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Rev bras Coloproct Cncer Colorretal Sincrnico - Relato de Caso e Vol.

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Janeiro/Maro, 2007 Reviso de Literatura N 1
Sergio Murilo da Silva Andrade e Cols.
RELATO DE CASOS __________________________________________________
Cncer Colorretal Sincrnico Relato de Caso e
Reviso de Literatura
Sychronous Colorrectal Cncer: A Case Report and Literature Review
SRGIO MURILO DA SILVA ANDRADE 1 ; F BIO LIMA PEREIRA 2

1
Mdico residente em Cirurgia Geral pelo Hospital Universitrio Alcides Carneiro, pertencente
Universidade Federal de Campina Grande; 2 Mdico, coloproctologista e professor da disciplina de Cirurgia Geral da
Universidade Federal de Campina Grande - Paraiba - Brasil.

ANDRADE SMS; PEREIRA FL. Cncer Colorretal Sincrnico - Relato de Caso e Reviso de Literatura. Rev bras Coloproct, 2007;27(1):
069-079.
RESUMO: Relatamos o caso de uma paciente com tumor maligno em clon direito e neoplasia sincrnica de reto. Os objetivos
deste estudo so discutir as vantagens da colonoscopia na deteco de tumores sincrnicos e avaliar os fatores prognsticos mais
relevantes na sobrevida de doentes com cncer colorretal (CCR). Utilizamos como fonte de pesquisa, a coleta de dados em
pronturio e busca em base de dados do Medline, Lilacs e Scielo. Conclumos que: 1) A colonoscopia oferece avaliao completa do
clon, com diagnstico pr-operatrio de tumores sincrnicos, o que muitas vezes interfere na conduta teraputica e 2) Os fatores
que mais interferem a sobrevida de pacientes com CCR so o estgio de Dukes, grau de diferenciao do tumor e extenso da
resseco cirrgica.

Descritores: Cncer; colorretal; sincrnico; colonoscopia; plipos.

1. INTRODUO a quinta neoplasia maligna mais diagnosticada (ocu-


pando segundo lugar na regio Sudeste) e a quarta causa
Neoplasia maligna mais comum do tubo diges- de morte por cncer (4).
tivo, o cncer colorretal (CCR) teve sua incidncia au- So condies hereditrias frequentemente
mentada nos ltimos anos, principalmente em reas associadas a CCR: a polipose adenomatosa familiar
consideradas de baixo risco (pases em desenvolvimen- (PAF); o cncer colorretal hereditrio sem polipose
to). Vrios fatores podem estar envolvidos, como o (HNPCC), tambm denominada sndrome de Lynch;
envelhecimento da populao, sedentarismo e hbitos sndrome do carcinoma colorretal hereditrio; polipose
alimentares pouco saudveis. Estima-se em cerca de juvenil familiar; sndrome do adenoma plano e sndrome
meio milho o nmero de bitos por esta doena a cada de Peutz-Jeghers (5).
ano, com tendncia a queda na mortalidade nos lti- Alm dos fatores genticos e ambientais, acre-
mos anos (1). dita-se que processos inflamatrios tambm possam
a quarta neoplasia maligna mais comum no estar envolvidos na gnese do CCR. Nesse sentido,
mundo (superada pelos tumores de pulmo, mama e destacam-se as doenas inflamatrias intestinais. Na
prstata) e a segunda causa de morte por cncer nos doena de Crohn, o risco menor do que na colite
Estados Unidos (2); (3). Nos homens, o quarto tipo de ulcerativa (estimado em mais de 40% aps 25 anos de
cncer mais freqente (depois de pulmo, estmago e doena), porm maior do que o da populao geral (5).
prstata) e, no sexo feminino, superado apenas pelos A incidncia de CCR espordico, ou seja, aque-
cnceres de mama e colo de tero. No Brasil, o CCR le no associado a fatores hereditrios, parece aumen-

Trabalho realizado no Hospital Universitrio Alcides Carneiro Universidade Federal de Campina Grande UFCG Campina Grande PB - Brasil.

Recebido em 16/10/2006
Aceito para publicao em 11/12/2006

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tar com a idade, aparecendo mais frequentemente aps Exames laboratoriais podem ser importantes
a sexta dcada de vida, sendo que at 90% de todos os para avaliao das condies clnicas do paciente, como
casos ocorrem em pacientes com mais de 50 anos (2); o hemograma para quantificao da anemia devida a
(6)
. A influncia da idade no prognstico, entretanto sangramento intestinal crnico, ou no seguimento. Nes-
controversa na literatura, podendo sofrer influncias te caso, so utilizados mais freqentemente marcadores
do estado de sade do paciente, sendo que muitos es- tumorais como o antgeno carcinoembrionrio (CEA) e
tudos relatam maior sobrevida em indivduos com me- o CA 19-9, que so, na verdade, pouco especficos, alte-
nos de 40 anos (7); (8). O retossigmide o stio primrio rando-se tambm em doenas inflamatrias, alcoolismo
em cerca de 65% dos casos em idosos (2). e tabagismo, existindo tambm tumores que no expres-
At 85% dos tumores malignos dos clons ain- sam antgenos. Logo, no servem para diagnstico e sim
da so diagnosticados tardiamente, em estdios avan- para seguimento do paciente, com uma dosagem inicial
ados da doena em pacientes sintomticos (9). Medi- na avaliao pr-operatria e mensuraes peridicas
das de rastreio para identificao precoce tumor pode- no ps-tratamento. Enzimas hepticas tambm so teis
riam diminuir este nmero, principalmente em pacien- na pesquisa de metstases para o fgado (9).
tes com alto risco, permitindo maiores chances de cura. O enema opaco simples foi, por anos, o nico
So considerados indivduos com risco mais elevado meio diagnstico para tumores no alcanados pelo
para desenvolvimento de CCR: idade acima de 50 anos, toque retal ou pela retossigmoidoscopia rgida at que,
portadores de doena inflamatria intestinal, histria em 1967, Welin descreveu o duplo contraste, com brio
pessoal ou familiar de tumores benignos ou malignos e ar (9).
de clon, bem como parente em primeiro grau com Introduzida como exame auxiliar de grande
CCR sem defeito gentico herdado (4); (10). importncia no diagnstico do CCR em 1967, a
Nos ltimos 50 anos, houve um aumento na colonoscopia considerada por muitos autores com-
freqncia de localizao do CCR no clon direito em plementar ao enema opaco, tendo a grande vantagem
relao ao clon esquerdo, sigmide e reto (5); (8). Essa em relao a este de permitir bipsia da leso suspeita
constatao ressalta a importncia do uso de mtodos e estadiamento.
diagnsticos que envolvam todo o clon e no apenas Pacientes com CCR, mesmo os de localizao
o retossigmide (5). distal, precisam ser avaliados em todo o clon (atravs
Em estudo realizado no Brasil, foram encon- de colonoscopia), pois, alm de ter havido um aumento
tradas freqncias de 22,8% para leses em clon di- na incidncia de tumores direita em relao ao
reito, 40,6% para o clon esquerdo e 36,6% no reto (8). retossigmide, existe a possibilidade de tumores
Em geral, estas freqncias giram em torno de 20% sincrnicos (5); (9). Tumores so ditos sincrnicos quan-
para o clon direito, 10% para o transverso, 10% em do se apresentam simultaneamente ao diagnstico ou
clon esquerdo, 30% para sigmide e outros 30% para no ato operatrio, descartando-se obviamente a possi-
o reto (3). bilidade de leses por contigidade. Tumores
A realizao inicial de bipsia por metacrnicos so encontrados no seguimento dos pa-
retossigmoidoscopia pode agilizar o diagnstico, com cientes j submetidos resseco cirrgica, excluin-
25 a 35% dos tumores sendo acessveis para o do-se evidentemente a possibilidade de leso no
retossigmoidoscpio rgido (11). No entanto, para uma diagnosticada poca do diagnstico (quando seria
avaliao mais completa do clon, com elevada acurcia sincrnica) ou de recidiva do tumor operado. Plipos
e inclusive com possibilidade de remoo de pequenos sincrnicos ocorrem em at 18 a 27% dos casos. No
plipos, o mais indicado a realizao de colonoscopia. caso de tumores malignos, essa freqncia de 1,5 at
So fatores limitantes seu custo mais elevado, necessi- 8% (9); (12). Neoplasias metacrnicas so encontradas
dade de profissional experiente e tecnologia avanada, no seguimento de at 0,6 a 8% dos pacientes (13).
com raro risco de perfurao e sangramento (3). Os avanos em termos de diagnstico do CCR
O aspecto da leso retossigmoidoscopia ou incluem ainda a ultra-sonografia endoscpica,
colonoscopia caracterstico, com a borda distal de co- cromoscopia e a colonoscopia virtual, com recursos de
lorao vinhosa ou avermelhada, podendo tomar as for- tomografia computadorizada, simulando uma
mas ulcerada, anelar ou polipide. A bipsia da leso colonoscopia verdadeira, com imagens tridimensionais.
deve incluir tanto o centro como a periferia da leso (9). So ferramentas importantes inclusive para imediato

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estadiamento, mas seu custo elevado no permite sua Dukes (6) . No seguimento de tais pacientes, a
realizao na maioria dos centros diagnsticos (2); (3). colonoscopia seriada imprescindvel, dada a freqn-
O CCR dissemina-se por contigidade (inva- cia varivel de adenomas e tumores sincrnicos e
so de tecidos vizinhos), implante no peritnio ou r- metacrnicos.
gos intra-abdominais e pelas vias linftica e Este artigo se prope a mostrar um relato de
hematognica. Os principais rgos envolvidos em caso de adenocarcinomas sincrnicos de ceco e reto,
metstases so o fgado (75%), pulmes (15%), ossos uma ocorrncia rara em se tratando de cncer
(5%) e sistema nervoso central (5%). O colorretal. Sero discutidas as vantagens da
adenocarcinoma o tipo histolgico mais freqente, colonoscopia em relao a mtodos pouco invasivos
encontrado em at 90 % dos casos (3). de diagnstico na deteco de tumores sincrnicos e
O estadiamento tem implicaes prognsticas aferidas as principais variveis prognsticas do CCR
, sendo as classificaes mais utilizadas a de DUKES para seguimento em longo prazo e risco de recorrncia
modificada em 1974 (por Gunderson e Sosin) e o siste- (em termos de recidiva tumoral ou aparecimento de
ma TNM, podendo-se usar tambm a de Astler e Coller leses metacrnicas).
(quadros 1, 2 e 3).
O tratamento do CCR ainda eminentemen- 2. RELATO DO CASO
te cirrgico, com as terapias adjuvantes pouco alte-
rando a mortalidade e contribuindo para melhora da Paciente I.B.S., sexo feminino, branca, 64 anos,
qualidade de vida. A sobrevida global em cinco anos natural de Areia PB e procedente de Remgio PB,
de pacientes submetidos a tratamento cirrgico gira casada, aposentada e ex-cozinheira. Queixa de dor
em torno de 50% (3). H inteno curativa quando se abdominal, em fossa ilaca direita, de forte intensidade,
promove a remoo completa do tumor primrio, r- contnua, em pontada, iniciada dois meses antes da
gos ou estruturas adjacentes comprometidos, com consulta. Acompanhava mudana de hbito intestinal,
margem circunferencial e radial histologicamente li- que passou de evacuaes dirias com fezes bem for-
vres (resseco em bloco). Tratamento radio e madas a eliminaes diarricas (cerca de seis vezes
quimioterpicos podem apresentar vantagens nos es- ao dia) com muco e melena. Houve ainda crescimento
tdios II e III (3); (14).Os quadros 4 e 5 apresentam as de tumorao em topografia de fossa ilaca direita,
diretrizes do National Cancer Institute U.S. anorexia e perda de peso de cerca de 6kg no perodo.
National Institutes of Health para tratamento do Nos antecedentes pessoais encontramos rela-
CCR. to de menopausa aos 55 anos, gesta VIII, para VII.
O prognstico do CCR est intimamente re- Passado cirrgico de colecistectomia h 3 anos e
lacionado ao estdio da doena, chegando a 90% de histerectomia total h 5 anos por tumor de endomtrio,
chance de cura no estdio I, correspondente cate- que se revelou histologia como um adenocarcinoma
goria A de Dukes, e sendo menor que 5% para paci- pouco diferenciado. Realizou, alm do tratamento ci-
entes com tumores em estdio IV, ou categoria D de rrgico, sesses de radioterapia e braquiterapia.

Quadro 1 - Estadiamento patolgico de Dukes modificado por Gunderson e Sosin (1974).

A Tumor limitado mucosa, linfonodo negativo


B1 Tumor alm da mucosa, mas limitado parede intestinal, linfonodo negativo
B2 Tumor alm da parede intestinal, linfonodo negativo;
B2m: extenso microscpica
B3 Tumor aderindo ou invadindo rgos adjacentes, linfonodo positivo
C1 B1 com linfonodo positivo
C2 B2 com linfonodo positivo;
C2m: B2m com linfonodo positivo
C3 B3 com linfonodo positivo
D Metstase distncia

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Quadro 2 - Classificao TNM.

Tumor primrio (T)


TX Tumor primrio no pode ser avaliado
T0 Sem evidncia de tumor primrio
Tis Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invaso da lmina prpria*
T1 Tumor invade a submucosa
T2 Tumor invade a muscular prpria
T3 Tumor invade alm da muscular prpria, sem ultrapassar a subserosa ou os tecidos desperitonizados
periclicos ou perirretais
T4 Tumor invade diretamente outros rgos ou estruturas e/ou perfura o peritnio visceral** ***
Linfonodos regionais (N)
NX N no pode ser avaliado
N0 Ausncia de metstase linfonodal
N1 Metstase para 1 3 linfonodos
N2 Metstase para mais de 4 linfonodos
Metstase (M)
MX M no pode ser avaliada
M0 Ausncia de metstase
M1 Presena de metstase

Alrgica ao piroxicam. Nega tabagismo e Ao exame fsico apresentava-se em estado


etilismo. Relato de dieta balanceada, com trs refeies geral regular, emagrecida e normocorada. Ausculta
dirias. Conhece o triatomneo e refere banhos de rio na cardiovascular normal. Abdome normotenso e com
infncia. Nega diabetes melito e hipertenso arterial. massa palpvel em fossa ilaca direita, dolorosa. Si-

Quadro 3 - Estadiamento TNM.

Estdios
Estdio T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4 N0 M0 B B3
IIIA T1 T2 N1 M0 C C1
IIIB T3 T4 N1 M0 C C2/C3
IIIC Qualquer T N2 M0 C C1/C2/C3
IV Qualquer T Qualquer N M1 D D
* Tis inclui tumores confinados dentro da membrana basal glandular (intra-epitelial) ou lmina prpria (intramucoso)sem extenso atravs
da muscular da mucosa.
** Invaso direta em T4 inclui invaso de outros segmentos colorretais atravs da serosa, por exemplo: invaso do clon sigmide por um
carcinoma de ceco.
*** Tumor aderido a outros rgos ou estruturas classificado como T4 se a anlise histopatolgica confirmar aderncia neoplsica. As
letras V e L devem ser utilizadas para identificar a presena de invaso vascular e linftica, respectivamente.
Nota: Os prefixos y e r devem ser utilizados para o estadiamento aps tratamento neo-adjuvante e recidiva, respectivamente.

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Quadro 4 - Tratamento do cncer de clon.

Estgio 0: Tis, N0, M0 Exciso local ou polipectomia


Resseco colnica se necessrio
Estgio I: T1, N0, M0; T2, N0, M0 Resseco colnica
Estgio IIA: T3, N0, M0 Resseco colnica + quimioterapia*
Estgio IIB: T4, N0, M0
Estgio IIIA: T1, N1, M0; T2, N1, M0 Resseco colnica + quimioterapia
Estgio IIIB: T3, N1, M0; T4, N1, M0
Estgio IIIC: qualquer T, N2, M0
Estgio IV: qualquer T ou N, M1 Resseco colnica + quimioterapia;
Resseco de metstases isoladas
* Preferentemente em ensaios clnicos controlados.

nais de insuficincia venosa perifrica em membros tico do clon / clon ascendente, alm de divertculos
inferiores. hipotnicos de clon transverso, polipose dos clons,
O exame proctolgico revelava inspeo nor- angiodisplasia de ngulo esplnico e plipo Yamada III
mal e palpao sem anormalidades. Ao toque retal, com de canal anal (reto baixo), sendo biopsiados o tumor
esfncter normotnico, evidenciava-se a presena de do clon e o plipo do reto baixo.
leso vegetante em QAD iniciando-se na linha pectnea O histopatolgico do tumor colnico no foi
e se extendendo at cerca de 3 cm acima. A anuscopia conclusivo, enquanto o plipo do canal anal (reto bai-
confirmou leso em QAD, no biopsiada devido xo) evidenciava adenocarcinoma bem diferenciado
bipsia prvia por colonoscopia trazida pela paciente. infiltrante.
Submetida ao exame ultra-sonogrfico em maio O hemograma pr-operatrio (junho de 2005)
de 2005, foi evidenciado massa slida heterognea, no mostrava anemia nem sinais de infeco. O
medindo aproximadamente 8,0 x 7,0 x 7,6 cm, localiza- coagulograma e a bioqumica (glicemia de jejum, uria,
da em topografia de fossa ilaca direita, podendo ser de creatinina, protenas totais e albumina) tambm esta-
origem intestinal ou ovariana, com fgado, rins, pncre- vam normais.
as e bao sem alteraes. Os achados intra-operatrios foram de um vo-
A colonoscopia, trazida pela paciente, revela- lumoso tumor de ceco, gnglios para-articos livres e
va uma leso vegetante e estenosante, frivel e ausncia de implantes peritoneais ou em fgado. O tu-
sangrante, localizada provavelmente em ngulo hep- mor invadia at a serosa, com infiltrao de leo termi-

Quadro 5 - Tratamento do cncer de reto.

Estgio 0: Tis, N0, M0 Exciso local ou polipectomia


Resseco da parede retal se necessrio
Radioterapia*
Estgio I: T1, N0, M0; T2, N0, M0 Retossigmoidectomia anterior +
Radioterapia + quimioterapia*
Estgio IIA: T3, N0, M0 Retossigmoidectomia anterior em bloco +
Estgio IIB: T4, N0, M0 Radioterapia + quimioterapia*
Estgio IIIA: T1, N1, M0; T2, N1, M0
Estgio IIIB: T3, N1, M0; T4, N1, M0 Retossigmoidectomia anterior em bloco +
Estgio IIIC: qualquer T, N2, M0 Radioterapia + quimioterapia*
Estgio IV: qualquer T ou N, M1 Retossigmoidectomia anterior + resseco de metstases
isoladas + radioterapia + quimioterapia
* Preferentemente em ensaios clnicos controlados

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nal. Havia tambm tumorao em reto baixo, logo aci- O exame antomo-patolgico revelou uma
ma da linha pectnea (ver figuras 1 e 2). neoplasia localizada no ceco, medindo 5,0 x 4,0 cm,
A cirurgia com inteno curativa foi uma ulcero-infiltrativa, com perfurao macroscpica
proctocolectomia total com ileostomia a Brooke em infiltrando tecidos moles periclicos, e outra situada no
fossa ilaca direita (ver figuras), sendo enviado materi- reto, elevada, tipo placa, medindo 2,5 x 1,4 cm, com
al para anlise histopatolgica. infiltrao at a muscular prpria e distando 3,6 cm da
margem de resseco cirrgica (margem anal). Havia
ainda, metstases para 2 linfonodos periclicos de 10
isolados. Mucosa intestinal adjacente sem alteraes
histolgicas significativas. Invaso neoplsica em pa-
rede de leo terminal. Tratava-se de adenocarcinomas
moderadamente diferenciados.
O estadiamento TNM para o tumor de ceco,
portanto, foi T4N1M0 (estgio IIIB) ou C de Dukes.
Para o tumor de reto, o estgio foi IIA (T3N0M0) ou B
de Dukes.
O seguimento est sendo realizado a cada 3
meses com exames clnicos de rotina, solicitao do
antgeno carcinoembrionrio (CEA), hemograma e
exames radiolgicos de trax e ultra-sonogrficos de
abdome a cada 6 meses. A paciente encontra-se ainda
em protocolo de quimioterapia e acompanhamento com
a oncologia.

3. MTODO

Foi realizada coleta de dados em pronturio da


paciente durante seu acompanhamento na Fundao
Assistencial da Paraba (FAP), de maio a julho de 2005,
correspondendo ao perodo pr e ps-operatrio ime-
diato, aps assinatura do termo de consentimento es-
pecfico.
Figura 1 - Pea cirrgica aberta, evidenciando os tumores de ceco
( esquerda) e reto baixo ( direita).
A reviso de literatura especfica utilizou a base
de dados do Medline, Lilacs, Scielo e Pubmed, alm de
consulta a peridicos e livros-texto na rea.
Este trabalho obteve a aprovao do Comit
de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Alcides
Carneiro Campina Grande PB.

4. DISCUSSO

4.1. Uso do mtodo colonoscpico no di-


agnstico do CCR
Introduzida em 1967 como exame complemen-
tar, a colonoscopia assumiu grande papel no diagnsti-
co das afeces colnicas, notadamente do cncer
colorretal (CCR), possibilitando uma viso
macroscpica em tempo real do clon em toda a sua
Figura 2 - Ileostomia a Brooke. extenso.

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At ento, o enema opaco e a retossigmoi- sincrnicas no identificadas no pr ou intra-operat-


doscopia rgida eram os recursos mais utilizados para rio podem levar a tratamento cirrgico inadequado,
identificao de leses suspeitas de CCR. Um implicando em segunda interveno com o tumor mui-
complementava o outro, pois enquanto o primeiro mos- tas vezes em estdio avanado, sem possibilidade de
trava todo o clon, o segundo permitia uma visualizao tratamento curativo (12). Os conceitos de sincronismo e
macroscpica, porquanto fosse segmentar, engloban- metacronismo esto associados hiptese de que todo
do apenas a poro distal do clon (sigmide) e reto. o clon est exposto ao fator (ou fatores) de risco que
Assim, uma vez identificada leso suspeita desencadearam o CCR, havendo, portanto, a possibili-
retossigmoidoscopia rgida, a realizao do enema opaco dade de coexistncia de leses em diferentes estgios
ajudava na busca por leses sincrnicas, sugerindo al- de desenvolvimento tumoral no intestino grosso.
gumas vezes a retirada de determinadas imagens sus- O caso clnico em questo bastante ilustrativo
peitas. do papel da colonoscopia na identificao de leses
A ultra-sonografia e a tomografia computa- sincrnicas, que podem inclusive modificar a proposta
dorizada tiveram sempre valor limitado para identifica- teraputica. Em se confirmando a presena de
o de doena nos clons, servindo mais para auxiliar neoplasias sincrnicas, preconiza-se a realizao de
no estadiamento, detectando acometimento de rgos colectomia total ou subtotal, desde que as condies
ou estruturas vizinhas. clnicas do paciente permitam (12). A paciente em estu-
Algumas leses, entretanto, poderiam passar do foi submetida a uma proctocolectomia total com
despercebidas ao exame contrastado, como pequenos ileostomia, justamente porque apresentava
plipos. A colonoscopia surge ento com inmeras van- concomitantemente leses malignas no reto inferior e
tagens, como a visualizao endoscpica de todo o clon ascendente, alm da presena de polipose dos
clon e tambm do leo terminal, identificao direta clons. A leso em canal anal(reto baixo) apresenta-
do tumor, realizao de bipsia e o diagnstico e va-se sob a forma de plipo que, submetido a bipsia e
resseco de plipos, bloqueando uma possvel progres- exame histopatolgico, revelou-se um adenocarcinoma
so para carcinoma, tornando-se mandatria sua reali- bem diferenciado e infiltrante. O enema baritado no
zao no pr-operatrio (2); (15); (16). foi realizado, porm, mesmo que detectasse plipo sus-
O uso de tcnicas de ultra-sonografia e de peito ou mesmo a polipose dos clons, a bipsia s se-
tomografia computadorizada acopladas colonoscopia ria possvel atravs de visualizao endoscpica.
permite ainda auxiliar no estadiamento, com imagens O aumento na freqncia de leses malignas
tridimensionais, quantificando a invaso tecidual do em clon direito em relao ao retossigmide ressalta
tumor, bem como o acometimento de estruturas vizi- a importncia da utilizao de mtodos diagnsticos que
nhas (2); (3). envolvam todo o clon (5); (8); (18). Estudo conduzido aqui
Uma das mais importantes contribuies da no Brasil comparando as vantagens da realizao de
colonoscopia para o diagnstico do CCR , sem dvi- colonoscopia em relao retossigmoidoscopia isola-
da, a identificao de leses sincrnicas, sejam elas da revelou que 22,77% dos pacientes possuam leses
benignas (plipos adenomatosos) ou malignas, como isoladas (adenomas ou adenocarcinomas) em clon
foi demonstrado neste relato de caso. Como definido direito (19). Outro estudo com 28 pacientes portadores
anteriormente, tumores so ditos sincrnicos quando de adenocarcinoma colorretal sincrnicos revelou que
se apresentam simultaneamente ao diagnstico ou no 32% das leses encontravam-se em clon direito, 32%
ato operatrio, descartando-se obviamente a possibili- em clon esquerdo, 26% no reto e 10% no clon trans-
dade de leses por contigidade (12). O CCR espordi- verso (12).
co pode associar-se presena de outros tumores A paciente em questo apresentava leses
malignos em 1,5 a 8% (em mdia 4%) dos casos e de malignas sincrnicas em reto inferior e clon direito,
plipos adenomatosos sincrnicos numa freqncia de mais precisamente em ceco. Como o diagnstico foi
cerca de 25%, variando em geral de 18 a 27% dos tardio, a leso direita tomou tal proporo, que foi
casos (2); (9); (12). Variveis como sexo masculino e a identificada por exame ultra-sonogrfico de abdome.
presena de plipos colonoscopia, j foram citadas Provavelmente, em fase mais precoce de sua doena
como sinal de alerta para a possvel existncia de ela possusse apenas a neoplasia isolada de clon direi-
neoplasia maligna sincrnica (17). Leses neoplsicas to e uma colonoscopia de rastreio realizada aps os 50

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anos, subsidiada por uma pesquisa de sangue oculto anos para a realizao de colonoscopia no seguimento
positiva como triagem, revelasse a leso, possibilitando de pacientes com CCR (2).
talvez um tratamento cirrgico menos agressivo e com No caso especfico de nossa paciente, a reali-
maior chance de cura. zao de acompanhamento colonoscpico desneces-
Quanto sensibilidade da colonoscopia em sria, uma vez que ela foi submetida a proctocolectomia
relao ao exame contrastado, encontramos que ne- com ileostomia. Seu seguimento feito a cada 3 me-
cessria a sua realizao aps cerca de 40% dos ses com dosagem de antgeno carcinoembrionrio
enemas opacos, por preparo inadequado dos clons (CEA) srico, alm de radiologia do trax e ultra-
(o que tambm dificulta a realizao da colonoscopia) sonografia abdominal para pesquisa de metstases e
ou dvidas em relao quele exame. Pode haver, no hemograma e bioqumica de rotina.
entanto, similaridade em termos de sensibilidade en-
tre o exame endoscpico dos clons e o duplo con-
traste para a identificao de CCR em pacientes 4.2. Fatores prognsticos no CCR
assintomticos (2). Estudo conduzido na Argentina So considerados fatores independentes afe-
encontrou 42,8% de sensibilidade para a radiologia tando a sobrevida de pacientes com CCR, a extenso
contrastada, 78,6% em se tratando de colonoscopia e da resseco, o grau de diferenciao do tumor, a pre-
97% para colonoscopia associada palpao sena e nmero de linfonodos comprometidos e o
intraoperatria (17). estadiamento de Dukes (3); (7); (22).
No podemos fazer uma comparao entre os
achados endoscpicos e radiolgicos contrastados em 4.2.1. Idade e sexo
nosso caso clnico, pois a paciente no realizou enema Alguns autores atribuem maior sobrevida a
opaco com duplo contraste. pacientes mais jovens, provavelmente pela maior fre-
Diminuio de sensibilidade da colonoscopia qncia de doena localizada nestes casos (1). No en-
pode ocorrer em casos de preparo inadequado dos c- tanto, h grande discordncia na literatura sobre a in-
lons (como na doena diverticular) ou em locais com fluncia da idade no prognstico, com muitos autores
dificuldade de acesso, como a regio por trs das acreditando que, na verdade, so as condies clnicas
flexuras colnicas, por exemplo, quando completa do paciente que alteram a mortalidade (7); (8) . Sobrevida
visualizao do clon no possvel (2). de 5 anos em idosos gira em torno de 22,4 a 56% (22);
(23)
No seguimento de pacientes no ps-operatrio . FARHOUD (2002) encontrou sobrevida de 5 anos
de CCR, a colonoscopia tambm assume relevncia, em 72,7% dos pacientes com menos de 40 anos e de
pela freqncia varivel de leses metacrnicas ou 62,3% na populao entre 40 e 60 anos (8). Pacientes
mesmo de recidiva tumoral. A maioria das recorrncias, com CCR antes dos 40 anos, mais comumente so
que aparecem em cerca de 50% dos pacientes com portadores de sndrome gentica familiar com elevada
margens cirrgicas macroscopicamente livres de do- penetrncia (1).
ena, ocorrem nos primeiros 24 meses aps a cirurgia A idade isoladamente, no foi fator de risco
(3)
. Foi encontrada uma freqncia de plipos para mortalidade ps-operatria ou de sobrevida a lon-
adenomatosos de 18% no seguimento de pacientes go-prazo em pacientes com mais de 75 anos. Fatores
submetidos resseco de CCR, maior no clon as- mais relacionados mortalidade foram a perda
cendente (j que o clon esquerdo e retossigmide em ponderal, estdio de Dukes, extenso da resseco e
geral so ressecados) e nos primeiros dois anos de tipo de cirurgia (22). Variveis fisiolgicas, condies
acompanhamento (20). clnicas e estadiamento parecem contribuir mais que a
Assim, preconiza-se a realizao de idade na deciso de tratamento curativo ou conserva-
colonoscopia de 12 a 15 meses aps a cirurgia de dor.
resseco do tumor primrio e, no seguimento, pelo Quanto ao sexo, os maiores ndices de sobre-
menos a cada 24 meses, para deteco precoce de vivncia tm sido relatados no gnero feminino, sendo
recidivas ou de tumores metacrnicos (21). A Socieda- que mulheres que nunca engravidaram parecem ter
de Americana de Cncer, Colgio Americano de sobrevida semelhante dos homens (8). Foram
Gastrenterologia e a Sociedade Americana de Cirugies implicadas no somente causas hormonais como tam-
Colorretais recomendam uma periodicidade de 3 a 5 bm anatmicas (pelve mais estreita no homem, pro-

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movendo maior relao com rgos vizinhos e dificul- nos ltimos anos um decrscimo para as neoplasias
tando a extirpao do tumor) para explicar essa prote- retais, enquanto cresce a taxa de tumores em clon
o em relao ao sexo feminino (8). direito (8).
H muitas controvrsias na literatura acerca
4.2.2. Estadiamento e variveis macro e mi- do valor prognstico do stio da neoplasia (8). Muitos
croscpicas estudos revelam maiores taxas de sobrevida para tu-
Grande parte dos pacientes so diagnostica- mores em clon direito, com piora do prognstico
dos em fases avanadas da doena, o que empobrece medida que as leses se situam mais distalmente (6);
(24)
o prognstico, pois as chances de cura despencam em . Entretanto, algumas casusticas revelam que a
at 90% nos casos de estdio I ou categoria A de Dukes melhor sobrevida ocorre para tumores em clon es-
para menos de 5% em doentes em estdio IV ou cate- querdo (63,9%), seguida pelas leses em clon direi-
goria D de Dukes (5). O estadiamento no momento do to e reto (58,9 e 51,3%, respectivamente) (8). As le-
diagnstico considerado por muitos autores o melhor ses retais em geral so as de pior prognstico, com
indicador prognstico (6). taxas de sobrevida que variam de 62 a 66%, em de-
O tamanho do tumor ao diagnstico, entretan- trimento de tumores colnicos, onde essas taxas en-
to, parece no influenciar no prognstico para maioria contram-se entre 74 e 77,5% em estudos mais recen-
dos estudos, fato relevante quando se considera a im- tes (8).
portncia que a classificao TNM atribui a esta ca- A leso da paciente em questo em clon di-
racterstica (8). reito poderia sugerir um prognstico melhor, mas o tu-
Variveis microscpicas, como grau de dife- mor sincrnico retal o que apresenta os piores ndi-
renciao e tipo histolgico do tumor, so de grande ces de sobrevida.
relevncia prognstica. Leses bem diferenciadas cur-
sam em geral com maiores taxas de sobrevida (3); (7). 4.2.4. Relao com outros tipos de cncer
O adenocarcinoma mucinoso, em qualquer grau de Este um fator que poderia ser extrado deste
diferenciao, considerado fator localmente agres- relato de caso especfico, pois, na histria clnica da
sivo e de pior prognstico (6). Quanto ao aspecto paciente, identificamos um passado cirrgico de
macroscpico, formaes vegetantes ou exofticas au- histerectomia e tratamento radioterpico por tumor
mentam a sobrevida, provavelmente por evolurem maligno de endomtrio. reconhecida a relao exis-
com menores taxas de metstases distncia e reci- tente entre CCR e a maior incidncia de outros tipos
divas (8). de adenocarcinoma, como o de mama, ovrio, estma-
A paciente em estudo possua adenocar- go e tambm de endomtrio, caracterstica da sndrome
cinomas moderadamente diferenciados e com est- de Lynch II (um tipo de carcinoma colorretal heredit-
gio C de Dukes para a neoplasia de ceco. relatada rio no-polipide), de herana autossmica dominante,
uma sobrevida de 5 anos em 30 a 40% para pacien- predominncia de tumores em clon proximal e maior
tes neste estgio (3). O fato de ser leso moderada- risco para leses sincrnicas e metacrnicas (5). A mdia
mente diferenciada e do tipo ulcero-infiltrativo ao de idade para o diagnstico, no entanto, precoce (em
invs de vegetante empobrece ainda mais esse prog- mdia 44 anos), com a paciente em questo apresen-
nstico. tando 59 anos poca do primeiro tumor (endomtrio)
No entanto, a resseco neste caso conside- e 64 anos para o CCR.
rada completa, pois no havia margens comprometi- Mas o fato de a paciente ter histria de
das. A extenso da resseco considerada varivel adenocarcinoma de endomtrio, tumor em clon
independente, interferindo na sobrevida (3); (22). Uma proximal (ceco) e leses sincrnicas deve alertar para
resseco completa, portanto curativa, indicativa de o aparecimento de outros tipos de tumor, exigindo se-
melhor prognstico. guimento mais rigoroso, com ateno para os stios mais
frequentemente envolvidos na sndrome de Lynch II.
4.2.3. Localizao do tumor Ainda, parentes em primeiro grau constituem grupo de
No Brasil, um estudo identificou freqncia risco aumentado para CCR, devendo ser submetidos a
de 22,8% de leses situadas em clon direito, 40,6% medidas de rastreio para identificao precoce de tu-
em clon esquerdo e 36,6% no reto, sendo notvel mor.

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5. CONCLUSES e a extenso da resseco cirrgica. A idade no


fator isolado relevante, dependendo muito mais de va-
Conclui-se que a colonoscopia o melhor m- riveis clnicas.
todo para o diagnstico de leses sincrnicas, sendo A paciente em questo tem como indicativo
importante sua realizao no pr-operatrio para a pro- de bom prognstico a resseco, considerada com-
gramao cirrgica do paciente com CCR, o que pode pleta e com margem cirrgica, mas o estgio de
inclusive influenciar a sobrevida. Dukes avanado do tumor de ceco e seu grau de
Alm disso, os principais fatores prognsticos diferenciao moderado so fatores que influen-
que influenciam a sobrevida de doentes com CCR so ciam negativamente sua sobrevida em longo pra-
o estgio de Dukes, o grau de diferenciao do tumor zo.

ABSTRACT: That is a case report of a patient with a cancer of right colon and synchronous neoplasia of rectum. The objectives
of this study are to discuss advantages of colonoscopy in diagnosis of synchronous tumor and to discern about more relevant
prognostic factors in long-term survival of patients with colorectal cancer (CRC). Our sources of research were patients records
and Medline, Lilacs and Scielo data base. We conclude that: 1) Colonoscopy allows complete evaluation of colon with pre-
operative diagnose of synchronous tumors, what is important to surgical treatment most of all, and 2) The most important factors
in survival of patients with CRC are Dukes stage, degree of differentiation of tumor and extension of surgery resection.

Key words: Cancer; colorrectal; synchronous; colonoscopy; polyp.

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