PT PLN (Persero)

DISTRIBUSI JAWATIMUR

Jalan Embong Tr.ngguli 19-21 Surabaya 60271

TeleDon :031 5340651 dd 5340657 Facsimile : 03'l 53'10057 Website : www.pln-iatim.co.id

Kotak Pos : 031 6115 / Sbsg

Nomor 37 I tt +z /Dtsr-JAIM/2012 0 2 ocT z0l2

Surat Sdr. No
Lampira n Ada
5rTat
Perihal Pendaftaran Keluarga Pegawai Kepada Yth :
Seluruh Pegawai
Di Lingkungan
PT PLN (Persero) Disjatim

Menunjuk Keputusan Direksi PT PLN (Persero) nomor 168.K/D|R/2011 tanggal 13

April 201.1 perihal Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pegawai dan
Keluarga yang ditanggung, khususnya untuk pendaftaran keluarga dan pengajuan
manfaat Pemeliharaan Kesehatan bagi Suami/lsteri dan anak, dengan ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut :

t. SUAMI / ISTERI PEGAWAI

1. Pendaftaran Suami/lsteri oleh Pegawai ke Perseroan selambat-lambatnya

1(satu) semester setelah Pegawai menikah atau Pegawai ybs diangkat,
dengan menyerahkan fotokopi akta nikah/perkawinan dan Kartu keluarga
yang menyatakan lsteri/Suami Pegawai, dan mengisi formulir sesuai lampiran
L yang diketahui oleh Lurah setempat.
(Suami/lsteri Pegawai baik berhak atau tidak berhak atas manfaat
pemeliharaan kesehatan Perseroan harus tetap dilaporkan ke Perseroan).

2. Apabila pendaftaran Suami/lsteri sekaligus untuk mengajukan permohonan

manfaat fasilitas pemeliharaan kesehatan, maka Pengajuan permohonan
fasilitas pemeliharaan kesehatan bagi Suami/isteri (contoh format lampiran 2)
harus didukung dengan :

2.1. Untuk Suami/isteri yang tidak bekerja/wiraswasta menggunakan surat

keterangan tidak bekerja/wiraswasta dengan diketahui oleh Kelurahan
dan keca matan setemPat atau;

Model 1001
PT PLN (Persero)
DISTRIBUSI JAWATIMUR
Tanggal .02 oclioi?
2.2. Untuk Suami/isteri yang bekerja harus melampirkan surat keterangan
resmi dari institusi/Perusahaan tempat suami/isteri bekerja yang
menyatakan "bahwa institusi tersebut tidak menyelenggarakan fasilitas
pemeliharan kesehatan d an tidak memberikan fasilitas pemeliharaan
kesehatan kepada Suami/isteri Pegawai ".

2.2.Surat pendukung sebagaimana tersebut dalam butir 2.1 dan butir 2.2
harus diperbaharui setiap tahun paling lambat bulan Januari pada tahun
berikutnya.

J. Jika suami/isteri yang ditanggung Perseroan, dikemudian hari bekerja di

Institusi atau tempat kerja yang menyelenggarakan fasilitas pemeliharaan
kesehatan, harus melaporkan statusnya selambat-lambatnya l(satu) bulan
sejak bekerja.

4. Apabila dalam suatu institusi tempat uami/isteri bekeria sudah

menyelenggaraka n fasilitas pemeliharaan kesehatan maka kepada
Suami/lsteri Pegawai tidak dapat diberikan fasilitas pemeliharaan kesehatan
dari PT PLN (Persero).

. ANAK PEGAWAI

1. Fasilitas pemeliharan kesehatan anak paling banyak 3(tiga) orang, dengan

persyaratan:
a. Batas usia 25 tahun, dengan ketentuan pada saat Anak Berusia 21 tahun,
Pegawai harus melaporkan bahwa anak tersebut masih mengikuti program
pendidikan, yang dibuktikan dengan surat keterangan lembaga pendidikan
(SKLP )tersebut setiap semester. Jika tidak ada bukti SKLP maka fasilitas
oemeliharaan kesehatan diberhentikan.
b. Tidak atau belum pernah menikah.
c. Tidak atau belum bekerja.
d. Didaftarkan hanya l(satu) kali.

2. Anak kandung yang lahir didaftarkan sesuai urutan kelahiran anak dari l(satu)
orang istri selambat-lambatnya 1(satu) semester setelah kelahiran anak
tersebut atau Pegawai yang bersangkutan diangkat.
(Anak Pegawai baik berhak atau tidak berhak atas manfaat pemeliharaan
kesehatan Perseroan harus tetap dilaporkan ke Perseroan, laporan
menggunakan formulir 1 pada lampiran 1, dengan dilengkapi fotocopy akta
kelahiran).

Model No. 100,4

PT PLN (Persero) Halamen No,
DISTRIBUSI JAWATIMUR
surEi no. ..37-14.................
ranssar .....0..2.-Cil.j..'..
3. Untuk mendapatkan fasilitas pemeliharaan kesehatan bagi Anak, pegawai
harus mengajukan permohonan dengan melampirkan fotokopi akta kelahiran
anak yang dikeluarkan oleh institusi yang berwenang selambat-lambata nya
1(satu) semester sejak tanggal akta kelahiran tersebut.

4. Bagi yang memiliki Suami/lsteri yang bekerjadi luar Perseroan, Pegawai juga
harus melampirkan surat keterangan dari pejabat di Institusi atau Perusahaan
tempat kerja Suami/lsteri yang bekerja di luar Perseroan, yang menyatakan
bahwa Institusi/Perusahaan tersebut tidak memberikan fasilitas pemeliharaan
kesehatan bagi Anak tersebut.

5. Pegawai berhak mendaftarkan 1 (satu) orang anak angkat maksimal usia 5

(lima) tahun sebagai penerima hak atas fasilitas pemeliharaan kesehatan, yang
didaftarkan selambat-lambatnya 1(satu) semester setelah pengangkatan anak
tersebut, jika :

Pegawai belum mempunyai anak kandung sampai dengan 5(lima) tahun

sejak tanggal pernikahan ; atau
Pegawai pernah punya anak kandung pertama yang kemudian anak
tersebut meninggal ; atau
Pegawai dinyatakan secara medis tidak punya anak.

Anak angkat yang didaftarkan ke Perseroan harus dilengkapi dengan surat

penetapan Pengadilan Negeri atau surat keterangan pengangkatan anak.

Pegawai dapat mendaftarkan 1(satu) anak tiri untuk mendapatkan fasilitas

Pemeliharaan Kesehatan dengan ketentuan pada saat perkawinan dengan
orangtua anak tiri tersebut, Pegawai yang bersangkutan tidak mempunyai anak
kandung/anak angkat.

8. Anak tiri didaftarkan selambat-lambatnya 1(satu) semester sejak pernikahan,

dengan melampiri akta kelahiran anak tiri.

t. SANKSI

Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam keputusan Direksi

PT PLN (Persero) nomor 168.K/D|R /zot]- akan dikenakan penjatuhan hukuman
disiolin berat.

ModelNo. 10(X
PT PLN (Persero) Halaman No.
DISTRIBUSI JAWATIMUR
Surat No.

Tanggal

Dalam hal ditemukan penyalahgunaan oleh Pegawai atau keluarga atau Pihak
Sarana Pemeliharaan Kesehatan, harus dilaporkan oleh setiap Pegawai yang
mengetahui dan atau Pengelolaan Pemeliharaan Kesehatan disertai dengan
bukti awal yang cukup, yang kemudian Pejabat yang berwenang akan
mela kuka n investigasi.

lv. IAIN - LAIN

Ketentuan lebih lengkap dapat dibaca pada :

SK Direksi PT PLN (Persero) nomor 168.K/DlR/2011 tangga 13 April 2011

tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pegawai dan
Keluarga yang ditanggung dan;
o. Edaran Direksi PT PLN (Persero) nomor 009.E/DlR/2011 tanggal 28 Juni
2011 tentang Penjelasan Pasal-pasal Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor 168.K/DlR/2011.

Ketentuan - Ketentuan SK Direksi PT PLN (Persero) dapat diakses melalui

ftp://ftp.pln-iatim.co.idl , User sdm dan password sdm. Folder : Sdm
(gabungan) ) Knowledge Management ) Pilih berdasarkan tahun.

3. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas, silahkan menghubungi/menanyakan

kepada:
a. Masing-masing Asman Pelayanan dan Administrasi pada Area atau Asman
Keuangan dan Administrasi pada APJ.
b. DM Administrasi SDM. ( 5dri. Eny Mar'atus S, email envmaratus@ pln.co.id,
telo. 031-5340551-7 ext 232 ..
c. Supervisor Pengelolaan Remunerasi dan Benefit.( Sdr. Thahyo sukamto,
email : !iAbyggQpb.!9.i!L telp.031-5340651-7 ext 235 ).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

DAN ORGANISASI

slTtj
ModelNo.'1004
 PT. PLN (PERSERO) Lampiran 1 Surat MSDMo
.
DISTRIBUSI JAWA TIMUR Nonor :3/lQt Qo, /DtsT-JATlMi2o12
Tanggal :

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI

KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama
2. Nomor Induk Pegawai PLN
3. Grade
4. Jabatan/pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat dan tanggal lahir
7. Jenis Kelamin
8. Alamat
[. SUSUNAN KELUARGA
A, ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT TANGGAL ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN

TGL.LAHIR PERKAWINAN ,1)

B, ANAK

NO NAMA Lk/Pr TEMPAT DAN NAII'A PEKERJAAN / KETERANGAN

TANGGAL IBU/AYAH SEKOLAH - 3) -4)
LAHIR - 2)

Disahkan oleh :

Nomor :

Lurah Pegawai yang bersangkutan

'1) Lampiran Salinan/foto copy Surat Nikah yang telah disahkan

Lampiran Salinan/foto copy Surat Keterangan Kelahiran yang lelah disahkan
Lampiran Salinan/folo copy Surat Kelerangan Pekerjaan, atau Keterangan Sekolah bagi yang berusia 2l lahun keatas
'4) Sebutkan Anak Kandung atau anak Tiri/anak Angkal
Tuliskan nama lerang
 Lampiran 2 Surat MSDMO
Nonot .!V+I 40' /DIST-JAIIM/20'
Contoh Format Pengajuan Permohonan Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan (Suami/lsteri) Tanggal :

Kepada Yth
Manajer SDM dan Organisasi
PT PLN (Persero) Ditribusi Jawa Timur
Di
Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Jabatan : ....................
Unit Kerja : .,..................

Dengan ini mengajukan permohonan fasilitas pemeliharaan kesehatan untuk Suami/lsteri )saya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Data Suami/lsteril saya sebagai berikut:

Nama Suami/lsteri )

Peker.jaan "1 : f] Tidak bekerla

n Wiraswasta

tr Bekerla

lnstitusi/Perusahaan l

Alamat lnstitusi/Perusahaan :

Tclnnn / Favimilo '

Sesuai dengan pengajuan tersebut, saya menyatakan dengan benar bahwa Suami/lsteri tidak mendapatkan )
fasilitas pemeliharaan kesehatan dari pihak manapun yang didukung dengan data terlampir'1 . Apabila dikemudian
hari terbukti bahwa saya melakukan Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan, maka saya bersedia
untuk dikenakan sanksi hukuman disiplin Pegawai sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui
Manajer Rayon/Manajer Area/DM Yang mengajukan Permohonan

(..............)
') Coreryangtidat perlu
") pilih ralah satu
"') lampiran berupa surat keterangan dari kelurahan atau instituti
 Lampiran 3 Surat MSDM0
Nonor 's/lQ / 40] /D|ST-JATTM/20
Contoh Format Pengajuan Permohonan Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan (Anak) Tanggal :

Kepada Yth
Manajer SDM dan Organisasi
PT PLN (Persero) Ditribusi Jawa Timur
UI
Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini mengajukan permohonan fasilitas pemeliharaan kesehatan anak l saya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Data anak saya sebagai berikut:

Nama anak

Tempat / tanggal lahir

Anak ke

No. Akta kelahiran

Tanggal Akta

Sesuai dengan pengajuan teBebut, saya menyatakan dengan benar bahwa anak saya tidak mendapatkan fasilitas
pemeliharaan kesehatan dari pihak manapun*). Apabila dikemudian hari terbuKi bahwa saya melakukan
Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan, maka saya bemedia untuk dikenakan sanksi hukuman disiplin
Pegawai sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui
Manajer Rayon/Manajer Area/DM Yang mengajukan Permohonan

1) Melampirkan atta klahrran

'- l Apabila Sua mi / lsteri bete ta harus mela m pnkan su rat ket ranta n dari Sua millsteri tempat bekerja ya ng m.yata ka n bahwa a nak te 6ebut
tidak mendapatkanfasilitas pemeliharaan kesehatannya.