Referat

AKUT LIMB ISKEMIK

Disusun oleh:
MUHAMMAD QURAISH SHIHAB
NIM. 1708435978

Pembimbing:

dr. Hariadi Hatta, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2017
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan sebagai pengurangan perfusi pada
ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan potensi ancaman pada viabilitas
ekstremitas. Gejala-gejalanya harus ditemukan selama kurang dari 2 minggu
meskipun dalam kerangka waktu ini beragam tampilan akan ditemukan.1 Secara
luas, ini akan mencakup mereka dengan beberapa jam gejala dan ekstremitas yang
mengalami iskemia secara klasik dengan tanda-tanda neurologi motorik dan
sensorik, pasien dengan klaudikasio jarak pendek dan yang lainnya dengan
perburukan yang jelas pada iskemia ekstremitas kronis yang sebelumnya stabil.
Proporsi dalam kategori akhir ini akan terus meningkat baik sejalan dengan usia
populasi, dengan prevalensi populasi yang lebih tinggi dengan penyakit arteri
perifer, dan sejalan dengan sumber kardiogenik emboli yang bertanggung jawab
atas ALI klasik semakin jarang.2

`
1.2 Batasan masalah
Referat ini akan membahas tentang akut limb iskemik; definisi, klasifikasi,
etiologi, patofisiologi, serta penatalaksanaan.

1.3 Tujuan penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah :
1. Memahami dan menambah wawasan mengenai akut limb iskemik.
2. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah di bidang kedokteran
khususnya dibagian Ilmu Bedah.
3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior dibagian
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru.

1.4 Metode penulisan

1
 Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan
mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Akut limb iskemik

2.1.1 Definisi
Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan sebagai pengurangan perfusi pada
ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan potensi ancaman pada viabilitas
ekstremitas. Gejala-gejalanya harus ditemukan selama kurang dari 2 minggu
meskipun dalam kerangka waktu ini beragam tampilan akan ditemukan.1

2.1.2 Patofisiologi
Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu
trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi
percabangan pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis
komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas dari
pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.
Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita
yang darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti
fosfolipid. Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui
1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya
sakit
2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli
sebelumya
3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung
4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya
5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal

2
 Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang
sudah menjalani operasi sebelumnya.
Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang
disebabkan oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi
dua minggu seperti pada penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran,
vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat lainnya.

Etiologi

Beberapa kemungkinan penyebab Akut Limb Iskemik (ALI), berdasarkan

sumber pustaka diantaranya:

1. Trombosis
Trombosis adalah pembentukan bekuan darah (trombus) di dalam pembuluh
darah, menghambat aliran darah melalui sistem peredarah darah.Gambaran klinis
terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada
sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai
bagian distal.

2. Emboli
Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau
miokard infark.Kasuslainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup
prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal
emboli (pada kasus DVT) dan atrial myxoma.Aneurisma aorta merupakan
penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh
darah yang sehat.

3. Faktor Resiko dibagi menjadi dapat dirubah dan tidak dapat dirubah

Menurut Rangkuti mengatakan bahwa beberapa faktor resiko untuk penyakit

arteri perifer yaitu:

3
 1. Yang dapat dirubah :
Merokok

Nikotin mengganggu saraf simpatis, sehingga menyebabkan ketagihan merokok

dan juga merangsang pelepasan adrenalin yang menyebabkan peningkatan tekanan
darah dan merusak arteri. Carbonmonoksida (CO) menimbulkan desaturasi O2
sehingga suplay O2 kejaringan tubuh berkurang.

Diabetes melitus

Semakin tinggi kadar gula dalam darah akan mempungaruhi viskositas darah,
sehingga resiko timbulnya aterosklerosis meningkat.

Hiperlipidemia

Dengan peningkatan kadar lemak dalam darah, sehingga lemak beresiko akan
menempel pada dinding dipembuluh darah.

Hipertensi

Tekanan darah tinggi yang berlangsung secara terus menerus akan mengakibatkan
meningkatnya tekanan pada dinding arteri, sehingga akan menyebabkan
kerusakan pada pembuluh darah arteri.

1. Yang tidak dapat dirubah :

Usia

Proses degeneratif akan mempengaruhi struktur pembuluh darah. Semakin

bertambahnya usia elastisitas dinding pembuluh darah akan menurun disertai
adanya penumpukan plak, sehingga menyebabkan terjadinya aterosklerosis akan
meningkat.

Patofisiologi

Penyebab dari Akut Limb Iskemik adalah trombus/embolus yang sebagian besar
berasal dari jantung kemudian menuju ke arteri besar selanjutnya berhenti pada

4
pembuluh darah yang lebih kecil dari embolus lalu menumpuk dan menutup aliran
darah pada pembuluh yang lebih kecil terutama pada daerah yang bercabang
seperti pada arteri iliaka, femoralis, poplitea, tibialis dan dorsalis pedis akhirnya
saluran darah ke arah distal berhenti dan dapat menimbulkan Akut Limb Iskemik
(ALI).

Perjalanan Akut Limb Iskemik (ALI) yang cukup kompleks ini, dapat
menimbulkan beberapa masalah pemenuhan kebutuhan dasar manusia yang
menunjukkan suatu masalah keperawatan yang kompleks pula, diantaranya
gangguan perfusi jaringan, gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktivitas,
cemas, resiko tinggi perdarahan dan resiko tinggi cedera serta banyak lagi yang
satu sama lain saling berhubungan dan perlu segera ditangani.

Tanda Dan Gejala

Secara umum manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada kasus Akut Limb
Iskemik (ALI) merupakan tanda dan gejala yang sangat khas dengan sebutan
istilah 6P yang terdiri dari:

1. Pain (nyeri).
2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas).
3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas).
4. Pallor (pucat).
5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi).
6. Perishingly cold /Poikilothermia (dingin pada ekstremitas).

Pada awalnya tungkai tampak pucat, tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi
vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan
terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan
penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan
aliran darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan
kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat
dan seringkali resisten terhadap analgetik.Adanya nyeri pada ekstremitas dan

5
nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda
nekrosis otot dan keadaan kritikal (yang kadangkala irreversibel).

Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia

mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan
penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian
sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral.Bila oklusi akut terjadi pada
keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang
dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya
gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat menunjukkan
pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai
proses kronik umumnya disebabkan trombosis.

Klasifikasi

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi Akut Limb Iskemik (ALI) di kategorikan

sebagai berikut:

1. Kelas I :

Perfusi jaringan masih cukup,walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada

kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bisa dengan obat-
obatan.pada pemeriksaan Doppler signal audible.

1. Kelas IIa :

Perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasi

intermiten yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan
memaksakan berhenti berjalan,nyeri hilang jika klien istirahat dan sudah mulai
ada kehilangan sensorik.

1. Kelas IIb:

6
Perfusi jaringan tidak memadai,ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti
revaskularisasi ataupun embolektomi.

1. Kelas III:

Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang
permanen, irrevesibel, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik,
kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang
dilakukan yaitu amputasi.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa ALI

adalah:

1. Doppler ultrasonography

Penting dilakukan untuk mengetahui lokasi kelainan.

1. Angiografi

Untuk mengetahui letak obstruksi, gambaran cabang arteri dan bagian distal yang
dialiri dan untuk mendiagnosa adanya emboli sehingga dapat melakukan tindakan
intervensi selanjutnya.

1. MSCT

Untuk melihat lokasi dan penyebab kelainan, adanya diseksi terutama pada
diseksi aorta.

1. Elektrokardiografi (EKG)

Mengidentifikasi gangguan irama jantung penyebab Akut Limb Iskemik (ALI)

misal AF.

7
 1. Echokardiografi

Untuk mengetahui adanya sumber emboli misalanya adanya tombus myxom

Penatalaksanaan Medis

Akut Limb Iskemik (ALI) merupakan keadaan yang darurat yang memerlukan
tatalaksana (revaskularisasi) segera, meminimalisir waktu revaskularisasi
penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang terpenting karena dapat
mengurangi resiko kehilangan anggota gerak meningkat dengan durasi dari iskemik
akut. Pada suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval
antara onset dari ALI dan eksplorasi yaitu 6% dalam 12 jam, 12% dalam 13-24 jam,
dan 20% setelah 24 jam.

1. Therapy Awal
Preoperative anticoagulation dengan IV heparin untuk menghindari
penambahan bekuan darah. Pre intervensi antikoagulan dengan kadar
teraupetik heparin juga mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Analgesik yang tepat
Pemantauan sederhana untuk meningkatkan perfusi yang masih ada yaitu
hindari penekanan berlebihan pada area yang sakit dan hindari suhu yang
ekstrim
Hipotensi terutama pada diseksi aorta
2. Catheter directed thromboliysis

Akut Limb Iskemik (ALI) class I , IIa

Recent acute thrombosis
Kontraindikasi tombolitik

1. Terapi trombolitik

Therapi tromolitik dapat dilakukan pada oklusi akut tanpa ditemukan tanda iskemi
anggota gerak. Diberikan secara PIAT (Peripheral Intra Arterial Trombolitik) bila
tidak ada kontraindikasi. Obat trombolitik yang sering dipakai :

8
 Urokinase : drip 4000 IU/menit selama 2 jam dilanjutkan 2000
IU /
menit selama 2 jam dilanjutkan 1000 IU selama 24 27 jam
r TPA : Drip 0.5 2.0 mg /jam selama 12 24 jam.
Streptokinase : Drip 5000 IU /jam selama 48 jam.

Monitoring trombolitik :

Bila fibrinogen < 150 mg / dl kadar fibrinogen dinilai ulang dalam 24 jam
nilai normal fibrinogen 180-350 mg/dl
Bila fibrinogen < 100 mg / dl trombolitik harus dihentikan
Trombolitik juga dihentikan bila :

1. Rekanalisasi berhasil pada dosis yang diharapkan

2. Rekanalisasi tidak berhasil pada dosis yang diharapkan
3. Perdarahan

Kontraindikasi penggunaan trombolitik :

Absolute
1. Gangguan perdarahan aktif
2. Perdarahan gastrointestinal dalam 10 hari terakhir
3. Gangguan serebrovaskular dalam 6 bulan terakhir
4. Pembedahan intracranial atau pembedahan spinal dalam 3 bulan terakhir
5. Cedera kepala dalam 3 bulan terakhir
Relatif
1. Pembedahan besar atau trauma dalam 10 hari terakhir
2. Hipertensi ( sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg )
3. Resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari terakhir

1. Pembedahan

Terapi pembedahan untuk iskemik yang mengancam ekstremitas.

9
Segera lakukan pembedahan revaskularisasi untuk indikasi Akut Limb Iskemik
(ALI) kelas IIb dengan dua cara yaitu fogarty catheter dan bedah revaskularisasi.

Komplikasi

Hiperkalemia

Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas terganggu oleh iskemia yang

menyebabkan pelepasan kalium dari sel.

1. Sindrom kompartemen adalah nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot, tidak

mampu respon terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba.
Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi menyebabkan
peningkatan pada tekanan intracompartment tekanan, penurunan aliran
kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot (pada >30 mmHg).
Penanganannya adalah dengan dilakukannya fasciotomy. Terapi trombolitik,
akan menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota
gerak secara berangsur-angsur.

BAB III

KESIMPULAN

10
DAFTAR PUSTAKA

11