FICHA DE INSCRIA O CURSO/TRACK DAY

Preenchimento completo e envio da ficha de inscrio e comprovante de pagamento

no mesmo e-mail. stuckerracing07@gmail.com
Nome: Jos Carlos feitosa de Lima

End: Rua: Toms Antnio Gonzaga, 11 Bairro Parque Imperial

Cidade: Barueri UF: SP CEP: 06462-060

Fone: (11)4193-5354 E-mail: jccentroautomotivo@gmail.com

RG: 22427244 CPF: 156.361.818-41

Data de Nascimento: 27/03/1971 *Favor consultar organizaa o para menores de 18 anos

Tipo Sanguneo: Plano de Sau de:

OBS Me dicas:

Contato extra: (11)99584-5736 Fone:

Moto:

Marca: SUZUKI Modelo: BANDIT1250N Ano 2009

Possui carteira CBM ou FPM: ( ) SIM - ( X) Na o Numero:

Voce ja fez algum curso de pilotagem? Qual? MOTOR COMPANY

SIM

MARQUE SUA OPO:

- CURSO Pilotagem Esportiva(___)

- VALOR DO CURSO R$

O valor promocional da inscria o a vista antecipado e R$ 650,00, ate dia 18/05.

"

Numero de camiseta: P(___) M(X_) G(___) GG(___)

(*Esta incluso servio de Ambula ncia , resgate, cafe da manha completo, a gua e suco durante o
dia, e camiseta personalizada.)

- TRACKDAY (X)

O valor para as baterias de treino durante o dia e de R$ 650,00 vista ate 18/05/17
Iniciante (___) / - Intermedirio/Avanado (X)

(*Esta incluso servio de Ambula ncia , resgate, cafe da manha completo, suco durante o dia.)

CONTA PARA PAGAMENTO (Curso ou Trackday):

BANCO: SANTANDER

Ag: 2226
Cc:13002287-9

RENATO ARNAUT STUCKER ME

CNPJ 26307006/0001-08

ATENO: Leia atentamente antes de mandar a ficha .

1. Como toda atividade ao ar livre estamos sujeitos aos rigores do clima: calor, frio, chuva, neblina etc.
Nestes casos o curso ser cancelado e transferido!
2. No caso de desistncia, o aluno dever informar com no mnimo CINCO dias teis de antecedncia
da data do curso para ter direito restituio de 90% do valor da inscrio.
3. Caso o aluno no informe a desistncia no prazo citado anteriormente, o valor integral da inscrio
NO SER RESTITUDO.
4. S sero aceitos restituio integral nos casos: enfermidade grave; incapacidade fsica; acidente;
problemas mecnicos na moto; portanto que comprovados.
5. O curso comea s 09:00 e se encerra s 17:00 horas. se preferir hospede-se na cidade. Consulte
opes de hospedagem com a Escola.
6. A efetivao da matrcula feita por meio de depsito total ou parcial implica na concordncia dos
termos explicitados acima.
7. Obrigatrio Equipamento de segurana : macaco,bota,luvas e capacete .(cordura esta autorizado)

Declaro assumir total e inteira responsabilidade civil, criminal e por quaisquer danos pessoais ou
materiais, causados por mim ou a terceiros devido a minha participao no evento organizado pela |
Stucker Rancig, objeto desta inscrio e ainda que possua convnio mdico hospitalar da
Previdncia Social ou particular, correndo por minha conta exclusiva, quaisquer despesas de
assistncia mdico-hospitalar, isentando de quaisquer responsabilidades a Confederao Brasileira
de Motociclismo, Federao Paraense de Motociclismo, o Autdromo onde ser realizado o evento,
entre outros, bem como os organizadores do evento.

OBS: Autorizo a |Stucker Racing a explorar de forma como bem vier todas e quaisquer imagens de
minha pessoa e de minha moto, sem quaisquer nus a promotora por tempo indeterminado.

Declaro ainda que aceito as condies estipuladas no Regulamento evento.

__BARUERI__, 20 de ____MAIO___ de 2017.

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PILOTO