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Cuando la terapia de radiacin mata

CASO DE ESTUDIO

Cuando surgen nuevas terapias mdicas costosas, que prometen curar a las personas de
su enfermedad, uno pensara que los fabricantes, doctores y tcnicos, junto con los
hospitales y las agencias de supervisin estatal, tendran extremo cuidado en su
aplicacin y uso, pero a menudo no es as. La terapia de radiacin contempornea ofrece
un buen ejemplo del fracaso de la sociedad para anticiparse y controlar los impactos
negativos de una tecnologa lo bastante poderosa como para matar personas.

Para los individuos y sus familias que sufren a travs de una batalla contra el cncer, los
avances tcnicos en el tratamiento por radiacin representan la esperanza y la
oportunidad de una vida saludable, libre de cncer. Sin embargo, cuando estas mquinas
con alto grado de complejidad que se utilizan para tratar cncer fracasan, o cuando los
tcnicos mdicos y doctores no pueden seguir los procedimientos de seguridad
apropiados, provocan un peor sufrimiento que la dolencia que trata de curar la radiacin.
Una serie de historias de horror subraya las consecuencias cuando los hospitales no
pueden proveer un tratamiento de radiacin seguro para los pacientes con cncer. En
muchas de estas historias de horror, el software mal diseado, las interfaces humano-
mquina defectuosas y la falta de capacitacin apropiada son las causas races de los
problemas.

Las muertes de Scott Jerome-Parks y Alexandra Jn-Charles, ambos pacientes de


hospitales en la ciudad de Nueva York, son ejemplos primordiales de tratamientos de
radiacin que fracasan. Jerome-Parks trabajaba en el sur de Manhattan cerca del sitio de
los ataques al World Trade Center, y sospechaba que el cncer de lengua que haba
desarrollado despus estaba relacionado con el polvo txico con el que tuvo contacto
despus de los ataques. Su pronstico fue incierto al principio, pero tuvo un motivo para
ser optimista, dada la calidad del tratamiento proporcionado por los aceleradores lineales
de vanguardia en el Hospital de San Vicente, que l mismo seleccion para su
tratamiento. No obstante, despus de recibir dosis errneas de radiacin varias veces, su
condicin empeor en forma drstica.

En su mayora, los aceleradores lineales de vanguardia proveen de hecho un cuidado


efectivo y seguro para los pacientes con cncer, y los estadounidenses reciben en forma
segura una cantidad cada vez mayor de radiacin cada ao. La radiacin ayuda a
diagnosticar y tratar todo tipo de cncer, lo que salva las vidas de muchos pacientes en el
proceso, y se administra de manera segura a ms de la mitad de todos los pacientes con
cncer. Mientras que las mquinas antiguas slo eran capaces de crear imgenes de un
tumor en dos dimensiones y proyectar haces rectos de radiacin, los aceleradores
lineales ms recientes son capaces de modelar los tumores cancerosos en tres
dimensiones y de dar forma a los haces de radiacin para que se conformen a esas
figuras.
Uno de los aspectos ms comunes con la terapia de la radiacin es buscar formas de
destruir las clulas cancergenas y preservar al mismo tiempo las clulas saludables.
Mediante el uso de esta tcnica de modelado de haz, la radiacin no pasa por tanto tejido
saludable para llegar a las reas cancergenas. Los hospitales anunciaron que sus
nuevos aceleradores eran capaces de tratar tipos de cncer que antes eran incurables,
debido a la precisin del mtodo de modelado de haz. Si se utiliza maquinaria antigua, los
tipos de cncer que estaban demasiado cerca de estructuras corporales importantes se
consideraban demasiado peligrosos como para tratarlos con radiacin debido a la
imprecisin del equipo.

Entonces, cmo es que los accidentes relacionados con la radiacin aumentan en


frecuencia, dados los avances en la tecnologa de la aceleracin lineal? En los casos de
Jerome-Parks y Jn-Charles, una combinacin de fallas en las mquinas y la equivocacin
de los usuarios los condujo a estos escalofriantes errores. El tallo cerebral y el cuello de
Jerome-Parks fueron expuestos a dosis excesivas de radiacin en tres ocasiones
separadas debido a un error de la computadora. El acelerador lineal que se utiliz para
tratar a Jerome-Parks se conoce como colimador multihojas, un modelo ms reciente y
poderoso que utiliza cerca de 100 hojas de metal para ajustar la forma y fuerza del haz.
El colimador del hospital de San Vicente fue fabricado por Varian Medical Systems,
proveedor lder de equipo para radiacin.

El Dr. Anthony M. Berson, jefe de oncologa de radiacin, reproces el plan de tratamiento


con radiacin del Sr. Jerome Parks para dar ms proteccin a sus dientes. Nina Kalach, la
fsica mdica a cargo de implementar el plan de tratamiento con radiacin de Jerome-
Parks, us el software Varian para revisar dicho plan. Los registros estatales muestran
que cuando la seorita Kalach trataba de guardar su trabajo, la computadora empez a
trabarse y mostr un mensaje de error. En este mensaje se pregunt a la seorita Kalach
si deseaba guardar sus cambios antes de que el programa abortara y ella respondi que
s. El Dr. Berson aprob el plan.

Seis minutos despus de otra falla de la computadora, se encendi el primero de varios


haces radiactivos, seguido de varias rondas adicionales de radiacin durante varios das.
Despus del tercer tratamiento, la seorita Kalach ejecut una prueba para verificar que el
plan de tratamiento se hubiese llevado a cabo segn lo prescrito y descubri que el
colimador multihojas, que se supona deba enfocar el haz justo en el tumor del Sr.
Jerome Parks, estaba totalmente abierto. Todo el cuello del paciente haba sido expuesto
y el Sr. Jerome-Parks recibi siete veces la dosis prescrita de la radiacin.

Como resultado de la sobredosis de radiacin, el Sr. Jerome-Parks experiment sordera y


ceguera casi completa, lceras en su boca y garganta, nauseas persistentes y un severo
dolor. Sus dientes se estaban cayendo, no poda tragar y en cierto punto no pudo respirar.
Muri poco tiempo despus, a la edad de 43.
El caso de Jn-Charles fue igual de trgico. Una mujer de 32 aos de edad, madre de dos
nios y originaria de Brooklyn, fue diagnosticada con una forma agresiva de cncer de
pecho, pero su pronstico pareca bueno despus de la ciruga de pecho y la
quimioterapia, con slo 28 das de tratamientos con radiacin pendientes por realizar. Sin
embargo, el acelerador lineal utilizado en el hospital de Brooklyn en donde se dio
tratamiento a Jn-Charles no era un colimador multihojas, sino un modelo un poco ms
antiguo, el cual utiliza un dispositivo conocido como cua para evitar que la radiacin
llegue a las reas no deseadas del cuerpo.

El da de su 28va y ltima sesin, los tcnicos se dieron cuenta que algo haba salido mal.
La piel de Jn-Charles haba empezado a pelarse con lentitud y pareca no sanar. Cuando
en el hospital revisaron el tratamiento para ver por qu podra haber ocurrido esto,
descubrieron que el acelerador lineal no tena el comando crucial para insertar la cua, el
cual debe ser programado por el usuario. Los tcnicos no haban detectado los mensajes
de error en sus pantallas que indicaban que faltaba la cua durante cada una de las 27
sesiones. Esto significaba que Jn-Charles haba sido expuesta a casi cuatro veces la
cantidad normal de radiacin durante cada una de esas 27 visitas.

La sobredosis de radiacin de la Sra. Jn-Charles cre una herida que no sanaba a pesar
de las numerosas sesiones en una cmara hiperbrica y varias cirugas. Aunque la herida
cerr casi un ao ms tarde, muri poco tiempo despus.

Podra parecer que el descuido o la pereza de los tcnicos mdicos que administraron el
tratamiento son los principales culpables en estos casos, pero tambin existen otros
factores con el mismo grado de culpabilidad. La complejidad de la nueva tecnologa de los
aceleradores lineales no cuenta con las actualizaciones apropiadas de software,
capacitacin, procedimientos de seguridad y personal. El hospital de San Vicente declar
que las fallas del sistema similares a las involucradas en la terapia inapropiada para el Sr.
JeromeParks son muy comunes con el software Varian, y estas cuestiones se han
comunicado a Varian en numerosas ocasiones.

Los fabricantes de estas mquinas presumen que pueden administrar tratamiento con
radiacin en forma segura a cada vez ms pacientes a diario, pero los hospitales raras
veces pueden ajustar su personal para manejar esas cargas de trabajo o incrementar la
cantidad de capacitacin que reciben los tcnicos antes de usar mquinas ms nuevas.
Los tcnicos mdicos asumen de manera equivocada que los nuevos sistemas y el
software van a trabajar en forma correcta, pero la realidad es que no se han probado
durante largos periodos de tiempo.

Muchos errores se pudieron haber detectado si los operadores de las mquinas hubieran
estado atentos. De hecho, muchos de los errores reportados implican equivocaciones tan
simples y atroces como tratar a los pacientes por los tipos de cncer equivocados; en un
ejemplo, un paciente con cncer cerebral recibi radiacin destinada para el cncer de
pecho. Los aceleradores lineales de la actualidad carecen adems de algunas de las
protecciones necesarias dadas las cantidades de radiacin que pueden producir. Por
ejemplo, muchos aceleradores lineales no son capaces de alertar a los usuarios cuando
una dosis de radiacin excede por mucho a la cantidad necesaria para daar con
efectividad a un tumor canceroso. Aunque en ltima instancia la responsabilidad recae en
el tcnico, los programadores de software tal vez no hayan diseado su producto con las
necesidades de los tcnicos en mente.

Aunque la complejidad de las mquinas ms recientes ha expuesto lo inadecuado de los


procedimientos de seguridad que emplean los hospitales para los tratamientos con
radiacin, el nmero cada vez mayor de pacientes que reciben radiacin debido a la
velocidad y la capacidad creciente de estas mquinas ha creado otros problemas. Los
tcnicos en muchos de los hospitales que reportan errores relacionados con la radiacin
informaron que tenan un exceso crnico de trabajo, y a menudo trataban con ms de 100
pacientes al da. A estos tcnicos mdicos, que ya de por s estn atestados de trabajo,
no se les obliga a revisar la configuracin de los aceleradores lineales que manejan, y los
errores que se introducen en los sistemas computacionales en un principio son difciles de
detectar. Como resultado, se podra administrar el mismo tratamiento errneo repetidas
veces, hasta que los tcnicos y doctores tengan un motivo para revisarlo. A menudo, este
motivo es un paciente herido de gravedad.

Para complicar ms la cuestin est el hecho de que, en esencia, no se sabe el nmero


total de accidentes relacionados con la radiacin cada ao. No existe ninguna agencia
para recolectar datos por todo el pas sobre estos accidentes, y muchos estados ni
siquiera requieren que se reporten. Incluso en los estados en los que s se deben reportar,
a menudo los hospitales se muestran renuentes a informar los errores que cometen,
temerosos de que esto asuste y aleje a los pacientes potenciales, lo cual afectara sus
ganancias. Algunos casos de errores de los hospitales son difciles de detectar, ya que el
cncer relacionado con la radiacin puede aparecer mucho despus del tratamiento
fallido, y la falta de radiacin no produce ninguna lesin observable. Incluso en Nueva
York, que tiene en vigor uno de los requerimientos de informe de accidentes ms estrictos
y mantiene annimos esos reportes para animar a los hospitales a compartir sus datos, no
se reporta una cantidad considerable de los fallas; tal vez incluso la mayora de ellas no
se dan a conocer.

Sin duda el problema no es nico para Nueva York. En Nueva Jersey, 36 pacientes
recibieron sobredosis de radiacin en un solo hospital debido a un equipo inexperto de
tcnicos, y los errores continuaron durante meses a falta de un sistema que detectara los
errores en los tratamientos. Algunos pacientes en Luisiana, Texas y California recibieron
dosis incorrectas repetidas veces que condujeron a otras enfermedades agobiantes. Y
esta cuestin tampoco es nica para Estados Unidos. En Panam, 28 pacientes en el
Instituto Nacional del Cncer recibieron sobredosis de radiacin por varios tipos de
cncer. Los doctores ordenaron a los fsicos mdicos que agregaran a sus aceleradores
lineales un quinto bloque, u hoja metlica similar a las hojas en un colimador
multihojas, pero estos aceleradores estaban diseados para soportar slo cuatro bloques.
Cuando el personal trat de hacer que el software de la mquina funcionara con el bloque
adicional, los resultados fueron dosis mal calculadas y pacientes con exceso de radiacin.
La falta de una agencia regulatoria central informativa en Estados Unidos para terapia con
radiacin significa que, en caso de un error relacionado con radiacin, todos los grupos
involucrados pueden evitar la responsabilidad en ltima instancia. Los fabricantes de
maquinaria mdica y de software afirman que es responsabilidad de los doctores y los
tcnicos mdicos utilizar las mquinas en forma apropiada, y que es responsabilidad de
los hospitales asignar un presupuesto apropiado en cuanto al tiempo y los recursos
necesarios para la capacitacin. Los tcnicos afirman que no cuentan con suficiente
personal y tienen exceso de trabajo, y que no hay procedimientos en vigor para revisar su
trabajo ni tiempo para hacerlo, si los hubiera. Los hospitales afirman que la maquinaria
ms nueva carece de los mecanismos a prueba de fallas apropiados y que no hay
espacio en los presupuestos ya de por s limitados para la capacitacin que los
fabricantes del equipo aseguran que se requiere.

En la actualidad, la responsabilidad de regular estos incidentes recae en los estados, que


varan de manera considerable en cuanto a la forma en que implementan los informes.
Muchos estados no requieren ningn informe, pero incluso en un estado como Ohio, que
requiere informes de los errores mdicos en un plazo no mayor a 15 das despus del
incidente, estas reglas se quebrantan con frecuencia. Lo que es ms, los tcnicos
radilogos no requieren una licencia en Ohio, a diferencia de muchos otros estados.

El Dr. Fred A. Mettler Jr., un experto en radiacin que ha investigado los accidentes por
radiacin en todo el mundo, seala que aunque hay accidentes, no es conveniente
asustar a las personas al grado que no quieran recibir la terapia por radiacin que
necesitan. Y vale la pena repetir que la mayor parte del tiempo la radiacin funciona, y
salva a muchas personas de un cncer terminal. No obstante, los tcnicos, hospitales,
fabricantes de equipo y software, adems de los reguladores, necesitan colaborar para
crear un conjunto comn de procedimientos de seguridad, herramientas de software,
estndares de informes y requerimientos de certificacin para los tcnicos, de modo que
se reduzca el nmero de accidentes por radiacin.

Fuentes: Walt Bogdanich, Medical Group Urges New Rules on Radiation, The New York Times, 4
de febrero de 2010; As Technology Surges, Radiation Safeguards Lag, The New York Times, 27
de enero de 2010; Radiation Offers New Cures, and Ways to Do Harm, The New York Times, 24
de enero de 2010, y Case Studies: When Medical Radiation Goes Awry, The New York Times, 21
de enero de 2010.
PREGUNTAS DEL CASO DE ESTUDIO

1. Qu conceptos del captulo se ilustran en este caso? Qu aspectos ticos se


generan debido a la tecnologa de la radiacin?

2. Qu factores de administracin, organizacin y tecnologa fueron responsables de los


problemas detallados en este caso? Explique el papel de cada uno.

3. Siente que alguno de los grupos involucrados con esta cuestin (administradores de
los hospitales, tcnicos, fabricantes de equipo mdico y de software) deberan aceptar la
mayor parte de la culpa por estos incidentes? Por qu s o por qu no?

4. Cmo podra una agencia informativa central, que recopilara datos sobre accidentes
relacionados con la radiacin, ayudar a reducir el nmero de errores por terapia de
radiacin en el futuro?

5. Si usted estuviera a cargo de disear software electrnico para un acelerador lineal,


qu caractersticas incluira? Hay alguna caracterstica que quisiera evitar?