STASE KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

ANGKET PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG BALITA DI WILAYAH

RW O1 KELURAHAN SENDANGMULYO KECAMATAN TEMBALANG
KOTA SEMARANG

DATA DEMOGRAFI

I. Data Ibu

Nama :

Umur : .......... Tahun

Perkerjaan :

Tingkat pendidikan : SD/SMP/SMA/DIPLOMA/SARJANA

II. Data Balita

Nama :

Umur : ......... Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

 STASE KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

Petunjuk:
Isilah pernyataan berikut dengan cara memberi tanda silang (X) pada kolom
yang tersedia
I. TUMBUH KEMBANG BALITA
A. Pertumbuhan Balita
1. Apakah balita anda punya KMS?
a. Ya b. Tidak
2. Pertumbuhan balita anda berada pada grafik warna.
a. Merah b. Kuning c. Hijau
3. Berapa lingkar lengan atas anak anda ?
........... cm
4. Berapa lingkar kepala anak anda ?
.......... cm
B. Perkembangan
Usia 12 36 bulan
Motorik Kasar
5. Balita bisa berjalan dengan mandiri.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
6. Balita bisa menendang bola ke depan.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai

Personal Sosial
7. Balita mau menuruti perintah sederhana. Contohnya : mengambilkan
mainan.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
8. Balita mulai mau bermain dengan anak-anak lain.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
 STASE KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

Bahasa
9. Balita dapat mengucapkan kata-kata yang dapat dimengerti. Contohnya :
mama, papa.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
10. Balita dapat berbicara dengan kalimat pendek. contohnya : mau
makan, minta minum.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai

Adaptif- Motorik halus

11. Balita bisa memegang gelas untuk minum.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
12. Balita bisa berpakaian sendiri.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
13. Balita bisa mencoret-coret dan membalikan halaman buku.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai

Usia 37 60 bulan

Motorik kasar
14. Balita bisa berlari bebas dan melompat.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
15. Balita dapat berdiri 1 kaki selama 6 detik.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai

Personal Sosial
16. Balita dapat bermain dengan teman sebaya.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
17. Balita sudah bisa berkomunikasi dengan teman sebaya.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
 STASE KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

Bahasa
18. Balita dapat menyebutkan macam-macam warna .
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
19. Balita dapat menghitung 1 10.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai

Adaptif- Motorik halus

20. Balita dapat menggambar yang dapat dikenal. Contohnya : lingkaran,
segitiga, kotak.
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai
21. Balita meniru aktivitas orang dewasa (menyapu, berdandan).
a. Sesuai b. Masih punya kesempatan c. Tidak sesuai

II. POLA MAKAN

Petunjuk:
Isilah pernyataan berikut dengan cara memberi tanda silang (X) pada kolom
yang tersedia
22. Berapa kali balita makan dalam sehari ?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. Lebih dari 3 kali
23. Menu makanan apa yang diberikan pada balita dalam 3 hari trakhir ?
Pagi : .....................................................
Siang : ....................................................
Malam : ....................................................
24. Berapa banyak porsi makanan yang dihabiskan balita saat makan ?
a. Habis c. Sisa
b. Sisa
25. Apakah balita anda diberikan makanan selingan setiap harinya ?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan .....................................
 STASE KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

26. Apakah balita tetap minum susu formula setelah usia 2 tahun ?
a. Ya b. Tidak

III. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Petunjuk:
a. Isilah pertanyaan berikut dengan mengisi titik-titik berikut !
b. Bila ada yang kurang dimengerti tanyakan pada peneliti
27. Apakah dalam tiga bulan terakhir balita anda menderita suatu penyakit?
Sebutkan..................................................

IV. IMUNISASI
Petunjuk:
Isilah pernyataan berikut dengan cara memberi tanda silang (X) pada kolom
yang tersedia
28. Apakah balita anda mendapatkan imunisasi ?
a. Ya b. Tidak
29. Apakah pada usia 1 bulan mendapatkan imunisasi BCG dan Polio 1 ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap, imunisasi yang belum
diberikan ...................
30. Apakah pada usia 2 bulan mendapatkan imunisasi DPT/HB 1 dan Polio
2?
a. Lengkap b. Tidak lengkap, imunisasi yang belum
diberikan ...................
31. Apakah pada usia 3 bulan mendapatkan imunisasi DPT/HB 2 dan Polio
3?
a. Lengkap b. Tidak lengkap, imunisasi yang belum
diberikan ...................
32. Apakah pada usia 4 bulan mendapatkan imunisasi DPT/HB 3 dan Polio
4?
 STASE KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

a. Lengkap b. Tidak lengkap, imunisasi apa yang belum

diberikan ...................

33. Apakah pada usia 9 bulan mendapatkan imunisasi Campak ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap, imunisasi apa yang belum
diberikan ...................
34. Apakah balita ibu mendapatkan kapsul vitamin A?
b. Ya b. Tidak
35. Kapan terakhir diberikan ?
..............................................................

V. PENGETAHUAN
36. Apakah anda tau apa itu KMS ?
..............................................................................................................
37. Apakah anda tau fungsi KMS ?
..............................................................................................................
38. Apakah anda tau apa itu pertumbuhan pada palita ?
..............................................................................................................
39. Apakah anda tau apa itu perkembangan pada balita ?
..............................................................................................................
40. Apakah anda tau pola makan balita?
..............................................................................................................
41. Apa makanan yang baik untuk balita ?
..............................................................................................................
42. Apakah anda tau imunisasi ?
..............................................................................................................
43. Apakah anda tau fungsi imunisasi ?
..............................................................................................................