PEQUEOS ANIMALES

Atlas de
manejo de la
herida y ciruga
reconstructiva
en pequeos
animales
Autor: Michael M. Pavletic
Presentacin: tapa dura
Formato: 20 x 28 cm
Pginas: 688
Ilustraciones: en color
Edicin: 3ra., 2011
ISBN: 978-950-555-394-5

Y a es un best seller de la especialidad, se trata de un nuevo texto bien organizado que describe
los procesos y tcnicas de reconstruccion de las heridas de manera clara y muy ilustrativa. Es una
referencia prctica, informativa y nica fuente para la restauracin quirrgica de pacientes. Esta
nueva edicin aporta cantidad de fotografas, figuras y tablas nuevas.

Contenido
Captulo 1. La piel
Captulo 2: Principios bsicos de cicatrizacin de la herida
Captulo 3: Principios bsicos del manejo de la herida
Captulo 4: Productos para el cuidado de la herida y su uso
Captulo 5: Apsitos, vendajes, sostn externo y dispositivos de
proteccin
Captulo 6: Complicaciones comunes en la cicatrizacin de la herida
Captulo 7: Manejo de heridas especficas
Captulo 8: Consideraciones regionales
Captulo 9: Tcnicas de alivio de tensin
Captulo 10: Tcnicas de estiramiento cutneo
Captulo 11: Colgajos locales
Captulo 12: Tcnicas de colgajos distantes
Captulo 13: Colgajos cutneos de molde axial
Captulo 14: Injertos libres
Captulo 15: Reconstruccin facial
Captulo 16: Colgajos miocutneos y musculares
Captulo 17: Tcnicas quirrgicas de reconstruccin oral
Captulo 18: Reconstruccin de almohadilla podal
Captulo 19: Reconstruccin mayor de prpado
Captulo 20: Reconstruccin nasal
Captulo 21: Tcnicas de cierre cosmtico
Captulo 22: Reconstruccin de prepucio
Captulo 23: Tcnicas quirrgicas de reconstruccin miscelneas
ndice

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 50 Atlas de manejo de heridas y ciruga reconstructiva en pequeos animales

SISTEMAS DE DRENAJE DE LA HERIDA

Drenajes pasivos

E l ms simple y econmico de los drenajes pasivos

empleado en ciruga de pequeos animales es el
drenaje de Penrose (Tyco/Kendall Healthcare, Mans-
field, MA), una tira tubular suave de ltex radioopaco
que se vende de varios anchos. En la clnica de pe-
queos animales, slo el drenaje de Penrose de 1/4 de
pulgada se considera til; rara vez se necesitan dre-
najes ms grandes (fig. 4-1). Los drenajes de Penrose
permiten el pasaje de lquidos mediante accin capilar
por sobre la superficie externa del drenaje. El lquido
luego gravita hacia abajo y hacia afuera de la incisin
de salida situada en forma dependiente. El agregado
de orificios en un drenaje de Penrose no mejora el FIGURA 4-1 Los drenajes de Penrose estn compuestos de ltex
radioopaco. Vienen en varios tamaos. Los ejemplos incluyen drenaje
drenaje y tiene la desventaja de aumentar la suscep- de Penrose de 1/4 de pulgada y 3/8 de pulgada. En la ciruga de pequeos
tibilidad del drenaje al desgarro, si se aplica traccin animales, se prefiere el drenaje de Penrose de 1/4 de pulgada.

FIGURA 4-2 A) Mtodo para insertar drenajes

de Penrose en sacos de espacio muerto y seromas,
mediante el uso de pinzas de Allis. El drenaje de
Penrose se agarra de su extremo con las pinzas.
Se entremete una parte del drenaje en el espacio
entre las mandbulas del instrumento.
B) Las pinzas de Allis y el drenaje se insertan a
travs de una incisopuncin creada en el rea de-
pendiente del sitio quirrgico. Las pinzas se intro-
ducen en la cavidad, y son palpables por debajo de
la piel. A medida que la aguja de sutura penetra en
la piel, se rotan ligeramente las pinzas de Allis, lo
que permite que la aguja pase a travs de la brecha
del instrumento donde se ha entremetido el dre-
naje. Luego, se empuja el extremo de la aguja en
forma parcial a travs de la piel. Con la aguja en
posicin, se retiran las pinzas tisulares de Allis. Se
tira en forma delicada del drenaje, para confirmar
que la sutura lo ha capturado o asegurado.
C) El drenaje se sutura en posicin, incluyendo un
punto colocado en la herida de salida. Esta tcnica
es simple y a la vez eficaz en la colocacin a ciegas
de los drenajes Penrose.
 Productos para el cuidado de la herida y su uso
en el extremo expuesto. El extremo dorsal/proximal
del drenaje enterrado se asegura con un nico punto
cutneo; un segundo punto se utiliza para asegurar el
drenaje a la piel, ya que ste sale en sentido ventral/
distal (fig. 4-2).
Hay cirujanos que prefieren asegurar el drenaje dorsal/proxi-
mal en los tejidos ms profundos, mediante el uso de un ma-
terial de sutura delgado absorbible (en general, catgut crmico
4-0). Cuando no se necesita ms el drenaje, se realiza un tirn
firme para romper la sutura de retencin y retirarlo. El autor
no recomienda utilizar esta tcnica por una simple razn: hay
riesgo de desgarrar el drenaje, con retencin de un fragmento
en la herida. El retiro de los fragmentos de drenaje retenidos
puede ser sorprendentemente difcil. Se puede intentar el re-
tiro a ciegas, mediante la insercin de pinzas a travs de la
herida de salida; tambin se ha utilizado la fluoroscopia para
ubicar fragmentos de drenaje problemticos. Como ltimo
recurso, se puede volver a abrir en forma parcial la incisin
quirrgica original o utilizar una incisin de acceso ms pe-
quea sobre la ubicacin del fragmento del drenaje.
En general, es mejor evitar la colocacin de un drena-
je de Penrose por debajo de la lnea de incisin o a travs
de la lnea de sutura. El drenaje puede irritar los tejidos
en contacto con el drenaje y posiblemente interfiera con
la cicatrizacin de la incisin cerrada. Tambin puede
arruinar la cicatrizacin de la incisin cutnea en el pla-
no tisular subyacente. Lo que sucede ms comnmente
es que, al suturar la piel en forma descuidada, se puede
enganchar el drenaje subyacente, lo que dificulta su pos-
terior retiro. (Nota: en general, tironear del drenaje hace
que las suturas se meneen.) En la prctica, la ubicacin
FIGURA 4-3 A) Amputacin de miembro anterior; retiro prematuro de un drenaje quirrgico que caus formacin de seroma. B) Se utilizaron
pinzas tisulares de Allis para remplazar el drenaje de Penrose, y, a continuacin, un vendaje externo para ayudar a controlar el espacio muerto.
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de la incisin o la herida en relacin con el sitio de salida
dependiente necesario de un drenaje puede hacer que la
regla general antes mencionada sea imposible de seguir.
A pesar de los problemas potenciales observados, el au-
tor no ha observado que el hecho de tener un drenaje
que cruce una lnea de incisin plantee un problema sig-
nificativo para la cicatrizacin de la herida.
Los drenajes de Penrose son adecuados para el dre-
naje de pequeas reas de espacio muerto, pero no son
ideales para reas ms grandes, en especial cuando se an-
ticipa drenaje prolongado. Suelen dejarse por 3-5 das, de
acuerdo con el volumen de lquido que exista en el rea.
Pueden retirarse el segundo da, si el drenaje es mnimo.
En general, cuanto ms se deja el drenaje, mayor es la
probabilidad de infeccin ascendente por la contamina-
cin en su sitio de salida (fig. 4-3). Cuando sea posible, se
debe cubrir el extremo expuesto del drenaje de Penrose
con un apsito estril y un agente antimicrobiano tpico,
aunque esto no es fcil de llevar a cabo en algunas regio-
nes del cuerpo (por ej., axilas e ingle). Si el rea de salida
se deja expuesta, se recomienda limpiarla con solucin
salina estril (con el agregado de povidona yodada o
clorhexidina), y aplicar un agente antimicrobiano tpico
3 veces al da (fig. 4-4). Es aconsejable el uso de un collar
isabelino para prevenir que el animal pueda masticar o
sacar el drenaje. En caso de que el paciente desgarre una
parte del drenaje, pueden necesitarse radiografas para
confirmar la retencin de un fragmento radioopaco.
Los drenajes de Penrose funcionan en forma su-
bptima en las reas del cuerpo en las que no se puede
conseguir un drenaje gravitacional. Adems, permiten la
entrada de aire dentro del rea de la herida y no pueden
utilizarse en las heridas torcicas, en las cuales se puede
producir neumotrax. En las heridas de los flancos, el si-
 240 Atlas de manejo de heridas y ciruga reconstructiva en pequeos animales
INTRODUCCIN
L a tensin excesiva durante el cierre de la herida pue-
de generar compromiso circulatorio, cicatrizacin
retardada, dehiscencia y necrosis cutnea. La inflama-
cin tisular, los hematomas subyacentes y el aumento
de la actividad de la colagenasa dentro del rea de 5
mm que bordea la lesin tambin pueden contribuir
al corte de las suturas (vase cap. 6). Las tcnicas de
alivio de tensin son mtodos para reducir o distribuir
la tensin en forma ms uniforme, a fin de evitar las
complicaciones asociadas con la separacin de la heri-
da (vase cap. 6). En medicina veterinaria, el mtodo
utilizado ms comnmente para movilizar los mrge-
nes cutneos para el cierre de la herida es el socavado.
Sin embargo, los estudios han demostrado que la piel
puede estirarse ms all de su elasticidad natural o in-
herente mediante los procesos de arrastre mecnico y
relajacin del estrs, cuando se aplica tensin continua
durante un tiempo sobre los tejidos cutneos. Los dila-
tadores (Skin Stretchers, Pavletic, Angell Animal Me-
dical Center, Boston, MA) y los expansores cutneos
son ejemplos de tcnicas que movilizan la piel para el
cierre de la herida mediante el uso de estos procesos.
Los dilatadores cutneos puede utilizarse para estirar
la piel antes de la sntesis; tambin pueden emplearse
luego de la operacin para reducir la tensin incisional
(vase cap. 10).
Se pueden utilizar varios patrones de sutura para
ayudar a contrarrestar y distribuir la tensin durante
el cierre de la herida: incisiones de relajacin, avance
en V-Y y plastia en Z. Esta seccin describe las tcnicas
para evaluar y minimizar la tensin de la piel, a fin de
lograr una sntesis cutnea exitosa.
FIGURA 9-1 A y B) Ejemplo de laxitud cutnea en un perro cruza con Pastor alemn. Las lneas de tensin tienen uso limitado en las reas en
las cuales prevalece la piel elstica abundante.
TENSIN CUTNEA EN EL PERRO Y EL GATO
Variaciones entre pacientes
La piel difiere en cuanto a espesor, flexibilidad y tensin
en varias regiones del cuerpo, y tambin hay variacio-
nes entre las razas y las especies. Los Bloodhound y
los Basset hound, por ejemplo, tienen gran cantidad de
piel laxa en muchas regiones corporales, mientras que
los Whippet y los Greyhound tienen en comparacin
menos piel, y sta es ms fina y menos durable que la
de otros perros. Como resultado, las reparaciones cut-
neas pueden ser ms problemticas en estos pacientes
caninos.
Los perros y los gatos tienen una distribucin cutnea
similar, aunque la piel felina parece ser ms flexible (en
especial, en los miembros) que la del perro promedio. Los
animales extremadamente obesos pueden perder laxitud
cutnea de manera considerable, debido a los grandes de-
psitos de grasa que se encuentran debajo de la dermis
(fig. 9-1). Como se describe en el captulo 10, en los ani-
males obesos, hay que estirar la piel, lo que posiblemente
haga que el cierre de la herida sea ms problemtico.
Consideraciones quirrgicas
La piel sobre las superficies dorsal y lateral del tron-
co es flexible en direccin craneocaudal y dorsoventral.
La escisin y el cierre de las pequeas heridas en esta
rea no es fundamental. A medida que se extraen las
grandes reas de piel en forma elptica, el largo de la
incisin se crea mejor (si es posible) paralelo a las lneas
de mayor tensin: esto facilita la movilizacin de la piel
ms elstica, para la aposicin de los bordes cutneos de
 Tcnicas de alivio de tensin 241

la herida creada. Si la escisin elptica se crea en ngulo
a las lneas de tensin, las lneas de tensin angulares
pueden promover el cierre en forma curvilnea. Los
pliegues cutneos del flanco y las axilas son reas de
piel elstica y mvil, que se ajustan al movimiento del
miembro. Aunque esta piel se considerara una posible
rea donante para el cierre de la herida, el sitio do-
nante cerrado es ms propenso a la dehiscencia en una
mascota activa. El autor evita el uso de esta rea, en la
mayora de las tcnicas de cierre.
En ocasiones, es necesario la sntesis de heridas resultan-
tes de incisiones entrecruzadas, lo que crea una unin en
T. La herida es situada bajo tensin por varias fuerzas de
traccin, y su dehiscencia comienza con ms frecuencia en
el punto ms dbil del cierre: la interseccin T. Por esta
razn, se prefiere el cierre de las heridas en forma lineal o
curvilnea.
Las partes media y distal de las extremidades carece
de piel laxa. Sin embargo, la piel puede movilizarse hasta
cierto grado en un plano craneocaudal, a diferencia de lo
que sucede en direccin proximodistal (fig. 9-2). Como
resultado, se pueden crear pequeos colgajos de avance
perpendiculares al eje del miembro para cerrar defec-
tos pequeos. Como alternativa, se puede desarrollar
un colgajo de transposicin paralelo al eje del miembro,
para movilizar piel laxa (fig. 9-3). Se debe tener cuida-
do para evitar cerrar heridas bajo tensin excesiva, que
pueda generar compromiso de la circulacin y el drenaje
linftico hacia la parte distal de la extremidad por debajo
del sitio de cierre.
El exceso de tensin cutnea circunferencial en la parte in-
ferior de la extremidad puede generar un torniquete bio-
lgico, que comprometera el retorno venoso y linftico.
La inflamacin colapsar entonces la circulacin arterial.
Siempre es preferible el cierre parcial de la herida sin ten-
sin circunferencial, que el cierre completo bajo tensin
cuestionable.
En estas circunstancias, es mejor dejar las heridas
abiertas (en forma parcial) que cerrarlas bajo tensin
excesiva. Las incisiones de relajacin tambin pueden
utilizarse para contrarrestar la tensin incisional local
(fig. 9-4).
El autor ha desarrollado una variacin de la incisin de re-
lajacin estndar: la incisin de relajacin oculta (vase
lmina 21).

FIGURA 9-2 A) Ntese le imposibilidad de aga-

rrar algo de piel laxa en direccin proximodistal, en
el miembro posterior de un Greyhound. (De Pavletic
MM. 1990. Skin flap in reconstructive surgery. Vet
Clin No Am 20:81.) B) Se puede elevar una cresta de
piel en el plano craneocaudal. Este pliegue cutneo pa-
ralelo puede utilizarse para la elevacin de un colga-
jo de transposicin. Esto va en contra de las lneas de
tensin observadas en la lmina 11. (De Pavletic MM.
1990. Skin flap in reconstructive surgery. Vet Clin No
Am 20:81.)
506 Atlas de manejo de heridas y ciruga reconstructiva en pequeos animales

LMINA 93
Colgajo del msculo
flexor carpocubital
DESCRIPCIN
La cabeza humeral del flexor carpocubital es irrigada por un pedculo vascular, principalmente desde la arteria cu-
bital y, en menor grado, las arterias antebraquial profunda y cubital recurrente. Una arteria intersea caudal entra
en el extremo distal de la cabeza humeral del flexor carpocubital en la cara profunda de este msculo, cerca de su
insercin sobre el hueso carpiano accesorio. Las ramas de esta arteria corren en sentido proximal y se anastomo-
san de manera intramuscular con las ramas descendentes de las arterias antebraquial profunda y cubital. La rama
intersea caudal es capaz de proveer de circulacin a una longitud variable de este msculo, despus de la divisin
de la irrigacin sangunea proximal. El msculo elevado puede utilizarse para cubrir heridas carpianas, metacarpia-
nas y antebraquiales distales problemticas. A su vez, el msculo puede sostener un injerto cutneo, si se requiere
cobertura cutnea adicional.

T C N I C A Q U I R R G I C A
A) Se incide la piel sobre la cara caudolateral del antebrazo, extendindose en sentido distal 1-2 cm ms all del
hueso carpiano accesorio. Las fascias antebraquial y carpiana subyacentes se cortan, y se exponen la cabeza
cubital del flexor carpocubital en sentido caudal, el cubital lateral en sentido lateral, y la cabeza humeral del
flexor carpocubital ubicada entre estos dos msculos. El tendn distal de la cabeza cubital se transecta en
sentido distal y se repliega para permitir la exposicin completa de la cabeza humeral en sentido proximal
(flecha). Se cortan los bordes de la cabeza humeral y se realiza una miotoma en la unin de los tercios proxi-
mal y medial del msculo. Los bordes de ste se cortan con cuidado para liberar los tejidos adyacentes en una
direccin distal. Se debe tener precaucin cuando se aborda la superficie profunda del tendn distal, donde
el pedculo vascular interseo caudal entra en el msculo. La lnea de rayas denota el sitio para una posible
incisin puente.
B) El colgajo muscular puede tunelizarse por debajo de la piel interpuesta para obtener acceso a la herida o se
puede crear una incisin puente para facilitar su colocacin en un defecto adyacente, en este caso una herida
cutnea superpuesta al rea carpiana. El colgajo se sutura en posicin.
C) En este ejemplo hipottico, se gir la piel por sobre el colgajo muscular. Alternativamente, se puede aplicar
un injerto libre sobre la superficie del msculo, si no hay suficiente piel para el cierre.

C O M E N TA R I O S
Se desconoce el largo del msculo capaz de sobrevivir sobre el pedculo vascular distal solo. Segn estudios limita-
dos, es probable que sobreviva ms de la mitad sin necrosis isqumica. Dicho largo, sin embargo, puede ser suficien-
te para la mayora de los defectos que afectan el rea carpiana y porciones del rea metacarpiana. Se puede intentar
realizar colgajos musculares ms largos y escindirlos en forma parcial durante la operacin, si se observan sangrado
y coloracin (aspecto ciantico). Como alternativa, se puede recortar cualquier msculo comprometido ms tarde,
durante la evaluacin posoperatoria del colgajo muscular.
El trauma extenso que afecta el msculo distal y la irrigacin sangunea intersea caudal puede impedir el uso
de este colgajo muscular pequeo sin ultrasonografa Doppler o angiografa, con el fin de evaluar la permeabilidad
de este pedculo vascular vital. Este colgajo muscular no se necesita con frecuencia, pero puede ser til para las heri-
das isqumicas secundarias a radioterapia o trauma extenso. Con prdida importante de piel, la superficie muscular
viable servir como una plataforma vascular para la aplicacin de un injerto libre. El injerto puede colocarse en el
momento de la transferencia muscular o demorarse hasta que se asegure la viabilidad del msculo, lo cual, por lo
general, se manifiesta mediante la formacin de tejido de granulacin sobre su superficie.
 Colgajos miocutneos y musculares 507

LMINA 93