciam tambm a hidrocefalia, quando presente.
As alteraes na TC de crnio dependem do estado evolutivo da infestao:
Estgio vesicular (larva vivel): leses hipodensas, com hiperdensidade central puntiforme cor-
respondendo ao esclex, no captantes de contraste;
Estgio coloidal (degenerao larval): leses hipo/isodensas com realce perifrico e edema pe-
rilesional;
Estgio nodular-granular: leses nodulares com realce pelo contraste; e
Estgio calcificado: calcificaes puntiformes intraparenquimatosas, no captantes, que repre-
sentam os parasitas mortos. (Figura 1)
FIGURA 1 - TC de crnio evidenciando calcificaes puntiformes intraparenquimatosas
A RM do encfalo o exame de imagem de escolha para o diagnstico de neurocisticercose,

especialmente para a avaliao de cistos ventriculares e cisternais, que podem encontrar-se em
diferentes fases evolutivas:
361
Fase vesicular: cistos hipointensos em T1 e hiperintensos em T2. No h realce pelo contraste, e

o escolx pode ser visualizado; (Figura 2)
Figura 6-2 - RNM FLAIR axial evidenciando neurocisticercose formando leso cstica cortical com
pouco edema perilesional
Fase coloidal: cistos hiperintensos em relao ao lquor. H edema circunjacente; e
Fase nodular-granular: parede do cisto espessa. H reduo do edema e o realce nodular est
presente.
A espectroscopia pode evidenciar diminuio do N-acetil aspartato e elevao de metablitos
como o lactato.
OBS: Em apenas uma minoria dos casos necessrio a bipsia para a confirmao diagnstica.
6.5 - TRATAMENTO
Os objetivos da farmacoterapia para neurocisticercose so reduzir a morbidade, prevenir as

complicaes e erradicar a infestao.
Dois medicamentos esto disponveis para o tratamento da neurocisticercose: o albendazol e o
prazinquantel. O albendazol parece ser mais eficaz para cistos gigantes, subaracnideos e intraven-
triculares e possui menor potencial de interaes medicamentosas que o prazinquantel. O alben-
362
NEUROINFECTOLOGIA
dazol pode ser empregado na dose de 15 mg/kg/dia por oito dias, ao passo que o prazinquantel
pode ser utilizado para tratamento da neurocisticercose na dose de 50mg/kg/dia por 21 dias.
Se o parasita estiver morto (estgio calcificado) o tratamento dirigido apenas para os sintomas.
As crises convulsivas so geralmente controladas com anticonvulsivantes em regime de monote-
rapia. As calcificaes, por outro lado, continuam sendo focos epileptgnos, portanto o tempo de
durao do tratamento controverso.
O uso de anticonvulsivante profiltico pode ser considerado na vigncia da terapia antiparasit-
ria e nos casos de cistos em processos de degeneraes evidenciados pela captao pelo contraste.
Em casos de parasitas viveis ou ativos, os pacientes com encefalite ou vasculites, o tratamento
com corticoides ou imunossupressores recomendado antes do uso de drogas anti-helmnticas.
Habitualmente o corticosteroide deve ser iniciado de 2 a 3 dias antes da medicao antiparasitria.
A cirurgia pode ser considerada em casos de hidrocefalia (derivao ventricular ou terceiroven-
triculostomia endoscpica, dependendo do caso), cistos intraventriculares (remoo endoscpica)
e em casos de leses grandes com efeito de massa significativo. (Figura 3, Figura 4)
FIGURA 3 - TC de crnio evidenciando volumosa leso cstica frontal esquerda secundria a neu-
rocisticercose
363
FIGURA 4 - Neurocisticerco aps resseco e esvaziamento do componente cstico
6.6 - PROGNSTICO
Na maioria dos pacientes com neurocisticercose, o prognstico bom e as crises convulsivas

tendem a melhorar aps o tratamento com o antiparasitrio.
A forma racemosa da neurocisticercose est relacionada a uma pior evoluo, com uma alta taxa
de mortalidade (>20%).
7 -NEUROESQUISTOSSOMOSE
7.1 - INTRODUO
Mielorradiculopatia esquistossomtica
A esquistossomose uma doena causada por um parasita da classe trematdeo. considerada
endmica em amplas regies tropicais e subtropicais da frica, sia, Oriente Mdio, Caribe e alguns
pases sul-americanos. Mais de 207 milhes de pessoas possuem a infestao ativa da esquistosso-
mose em pelo menos 74 pases.
A incidncia de complicao neurolgica da doena de 0.3 4% dos casos. O sistema nervoso
central (SNC) pode ser acometido nas infestaes pelo Schistosoma mansoni, mas tambm pelo S.
haematobium e o S. japonicum. A deposio assintomtica de ovos no SNC frequente. Quando
sintomtica, as duas primeiras espcies provocam mais comumente a sndrome mielorradicular, e
a ltima ocasiona o acometimento enceflico.
A mielorradiculopatia a forma mais comum da doena esquistossomtica do sistema nervoso
e relaciona-se mais frequentemente ao Schistosoma mansoni. As regies torcica baixa e lombar
(cone medular e cauda equina) so as mais acometidas.
7.2- TRANSMISSO
Os ovos eliminados pela urina e fezes dos indivduos contaminados evoluem para larvas na
gua as quais se alojam e se desenvolvem nos caramujos gastrpodes aquticos do gnero Biom-
phalaria. Adultas, libertam-se do caramujo para a gua e contaminam o homem (por penetrao
ativa pela pele). No sistema venoso humano os parasitas se desenvolvem at atingir de 1 a 2
cm de comprimento, se reproduzem e eliminam os ovos. O desenvolvimento do parasita no ho-
mem leva aproximadamente seis semanas (perodo de incubao), quando atinge a forma adulta
e reprodutora j no seu habitat final, o sistema venoso. A liberao de ovos pelo homem pode
permanecer por muitos anos.
364
NEUROINFECTOLOGIA
7.3 - PATOGENIA
A patogenia exata da mielorradiculopatia esquistossomtica permanece desconhecida, porm

admite-se que a resposta inflamatria do hospedeiro aos ovos presentes no tecido nervoso consti-
tua o principal determinante das leses (granulomas esquistossomticos).
Dor na regio dorsal;

Alteraes sensitivas nos membros inferiores;
Alteraes esfincterianas;
Dficits motores nos membros inferiores (paraparesia/paraplegia); e
Impotncia sexual.
A instalao dos sintomas geralmente ocorre de forma aguda ou subaguda e em carter progres-
sivo.
7.5 - DIAGNSTICO
Para o diagnstico, necessria a evidncia clnica da leso neurolgica mielorradicular, como

a demonstrao da presena da esquistossomose por tcnicas microscpicas e/ou sorolgicas,
tais quais o exame parasitolgico de fezes, a bipsia retal e a presena de anticorpos circulantes;
constatao do exame de lquor anormal, com pleocitose linfocitria (podendo ter ou no eosino-
filorraquia em 43 a 90 % dos casos) hiperproteinorraquia, positividade para a reao imunolgica
especfica para a esquistossomose (ELISA, imunofluorecncia indireta, hemaglutinao). impor-
tante a excluso de outras causas de mielite, como por exemplo: a siringomielia, infeco por HIV
ou HTLV, deficincia de vitamina B12, leses expansivas intrarraquianas, abscessos, tuberculose,
sfilis, e outras.
A realizao de exames de imagem (RNM e TC da coluna torcica e lombar) til para auxiliar a
excluso de outras causas de mielite e tambm para demonstrar os achados que possam sugerir
a presena da mielorradiculopatia esquistossomtica. As alteraes mais comuns evidenciadas na
RNM so o espessamento da medula, cone e razes da cauda equina evidenciado em T1, e a hiperin-
tensidade em T2 (demonstrando o edema), com captao heterognea pelo contraste.
7.6 - TRATAMENTO
Pode ser realizado com prazinquantel 50 mg/Kg dividido em duas tomadas , com intervalo de
quatro horas, associado prednisona 1 mg/Kg/dia por um perodo de seis meses, seguido de sua
retirada gradual.
Outras opes incluem a ivermectina e o albendazol.
A pulsoterapia com metilprednisolona (1g/dia) por cinco dias pode ser considerada para reduzir
a leso do tecido nervoso.
7.7 - PROGNSTICO
Aproximadamente 95% dos pacientes que no recebem o tratamento apresentam o progns-

tico desfavorvel, morrem ou continuam com dficit neurolgico permanente. O tratamento deve
ser realizado, mesmo se o diagnstico for tardio (at 12 meses) em relao manifestao neuro-
lgica.
365
8 - EMPIEMA EPIDURAL ESPINHAL
8.1 - INTRODUO
O empiema epidural espinhal uma entidade infecciosa incomum, sendo responsvel por uma
a cada 20.000 admisses hospitalares. Acomete mais frequentemente pacientes do sexo masculi-
no, principalmente entre 50 a 60 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer idade.
O diagnstico imediato tem grande relevncia para o tratamento especfico precoce, diminuin-
do a morbidade. Acomete mais comumente a poro posterior das colunas torcica e lombar. Na
coluna cervical tendem a localizar anteriormente ao saco dural.
8.2 - ETIOLOGIA
Cerca de 50% dos casos tem origem hematognica (infeco de partes moles, endocardite, in-
feco do trato urinrio, infeco do trato respiratrio, drogas injetveis), 10 a 30% resultam da
propagao direta da infeco local e aproximadamente 20% dos casos so decorrentes de proce-
dimentos invasivos ou instrumentao permanente. Em alguns casos a causa do empiema epidural
indefinida.
Diabetes mellitus, trauma raquimedular, cirurgia prvia, uso de drogas endovenosas, alcoolis-
mo, insuficincia renal, imunossupresso, gravidez e anestesia epidural.
8.4 - AGENTES PATOGNICOS
Estafilococo aureus (mais comum: 60% dos casos)

Estafilococos coagulase-negativos (so geralmente associados um procedimento cirrgico
prvio)
Estreptococos (incluindo, viridans, grupo B e pneumococo)
Anaerbios
Os sintomas mais comuns so dor (ocorre em mais de 70% dos casos) , febre e dficit neurolgi-
co. Os sintomas geralmente ocorrem de forma gradual e progressiva e o atraso no diagnstico e no
tratamento aumentam significativamente a morbimortalidade.
8.6 - DIAGNSTICO
Leucocitose e VHS elevado so achados comuns, embora inespecficos.

A hemocultura positiva em aproximadamente 60% dos casos. A identificao do patgeno
366
NEUROINFECTOLOGIA
pode requerer bipsia com agulha ou aberta para adquirir material para cultura.
Neuroimagem: a RNM o exame de maior acurcia (alta sensibilidade e especificidade), sendo
o de escolha na suspeita clnica e laboratorial de empiema epidural. (Figura 8-1, Figura 8-2, Figura
8-3 e Figura 8-4) A TC pode ser realizada quando no for possvel a realizao da RNM, porm tem
menor sensibilidade.
FIGURA 1 - RNM T2 sagital evidenciando empiema epidural a nvel de L2
367
FIGURA 2 RNM T1 sagital evidenciando epiema epidural a nvel de L2
368
NEUROINFECTOLOGIA
FIGURA 3 - RNM T2 axial evidenciando empiema epidural a nvel de L2
369
FIGURA 4 RNM T1 axial evidenciando empiema epidural a nvel de L2
8.7 - TRATAMENTO
O tratamento padro consiste na descompresso cirrgica com a drenagem da secreo puru-

lenta em regime de urgncia associada antibioticoterapia de amplo espectro. A artrodese conco-
mitante pode ser considerada em casos de instabilidade da coluna associada.
A antibioticoterapia isolada pode ser considerada nos pacientes com risco cirrgico proibitivo,
que tenham dficit neurolgico completo por mais de 48 a 72 horas ou que no tenham dficit
neurolgico (desde que sejam acompanhados adequadamente com o monitoramento neurol-
gico contnuo).
A antibioticoterapia emprica deve abranger a cobertura para cocos gram positivos (uma opo
a vancomicina) e bacilos gram negativos (cefalosporinas de terceira/quarta gerao e merope-
nem esto dentre as opes). O tempo de antibioticoterapia controverso, mas o perodo conside-
rado efetivo de 4 a 12 semanas.
8.8 - PROGNSTICO
A taxa estimada de mortalidade de 2 a 20%. Fatores relacionados ao prognstico desfavorvel

incluem o atraso no diagnstico, no tratamento e as comorbidades, alm da intensidade do dficit
neurolgico prvio ao tratamento.
370
NEUROINFECTOLOGIA
9 - ESPONDILODISCITE
9.1 - INTRODUO
Discite um processo infeccioso do disco intervertebral , na maioria das vezes associada tam-
bm ao acometimento do corpo vertebral. Por isso, tambm denominada espondilodiscite, sen-
do semelhante nas manifestaes clnicas, no diagnstico e no tratamento. uma condio clnica
incomum, acometendo um a cada 100.000 a 250.000 habitantes, sendo mais prevalente nos pases
subdesenvolvidos. A regio lombar a mais acometida, seguida da cervical e da regio torcica.
considerada uma doena grave com mortalidade entre 2 a 12 % dos casos.
A espondilodiscite espontnea se origina no osso subcondral esponjoso com posterior acome-

timento do disco intervertebral. Inicia-se atravs de um processo de disseminao hematognica
de um foco infeccioso distncia. Geralmente, decorre de embolizao pelas artrias espinhais e
metafisrias ou atravs do fluxo venoso retrgrado de rgos abdominais e plvicos pelo plexo
venoso de Batson para o espao epidural. Essa hiptese justifica o fato de que as doenas plvicas
constituem o stio causador primrio mais comum. J na espondilodiscite iatrognica ou ps ope-
ratria, h acometimento primrio do disco.
O quadro infeccioso posteriormente pode alastrar-se, causando a destruio e a inflamao das
estruturas osteo-ligamentares adjacentes, alm tambm do acometimento de tecidos moles para-
vertebrais. Apresenta maior prevalncia no sexo masculino (proporo de 2:1) e na fase adulta. Tem
a incidncia bimodal em relao idade, ocorrendo um pico durante a infncia com mdia de sete
anos, reduzindo na fase adulta e depois h um novo pico em torno dos 50 anos.
9.3 - ETIOLOGIA
Os principais stios infecciosos primrios da espondilodiscite decorrentes da disseminao hema-

tognica so: infeco do trato urinrio, pneumonia e infeco de partes moles. Histtia de trauma-
tismo raquimedular fechado pode estar associado a espondilodiscite em menos de 5% dos casos.
Cirurgias discais tambm podem estar relacionadas discite A fonte da infeco desconhecida em
cerca de 37% dos casos de espondilodiscite espontnea. Condies que podem aumentar o risco
de desenvolvimento de espondilodiscite: obesidade, diabetes, uso de corticoesterides, cncer e
quimioterapia, AIDS, doena renal crnica, uso de drogas endovenosas e alcoolismo (Tabela 1).
TABELA 1: Principais condies clnicas e agentes etiolgicos

CONDIO CLNICA AGENTE ETIOLGICO
Infeco de pele, tecidos moles, crianas Staphylococcus aureus
Infeco do trato urinrio Escherichia coli e Proteus spp
Usurio de drogas endovenosas Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella e S. aureus
Staphylococcus aureus, S. epidermidis e Strepto-
Ps-operatrio de cirurgia espinhal
coccus
Infeco do trato respiratrio Streptococcus pneumoniae
Endocardite aguda Staphylococcus aureus
Endocardite subaguda Streptococcus spp
371
A espondilodiscite apresenta uma evoluo lenta e progressiva, com sintomas discretos e ines-
pecficos, o que causa frequentemente o atraso no diagnstico e no tratamento. O sintoma mais
comum a dor, que est presente em 90% dos pacientes, que pode estar acompanhada de con-
tratura muscular localizada e tipicamente piora com a movimentao. Picos febris, calafrios, perda
de peso e sintomas infecciosos sistmicos podem estar presentes, mas so incomuns. Sintomas
radiculares esto presentes em cerca de 50 a 93%. O achado mais comum no exame fsico a
contratura da musculatura paraespinhal.
Nas espondilodiscites ps-operatrias os sintomas iniciam-se dias a semanas aps a cirurgia,
com sintomas semelhantes aos casos de espondilodiscite espontnea. Porm, em 10% dos casos
h sinais superficiais de infeco com flogose local. A taxa de infeco nas discectomias cervicais
de 0,5% e nas lombares de 0,7 a 2,8%, causado por inoculao direta do agente infeccioso duran-
te o procedimento cirrgico. A instrumentao pode elevar estas taxas para 0,9 a 6%.
Nas crianas, o quadro mais agudo com dores lombares, irritabilidade, fraqueza para caminhar
e os sintomas infecciosos locais e sistmicos so comuns, como febre e flogose local.
9.5.1 - Exames Laboratoriais
A elevao do VHS e do PCR so as alteraes mais frequentes e consistentes encontradas. O

VHS (mais sensvel, porm relativamente no especfico para infeco) geralmente maior do que
40 mm/hr na admisso. O PCR est elevado em mais de 90% dos pacientes com espondilodiscite e
tende a aumentar rapidamente com incio da infeco , mas retorna aos valores basais rapidamente
com a resoluo da mesma; sendo, assim, um indicador mais til e confivel para o acompanha-
mento do curso da doena. Leucocitose pode ocorrer em cerca de 35% dos casos. Culturas de san-
gue, urina e de eventuais colees supurativas focais devem ser investigadas.
A procalcitonina no foi til como parmetro para o diagnstico e a monitorizao de atividade
da espondilodiscite, e seu valor no foi significativo para diferenciar a infeco bacteriana da in-
flamao assptica da coluna.
Outros exames podem ser necessrios para investigar o foco infeccioso primrio como, o eco-
cardiogama para avaliar a presena de endocardite.
9.5.2 - Microbiologia
As hemoculturas devem ser colhidas em todos os pacientes com suspeita de espondilodiscite,

sendo positiva em cerca 50% dos casos. Nestes pacientes o tratamento com antibiticos especficos
pode ser iniciado sem a necessidade de exames invasivos para colher o material para as culturas.
A bipsia por agulha na coluna, guiada por fluoroscopia ou Tomografia, pode demonstrar o pa-
tgeno em 60 a 96% dos casos. A bipsia aberta, embora mais sensvel, est associada a maior
morbidade. Deve-se pesquisar culturas para tuberculose e fungo em todos os casos. Infeces po-
limicrobianas so incomuns e correspondem a menos de 2,5% dos casos.
9.5.3 - Exames de imagem
RXs: um exame de baixa sensibilidade e especificidade para diagnstico e acompanhamento

da espondilodiscite. Os achados so tardios e inespecficos, como: irregularidades e eroses nos
plats dos vertebrais, reduo da densidade do osso devido destruio, luxaes e sinais de ins-
tabilidade.
TC contrastada: apresenta a maior sensibilidade para detectar as alteraes como: hipodensida-
de do disco com destruio dos plats adjacentes e edema dos tecidos moles circunjacentes e tam-
bm a presena de gs produzido pelas bactrias. til para acompanhar o aumento da densidade
372
NEUROINFECTOLOGIA
ssea e a esclerose aps o tratamento bem sucedido. Geralmente, a espondilodiscite no acomete

os elementos posteriores como as lminas, as facetas e os processos espinhosos.
RM: o teste mais sensvel e especfico para o diagnstico de espondilodiscite, ajudando a di-
ferenci-la da neoplasia, tuberculose ou da doena degenerativa. A sensibilidade estimada da RM
de 92% e especificidade de 96%. Demonstra hipossinal em T1 na topografia dos corpos e plats
vertebrais e hipersinal em T2. O disco intervertebral encontra-se hiperintenso em T2, devido o ede-
ma. O realce pelo contraste na inteface disco-plat vertebral ocorre, geralmente, partir de 1 a 2
semanas de evoluo da doena. A RM til tambm para detectar a presena de abscesso epi-
dural, flegmo paraespinhal e dos sinais de mielo/radiculopatia compressiva. (Figura 1 e Figura 2)
FIGURA1 RNM T2 sagital evidenciando espondilodiscite
Medicina nuclear: a cintilografia mostra boa sensibilidade nos quadro iniciais de espondilodiscite
com captao irregular do radioistopo. Tem sido usado o tecnsio-99 por ser mais barato e exigir
menor dose de radiao. til nos casos de febre de origem indeterminada. Pode demonstrar
resultados positivos j nos primeiros dias de infeco
9.6 - TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento so proporcionar melhora da dor, prevenir ou reverter dficit neuro-

lgico, erradicar a infeco e restabelecer o alinhamento da coluna em casos deformidade.
9.6.1 - Tratamento conservador
O tratamento conservador deve ser considerado em casos em que o patgeno causador do

processo infeccioso for identificado, alm de sensibilidade antibioticoterapia, ausncia de dficits
neurolgicos e alinhamento da coluna preservado.
373
Os princpios do tratamento conservador, alm da antibioticoterapia adequada, incluem con-

trole do quadro doloroso com analgsicos e antinflamatrios, o uso de ansiolticos e relaxantes
musculares que proporcionam conforto e auxiliam a recuperao do paciente. A imobilizao ge-
ralmente necessria principalmente nas fases iniciais. Preconiza-se duas semanas de repouso na
cama para prevenir o desenvolvimento de cifose, seguido de imobilizao com cinta rgida duran-
te a deambulao por 3 a 6 meses, possibilitando a fuso anatmica do segmento vertebral aco-
metido. A presena de dor deambulao indicativo para se manter o repouso e deve-se avaliar
possveis sinais de instabilidade. muito importante o monitoramento, com exames de imagem,
do alinhamento da coluna vertebral na vigncia do tratamento conservador.
Os antibiticos, sempre que possvel, no devem ser administrados at que se tenha obtido te-
cido para anlise de culturas. Uma vez estabelecido o diagnstico microbiolgico preciso, inicia-se
antibioticoterapia especfica. Enquanto aguarda-se o resultado da cultura, deve-se iniciar antibioti-
coterapia emprica de acordo com o agente etiolgico mais provvel (ver tabela 1 e 2).
Os antibiticos especficos devem ser iniciados e guiados pelo antibiograma quando o agente
causador for isolado e quando o stio primrio da infeco for conhecido. A administrao deve
ser parenteral por 6 a 8 semanas, devendo ser realizado o acompanhamento seriado com VHS ou
PCR. Antibiticos de amplo espectro devem ser iniciados caso o agente patognico no seja iso-
lado. Nos casos de evolues desfavorveis, deve-se suspeitar de tuberculose. Os antibiticos no
devem ser descontinuados enquanto houver qualquer sinal clnico ou laboratorial de atividade da
espondilodiscite.
TABELA 2 - Terapia para organismos especficos baseado no guideline da Sociedade de Patologia

de Lingua Francesa*
TERAPIA DE PRIMEIRA TRATAMENTO DE

BACTERIA OUTRAS OPES
LINHA MANUTENO
Penicilina isoxazolil + Clindamicina; fluoroquinolo-
MSSA O mesmo
aminoglicosdeo na + rifampicina
Glicopeptdeo +
rifampicina; glico- Clindamicina (se sensvel a Rifampicina +
MRSA
peptdeo + cido eritromicina) cido fusdico
fusdico
Amoxicilina + ami- Glicopeptdeo + aminoglico-
Enterococcus Amoxicilina
noglicosdeo sdeo
Clindamicina; cefalosporina Amoxicilina;
Streptoccus spp. Amoxicilina
de 3a gerao Clindamicina
Cefalosporina de 3a
Carbapenmicos + aminogli-
gerao + aminogli-
Bacilo Gram cosdeos; carbapenmicos +
cosdeo; Cefalospo- Fluoroquinolona
negative fluoroquinolonas; fluoroqui-
rina de 3a gerao +
nolonas + aminoglicosdeos
fluoroquinolona
Ceftazidime +
Carbapenmicos + ciproflo-
Pseudomonas aminoglicosdeo;
xacina; carbapenmicos + Ciprofloxacina
aeruginosa ceftazidime + cipro-
aminoglicosdeos
floxacina; aztreonam
Anaerbios Clindamicina Imipenem; metronidazol Clindamicina
374
NEUROINFECTOLOGIA
* Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF). Recommandations pour la prati-

que clinique. Spondylodiscites infectieuses primitives, et secondaires un geste intra-discal, sans
mise en place de matriel. Med Mal Infect 2007;37(9):554e72.
9.6.2 - Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico deve ser considerado em casos de falha do tratamento conservador,

dficit neurolgico significativo ou progressivo, abscesso paravertebral com efeito de massa signi-
ficativo e deformidade da coluna vertebral.
Os princpios do tratamento cirrgico so: desbridamento dos tecidos infectados, fornecer
material para cultura (caso o patgeno ainda no tenha sido isolado), descomprimir as estruturas
nervosas e correo da instabilidade da coluna.
A laminectomia nos pacientes com dficits progressivos e em ms condies clnicas pode ser
considerada uma opo; no entanto, tal procedimento pode agravar ainda mais a instabilidade e
dficit neurolgico, uma vez que os elementos vertebrais anteriores esto usualmente acometidos
pelo processo infeccioso e um certo grau de estabilidade proporcionada por elementos poste-
riores intactos.
A cirurgia preferencialmente adotada a abordagem anterior, porque promove a retirada m-
xima de tecido infeccioso, boa descompresso anterior das estruturas nervosas e a artrodese do
segmento acometido, corrigindo a cifose e a deformidade associada.
aceitvel a descompresso posterior e a fuso com parafusos pediculares em situaes nas
quais exista instabilidade e deformidade significativa. Estudos recentes mostram que uso de ma-
terial de sntese (principalmente de titnio) no meio infectado no prejudica o tratamento nem o
desfecho clnico da doena.
9.7 - PROGNSTICO
A maioria dos pacientes so curados com a antibioticoterapia com ou sem cirurgia associada.
Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam dficits neurolgicos permanentes. Esses ne-
cessitam de acompanhamento ambulatorial com radiografias seriadas para detectar possvel piora
neurolgica progressiva devido cifose e instabilidade vertebral. A recidiva da infeco ocorre
em 2 a 8% dos casos, o que refora a necessidade de enfatizar aos pacientes quanto ao tempo ade-
quado da antibioticoterapia e o possvel surgimento de resistncia bacteriana com o tratamento
incompleto.
Deve-se realizar o acompanhamento ambulatorial com VHS e PCR e exames seriados de ima-
gem com RXs e TCs.
10 - TUBERCULOSE VERTEBRAL (DOENA DE POTT)
10.1 -INTRODUO
A espondilodiscite tuberculosa tambm conhecida como doena de Pott uma doena infec-
ciosa da coluna espinhal produzida pelo Micobacterium tuberculosi. Est relacionada fatores
socioeconmicos e histria de exposio ao bacilo.. Mais recentemente, a prevalncia maior de
doentes com HIV, imunosuprimidos, pode ser relacionada a maior incidncia da TBC ssea, princi-
palmente em grupos populacionais no imunizados. O mal de Pott mais prevalente na populao
adulta (mdia de 40 anos), acometendo ambos os sexos em proporo semelhante. Representa 1 a
2% de todos os casos de tuberculose e 10% dos casos extra-pulmonares de tuberculose. A coluna
vertebral o local mais comum de acometimento do esqueleto, sendo o segmento torcico o sitio
mais prevalente (40 a 50% dos casos), seguido da lombossacra (35 a 40%) e, por ltimo, a coluna
375
cervical com aproximadamente 10% dos casos. Cerca de 80% dos pacientes com espondilodiscite
tuberculosa no possuem evidncia de infeco ativa pulmonar.
A espondilodiscite tuberculosa geralmente consequente uma fonte secundria de infeco

extra-espinhal, atingindo a coluna pela via hematognica e produzindo uma leso bsica consti-
tuda de osteomielite e artrite, acometendo inicialmente o corpo vertebral (inoculao na metfise
peridiscal do corpo vertebral, adjacente ao plat deste) e espalhando-se para os tecidos moles
paravertebrais e mais tardiamente ao disco intervertebral. A infeco pode propagar-se, atravs
do ligamento longitudinal anterior, para nveis contguos. Evolui lentamente, com progressiva des-
truio ssea, podendo levar ao colapso vertebral e cifose, gerando dor e instabilidade. O canal
espinhal vai progressivamente sendo invadido e comprimido pela infiltrao do abscesso e pelo
tecido de granulao, gerando compresso mieloradicular e dficits neurolgicos.
O quadro clnico da doena de Pott muito varivel, dependendo de fatores como: local afeta-
do, estgio da doena e a presena de complicaes como, abcessos espinhais e dos tecidos moles.
A grande maioria dos pacientes no apresenta evidncia de tuberculose extra-espinhal concomi-
tante (62 a 90%).
O sintoma mais precoce e comum a dor, tipicamente de evoluo crnica e comumente asso-
ciada a espasmos da musculatura paravertebral. Tambm podem estar presentes outros sintomas
inespecficos como febre e perda de peso. Os sintomas neurolgicos , tais como, paraparesia pro-
gressiva, parestesias, sndromes radiculares e da cauda equina, aparecem em cerca de 10 a 61% dos
casos. Quando a coluna cervical acometida, a doena mais grave e os sintomas neurolgicos so
mais comuns e com uma apresentao atpica, como: cervicalgia, torcicolo, disfagia, rouquido, e
sintomas neurolgicos como as parestesias e a tetraparesia.
Deformidade ciftica pode ocorrer como conseqncia do colapso dos elementos anteriores
da coluna vertebral, sobretudo nos pacientes tratados conservadoramente. A deformidade ssea
raramente causa dficits neurolgicos, a menos que ocorram luxaes e subluxaes.
Teste tuberculnico da pele (PPD) positivo em 84-95% dos paciente infectados com doena de
Pott que no so imunossuprimidos. A vacinao pode compromete o valor deste teste.
O VHS geralmente est elevado, indicando importante inflamao tecidual. Baciloscopia e cul-
tura de escarro devem ser pesquisadas.
O mtodo, atualmente, mais eficaz em promover o diagnstico a bipsia guiada por fluoros-
copia ou tomografia; e anlise do material obtido com cultura (geralmente demora 6 semanas o
resultado), teste de reao em cadeia da polimerase e baciloscopia com colorao pelo mtodo
de Ziehl-Neelsen.
Frequentemente estas amostras podem ser negativas na cultura e microscopia, o que faz o diag-
nstico ser difcil em vrios casos e ocasionalmente levando a possibilidade de tratamento de prova.
A anlise antomo-patolgica, de material obtido por bipsia com agulha ou por cirurgia aber-
ta, pode demonstrar a presena de tecidos de granulao com exudato e abscessos interpostos e
reas de necrose caseosa (leso tpica, porm no patognmica). Como em muitos casos o bacilo
no detectado, estes achados antomo-patolgicos podem sugerir fortemente o diagnstico.
Exames de imagem
RXs:
Os achados so tardios. pouco sensvel e especfico para o diagnstico e o acompanhamento.
376
NEUROINFECTOLOGIA
Principais alteraes: destruio ltica da poro anterior do corpo com acunhamento e colapso
vertebral, esclerose reativa subcondral, destruio do disco (geralmente em fases tardias) e dos
plats vertebrais com reduo do espao intervertebral e leses que podem acometer vrios
nveis.
TC contrastada:
Propicia uma melhor avaliao das estrutura sseas: destruio ltica irregular, esclerose, colap-
so discal e avalia os sinais de instabilidade.
Quando contrastada permite a avaliao do espao epidural e paraespinhal, ajudando a detec-
tar a presena de abscessos.
RNM:
o exame padro-ouro com a melhor sensibilidade e especificidade para o diagnstico e a ava-
liao de complicaes, como:
Avalia o envolvimento dos tecidos paravertebrais , bem como os ligamentos longitudinais e
o espao epidural, revelando a presena de eventuais sinais compressivos mielorradicular e
auxiliando no diagnstico da injria neurolgica;
Ajuda na diferenciao da espondilscite piognica.
Geralmente demonstra destruio ssea, com relativa preservao dos discos intervertebrais.
A presena de leses infiltrativas e destrutivas de vrtebras vizinhas, com relativa preservao
do disco intervertebral e abscesso paravertebral associado fortemente sugestiva de tuberculose
ssea
10.5 - TRATAMENTO
De acordo com artigo publicado em 2003 pelo "Centers for Disease Control and Prevention, a
Infectious Diseases Society of America, e a American Thoracic Society" recomenda-se:
Quimioterapia com drogas antituberculostticas de 1a linha, em regime emprico de quatro
drogas por 9 12 meses ( vide tabela4):
OBS: o uso de drogas de 2a linha reservado para os casos de resistncia e abandono do trata-
mento.
TABELA 1: Tempo de tratamento X drogas tuberculostticas

TEMPO DE TRATAMENTO DROGAS ANTITUBERCULOSTTICAS
4 drogas: isoniazida(300 mg/dia), rifampici-
0-2meses na(600mg/dia), pirazinamida(15-30 mg/kg/
dia) e etambutol (15 mg/kg/dia)
ou estreptomicina
3-12meses 2 drogas (isoniazida e rifampicina)
*OBS.: doses preconizadas para adultos acima de 45 kg.

Pacientes com suspeita clnica, laboratorial e imaginolgica de espondilodiscite tuberculosa
devem ser submetidos a bipsia (aberta ou fechada) e o material obtido deve ser encaminhado
para anlise. Posteriormente o tratamento tuberculosttico deve ser iniciado de forma imediata.
Medidas de suporte: controle do quadro doloroso com analgsicos e antiinflamatrios no es-
teroides. Os ansiolticos e relaxantes musculares ajudam no conforto e na recuperao. A imobiliza-
o geralmente necessria, principalmente nas fase iniciais, sendo indicado o uso de cinta rgida
durante a deambulao por 3 a 6 meses para permitir a fuso anatmica do segmento vertebral
acometido. A presena de dor deambulao indicativo para a necessidade manuteno do co-
lete e para avaliao de possveis sinais de instabilidade.
377
A interveno cirrgica visando descompresso e artrodese deve ser considerada nas seguintes
situaes: dficit neurolgico grave (Frankel A e B), piora neurolgica progressiva, sinais de instabi-
lidade espinhal e progresso da deformidade. As leses da coluna cervical tendem ter indicaes
cirrgicas mais precoces devido a alta incidncia de complicaes com o tratamento clnico isolado.
A laminectomia em carter emergencial pode ser realizada porm tem alto risco de piora da
cifose e at do dficit neurolgico. aceitvel a descompresso pela via posterior e a fuso com
parafusos pediculares (para minimizar o risco de deformidade ps-operatria) .
A cirurgia preferencial, na maioria das vezes, a abordagem pela via anterior porque possibi-
lita a retirada mxima do tecido infectado, boa descompresso anterior das estruturas nervosas,
reconstruo da coluna anterior e atrodese, corrigindo a cifose e a deformidade ssea associada.
Estudos recentes mostram que o uso de material de sntese em um meio infectado no prejudica o
tratamento nem o desfecho clnico da doena.
10.6 - PROGNSTICO
Apesar dos avanos nos meios de diagnsticos, e do desenvolvimento de novas tcnicas cirr-
gicas e o advento de novas drogas para o tratamento da tuberculose espinhal, esta doena ainda
considerada grave, com taxa de mortalidade de 20% e de recorrncia em cerca de 30% dos casos e
frequentes sequelas neurolgicas e ortopdicas.
11 - INFECO DA FERIDA OPERATRIA
11.1- INTRODUO
A infeco da ferida operatria (FO) uma complicao comum na prtica neurocirrgia, sendo
na maioria das vezes superficial e de fcil tratamento. Porm, pode evoluir para infeces graves
com deiscncia da ferida, infeco do osso e do sistema nervoso.
difcil avaliar a sua incidncia por conta da diversidade de critrios utilizados na literatura,
sendo que alguns autores relataram apenas os casos mais graves. Portanto, pode-se estim-la entre
0,9 e 5% dos casos.
O principal agente envolvido o Staphylococcus aureus
Idade avanada;
Uso de corticosteroide;
Obesidade;
Diabetes mellitus;
Hipotermia durante a cirurgia (comum);
Tcnica assptica inadequada; e
Procedimentos prolongados.
Normalmente, tm incio com sinais flogsticos (rubor, calor, edema e dor) ao redor da ferida
operatria e pode evoluir com deiscncia da ferida operatria. Em alguns casos, os sinais infeccio-
sos so frustros, ocorrendo acmulo importante de secreo purulenta no subcutneo antes de
sua exteriorizao.
11.4 - DIAGNSTICO
O diagnstico basicamente clnico, contudo a coleta do material purulento para a cultura

fundamental, objetivando orientar o tratamento com antibitico especfico.
378
NEUROINFECTOLOGIA
Exames de imagem, como a TC e a RNM, so importantes nos casos em que haja a suspeita de
complicaes, como osteomielite (Figura 11-1), abscesso epidural, empiema subdural ou abscesso
cerebral (Figura 11-2), que podem necessitar de tratamento cirrgico.
FIGURA 1 TC de crnio evidenciando a destruio ssea secundria a osteomielite de crnio em

ps operatrio tardio
FIGURA 2 - TC de crnio evidenciando abscesso cerebral em ps operatrio tardio
379
11.5 - TRATAMENTO
Na suspeita de infeco da ferida operatria, deve-se iniciar a antibioticoterapia emprica, sendo

a vancomicina associada a uma cefalosporina de tereira gerao (ceftazidima) uma opo. Deve-
-se manter este esquema de antibiticos at o resultado da cultura, quando, ento, mudado para
a antibioticoterapia especfica.
Em casos mais graves, ou quando no h resposta ao tratamento com antibiticos, deve-se rea-
lizar o desbridamento da FO, com remoo de todo tecido desvitalizado e corpos estranhos (ma-
terial de sutura, placas e parafusos de fixao de crnio, etc.), seguido da limpeza abundante com
soro fisiolgico. Geralmente, tambm necessria a retirada do retalho sseo (aps craniotomia)
por apresentar-se desvascularizado. Nos casos de osteomielite associada, alm da retirada do reta-
lho sseo necessria a exerrese do osso infectado circunjacente com a rugina at alcancar o osso
sadio. Aps o desbridamento, sempre que possvel, deve-se fechar a ferida com pontos totais, sen-
do fundamental que no haja tenso entre as bordas. Quando o fechamento por primeira inteno
no possvel ou as bordas se apresentarem muito tensas, principalmente quando h exposio de
dura-mter, deve-se rodar um retalho de pele com o auxlio da cirurgia plstica.
12 - INFECO DO SISTEMA DE DERIVAO VENTRICULAR
12.1 - INTRODUO
Na prtica neurocirrgica, as derivaes ventriculares so procedimentos extremamente co-

muns. Quando se trata da faixa etria peditrica, chega a corresponder a 40% das abordagens
neurocirrgicas. So realizadas principalmente para o tratamento da hidrocefalia e geralmente
derivam do ventrculo para o peritneo. Porm, em alguns casos, podem-se realizar as derivaes
para o trio ou para a pleura.
A infeco desse sistema de derivao inclui a infeco da ferida operatria, do lquor, ou da re-
gio da qual o lquor drenado. Trata-se de uma complicao comum e potencialmente perigosa,
devido ao risco de sequelas e bito. Por isso, deve-se sempre suspeitar dessa possibilidade.
12.2 - EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de infeco dos sistemas de derivao varia bastante na literatura (a1 41%), mas
suspeita-se que os valores reais sejam de 10 a 15% dos casos. As infeces ocorrem principalmente
nos dois primeiros meses aps a instalao da vlvula de hidrocefalia.
As bactrias mais comumente envolvias so:
Staphylococcus epidermidis: 40% dos casos; e
Staphylococcus aureus: 20% dos casos.
Outros agentes envolvidos:

Estreptcocos;
Difteroides;
Enterococos;
Bacilos gram negativos; e
Fungos (Candida albicans).
Fstula ps-operatria;
Recm-nascidos prematuros;
Crianas jovens;
380
NEUROINFECTOLOGIA
Leses de pele;
Infeces em outros focos; e
Procedimento prolongado na instalao da derivao.
12.4- MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas podem ser bastante variadas, dependendo do tipo da derivao uti-
lizada, idade do paciente, agente infeccioso envolvido, gravidade da infeco (desde infeco da
pele at ventriculite e sepse) e tempo de cirurgia. Comumente o paciente se apresenta com sinto-
mas de obstruo da vlvula de hidrocefalia (cefaleias, nuseas e vmitos, irritabilidade, papilede-
ma, hipertenso arterial e bradicardia) associados febre.
As manifestaes podem ser exclusivas da infeco da poro distal da derivao. Nos casos de
derivao ventrculo-peritoneal (DVP), que podem complicar com peritonite ou pseudocistos (ac-
mulo de lquido entre loculaes), a apresentao clnica pode ser de uma massa abdominal at
aos sinais francos de irritao peritoneal. J na derivao ventrculo-pleural, que pode complicar
com derrame pleural, pode variar de um leve desconforto abdominal at insuficincia respirat-
ria (Figura 12-1). Na derivao ventrculo atrial, pode apresentar-se com endocardite, bacteremia,
sepse, cor pulmonale e glomerulonefrite.
FIGURA -1 TC de trax evidenciando empiema pulmonar secundrio a infeco de derivao

ventrculo pleural esquerda
12.5 - DIAGNSTICO
O diagnstico baseado na clnica do paciente e confirmado pela anlise do lquor, que geral-
mente apresenta hipoglicorraquia, pleocitose importante e cultura positiva. importante salien-
tar, que mesmo na vigncia de infeco, a cultura pode ser negativa, devido presena de bactrias
fastidiosas (necessitam de incubao prolongada em meio anaerbio).
381
12.6 - COMPLICAES DAS INFECES DAS DERIVAES
As infeces das derivaes devem sempre ser suspeitadas e investigadas, j que esto associadas
a complicaes importantes, como:
- Dficit cognitivo;
- Convulses;
Formao de loculaes no sistema ventricular;
Abscesso cerebral;
Ventriculite; e
bito.
12.7 - TRATAMENTO
Ainda no h um consenso da estratgia adequada e da durao de tratamento.

O tratamento geralmente consiste na retirada de todo o sistema de derivao, implante de dre-
nagem ventricular externa (DVE) e antibioticoterapia venosa baseada no agente infeccioso envol-
vido. Em alguns casos resistentes, deve-se considerar o uso de antibitico intratecal. O tempo ideal
da antibioticoterapia vai depender da anlise diria do lquor obtido pela DVE, sendo necessrias
trs culturas negativas para reimplantar uma derivao ventricular permanente.
Alguns autores descrevem a possibilidade do tratamento apenas com a terapia antimicrobiana,
sem a retirada da derivao. Porm, se o lquor no esterilizar rapidamente, a retirada da vlvula de
hidrocefalia recomendada.
No caso de abdmen agudo sem pseudocisto, a retirada da derivao associada antibioticote-
rapia costuma ser suficiente, sem necessidade de laparotomia.
12.8 - PREVENO
H mltiplas prticas empiricamente descritas para a reduo das infeces associadas s deri-
vaes ventriculares, portanto, nenhuma delas comprovadamente eficaz:
Banho com clorexidina por trs dias antes da cirurgia;
Primeira cirurgia do dia;
Nmero reduzido de pessoas dentro da sala de cirurgia;
Antibitico venoso profiltico 30 minutos antes da inciso da pele;
Tricotomia reduzida;
Degermao por 10 minutos antes da cirurgia;
Irrigar o sistema de derivao com soluo com antibitico; e
Banho com clorexidina aps a cirurgia.
O uso de derivao impregnada por antibitico apresenta uma tendncia a causar menos infec-
o, porm sem valor estatisticamente significativo.
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07
CAPTULO
Guia de neurocirurgia intensiva
1. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEUROCIRRGICA

O manejo de pacientes no ps-operatrio da neurocirurgia requer cuidados especficos. ne-
cessrio que o intensivista esteja habituado e saiba reconhecer as principais complicaes no pr
e ps-operatrio.
Admisso na Unidade de Terapia Neurocirrgica
necessria avaliao criteriosa no momento da admisso do paciente, sendo o transcorrer da

cirurgia e suas intercorrncias discutidos detalhadamente com a equipe cirrgica. Diversos fatores
do intra-operatrio tem implicao direta no ps-operatrio imediato (POI).
Objetivo
Deteco precoce de deteriorizao neurolgica;

Pronto atendimento de intercorrncias neurocirrgicas reversveis, evitando sequelas;
Preveno e tratamento de complicaes clnicas em pacientes neurocirrgicos.
Indicaes
Risco de complicaes reversveis no ps-operatrio:

Tumores cerebrais
TCE moderado-grave
Cirurgias vasculares
Cirurgias de coluna cervical
Procedimentos endovasculares
Alto risco de complicaes sistmicas.
Principais Vantagens
Equipe treinada para intercorrncias neurocirrgicas;

Otimizao de custos e melhoria na qualidade da assistncia devido ao estabelecimento de
protocolos especficos baseados nas melhores evidncias cientficas.
2 - CONCEITOS GERAIS DO PACIENTE NO PS-OPERATRIO NEUROCIRR-

GICO
A avaliao ps-operatria na unidade de terapia intensiva apresenta diversas especificidades,
por se tratar de pacientes crticos e muitas vezes com alteraes neurolgicas prvias.
Seguem alguns tpicos que merecem destaque na avaliao do paciente no perodo ps-ope-
ratrio:
Histria Clnica:
Histria clnica sumarizada em tpicos como dados relacionados ao incio dos sintomas,
passado de epilepsia, alergias, doenas associadas;
Detalhes do procedimento cirrgico com nfase em motivo da abordagem, tcnica utiliza-
da e intercorrncias;
Tipos de anestesia e suas possveis intercorrncias: dificuldade de via area, balano hdri-
co, uso de proteo cerebral, antibitico e anticonvulsivantes;
Limitaes na mobilizao do paciente.
Todo paciente deve seguir a rotina bsica das unidades de terapia intensiva, destinada a contro-
le dos sinais vitais, controle glicmico e avaliao laboratorial de rotina.
Exame Neurolgico:
Deve ser enfatizado o estado neurolgico pr-operatrio e estado mental;
Admissional detalhada;
Avaliao seriada com neurocheck;
Avaliao da neuroimagem pr-operatria.
Alguns pontos importantes a serem ressaltados no cuidado de pacientes neurocirrgicos:
Avaliar vias areas, respirao, e circulao (ABC);
Medicaes que devem ser continuadas ou interrompidas (anticonvulsivantes, corticoide,
antibiticos, antiagregante plaquetrio, etc.)
Dor
Frequentemente subtratada causando elevao da presso arterial e da frequncia car-
daca (indesejados por aumentar o risco de sangramento no stio cirrgico);
Narcticos (fentanil, morfina): bons analgsicos, mas exigem titulao e monitorizao
rigorosa pois podem rebaixar o nvel de conscincia e induzir reteno de CO2 elevando a
presso intra-craniana (PIC).
Nusea e vmito
Muito comum em ps-operatrio neurocirrgico (30 50%);
Pode levar a hipertenso, aumento da PIC e aspirao;
Vmitos refratrios medicao podem ser sintoma de hipertenso intracraniana
Tremores
Frequentes em ps-operatrio neurocirrgico (10%);
Associado a consumo significativo de oxignio e esforo cardaco;
Prevenido pelo aquecimento intra-operatrio;
Pode ser tratado com pequenas doses de meperidina (15-30mg)
FIGURA 1 Paciente em decubito dorsal com suporte para fixao do crnio para microcirur-
gia 5. Principais Complicaes Clnicas na Neurocirurgia
386
GUIA DE NEUROCIRURGIA INTENSIVA
Pacientes neurocirrgicos esto sujeitos a vrias complicaes clnicas. Estas esto diretamente
relacionadas a m evoluo do paciente. Algumas delas so ressaltadas neste tpico.
Insuficincia respiratria
Relacionado a piora importante do prognstico, por aumento do dano cerebral;
Causa/aumenta edema cerebral e consequentemente a presso intracraniana;
Ateno para falncia respiratria neurognica, decorrente de leses do tronco cerebral,
medula cervical ou nervo frnico.
Atelectasia pulmonar
Complicao frequente de cirurgia e anestesia;
Piora as trocas gasosas, aumenta o esforo respiratrio e risco de infeco;
Preveno: assentar o paciente e fisioterapia respiratria (respirao profunda e tossir);
Tratamento: mobilizar secreo, recrutamento de reas colapsadas, presso positiva expi-
ratria final (PEEP)
Aspirao
Alto risco em pacientes neurocirrgicos devido a alterao do nvel de conscincia, disfun-
o bulbar ou manipulao/leso de nervos cranianos baixos (IX, X, XII pares cranianos);
Avaliao fonoaudiolgica fundamental em pacientes neurocirrgicos;
Pneumonite qumica se o aspirado estril;
Pneumonia se o aspirado contm patgenos antibioticoterapia de amplo espectro;
Avaliar intubao traqueal se houver risco elevado de aspirao.
Pneumonia
Trauma crnioenceflico, AVC e cirurgia neurolgica so preditores independentes para
pneumonia nosocomial ou associada a ventilao mecnica;
Manter vigilncia constante. Ateno para curva trmica, leucocitose, infiltrado em Rx de
trax, hipoxemia, aumento do esforo respiratrio e alterao do escarro;
Antibitico inicialmente de amplo espectro, depois ajustado com a cultura
Edema pulmonar neurognico
Diagnstico de excluso;
Caracterizado pelo acmulo rpido de exudato alveolar rico em protena;
Pode ocorrer aps qualquer insulto neurolgico, porm mais comum aps: traumatismo
crnio enceflico (TCE), trauma raquimedular (TRM), hemorragia intracraniana e leso de
tronco cerebral;
Patognese: aumento da permeabilidade vascular pulmonar e diminuio da complacn-
cia do ventrculo cardaco esquerdo, decorrente de alterao simptica transitria;
Infiltrado bilateral no Rx de trax;
Aumento do gradiente alvolo-arterial de O2;
Manejo: ventilao mecnica, suporte de O2 e PEEP.
Embolia pulmonar
Risco bastante aumentado devido ao elevado grau de imobilidade dos pacientes, principal-
mente na presena de plegia em membros inferiores;
Preveno: meias de compresso pneumtica e anticoagulao profiltica (ver em tpico
especfico);
Manejo: suporte respiratrio e anticoagulao (ver em tpico especfico).
Hipertenso arterial
Ocorre em 30 a 80% dos pacientes aps craniotomia;
Causas comuns: dor, ansiedade, tremores, disteno vesical, depresso respiratria (hiper-
capnia e hipxia);
Ateno para o fato de a hipertenso arterial poder ser secundria a PIC elevada;
Aumenta o risco de sangramento no stio cirrgico;
Pacientes neurocirrgicos podem apresentar disfuno da autoregulao regional ou glo-
bal, logo pequenos aumentos da presso arterial (PA), podem aumentar significativamente
o fluxo sanguneo cerebral e a PIC;
387
Manejo: reduo pressrica gradual para no afetar os mecanismos da autoregulao ce-

rebral;
Os agentes de primeira linha so os antagonistas -adrenrgicos (labetolol, esmolol e me-
taprolol);
Segunda linha: hidralazina, nicardipina e nitroprussiato podem dilatar a vasculatura cere-
bral e aumentar a PIC, porm os riscos de hipertenso arterial no controlada e sangramen-
to intracraniano, superam os riscos da vasodilatao induzida por drogas.
Hipotenso
Incomum aps craniotomias (2 a 5%);
Merece ateno por poder comprometer a perfuso cerebral, com dano cerebral irrevers-
vel.
Causas:
Perda de volume: sangramento, diurese osmtica, reposio volmica inadequada, dia-
betes insipidus;
Disfuno cardaca: disfuno neurognica (liberao exagerada de catecolaminas, alte-
rando a relao de demanda e oferta de O2 para o miocrdio);
Vasodilatao perifrica exacerbada: choque neurognico por leso medular (bradicar-
dia, hipotenso e baixa resistncia perifrica).
3 - DISTRBIO DO METABOLISMO DA GUA E DO SDIO NA NEUROCIRUR-

GIA
O manejo de fluidos aps procedimentos neurocirrgicos de fundamental importncia, de-

vendo ser enfatizado a euvolemia e perfuso adequada dos rgos alvo.
Para procedimentos neurocirrgicos, a osmolaridade srica deve ser mantida nos valores nor-
mais. Durante a cirurgia utiliza-se preferencialmente soluo salina isotonica. Ringer Lactato, dex-
trose, e soluo salina hipotnica podem reduzir a osmolaridade e promover edema cerebral.
Em pacientes com edema cerebral decorrente da cirurgia ou de trauma, comumente so utiliza-
das solues hipertnicas como o manitol ou salina hipertnica, no havendo consenso quanto a
superioridade de uma sobre a outra.
Hiponatremia (Na+ < 135 mmol/L)
Ocorre em at um tero dos pacientes com disturbios neurocirurgicos. Pode levar a edema cere-
bral e causar nusea, convulso, letargia ou coma.
Hiperosmolar causadas por hiperglicemia ou manitol;
Isoosmolar causadas por hiperglicemia ou manitol;
Hipoosmolar forma mais comum subdivido tendo como base o volume extra-celular:
Volume extracelular aumentado: ICC, IRA, IRC, sndrome nefrtica, cirrose.
Volume extracelular normal: SIADH, drogas, hipotireoidismo, polidipsia, deficincia de gli-
cocorticoide.
Volume extracelular diminudo: por perdas renais (excesso de diurtico, deficincia de mi-
neralocorticoide, nefropatia perdedora de sal, diurese osmtica) ou por perdas extra renais
(sndrome cerebral perdedora de sal, vmitos, diarreia, perdas para o terceiro espao,
queimados, pancreatite).
Manejo da hiponatremia:
Tratamento da cause de base.

A correo no deve exceder 10 12 mmol/L em 24h devido ao risco de sndrome de mieli-
nlise pontina.
388
Deficincia de sdio calculada pela frmula:

Deficincia de sdio = (sdio alvo) (sdio atual) x VCT
VCT = volume corporal total = 60% do peso no homem e 50% na mulher
Repor sdio com soluo hipertnica quando houver hiponatremia sintomtica, ou hiponatre-
mia grave (menor ou igual a 120 mmol/L)
Sndrome da secreo inapropriada do ADH (SIADH)
Hiponatremia, euvolmica ou leve hipervolemia

Urina inapropriadamente concentrada.
Hipersecreo de vasopressina.
Tratamento: Restrio de sdio. Se grave ou sintomtico, diurtico de ala e soluo salina hi-
pertnica podem ser necessrios.
Sndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS)
Hiponatremia, hipovolemia.
Urina com concentrao inapropriadamente elevada do sdio
Excreo renal anormal de sdio na vigncia de uma desordem cerebral (mais comumente
HSA).
Imagina-se estar relacionada liberao de peptdeo natriurtico.
OBS: a diferena com SIADH que na SCPS o volume intravascular est diminudo.
Tratamento: Correo do dficit de fluido e sdio com soluo salina isotnica ou hipertnica.
Hipernatremia (Na+ >145 mmol/L)
Ocorre em 10 a 20% dos pacientes neurocirrgicos. Manifesta-se como sede, ataxia, convulso
e hemorragia intracraniana.
Podem ser divididas em:
Perda de gua livre: Diabetes Insipidus (DI), diurticos de ala, diurese ps-obstrutiva, fase
polirica da necrose tubular aguda, vmito, diarreia, fstula entrica, drenagem nasogstrica,
queimados, sudorese.
Ganho de sdio: salina hipertnica, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing, di-
lise hipertnica.
Manejo da hipernatremia:
Consiste basicamente no tratamento da causa de base, com algumas peculiaridades relevantes

para o manejo da DI.
Diabetes insipidus:
Causa mais comum de hipernatremia no contexto neurocirrgico.
Causado pela reduo da atividade da vasopressina.
Central - reduo da liberao da vasopressina (devido a disfuno ou leso hipotlamo-hip-
fise).
Renal reduo da sensibilidade vasopressina (incomum no contexto neurocirrgico).
Critrio diagnstico
Diminuio da osmolaridade urinria para < 150 mOsm/Kg ou densidade especfica < 1.005
Aumento do volume urinrio (> 3mL/kg/h)
Hipernatremia
Tratamento
Formas leves: acesso livre a gua/fluidos
Formas mais graves: reposio hdrica e DDAVP
389
4 - CRISES CONVULSIVAS E ANTICONVULSIVANTES

A crise convulsiva aps procedimento neurocirrgico uma complicao comum (8 -18% aps
craniotomia supra-tentorial) e tem sido objeto de diversos estudos clnicos.
A crise convulsiva potencialmente perigosa por levar a aumento da presso intracraniana prin-
cipalmente no POI.
Alguns trabalhos tem questionado o uso da fenitona por longos perodos, devido aos seus efei-
tos colaterais como dficit cognitivo e funcional e. mudana do efeito de alguns quimioterpicos
por afetar a ao do P450.
Fatores de risco para crise convulsiva no PO:
Histria de epilepsia
Leses com maior risco de epilepsia:
Meningioma, gliomas de baixo grau, tumores de alto grau, malformao artrio-venosa
(MAV), TCE, abscesso e metstases.
Leses corticais.
Indicaes de uso de anticonvulsivante:
Todos os pacientes que faziam uso prvio de anticonvulsivante;

Deve ser usado em todo ps operatrio imediato (POI) de craniotomia em regio supra-tento-
rial;
No necessita ser utilizado aps cirurgias transfenoidais e de fossa posterior.
Abordagem da crise convulsiva no POI:
Abordagem rotineira para crise convulsiva caso crise no ceda rapidamente fazer uso de
benzodiazepnico;
TC de crnio indicada sempre a menos que haja rpido retorno condio neurolgica inicial.;
Afastar complicaes neurolgicas;
Afastar complicaes metablicas;
Caso no haja melhora do sensrio e TCC sem complicaces intracraniana pensar em status
convulsivo (fazer EEG).
FIGURA 2 - Crise convulsiva tnico-clonico.
390
FIGURA 2 - Crise convulsiva tnico-clonico.
5 - PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIS-

MO PULMONAR
A trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) so complicaes
graves e relativamente frequentes no PO de pacientes neurocirrgicos. Na literatura a TVP ocorre
em 19-50% dos paciente neurocirrgicos e a TEP em 0,5% com uma mortalidade de 50%.
Fatores de risco para TVP e TEP no DPO:
Durao da cirurgia
Posio do doente
Dficit neurolgico
Neoplasias malignas
Passado de TVP ou TEP
Indicaes de profilaxia:
Todos os pacientes devem utilizar meias de compresso pneumtica;

O uso combinado de meia de compresso elstica e heparina melhor para a profilaxia
A profilaxia com heparina no fracionada ou de baixo peso deve ser empregada no ps ope-
ratrio;
No h diferena entre o uso de heparina no fracionada e heparina de baixo peso molecular
Quando for necessria a anticoagulao, deve ser avaliada caso a caso pesando o risco e bene-
ficio. Podendo ser considerada aps 72hs da craniotomia (tema controverso).
6 - EPIDEMIOLOGIA DAS COMPLICAES EM NEUROCIRURGIA

O reconhecimento precoce e manejo adequado das complicaes neurocirurgicas so funda-
mentais para garantir boa evoluo dos pacientes.
Nas ltimas dcadas, o nmero de complicaes reduziu bastante, devido aos avanos nas tc-
nicas cirrgicas e no acompanhamento ps-operatrio.
Os dados na literatura sobre incidncia de complicaes neurocirugicas so bastante variveis
e existem poucos trabalhos sobre o tema. Sabidamente em hospitais com maior volume cirrgico
h uma tendncia a menor taxa de complicaes.
A tabela 1 mostra dados sobre mortalidade e complicaes de procedimentos neurocirrgicos.
391
TABELA 1: Prevalncia de complicaes e mortalidade em procedimentos neurocirrgicos

Cirurgia Mortalidade (%) Complicaes (%)*
Resseco de tumor supratentorial 1,5 a 5 7 a 30
Clipagem de aneurisma no roto 0a4 12 a 15
Clipagem de aneurisma roto 7 a 30 25 a 70
Cirurgia de fossa posterior 0,3 a 2,5 Muito varivel**
Cirurgia transesfenoidal 0a2 8 a 18
Endarterectomia carotdea 0,5 a 1 10 a 15
Procedimento neuroendovascular 0,5 a 1 5 a 11
* Complicaes neurolgicas e no neurolgicas
** Varia de acordo com a localizao e tipo da doena operada
Alguns fatores preditores de complicaes:
Tumor cerebral: idade, localizado em fossa posterior, condies clnicas no pr-operatrio, ci-
rurgia de urgncia.
Aneurisma no roto: idade, tamanho do aneurisma, circulao posterior, ruptura intra-opera-
tria.
Aneurisma roto: gravidade clnica e radiolgica na apresentao.
7 - COMPLICAES EM NEUROCIRURGIA
Algumas complicaes ps-operatrias, podem ocorrer em diversas abordagens neurocirrgi-
cas e possuem grande potencial de morbi-mortalidade.
Edema Cerebral
Pode ser extremamente deletrio, levando inclusive a herniaes, alterao do nvel de cons-
cincia e bito.
Causas: manipulao, retrao e, principalmente, leso venosa inadvertida durante a resseco
do tumor levam a edema vasognico e citotxico (menor proporo).
Cirurgias com grande risco de edema: resseco de meningiomas, glioblastoma multiforme,
reabordagens, procedimento de longa durao.
Manejo:
Baseado na gravidade e na doena de base
Controle da via area hiperventilao por curto perodo
Agentes osmticos (manitol ou soluo salina hipertnica)
Corticide no caso de edema tumoral
Coma barbitrico
DVE para monitorao da PIC em paciente intubado e para possvel drenagem de lquor
para controle da PIC
Em casos refratrios: craniectomia descompressiva
Hemorragia intracraniana
Ocorre com prevalncia de 1 a 3% aps craniotomia. Em 10 a 20% dos casos o sangramento

ocorre longe do stio cirrgico;
A maioria das hemorragias ocorre nas primeiras 6 horas do procedimento;
Fatores de risco: distrbio de coagulao, cirurgia de urgncia, hipertenso arterial ps-ope-
ratria;
392
Relacionado a grande piora no prognstico, havendo bito em torno de 30% e chegando a um

desfecho ruim (bito ou sequela grave) em at 55% dos casos;
Manejo: controverso, devendo-se analisar caso a caso.
Hemorragias de fossa posterior esto relacionadas a pior prognstico.
Pneumoencfalo:
Comumente observado no ps operatrio;

Normalmente sem repercusso clnica;
Alguns casos podem evoluir para pneumoencfalo hipertensivo, com efeito de massa e neces-
sidade de descompresso cirrgica. Algumas causas:
Drenagem liqurica abundante
Mecanismo de vlvula permitindo a entrada de ar, mas no a sada
Uso de xido ntrico intra-operatrio
Reaquecimento aps hipotermia (expanso do ar)
Convulses:
Ocorre em 8 a 18% dos pacientes submetidos a abordagens supratentoriais, considerando os

primeiros 15 dias aps o procedimento, em pacientes sem uso de anticonvulsivantes;
Crises convulsivas precoces no esto relacionadas com o desenvolvimento de epilepsia.
Fatores de risco:
Leso expansiva intracraniana: meningioma, glioma de baixo grau, glioma de alto grau,
abscesso cerebral, metstase, MAV, trauma.
Convulses pr-operatrias
Localizao: leses de fossa posterior possuem baixo risco (1,8%)
Nvel plamtico baixo de anticonvulsivantes
Hipoglicemia
Acidose
Medicaes que diminuem o limiar convulsivo
A convulso pode representar uma complicao ps-operatria e deve-se considerar a indica-
o de neuroimagem
A prpria convulso acarreta uma srie de malefcios:
Aumenta o metabolismo cerebral
Aumenta o fluxo sanguneo cerebral
Aumenta a PIC
Aumenta o risco de edema e sangramento
Rebaixa o nvel de conscincia hipoventila e aumenta risco de aspirao
Em pacientes que demoram para acordar aps o procedimento ou que rebaixam o nivel de
concincia sem causa aparente, importante estar atento para a possibilidade de status epi-
lptico no convulsivo
Isquemia cerebral:
Complicao que pode ocorrer aps:

Endarterectomia migrao de trombos da placa
Clipagem de aneurisma por clipagem inadvertida de perfurantes ou por vasoespasmo
Leso venosa, levando a infarto venoso
Aumento da presso intracraniana (PIC>PAM)
Herniaes compresso de estruturas vasculares
393
Hidrocefalia:
Complicao comum em cirurgias que abordam o ventrculo ou leses de fossa posterior,

quando h sangramento importante, ou quando h infeco do SNC;
Apresenta-se normalmente com rebaixamento do nvel de conscincia;
Rebaixamentos do nvel de conscincia devem ser avaliados com TC de Crnio e havendo hi-
drocefalia, avaliar implante de sistema de derivao ventricular ou terceiroventriculostomia.
8 - CUIDADOS COM A FERIDA OPERATRIA (FO)

Os cuidados com as feridas no ps-operatrio imediato (POI) so fundamentais para evitar
complicaes locais e sistmicas, principalmente relacionado a infeco no stio cirrgico. Toda a
equipe assistencial de neuro-intensivismo deve saber manipular a FO, identificar e solucionar os
principais problemas a fim de facilitar a recuperao do doente.
Principais cuidados e complicaes na Neuro-UTI com FO
Manter curativo oclusivo estril da FO pelas primeiras 24 horas aps o procedimento cirrgico.
Aps as 24 horas deve ser removido e avaliado pela equipe multiprofissional. Se o curativo saiu
durante as primeiras 24 horas, deve-se fazer um novo curativo utilizando a tcnica assptica
(uso de material estril).
Avaliar a FO pela equipe multiprofissional e atentar para sinais de infeco: Os principais sinais
de infeco da ferida so eritema, drenagem purulenta pela cicatriz e aumento da temperatura
por mais de 72 horas no ps-operatrio. Nos casos de infeces superficiais de pele, o exame
da ferida a principal fonte de informao.
Lavar as mos com gua e sabo e utilizar anti-sptico (lcool a 70%) antes de manipular o
curativo ou stio cirrgico.
Drenos: No utilizado dreno de forma rotineira aps craniotomia, exceto nas cirurgias de dre-
nagem de hematoma subdural em que implantado o dreno subgaleal ou subdural por 24hs.
rotina utlizar dreno em endarterectomia. No exceder a utilizao por mais de 24 horas, afim
de evitar infeco. Atentar para evitar a sada acidental do dreno.
Avaliar sangramento: comum apresentar discreto sangramento no curativo no POI. O profis-
sional deve saber diferenciar o normal do excessivo. Caso o sangramento esteja aumentado
deve-se comunicar a equipe de Neurocirurgia.
Edema em face: Comum no POI de craniotomia devido a um amplo descolamento da glea.
Blefarohematoma: Comum em cirurgias com abertura do teto ou rebordo orbitrio, pode ser
de grande monta causando grande impacto esttico mas, a princpio, sem implicaes maiores.
Observar febre: Elevao da temperatura durante as primeiras 48 horas aps a cirurgia uma
resposta normal no POI e, usualmente, no significa infeco.
Atentar para a imobilizao da cabea e pescoo: essencial para evitar a flexo e hiperexten-
so do pescoo, com resultante tenso e edema na linha de sutura. A cabea deve ser elevada
cerca de 30o. Esta posio promove a drenagem das secrees, reduz o edema, evita a com-
presso nas linhas de sutura e facilita a respirao.
Fatores de risco para infeco de FO: Obesidade, diabetes mellitus, tabagismo, desnutrio,
imunosupresso, dentre outros.
Fatores que afetam a cicatrizao da ferida: localizao da inciso, estado nutricional, presena
de doena, infeco, drenos e curativos so caractersticas que devem ser analisadas para a
confeco do plano de cuidados no POI.
394
FIGURA 3 Exposio ossea aps descolamento de flap subcutneo.
9 - DRENOS EM NEUROCIRURGIA
Os drenos so materiais colocados no interior de uma ferida ou cavidade, visando permitir a
sada de fludos ou ar que esto ou podem estar ali presentes. So utilizados eventualmente no
ps-operatrio de neurocirurgia.
Iremos descrever as principais indicaes e complicaes de utilizao deste dispositivo no CTI.
Principais Indicaes:
Hematoma subdural
Endarterectomia
Algumas situaes ps-craniotomia (em especial no trauma)
Artrodese Cervical, Torcica e Lombar (questionvel)
Principais complicaes no CTI:
Desconexo do dreno, no deve ser reconectado, deve ser retirado para evitar infeco;
Volumosa drenagem. - O esperado pouca drenagem de secreo em qualquer neurocirurgia.
Algumas consideraes:
Manter o dreno nas primeiras 24 aps a cirurgia;

Atentar para o manejo seguro do dreno para evitar desconexo;
No HSDC pode ser utilizado dreno subdural ou subgaleal. No h consenso na literatura sobre
qual dos dois drenos utilizar. A equipe de neurocirurgia da Santa Casa utiliza dreno subgaleal;
Utiliza-se dreno de rotina em artrodese cervical e ps-endarterectomia;
395
O uso do dreno na artrodese torcica e lombar tem sido individualizado no momento do fe-
chamento.
Aps a retirada do dreno, realizar sutura simples no local de sada de forma assptica.
10 - FSTULA LIQURICA
As fstulas liquricas podem ser traumticas ou expontneas. As traumticas esto relaciona-
das principalmente com acidentes envolvendo leses em segmento ceflico (67-77% das fstulas
traumticas), e aps procedimentos cirrgicos, principalmente nas abordagens base do crnio e
transesfenoidais. As fstulas expontneas podem ser de alta presso (hidrocefalia e tumores) e de
presso normal (defeitos congnitos e ps-infecciosas) sendo normalmente diagnosticadas aps
quadros de meningites de repetio ou rinorria/otorria.
Diagnstico:
Presena de fluido claro em ferida operatria

Rinorria ou otorria clara
Presena de (beta 2-Transferrina e glicose > 30mg/dl no liqudo obtido em coletor estril)
Tratamento:
Repouso no leito com cabeceira elevada

Restrio hdrica 1.500ml/dia
Acetazolamida 250mg de 06/06h
Se no houver resoluo em 24 h com tratamento conservador iniciar Drenagem Lombar Ex-
terna (DLE) por 5-7 dias
Antes de iniciar DLE solicitar TCC para afastar hidrocefalia obstrutiva (principalmente em cirur-
gias de fossa posterior) ou pneumoencefalo importante.
Indicaes de Cirurgia:
Se no houver resoluo com as medidas acima citadas;

Nas fstulas liquricas complicadas por meningite;
Nas cirurgias transesfenoidais desde o diagnstico inicial de fstula;
Fistulas de alto dbito.
Notas:
Manter a bolsa de DLE na altura do ombro e ajustar a altura para manter drenagem de 150-250
ml/dia;
Nas fstulas liquricas aps abordagens transesfenoidais, realizar reinterveno cirrgica preco-
ce e em alguns casos manter DLE por 5 a 7 dias no ps-operatrio;
Se houver piora neurolgica em uso de DLE parar imediatamente a drenagem lombar, manter
cabeceira a 0o, iniciar O2 a 100% e realizar TCC com urgncia (afastar penumoencfalo hiper-
tensivo ou HSD).
11 - DRENO LOMBAR EXTERNO

A drenagem lombar externa utilizada em algumas situaes em neurocirurgia tais como: cor-
reo de fistula liqurica e avaliao de indico cirurgica na hidrocefalia de presso normal.
- Desconexo do dreno o dreno tem comunicao com espao subdural logo, em caso de
desconexo, deve ser retirado e recolocado em outro nvel.
396
Na presena de febre deve se colher o liquor para afastar meningite

Rebaixamento do sensrio deve-se fechar a drenagem e em seguida realizar TCC. Afastar
pneumoencfalo ou hematoma subdural devido a hiperdrenagem.
Sempre que houver risco de entrada de ar ( abertura extensa de seios areos) deve estar atento
para o risco de pneumoencfalo hipertensivo pela entrada de ar facilitada pela drenagem de
LCR.
No est bem definido na literatura o perodo mximo de uso mas se preconiza 5 7 dias, au-
mentando muito o risco de infeco aps esse perodo.
Repouso no leito durante o uso.
No usamos antibioticoterapia profilxica.
A DLE deve ser colocada na altura do ombro do paciente.
A drenagem diria depende da altura em que o dreno foi instalado, havendo em mdia drena-
gem diria de 150-250 ml.
ATENO: Sempre que for fazer transporte ou movimentao mais importante com o paciente,
deve-se fechar a DLE para evitar hiperdrenagem.
Principais Escalas e Scores na avaliao:
12 - MANEJO DA DERIVAO VENTRICULAR EXTERNA

A derivao ventricular externa utilizada nos pacientes que necessitam a monitorizao da
presso intracraniana ou necessitam de drenagem liqurica por hidrocefalia. A DVE pode ser utili-
zada no ps-operatrio de diversas patologias.
Valores de referncias da PIC:
Adulto e crianas maiores PIC at 15 mmHg

Criana menores PIC at 7 mmHg
Crianas menores de 1 ano PIC at 6 mmHg
OBS1.: Ao ser ligado ao monitor, a PIC apresentada como um valor de pico, um valor mnimo e
um valor mdio, sendo o valor mdio o utilizado na prtica. Devido variao de presso, a PIC gera
uma curva, que um indicador de que a DVE est funcionando adequadamente.
OBS2.: Para adultos, apesar do valor de referencia de PIC normal at 15 mmHg, recomenda-se abrir
a DVE apenas quando a PIC est acima de 20 mmHg.
OBS3.: Quando o paciente est craniectomizado ou a DVE est aberta para monitorizao e drena-
gem ao mesmo tempo, a curva da PIC pode ser mnima, aparecendo no monitor como uma linha
reta. Para checar se a DVE est funcionando, deve-se baixar o copo reservatrio para observar se
h drenagem.
Ps-recesseco de tumores que tenham auto risco de hidrocefalia ou aumento da PIC;

Hidrocefalia e sem possibilidade de DVP;
Monitorizao da PIC;
Tratamento de fstula liqurica. Nestes casos o copo que marca o zero da DVE deve ser mantido
mais baixo (por volta de 5 mm/hg) para permitir drenagem e manuteno de presso liqurica
baixa na ferida cirrgica.
397
Pacientes com ECG menor ou igual a oito com leso cerebral estrutural.
DVE parou de monitorizar PIC;

Avaliar funcionamento do sistema ao baixar DVE;
Verificar se Dome est corretamente conectado;
Verificar se est corretamente aberto o sistema para monitorizao.
Verificar se o circuito est totalmente preenchido com liquido
Verificar obstruo proximal e distal da DVE (contactar equipe de neurocirurgia)
Complicaes da DVE
Infeco: 5 a 20% inicialmente, aumentando com o tempo de manutenoo da DVE.

Sangramento no trajeto da puno 7%
Preveno de Infeco da DVE:
Tentar resolver o problema gerador para uso da DVE rapidamente;

Implante de DVP de forma precoce caso o fator gerador para uso de DVE no se resolva em at
5 dias.
Banho com clorexidina por trs dias no pr-DVE,.
Aps cinco dias de sua instalao h um alto risco de infeco;
Manipular a DVE o mnimo possvel e por profissional capacitado;
Troca de curativo em 48 horas e no caso de DVE, refazer o curativo de forma estril at a sua
retirada
Colher lquor apenas se febre ou outros sintomas de infeco para evitar infeco.
No h indicao de troca eletiva da DVE por outra DVE em intervalos pr-definidos para evitar
infeco
Quando trocar DVE:
Parou de funcionar e no foi devido a um dos itens relacionados acima dentre os principais
problemas;
Avaliar tomografia de crnio e se no houve colabamento ventricular ou novas leses intracra-
nianas no PO.
Retirada de DVE
Retirar logo que a indicao para o seu uso houver se resolvido

Sempre antes de retirar colher liquor para analise
Sempre retirar a DVE de forma assptica e coletar ponta de cateter para a cultura
Sempre realizar sutura simples no local de sada do dreno para prevenir fstula liqurica e in-
feo
Quando trocar/retirar DVE devido infeco:
Na literatura descrito o tratamento de infeco de SNC na vigncia de DVE com ou sem a reti-
rada do dispositivo. No h estudo randomizado favorecendo uma medida ou outra.
Se a DVE for mantida, recomendvel uso mais prolongado de antibitico.
Sempre avaliar a retirada da DVE: em casos de infeco persistente do SNC a despeito de tera-
pia antimicrobiana otimizada
398
Medicaes aspectos relevantes:

No necessrio uso de anticonvulsivante.
Escala de Coma de Glasgow e Rankin.
FIGURA 4 Derivao Ventricular
13 - TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
O TCE a principal causa de morbi-mortalidade na populao jovem, at 45 anos. Sendo tam-
bm umas das principais causas de atendimento no servio de terapia intensiva neurocirrgica.
As principais indicaes de abordagem no TCE por tipo de leso:
A - Hematoma epidural
Na TCC so visualizados como colees hiperdensas e biconvexas. Se maiores que 1,5 cm, desvio
de linha mdia maior que 0,5 cm ou sintomticas necessitam de abordagem cirrgica.
B - Hematoma subdural
Leso cirrgica mais comum. Na TCC so visualizados como colees hiperdensas cncavo-con-
vexa (meia lua) acompanhando os sulcos. Geralmente associada com outras leses intracranianas.
Se maiores que 1,0 cm, desvio de linha mdia maior que 0,5 cm ou sintomticas necessitam de
abordagem cirrgica.
C - Hemorragia subaracnidea
Na TCC visualizada como imagem hiperdensa no espao subaracnide. Com menor frequncia
associada s complicaces da HSA espontnea como vasoespasmo e hidrocefalia.
D - Hemorragia Intraventicular
Leso rara no TCE, visualizada na TCC como imagem hiperdensa no interior dos ventriculos. Caso
seja leso isolada deve-se sempre excluir hemorragia de outras causas como secundria a MAV ou
aneurisma intracraniano.
399
E - Contuso
Visualizada na TCC como leso hiperdensa intracraniana mais comum em regio frontal e tem-
poral. Ficar bastante atento s contuses em regio temporal devido ao alto risco de herniao.
F - Leso axonal difusa

Leso de substncia branca. Muitas vezes no evidenciada na TCC. Paciente com quadro grave
de coma.
G - Fratura craniana:
Com frequncia associada a outras leses, existe indicao cirrgica quando a fratura passa a
tabua ssea interna.
H - Monitorizao da PIC:
Indicaes:
Em paciente com TCE grave (Glasgow menor ou igual a 8) e TCC anormal - alto risco de elevao
da PIC.
Glasgow menor ou igual a 8 e TCC normal, se houver dois dos itens abaixo:
Idade > 40 anos
Presso arterial sistlica < 90mmhg
Postura anormal (uni ou bilateralmente)
Obs.: Nesses pacientes, a hipertenso intracraniana se desenvolve em 53% a 63% dos casos.
Informaes relevantes do intra-operatrio:
Muitas vezes com sangramento importante no intra-operatrio.

Outras leses associadas.
Principais problemas na Neuro-UTI
O paciente neurocirrgico do TCE, geralmente um politraumatizado e existem diversas com-

plicaces relacionadas como fraturas sseas ou leses intra-abdominais. O TCE apenas uma face-
ta do politrauma.
Ateno para:
Risco de sangramento no leito do hematoma.
Edema por manipulao ou relacionado ao TCE.
Hematoma subdural, intraparenquimatoso ou extradural, pode ocorrer no POI.
Medicaes (aspectos relevantes):
Manter uso de anticonvulsivante durante internao em CTI;

Dexametasona no est indicada;
Cuidados habituais com a ferida operatria, trocar curativo com 24hs. E posteriormente, deixar
sem o curativo, se possvel.
Escala de Coma de Glasdow, Rankin
400
FIGURA 5 - Drenagem de hematoma subdural
FIGURA 5B - Drenagem de hematoma subdural
401
FIGURA 5C - Drenagem de hematoma subdural
FIGURA 5C - Drenagem de hematoma subdural
402
14 - TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
O trauma raquimedular uma patologia frequente acometendo principalmente a populao
economicamente ativa, homens jovens dos 15 aos 35 anos. As principais causas so os acidentes
de trnsito, a violncia urbana (agresses e homicdios) e em nosso meio mergulho em gua rasa
gerando grandes custos para o pas.
Acomete especialmente a coluna cervical em 45-60% dos casos, toracolombar em 25-35%, re-
gio lombar em 14-20% e sacrococcgea em 4-6%.
A abordagem teraputica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e re-
moo dos pacientes at a sua fase final de reabilitao.
As foras de impacto que acometem a coluna podem determinar movimentos de hiperflexo,
hiperextenso, rotao, compresso e distrao das estruturas osteoligamentares gerando leso
da coluna espinhal e medular e produzindo sintomas que variam desde queixas lgicas e deformi-
dades por leses ligamentares e/ou sseas at seco medular completa. As principais sndromes
medulares que acometem esses pacientes so: sndrome medular anterior e posterior, sndrome
centromedular, sndrome de seco medular, sndrome de cauda equina e de cone medular, e a
sndrome de Brown-Squard . A avaliao do grau de leso medular feita pela escala da ASIA (
American Spine Injury Association) de 1992 .
ASIA A = Leso Completa: Sem preservao das funes motora e sensitiva no segmento sacral
S4 - S5;
ASIA B = Leso Incompleta: Perda da funo motora, porm funo sensitiva preservada abaixo
do nvel neurolgico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5;
ASIA C = Leso Incompleta: Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico, e mais da
metade dos msculos-chave abaixo do nvel neurolgico possuem grau de fora inferior a 3;
ASIA D = Leso Incompleta: Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico, e mais da
metade dos msculos-chave abaixo do nvel neurolgico possuem grau de fora igual ou superior
a 3;
ASIA E = Leso Incompleta: Funes Motora e sensitiva so normais.
Os dficits neurolgicos so decorrentes de dois mecanismos:
Leso primria relacionada com trauma mecnico decorrente das foras de impacto e repre-
sentada por compresses sseas, hematomas e contuso medular.
Leso secundria relacionada com dficits circulatrios que se instalam no paciente politrau-
matizado e devido cascata bioqumica inflamatria.
O tratamento da leso primria baseia-se na preveno e da leso secundria no bom manejo
clnico desses pacientes.
Principais patologias e manejo:
Principais causas de TRM da coluna cervical alta:

Deslocamento atlanto-occipital.
Fratura de cndilo e osso occipital.
Deslocamento atlantoaxial.
Fratura do atlas.
Fratura do processo odontide do xis.
Espondilolistese traumtica do xis (fratura do enforcado).
403
Os pacientes com suspeitas de TRM cervical alto devem usar colar cervical rgido desde o momento
do resgate at completar propedutica e definio de conduta pela equipe da neurocirurgia.
Principais causa de TRM da coluna cervical subaxial (C3-C7)
Leses sseoligamentares relacionadas com mecanismo de trauma: hiperflexo, hiperexten-

so, rotao, compresso e distrao.
Bloqueios facetrios uni ou bilaterais.
O atendimento inicial do TRM cervical deve seguir os princpios bsicos do ATLS (Advanced
Trauma Life Support ) para prevenir leses secundrias.
Todos os pacientes com suspeita de TRM cervical devem realizar propedutica com Rx de coluna
cervical (C1-C7) em anteroposterior, perfil e transoral com boca aberta; ou tomografia computa-
dorizada de coluna cervical para estudo de leses sseas. Caso necessrio, deve-se complementar
a investigao com RNM cervical para estudo de estruturas neurais, discais e ligamentares (em
especial ligamento transverso).
Quando indicado, o tratamento cirrgico visa reduzir e estabilizar fraturas e deslocamentos,
protegendo as estruturas neurais e oferecendo ao paciente uma coluna estvel e livre dos sinto-
mas dolorosos. Objetiva tambm liberar precocemente o paciente para mobilizao e reabilitao
motora.
O uso de trao cervical com trator de Gardner est indicado para reduo fechada de fratu-
ras cervicais com deslocamento e bloqueios facetrios como tentativa de restaurar o alinhamento
cervical e possibilitar a descompresso mielo/radicular o mais precocemente possvel. A mesma
deve ser realizada em pacientes com dficts incompletos, com o paciente acordado e sem indcios
clnicos e/ou de imagem de hrnia discal traumtica. Aps reduo fechada, os pacientes so en-
caminhados para fixao interna por via anterior, preferencialmente, e/ou via posterior.
Principais causa de TRM Torcico e Tracolombar:
Hernia de disco Torcica: compreende cerca de 5% dos TRM torcicos e manifesta-se por qua-
dro medular e/ou radicular. So diagnsticas por RNM e tratadas por acessos laterais ou ante-
riores com videoendoscopia.
Fraturas da Regio toracolombar: so as mais frequentes; geralmente so cirrgicas quando
possuem: achatamento do corpo vertebral maior do que 50%, retropulso da parede posterior
maior do que 50% com mielopatia compressiva, cifose angular acima de 20% (ngulo de Coob)
e leses penetrantes. As classificaes da AO, de Margel e Vacaro auxiliam nessa deciso acerca
da indicao da cirurgia. Geralmente abordados por via posterior com laminectomia e artrode-
se com parafusos pediculares; a via anterior indicada em caso de colapso vertebral anterior e/
ou compresso predominantemente anterior.
Principais problemas na neuro-UTI:
Todos os paciente com TRM agudo grave, especialmente os traumas cervicais, devem ser trata-
dos em ambiente de terapia intensiva para monitorizao, preveno e tratamento de disfun-
o cardaca e respiratria.
Todos os pacientes com leso traumtica de coluna cervical provvel ou confirmada devem
usar colar cervical rgido e serem mobilizados em bloco para prevenir leso secundria da me-
dula espinhal.
Choque Neurognico : geralmente acompanha os quadros de TRM acima de T7 e decorre de
uma simpatectomia traumtica causando bradicardia e perda do tnus vasomotor perifrico.
Corticoterapia no TRM (Recomendaes do NASCIS 3): tema bastante controverso. Alguns
autores e alguns artigos de reviso recomendam uso de metilprednisolona nas primeiras 8hs
aps o trauma na dose de 30mg/kg de peso em bolos e 5,4mg/kg de peso/hora por 24hs caso
404
tratamento tenha sido iniciado nas primeiras 3hs e por 48hs caso tenha iniciado entre 3-8hs. Os
artigos mostram que os pacientes do grupo que usou metilprednisolona apresentaram melhor
desfecho neurolgico no quadro motor e sensitivo durante seguimento, porm maior incidn-
cia de complicaes infecciosas que o grupo controle (ITU e PNM) e gastrointestinais (hemorra-
gia digestiva) com alguns quadros de sepse e morte associados. 1,3
Profilaxia de Trombose Venosa Profunda: Todos os paciente com dficit motor grave devido a
leso de medula espinhal devem receber profilaxia para TVP com heparina de baixo peso em
associao com meias de compresso pneumtica e/ou estimulaoo eltrica por 3 meses.
Manejo de complicaes clnicas.
FIGURA 6
15 - HEMORRAGIA SUBARACNIDEA ESPONTNEA

A HSAE uma doena com altos ndices de morbi-mortalidade que atinge populao economi-
camente ativa.
Todo aneurisma roto deve ser abordado o mais precocemente possivel. Preferencialmente nas
primeiras 24 a 72hs.
Aps as 72hs iniciais no existe consenso na literatura sobre o perodo ideal.
A escolha entre o procedimento endovascular ou a microcirurgia vascular deve ser individua-
lizada levando em considerao os aspectos anatmicos do aneurisma e as condies clinicas
do paciente.
Informaes relevantes do intra-operatrio (Microcirurgia Vascular):
Uso de clipagem temporria

Ressangramento no intra-operatrio
Leso de ramos arteriais
Clipagem/trombose de vasos adjacentes ao aneurisma
Hidrocefalia ocorre em 15%-30% dos casos.

Vasoespasmo principalmente do 3o ao 10o dia da HSAE.
Disfuno hormonal na fase aguda da HSAE as mais importantes so a insuficincia adrenal,
SIADH e diabetes inspidus.
405
Distrbios hidro-eletroliticos so comuns distrbios hidroeletrolticos principalmente do s-

dio (SIADH, sndrome cerebral perdedora de sal e diabetes inspidus).
Crise convulsiva Incidncia de 8%, deve-se usar anticonvulsivante durante internao hospi-
talar.
Quando o aneurisma no tratado h risco de ressangramento que uma complicao grave
e com quase 80% de mortalidade.
Hematoma subdural, intraparenquimatoso ou extradural.
Cuidados com DVE e caso necessrio uso precoce de DVP (controverso).
Medicaes - Aspectos relevantes:
Manter uso de anticonvulsivante durante estadia no CTI; depois retirado na enfermaria ou

aps alta hospitalar.
Nimodipina iniciado nas primeiras 72 horas e em dose de 60mg 4/4 horas, nos pacientes nos
quais o aneurisma foi operado ou embolizado, devendo ser mantida por 21 dias.
Antibioticoterapia apenas na induo.
Meia pneumtica e antitrombtica; uso de profilaxia com heparina.
Escala de coma de glasgow; Rankin
FIGURA 7 - Localizao dos Aneurismas cerebrais
16 - ESTENOSE DE CARTIDA
A Estenose da cartida cervical resultante de doena sistmica. O paciente em geral apresenta
vasculopatia sistmica, com alto risco de AVCi, IAM e doena vascular perifrica. Comumente um
paciente com outras comorbidades como HAS, DM e dislipidemia.
Principais indicaes de endarterectomia:
Estenose sintomtica (AVCi ou AIT) de cartida ( >50%)

Estenose assintomtica (>70%)
406
Informaes relevantes do intraoperatrio:
Pacientes so operados em uso de antiagregante;

Paciente heparinizado durante a manipulao da cartida, sendo monitorizado com
tempo de coagulao ativada (TCA).
Anestesia locoregional (Bloqueio Cervical);
Teste de ocluso foi tolerado ? Necessitou de Shunt ?
O teste de ocluso consiste em ocluso, com clipe para aneurisma ou clampe vascular, da ar-
tria cartida interna cervical. Durante a ocluso realizado o exame neurolgico com teste de
fora muscular e linguagem por 3 minutos. Se o paciente tolera a ocluso, no apresente dficits
neurolgico, a endarterectomia pode ser realizada sem o uso de shunts. Nos casos em que o teste
no tolerado, necessrio a insero de shunt interno entre a artria cartida comum e a cartida
inerna.
Hematoma na ferida operatria Relativamente freqente, sendo relacionada ao uso in-

traoperatrio de antiagregante e anticoagulao; porem a maioria dos hematomas so de pe-
queno volume no necessitando de drenagem cirrgica.
Sindrome de hiperperfuso relacionado ao grande aumento de fluxo no lado abordado, le-
vando a edema cerebral e at hemorragia intracraniana. Clnica: cefaleia, convulso e at coma.
AVCi
IAM
Ocluso aguda da cartida
HAS de difcil controle
Hipotenso arterial principalmente em pacientes operados anteriormente do lado contralate-
ral, ou seja endarterectomia bilateral
Disfagia por manipulao dos nervos laringeos
Estmulo deambular precoce.

Antibioticoterapia profilxica apenas na induo.
AAS 300mg/dia uso mantido no pr e ps-operatrio.

Controle da PA.
ECG; Rankin
407
FIGURA 8 - Exposio da Arteria Cartida durante endarterectomia.
17 - MALFORMAO ARTERIOVENOSA ENCEFLICA

Malformao arteriovenosa (MAV) uma malformao congnita na qual ocorre comunicao
entre artrias e veias (fitulas arterio-venosas) no encfalo com risco de sangramento. Esse risco de
2-4% ao ano. A principal manifestao secundria a sangramento.
Graduao de SPETZLER-MARTIN (1986) e indicao cirrgica

Tamanho Pequeno (< 3cm)=1 Mdio (3-6cm)=2 Grande (> 6cm) =3
Eloqncia do crebro adjacente No-eloqente=0 Eloqente =1
Drenagem venosa Somente superficial= 0 Profunda =1
OBS:
1. reas eloquentes: Crtex motor/sensitivo, linguagem, visual, tlamo, hipotlamo, cpsula inter-
na, tronco cerebral, ncleos cerebelares profundos
2. Drenagem venosa profunda: Veias cerebrais internas, veia basal de Rosenthal e veia cerebelar
pr-central.
Tratamento: Grau I e 2 : Cirurgia. Grau 3: Multimodal (considerar cirurgia, radiocirurgia e emboliza-

ao). Grau 4 e 5 : Conservador ou multimodal.
Considerar tratamento multimodal.em MAVs grau 4 e 5 em casos especficos como aneurisma in-
tra-nidal, hemorragias recorrentes e dficit neurolgico progressivo.
Classificao de Spetzler-Ponce e tratameto (2010)

Classe A: Grau 1 ou 2. Tratamento de escolha a resseco microcirrgica . Risco de deficit no
ps operatrio de 8 %
Classe B: Grau 3. Tratamento multimodal (microcirurgia, radiocirurgia e embolizao). Risco de
deficit no ps operatrio de ]18%.
Classe C: Grau 4 e 5: Tratamento conservador. Risco de dficit no ps operatrio de 32%. Con-
siderar microcirurgia em casos de hemorragias recorrentes, dficit neurolgico progressivo e pre-
sena de aneurisma intra-nidal.
408
Informaes relevantes do intra-operatrio:
Cirurgia tecnicamente difcil.

Risco de infarto venoso
Risco de sangramento do leito da MAV.

Isquemia por mudana do fluxo devido a retirada da MAV.
Edema por manipulao.
Hematoma subdural, intraparenquimatoso ou extradural.
Uso de anticonvulsivante deve ser mantido durante internao em CTI.

Manter paciente normotenso ou com hipotenso arterial controlada durante 24 a 48 horas no
ps-operatrio, principalmente em MAVs volumosas.
Antibioticoterapia apenas na induo.
Cuidados habituais com a ferida operatria, trocar curativo com 24-48hs. E posteriormente,
deixar sem o curativo, se possvel.
ECG; Rankin
FIGURA 9 - Malformao Arterio-venosa
409
18 -TUMORES CEREBRAIS EM GERAL

Os tumores do encfalo constituem um grupo extremamente diverso de doenas neoplsicas
que ocorrem em virtualmente todos os pontos anatmicos e comprometem todas as faixas etrias.
Constituem a segunda forma mais frequente de tumores malignos da infncia e a sexta causa mais
comum nos adultos.
Os tumores enceflicos podem ser primrios, com vrios graus e formas de diferenciao e in-
cluindo leses hamartomatosas, ou secundrios, sendo originados de uma srie de stios anat-
micos. A Organizao Mundial da Sade (OMS) determina a classificao dos tumores enceflicos
com base na histognese e padro arquitetural das vrias leses primrias, ou mesmo empregan-
do tcnicas de imunoistoqumica, biologia molecular e citogentica, as quais so utilizadas para
subclassificar tumores como oligodendrogliomas, glioblastomas, tumor teratoide/rabdoide atpico
e meduloblastoma. A OMS classifica ainda os tumores enceflicos em quatro graus, variando de
tumores de prognstico possivelmente mais favorvel (grau I) a tumores de prognstico reservado
(grau IV).
Informaes relevantes do intra-operatrio
Cirurgia tecnicamente difcil a depender da localizao da leso.

Risco de sangramento no leito tumoral

Isquemia por mudana do fluxo devido leso venosa.
Edema por manipulao
Hematoma subdural, intraparenquimatoso ou extradural
Medicaes - Aspectos Relevantes:
Uso de anticonvulsivante deve ser mantido

Corticide (Dexametasona) deve ser mantida
Antibioticoterapia apenas na induo
Outros Aspectos Relevantes:
ECG; Rankin; Karnofisky
19 - MENINGIOMA
Os meningiomas enceflicos so, na sua maioria, tumores grau I pela classificao da OMS. Al-
guns fatores so bastante relevantes como provvel etiologia e localizao. So as leses primrias
mais comuns do SNC.
Deve-se abordar meningioma sintomtico.

Com crescimento nas RNM seriadas.
Leses volumosas e/ou com edema perilesional
410

Algumas vezes com sangramento importante no intra-operatrio.
Grau de resseco da leso pela escala de Simpson.
Risco de sangramento do leito tumoral

Isquemia por mudana do fluxo devido a leso venosa.
Edema por manipulao. Esse um problema particularmente importante em meningiomas
volumosos e, principalmente, quando j h edema significativo no pr-operatrio.
Uso de anticonvulsivante deve ser mantido

Dexametasona pode ser usada
sem o curativo.
ECG; FOUR; Rankin; Karnofisky, Simpson
20- METSTASE
So os tumores mais comuns do SNC. At 20-40% dos pacientes com cncer apresentam mets-
tase enceflica. Podendo ser mltiplas em at 50% dos casos. Alguns fatores so bastante relevan-
tes como provvel etiologia primria e localizao.
Deve- se operar as metstase sintomticas;

Paciente sem diagnstico histolgico.;
Leses volumosas no passiveis de radiocirurgia.
Informao relevantes do intra-operatrio

Nmero de leses abordadas
Risco de sangramento no leito tumoral

Edema por manipulao
411
Uso de anticonvulsivante
Dexametasona
21 - GLIOBLASTOMA MULTIFORME
So os tumores primrios malignos mais comuns do SNC. So tumores grau IV da OMS. Muitas
vezes as leses no so tpicas sendo difcil apenas com as imagens de exames no pr-operatrio
afirmar se realmente se trata de GBM. Apresenta pssimo prognstico com tempo de vida de 6
meses a 15 meses, mesmo com radioterapia e quimioterapia.
Deve-se operar todas as leses possveis

Paciente sem diagnstico do tipo tumoral
A resseco cirrgica (mais completa possvel) fator prognstico importante

Grau de resseco
Risco de sangramento o leito tumoral

Edema por manipulao. Essa complicao particularmente importante no ps operatrio de
GBM, podendo haver edemas vultuosos com manipulaes mnimas. Resseces limitadas so
mais propensas a grandes edemas.
Medicaes (aspectos relevante):
Dexametasona
412
22 - GLIOMA DE BAIXO GRAU

So tumores de baixo grau de malignidade, que, geralmente, se manifestam por crises convul-
sivas. So tumores grau II da OMS. Muitas vezes as leses no so tipicas sendo difcil diagnosticar
apenas com exames neuroradiolgicos no pr-operatrio se realmente um glioma de baixo grau.
Apresentam bom prognstico com mais de 90% dos pacientes com sobrevida de 5 anos. Entretan-
to h um alto grau de malignizao. O objetivo da cirurgia a resseco completa, sendo um dos
principais fatores de prognstico
Cirurgia tecnicamente dificil a depender da localizao da leso.

Algumas vezes com sangramento importante no intra-operatorio.
Grau de resseco
Uso de tcnica complementar como localizao estereotxica e/ou monitorizao neurofisio-
logia.
Risco de sangramento o leito tumoral

Edema por manipulao
Hematoma subdural, intra-parenquimatoso ou extradural
Medicaes (aspectos relevante):
Dexametasona
23 - TUMORES DE FOSSA POSTERIOR

Refere-se localizao das leses. Entretanto existem diversos fatores relevantes para desta-
car os tumores com localizao na fossa posterior devido aos problemas especficos desse tipo de
abordagem.
Posicionamento cirrgico em posio de Park-Bench, com paciente permanecendo lateraliza-

do. Pode ocasionar leso muscular em coxa, lcera de decbito ou leso de plexo braquial se
no for devidamente posicionado,.
Dependendo da localizao na fossa posterior, pode haver manipulao de nervos cranianos.
Cirurgia tecnicamente difcil a depender das caractersticas da leso.
413

Grau de resseco
A fossa posterior tem pequenas dimenses e estruturas vitais. uma regio muito sensvel a
variaes sbitas de volume. Hematomas ou edema ps operatrio so muito graves e de alta
mortalidade.
A fossa posterior apresenta menor tolerncia a leses expansivas devido a proximidade com
tronco cerebral e aqueduto cerebral.
Risco de sangramento do leito tumoral
Edema por manipulao
Fistula liqurica devido ao posicionamento e dificuldade de fechamento da dura mater.
Alto risco de hidrocefalia em caso de edema.
Risco de herniao tonsilar ( forame magno) e herniao ascendente.
Geralmente opta-se por manter DVE nas 48hs iniciais.
Em tumores de ngulo pontocerebelar comum a paresia facial perifrica e hipoacusia ps-
-operatria, sendo importante a preveno de lcera de crnea.
Em tumores ou leses mais baixas pode haver manipulao do IX, X, XI nervos cranianos e con-
sequente disfagia orofarngea com reduo da proteo de via rea, sendo importantssimo o
acompanhamento fonoaudiolgico, preveno de aspirao e, a depender do caso, traqueos-
tomia precoce.
Uso de anticonvulsivante no necessrio devido ao baixo risco de crise convulsiva aps res-
seco.
Dexametasona
sem o curativo.
414
FIGURA 10 - Acesso para fossa posterior
24 - CIRURGIA TRANSESFENOIDAL
As principais leses da regio selar so os adenomas de hipfise e os craniofaringiomas.
Os adenomas hipofisrios correspondem a 15% dos tumores intracranianos. A abordagem tran-
sefenoidal representa mais de 95% das indicaes cirrgicas para essa regio.
Taxa de complicao para a abordagem transesfenoidal:
Por endoscopia
Mortalidade 0 a 1%
Complicaes 10 a 27%
Por microscopia
Mortalidade 0 a 1%
Complicaes 8 a 47%
Fatores de risco para complicaes:
Tamanho tumoral
Localizao anatmica
Grau de invaso local
Grau de extenso para a regio suprasselar e parasselar
Extenso da resseco tumoral
Tipo tumoral
Preservao adequada das estruturas anatmicas
Infeces:
Sinusite
Meningite 0,4 a 2,2%
Complicaes oronasofaciais:
Sinusite
Leses sseas (fratura de rbita, placa cribiforme, etc.)
Leses de cartilagem (perfurao de septo)
415
Complicaes nasais vasculares 0,7 a 7% - avaliao da otorrino quanto ao tamponamento

Sangramento volumoso leso de artria esfenopalatina avaliar cauterizao
Pequeno sangramento
Complicaes relacionadas ao seio esfenide:
Sinusite 2 a 9%
Mucocele
Fratura do osso esfenoide
Leso de nervo tico
Leso de cartida
Complicaes da regio selar:
Hematoma
Fstula liqurica 1 a 6%
Deve-se considerar reabordagem cirrgica como tratamento de primeira escolha.
Complicaes suprasselares:
Hematoma
Quiasmapexia
Leso de via ptica
Leso hipotalmica
Complicaes parasselares:
Leses da artria cartida interna 0 a 1% - raro, porm, catastrfico. Morbidade de 24% e

mortalidade de 14%.
Complicaes endocrinolgicas:
Diabetes insipidus
Transitrio (nos primeiros dias de ps-op) 2,5 a 20%
Permanente 1 a 5%
SIADH sempre transitrio (alguns dias aps o procedimento, mdia de 5 dias) - 25 a 35%
Novo dficit hormonal 14 a 20%
Piora do dficit hormonal prvio
FIGURA 11- Acesso transfenoidal
416
25 - BIOPSIA ESTEREOTXICA
Tcnica usada para bipsia de leses profundas ou sem possibilidade de resseco cirrgica.
Utilizando a marcao estereotxica realiza-se bipsia com retirada de fragmentos para exame
anatomopatolgico.
Em geral tcnica segura e com baixo ndice de morbidade. As complicaes na literatura so da
ordem de 3-8%.
Hematoma no stio da bipsia

Edema cerebral.
Fstula do local da puno
Ausncia de diagnstico histolgico
Maioria das vezes no existe necessidade de UTI mas a depender da localizao da leso
necessrio monitorizao intensiva, principalmente em biopsia de leses do tronco ence-
falico.
Dexametasona
Cuidados habituais com a ferida operatoria, trocar curativo com 48hs. E posteriormente, deixar
FIGURA 12 - Biopsia estereotaxica
26 - CIRURGIA ENDOSCPICA INTRAVENTRICULAR

A a cirurgia endoscpica intraventricular uma tcnica utilizada para diversos fins, sendo os
principais:
417
Tratamento de hidrocefalia no comunicante (terceiroventriculostomia)

Bipsia de leso de pineal
Cirurgia para cisto colide
Bipsia ou reseco de leso intraventricular
Em geral tcnica segura e de baixo ndice de complicaes. As complicaes na literatura so da

ordem de 3-8% de morbimortalidade.
- Hematoma no sitio da puno

- No resolver a hidrocefalia
- Sangramento intraventricular
- No caso da bipsia pode ocorrer sangramento no local da bipsia
Uso de anticonvulsivante no necessrio rotineiramente

ECG; FOUR; Rankin
FIGURA 13 - Cirurgia Cerebral endoscopica.
418
27 - ABSCESSO ENCEFLICO
So leses resultantes da proliferao de bactrias piognicas no interior do parnquima ence-
flico, constituindo uma cavidade neoformada preenchida por pus.
A incidncia estimada nos Estados Unidos em torno de 1500-2500 casos/ ano, sendo esta
ainda mais elevada em pases em desenvolvimento.
Condio mais prevalente nos homens, principalmente nas primeiras quatro dcadas de vida.
Correspondem a cerca de 2-8 % das leses expansivas intracranianas.
Organismos
Os patgenos mais comumente envolvidas so: Estreptococus spp (mais comum), estafilococos
spp, anaerbios, bacteriides, enterobactericeas, proteus e citrobacter spp.
Em recm nascidos infeces por gram negativos so frequentes, uma vez que a frao IgM no
atravessa a placenta.
Obs:
1-O patgeno envolvido depende basicamente da idade do paciente, local da infeco primria
e estado imunolgico do paciente.
2-Um nmero significativo de abscessos cerebrais so polimicrobianos.
Tratamento
Uma abordagem eficaz para o tratamento de abscessos cerebrais inclui antibioticoterapia ade-
quada e drenagem cirrgica.
As opes cirrgicas incluem craniotomia e trpano-puno com aspirao .
Usualmente realiza-se aspirao do abscesso e antibioticoterapia
A craniotomia pode ser considerada em algumas situaes
Abscessos que aumentam aps 2 semanas ou que no diminuem aps 4 semanas aps
aspirao e e antibioticoterapia,
Grandes leses com efeito de massa significativo em reas no eloqentes
Abscessos ps traumticos
Abscessos cerebelares
Abscessos com cpsula impenetrvel bipsia
Abscessos com ruptura ventricular iminente e em casos de leses multiloculadas.
Para leses pequenas (<2,5 cm) ou em fase de cerebrite o tratamento com antibioticoterapia
isolado pode ser considerada.
A antibioticoterapia deve ser iniciada de forma emprica preferencialmente aps coleta de ma-
terial para cultura e aps o resultado desta, o ajuste de antimicrobianos deve ser realizado.
Preconiza-se antibioticoterapia por perodo prolongado (4-6 semanas IV,seguido por 3-6 meses
VO).
A escolha do antibitico a ser iniciado empiricamente depende basicamente da infeco ou
fator de risco de base.
Sinusite: Cefalosporina de terceira gerao ou penicilina associado a metronidazol.
Otite, mastoidite: Penicilina associada a metronidazol e ceftazidima
Infeco dentria: Penicilina associada a metronidazol
Procedimento neurocirrgico: Vancomicina associada a ceftazidima
Trauma penetrante: Vancomicina associada a cefalosporina de terceira gerao
Infeco pulmonar: Penicilina associada a metronidazol e ceftazidima
Cardiopatia congnita: Penicilina ou cefalosporina de terceira gerao associada a metronidazol.
Corticides (uso controverso) pode ser considerado em casos em que haja acentuado efeito de
massa (reduz edema e consequentemente hipertenso intracraniana). Quando utilizado deve
ser empregado por menor tempo possvel, uma vez que retarda a formao da cpsula e dimi-
nui a penetrao do antibitico no interior do abscesso.-
419
Quando ocorre ruptura para os ventrculos, o tratamneto controverso, devendo ser considera-
do implante de DVE, assim como uso combinado de antibitico sistmico e intratecal.
Hematoma no stio da puno

No resolver o abscesso e com recolecionamento
Extravasamento intraventricular Ventriculite
Uso de anticonvulsivante necessrio rotineiramente

Antibioticoterapia conforme agente da infeco.
Mortalidade de aproximadamente 15%.
A taxa de recorrncia estimada de 5-10% (usualmente 6 semanas aps completado o trata-
mento).
Fatores relacionados a evoluo desfavorvel: atraso no diagnstico e tratamento, coma no mo-
mento do diagnstico, imunodepresso, abscessos mltiplos ou profundos.
ECG; Rankin
28 - MENINGITE PS-OPERATRIA
A meningite ps-operatria complicao incomum de procedimentos intradurais (0,3% a
1,5%). Os sintomas clssicos de febre, cefalia, alterao do estado mental e sinais menngeos so
inespecficos e insuficientes para o diagnstico. O diagnstico deve ser feito atravs da anlise de
lquor.
Deve ser sempre lembrada como diagnstico diferencial em ps-operatrio de neurocirurgia,

entretanto pode ser confundida com infeces em outros sistemas.
O lquor ps-operatrio naturalmente alterado com celuridade aumentada, hiperproteinorra-
quia e sangue o que dificulta ainda mais o diagnstico.
Diagnstico e o tratamento devem ser precoces

Os principais germes so Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., pneu-
mococci
A glicose no lquor o marcador de melhor sensibilidade
A literatura preconiza incio de tratamento emprico com vancomicina e ceftazidima, seguido
de ajuste de acordo com a cultura de liquor.
Escala de Coma Glasgow;
420
29 - HEMATOMA SUBDURAL CRNICO

O hematoma subdural crnico uma patologia com caractersticas bastante especficas.
definida por sangramento no espao subdural de forma crnica (mais de 21 dias). Acomete mais
frequentemente a populao idosa e muitas vezes com sintomas insidiosos de dificuldade de mar-
cha e alterao da funo cognitiva. Muitas vezes confundida com outras entidades nosolgicas,
principalmente por nem sempre apresentar uma histria bem caracterizada de TCE.
O tratamento cirrgico para todas as leses sintomticas e/ou com efeito de massa. A aborda-
gem pode ser realizada por:
Craniotomia
Burr Hole (1 ou 2 buracos de tpano)
Thrist drill.(1 pequeno furo com broca fina e aspirao com auxlio de jelco)
Cirurgia tecnicamente simples.

Risco de sangramento no leito crtex adjacente.

Edema por manipulao
Complicaes clinicas, por se tratar de pacientes idosos
Uso de anticonvulsivante (controverso) e em muitos servios no utilizado. Preferncia por

hidantoinizao no peroperatrio, sem manuteno de anticonvulsivante aps.
O Hidantal pode causar sonolncia em pacientes idosos e dificultar a avaliao ps operatria.
Por outro lado, uma crise convulsiva pode estar associada a complicaes como aspirao pul-
monar que causam grande morbidade nesta faixa etria.
Dexametasona no necessrio
Manter o paciente com cabeceira a 0o nas primeiras 24 horas para evitar recolecionar o hema-
toma.
Manter balano hdrico positivo para expanso cerebral (cuidado com a tolerncia do paciente
a esta medida, quase sempre trata-se de paciente idoso com comorbidades)
Cuidados habituais com a ferida operatria, trocar curativo com 24hs e retirar o dreno
Uso rotineiro de dreno por 24 hs. Preferimos dreno subgaleal pela simplicidade e menor morbi-
dade. Vrios servios utilizam dreno subdural com resultados semelhantes.
Apresenta uma alta taxa de morbimortalidade (10-40%) em 1 ano devido as comorbidades da
populao acometida.
ECG; Rankin
A craniectomia descompressiva um procedimento neurocirrgico que objetiva o controle da
hipertenso intracraniana refratria. Seu uso na prtica neurocirrgica ainda objeto de controvr-
421
sias, principalmente devido a escassez de evidncias em determinadas indicaes desse mtodo.
Indicaes
TCE grave (Glasgow menor ou igual a 8) + Brain Swelling + PIC > 20mmHg refratria a terapia
otimizada
AVC isqumico maior que 2/3 do territrio de ACM + rebaixamento significativo do Glasgow
(em geral menor ou igual a 8), menor que 60 anos e ictus a menos de 48 horas
Infarto cerebelar + Hidrocefalia + PIC refratria a DVE
Ps operatrio de tumor cerebral evoluindo com edema cerebral grave e Glasgow menor ou
igual a 8
Tcnica
Craniectomia frontotemporoparietal Leses unilaterais

Craniectomia bifrontal Leses cerebrais difusas
Craniectomia suboccipital com aspirao de tecido cerebelar Infarto cerebelar
A cranioplastia deve ser realizada preferencialmente de maneira precoce (se possvel nos pri-
meiros 30 dias)para se prevenir complicaes com hidrocefalia ou retrao cutnea.
OBS.: A craniectomia em crianas deve ser realizada mesmo na presena de midrase fixa bila-
teral. Existem artigos demonstrando benefcio;
31 - CIRURGIA DA EPILEPSIA
Epilepsia uma sndrome caracterizada pela ocorrncia de crises convulsivas repetidas. Pode
ter uma srie de etiologias estruturais ou qumicas. Estima-se que 2% da populao ira apresentar
uma crise convulsiva durante a vida. E que 1% da populao tem o diagnstico de epilepsia.
O objetivo do tratamento permitir que o paciente fique livre das crises. Na maioria das vezes o
tratamento medicamentoso eficaz no controle das crises.
Em cerca de 20% dos pacientes epilpticos o tratamento, mesmo adequado, no eficaz. So
as epilepsias refratrias. Portadores de epliepsia refratria tem mortalidade 5 vezes maior que a
populao em geral.
O tratamento cirrgico um possibilidade factvel e com relativamente baixa morbimortalida-
de. Deve ser reservado para casos selecionados com refratariedade ao tratamento clnico.
Possveis intercorrncias devido a leses vasculares;

Risco de sangramento no crtex ressecado

Edema por manipulao
Uso de anticonvulsivante deve ser mantido igual ao pr-operatrio.

Dexametasona no necessrio
422
sem o curativo.
Apresenta uma baixa taxa de morbimortalidade (2-8%).
50% dos paciente livres das crises em 5 anos.
ECG; Rankin,
32 - ARTRODESE CERVICAL
Juno Craniocervical e Coluna Cervical Alta
A juno craniocervical inclui o clivus, o forame magno e a coluna cervical superior (C1-C2). As
doenas nessa rea incluem defeitos estruturais, disfuno mecnica adquirida e congnita, tumo-
res, leses inflamatrias e/ou infecciosas e leses traumaticas
As abordagens cirrgicas para a juno craniocervical incluem acessos anteriores e posteriores.
Devido a grande variedade de patologias e diversidade de abordagens cirrgicas, as condutas
devem ser individualizadas.
Indicaes com abordagem posterior para a juno craniocervical:
Traumatismo: Fraturas com ou sem luxao facetria e leses ligamentares;

Instabilidade occipitocervical: Processos inflamatrios/infecciosos, complicaes de fratura de
odontide, malformao de Arnold-chiari e invaginao basilar;
Degenerativo: Espondilose, artrite facetaria;
Tumores: Benignos e malignos, primrios ou secundrios, intra ou extradurais.
Abordagens cirrgicas:
Fixao atlantoaxial posterior com parafusos de massa lateral;

Fixao occipitocervical.
Orientaes gerais:
Antibitico profilaxia na induo anestsica

Dreno mantido em mdia suco durante 24 horas;
A profilaxia de trombose venosa profunda deve ser realizada;
Descompresso e artrodese individualizadas (Artrodese C1/C2, fixao occipitocervical com
placas, hastes e parafusos);
Nos casos de durotomia, fstula liqurica e meningite so riscos adicionais.
Coluna cervical mdia e baixa
Abordagem anterior da coluna cervical mdia (C3-C6):

As estruturas neurovasculares importantes desta regio incluem: medula espinhal, razes nervo-
sas, artrias cartida e vertebral, os nervos larngeo recorrentes, a cadeia simptica, ducto torcico
e os vasos epidurais.
Indicaes cirrgicas:
Radiculopatia cervical recorrente, progressiva e intratvel (doena degenerativa do disco);
Mielopatia cervical compressiva;
423
Instabilidade da coluna cervical (fraturas, instabilidade por processos inflamatrios e/ou infec-
ciosos).
Tcnicas cirrgicas:
Discectomia cervical com cage peek de um ou mais nveis;
Discectomia cervical com cage peek de um ou mais nveis com artrodese utilizando placa e
parafusos;
Corpectomia com implante de cage gaiola com placa e parafuso.
Cuidados ps-operatrios:
Deambulao precoce encorajada;
Dieta pode ser liberada de acordo com a tolerncia do paciente e dificuldade para deglutio,
de preferncia aps a avaliao da fonoaudiloga;
Uso de colar cervical nos primeiros dois meses para evitar movimentos exagerados de flexo e
extenso, facilitando a artrodese;
Manejo de dor, de acordo com as caractersticas do paciente, e presena de dor cervical pos-
terior ou nos ombros podem ser decorrentes de estiramento ligamentar e facetas durante a
cirurgia;
Monitorizao das vias respiratrias e presena de deteriorao neurolgica devem ser obser-
vadas (edema paratraqueal pode justificar sensao de aperto e a opresso das vias areas
superiores);
Realizao obrigatria de radiografia de coluna cervical no ps-operatrio antes da alta para
verificar manuteno e alinhamento de coluna cervical e materiais de sntese;
Pode ocorrer rouquido no ps-operatrio devido a compresso do nervo larngeo recorrente.
Geralmente transitria e deve-se ter cuidado com a broncoaspirao;
Novos dficits neurolgicos podem ocorrer devido leso radicular, contuso da medula espi-
nhal ou liberao rpida da descompresso crnica;
Pacientes com antecedente de AIT/AVC e com doena aterosclertica so de risco para trombo-
se da artria cartida devido o afastamento lateral desta estrutura.
Principais complicaes:
Infeco de ferida cirrgica;
Migrao do material de sntese (migrao de cage, soltura de parafuso e quebra da placa);
Cifose devido instabilidade do nvel adjacente ou colapso em virtude de pseudoartrose.
FIGURA 6 - Dissectomia e Artrodese da coluna cervical.
424
425
33 - ARTRODESE TORCICA E TORACO-LOMBAR

Diversas patologias podem acometer a coluna torcica entre elas: traumatismos, doenas dege-
nerativas, neoplsicas, vasculares e congnitas dessa regio.
O diagnstico e a programao teraputica so complexos apresentando diversas modalidades
de tratamento.
As abordagens podem ser por via posterior, mais frequentemente utilizada, posterolateral, via
anterior e lateral extracavitria.
As abordagens posteriores so frequentes e usadas para tratar doenas da coluna dorsal, porm
com limitaes em tratar patologias das colunas mdia e anterior.
Pode-se utilizar associadamente abordagem transpedicular para bipsias simples da coluna
anterior.
A associao da artrodese com parafusos pediculares possibilitam estabilidade do segmento
acometido, porm aumentam o risco de hemorragia excessiva, leso neural ou radicular, lacerao
dural com risco de fstula e meningite.
As abordagens anteriores so mais mrbidas, apresentam ndices maiores de complicao, po-
rm apresentam vantagens para tratar leses anteriores e corrigir deformidades cifticas.
Manejo da dor individualizada;

Reabilitao motora com fisioterapia o mais precoce possvel;
Nos casos de durotomia inadivertida a fstula liqurica e a meningite so riscos adicionais;
O uso associado de coletes toracolombares pode ser necessrio por 3-6 meses at a artrodese
do nvel acometido;
Novos dficits neurolgicos podem ocorrer devido leso radicular, contuso da medula espi-
nhal ou liberao rpida da descompresso crnica;

Migrao do material de sntese (soltura de parafuso e quebra da placa);
Cifose devido instabilidade do nvel adjacente ou colapso em virtude de pseudoartrose.
426
34 - ARTRODESE LOMBAR
Diversas doenas comprometem a coluna lombar necessitando de cirurgia. De maneira geral,
esses pacientes no tem indicao rotineira de UTI no ps-operatrio, sendo indicado apenas
quando o paciente apresentar comorbidades com alto risco cirrgico.
Microdiscectomia lombar - Hrnia de disco lombar
Indicaes:
Lombociatalgia refratria a tratamento clnico aps 6-12 semanas, com achados no exame cl-
nico compatvel com os de imagem de preferncia RNM da coluna lombar;
Sndrome de cauda equina;
Dficit motor progressivo.
Fixao transpedicular com parafusos

Envolve grande variedade de doenas com indicaes e manejo cirrgico individualizados. As
principais indicaes cirrgicas so :
Traumatismos (leso de duas ou mais colunas e/ou instabilidade ligamentar);
Doenas degenerativas (espondilolistese stimica com progresso da listese, sintomas neurol-
gicos persistentes e refratrios; espondilolistese degenerativa);
Escoliose degenerativa (progresso de curva escolitica e sintomas progressivos de instabili-
dade);
Laminectomia extensa para estenose lombar sintomtica e instabilidade iatrognica;
Osteomielite com eroso maior que 50% do corpo vertebral e sinais de instabilidade;
Tumores lombossacrais (primrios ou metastticos).
Estimular a deambulao nos primeiros dias ps-operatrios;
Fisioterapia para reabilitao motora;
Manejo de dor conforme necessidade;
Drenos so retirados 24 horas aps a cirurgia;
Avaliar a necessidade de rteses toracolombossacra por 3-6 meses ps-operatria.
Hemorragia excessiva ps-operatria;
Lacerao de dura-mter com risco de fstula liqorica e meningite;
Risco de leso radicular e/ou medular devido a parafusos mal posicionados;
Falha no implante com quebra de parafuso, fratura de haste e desconexo de parafusos.
35 - TUMOR MEDULAR
Os tumores raquimedulares so raros, de evoluo lenta e apresentam diagnstico e tratamento
complexos.
Manifestam-se de forma insidiosa com quadro lgico de caraterstica radicular e predomnio
noturno, associados com sndrome medular compressiva, de cone medular e/ou de cauda equina.
Quanto s suas localizaes em relao dura-mter podem ser divididos em extradurais e
intradurais extramedulares ou intramedulares. Quanto s regies acometidas podem ser cervicais,
torcicos e lombares.
No grupo dos extramedulares as metstases so as mais prevalentes e so geralmente torcicas.
Os principais focos so mama, pulmo e prstata.
No grupo dos intradurais e extramedulares predominam leses benignas e de bom prognstico
(meningiomas e schwannomas). O ependimoma mixopapilar completa este grupo.
427
No grupo dos intradurais e intramedulares os tumores so muito mais raros. Geralmente cer-
vicais e benignos de origem glial nas crianas (astrocitomas de baixo grau, tipo fibrilar ou piloc-
tico) e nos adultos os ependinomas. Manifestam-se como sndrome intramedular com parestesias
suspensas em faixa. Os ependimomas apresentam melhor prognstico por terem bom plano de
clivagem com tecido medular normal.
O tratamento da metstase epidural:
Envolve trs aspectos: a doena neurolgica (mielo e/ou radiculopatia); a doena ortopdi-
ca (instabilidade espinhal associada e cifose); a doena oncolgica.
As opes de tratamento so abordagens cirrgicas para diagnstico histolgico, descom-
presso medular e instrumentao para correo de instabilidade vertebral ou radiotera-
pia, principalmente em tumores radiossensveis.
O tratamento conservador com manejo de complicaes clnicas e/ou ortopdicas reser-
vado para pacientes com sobrevida menor que 3 meses e com dfict neurolgico completo.
A deciso quanto melhor forma de tratamento deve ser individualizada e a escala de To-
mita ajuda nessa deciso;
Os tumores extradurais e intradurais-extramedulares so cirrgicos sempre que sintomticos
com mielo e/ou radiculopatia compressiva;
Os tumores intradurais e intramedulares:
Quando sintomticos, so cirrgicos e essa deciso guiada pela classificao de Mccor-
mick que avalia principalmente a marcha e a deambulao;
Indica-se a maior resseco com mxima preservao das funes neurolgicas.
Os pacientes de graus 1 e 2 de Mccormick apresentam maiores chances de melhora a longo
prazo embora tenham tendncia a piorar os dficits no ps-operatrio imediato. Os graus
3 e 4 de Mccormick apresentam poucas chances de melhora com o tratamento cirrgico;
Radioterapia e quimioterapia com medidas adjuvantes no apresentam bons resultados.
Aspectos cirrgicos relevantes:

Abordagem (geralmente por via posterior - laminectomia) no nvel acometido. Preferncia para
laminotomia em crianas pelo risco de instabilidade iatrognica;
Cirurgias mais agressivas com artrodeses geralmente so necessrias quando o paciente j
apresenta cifose e instabilidade;
Durotomia e mielotomia posterior mediana nos casos de leses intradurais e intramedulares,
respectivamente, com risco aumentado de fstula e meningite.
Informaes para manejo em neuro-UTI:
Fisioterapia precoce e mudana de decbito a cada duas horas;

Manejo de complicaes clnicas (profilaxia de trombose venosa profunda, tratamento de ITU,
PNM e escara sacral);
Corticoterapia com dexametasona que geralmente necessria
Avaliao de uso rteses/prteses e cuidados durante mobilizao em pacientes com instabi-
lidades espinhal;
Dreno retirado em 24 horas.
36 - DISFAGIA OROFARNGEA NO PS-OPERATRIO DE NEUROCIRURGIA

De modo geral, a atuao fonoaudiolgica no ps-operatrio das neurocirurgias direcionada
preveno de riscos e complicaes decorrentes das disfagias orofarngeas visando manuteno
das funes neurovegetativas1.
428
Principais indicaes para avaliao fonoaudiolgica da deglutio2:
Presena de sinais e/ou sintomas sugestivos de disfagia orofarngea tais como pigarro, tosse,
engasgo, voz molhada, reteno de secreo em cavidade oral e/ou escape extra-oral de saliva;
Intubao orotraqueal por perodo maior do que 48 horas;
Uso de traqueostomia;
Informaes relevantes:
Nos casos de cirurgia por via anterior anterior da coluna cervical, a incidncia do distrbio de
deglutio varia de 2 a 80% dos casos, sendo que 12% dos pacientes permanecem com sinto-
mas por mais de 6 meses3.
Nas cirurgias para resseco de tumores da fossa posterior, a incidncia de disfagia no ps-ope-
ratrio imediato chega a 73%. Destes, 75% apresentam recuperao e retorno alimentao
por via oral em at dois meses4,5.
Pelo seu carter transitrio e grau leve, muitas vezes o distrbio de deglutio pouco investi-
gado nesta populao. Entretanto, prejuzos mais graves podem ocorrer e provocar episdios
de pneumonia aspirativa e at morte6.
Objetivos da interveno fonoaudiolgica:
Determinao da via mais segura de alimentao em conjunto com a equipe multidisciplinar;

Minimizao do risco de aspirao traqueal, desnutrio e desidratao;
Retorno seguro alimentao por via oral, quando possvel;
Identificao e acompanhamento dos casos mais graves e/ou permanentes;
Recuperao mais rpida do paciente diminuindo o tempo de internamento e possveis com-
plicaes inerentes hospitalizao prolongada.
Principais escalas utilizadas:
DOSS: The Dysphagia Outcome and Severity Scale (ONeil et al., 1999)7
FOIS: Functional Oral Intake Scale (Crary et al., 2005)8

12% das mortes ocorridas em Centro de Tratament o Intensivo dos grandes hospitais. O TCE, o AVC
sociais, econmicas, religiosas, etc. H aproximadamente 87 protocolos pelo mundo, sendo impor-
tante estar atento referncia que se segue.
(CFM) segundo o decreto-Lei n 9.434, 1997. O CFM normatizou os critrios na publicao da dire-
triz 1.480.
Critrio para o diagnstico de Morte Enceflica
Pr-requisitos:
Ausncia de hipotermia, hipotenso ou distrbio metablico grave (PIA > 60, Tax > 32C, 160
< Na <120);
429
Ausncia de intoxicao exgena ou efeito de medicamentos psicotrpicos


Ausncia de reflexo de tronco enceflico
Reflexo fotomotor
Reflexo corneano
Reflexo vestbulo-calrico
Reflexo de tosse
OBS.: aceitvel a presena de movimentos espontneos e reflexos medulares
Teste da apneia positivo
Dois testes (um em cada exame)
Como fazer:
Ajustar parmetros do ventilador para pCO2 de 45mmHg
O2 a 100% 10min antes do teste
Desconectar do ventilador, e colocar sonda intratraqueal com O2 a 6L/min ou 1L/5Kg/min
em crianas
Durao: 10 minutos ou at que a pCO2 > 55mmHg
Critrio de positividade: ausncia de incurses respiratrias e com PCO2> 55 mmHg ao
trmino
OBS.: O teste deve ser interrompido se PIA < 90 mmHg, Sat O2 < 75% ou bradicardia. Neste caso, o
teste ser considerado vlido se constatado apneia com PCO2> 55 mmHg.
Intervalo entre os exames
7 dias a 2 meses: 24 horas;

2 meses e 2 anos: 12 horas;
OBS.: O diagnstico de ME no possvel antes do stimo dia de vida.
No Brasil, obrigatria a realizao de pelo menos um exame complementar

Pode ser: arteriografia, Doppler transcraniano (TCD), eletroencefalograma (EEG), Cintilografia,
SPECT, PIC, Extrao de O2
OBS.: Pacientes entre 7 dias a 2 meses de vida necessitam de dois EEG; pacientes entre 2 meses e 2
anos de vida necessitam de pelo menos um EEG.
Aps o segundo teste de apneia, se este confirmar ME, declarada a morte do paciente (na hora
do trmino do teste), estando apto para doao de rgo se possvel doador. No caso de no ser
ANEXO - LISTA DE ABREVIATURAS

AIT: Acidente Isqumico Transitrio
AVC: Acidente Vascular Cerebral
430
CTI: Centro de Terapia Intensiva

DM: Diabetes Mellitus
DVE: Derivao Ventricular Externa
DVP: Derivao Ventrculo-peritoneal
DLC: Drenagem Lombar Contnua
DLE: Drenagem Lombar Externa
EEG: Eletroencefalograma
FO: Ferida Operatria
GBM: Glioblastoma Multiforme
HAS: Hipertenso Arterial Sistmica
HSAE: Hemorragia Subaracnidea Espontnea
HSD/HSDC: Hematoma Subdural Crnico
IAM: Infarto Agudo do Miocrdio
ICC: Insuficincia Cardaca Congestiva
IRA: Insuficincia Renal Aguda
IRC: Insuficincia Renal Crnica
ITU: Infeco do trato urinrio
MAV: Malformao Arteriovenosa
OMS: Organizao Mundial de Sade
PA: Presso Arterial
POI: Ps-operatrio Imediato
RNM: Ressonncia Magntica Nuclear
SIADH: Secreo Inapropriada do Hormnio Antidiurtico
SCPS: Sndrome Cerebral Perdedora de Sal
SNC: Sistema Nervoso Central
TCC: Tomografia Computadorizada do Crnio
TEP: Tromboembolismo Pulmonar
TRM: Trauma Raquimedular
TVP: Trombose Venosa Pronfunda
VCT: Volume Corporal Total
REFERNCIAS
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unit. Pediatrics. 1986; 78:107-112.
434
Colaboradores e Revisores
Atos Alves de Sousa

Coordenador do Servio de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte e professor da Faculda-
de de Cincias Mdicas de MG
Bruno Silva Costa
George de Albuquerque Cavalcanti-Mendes

Assistente de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade Cincias Mdicas de MG
Jos Lopes de Sousa Filho

Residente de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte
Blog Neurocirurgiabr
Jlio Leonardo Barbosa Pereira

Marcello Penholatte Faria

Maucos Dellaretti
Paulo Pereira Christo

Assistente de Neurologia e do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte
Ricardo Maranho
Mdico e programador
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Sebastio Gusmo
Coordenador do Servio de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da UFMG e professor titular da
Faculdade de Medicina da UFMG.
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Autores:

Gervasio Teles Cardoso de Carvalho

Lucas Alverne Freitas de Albuquerque

Mauro Cruz Machado Borgo

Jos Lopes Filho

Lucas Alverne Freitas de Albuquerque

Mauro Cruz Machado Borgo

Jos Lopes Filho

1 - INTRODUO SEMIOLOGIA NEUROLGICA

Na abordagem do paciente neurolgico, como em todas as reas da medicina, essencial uma

Aspectos relevantes na histria neurolgica.

A avaliao neurolgica, inicia-se na observao minuciosa de aspectos do comportamento,

Na anamnese necessrio destacar alguns aspectos:

1. Identificao: Idade, sexo, procedncia, profisso, naturalidade e procedncia

Principais categorias das doenas neurolgicas:

FIGURA 03 - Teste da campimetria digital

Viso para cores

FIGURA 05 Fundo de olho: normal e papiledema

III, IV e VI = Movimentao ocular extrnseca. Pede-se ao paciente para seguir o movimento do

FIGURA 06 - Movimentao ocular extrnseca

FIGURA 07 - Paralisia do III nervo (A)

FIGURA 07 Paralisia do III nervo (B)

FIGURA 08 Reflexo luz: direto e consensual

FIGURA 09 Sensibilidade da face. Mastigao. Nevralgia do Trigmeo (Choques intermitentes)

FIGURA 09 Sensibilidade da face. Mastigao. Nevralgia do Trigmeo (choques intermitentes)

FIGURA 09 Sensibilidade da face. Mastigao. Nevralgia do Trigmeo (Choques intermitentes)

A paralisia perifrica geralmente devido diferena brusca de temperatura (a frigori)

VIII - Nervo vestbulo(=equilbrio)-coclear (= audio)

Testar o equilbrio (ver tpico sobre equilbrio adiante)

FIGURA 11 - Examen vestibular. Nistagmo e vertigem.

FIGURA 12 - Audio (A)

FIGURA 12 - Audio (B)

FIGURA 12 - Audio (C)

IX e X - Glossofarngeo e Vago= palato mole.

FIGURA 13 - Teste do palato mole (A)

FIGURA 13 Teste do palato mole (B)

13a: normal: elevao do palato mole

XI - Acessrio= msculos esternocleidomastideo, trapzio e elevador da escpula

FIG. 14 Testes dos msculos: esternocledosmastideo, trapzio e elevador da escpula (A)

FIG. 14 Testes dos msculos: esternocledosmastideo, trapzio e elevador da escpula (B)

A paralisia de um lado sugere AVC isqumico de tronco ou polineuropatia

XII - Hipoglosso= movimentao da lngua

FIG. 15 - Desvio para o lado da paralisia

A leso deste nervo causa desvio ipsilateral da lngua ao protra-la.

O exame pupilar consiste em:

1- Medir o tamanho das pupilas .

do nervo, causando como sintoma mais proeminente o acometimento da oculomotricidade e

2- Quanto forma das pupilas :

3- Verificar o reflexo fotomotor direto

4-Reflexo fotomotor indireto (consensual).

Alguns dados semiolgicos ajudam a diferenciar nistagmos de origem perifrica e central:

Como descrever o nistagmo:

Anormalidade Pupilares Clssicas

Pupila de Adie (pupila tnica): ocorre por comprometimento parassimptico ps-ganglio-

FIG. 16 MMSS. MMII: Marcha na ponta dos ps e nos calcanhares (A)

Escala de fora muscular

Grau V: fora normal

FIG. 17 Hemiplegia e paralisia facial central E

4 membros (Fig. 19) = tetraparesia/tetraplegia: acometimento medular cervical (TRM,TU, mieli-

C) Trofismo muscular: diz respeito constituio da musculatura, podendo-ser

D) Movimentos anormais: observar presena de:

FIG. 20 Rigidez tipo canivete (aps AVC).

Rigidez tipo roda dentada (parksinonismo).