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Terapia

Metacognitiva
Interpessoal
nos Distrbios
de Personalidade

Giancarlo Dimaggio, Antonella


Montano, Raffaele Popolo,
Gianpaolo Salvatore
Terapia Metacognitiva
Interpessoal nos Distrbios
de Personalidade
Terapia Metacognitiva
Interpessoal nos Distrbios
de Personalidade

Giancarlo Dimaggio,
Antonella Montano,
Raffaele Popolo,
Gianpaolo Salvatore
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Captulo

Psicopatologia dos Distrbios


de Personalidade:
Formas e Contedos
da Experincia Subjetiva
D escrever os aspetos relevantes do transtorno de personalidade per-
mite ter instrumentos fiveis para conceptualizar o caso e planifi-
car de forma produtiva o tratamento a seguir. Os distrbios de persona-
lidade (DP) so patologias complexas para as quais concorrem aspetos
temperamentais, aprendidos, evolutivos, disfunes relacionais e da ca-
pacidade de compreender os estados mentais. Inclui-se a dificuldade em
empreender aes autonomamente, regular os estados afetivos e gerir o
sofrimento subjetivo de forma consciente.

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

As reas que delineiam a psicopatologia dos DP e sobre as quais a


TMI se foca, so as seguintes:

1) Pobreza narrativa/Estilo narrativo intelectualizante


2) Sentido de agency escasso ou oscilante
3) Esquemas interpessoais patognicos
4) Ciclos interpessoais disfuncionais
5) Estados mentais recorrentes
6) Disfunes metacognitivas
7) Modalidades de coping desadaptativas, vises cognitivos
8) Problemas na regulao emocional

Dado que neste volume propomos um modelo de tratamento que


se aplica de forma coerente a todos os distrbios de personalidade tra-
tados, no iremos descrever de maneira sistemtica de que forma cada
rea alterada num distrbio particular. Se por um lado a razo desta
escolha se deve ao facto de numerosas disfunes e elementos da expe-
riencia se apresentarem de forma transversal nos vrios distrbios, por
outro lado a coocorrncia entre os vrios distrbios e a presena de tra-
os disfuncionais de um no outro esvanecem os contornos da patologia.

No que diz respeito aos estados mentais, estas formas de experincia


subjetiva repetem-se nos vrios distrbios de personalidade, mas no
existem estados mentais patognomnicos prprios de um transtorno.
A grandiosidade desdenhosa caracteriza sim o narcisismo, mas emerge
no evitante como resultante de um reforo positivo da autoestima. No
estado paranoide a caracterstica mais vistosa a desconfiana perante
os outros, que so considerados como humilhantes, escarnecedores e
ameaadores, mas este estado pode estar presente tambm no evitante
e em muitos narcisistas vulnerveis. A severidade julgadora, guiada por
um padro de perfeccionismo moral, uma caracterstica do transtorno
obsessivo-compulsivo de personalidade, estando tambm presente no
passivo-agressivo, no depressivo e no narcisista, e maioritariamente
dirigida a si prprio no caso da personalidade evitante.

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

O mesmo discurso aplica-se nas disfunes metacognitivas. Nenhu-


ma disfuno do sistema para a compreenso dos estados mentais
exclusiva de algum transtorno de personalidade, e muitas apareceram
com diferentes graus de severidade em vrios distrbios, sendo que no
podemos considerar que exista um mau funcionamento metacognitivo
caracterstico por cada transtorno de personalidade devido ausncia
de provas convincentes na investigao (Carcione, Semerari, Nicol et
al., 2011; Dimaggio, Semerari, Carcione et al., 2007; Dimaggio, Car-
cione, Conti et al., 2009; Semerari, Dimaggio, Nicol et al., 2005).

Assim a lgica da nossa definio de psicopatologia fornecer ao cl-


nico uma viso das alteraes do funcionamento cognitivo/afetivo, in-
terpessoal, metacognitivo e do que os pacientes pensam e sentem, para
que o clnico possa construir uma formulao de caso especifica para
cada paciente. De qualquer modo iremos sublinhar os aspetos que se
referem estritamente aos distrbios especficos. O leitor poder portan-
to reconhecer que tanto a vergonha e o evitamento nas relaes em que
nos sentimos julgados, como as dificuldades em reconhecer as nossas
prprias emoes, so elementos que frequentemente caracterizam um
transtorno de personalidade evitante. Raiva glida desprezadora e vazia,
alternada com a ideia de que os outros obstaculizem os nossos objetivos,
a facilidade de ficar paralisado na ausncia de reaes de admirao dos
outros, alm da tendncia para um estilo narrativo teorizador, podem
ser sinais que identificam um transtorno narcisista.

Neste capitulo concentramo-nos na patologia da estrutura do dis-


curso e nos contedos da experincia, enquanto que no prximo cap-
tulo iremos descrever as disfunes metacognitivas, os vises do racioc-
nio, o coping desadaptativo e as dificuldades na regulao das emoes
e do comportamento.

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

Pobreza narrativa/Estilo narrativo


intelectualizante
Entende-se por pobreza narrativa a dificuldade em reevocar mem-
rias autobiogrficas que descrevam os aspetos cognitivos, emotivos e
somticos da experiencia subjetiva, e a carncia de memorias pessoais
conscientes que edifiquem a identidade e que possam orientar a ao.
Os pacientes com distrbios ou traos disfuncionais de personalidade
aqui tratados lembramos: narcisista, evitante, obsessivo-compulsivo,
paranoide, dependente e aspetos passivo-agressivos, depressivos e esqui-
zoides, em diagnsticos particulares e em cada forma de comorbidade
recproca tm dificuldade em utilizar episdios da prpria autobiogra-
fia para descrever ao interlocutor os seus sofrimentos e problemas psico-
lgicos (Dimaggio, Salvatore, Popolo et al., 2012; Spinhoven, Bamelis,
Molendijk et al., 2009).

Tais pacientes descrevem frequentemente em termos vagos a razo


pela qual recorrem a psicoterapia ou atribuem o problema a razes ex-
ternas, utilizando como base teorias gerais do funcionamento humano;
fornecem razes abstratas, intelectualizaes, pelas quais os outros obs-
taculizariam os seus objetivos ou minariam a possibilidade de viver uma
vida bem sucedida (Dimaggio, Salvatore, Fiore et al., 2012). O clnico
observa um autorretrato esttico e mal esboado. O estilo narrativo
de tipo intelectualizante, a comunicao baseia-se na prevalncia em
abstraes semnticas, e o recurso memoria autobiogrfica marginal.

Giulia representa um exemplo tpico de estilo narrativo intelectu-


alizante. afetada pelo distrbio de ansiedade generalizada, hipocon-
dria, e apresenta dificuldades relacionais com o parceiro. Tem trinta
e quatro anos e um filho de cinco anos, trabalha como assessora de
imprensa para um partido poltico. Sofre de DP Passivo-Agressivo, ob-
sessivo-compulsivo abaixo do limiar e preenche na totalidade dezasseis
critrios da SCID-II.

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

Iremos descrever detalhadamente a sua histria nos captulos dedi-


cados ao tratamento. Durante a terceira sesso narra a forma como rea-
giu a um telefonema annimo, atribudo companheira do seu amante.
A forma abstrata de narrao no permitia ao terapeuta compreender o
mundo interno da paciente:

P: Da minha parte houve uma diminuio de sentimento porque


tive tantas experincias deste gnero em relaes, foi um caminho feito
de pequenas coisas. Se calhar nem sequer objeto de uma consciencia-
lizao completa, dita, manifesta, explcita e depois, no sei, um gesto
faz, revela tudo, no ? Tambm tudo o que no se tinha dito...nesta
circunstncia ter-me ligado no domingo, era desesperado porque estava
sozinho, ou tinha sido abandonado, no ? Esta sua procura, no foi
como uma aproximao especificamente em minha direo, mas mais
uma fase de desespero, isso fez com que eu me afastasse porque eu se
bem que seja uma pessoa que se aproxima dos outros para reagir ao
sofrimento que te d, mas um pouco, devia tentar, como que se diz...
ele um pouco insistente nisso, digamos, uma pessoa muito delicada,
est a ver? E depois s vezes uma pessoa tambm se sente um pouco
prepotente ao dizer-lhe que no, no quero mais, no ? ....esta noite,
tentava explicar-lhe estas coisas e ele estava, sentia-o a falar fora de tom,
como se tivesse chateado comigo, como se ele fosse, incapaz de lidar
com o conflito, pronto, isso!

Como se v, Giulia recorre com facilidade a generalizaes, e por


conseguinte fornece informaes mnimas sobre o prprio mundo in-
terno. Perante frases como: Foi um caminho feito de pequenas coisas. Se
calhar nem sequer objeto de uma consciencializao completa, dita, ma-
nifesta, explcita e depois, no sei, um gesto faz, revela tudo, no ? o
terapeuta fica desorientado. O que sente Giulia? O que est a pensar?
Como resposta a que aes por parte do outro? Giulia interpreta o com-
portamento do outro: mas mais uma fase de desespero, mas no o des-
creve de modo que o clnico possa criar uma ideia pessoal. O que est

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

a pensar e sentir uma pessoa incapaz de lidar com o conflito? Giulia


tambm recorre frequentemente terceira pessoa: uma pessoa tambm
se sente um pouco prepotente, e o terapeuta forado a interrogar-se
quem est a pensar ou a sentir.

Para compreender o paciente, o clnico necessita de descries situa-


das, contextualizadas, sobre o sofrimento e fatores nos quais este emerge
e se mantm, ou seja da narrao de episdios relativos s relaes in-
terpessoais. Um bom episdio narrativo, ou seja uma memria auto-
biogrfica especfica, desenvolve-se em certos limites espaciais (onde) e
temporais (quando); devem ser identificados os atores presentes na cena
(quem), o dilogo que a pessoa mantm com eles, o tema sobre o qual
se desenvolve (o que) e a razo pela qual a histria contada (porque)
(Neimeyer, 2000).

As narraes dos pacientes afetados pelos DP que aqui tratamos,


muitas vezes no satisfazem tais requisitos. A cena da ao indefini-
da, os limites temporais so vagos. Os outros so descritos de forma
genrica a gente, os colegas, os homens, as mulheres, os fa-
miliares e o comportamento explicado na base de esteretipos ou
generalizaes.

Por exemplo, um paciente narcisista com traos paranoides, que


chega psicoterapia devido a problemas relacionais, quando questio-
nado sobre a motivao das suas dificuldades limita-se a responder com
afirmaes genricas, como por exemplo: Tenho que manter as mulheres
longe de mim porque tentam enganar-me e limitar a minha liberdade;
um paciente com transtorno evitante e traos dependentes afirma: Se
perder a minha namorada ningum gostar de mim porque sou um inca-
paz. Descries como estas fornecem poucas informaes sobre aquilo
que, no dia-a-dia, evoca pensamentos e emoes que geram sofrimento
e deixam o clnico sem as informaes necessrias para a compreenso
do funcionamento do paciente.

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

Uma ilustrao de pobreza narrativa -nos exemplificada por Ric-


cardo, um bilogo de trinta anos, com um transtorno da personali-
dade evitante de extrema severidade, com traos passivo-agressivos e
esquizoides, e aspetos de narcisismo covert. Um ano antes de comear a
terapia tentou suicidar-se cortando os pulsos num parque. Nos seguin-
tes meses de tratamento, iniciou uma relao com uma mulher mas
negava envolvimento afetivo, nem se encontravam nele indicadores
no-verbais de real interesse por esta pessoa. Quando o terapeuta tenta
esclarecer quais as razes por ter iniciado um relacionamento, Riccardo
no consegue dar razes claras, alm do interesse sexual. Utiliza antes
explicaes abstratas para se convencer a si prprio e ao terapeuta da au-
sncia de qualquer ligao: Somos diferentes em tudo. As nossas famlias
tm backgrounds diferentes e os amigos dela so todos de extrema esquerda,
enquanto eu sou moderado. Riccardo alonga-se em teorizaes. Aps
momentos de intenso mal-estar e afetivamente esmagado, descrevia-se
como: Algum que no capaz de surfar entre situaes, o meu estilo
navegar com elegncia de forma a gerir eventuais problemas que, na ver-
dade, podem no se apresentar. O terapeuta tem dificuldades em com-
preender como e porqu Riccardo sente e age de uma certa forma. Os
pedidos de detalhes autobiogrficos por parte do clnico geram apenas
um enriquecimento mnimo da cena da ao; a capacidade de Riccardo
aceder memria autobiogrfica estava severamente comprometida.

Para poder formular o caso em conjunto com o paciente, o clnico


precisa dos detalhes da experincia subjetiva vivida, para compreender
o que, nas circunstncias interpessoais stressantes, desencadeou a ao.
Na TMI o terapeuta no vai procura de atribuies causais abstratas
dos eventos, mas sim dos modos nos quais o paciente, atravs da espe-
cificidade dos episdios, no encontro com os outros, pensa e sente, e
em como este pensar e sentir representam a raiz do sofrimento e dos
comportamentos que obstaculizam o seu bem-estar, bem como a sua
estabilidade relacional.

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

Uma das razes da procura persistente de episdios autobiogrficos


especficos, a de que estes facilitam o acesso s emoes (Gonalves,
Mendes, Cruz et al., 2012). As pessoas avaliam os eventos significativos
e relevantes de acordo com os seus objetivos e de forma quase incons-
ciente, e tais avaliaes assumem o controlo de todos os sistemas com-
portamentais. As emoes so a fora que move para a ao. Portanto
os comportamentos emocionalmente guiados so colocados no topo da
lista das prioridades de questionamento do terapeuta. Pelo contrrio, as
teorias abstratas oferecem um conhecimento escasso ou nulo dos pro-
cessos emocionais.

As narraes destes pacientes so emocionalmente pobres. Os pa-


cientes com DP aqui descritos tm dificuldades com as emoes, quer
positivas quer negativas um aspeto nuclear da disfuno metacogniti-
va que trataremos no captulo 2 desvalorizam as emoes, tm dificul-
dades em nome-las, reprimem-nas, e no as usam como orientao nas
aes sociais, substituindo-as com teorias gerais sobre o funcionamento
da mente humana.

Portanto uma boa memria autobiogrfica inclui informaes so-


bre as quais se poder inferir o desejo (wish) que leva a pessoa a agir, o
que fez ou pensou em fazer para o realizar, ou quais as condies nas
quais imaginava vir a ser realizado; de que forma responderam os outros
e como o paciente reagiu a esta resposta. Tipicamente, nas narraes
empobrecidas dos pacientes que sofrem de DP, um ou muitos destes
elementos so de difcil identificao.

Muitos pacientes com DP manifestam alguma pobreza narrativa,


mas existem diferenas individuais relevantes. Alguns conseguem des-
crever cenas recorrentes, mas tm dificuldades em focar-se em episdios
especficos. Por outro lado, outros quase no conseguem transformar a
razo do problema em narrao.

Muitas vezes a pobreza narrativa no depende da dificuldade em


recordar os episdios. possvel que as recordaes autobiogrficas te-

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Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

nham sido mal processadas, e portanto a pessoa tenha uma base escassa
de memrias pessoais (Liotti, 1994). Quando confrontados com o pe-
dido de recordao das memrias que fundam a identidade, os pacien-
tes podem sentir-se frustrados porque esto procura de algo que est
em falta. Devemos lembrar-nos que, nestes pacientes, a memoria auto-
biogrfica continua, diariamente, a ser inutilizada, e por isso permanece
atrfica. A no ativao das reas cerebrais destinadas fixao, reevoca-
o e uso dos episdios narrativos pessoais, deixa-as, num certo sentido,
hipotnicas. Portanto, saber que a pobreza narrativa no s relativa
histria de desenvolvimento, mas uma disfuno que se mantm a
si prpria automaticamente, autoriza o clnico a treinar novamente os
pacientes a narrarem-se, como iremos ver no captulo 6.

Menos tpica destes pacientes a desorganizao narrativa, mais


caracterstica dos distrbios borderline e histrinico (Adler, Chin, Ko-
lisetty et al., 2012). De qualquer modo sublinhamos que alguns pacien-
tes aqui descritos, apresentam um discurso fragmentado: tm dificul-
dade para criar hierarquias de relevncias nos temas da narrao, falam
de forma catica abrindo inmeros parnteses que muitas vezes no
fecham, e saltam de um argumento para outro sem possibilidade de re-
encontrar nexos de fcil compreenso. Por isso o clnico tem dificuldade
em concentrar-se num tema especfico.

Sentido de agency escasso ou oscilante


O sentido de agency refere-se conscincia subjetiva de ser habitado
por desejos, intenes e propsitos, e capacidade de iniciar, executar e
controlar aes destinadas a alcanar os mesmos. Trata-se da conscin-
cia de ser a fonte das suas prprias aes. Os pacientes com DP podem
agir e fazer escolhas na vida social sem ter conscincia de as ter criado
do interior. A falta de agency nos DP descreve-se como: 1) a escassez
de fontes interna que geram o comportamento; 2) a dificuldade em

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nos Distrbios de Personalidade

reconhec-las quando presentes; 3) a incapacidade de programar e man-


ter planos comportamentais criados por desejos compreendidos como
autogerados (Adler et al., 2012; Dimaggio, Vanheule, Lysaker e outros,
2009). O teste de realidade permanece intacto e os pacientes no se
sentem controlados por foras alheias.

No campo das cincias cognitivas, dos distrbios neurolgicos e da


psicose, a falta de agency refere-se a uma severa incapacidade no reco-
nhecimento do movimento fsico e do pensamento como auto-gerados.
Como tal pacientes neurolgicos e com esquizofrenia podem ter difi-
culdades ou incapacidade no reconhecimento de ter movido volunta-
riamente um brao (percebido como movido do exterior) ou que um
pensamento nasceu na prpria mente e no foi inserido por outras enti-
dades (aliengenas, por exemplo) (Frith, 1992; Lafargue, Franck, Sirigu,
2006).

No mencionaremos aqui as fraturas de agency nas formas bsicas,


muitas vezes inconscientes. Referimo-nos, pelo contrrio, falta de co-
nhecimento consciente de agir no domnio pessoal e social orientados
pelos nossos prprios propsitos. Na ausncia de uma conscincia de
ter intencionalmente gerado a ao, os pacientes no sabem que podem
alterar o curso da mesma. Os pacientes com DP obsessivo-compulsivo
podem dizer: Fao isto porque a forma correta; uma paciente com
transtorno de personalidade dependente: No trabalho porque a minha
me se sentiria abandonada e magoada. Confrontada com a ideia de que
o problema no a reao da me, mas o facto da paciente, perante ela
prpria, poder sentir-se culpada, sujeita critica e exposta ao abandono,
no reconhece ter um poder de deciso. Est convencida de que no
existe alternativa possvel. Outras afirmaes que indicam o problema
so No sei o que fazer, No tenho ideias, Os outros ficariam tristes,
a nica forma que conheo.

A falta de agency pode ser em parte atribuda a vises cognitivos,


como por exemplo, a referncia constante ao sentido do dever como

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Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

orientador da ao (Ellis, 1962), mas no redutvel a estes. Um pa-


ciente com DP obsessivo-compulsivo, caso consiga reconhecer a refe-
rncia excessiva aos standards morais para agir, e tendo compreendido
que isso gera sofrimento, continuar a ter dificuldade em identificar
fontes internas alternativas que poderiam orient-lo na ao. Por outras
palavras, assim que seja superado o vis cognitivo que obstaculiza a ao
intencional, o paciente fica desprovido de uma referncia interna senti-
da como prpria e capaz de o reativar.

Portanto, a reduo do sentimento de agency gera problemas na re-


gulao das escolhas, de dois tipos em particular. O primeiro a ten-
dncia a agir tendo como referncia os propsitos e intenes dos ou-
tros. Na ausncia de uma referncia interna, e tendo necessidade de
agir, decidir e escolher, o paciente submete-se ao outro, contenta-o,
depende da sua vontade, perdendo assim um fundamento de identida-
de (Carcione, Conti, 2003).

O segundo, consequncia do primeiro, que faltando um motor in-


terior, a perceo de presso exterior elevado. Os outros so percebidos
com facilidade como tirnicos, constritivos, prontos a impor a sua pr-
pria vontade. A partir deste conjunto de escassa agency, e perceo dos
outros como prepotentes, dominadores, origina-se o comportamento
opositor, que acontece frequentemente quer no passivo-agressivo quer
nos pacientes narcisistas covert, e por vezes tambm nos evitantes. Os
pacientes com agency escassa, quando no regulam o seu comporta-
mento em funo da satisfao dos outros, se moldam aos outros, ou se
rebelam e opem, ficam paralisados.

Giovanni, trinta e cinco anos, afetado por DP de personalidade ob-


sessivo-compulsivo e paranoide, e ansiedade generalizada, narra ter ido
acampar com um amigo. Este ltimo tinha um equipamento moderno,
tecnolgico e eficiente do qual o paciente tinha inveja. Assim que o
terapeuta ajuda o paciente a superar o sentimento de inferioridade e in-
veja, o paciente sente espanto e paralisia. Naquele momento sentia que

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em teoria no havia nada que o impedisse de comprar o equipamento:


contudo no sabia como faz-lo. Sentia-se vazio, fragmentado e confu-
so, ineficaz e paralisado. A parlise tinha correlaes somticas que se
manifestavam em fraqueza muscular e dificuldades na movimentao
dos membros.

A construo de um sentido estvel de agency baseia-se na vinculao


segura. A criana necessita sentir-se segura na relao com o cuidador,
antes de iniciar a explorao do mundo circundante (Bowlby, 1988). A
ativao do sistema exploratrio envolve na criana o medo do desco-
nhecido, juntamente com o desejo de ter novas experincias. A ativao
do sistema exploratrio persiste, mas o medo ativa paralelamente o ape-
go. Se a criana se confronta com uma figura de vinculao presente,
que valida e encoraja a autonomia, continuar a explorar, desenvolven-
do agency e eficcia pessoal. Por outro lado, caso a figura de vinculao
seja ausente ou invalidante, o medo da criana ir persistir, levando-a
em breve a renunciar explorao. Experincias repetidas deste gnero,
iro impedir a descoberta do destino dos desejos e ideias enquanto os
planeamos e perseguimos. Nem conseguiremos sentir a satisfao com a
sua realizao. Como consequncia no nos apropriamos das memrias
do nosso corpo e da nossa mente no processo de iniciar, desenvolver e
completar um projeto. Assim no aprendemos a monitorizar a forma
como os nossos planos se modificam de modo a superar os pequenos
imprevistos. A ausncia destas experincias deixa o adulto privado de
estruturas que fazem de ponte entre o inicio da ao e a sua finalizao.
Como consequncia emergem com facilidade as sensaes de vazio, de
confuso, de paralisia, e a perceo de se ser controlado do exterior.

Identificamos traos de como surgiu a ausncia de agency em Ti-


ziano, um paciente de trinta e seis anos, afetado por um distrbio de
personalidade evitante com perturbao obsessivo-compulsiva e para-
noide de personalidade abaixo do limiar, com um total de vinte critrios
preenchidos no SCID-II, perturbao obsessivo-compulsiva no eixo I,

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
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e fobia social. O paciente, com seis anos pede me para se inscrever


numa escola de futebol, enquanto ela estava a fazer croch. A me sem
olhar para o filho, desvaloriza o pedido dele: Mas o que tens de fazer
com a bola?! No querias tocar piano? menos perigoso e mais bonito!.
Quando Tiziano reevoca esta memria autobiogrfica em sesso, lem-
bra-se que naquele momento tinha desejado inscrever-se na escola de
futebol, mas que hoje em dia duvida da autenticidade do que tinha
sentido. Queremos sublinhar que est presente na narrao a fonte do
desejo que, no entanto, no foi validado pela me.

Existe alguma possibilidade de que as experiencias de agency dos


adultos resultem de histrias de desenvolvimento nas quais os cuida-
dores foram capazes de reconhecer desejos e intenes autnomas da
criana, de lhes dar valor e ateno transpondo-as noutras atividades.
Na base da agency no adulto, est a capacidade das figuras parentais de
acompanhar, numa parte do percurso, o destino do desejo da criana,
mostrando capacidade de interagir com ela na execuo da ao e de
forma dialgica e respeitadora, oferecendo sugestes e sem se sobrepor
prpria criana na execuo (Tomasello, Carpenter, Call e outros.,
2005).

A diminuio da agency nos DP (Dimaggio, 2011; Dimaggio, Va-


nheule, Lysaker et al., 2009) pode conduzir perda do sentido de
identidade, porque agir diariamente sem qualquer conscincia de in-
fluenciar voluntariamente os acontecimentos, priva a pessoa da ideia de
ter ncleos estveis que a orientam, nos quais possa espelhar-se e dizer:
Sou feito assim, sou levado por estas tendncias e desejos. Por exemplo, os
pacientes com distrbio de personalidade dependente podem perceber-
se privados do poder de deciso e veem as suas aes orientadas por
parceiros, leaders carismticos. Reconhecem que a ideia e o estimulo de
satisfazer o seu parceiro se encontra na sua mente, mas no conseguem
ver que a pulso tem uma fonte interna e no em regras ameaadoras,
inquietantes e abstratas. Quando o terapeuta tenta ajud-los a perceber

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

que as suas aes so ditadas pelos seus desejos, eles bloqueiam, ficam
confusos e assustados . No encontram nas suas mentes nenhuma re-
ferncia na qual possam confiar (Dimaggio, Semerari, Carcione et al.,
2007).

Da mesma forma muito pacientes com DP obsessivo-compulsivo


so guiados por regras morais exteriores ao prprio corpo e esprito, por
standards inflexveis e perfeccionistas de tica e performance (Millon,
Davis, 1996). E por conseguinte, no sabem que tm o poder de decidir
(Dimaggio, Carcione, Salvatore et al., 2011).

Os pacientes narcisistas apresentam uma anomalia particular


de agency. Estes so hiperagenciados no sistema agonstico, mas
sentem falta de agency se guiados por outros sistemas motivacionais.
Fora do contexto competitivo, por exemplo na tentativa de satisfazer a
necessidade de cultivar amizades, divertirem-se, gozar a vida, persistir
num propsito superando as dificuldades e frustraes, entram
rapidamente em estados reativos de acusao do outro, paralisam,
revivem experincias primordiais de inadequao e param. possvel
que os pais do futuro narcisista o tenham negligenciado e no tenham
ensinado aos filhos que, se desejam alguma coisa, porque tm uma
motivao interna que os empurra e que, se quiserem alcanar os
prprios objetivos, eles esto presentes para os apoiar. Aos narcisistas
falta a experincia de serem acompanhados com afeto desde o desejo
sua realizao.1
Riccardo tinha uma severa carncia de agency. Nas relaes
sentimentais nunca declarava a sua atrao por uma mulher, exceptuando
1
Lembramos que uma manifestao semelhante falta de agency descrita no distrbio de personalidade
borderline e denominado eu alheio (Vedi Allen, Fonagy, Bateman, 2008). A consequncia de um estilo
parental ineficaz e de uma relao de vinculao desorganizada, na qual o cuidador falha na importante
tarefa de espelhamento e modulao dos estados afetivos, desenvolve na criana um ncleo de pensamentos,
emoes e sensaes percebidas como partes de si, mas no pertencentes ao si, como se fosse uma espcie
de eu alheio, constitudo pelo outro internalizado. Em idade adulta as pessoas com transtorno borderline
continuariam a agir guiadas por este eu alheio, reduzindo a vontade, sentindo que tm como nica escolha
a de condescender aos seus pedidos, mesmo que por vezes seja possvel compreender, por sinais verbais e
sobretudo no verbais, que a vontade expressa no a vontade prpria. Ocasionalmente tm uma consci-
ncia limitada de que os objetivos que querem alcanar no so os que gostariam de alcanar se no fossem
guiados pelo controlador alheio. Tornando-se mais conscientes das suas prprias necessidades, sentem-se
sem poder nenhum porque o eu alheio ainda est a operar.

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

o desejo sexual que sentia ocasionalmente. Continuaria a encontrar-se


com uma mulher apenas se esta manifestasse um interesse duradouro
por ele, mas nunca declarando o seu prprio envolvimento. Assim
descrevia-se como pressionado pelo exterior, e muitas vezes forado a
relacionar-se. Na rea laboral o problema era ainda mais marcado. Uma
vez licenciado, no mostrava nenhuma vocao, ficava passivamente
no laboratrio onde tinha feito o estgio, sem demonstrar particular
interesse. O terapeuta perguntava se tinha desejos, planos e ambies
laborais, mas nada aparecia. Riccardo declarava que tudo tinha o mesmo
valor e nada fazia para encontrar um trabalho estvel ou gratificante. Esta
passividade era acompanhada por um sentido de vazio, aborrecimento,
abulia, confuso sobre a prpria identidade. Somente no momento
em que perdia as oportunidades Riccardo descobria nele prprio a
existncia de tendncias para a ao. Assim que a parceira, que dizia
no amar, o abandona, tenta o suicdio por overdose de medicamentos.
Durante anos declarou-se apaixonado. Por outro lado, quando comeou
uma relao com outra companheira, sentiu novamente a sensao
de apatia, passividade e falta de entusiasmo, afirmando que estava no
relacionamento por vontade dela e no queria desiludi-la.

Esquemas interpessoais patognicos


Os seres humanos agem na cena social orientados por propsitos e
desejos e pelas suas crenas relativamente s condies que permitem,
ou no, realizar tais desejos. Baseando-se em disposies caracteriais
e, sobretudo, em experincias relacionais repetidas, os adultos formam
estruturas estveis de atribuio de significado sobre como os outros
respondero aos seus prprios desejos, que tipo de reaes obtero em
resposta, planeando assim a realizao dos seus prprios desejos (Cas-
par, Ecker, 2008; Kramer, Rosciano, Pavlovic et al., 2011). Estas estru-
turas designadas esquemas interpessoais, so estruturas cognitivo-afec-
tivo-somticas que as pessoas formulam tanto conscientemente como

21
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

automaticamente, e que os clnicos inferem atravs do discurso e do


comportamento no verbal dos pacientes.

Os esquemas formam-se a partir de motivaes primrias, selecio-


nadas na evoluo (Gilbert, 1989; Lichtenberg, 1989; Panksepp, 1988)
como, por exemplo, a necessidade de amor, proteo, estabilidade, cui-
dado, aceitao (e que contribuem para a formao de ligaes est-
veis com os pais e o grupo), e tambm experienciando autonomia e
explorando o ambiente. Cada indivduo age segundo comportamentos
guiados pelos chamados sistemas motivacionais interpessoais (Liotti,
Monticelli, 2008) ou mentalidades sociais (Gilbert, 2005), ou seja sis-
temas de regras inatas que organizam o comportamento para satisfazer
propsitos (motivaes), direcionadas para a sobrevivncia e adaptao
no nicho social do indivduo.

Os principais sistemas motivacionais interpessoais ativos nos seres


humanos so:

- vinculao
- cuidados
- pertena ao grupo
- ligao sexualizada estvel
- cooperao na realizao de objetivos
- esprito de competio /classe social/competio para o acesso aos
recursos
- autonomia/explorao

Os sistemas motivacionais mais articulados e tipicamente humanos


so: agir de forma espontnea, jogar simbolicamente, adquirir um senti-
do de competncia, construir um sentido de identidade estvel que ajude
a orientar-se numa mudana de contextos, manter um bom nvel de
autoestima. Na idade adulta, uma boa imagem de si mesmo depende
maioritariamente da perceo de que os desejos subjacentes aos vrios
mbitos motivacionais sejam potencialmente satisfeitos. Podemos ter

22
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

estima por ns prprios porque nos sentimos amados, sabemos cuidar,


seduzimos com facilidade, ou temos sucesso social.

Durante a infncia os comportamentos guiados pelos sistemas


motivacionais tm que encontrar acolhimento e apoio. A partir das
predisposies inatas da criana, o caregiver responde assim aos seus
pedidos, atua utilizando comportamentos regulares e recorrentes,
dependendo dos vrios sistemas motivacionais ativados. A criana
memoriza progressivamente estas recorrncias, e atravs delas formula
abstraes que so interiorizadas e transformadas em esquemas
relacionais.

Por exemplo, caso a criana tenha um progenitor que se demonstre


repetidamente indisponvel a ouvir e satisfazer as suas exigncias
emotivas, ao ter aprendido estas recorrncias, a criana ir imaginar
que se desejar cuidados e expressar o seu pedido de forma explicita, o
progenitor mais uma vez no estar disponvel.

Esta previso do comportamento do Outro significativo pode lev-


lo a fechar-se de forma defensiva nele prprio e afastar-se de todos para
se proteger da dor de ser incompreendido e recusado. Isso lev-lo-, em
idade adulta, e de forma crnica, a no se sentir amvel, apesar disto
acontecer de forma latente e nem sempre consciente. A previso do
comportamento do Outro e esta resposta do Eu, tornar-se-o com o
tempo, num esquema interpessoal que a pessoa usar para interpretar
os eventos e para se orientar nas relaes sociais.

Um esquema leva a selecionar somente as informaes que


o confirmam, ignorando ou desvalorizando as que o poderiam
eventualmente invalidar, de forma automtica e disfuncional e em
consonncia com o prprio esquema. Por exemplo, um individuo
com um esquema no qual ele no amvel nem tampouco digno
de ser ouvido, selecionar no ambiente informaes relevantes para
compreender se os outros o amam ou no; num contexto de interao

23
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

social, ter ateno aos mnimos sinais de recusa que suspeita ver no
comportamento dos outros.

Este esquema tem como base o desejo e a crena central, a imagem


de si prprio subjacente ao desejo. Uma crena central tpica dos DP
no sou passvel de ser amado. Judith Beck (2011) descreveu o
modo como a autoimagem prevalente, a crena central, leva a vises
sistemticos na elaborao das informaes (ver fig. 1).
Hoje ligou-me poucas vezes

Desmarcou o encontro
AMVEL
NO SOU

Altimavezquesamossentio
distante

+ Ajudou-me
+Eledeu-me a escrever
um presente um relatrio

+ Sai com ele

na quartafeira
passada e foi bom

Figura 1 A crena central e os vises na elaborao das informaes

Na figura 1 a crena central no sou amvel corresponde imagem


de si prprio subjacente motivao da vinculao. Pressionado por esta
motivao e guiado por esta crena a priori, a pessoa est hper-atenta
aos sinais de possvel recusa (senti-o distante ) ou aceitao (deu-me
um presente).

24
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

Um esquema causa respostas no ambiente e cumpre inmeras


funes:

1) seleciona a informao que entra: damos ateno ao que


relevante para o desejo ativo se estiver procura de comida irei notar
as tabuletas dos restaurantes e no das lojas de roupa;

2) interpreta os eventos conforme as previses: se receio a avaliao


do outro, estarei hipersensvel aos sinais de avaliao e a minha leitura
das expresses faciais estar provavelmente distorcida nesta direo;

3) leva a pessoa a prever/antecipar o que ir acontecer: se o esquema


prev que o outro me ir recusar quando estiver procura da sua ateno,
ento terei tendncia a prever que isto ir acontecer com facilidade
quando estiver procura de ateno;

4) at certo ponto, mune os outros de intencionalidade e leva-os a


adaptar-se de forma congruente com o prprio sistema.

Na gnese dos esquemas o temperamento desempenha um papel,


ou seja, disposies caracteriais inatas, como o pessimismo, o otimismo,
atitude na explorao, etc. O estilo de vinculao importante, mas no
fundamental no nosso modelo: as representaes ligadas vinculao
no so necessariamente estveis no decorrer da vida, e portanto, uma
vinculao insegura na infncia pode tornar-se segura na idade adulta,
atravs de experincias corretivas.

A histria dos outros esquemas motivacionais, como por


exemplo a forma como a pessoa aprendeu a modular a competio, um
fator que levar provavelmente formao de esquemas desadaptativos
no adulto.

A partir da sua base temperamental, o individuo seleciona, integra


e organiza os acontecimentos pertencentes sua vida, produzindo res-
postas pessoais. As emoes resultantes formam em seguida as experin-
cias internas e interpessoais, gerando significaes. Estes esquemas tm

25
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

plasticidade e esto em contnua evoluo; um esquema que se formou


nos primeiro anos de vida pode modificar-se, mais ou menos radical-
mente, atravs de acontecimentos de vida subsequentes. Os esquemas
interpessoais tm origem a partir do sucesso ou insucesso experienciado
pelo paciente na realizao de aes orientadas pelos sistemas motiva-
cionais. Portanto a patologia no adulto pode ser desenvolvida tambm
na presena de uma vinculao segura, caso outros sistemas motivacio-
nais no encontrem um ambiente favorvel s suas explicaes. Um
adolescente que tenha vivido num contexto rural, amado e cuidado,
transfere-se para a escola superior de uma grande cidade. Neste con-
texto no se consegue inserir no grupo, considerado grosseiro pelos
rapazes que gozam com ele pelos seus modos e pelo seu sotaque, e no o
convidam para ir s festas. As raparigas evitam-no, e consideram-no um
foleiro. Falta-lhe agilidade na conversao tpica dos pares e no conse-
gue evitar a excluso inicial. Nesta situao o rapaz sentir-se- excludo
socialmente e sentir uma profunda insatisfao existencial porque o
seu sistema motivacional, com vista a pertencer ao grupo, no encontra
uma ancoragem satisfatria neste meio. Apesar da vinculao segura do
adolescente, a sua autoestima poder colapsar tornando-se terreno frtil
para a psicopatologia.

Segundo a TMI na prtica clnica no se pode dar ateno exclusiva


aos primeiros anos de vida do paciente; a conceptualizao do caso
poder-se- focar tambm em circunstncias relativamente recentes que
possam ter contribudo para a cristalizao de um esquema patognico.

A estrutura dos esquemas interpessoais


patognicos
O esquema interpessoal uma estrutura processual intrapsqui-
ca, uma representao subjetiva do destino que ser dado aos nossos
desejos no decorrer dos relacionamentos com os outros. uma estrutu-

26
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

ra que se consolidou no tempo e que provem de inmeras experincias


de aprendizagem generalizadas, das mais precoces s mais recentes, de
relacionamentos entre pares, entre colegas, ou sentimentais. O esquema
uma recordao generalizada da forma como foram acolhidos os
prprios desejos no passado, de qual o grau de satisfao de que dis-
frutaram, e , ao mesmo tempo, uma expectativa interiorizada, uma
configurao cognitivo-afectiva com carter de previso - as coisas iro
correr assim-, que guia a ao - como as coisas iro correr assim, tentarei
fazer isto.

O esquema articula-se a partir da ativao de um Desejo (Wish)


guiado por imagens de si prprio que tendem a prever se aquele desejo
ser satisfeito ou no; o desejo ativa planos e procedimentos que so
dirigidos satisfao de tipo se...ento... e que tipicamente evocam
uma Resposta do Outro. Esta resposta gera uma Resposta do Eu de tipo
emotivo, comportamental e cognitivo resposta do outro. Iremos
descrever em detalhe a estrutura do esquema interpessoal (fig.2) no
capitulo 3.

Procedimento Resposta
seento do outro

Relao do Eu
Desejo
Resposta do outro

Representao do Eu

Figura 2 - Estrutura do esquema interpessoal

27
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

Nos DP os esquemas so ativados com facilidade e muitas vezes


geram emoes intensas e desreguladas, que so difceis de modular
por exemplo, raiva ou angstia porque os temas em que se baseiam so
difceis de discutir. Todavia, os esquemas interpessoais no so leituras
sensveis daquilo que efetivamente acontece nas relaes, mas geram
interpretaes rgidas e disfuncionais, impedindo vises alternativas.

Por exemplo, se um indivduo tem a expectativa que o Outro no


ir responder ao seu desejo de ser cuidado, pode aproximar-se com
ansiedade, mantendo uma atitude defensiva e fechada, falando com
voz contrada e tensa; a partir do comportamento transparece uma
mistura de dor e raiva ressentida, que deriva do medo inconsciente de
ser abandonado. Esta forma de se estar em relao ir induzir no Outro
respostas de confirmao do esquema (Safran, Muran, 2000). Perante
hostilidade e fecho, ir reagir agressivamente ou com desinteresse. Neste
momento o desinteresse ou a hostilidade do Outro, iro confirmar a
representao do Eu: No sou digno de ser amado e cuidado.

Nos pacientes com DP as representaes do Eu mais comuns e sub-


jacentes obteno dos desejos, esto ligadas s seguintes crenas de
base: no amvel, no adequado, com defeito, indigno de, de escasso valor,
impotente, paralisado, culpado, incompetente, desconfiado, trado e omni-
potente (Beck, 2013). Entre as representaes tpicas do outro, esto as
seguintes crenas: outro ameaador, rejeitante, abusador, hipercrtico, con-
trolador, inapto, incapaz, enganador, que merece ser punido, ideal (Beck,
2013).

A partir do mesmo wish podem desenvolver-se mais esquemas


interpessoais; por exemplo o mesmo wish desejo ser amado, e mesma
representao do Outro como rejeitante, critico, desprezador, pode
opor-se uma representao subjacente do Eu, saudvel e adaptativa,
como: Mereo ser amado. Neste caso a resposta do Outro ser percebida
como injusta, violenta e agressiva e a reao do Eu resposta do Outro
no ser um fechamento depressivo, mas uma reao de raiva por no

28
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

ter satisfeito uma justa necessidade. Para maior clareza representamos o


que descrevemos num esquema (fig. 3):
DESEJO/ RESPOSTA OUTRO REAO DE EU
PROCEDIMENTO REPRESENTAO
WISH RESPOSTA
SEENTO DO EU
DO OUTRO

Se peo explicitamente
Ser REAO DO EU 1: REPRESENTAO
cuidado a atenes
amado RESPOSTA OUTRO1: Sentimento de DO EU 1:
ento
inamabilidade, tristeza e No amvel
Critica pela fraqueza sentimento de abandomo
(no relato menciona
a relao com o pai
julgador e evoca a
figura interiorizada que REAO DO EU 2:
caracteriza o esquema REPRESENTAO
Raiva, sentimento de
das representaes DO EU 2:
injustia, acusaes ao
mentais futuras). Amvel e merecedor
outro por no lhe ter
de cuidados
prestado cuidados.

RESPOSTA OUTRO 2: REPRESENTAO


REAO DO EU 3:
D cuidados DO EU 3:
Contente, calmo e
(no relato fla da irm mais Amvel e merecedor
satisfeito
velha). de cuidados

No exemplo supracitado relativo no -amabilidade, os pacientes


chamam ateno do clnico para a representao patognica do Eu.
Porm, se o paciente tivesse somente esta representao do Eu, teria
dificuldade em comear um percurso teraputico, porque no imaginaria
a existncia de um Outro acolhedor capaz de o ajudar, estaria desde
o inicio espera de ser recusado e estaria cronicamente deprimido.
Portanto, o clnico deve presumir que exista, ainda que minimamente,
uma representao do Eu mais funcional, um Eu passvel de ser
amado e que merece cuidados uma representao que podia ter sido
adquirida e estruturada atravs de um caregiver secundrio o outro
progenitor, um av, um irmo mais velho o que explica a resposta de
raiva caso o Outro seja rejeitante: Se mereo ser amado e no me amas,
s culpado. Por isso a representao disfuncional do Eu, contida no
esquema patognico a razo de base do sofrimento ou disfuno social,
pela qual o paciente inicia uma terapia, enquanto a representao do Eu
funcional se encontra na base da esperana do paciente de encontrar
um parceiro relacional a partir do terapeuta (Weiss, 1993) que o
valide e o faa sentir-se passvel de ser amado.

29
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

Reportamos nesta tabela 1 os esquemas encontrados com mais fre-


quncia nos DP aqui tratados.

RESPOSTA RESPOSTA
DESEJO IMAGEM DO EU DP
DO OUTRO DO EU

Distante Triste PERVASIVO


Cuidados Desinteressado Deprimido No amvel (presente em todos
Recusa cuidados Sozinho DP)
EVITANTE
Recusante Vergonha Imperfeio DEPENDENTE
Cuidados
Critico Indignidade No amvel OBSESSIVO-
COMPULSIVO
Fechamento
DEPENDENTE
Intrusivo Receio, retirada
EVITANTE
Cuidados Tirnico Complacncia Vulnervel
OBSESSIVO-
Agressivo para acalmar o
COMPULSIVO
agressor
NARCISISTA
Humilhao
OBSESSIVO-
Falhano
Crtico COMPULSIVO
Apreciao Derrota Escasso valor
Desprezador EVITANTE
Depresso
DEPENDENTE
DEPRESSIVO
Aceitvel de forma NARCISISTA
Critico Standard condicionada OBSESSIVO-
Apreciao
Insatisfeito de Perfeio Subordinado COMPULSIVO
PARANOIDE
Merece
Raiva
reconhecimento PERVASIVO
Crtico Injustia sofrida
Apreciao Capaz mas (presente em todos
Desprezador Protesto
incompreendido DP)
Oposio
Danificado
Alivio transitrio Moralmente digno
Aceita OBSESSIVO-
Eficaz Aceitvel em funo
Apreciao Julga -COMPULSIVO
Continua a temer do juzo positivo do
positivamente DEPENDENTE
o juzo outro
Inadequao DEPENDENTE
Obstaculiza
Paralisia Frgil EVITANTE
Controla
Autono- Ansiedade Incapaz PASSIVO-AGRES-
Desvaloriza
mia2 Dependncia Impotente SIVO NARCISIS-
Sofre
Culpa Culpado TA COVERT
Culpabiliza
Nocivo DEPRESSIVO
NARCISISTA
Obstaculiza Raiva Capaz mas no DEPENDENTE
Autono- Controla Sentido suportado pelo EVITANTE
mia Desvaloriza de opresso ambiente PASSIVO-
Fuga da relao -AGRESSIVO
PARANOIDE
Exaltao
Aprecia-
Admira Elevada Grandiosidade NARCISISTA
o 3
autoestima

30
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

PARANOIDE
Medo PASSIVO-
Ameaador Fuga -AGRESSIVO
Segurana Vulnervel
Humilhante Desconfiana EVITANTE
Raiva reativa NARCISISTA
COVERT
EVITANTE
Diversas Diversas
Incluso Alienao DEPENDENTE
Incompreens- Inferior
no grupo4 Isolamento (Se isolado
veis Inacessveis Sozinho
socialmente)

Tabela 1 Esquemas frequentes nos DP aqui tratados

2
Descrevemos em esquema para abreviar as respostas divergentes do Outro e as reaes do Eu. Perante
o desejo de autonomia do paciente, o outro obstaculiza-o em diversos modos: desvaloriza explicitamente
provocando parlise ou demonstra sofrimento perante a ideia de que o paciente o negligencie, induzindo
culpa e tristeza.
3
O esquema associado necessidade de apreciao no qual o outro julga positivamente no patognico
por estrutura, mas pelo facto do paciente no conseguir desvincular-se da necessidade de aprovao e, na
ausncia de sinais continuados de confirmao, reemerge o esquema oposto, no qual o outro desvaloriza. ,
portanto, um esquema de coping compulsivo.
4
O esquema associado necessidade de incluso no grupo encontra-se presente no distrbio dependente
exclusivamente em pacientes que dependem de escassas figuras de referncia (pais, partner) e no se conse-
guem comprometer com os outros.

Ciclos interpessoais
Os ciclos interpessoais podem ser ativados nas relaes atuais, a partir
do esquema interpessoal e do modo como os desejos da pessoa encon-
tram os desejos, perspetivas, intenes e projetos dos outros (Safran,
Muran, 2000).

Sublinhamos que os conceitos de esquema interpessoal e ciclo in-


terpessoal so distintos: o primeiro uma estrutura intrapsquica que
organiza a experincia e o comportamento, enquanto o segundo um
processo intersubjetivo. Em sntese, o esquema est na pessoa, o ciclo
acontece entre as pessoas. Ao longo da vida a troca mtua entre estes
dois elementos acontece: as estruturas internas formam os processos
intersubjetivos que se repetem e so interiorizados tornando-se em es-
truturas estveis e mudando o repertrio de esquemas da pessoa (Her-
mans, Dimaggio, 2004).

31
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

O ciclo interpessoal tem incio no momento em que a pessoa, guia-


da pelo prprio esquema, age e assiste resposta do outro o qual, por
sua vez, reage. As reaes evocam emoes e pensamentos, induzindo a
pessoa a experienciar afetos e ideias que confirmam o esquema patog-
nico, reforando o motor das aes disfuncionais.

Neste ponto a sada do circuito comunicativo problemtico im-


pedida. Logo, o ciclo interpessoal resulta de uma sequncia de eventos
intersubjetivos, de uma induo reciproca de aes, comportamentos,
afetos que sustm a disfuno relacional, para a qual os participantes
acabam por contribuir em grande parte de forma automtica e incons-
ciente.

Pense-se num paciente com DP obsessivo-compulsivo que tem a


tendncia para se sobrecarregar de tarefas e dificilmente pede ajuda
ou delega. No se sentindo ajudado, inconsciente do facto de que lhe
faz falta a ajuda porque no a pediu, o paciente perceciona o outro
como no atento, egosta, desinteressado. O outro, por sua parte, no
recebendo pedidos de ajuda, ou melhor enfrentando a autossuficin-
cia imposta pelo paciente com DP obsessivo-compulsivo, mantm-se
distante. Sente que a sua ajuda intil ou as suas intervenes inade-
quadas e objeto de crtica. Porm, em alguns momentos, o paciente,
sobrecarregado de trabalho e irritado pelo esforo, explode enraivecido
perante o outro que no o apoia e protesta a ajuda que imoralmente,
lhe foi negada. O outro sente-se injustamente criticado e responde s
acusaes ou reduz a sua disponibilidade para ajudar. O paciente, no
ponto alto desta sequncia, v confirmada pela realidade a ideia de que
quando deseja ser ajudado abandonado e criticado. A conscincia da
contribuio do prprio para a criao do problema , geralmente, au-
sente ou mnima. Naturalmente as atitudes do outro, independentes do
prprio, tm um papel importante na ativao dos ciclos.

No decurso da descrio do tratamento, iremos clarificar que na


TMI enfrentamos o esquema e o ciclo interpessoal de formas radical-

32
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

mente diferentes. O primeiro objetivo ajudar o paciente a perceber que


guiado por estruturas internas que determinam o comportamento, ou
seja os esquemas interpessoais. No entanto no recomendamos a pro-
moo da consciencializao da existncia dos ciclos interpessoais para
os quais o paciente contribui. Esta consciencializao seria facilmente
percebida como critica ou culpabilizante, quase uma piada: Ento voc
acha que eu sou a causa do meu prprio sofrimento?. A consciencializao
do facto do paciente criar as condies para manter os seus prprios
problemas, tem que ser promovida exclusivamente nas fases avanadas
do tratamento, na altura em que construdo o conhecimento dos
prprios esquemas e em que emergem formas de funcionamento mais
adaptativas.

Contudo, desde o primeiro contacto com o paciente que o ciclo


interpessoal um instrumento fundamental para perceber o que acon-
tece na relao teraputica e, sobretudo, para ajudar o terapeuta a evitar
contribuir para os processos intersubjetivos patolgicos (ver capitulo 5).
O terapeuta deve imediatamente pensar que contribui para a constru-
o da relao e que pode ter um papel ativo para a tornar benfica ou
disfuncional. No capitulo sobre a relao teraputica iremos observar
alguns ciclos interpessoais tpicos.

Na literatura no existem suficientes estudos longitudinais


que expliquem a origem dos esquemas interpessoais disfuncionais.
Certamente vrios fatores concorrem no desenvolvimento e na sucessiva
manuteno destes. A TMI subscreve a ideia de que cada indivduo nasce
com disposies inatas que constituem o temperamento (Cloninger,
1994), como por exemplo a tendncia para o pessimismo ou otimismo,
a instabilidade ou estabilidade emocional. O temperamento poder
determinar o tipo de sensibilidade e as atitudes segundo as quais os
seres humanos enfrentam os acontecimentos da vida e condicionam
as respostas dos outros. Ao temperamento juntar-se-o os resultados
dos processos de vinculao infantil (Bowlby, 1988), a satisfao das

33
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

necessidades primrias atravs da ativao dos sistemas motivacionais


(Gilbert, 2005; Lichtenberg, 1989; Liotti, Monticelli, 2008) e a
aprendizagem de recorrncias e regularidades na interao entre as
caractersticas individuais e as experincias de vida (Young, Klosko,
Weishaar, 2003).

Estados mentais recorrentes


Os estados mentais so formas de experincia subjetiva caracteriza-
dos por um conjunto estvel e recorrente de elementos da experincia
em si, tais como pensamentos, crenas, emoes, sentimentos, sensa-
es fsicas, intenes e desejos que no conjunto se manifestam no fluxo
da conscincia (Horowitz, 1987; Semerari, Carcione, Dimaggio et al.,
2003a).

Alguns estados mentais, dolorosos e temidos, esto subjetivamente


carregados de sofrimento e o paciente tenta evit-los. Outros estados, de
coping, tm como objetivos a gesto da dor ou at o prprio evitamento;
so disfuncionais no enquanto qualidade negativa da experiencia, mas
porque so perseguidos de forma compulsiva para evitar consciente-
mente ou de forma semiautomtica os estados negativos temidos. So
fundamentais tambm os estados egossintnicos que a pessoa procura
como algo de valor e no somente como uma fuga s experincias nega-
tivas. Trata-se de estados caracterizados por ideias que a pessoa no quer
pr em discusso e que considera como sendo valores, questes de prin-
cipio, que definem a identidade (Ruggiero, Sassaroli, 2012). Um esta-
do egossintnico pode ter tido no decorrer do desenvolvimento uma
funo de coping mas, durante a observao clnica, o paciente no tem
conscincia dessa funo e na sua experincia subjetiva no a considera
como tal. A mesma ao pode ser sentida como um coping ou como
um valor. Uma pessoa com traos dependentes, pode seduzir compul-
sivamente as mulheres por terror da solido (coping), uma pessoa com

34
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

traos narcisistas f-lo por diverso e prazer, e constitui parte natural da


identidade masculina (egossintnico).

Cada paciente oscila dentro destes estados (Dimaggio, Semerari,


2003): uma pessoa com distrbio evitante pode sofrer pelo julgamento
negativo e sentir vergonha (estado doloroso e temido); procurar momen-
tos de atividade solitria gratificantes para aliviar a dor da critica temida
e o distanciamento dos outros (estado de coping). Um paciente paranoi-
de pode temer a agresso e sentir-se esmagado, humilhado e gozado
(estado temido), contra-atacar defensivamente com raiva e fantasias de
vingana (estado de coping) e pretender com zanga o respeito dos outros
porque um valor humano primrio e indiscutvel (estado egossintnico
com valncia moral).

Por fim existem estados desejados, que no se encaram como distr-


bios especficos, mas antes correspondem a formas de experincia sau-
dveis, benficas e sensveis ao contexto, como a capacidade de relaxar,
sentir o prazer de pertencer, a diverso do jogo social ou o sentido de
atividade e autonomia na perseguio das prprias inclinaes, no do-
mnio eficaz das nossas prprias habilidades, ou no persistir na prpria
atividade superando a fadiga e a frustrao.

Os pacientes encontram-se muitas vezes em estados mentais no


especficos de patologias da personalidade, mas estes caracterizam o so-
frimento ligado aos distrbios sintomticos: trata-se de estados de an-
siedade ou depressivos multiformes, desde as fantasias catastrficas dos
ataques de pnico, at ao desespero depressivo e ao receio de adoecer
tpico da hipocondria.

Outro aspeto do sofrimento subjetivo no especfico dos DP, mas


muitas vezes presente, a tendncia desagregao da conscincia em
situaes stressantes, que d origem a experincias dissociativas. Estes
no so propriamente estados mentais com contedos tpicos, mas tra-
tam-se antes de uma sucesso de temas, sensaes, imagens mentais,

35
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

emoes mltiplas que emergem do nevoeiro. Nestes estados a pessoa


teme enlouquecer e fragmentar-se, fica confusa, atordoada, tem difi-
culdade em formular projetos e o sentido de identidade vacila (Liotti,
Farina, 2011). s vezes existe uma sensao de verdadeiro vazio mental,
mas com caractersticas diversas do sentimento de vazio e tdio dos
estados de apagamento afetivo. Nestes ltimos as sensaes prevalen-
tes so frieza, abulia, distanciamento; porm nos estados de confuso,
prevalece a desagregao e a incapacidade de dominar a prpria mente,
encoberta pela angstia e perda de controlo. O estado de vazio e apaga-
mento no dissociativo pode ser procurado no paciente para tornar sa-
liente a experincia dolorosa, enquanto os estados de vazio com valncia
dissociativa, so receados pelo paciente: a iminente ausncia de sentido,
perda de objetivos e fragmentao aterrorizante.

Nos pacientes com DP, os estados mentais so recorrentes e alter-


nam entre si, intervalados ocasionalmente por estados de bem-estar nos
quais a pessoa reage adequadamente ao contexto. Pode-se dizer intuiti-
vamente que quanto mais uma pessoa for capaz de experienciar estados
saudveis ou de responder de modo congruente com os acontecimen-
tos, menos invasivo ser o DP.

Em muitos DP existem conjuntos de estados que se alteram de for-


ma rgida, seguindo regras de transio previsveis. No existe nenhum
estado tpico de um distrbio, mas a prpria alternncia entre alguns
estados com regras de transio rgidas entre os mesmos que ajuda a
diagnosticar um prottipo especifico de personalidade (Dimaggio, Car-
cione, Petrilli et al., 2005; Dimaggio, Semerari, Carcione et al., 2007).
Por exemplo, no transtorno narcisista, o paciente oscila entre estados de
vazio, fantasias de grandiosidade, estados de raiva, idealizando que os
outros obstaculizem a viagem deles para a glria, e estados depressivos
ou angustiantes, quando se sente derrotado ou excludo. A anlise feita
s transcries das sesses com trs pacientes narcisistas (do sexo femi-
nino) levou identificao de estados mentais coerentes com aquilo que

36
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

tinha sido posto em hiptese , em particular dum certo estado de raiva


no qual se imagina que os outros constituem obstculos, so prejudi-
ciais, os magoem, e os excluam do grupo. Os aspetos frgeis e carentes
do eu no eram expressos pelas mulheres analisadas, de modo coerente
com a ideia de que estas pacientes no confiam nos outros e preferem
auto-cuidar-se (Dimaggio, Nicol, Fiore et al., 2008).

No campo da Schema Focused Therapy (Young, Klosko, Weishaar,


2003) foram explorados os chamados schema mode nos DP, um concei-
to em parte similar ao do estado mental e que se inspira no trabalho de
Horowitz (1987). Um schema mode um estado emotivo, cognitivo e
comportamental ativo num indivduo num dado momento (Lobbes-
tael, van Vreeswijk, Arntz, 2007; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Os
schema mode foram inicialmente divididos em quatro categorias: Crian-
a, Coping disfuncional, Progenitor disfuncional e Adulto funcional.
O mode criana compreendia a criana vulnervel, a criana zangada, a
criana impulsiva e a criana feliz. O mode coping disfuncional compre-
endia o cuidador destacado, o vencido complacente e o hper-compensador,
o mode progenitor disfuncional inclua o progenitor exigente e o pro-
genitor punitivo. Juntaram-se em seguida sete novos mode (Bernstein,
Arntz, de Vos, 2007; Lobbestael, van Vreeswijk, Arntz, 2008; Bamelis,
Renner, Heidkamp et al., 2011) que caracterizam de forma mais ade-
quada os distrbios de personalidade do cluster C, paranoide, histri-
nico e narcisista: criana isolada, criana abandonada/abusada, criana
dependente, cuidador evitante, procurador de ateno e aprovao, hper-
controlador, perfeccionista e hper-controlador desconfiado.

Portanto a Schema Therapy tem conjeturado ligaes entre certos


mode e DP especficos. Recentemente, algumas destas ligaes foram
confirmadas (Arntz, Klokman, Sieswerda, 2005; Bamelism, Renner,
Heidkamp et al., 2011; Lobbestael, Arntz, Sieswerda, 2005). Na globa-
lidade, o paranoide de personalidade caracterizado pelos mode criana
zangada e hper-controlador suspeitoso, enquanto se revelaram ausentes

37
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

os mode esperados da criana abandonada/abusada, criana zangada e


cuidador evitante. O distrbio de personalidade narcisista foi demons-
trado como estando correlacionado com os mode procura ateno e
aprovao e criana impulsiva, associaes estas que no tinham sido
teorizadas anteriormente e que poderiam: a) levar conceptualizao
do narcisismo como resposta a uma necessidade extrema de ateno;
b) dar fundamento hiptese que o narcisismo dependa tambm da
ausncia de limites adequados impostos criana durante a infncia. As
outras correlaes com o mode cuidador distanciado foram confirmadas.

Em todos os clusters C os principais mode conjeturados foram con-


firmados: cuidador evitante, cuidador distanciado e vencido complacente
no distrbio evitante, a criana dependente e o vencido complacente no
distrbio dependente, o hper-controlador perfeccionista no distrbio de
personalidade obsessivo-compulsivo.

Emergiram inditas ligaes entre os distrbios dependente e evi-


tante e o mode criana abandonada/abusada e entre o transtorno evitan-
te e o mode hper-controlador desconfiado. A primeira coerente com a
hiptese presente na literatura de que existe uma histria de privao/
abuso emocional na infncia dos evitantes; a outra seria explicvel de-
vido ao medo do julgamento critico e da humilhao que tornaria os
pacientes evitantes cautelosos e desconfiados.

Apesar dos resultados destes estudos na rea da Schema Therapy se-


rem interessantes e pressuponham a existncia de padres especficos de
experincia para alguns DP, a necessidade de investigao emprica (em
particular da anlise do discurso mais do que uma resposta a inquritos
predeterminados) permanece grande e, por agora, a descrio dos esta-
dos mentais na TMI fundamentada na experincia clnica.

Nenhum estado mental individual patolgico em si; o que deter-


mina a patologia o carter pervasivo dos estados mentais, o facto de
estes estarem carregados de dor subjetiva, a ausncia de estados ligados

38
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

ao bem-estar e adaptao, e a tendncia para se ativarem ao mnimo


sinal perante estmulos diferentes.

Para clarificar, a defesa do perigo relacional vulnerabilidade fsica,


humilhao, submisso e a tendncia para o contra-ataque antecipa-
trio no especfica do paranoide: o automatismo resultante da neces-
sidade de segurana e proteo do perigo leva os seres humanos a um
estado de hipervigilncia cuja funo descobrir os perigos e preparar a
reao segundo formas reptilianas de ataque-fuga. O ttulo do romance
de Dostoevsky, Humilhados e Ofendidos, descreve os seres humanos na
sua vontade de se refazerem ou de se vingarem, mas no o distrbio
paranoide. Pelo contrrio, as pessoas afetadas pelo distrbio paranoide,
evitante e narcisista ficaro muito tempo nestes estados e, caso con-
sigam sair, f-lo-o de modo igualmente problemtico. Devido a isto
o paranoide persiste no contra-ataque enraivecido (ataque) e isola-se
(fuga) de modo a evitar a ameaa que agora, seja onde for paira no ar;
o narcisista retira-se com desprezo na sua torre de marfim; o evitante
colapsa na vergonha pela sua prpria inaptido social e sente-se por fim
a causa da humilhao recebida. As pessoas relativamente bem adap-
tadas sairo, por sua vez, mais rapidamente destes estados, acolhendo
as palavras animadoras de um parceiro ou distraindo-se, por exemplo,
com um telefonema de uma amiga que a convida para ir s compras.
Portanto nos DP os estados mentais so menos flexveis, e menos fre-
quentemente originados por respostas congruentes com o contexto.

Elencamos de seguida os estados mentais tpicos dos DP, sublinhan-


do na tabela sinptica (tab. 2) os que so associados mais tipicamente
aos distrbios objetos do nosso interesse (evitante, narcisista, depen-
dente, obsessivo-compulsivo, paranoide, traos passivo-agressivo, de-
pressivos, esquizoides).

Lembramos que o primeiro grupo identifica os estados dolorosos ou


temidos que o paciente tende a evitar; o segundo identifica os estados
de coping, que tm habitualmente a funo de gerir a dor ou de a evitar.

39
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

O terceiro grupo identifica os estados egossintnicos que o paciente


procura ativamente e que tm habitualmente a caracterstica de serem
considerados como valores morais, definindo a prpria identidade.

Tabela 2 - Os estados mentais tpicos dos DP

Tipo de Estado Estado mental DISTRBIO DE PERSONALIDADE

Abandono, no amabilidade
PERVASIVO (presente em todos DP)
Indignidade

Estranheza, Alienao,
evitante, narcisista
excluso do grupo

Vulnerabilidade, fraqueza paranoide, evitante


Perceo de perigo relacional NARCISISTA, passivo-aggressivo
Estados dolorosos
ou temidos
Escasso valor, receio de ser
PERVASIVO (presente em todos DP)
julgado, vergonha

Culpa moral e culpa do Obsessivo-compulsivo, dependente,


sobrevivente narcisista, depressivo

Constrangimento, submisso evitante, dependente, passivo-Agres-


forada sivo, paranoide, narcisistico

Raiva auto protetora


Oposio ao opressor paranoide, narcisista,
Rebeldia face ao passivo-agressivo, evitante
constrangimento
paranoide, narcisismo covert,
Desconfiana
evitante
NARCISISTA , DEPENDENTE,
Vazio desvitalizado
evitante

Estados Evitamento, isolamento


evitante, paranoide, NARCISISTA
de coping protetor
Complacncia, submisso
dependente, evitante
procurada
Workaholism,
obsessivo-compulsivo, NARCISISTA,
perfeccionismo
dependente, depressivo
sobrecarregado
Idealizao do outro,
dependente
cuidador ideal
Estupefao no especfico

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

narcisista, paranoide, evitante


Grandiosidade
(transitrio)
Superioridade moral, juzo obsessivo-compulsivo, NARCISISTA
crtico passivo-agressivo, depressivo,
Desprezo paranoide
Estados
egossintnicos Procura e manuteno
paranoide
do status
NARCISISTA
Territorialidade
Consolidar o poder
Procura do prazer,
narcisista
hedonismo

Estados temidos ou dolorosos


Abandono/No amabilidade: trata-se provavelmente de um dos es-
tados mais relevantes, presente em todos os DP. caracterizado pela
sensao de solido, de no ser amado, e tambm de que o outro est
distante, perdido, inalcanvel, e pela sensao de que, perante a ne-
cessidade de apoio, amor e calor, ficar-se- sozinho. Nestes momentos
o indivduo pensa que o abandono merecido porque se indigno,
inadequado, no se est altura, se merecedor de rejeio. Os pacien-
tes sentem-se dbeis, frgeis, deprimidos imaginando que o abandono
no ter fim. No entanto se estes tm a esperana de serem cuidados e
apoiados, a ansiedade que domina devido ao medo de esta no se vir
a cumprir. Este estado pode gerar diversos estados de coping, conforme
a variao dos traos de personalidade dominantes: pode, por exemplo,
gerar complacncia e submisso com o fim de entrar nas boas graas do
outro, ou com o objetivo de transitar para o sistema agonstico/classe
social que culmina no perfeccionismo, se descobrem a minha essncia,
rejeitam-me, mas se for perfeito, altura, irrepreensvel, se calhar irei ser
aceite.

Estranheza/Alienao/Excluso do grupo: um estado caracterizado


pela sensao de diferena dos outros, distantes, inferiores, s vezes di-
ferentes porque superiores, alheios, rejeitados, outras vezes por se ser

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

ostracizado e recusado. Muitas vezes os outros so percebidos como


afastados, julgadores, normais, mas incompreensveis (Procacci, Popolo,
Marsigli, 2011). Falta todavia a perceo de pertena ao grupo. Mui-
tas vezes os pacientes descrevem os outros atravs de metforas, como:
Vejo os outros atravs de um vidro ou Uma parede separa-me dos,
Sou como um peixe fora da gua. Neste estado a pessoa pode facil-
mente pensar que os outros so julgadores e se encontram coesos entre
eles para goz-la; estas ideias levam a pessoa a transitar entre estados de
temor de juzo/vergonha, vulnerabilidade/fraqueza/perceo de perigo
relacional ou desconfiana.

Vulnerabilidade/Fraqueza/Perceo de perigo relacional: consiste


numa experincia subjetiva de fraqueza, fragilidade tanto fsica como
caracterial, bem como numa incapacidade de defender o territrio,
o espao particular, o grupo de pertena, da influncia prepotente e
controladora de outros (Salvatore, Lysaker, Procacci et al., 2012). A
sensao de violao dos limites imediatamente percebida como ame-
aadora. As emoes caractersticas so a ansiedade e a ineficcia em
face da eventual agresso por parte de outros. um estado com uma
componente somtica forte, caracterizada por um sentido de fraqueza
ou de inadequao fsica, por exemplo a sensao de ser-se ameaado
na virilidade ou feminilidade. Pelo contrrio, os outros so lidos como
fortes, dominadores, poderosos, capazes de influenciar. Existe a ideia
de um iminente desafio, um confronto onde os outros, malvolos e
superiores, iro conseguir realizar a inteno deles de esmagar, domi-
nar, excluir. Por vezes a ideia de no ter aliados de confiana com os
quais enfrentar o mundo hostil, inclui sentimentos de solido. Este es-
tado leva com facilidade a transitar para estados de isolamento protetor,
ou raiva auto protetiva/desconfiana. Para alm disso, a experincia de
vulnerabilidade, em particular nos pacientes com distrbio paranoide,
pode conduzir procura de uma posio social elevada devido ideia de
que o poder adquirido permitir-lhe- submeter os outros e assim con-
trolar o perigo. Esta estratgia pode conduzir ao estado de conservao
do status/consolidao do poder.

42
Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

Escasso valor/Temor de ser julgado/Vergonha com origem na ideia de


valer pouco, o tema central que os outros iro aperceber-se dos nosso
defeitos e iro criticar e fazer pouco de ns, e por essa mesma razo iro
provavelmente excluir-nos ou rejeitar-nos. As emoes dominantes so
a vergonha e embarao. A autoestima baixa, o sentido de auto eficcia
pessoal mnimo. A tendncia dominante fugir ao olhar, afastando-
se das relaes e isolando-se. A pessoa tem a esperana de ser apreciada
apesar da imagem apresentada de si prpria ser falsa. O sujeito pode
vestir uma mscara ou mentir para dar uma imagem de si prprio so-
cialmente mais aceitvel. Em alternativa pode tambm optar pela sub-
misso de modo a ser aceite novamente no grupo. O estado corporal
caracterizado por uma intensa ativao, alarme generalizado, agitao,
muitas vezes acompanhado de correlatos expressivos evidentes, como
a vermelhido, ou a baixa do olhar. Neste estado uma pessoa sente-se
facilmente transparente.

Culpa moral e culpa do sobrevivente: a pessoa sente-se culpada por


ter transgredido uma regra, um dever, ou por ter danificado os outros
por incompetncia, negligncia ou, em geral, devido prpria respon-
sabilidade, ou por ser a injusta detentora de uma sorte maior que os
outros (Basile, Mancini, Macaluso et al., 2011). As tendncias na ao
so reparar ou se livrar da prpria sorte. A autoestima abana facilmente
e as autoacusaes so invasivas, muitas vezes de forma ruminante: a
pessoa avalia cuidadosamente os prprios comportamentos e intenes,
interrogando-se se essas sero um sinal de fraqueza moral, de ms in-
tenes, ou se iro eventualmente danificar os outros. O paciente critica
prontamente as prprias inclinaes espontneas ou a procura de prazer
e relaxamento porque as considera imorais ou nocivas para os outros.

Constrangimento/Injustia sofrida/Submisso forada: o ncleo des-


te estado representado pela sensao de constrangimento perante a
vontade dos outros. O paciente acredita no poder controlar as suas
prprias escolhas porque expressar o prprio ponto de vista levaria o

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

outro a puni-lo, submet-lo ou abandon-lo. Por conseguinte, o pa-


ciente conforma-se aos propsitos dos outros, mas f-lo de mau humor,
sente-se injustiado e privado de poder de rebeldia. Silenciosamente
acumula raiva. Pensa merecer um tratamento diferente, melhor, e de es-
tar no direito de receber mais, de poder-se afirmar, mas apenas o aval do
outro lhe poderia permitir a realizao dos seus desejos, e isso no acon-
tece. Ao acumular a rebeldia, tem fantasias em que resiste tendncia
do conformismo, imagina pequenas rebelies s escondidas, mas no se
imagina capaz de desafiar abertamente a vontade do outro, percebido
como opressivo, tirnico e poderoso. s vezes o paciente teme a sua pr-
pria agressividade, e receia que caso se afirmasse, f-lo-ia carregado de
raiva destrutiva e perigosa para os outros e para si prprio. A partir deste
estado os pacientes transitam para o isolamento/evitamento protetor,
de modo a assim poder criar uma rea de liberdade longe da influncia
dos outros. Por vezes passam do estado de raiva auto protetora/rebeldia
coero, uma raiva que poder verdadeiramente ficar fora do controlo.

Estados de coping
Desconfiana: um estado caracterizado por hipervigilncia e alerta
perante a ideia de que os outros nos podem ameaar, enganar, humi-
lhar, trair e prejudicar. O sistema de identificao dos perigos sociais
(Gilbert, 1989) hiperativo. A ateno focada na mente dos outros;
a pessoa atribui rapidamente contedos malvolos, muitas vezes com
associaes psicolgicas causa efeito que explicam porqu o outro
querer magoar, associaes por vezes plausveis, mas sempre impossvel
criticar. O objeto de desconfiana pode ser um indivduo ou um grupo
inteiro, que o paciente imagina coligado contra ele, sem que esteja alte-
rado o teste de realidade. As emoes dominantes so a ansiedade e a
irritao. O corpo encontra-se so, em estado de vigilncia, preparado
para reagir caso a ameaa se apresente realmente. Esta vigilncia associa-
se ao sentimento de eficcia pessoal; a pessoa sente-se capaz de reagir e

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

que dificilmente ser enganada. um estado associado a metacognies


positivas, como: tenho que estar atento de modo a poder-me defender
dos perigos (ver estratgias de coping de tipo ruminante). O tema do-
minante bem como no estado dominante a defesa do territrio,
a integridade fsica e a proteo da autoestima, perante os outros que
so potencialmente enganadores, predadores ou humilhantes. A partir
deste estado, se o perigo temido considerado verdadeiro e iminente, o
paciente transita para um estado de raiva auto protetora ou de rebeldia
ao opressor, muitas vezes manifestando aspetos paranoides ou narci-
sistas. Se a batalha considerada arriscada, o paciente transita para o
isolamento protetor, tpico da paranoia ou do distrbio evitante.

Raiva auto protetora/Oposio ao opressor/Rebeldia face ao constran-


gimento: este estado ativa-se quando o paciente sente ameaada a sua
autoestima, a sua imagem social, a sua integridade fsica, territorial, a
sua autonomia e o seu acesso aos recursos. Isto representa uma reao ao
estado de vulnerabilidade nos momentos em que a pessoa experiencia
um mpeto de fora perante os outros que a humilham, agridem, pren-
dam, submetem e bloqueiam. Este estado segue-se ativao do sistema
de identificao dos perigos que se d durante o estado de desconfiana;
agora o perigo sentido como certo e o opressor percebido em ao.
O paciente deixa de oscilar entre o medo e a irritao assim que sente
como iminentes os perigos de falhano, de humilhao e de submisso;
agora j no h volta a dar, o estrago est feito, e a injustia realizada.
Tpico deste estado o orgulho ferido, acompanhado sempre pela raiva,
assim como as acusaes aos outros e a tendncia a desvaloriz-los como
indignos, moralmente inferiores, enganadores ou incapazes. A agressi-
vidade pode ser atuada ou fantasiada. O comportamento no pro-
priamente dirigido para a criao de uma forma de realizar os prprios
desejos, mas antes para impedir que o outro o continue a prejudicar,
ameaar e bloquear. um estado que pode anunciar o acesso a estados
de afastamento na relao, tais como o isolamento do paranoide, ou a
procura da torre de marfim no narcisista. Em alguns casos o paciente

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

experiencia um sentimento de pertencer ao grupo com o qual, em con-


junto, enfrenta o inimigo.

A raiva deste estado, ainda que no expressa, insinua-se silenciosa-


mente nos comportamentos do paciente, que pode comear a ausen-
tar-se do trabalho, evitar os amigos, ou afastar-se progressivamente das
ligaes sentimentais; o comportamento tpico afastar-se de forma
ofendida. um estado que frequentemente encontrado nos distrbios
paranoide, narcisista, passivo-agressivo e em alguns casos no distrbio
obsessivo-compulsivo. No distrbio evitante, est presente de forma si-
lenciosa.

A partir deste estado o paciente pode transitar para estados de raiva


contra si prprio; pensa que est a sofrer injustias porque se sente frgil
e dependente dos outros. Por exemplo os pacientes com transtorno
evitante, dependente ou com traos passivo-agressivos sentem-se
forados a renunciar apresentao do seu prprio ponto de vista por
receio de que os outros os abandonem e que devido a isto, se julguem
incapazes.

Vazio desvitalizado: o paciente sente-se apagado, emocionalmente


montono, aptico, frio. A existncia assume um tom metlico,
sentimo-nos fora do tempo. como uma espcie de anestesia afetiva:
dor, fraqueza, fragilidade, depresso, angstia so ecos afastados e todas
as sensaes chegam amortecidas; a vida escorre noutro lugar. Os outros
so distantes porque o paciente no os procura e no porque o excluem.
A anestesia procurada, porque garante a ausncia de dor, mas ao
mesmo tempo desagradvel. De facto tudo aparece, por momentos,
irreal. O corpo est afastado, inanimado, exceto em breves momentos
de intensa estimulao, muitas vezes ertica ou induzida quimicamente,
ou gerada por atividades repetidas compulsivamente (por exemplo jogos
eletrnicos ou pornografia). Este estado por vezes acompanhado por
uma espcie de sensao de segurana artificial e invulnerabilidade. Em
alguns pacientes narcisistas podem ter presentes tambm fantasias de

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

sucesso e omnipotncia, mas de forma fria; est ausente o eco triunfal


que culmina num estado grandioso. Se este estado persistir torna-se
tambm desagradvel, crescendo entre o gelo e o aborrecimento, um
desejo de relao mal confessado. um estado tpico do distrbio
narcisista, frequente no distrbio evitante e resulta associado a traos
esquizoides. Os pacientes paranoides podem experienci-lo como
consequncia de um isolamento relacional prolongado. Os pacientes
com aspetos passivo-agressivos podem entrar neste estado como
resultado de ter perseguido objetivos de oposio ao opressor.

Evitamento/Isolamento protetor: este estado ativa-se quando o pa-


ciente v os outros como crticos, ameaadores, agressivos e hostis, mas
j no desconfia; est certo que o perigo iminente e no tem as foras
para o combater. Sente ento a necessidade de se isolar fisicamente e
mentalmente para terminar com o sofrimento relacional. Quando o pa-
ciente se distancia, experiencia medo e vergonha ao mesmo tempo que
sente uma segurana e uma reduo da ansiedade transitrias enquanto
evita a relao. O arousal elevado no momento em que o paciente
entra neste estado e baixa quando o paciente tem a perceo de que
impossvel evitar a situao receada. Os pacientes afetados por diversos
distrbios procuram o isolamento de formas reconhecveis: o paciente
paranoide isola-se num bunker armado (Nicol, Nobile, 2003), o nar-
cisista fecha-se na torre de marfim (Dimaggio, 2012; Modell, 1984),
o evitante num covil escondido (Procacci, Popolo, Marsigli, 2011). s
vezes este estado leva o paciente a entrar em outro estado de procura de
prazer, numa forma de gratificao solitria.

Complacncia/Submisso procurada: este estado ativa-se perante a


ideia de que o outro seja mais forte e, se contrariado, agride ou abando-
na; a pessoa assusta-se, sente-se culpada e renuncia a perseguir os seus
prprios propsitos. O paciente adere quase de forma automtica ao
projeto do outro, ganhando uma sensao de calma e segurana mo-
mentnea. Os sinais de submisso so manifestos, o paciente quer dar

47
Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

sinais claros ao outro de que no o ameaar, no ser desobediente,


ser fiel. Neste estado o paciente pode ficar realmente convencido de
estar de acordo com o outro, at mesmo chegando a perder a memria
do seu prprio verdadeiro ponto de vista.

Workaholism/Perfeccionismo/Sobrecarga: neste estado a pessoa visua-


liza o objetivo a alcanar e prope-se um standard de desempenho ele-
vado. Monitoriza atentamente o gap entre o desempenho esperado e o
atual, mantendo a ideia constante de que este gap persista e que a pessoa
se deva empenhar novamente de modo a corrigir os seus erros: a discre-
pncia entre o standard esperado e a performance registada intolervel,
pelo que a pessoa no sente os sinais de cansao e fadiga. No estado de
perfeccionismo procura-se o desempenho ideal num propsito espec-
fico ou em vrios propsitos (Dimaggio, Semerari, 2003); o paciente
tem que agir sem errar e isso cria fadiga em excesso, mas tambm acha
que no pode renunciar a nada. O receio de errar elevado, a dvida
de fazer a escolha errada oprimente, e a ideia de no estar altura das
expectativas dos outros invasiva, assim como a expectativa de que os
outros o iro criticar de maneira dura e desprezadora e que iro por fim
abandon-lo (Frost, Marten, Lahart et al., 1990; Hewitt, Flett, 1991).
As emoes tpicas deste estado so a culpa, a vergonha e a ansiedade,
antecipando o facto de no ter alcanado o standard de perfeio. A
eficcia pessoal muito baixa, mas em dados momentos nos quais o
paciente se sente a dominar alguns dos propsitos, esta pode subir. A
partir deste estado o paciente pode transitar para estados de paralisia nas
escolhas, e de impotncia depressiva.

Idealizao do outros/Cuidador ideal: neste estado o outro percebi-


do como forte, cheio de qualidade, capaz de garantir proteo, orien-
tao e conforto. uma imagem acompanhada por uma sensao de
conforto, segurana, auto eficcia e calor. A ideia a de que o outro
esteja sempre disponvel e capaz para resolver os problemas e garantir
proteo, segurana e bem-estar. s vezes este estado adquire tonali-

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

dades onricas. Outras vezes os elementos da realidade so ignorados,


de modo que os problemas e perigos resultam irrelevantes na presena
do outro, perfeito e preparado para socorrer. A pessoa procura o outro
ideal para aliviar sentimentos de solido, incapacidade, vulnerabilidade,
ou simplesmente porque ter um protetor ideal a seu lado considerada
uma condio normal que permite a realizao pessoal. A proximidade
do outro, fsica ou mental, percebida como indispensvel. Se o outro
se encontra longe ou indisponvel, o paciente imagina-se frgil, incapaz,
com uma vida sem sentido; no entanto neste estado esse um risco que
o paciente v como distante, e com uma mistura de ansiedade e alvio
por ter evitado o perigo.

Atordoamento: neste estado, perante a perceo da dor ou de emo-


es e pensamentos incontrolveis, a pessoa procura intencionalmente a
diminuio do estado de viglia, ou seja, procura atordoar-se atravs do
trabalho excessivo (ao contrrio do trabalho perfeccionista, o objetivo
no a performance, apenas no pensar), exerccio fsico, ou uso de
substncias. O paciente sente uma espcie de atordoamento, um alivio
transitrio das dores psquicas e das ruminaes.

Estados egossintnicos
Grandiosidade: o paciente sente-se superior, autossuficiente,
admirado, e convencido de dominar o mundo; sente-se diferente dos
outros que o rodeiam porque faz parte de uma elite imaginria que
se encontra muitas vezes distante tanto no espao como na poca.
A emoo que caracteriza estes pacientes o desprezo, seguido por
um sentido de fora e eficcia pessoal, e eventualmente uma euforia
transitria. A experincia da pessoa determinada pela frieza e pelo
distanciamento, sendo que nada afeta o individuo, que por sua vez se
encontra envolvido num manto de omnipotncia. A grandiosidade
pode tornar-se numa exaltao verdadeira com uma acelerao do

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

fluxo dos pensamentos, mas no perdura no tempo como acontece


num estado de mania ou hipomania. Tal estado pode ser pontuado por
um sentido de vingana: a pessoa pensa que o reconhecimento devido
tenha chegado e deva ser exibido perante os que a menosprezavam.
A atitude diante dos outros muitas vezes condescendente como de
um vassalo benvolo perante os prprios sbditos que so considerados
inferiores. O estado de grandiosidade apaga-se com facilidade perante
situaes como a falta de reconhecimento de valor ou a perceo de
abandono, rejeio e crtica, por parte de outros; isso leva a transitar
para estados de vergonha/receio de ser julgado, excluso/alienao,
raiva auto protetora (na qual os outros so acusados de falhanos) ou
isolamento protetor. So processos tpicos do narcisismo, mas tambm
presentes transitoriamente no evitante quando existe sucesso social.
Nos distrbios obsessivo-compulsivos e paranoides a superioridade
moral pode induzir a entrada no estado grandioso: a pessoa sente-se
especial e omnipotente porque melhor que os outros.

Superioridade moral/Juzo crtico, desprezo: consiste na sensao


que a pessoa tem de se sentir justa, integra e irrepreensvel. A pessoa
ergue-se condio de portadora de valores ticos e morais que sente
como absolutos, universais e imprescindveis. A expectativa que os
mesmos valores sejam automaticamente partilhados pelos outros. Em
relao aos outros a pessoa sente-se melhor, com o direito de julgar. O
sentido de dever orienta a ideao; caso surjam pensamentos e emo-
es discrepantes do valor perseguido, estes sero mantidos distncia
com um sentido de fora e domnio sou capaz de controlar os meus
impulsos. Emergem memrias de comportamentos ntegros, fieis s
regras e autodefinidos como altrustas. Neste estado a pessoa seleciona
as intenes e os comportamentos dos outros, julgando-os facilmente
como imorais e egostas, por conseguinte condenando-os, acusando-os
e desprezando-os. As faltas dos outros so lidas como causadas por m
vontade ou por falta de valores. um estado acompanhado por ener-
gia e sentido de eficcia. Procura e conservao do status/Territorialidade/

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

Consolidao do poder: neste estado, tanto a dimenso do poder como


o domnio dos outros so centrais. Estas duas dimenses esto forte-
mente interligadas, porque o poder, mesmo gerando em si prprio uma
gratificao da autoestima e proporcionando intrinsecamente prazer,
na realidade funcional no domnio e controlo dos outros. Por outras
palavras, no estado grandioso procura-se o domnio apenas se este vier
apoiar a grandiosidade, enquanto neste estado procura-se a grandiosi-
dade para dominar. O narcisista puro, onde mais frequente o estado
de grandiosidade, quer submeter para ganhar; o paranoide puro, onde
por sua vez este estado mais presente, quer ganhar para submeter e
sentir que possui fora e controlo resultantes do status que detm.

Aquilo que ativamente procurado atravs da submisso do outro


um combinao de vingana e reaquisio de controlo sobre o pe-
rigo. No paciente evitante que ocupa uma posio de poder, o outro,
normalmente representado como julgador e crtico perante o eu, por
sua vez levado a sentir-se inadequado. O paciente exalta-se reduzindo
ao silncio quem antes o humilhava. O paranoide que obtm o poder
sente-se seguro e forte, de forma a que os outros pertencentes ao grupo
o temam e sejam obrigados a respeit-lo e a obedecer-lhe.

Assim como no estado grandioso, o paciente desprezador e ar-


rogante. Os afetos que surgem so a euforia, a sensao de fora e de
eficcia pessoal. Desconfiana e raiva podem pontuar este estado. No
entanto neste caso, apesar do sujeito se encontrar intimamente enrai-
vecido, ele pode no fazer transparecer as suas emoes e agir com uma
frieza calculista. Finalmente, deve-se sublinhar que a eventual obteno
de uma posio de poder social elevado no muda habitualmente a
imagem de se ser vulnervel perante os outros, considerados mais fortes
e perigosos. Isto leva o estado a auto manter-se e ao aumento de com-
portamentos de procura de status ou domnio sobre os outros.

Procura do prazer/Hedonismo: A procura do prazer um princpio


humano universal e imprescindvel, no entanto para alguns pacientes

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

este um estado perseguido de forma cega e compulsiva. A pessoa pensa


quase exclusivamente em modos de obter prazer e se divertir, e os outros
projetos e ideias passam para segundo plano. O paciente v facilmente
os outros como instrumentos na obteno do prazer ou como um
impedimento. A gratificao pode ser de tipo sexual ou ldica, e tanto
perseguida na relao com os outros como induzida artificialmente,
como por exemplo atravs do uso de substncias. Em alguns pacientes
a procura do prazer tem caractersticas solitrias, e surge somente aps
o prazer da vida social ser lido como inalcanvel. O paciente, fechado
no seu prprio isolamento, aplica-se em atividades gratificantes, desde a
pornografia msica, a navegar na internet, a ver filmes e sries televisivas,
at jogar videojogos. s vezes este estado possui valncias explcitas de
coping, quando tem funes intencionalmente consolatrias aps ter
recebido frustraes; classificamo-lo entre os estados egossintnicos
porque o prazer mais frequentemente procurado como um fim em si
mesmo, acompanhado por cinismo, determinao e desinteresse pelas
consequncias das suas aes sobre os outros.

As regras das transies entre os estado


mentais
Em cada paciente no s necessrio descrever os estados mentais
que experiencia recorrentemente, mas tambm os fatores internos e
interpessoais que geram a passagem de um estado ao outro, ou seja
a transio entre estados. Portanto a patologia no criada s pelos
estados problemticos, mas tambm pelo facto dos pacientes transitarem
de forma rgida entre estados disfuncionais devido a fatores de gatilho
mnimos, dos quais muitas das vezes no esto conscientes. (Dimaggio,
Semerari, 2003; Dimaggio, Carcione, Petrilli et al., 2005). Alguns
desencadeadores so de tipo endgeno: se por exemplo uma pessoa sofrer
de variaes de humor com base temperamental, com uma tendncia
a experienciar estados depressivos, nestes momentos ser mais provvel

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

que a pessoa inicie uma srie de estados negativos. Noutros casos, e mais
frequentemente no caso dos DP, os desencadeadores so de natureza
interpessoal ou so de qualquer forma representados por estmulos
exteriores que provm do ambiente. Ilustramos tais mecanismos de
manuteno utilizando os distrbios narcisista e obsessivo-compulsivo
como exemplos.

O paciente narcisista deseja ser apreciado pelas suas qualidades


especiais e sobretudo apoiado nos seus propsitos. Se isto acontecer, o
paciente pode habitar o estado grandioso ou, transitoriamente, passar
para estados de bom funcionamento nos quais se sente satisfeito, eficaz,
ativo e produtivo. Porm os estados positivos so transitrios. A sada
do estado causada por eventos ambientais mnimos. A pessoa pensa
ter realizado algo de excecional, mas os outros no o apreciam, no
lhe reconhecem o mrito ou, pior ainda, obstaculizam-no e excluem-
no. Inicialmente o paciente narcisista transita no estado de raiva auto
protetora, e comea a pensar que os outros so uns incapazes e despreza-
os rotulando-os de incompetentes, indolentes e inadequados. Neste
estado o paciente transitoriamente combativo, facilmente inferindo
respostas hostis por parte dos outros, as quais confirmam a sua ideia de
ser bloqueado, ostracizado e excludo, em vez de admirado e apoiado,
como ele to profundamente deseja. Neste ponto a via mais simples
para sair da frustrao o isolamento protetor ou a entrada num estado
de vazio desvitalizado. Neste estado pode agarrar-se imagem de si
prprio como ser superior/especial, acompanhado pela fantasia de que,
assim que os outros parem de o bloquear, ser-lhe-o reconhecidas as
suas grandes capacidades, a sua inteligncia e as suas habilidades; mas
essa uma imagem apagada, que no gera uma verdadeira sensao
de grandiosidade. Apagamento afetivo e isolamento relacional so
automatismos que protegem do sofrimento gerado por imagens de
rejeio, julgamento negativo, falta de apoio e, por fim, abandono. Se
as frustraes relacionais e a ausncia de reconhecimento do seu valor
especial persistirem, por exemplo um partner que no oferece a ateno

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Terapia Metacognitiva Interpessoal
nos Distrbios de Personalidade

e admirao necessrias e esperadas, a durao do vazio desvitalizado


aumenta e possvel que o paciente entre num estado de depresso
e intensa ansiedade, muitas vezes carregados de vrios sintomas.
Por exemplo, o paciente toma conscincia de que os sonhos da sua
juventude no se realizaram, ou que as pessoas sua volta obtiveram
maiores gratificaes, sucessos pessoais e laborais. Isolado e apagado
torna-se facilmente presa de depresso intensa, sente que a vida no
tem sentido, ou experiencia ataques de ansiedade, estados dissociativos
ou receia pela prpria sade. A sada da depresso difcil e requer
tempo, normalmente possvel utilizar a imagem grandiosa do eu,
com a ideia de que, em certas condies, o seu valor especial poderia
ser novamente reconhecido. A presena de algum que o admire
um impulso fundamental que reativa o paciente e lhe permite voltar
ao estado grandioso, reativando porm o circuito de manuteno do
distrbio.

O paciente com DP obsessivo-compulsivo, como demonstrmos


em parte na descrio dos ciclos interpessoais prprios deste distrbio,
guiado por esquemas de necessidade de aprovao nos quais v os outros
como crticos e por esquemas de necessidade de cuidado nos quais v
o outro como distante, julgador, e punitivo caso transgrida as regras.
Sentindo-se rejeitado tenta ser aceite procurando o perfeccionismo
e a irrepreensibilidade moral. Nestes momentos o paciente coloca
standards inalcanveis, sobrecarrega-se de empenhos e tarefas que tem
dificuldade em delegar, e para alm disso no pede ajuda. Neste ponto,
no se sentindo ajudado (no o tendo pedido) o paciente v o outro
como desatento e imoralmente privado da vontade de ajudar. O outro
por sua parte, no ouvindo pedidos de ajuda, ou melhor, enfrentando
a autossuficincia imposta pelo paciente, prefere manter-se afastado,
sentindo a sua ajuda intil, as intervenes inadequadas e sentindo-
se objeto de repreenso. O paciente porm em alguns momentos,
sobrecarregado pelo trabalho e irritvel pelo cansao, explode
enraivecido com o outro que no o apoia, e protesta, julga, acusa. O

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Psicopatologia dos Distrbios de Personalidade:
Formas e Contedos da Experincia Subjetiva

outro, neste ponto, sente-se com facilidade injustamente criticado


e reage s acusaes de uma forma que reduz a sua disponibilidade
para oferecer ajuda. O paciente sente-se novamente abandonado
e julgado, mas transita facilmente para estados de culpa pelo dano
causado, sente-se egosta por ter pedido, e isto renova as autoacusaes
e refora os padres perfeccionistas. Eliminar a sobrecarga de trabalho
resulta impossvel, devido reprovao dirigida perante si prprio e ao
sentimento de culpa; de igual forma censurada a entrada em estados
de prazer e relaxamento. Um fator que diminui a possibilidade de sair
do ciclo a dificuldade de acesso aos estados internos: o paciente com
DP obsessivo-compulsivo identifica mal a fadiga e o cansao e isto,
juntamente com a autocrtica moral, impedem-no de agir de modo a
parar quando ultrapassa os seus prprios limites. No entanto, se ele
tivesse uma monitorizao funcional e uma capacidade de modular o
esforo, poderia descontrair para sucessivamente trabalhar melhor. O
paciente com DP obsessivo-compulsivo no consegue assim sair deste
ciclo vicioso.

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Olhar

Terapia Metacognitiva Interpessoal


nos Distrbios de Personalidade
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ISBN 978-989-8659-35-4

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