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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUMICA
I. DATOS PERSONALES
P.1. Apellidos y Nombres del paciente P.2. Direccin de la vivienda (Verificar con la vivienda)
@ @
Hombre 1
Mujer 2
P.6. Realiza alguna actividad fsica con la finalidad de P.7. Qu actividad fsica realiza?
mejorar su salud?
S 1
No 2 P.8. Cunto das por semana la realiza? #
P.9. Realiza algn tipo de dieta para controlar su P.10. En qu consiste la dieta?
hipertensin?
S 1
No 2 P.11. Cunto das por semana la realiza? #
P.12. Ha consumido una bebida alcohlica dentro de los P.13. Fuma usted actualmente algn producto que contenga tabaco?
ltimos 30 das?
S 1 S 1
No 2 No 2
Excelente 1
Muy buena 2
P.15. Con qu frecuencia mide su presin aterial? Buena 3
Registrar la respuesta en das Regular 4
Mala 5
P.17. A partir de qu valor de P.A. se considera que una P.18. Se puede curar la hipertensin?
persona es hipertensa?
140/90 1 S 1
Otro, especifique: 2 No 2
No recuerda/No sabe 3 No recuerda/No sabe 3
P.19. Cules son los signos y sntomas de la P.20. Qu factores pueden favorecer la aparicin de la
hipertensin? hipertensin?
Seleccione una o ms opciones Seleccione una o ms opciones
Dolor de cabeza o 1 Edad (>45H y >55M) o1
Nuseas y/o vmitos o 2 Sobrepeso u obesidad o2
Confusin o mareos o 3 Consumir demasiada sal o3
Visin borrosa o 4 Consumir demasiado alcohol o4
Sangrado nasal o 5 Poca actividad fsica o5
No se presentan o 6 Estrs frecuente o6
Otros, especifique: o 7 Otros, especifique: o7
No recuerda /No sabe o 8 No recuerda/No sabe o8
P.23. Adems de tomar medicamentos qu otras medidas P.24. Qu recomendaciones sobre la dieta debe seguir una persona
conoce que ayuden a controlar la hipertensin? con hipertensin?
VI. OBSERVACIONES
P.20. Alguna duda, circunstancia o situacin que sea necesario mencionar?
@
VII. ENTREVISTADOR
D.1. Apellidos y Nombres D.2. Grupo de prctica (Ej. A1, A2,...,B1, B2, etc.)
Apellidos
@
Nombres