Você está na página 1de 11

Gua de Referencia Rpida

Prevencin y Tratamiento de
lceras por Presin en
Primer Nivel de Atencin
Gua de Referencia Rpida

L89 lcera de Decbito


GPC
Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin en Primer Nivel de Atencin

ISBN en trmite

INTERROGATORIO

Utilice la escala de Braden para valorar el riesgo de desarrollar UPP (estado nutricio)

EXPLORACIN

Utilice la escala de Braden para valorar el riesgo de desarrollar UPP

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Solicitar biometra hemtica completa, albmina srica y colesterol para valorar


parte del estado nutricional (en presencia de datos clnicos de anemia y/o
desnutricin)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Para el tratamiento del dolor administre 30 minutos antes de iniciar el tratamiento:


paracetamol 1 gramo va oral o clonixato de lisina 100 mgs intramuscular

No usar antibiticos tpicos para reducir la carga bacteriana

2
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Identifique al cuidador principal y valore la capacidad, la habilidad, conocimientos,


los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de
cuidados
Valore el estado de la piel, para identificar precozmente los signos de lesin
causados por la presin. Nunca ignore un enrojecimiento sobre una prominencia
sea. No realice masaje en la piel que cubre prominencias seas
Mantener la piel limpia y seca (utilizar agua tibia y jabones neutros). Aplicar
cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca
Utilizar ropa de dormir e interior de algodn.Mantener la ropa de cama limpia,
seca, sin arrugas y de preferencia de algodn
Hacer cambios posturales cada 2 o tres horas siguiendo una rotacin determinada
Los pacientes de mayor peso necesitan cambios posturales mas frecuentes
Utilizar cojines y/o cuas de espuma, colchones de presin alterna o de agua para
eliminar la presin sobre los trocnteres, tobillos y talones
En pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva
de las articulaciones
Crear un plan que estimule la actividad y movimiento del paciente
Mantener al paciente en posicin anatmica de acuerdo a su alineacin fisiolgica
Movilizar a la persona evitando el arrastre que produce friccin y los movimientos
de cizalla
Mantener la cama lo mas horizontal posible siempre que no este contraindicado
En el decbito lateral no exceder el ngulo de 30 de inclinacin para evitar
apoyar el peso sobre los trocnteres
No utilice flotadores y/o cojines en forma de dona
Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los
trocnteres, tobillos y talones
Instruir al paciente para que se reposicione cada 15 minutos, si necesita ayuda
instruir al cuidador para que lo reposicione al menos una vez cada hora
El paciente de alto riesgo no debe permanecer mas de dos horas sentado aunque
se utilicen sistemas de alivio de la presin
Para una sedestacin correcta es importante disponer de cojines que disminuyan
la presin
3
Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que este sentado, sentarlo
solamente por periodos limitados (durante las comidas)

Utilizar solucin fisiolgica para limpiar las UPP, en caso de no contar con este
recurso utilizar agua hervida fra. No limpie la herida con antispticos cutneos
Para el lavado de la herida utilice una jeringa de 20 ml con aguja de 0.9 x 25

Elimine el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento.

Solo desbridar las ulceras de taln con escara seca si presenta coleccin lquida
por debajo (fluctuacin o exudado)

Realizar la cura en ambiente hmedo

Proteger la UPP de fuentes exgenas de contaminacin (heces, orina)

No hay evidencia cientfica suficiente para decidir que apsitos son los ms
efectivos

Revaluar las lceras una vez por semana o antes si hay deterioro, para
modificar el plan de tratamiento

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Enviar al segundo nivel de atencin mdica, en los siguientes casos:

Si aparecen signos sntomas sistmicos de infeccin, en pacientes con UPP


Si no se observa mejora de la UPP, en un lapso de 2 a 4 semanas de tratamiento
Pacientes con UPP de tercer grado extensas y/o profundas y todos los pacientes con
UPP de cuarto grado

INCAPACIDAD CUANDO PROCEDA

Expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo en caso necesario, de


acuerdo al estadio y nmero de lceras as como a la patologa de base

4
ESCALAS

CUADRO I. FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIN DE UPP

Factores intrnsecos Factores extrnsecos


Inmovilidad Humedad
Alteraciones respiratorias y/o Perfumes, o lociones que contengan alcohol
circulatorias
Insuficiencia vascular
Presin arterial baja
Insuficiencia cardiaca Superficie de apoyo
Vasoconstriccin perifrica
Alteraciones endoteliales
Anemia
Septicemia Masajes en la piel que cubre salientes seas
Medicacin (Inmunosupresin) Presencia de sondas (vesical, naso-gstrica
Edad (adultos mayores) Frulas, yesos
Desnutricin/deshidratacin
Modificado de GPC, ulceras por presin. Servicio Andaluz de Salud

5
CUADRO II. CLASIFICACIN DE LCERAS POR PRESIN

Estadio I
Piel ntegra con presencia de eritema cutneo que no palidece al retirar la presin,
puede acompaarse de cambios de temperatura en la piel, edema, dolor, induracin o
insensibilidad.

Estadio II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis y/o dermis. lcera
superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

Estadio III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis de tejido subcutneo
que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
Estadio IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin
del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular etc.). En este
estadio y en el III, pueden presentarse lesiones con cavitaciones o tneles.
Fuente: Protocolo de actuacin en lceras por Presin (Arcos Daz Fuentes Martha y cols.)

CUADRO III. MECANISMOS DE ACCIN DE LOS APSITOS

Absorcin: el lquido penetra en los materiales del apsito por difusin y atraccin
hacia los espacios a modo de esponja (espumas y textiles de algodn, viscosa o
polister).

Evaporacin/transmisin: permiten que se evapore la humedad desde la superficie


del apsito. Esta caracterstica se cuantifica como la tasa de transmisin de vapor
hmedo (TTVH).

Retencin de lquido:.captan lquido para formar un gel el cual cambia de forma pero
retiene el liquido, reducen el riesgo de maceracin alrededor de la herida
(hidrocoloides, alginatos y fibras de carboximetilcelulosa)

Bloqueo de componentes del exudado: atrapan bacterias y componentes del


exudado como enzimas, en un proceso denominado bloqueo (fibra de
carboximetilcelulosa y algunos alginatos).

Fuente: Worl Union of Wound Healing Societes. GNEAUPP. Exudado en las heridas y utilidad de los
apsitos. Documento de Consenso 2007

6
CUADRO 4. ESCALA DE BRADEN (EVALUACIN DE RIESGO DE PRESENTAR UPP)
Factor de Descripcin de la puntuacin: 1,2,3,4
riesgo
Percepcin 1.-Limitada 2.-Muy limitada, 3.-Limitada 4.- Sin
sensorial. completamente reacciona ligeramente. limitaciones.
Capacidad al tener solamente ante Reacciona ante Responde a
personal para disminuido el estmulos rdenes verbales rdenes
reaccionar de nivel de dolorosos: no pero no siempre verbales, no
manera conciencia o al puede comunicar puede comunicar presenta dficit
voluntaria a una estar sedado, el su malestar sus molestias o la sensorial que
molestia paciente no excepto mediante necesidad de que pueda limitar la
relacionada con reacciona a quejidos o le cambien de capacidad de
la presin estmulos agitacin, o bien posicin o bien expresar o sentir
dolorosos presenta un dficit presenta un el malestar.
(quejndose , sensorial que limita dficit sensorial
estremecindose la capacidad de que limita la
o agarrndose) o percibir dolor o capacidad para
bien , capacidad malestar en ms sentir el dolor o la
limitada para de la mitad del incomodidad en
sentir el dolor en cuerpo. al menos una de
la mayor parte del las extremidades.
cuerpo.
Humedad. 1.-Hmeda 2.-Hmeda con 3.-Hmeda 4.-Hmeda
Nivel de constantemente, frecuencia. La piel ocasionalmente. raramente. Las
exposicin de la la piel se esta hmeda a La piel esta piel esta seca
piel a la encuentra menudo pero no hmeda generalmente; la
humedad. expuesta siempre, la ropa de ocasionalmente, ropa de cama se
constantemente a cama debe lo cual hace cambia segn los
la humedad por cambiarse al necesario, un intervalos fijados
sudoracin, orina, menos una vez por cambio por los cambios
etc. Se detecta turno. suplementario de de rutina.
humedad, cada ropa de cama
vez que se aproximadamente
mueve o se gira una vez al da.
el paciente.
Actividad. 1.-Encamado. 2.-En una silla. 3.-Deambula 4.-Deambula
Nivel de Paciente Paciente que no ocasionalmente. frecuentemente.
actividad fsica. constantemente puede andar o con Deambula Deambula fuera
encamado. deambulacin ocasionalmente de la habitacin
limitada. No puede con o sin ayuda. al menos dos
sostener su propio Durante el da veces al da y
peso y/o necesita pero en dentro de la
ayuda para distancias muy habitacin al
sentarse en una cortas, pasa la menos dos horas
silla de ruedas. mayor parte de durante las
las horas diurnas sesiones de
en la cama o en paseo.
una silla o en un
silln.

7
Movilidad 1.-Inmvil 2.-Muy limitada. 3.-Limitada 4.-Sin
completamente Ocasionalmente ligeramente limitaciones.
Capacidad de Sin ayuda no hace ligeros Hace con Hace con
cambiar y puede hacer cambios en la frecuencia frecuencia
controlar la ningn cambio posicin del ligeros cambios importantes
posicin del de posicin del cuerpo o las en la posicin cambios de
cuerpo. cuerpo o de extremidades, del cuerpo o de posiciones sin
alguna pero no es capaz las ayuda.
extremidad. de hacer cambios extremidades
frecuentes o por si mismo.
significativos por
si mismo.
Nutricin 1.-Muy pobre 2.- 3.-Adecuada 4.-Excelente
Nunca ingiere Probablemente Toma mas de la Ingiere la mayor
Patrn usual una comida inadecuada. mitad de la parte de cada
de ingesta de completa Raramente hace mayora de las comida, nunca
alimentos. raramente toma una comida comidas; come rehsa una
mas de un completa y un total de 4 comida,
NPO nada por tercio de generalmente raciones al da habitualmente
va oral cualquier ingiere solo los de protenas( come un total
IV va alimento que se alimentos que se carne o de 4 raciones
intravenosa le ofrece le ofrece; la productos de carne o
NPT nutricin diariamente ingesta proteica lcteos); productos
parenteral total toma 2 raciones incluye solamente ocasionalmente lcteos.
o menos con tres raciones de puede rehusar Ocasionalmente
aporte proteico carne o productos una comida come entre
(carne o lcteos al da, pero toma un horas, no
productos ocasionalmente suplemento requiere
lcteos) bebe toma un diettico si se le suplementos
pocos lquidos, suplemento ofrece. O bien dietticos.
no toma diettica o bien recibe nutricin
suplementos recibe menos de por una sonda
dietticos. O la cantidad nasogstrica o
bien esta en optima de dieta por va
ayunas y /o con liquida o por parenteral lo
una dieta liquida sonda cual cubre la
o suero mas de nasogstrica. mayora de sus
5 das. necesidades
nutricionales.

8
Roce y 1.-Problema 2.-Problema 3.-
peligro de Requiere una potencial Aparentemente
lesiones asistencia de Se mueve muy no hay
cutneas moderada a dbilmente o problema
(grietas). mxima para requiere Se mueve en la
ser movido, es asistencia cama y en la
imposible mnima. Durante silla con
levantarlo los movimientos independencia y
completamente la piel tiene fuerza
sin que se probablemente muscular
produzca un roza contra las suficiente para
deslizamiento sabanas, la silla, levantarse
entre las los sistemas de completamente
sabanas. Se sujecin u otros cuando se
desliza objetos. La mayor mueve. En todo
frecuentemente parte del tiempo momento
en la cama o en mantiene mantiene una
la silla y relativamente una buena posicin
necesita buena posicin en la cama o en
recolocarse a en la silla o en la la silla.
menudo con el cama, aunque en
mximo de ocasiones puede
ayuda. La resbalar.
espasticidad,
las contracturas
o la agitacin
producen roce
constantemente
.
Fuente: Govern de les Illes Balears. Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por
presin, 2007.

9
ALGORITMOS

A lgoritm o 1. P revencin de U lceras por P resin (U P P )

V aloracin de riesgo inicial para


presentar U P P , en
prim er nivel de atencin

E l m dico o
enferm era aplica la
escala de B raden.

R evalore de acuerdo a las


condiciones de salud del
paciente.
Tiene riesgo de
S presentar U P P ? No

Identifique al cuidador
prim ario y capacitelo.

E stablezca un plan de cuidados integrales ,


B raden
individualizado : ( valoracin nutricional,
cuidados locales , estim ule la m ovilidad del
de 17 a 23 puntos
paciente ).

R iesgo
R iesgo alto R iesgo bajo
m oderado
(< de 12 puntos) (15 a 16 puntos)
(13 a 14 puntos) Indique m edidas de
prevencin
C am bie de
posicin cada
dos a tres horas. A plique m edidas para el
m anejo de la hum edad
(incontinencia, exudado,
Lubrique la piel. resequedad , etc. ).

M ovilice al S
paciente
evitando el
arrastre.
S e logra m antener la
integridad de la piel?
M antenga la
cam a horizontal.

U tilice superficies y
dispositivos de
m anejo de presin No

R evalore el riesgo de
P ase al algoritm o de tratam iento de ulceras por
U P P cada 24 horas, en
presin
caso necesario

10
Algoritmo 2. Tratamiento de las lceras por Presin (UPP)

Valoracin integral por


mdico familiar.

Clasifique el
grado de la
lcera

Grado I Grado II Grado III


(manejo por (manejo por cuidador primario (manejo por mdico y
o enfermera curaciones) enfermera) Grado IV
cuidador
primario)
Lo recomenndado en
Lo recomendado en grado l y ll, ms
grado l, ms

No realice masaje en la Evite la humedad


Sospecha celulitis, Derivacion a
piel de prominencias secundaria a los lquidos
osteomielitis o
S segundo nivel
seas. de drenaje, exudados orina sepsis?
y heces

No
Lave la lesin con
solucin fisiolgica a Ministre Paracetamol 1g oral
Disminuya riesgos de
presin utilizando
isquemia (evite presin,
jeringa y aguja. clonixinato de lisina 100 mg
friccin y cizallamiento)
intramuscular 30 minutos
previos a la curacin
No use antisptico ni
antibiticos tpicos y
evite tallar con gasa Realice
Revalore cada o esponja desbridamiento
24 horas de tejido
desvitalizado y/o
necrosado
Realice la cura
propiciando un
ambiente hmedo
Mejora la
Solo realice la
lesion?
desbridacion de las
ulceras del taln
con escara seca, si
S presenta coleccin
liquida por debajo
No
Continu
Mejora la lesin en
medidas S dos a cuatro semanas? No
preventivas

Reajuste
manejo

11

Você também pode gostar