Askep Apendisitis Aplikasi Nanda NIC

NOC
Ana Nurkhasanah Wednesday, August 17, 2016 Askep KMB
Asuhan Keperawatan Apendisitis Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang
saya dapat dari literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama

Keluhan utama yang khas pada pasien apendisitis ini adalah nyeri perut kanan
bawah

Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat penyakit darah tinggi, DM, infeksi dan lain-lain

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP APENDISITIS MENGGUNAKAN 13

DOMAIN NANDA

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Penyakit yang lalu seperti penyakit saluran pencernaan
Pengetahuan tentang penyakit biasanya kurang

DO:
KU tampak sakit sedang hingga berat
TTV: takikardi, takipnea, TD naik dan suhu tubuh biasanya meningkat.

NUTRISI
DS:
Tidak nafsu makan, mual dan muntah
DO:
Tampak tidak nafsu makan

Sistem gastrointestinal
DS:
Riwayat penyakit pencernaan, hemoroid dan konstipasi

DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi biasanya pada apendisitis sudah buruk tampak kemerahan pada perut
kanan bawah.
Palpasi pada kuadran kanan bawah akan menghasilkan nyeri takan dan nyeri lepas
Perkusi abdomen pekak
Auskultasi bising usus normal hingga tidak ada bising usus.

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

DS:Kebutuhan akan selimut
Panas

DO:
Suhu biasanya tinggi
Keluar keringat
Merah, bengkak, panas pada perut kanan bawah

KENYAMANAN
DS:
Nyeri pada perut terutama kanan bawah

DO:
Tampak kesakitan dan gelisah

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK

MENUNJANG DIAGNOSA APENDISITIS

Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan hasil leukositosis atau leukosit

lebih dari 20.000.
 USG

Pada pemeriksaaan ultrasonografi biasanya ditemukan massa di kuadran perut

kanan bawah tepat pada organ apendiks.

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

APENDISITIS

1. Nyeriakut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3. Mual berhubungan dengan nyeri
4. Risikoinfeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN APENDISITIS

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:

Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1 sangat berat
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada
Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah

memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan
mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0-10)
melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi
factor tersebut
melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk

mengumpulkan informasi pengkajian
Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya
Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap
nyeri dan respon pasien
Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien

Manajemen nyeri:

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan
factor presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang
tidak mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus

diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping,
kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat
tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri
membandel.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri
dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko
ketergantungan atau overdosis)

Manajemen nyeri:

Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal
(missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA

Manajemen nyeri:

Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa
lalu

Perawatan dirumah
 Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan
dalam pemberian obat

Diagnosa 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:

Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai

sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri,
koping.
Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh
indicator sibagai berikut:

1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi
penuh tekanan
Mempertahankan performa peran
Memantau distorsi persepsi
Memantau manifestasi perilaku ansietas
Menggunakan teknik relaksasi untuk
meredakan ansietas

Intervensi Keperawatan NIC

Pengkajian

kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik

setiap..
kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
 gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil
menurunkan ansietas dimasa lalu
reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan
pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan

untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah
dipelajari
berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman,
tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan
pusat rekreasi
informasikan tentang gejala ansietas
ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic
dan gejala penyakit fisik

penurunan ansietas (NIC);

sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis

instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama
prosedur

Aktivitas kolaboratif
penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan
berikan ketenangan serta rasa nyaman
beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan
perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi
ansietas
sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi
untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
 coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan
pasien untuk menangis
yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal
dan nonverbal secara bergantian
sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima
oleh pasien
singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan

penurunan ansietas (NIC);

gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Diagnosa 3 : Mual berhubungan dengan nyeri

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh Selera makan, Tingkat

kenyamanan, Hidrasi, Pengendalian mual-muntah, Mual dan muntah: efek
gangguan, Keparahan mual dan muntah, Status nutrisi yang adekuat
Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1 sangat berat

2 berat

3 sedang

4 ringan

5 tidak mengalami
 Indikator 1 2 3 4 5
Penurunan asupan cairan
Penurunan asupan makanan
Penurunan haluaran urin
Gangguan keseimbangan cairan
Gangguan elektrolit serum
Gangguan status nutrisi
Penurunan berat badan

Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Peningkatan hematokrit
Membrane mukosa lembab
Peningkatan hematokrit
Rasa haus
Bola mata cekung dan lembab
Penurunan tekanan darah
Nadi cepat dan lemah

Melaporkan terbebas dari mual

Mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

Pantau gejala subjektif mual pada pasien

Pantau warna, berat jenis dan jumlah urin
Kaji penyebab mual

Pemantauan nutrisi (NIC):

 Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang disertai depigmentasi
Pantau turgorkulit jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan atau pelunakan, penyusutan dan peningkatan
perdarahan pada gusi
Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan
Pantau asupan kalori dan makanan

Manajemen cairan (NIC):

Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan haluaran urin

Pantau TTV jika perlu
Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap
hari, jika perlu
Pantau status hidrasi, jika perlu

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Jelaskan penyebab mual

Apaila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mua
akan terjadi
Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau napas dalam untuk
menekan reflek muntah
Ajarkan untuk makan secara perlahan
Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama
makan

Aktivitas kolaboratif

Berikan obat antiemetic sesuai anjuran

Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang
adekuat dan tidak menyebabkan mua pada pasien
Manajemen cairan (NIC): berikan terapi IV, sesuai dengan anjuran

Aktivitas lain
 Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk
mencegah aspirasi
Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau
Jangan menjadwakan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum
atau sesudah makan
Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher dan dahi pasien
Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal
Pemantauan nutrisi (NIC): perhatikan perubahan ststus nutrisi yang signifikan
dan sesegera lakukan penanganan, jika perlu

Perawatan dirumah

Instruksikan kepada klien untuk menghindari bau dari makanan yang

disiapkan dirumah
Semua intervensi diatas dapat dilakukan untuk perawatan dirumah

Diagnose 4 : Risiko infeksi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko
komunitas, penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, keparahan
infeksi bai baru lahir, pengendalian resiko PMS, dan penyembuhan luka
primer dan sekunder.
Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:

1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indicator 1 2 3 4 5
 Memantau perilaku seksual
terhadap resiko pajanan PMS
Mengikuti strategi
pengendalian pemajanan
Menggunakan metode
pengendalian penularan PMS

Contoh lain: pasien dan keluarga akan:

Terbatas dari tanda dan gejala infeksi

Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
Mengindikasikan status gi, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas
normal
Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi
Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan
pemantauan

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan
luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute,
hitung jenis, protein serum, albumin)
Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap
infeksi

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan
resiko terhadap infeksi
Instruksikan untuk menjaga personal hygiene
Jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi
Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi
Pengendalian infeksi (NIC):

Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar

Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang pasien

Aktivitas kolaboratif

Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur positif
Pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan

Aktivitas lain

Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan

perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan
memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi

Pengendalian infeksi (NIC):

Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing

pasien
Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
Terapkan kewaspadaan universal
Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan

Perawatan dirumah

Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti mencuci tangan, tidak berbagi

handuk, gelas , dll
Ajarkan metode mengolah, menyiapkan, dan menyimpan makanan yang
aman
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan mereka,
gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi
Ajarkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang kotor dan sampah
biologis lainnya
Jangan melakukan kunjungan rumah jika saudara sedang sakit
 Rujuk pasien dan keluarga kelembaga sosial untuk membantu menjaga
kebersihan rumah dan nutrisi
Pengendalian infeksi: ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan
gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan kesehatan.

Itulah Askep Apendisitis Aplikasi Nanda NIC NOC yang dapat saya sampaikan.
Mudah-mudahan dapat bermanfaat bagi anda.

Sumber:
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS
KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
https://banyumasperawat.wordpress.com/2009/07/22/form-pengkajian-13-domain-
nanda/ di edit oleh admin portalperawat.com.