ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
PRE HEMODIALISA
1 DS : CKD et causa batu ginjal Ketidakefektifan pola
Hasil pengkajian nafas
Penurunan GFR
keluhan utama : klien
mengatakan , Mekanisme kompensasi :
nefron bekerja lebih keras
kemarin mbak saya

sedikit sesak. Tadi Hipertrofi nefron

pagi juga agak
Peningkatan filtrasi &
nggliyeng. penurunan reabsorbsi

DO : Protein dalam darah di
Hasil pemeriksaan sekresikan bersama urine

fisik TTV pre HD: Hipoproteinemia,
TD : 120/70 mmHg hipoalbumenemia

RR : 24x / menit Penurunan tekanan onkotik
Nadi : 84 x / menit
Transudasi cairan ke paru
Hasil pemeriksaan
Cairan masuk ke membram
fisik paru
alveoli
Inspeksi:
Complience paru menurun
Pengembangan dada

simetris, retraksi Peningkatan usaha nafas

intercostae minimal,
Nafas dangkal, cepat,
bentuk dada normal, pendek

tidak ada luka
Ketidakefektifan pola nafas
Palpasi: Taktil
fremitus normal
Perkusi: Resonan
Auskultasi : Ronchi -/-
,wheezing -/-

2 DS : CKD et causa batu ginjal Kelebihan volume

Hasil pengkajian keluhan
utama, klien mengatakan
,Ini mbak pergelangan
kaki saya bengkak yang
cairan
Penurunan GFR
Mekanisme kompensasi :
nefron bekerja lebih keras
 kanan dari 2 hari lalu Hipertrofi nefron

sebelum HD.
Peningkatan filtrasi &
penurunan reabsorbsi
DO :
Hasil pemeriksaan fisik Protein dalam darah di
TTV pre HD: sekresikan bersama urine

TD : 120/70 mmHg Hipoproteinemia,
RR : 24x / menit hipoalbumenemia

Nadi : 84 x / menit Penurunan tekanan onkotik
Hasil pemeriksaan fisik
Transudasi cairan ke jaringan
ekstremitas bawah : perifer dan memban alveoli
edema -/+ paru

Hasil pengkajian pola Edema perifer, ronchi +

nutrisi : Klien mengalami
Fluktuasi BB dalam waktu
fluktuasi BB dalam 6 hari singkat

terakhir sebanyak 2 kg
Kelebihan volume cairan
Hasil pemeriksaan
laboratorium:
Hematokrit : 32,20%
Albumin : 3,75 g/dL
Hb : 10.90 gr/dL
Hasil pemeriksaan
laboratorium faal ginjal :
Ureum : 155,80 mg/dL
Kreatinin : 13,53
mg/dL
Asam urat : 8,4 mg/dl

3 DO :
Hasil pengkajian diagnosa CKD et causa batu ginjal
Resiko
medis: CKD stadium V
ketidakseimbangan
Klien dilakukan terapi Kerusakan nefron ginjal
elektrolit
hemodialisa
Hasil pemeriksaan Penatalaksanaan dengan HD
laboratorium (elektrolit) :
Kalsium : 9,2 mg/dl
 Phospor : 7,1 mg/dl Sindrom ketidakseimbangan
Natrium : 136 mg / dl dialisa
Kalium : 4,47 mg/dl
Klorida : 103 mg/dl Resiko ketidakseimbangan
elektrolit (hiponatremi,
hipokalemi, dll)

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
INTRA HEMODIALISA
1 DS : CKD et causa batu ginjal Nyeri akut
Hasil pengkajian, klien
Kerusakan nefron ginjal
mengatakan, iya nyeri

mbak kalo di HD rasanya Penatalaksanaan dengan HD

kayak ada pembuluh
Insersi akses vaskular
darah yang pecah.
Nyeri Akut
P : Insersi akses vaskular
Q : Tertusuk
R : lengan kiri
S : VAS 5/10
T : Nyeri saat awal insersi
5 menit

DO :
Klien mendapatkan terapi
hemodilakisa
Hasil pemeriksaan fisik
TTV :
TD : 120/70 mmHg
RR : 24x / menit
Nadi : 84 x / menit
Hasil pemeriksaan fisik
wajah : Ekspresi wajah
grimance , Wong Bakers
Scale
2 DO : CKD et causa batu ginjal Resiko Syok
Program hemodialisa Hipovolemik
(7/8/2017) Kerusakan nefron ginjal
QD : 500
QB : 200 Penatalaksanaan dengan HD
UF goal : 2.50
Heparin : 5.000 Jumlah cairan yang
Time dialisat : 4 jam dikeluarkan banyak

Tubuh tidak mampu
mengkompensasi

Resiko Syok Hipovolemik
POST HEMODIALISA
1 DS : CKD Ketidakpatuhan
- Klien mengatakan,
Adanya penatalaksanaan
sebenernya mbak terapeutik dan juga
saya gak boleh pengaturan diit yang tepat

banyak makan buah Kurangnya pengontrolan dari
sama dokter, tapi keluarga
saya tetap makan
Ketidakpatuhan dalam
soalnya saya kadang pelaksanaan terapi dan diet
gak lancer BABnya
Ketidakpatuhan
kalo gak makan.
- Klien mengatakan,
saya pernah mbak
terlambat terapi HD
terus saya lemes
baru saya daftar lagi.
- klien mengatakan di
rumah tekadang
mimun kopi
1x/minggu dan suka
makan makanan asin.

DO :
 Rencana terapi selanjutnya
Program hemodialisa
(12/08/2017)
QD : 500
QB : 200
UF goal : 2.50
Heparin : 5.000
Time dialisat : 4 jam

2 DO : CKD et causa batu ginjal Resiko Perdarahan

Klien dilakukan terapi
Kerusakan nefron ginjal
hemodialisa dengan

heparin 5.000 Penatalaksanaan dengan HD

Kondisi balutan setalah Insersi akses vaskular
hemodialisa terpasang
bebat dengan Pemberian Heparin
menggunakan kassa dan
plester kemudian dibalut Resiko Perdarahan
dengan kassa gulung
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

Ruang : R.Hemodialisa RSSA

Nama Pasien : Tn.L

Diagnosa : CKD stadium V

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

PRE HEMODIALISA

1. 07/08/2017 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan

dengan sindrom hiperventilasi ditandai dengan
perubahan irama, kedalaman dan kecepatan
nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan
sesak nafas

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

2. 07/08/2017 gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan
edema, dispnea, bunyi nafas tambahan,
perubahan tekanan darah, dan penambahan
berat badan dalam waktu singkat

INTRA HEMODIALISA

1. 07/08/2017 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik (insersi akses vaskular) ditandai dengan
melaporkan nyeri, ekpresi wajah

Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan

2. 07/08/2017
regimen terapi (hemodialisa)

POST HEMODIALISA

1. 07/08/2017 Resiko perdarahan berhubungan dengan efek

samping terapi (hemodialisa dan pemberian
heparin)

2. 07/08/2017 Ketidak patuhan b.d ketidaknyamanan asuhan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hiperventilasi ditandai dengan
perubahan irama, kedalaman dan kecepatan nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan sesak
nafas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan pola nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Respiratory Status

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR

2. Suara nafas tambahan

3. Retraksi dinding dada

4. Sesak
Keterangan Penilaian :

RR Suara nafas Retraksi Sesak

1. >24 Gangguan parah Gangguan parah Saat istirahat

2. 23-24 Gangguan berat Gangguan berat Aktivitas ringan
3. 21-22 Gangguan sedang Gangguan sedang Aktivitas sedang
4. 19-20 Gangguan ringan Gangguan ringan Aktivitas berat
5. 16-18 Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada sesak

Intervensi NIC : Respiratory Management

Kaji kedalaman, irama nafas

Monitor status oksigenasi, misalnya SpO2, PaO2, PaCO2, dll
Auskultasi bunyi nafas, catat crakles, mengi.
Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Pertahankan duduk/ posisi semi fowler selama fase akut
Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
Kolaborasi dalam: Pemberian oksigen.
Diagnosa Keperawatan No. 2
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan edema, dispnea, bunyi nafas tambahan, perubahan tekanan darah, dan penambahan
berat bandan dalam waktu singkat
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan kesembangan cairan klien
normal
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Fluid Overload Severity

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Peningkatan TD

2. Edema kaki

3. Peningkatan Berat badan

4. Pusing

Keterangan Penilaian :

TD Peningkatan BB Edema kaki Pusing

1 >150/>105 Fluktuasi >4 kg dalam Pitting edema >5 Gangguan parah

waktu 5 hari
2 >140-150/100- Fluktuasi >3-4 kg dalam Pitting edema 5 Gangguan berat
>105 waktu 5 hari
3 >130-140/95>- Fluktuasi >2-3 kg dalam Pitting edema 3-4 Gangguan sedang
100 waktu 5 hari
4 >120-130/>80- Fluktuasi 1-2 kg dalam Pitting edema 2 Gangguan ringan
95 waktu 5 hari
5 120-110/70-80 Tidak ada fluktuasi Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
dalam waktu 5 hari

Intervensi NIC : Fluid Management

kaji intake dan output cairan,

timbang berat badan secara rutin
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
monitor hasil lab terkait retensi cairan
Kaji lokasi dan berat edema
Kolaborasi tindakan dialisis
monitor BB pasien setelah dialisis .
NIC : Intervensi NIC : Hemodialisa Therapy
Kaji tanda-tanda vital klien (TD, RR, suhu, nadi)
Jelaskan tentang prosedur dan tujuan hemodialisa
Mulai proses hemodialisa sesuai dengan protokol
Cek sistem di monitor (kejepatan aliran, tekanan, suhu, level pH, tekanan ultra filtrasi, dll)
dan respon pasien saat dialisis
Berikan heparin sesuai dengan protokol
Kaji tanda-tanda vital post hemodialisa
Ajarkan klien untuk mengenali tanda dan gejala yang membutuhkan terapi medis (semam,
perdarahan, tromboplebitis, dan irama jantung ireguler)

: RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INTRA HEMODIALISA
Diagnosa Keperawatan No. 1
Nyeri akut b/d agen cedera fisik (insersi akses vaskular dan ultrafltrasi)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan nyeri dapat terkontrol
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Pain Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Melaporkan nyeri

2. Ekspresi wajah saat nyeri

3. RR

Keterangan Penilaian :

Melaporkan Ekspresi wajah RR

nyeri saat nyeri
1. VAS 9-10 >24

2. VAS 7-8 23-24

3. VAS 5-6 21-22

4. VAS 3-4 19-20

 5. VAS 1-2 16-18

Intervensi NIC : Pain Management

Monitor dan kaji karakteristik dan lokasi nyeri.
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, kesadaran).
Anjurkan pada pasien agar segera melaporkan bila terjadi nyeri.
Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman.
Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk melakukan tehnik relaksasi.

Diagnosa Keperawatan No. 2

Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan regimen terapi (hemodialisa)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan resiko syok hipovolemik dapat
diminimalkan
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Shock severity : Hipovolumia

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. TD sistolik

2. TD diastolik

3. Nadi

4. CRT

Keterangan Penilaian :
 TD sistolik TD diastolik Nadi perifer CRT
1. >150 >105 >120 >5 detik
2. >140-150 >100-105 >110-120 >4-5 detik
3. >130-140 >95-100 >100-110 >3-4 detik
4. >120-130 >80-95 >80-100 >2-3 detik
5. 120-110 80-70 60-80 2 detik

Intervensi NIC : Hipovolumia Management

Kaji perubahan berat badan klien

Kaji status hemodinamik klien meliputi (Nadi, TD, MAP, CVP, dll)
Monitor tanda dan gejala dehidrasi (CRT, turgor kulit, dll)
Monitor adanya hipotensi orostatik
Berikan intake cairan oral jika dibutuhkan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

POST HEMODIALISA

Diagnosa Keperawatan No. 1

Resiko perdarahan berhubungan dengan efek samping terapi (hemodialisa dan pemberian
heparin)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan resiko perdarahan dapat
diminimalkan
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Shock severity : Hemodialisis Acces

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Drainase pada area insersi

2. Perdarahan pada area insersi

3. Hematoma pada area insersi

Keterangan Penilaian :

Drainase Perdarahan Hematoma

1. Gangguan parah Gangguan parah Gangguan parah
2. Gangguan berat Gangguan berat Gangguan berat
3. Gangguan sedang Gangguan sedang Gangguan sedang
4. Gangguan ringan Gangguan ringan Gangguan ringan
5. Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Intervensi NIC : Bleeding Precautions

Monitor adanya resiko perdarahan

Monitor level hemoglobin dan hematokrit
Monitor waktu protombin dan koagulasi
Instruksikan pasien dan keluarga ntuk mengenali tanda dan gejala perdarahan dan
instruksikan untuk segera menghubungi perawat bila terjadi perdarahan

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakpatuhan b.d ketidaknyaman asuhan ditandai dengan prilaku tidak taat

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan pengetahuan klien mengenai
kesehatan dan terapinya meningkat

Kriteria Hasil :

Didapatkan skor NOC sesuai target

NOC : Pengetahuan manajemen penyakit ginjal

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Pembatasan diet

2 Pembatasan cairan

3 Tanda dan gejala kelebihan volume

cairan

4 Pentingnya kepatuhan regimen

pengobatan
 5 Pentingnya pemantauan intake dan
output cairan

Keterangan :

1 : Tidak ada pengetahuan

2 : Pengetahuan terbatas

3 : Pengetahuan sedang

4 : Pengetahuan banyak

5 : Pengetahuan sangat banyak

Intervensi NIC : Teaching : Prediscribe Diet

Kaji tingkat pengetahuan klien saat ini terkait pola diet
Kaji kebiasaan makan klien terkait menu makan dan pola makan saat ini
Ajarkan tentang makanan yang harus dihindari dan boleh dimakan
Kaji makanan yang dipilih klien sehari-hari
Kolaborasikan dengan ahli gizi

Intervensi NIC : Peningkatan Keterlibatan Keluarga

Identifikasi defisit perawatan pasien
Tentukan sumber daya fisik, emosional, dan edukasi dari pemberi perawatan utama
Bangun hubungan yang baik terhadap pasien agar mudah terlibat dalam perawatan
Berikan dukungan dan peringatan batasan- batasan kepada pasien dalam pelaksanaan
diet ataupun terapi
Fasilitasi perawatan selama di rumah