PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0752) 76017 Fax. (0752) 76015 Padang Baru Lubuk Basung
www.kabupaten-agam.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

Nomor : TAHUN 2015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Lubuk
Basung, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
b. bahwa agar pelayanan di RSUD Lubuk Basung dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur yang mengatur penyelenggaraan
pelayanan dan dijadikan landasan dalam memberikan pelayanan
terhadap pasien di RSUD Lubuk Basung
c. bahwa berdasarkan pertimbangan point a dan b diatas, perlu ditetapkan
dengan keputisan Direktur RSUD Lubuk Basung
Mengingat : a. Undang undang No. 44 Th. 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
b. Undangundang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
c. Peraturan Pemerintah Nomor 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
d. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 129 tangu 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Keputusan Direktur RSUD Lubuk Basung tentang Kebijakan
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Basung.
Kedua : Menetapkan kebijakan pelayanan keselamatan pasien RSUD Lubuk Basung
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Oktober 2015 dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Lubuk Basung

Pada Tanggal : 23 September 2015

Direktur,

Dr. H. Bakhrizal, MKM

Pembina / IV. A
NIP. 19670425 199903 1 003
 Lampiran SK Direktur RSUD Lubuk Basung
No : Tahun 2015
Tanggal: 22 September 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD LUBUK BASUNG

1. Pelayanan Instalasi

a. Pelayanan Instalasi Gawat darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Farmasi, Radologi dan Unit
Laboratorium dilaksanakan dalam 24 Jam, pelayanan rawat jalan sesuai dengan jadwal Dokter
Spesialis yang telah ditetapkan oleh Bidang Pelayanan
b. Setiap pasien yang datang berobat ke IGD dan Poliklinik RSUD Lubuk Basung, mendapa
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur rumah sakit dan standar pelayanan
minimal.
c. Pelayanan Kamar Operasi dilakasanakan dalam 24 jam

d. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien

e. Seluruh staf harus bekerja sesuai dengan standar profesi, panduan/pedoman dan stadar
operasional yang berlaku,serta sesuai dengan kode etik profesi dan etika rumah sakit yang
berlaku.
f. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya harus sesuai dengan ketentuan
Kesehata dan Keselamatan Kerja Rumah sakit (K3RS), termasuk dalam penggunaan Alat
Pelindung diri (APD).
2. Identifikasi
a. Skrining dilakuka pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh
Rumah sakit
b. Skrining dilaksanakan melalui triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologis,
laboratorium klinik atau diagnostik imaging sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi denngan proses triase berdasarka bukti
untuk memprioritaskan pasien denga kebutuhan emergensi
3. Identifikasi
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identifikasi pasien
b. Pasien selalu diidetifikasi sebelum pemberian obat, sebelum tranfusi darah atau prodek darah
lainnya, sebelum pengambilan sampel darah dan spesimen lainnya untuk pemeriksaan
lanoratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi serta sebelum dilakukan tindakan
4. Transfer perpindahan didalam rumah sakit
a. Transfer dilakukan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan
5. Transfer keluar rumah sakit / rujukan
a. Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk
b. Rujukan kerumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien yang memerlukan tindakan,
pengobatan dan perawatan lanjutan
c. Memberlakukan sistim SPGDT sebleum melakukan rujukan
d. Pada saat proses rujukan, perawat yang mendmpingi pasien bertanggung jawab selama proses
rujukan
e. Obat-obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama proses transportasi harus sudah tersedia
selama proses rujukan
f Proses rujukan didokumantasikan didalam rekam medis pasien.
6. Penundaan Pelayanan
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau oenundaan untuk pelayanan
diagnostik dan pengobatan
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis pasien
7. Pemulangan Pasien
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesuapan pasien
untuk dipulangkan
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai
 kebutuhan pasien
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis
d. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang
e. Resume berisi pula instruksi untuk tindk lanjut
f. Salinan resume pasien pulang didokumantasikan dalam rekam medis
g. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk (rujukan balik)
8. transportasi
a. Tansportasi rumah sakit, hrus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan engan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
dilngkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai denngan
kebutuhan pasien yang akan dibawa.
9. Hak pasien dan keluarga
a. Menghormati kebutuhan privasi pasien
b. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan
c. Melindungi dari kekerasan fisik
d. Anak-anak, orang cacat, lanjut usia dan lainnya yang beresiko mendapatkan perlindungan yang
layak
e. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun diluar
rumah sakit
f. Pernyataan persetujuan (informed consend) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan petugas yag terlatih dalam bahasa yang dipahami oleh
pasien.
g. Informed consend diperoleh sebelum operasi, anastesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengeobatan lain yang beresiko tinggi.
10. Penolakan pelayanan dan pengobatan
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengeobatan
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (do
not resuscitate)
d. Setiap tindakan medis yang tidak endapat peretujuan dari pasien dan keluarga termasuk resusitasi
hanya akan dlaksanakan apabila telah mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga.
11. Pelayanan pasien tahap terminal
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang baik pada akhir kehidupannya.
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada
tahap akhir kehidupan
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi
pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek
psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya
dalam keputusan pelayanan.
12. Asesmen pasien
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi fakor fisik, psikologis, sosial dan ekonimi
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan praturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen
d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbaharui
dan pemetiksaan fisik telah diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
 asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien.
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
13. Manajemen obat
a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secra klinis
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut.
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan diberi label yang jelas dan disimpan
dengan cara yang membatasi akses (restric acces).
14. Manajemen nutrisi
a. Pasien diskrining untuk status gizi
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
e. Distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus
15. Manajemen nyeri
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya
b. Pasien rawat jalan yang mengalami nyeri harus segera mendapatkan pelayanan pengelolaan nyeri
di instalasi gawat darurat apabila diperlukan
c. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif
d. Pengelolaan nyeri dilakukan sesuai pedoman dan prsedur
e. Komunikasi dengan cara mendidik pasien dan kelarga tentang pengendalian nyeri dan gejala
dalam kontek pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
16. Marking Site dan Surgical Safety Checklist
a. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda
b. Rumah sakit menggunakan panduan surgical safety checklist untuk melakukan verifikasi
praoperasi, tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien serta semua dokumen dan perralata yang
diperlukan tersedia, tepat/benar dan fungsional
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum
insisi / time-out sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
17. Hand Hygiene
a. Setiap petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit harus bisa melaksanakan
hand hygiene dengan baik dan benar
b. Setiap petugas dan unsur terkait yang berad dilingkungan rumah sakit harus melaksanakan
program hand hygiene yang telah ditetapkan rumah sakit.
18. Resiko Jatuh
a. Setiap pasien rawat inap dan gawat darurat harus mendapat asesmen awal resiko pasien jatuh dan
dilakukan asesmen ulang terhadap pasien, bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap beresiko
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
maupun dampak yang berkaitan secara tidak sengaja
19. Komunikasi efektif
a. Perintah lisan dan yang melalui telepun ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
b. Perintah lisan dan yang melalui telepun ataupun hasil pemeriksaan dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan terse
20. Manajemen di instalasi
a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Penyediaan tenaga disetiap instalasi harus mengacu kepeda pola ketenagaan
c. Setiap instalasi wajib melaksanakan kordinasi dan evaluasi dalam rapat rutin bulanan minimal
 satu bulan sekali
d. Setiap instalasi wajib membuat laporan setiap bulan dan diserahkan kepada bidang terkait sesuai
dengan struktur organisasi rumah sakit
e. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai degan ketentuan
yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3RS