Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Prevencin y Tratamiento de
lceras por Presin en
Primer Nivel de Atencin
Gua de Referencia Rpida
ISBN en trmite
INTERROGATORIO
Utilice la escala de Braden para valorar el riesgo de desarrollar UPP (estado nutricio)
EXPLORACIN
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
2
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Utilizar solucin fisiolgica para limpiar las UPP, en caso de no contar con este
recurso utilizar agua hervida fra. No limpie la herida con antispticos cutneos
Para el lavado de la herida utilice una jeringa de 20 ml con aguja de 0.9 x 25
Solo desbridar las ulceras de taln con escara seca si presenta coleccin lquida
por debajo (fluctuacin o exudado)
No hay evidencia cientfica suficiente para decidir que apsitos son los ms
efectivos
Revaluar las lceras una vez por semana o antes si hay deterioro, para
modificar el plan de tratamiento
4
ESCALAS
5
CUADRO II. CLASIFICACIN DE LCERAS POR PRESIN
Estadio I
Piel ntegra con presencia de eritema cutneo que no palidece al retirar la presin,
puede acompaarse de cambios de temperatura en la piel, edema, dolor, induracin o
insensibilidad.
Estadio II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis y/o dermis. lcera
superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis de tejido subcutneo
que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
Estadio IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin
del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular etc.). En este
estadio y en el III, pueden presentarse lesiones con cavitaciones o tneles.
Fuente: Protocolo de actuacin en lceras por Presin (Arcos Daz Fuentes Martha y cols.)
Absorcin: el lquido penetra en los materiales del apsito por difusin y atraccin
hacia los espacios a modo de esponja (espumas y textiles de algodn, viscosa o
polister).
Retencin de lquido:.captan lquido para formar un gel el cual cambia de forma pero
retiene el liquido, reducen el riesgo de maceracin alrededor de la herida
(hidrocoloides, alginatos y fibras de carboximetilcelulosa)
Fuente: Worl Union of Wound Healing Societes. GNEAUPP. Exudado en las heridas y utilidad de los
apsitos. Documento de Consenso 2007
6
CUADRO 4. ESCALA DE BRADEN (EVALUACIN DE RIESGO DE PRESENTAR UPP)
Factor de Descripcin de la puntuacin: 1,2,3,4
riesgo
Percepcin 1.-Limitada 2.-Muy limitada, 3.-Limitada 4.- Sin
sensorial. completamente reacciona ligeramente. limitaciones.
Capacidad al tener solamente ante Reacciona ante Responde a
personal para disminuido el estmulos rdenes verbales rdenes
reaccionar de nivel de dolorosos: no pero no siempre verbales, no
manera conciencia o al puede comunicar puede comunicar presenta dficit
voluntaria a una estar sedado, el su malestar sus molestias o la sensorial que
molestia paciente no excepto mediante necesidad de que pueda limitar la
relacionada con reacciona a quejidos o le cambien de capacidad de
la presin estmulos agitacin, o bien posicin o bien expresar o sentir
dolorosos presenta un dficit presenta un el malestar.
(quejndose , sensorial que limita dficit sensorial
estremecindose la capacidad de que limita la
o agarrndose) o percibir dolor o capacidad para
bien , capacidad malestar en ms sentir el dolor o la
limitada para de la mitad del incomodidad en
sentir el dolor en cuerpo. al menos una de
la mayor parte del las extremidades.
cuerpo.
Humedad. 1.-Hmeda 2.-Hmeda con 3.-Hmeda 4.-Hmeda
Nivel de constantemente, frecuencia. La piel ocasionalmente. raramente. Las
exposicin de la la piel se esta hmeda a La piel esta piel esta seca
piel a la encuentra menudo pero no hmeda generalmente; la
humedad. expuesta siempre, la ropa de ocasionalmente, ropa de cama se
constantemente a cama debe lo cual hace cambia segn los
la humedad por cambiarse al necesario, un intervalos fijados
sudoracin, orina, menos una vez por cambio por los cambios
etc. Se detecta turno. suplementario de de rutina.
humedad, cada ropa de cama
vez que se aproximadamente
mueve o se gira una vez al da.
el paciente.
Actividad. 1.-Encamado. 2.-En una silla. 3.-Deambula 4.-Deambula
Nivel de Paciente Paciente que no ocasionalmente. frecuentemente.
actividad fsica. constantemente puede andar o con Deambula Deambula fuera
encamado. deambulacin ocasionalmente de la habitacin
limitada. No puede con o sin ayuda. al menos dos
sostener su propio Durante el da veces al da y
peso y/o necesita pero en dentro de la
ayuda para distancias muy habitacin al
sentarse en una cortas, pasa la menos dos horas
silla de ruedas. mayor parte de durante las
las horas diurnas sesiones de
en la cama o en paseo.
una silla o en un
silln.
7
Movilidad 1.-Inmvil 2.-Muy limitada. 3.-Limitada 4.-Sin
completamente Ocasionalmente ligeramente limitaciones.
Capacidad de Sin ayuda no hace ligeros Hace con Hace con
cambiar y puede hacer cambios en la frecuencia frecuencia
controlar la ningn cambio posicin del ligeros cambios importantes
posicin del de posicin del cuerpo o las en la posicin cambios de
cuerpo. cuerpo o de extremidades, del cuerpo o de posiciones sin
alguna pero no es capaz las ayuda.
extremidad. de hacer cambios extremidades
frecuentes o por si mismo.
significativos por
si mismo.
Nutricin 1.-Muy pobre 2.- 3.-Adecuada 4.-Excelente
Nunca ingiere Probablemente Toma mas de la Ingiere la mayor
Patrn usual una comida inadecuada. mitad de la parte de cada
de ingesta de completa Raramente hace mayora de las comida, nunca
alimentos. raramente toma una comida comidas; come rehsa una
mas de un completa y un total de 4 comida,
NPO nada por tercio de generalmente raciones al da habitualmente
va oral cualquier ingiere solo los de protenas( come un total
IV va alimento que se alimentos que se carne o de 4 raciones
intravenosa le ofrece le ofrece; la productos de carne o
NPT nutricin diariamente ingesta proteica lcteos); productos
parenteral total toma 2 raciones incluye solamente ocasionalmente lcteos.
o menos con tres raciones de puede rehusar Ocasionalmente
aporte proteico carne o productos una comida come entre
(carne o lcteos al da, pero toma un horas, no
productos ocasionalmente suplemento requiere
lcteos) bebe toma un diettico si se le suplementos
pocos lquidos, suplemento ofrece. O bien dietticos.
no toma diettica o bien recibe nutricin
suplementos recibe menos de por una sonda
dietticos. O la cantidad nasogstrica o
bien esta en optima de dieta por va
ayunas y /o con liquida o por parenteral lo
una dieta liquida sonda cual cubre la
o suero mas de nasogstrica. mayora de sus
5 das. necesidades
nutricionales.
8
Roce y 1.-Problema 2.-Problema 3.-
peligro de Requiere una potencial Aparentemente
lesiones asistencia de Se mueve muy no hay
cutneas moderada a dbilmente o problema
(grietas). mxima para requiere Se mueve en la
ser movido, es asistencia cama y en la
imposible mnima. Durante silla con
levantarlo los movimientos independencia y
completamente la piel tiene fuerza
sin que se probablemente muscular
produzca un roza contra las suficiente para
deslizamiento sabanas, la silla, levantarse
entre las los sistemas de completamente
sabanas. Se sujecin u otros cuando se
desliza objetos. La mayor mueve. En todo
frecuentemente parte del tiempo momento
en la cama o en mantiene mantiene una
la silla y relativamente una buena posicin
necesita buena posicin en la cama o en
recolocarse a en la silla o en la la silla.
menudo con el cama, aunque en
mximo de ocasiones puede
ayuda. La resbalar.
espasticidad,
las contracturas
o la agitacin
producen roce
constantemente
.
Fuente: Govern de les Illes Balears. Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por
presin, 2007.
9
ALGORITMOS
E l m dico o
enferm era aplica la
escala de B raden.
Identifique al cuidador
prim ario y capacitelo.
R iesgo
R iesgo alto R iesgo bajo
m oderado
(< de 12 puntos) (15 a 16 puntos)
(13 a 14 puntos) Indique m edidas de
prevencin
C am bie de
posicin cada
dos a tres horas. A plique m edidas para el
m anejo de la hum edad
(incontinencia, exudado,
Lubrique la piel. resequedad , etc. ).
M ovilice al S
paciente
evitando el
arrastre.
S e logra m antener la
integridad de la piel?
M antenga la
cam a horizontal.
U tilice superficies y
dispositivos de
m anejo de presin No
R evalore el riesgo de
P ase al algoritm o de tratam iento de ulceras por
U P P cada 24 horas, en
presin
caso necesario
10
Algoritmo 2. Tratamiento de las lceras por Presin (UPP)
Clasifique el
grado de la
lcera
No
Lave la lesin con
solucin fisiolgica a Ministre Paracetamol 1g oral
Disminuya riesgos de
presin utilizando
isquemia (evite presin,
jeringa y aguja. clonixinato de lisina 100 mg
friccin y cizallamiento)
intramuscular 30 minutos
previos a la curacin
No use antisptico ni
antibiticos tpicos y
evite tallar con gasa Realice
Revalore cada o esponja desbridamiento
24 horas de tejido
desvitalizado y/o
necrosado
Realice la cura
propiciando un
ambiente hmedo
Mejora la
Solo realice la
lesion?
desbridacion de las
ulceras del taln
con escara seca, si
S presenta coleccin
liquida por debajo
No
Continu
Mejora la lesin en
medidas S dos a cuatro semanas? No
preventivas
Reajuste
manejo
11