BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan yang berkualitas di rumah sakit menjadi harapan bagi
masyarakat untuk membantu mereka dalam mengatasi masalah kesehatan yang mereka
hadapi. Pelayanan kesehatan yang berkualitas akan mempersingkat waktu ekonomis
masyarakat yang terbuang karena dirinya atau keluargnya sakit dan sebaliknya apabila
pelayanan kesehatan kurang optimal akan memperpanjang waktu perawatan di rumah
sakit yang berdampak pada menurunnya produktifitas. Rumah Sakit memiliki peran
yang strategis untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standard yang ditetapkan (Kemenkes, 2008).
Ketidakpuasan pasien dan keluarga pada pelayanan kesehatan di rumah sakit
seringkali menyebabkan konflik dalam diri pasien sendiri maupun keluarganya terhadap
pemberi pelayanan sehingga memicu ketegangan. Kejadian yang sering terjadi dari
ketidakpuasan pasien atau keluarga terhadap pelayanan di rumah sakit adalah meminta
pindah ruang perawatan, pindah rumah sakit (dirujuk) atau meminta pulang paksa
bahkan ada yang memilih kabur (Gunawan, 2013).
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri juga banyak terjadi di Negara
lain yang dikenal dengan Discharge Against Medical Advice (DAMA) atau Leave
Against Medical Advice (LAMA). Prevalensi pasien pulang paksa di Amerika Serikat
berkisar 1% sampai 2% dari seluruh kasus rawat inap, di Spanyol prevalensi pulang
paksa 0,34%, Penelitian lain dilakukan di bagian UGD, Bagian Bedah dan Bagian
Anak menyebutkan prevalensi pulang paksa di Italia sebesar 0,4% dan Nigeria berkisar
1,2% sampai 5,7% (Fadare, 2012). Kejadian LAMA di Rumah Sakit Pendidikan Saudi
sebesar 648 kasus atau 4,1% dari 16.175 catatan pasien pulang (Youssef, 2012). Pada
tahun 2013 penelitian dilakukan di Unit Gawat Darurat di Negara Iran menemukan
5,6% kasus DAMA (Noohi, et al, 2013).
Jumlah kasus pulang paksa di Amerika Serikat meningkat 41% dari tahun 1997
sampai 2011. Kejadian pada orang dewasa usia 45 sampai 65 tahun meningkat dari 27%
pada tahun 1997 menjadi 41% pada tahun 2011, bagi peserta asuransi Medicare terjadi
peningkatan dari 25% menjadi 29% namun terjadi penurunan kejadian pulang paksa
bagi peserta asuransi swasta dari 21% menjadi 16% (Peterson, et al, 2013).

1
 2

Kejadian pulang paksa di kasus rawat inap di RSUD Praya Kabupaten Lombok
Tengah pada tahun 2006 sekitar 5,4% dari 8.733 sedangkan pada tahun 2011 di RSUD
Jampangkulon Kabupaten Sukabumi kasus pulang paksa mencapai 23,4% dari 4.815
kasus rawat inap dengan sebab yang sering terjadi adalah karena alasan ketidakpuasan
terhadap pelayanan di rumah sakit dan masalah ketiadaan biaya (Gunawan, 2013).
Peneliti lain menyebutkan alasan lain biasanya disebabkan oleh ketidakpuasan dengan
pelayanan, pasien mengharapkan perawatan yang singkat, ingin dirawat sendiri secara
personal, urusan pekerjaan, pasien merasa telah sembuh, mendapat perawatan dan
perlakuan yang kurang baik dari perawat atau medis, ingin pindah rumah sakit, merasa
kondisinya telah terminal, tidak suka dengan suasana rumah sakit dan kesulitan finansial
(Ayed, 2009).
RSUD Tais sebagai satu-satunya rumah sakit di Kabupaten Seluma yang dibuka
operasionalnya pada 18 Agustus 2006 lalu dan masih termasuk rumah sakit type D.
Untuk saat ini baru memiliki 50 kapasitas tempat tidur terdiri dari Bangsal Rawat Inap,
Kelas I dan II serta ruang Kebidanan. Sedangkan ICU, dan Ruang VIP pada tahun 2015
baru pada tahap pembangunan dan belum siap untuk digunakan. Pelayanan kesehatan di
RSUD Tais belum dapat memberikan pelayanan spesialistik secara sempurna karena
belum memiliki dokter spesialis tetap karenanya masih mengandalkan dokter spesialis
dari rumah sakit Propinsi melalui kerjasama dengan RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
dengan mendatangkan 4 spesialis dasar yakni Spesialis Bedah, Obstetri, Anak dan
Penyakit Dalam ada setiap hari rabu untuk pelayanan di Poliklinik. Kondisi tersebut
tentu berpengaruh dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit terutama bagi masyarakat
yang membutuhkan pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjut di Kabupaten Seluma
yang tidak bisa diatasi pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau Puskesmas
sehingga keinginan memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjut di RSUD Tais
menjadi terbatas dan tidak memenuhi keinginan atau kebutuhan masyarakat sehingga
sangat mungkin ditemukan kasus pasien pulang paksa. Terkait dengan pasien pulang
paksa atau pulang atas permintaan sendiri (APS) pada tahun 2014 dapat dilihat pada
tabel berikut ini :
 3

Tabel 1 Data Pasien Pulang Paksa Berdasarkan Tipe Pasien Tahun 2014
JUMLAH UMUM APS BPJS BPJS APS
BULAN
RITL JML % JML % JML %
JAN 70 4 6% 6 9% 10 14%
FEB 77 10 13% 8 10% 16 21%
MAR 69 8 12% 6 9% 14 20%
APR 104 7 7% 9 9% 16 15%
MEI 98 9 9% 6 6% 15 15%
JUN 117 7 6% 6 5% 13 11%
JUL 103 9 9% 8 8% 15 15%
AGT 121 9 7% 6 5% 13 11%
SEP 121 10 8% 5 4% 15 12%
OKT 137 14 10% 6 4% 20 15%
NOV 149 12 8% 8 5% 20 13%
DES 154 15 10% 14 9% 23 15%
JUMLAH 1320 114 9% 88 7% 190 14%
Sumber : Medical Record
(Sumber : Bagian Rekam Medis)
(SIRS dan MR RSUD Tais, 2015)
Sebagai bahan perbandingan berikut ini data pasien pulang paksa pada Instalasi
Rawat Inap RSUD Tais Kabupaten Seluma pada tahun 2015 lalu dimana terjadi
peningkatan terutama pada pasien peserta BPJS kelas III. Tabel 2 dibawah ini
menjelaskan distribusi kejadian pasien pulang paksa baik pasien umum maupun pasien
peserta BPJS Kesehatan yang dirawat inap di RSUD Tais periode Januari sampai
dengan Desember tahun 2015. Berikut adalah tabel prosentase jumlah pasien pulang
paksa yang telah dikelompokkan berdasarkan klasifikasi pasien umum dan peserta BPJS
pada setiap bulannya:

Tabel 2 Data Pasien Pulang Paksa Berdasarkan Tipe Pasien Tahun 2015
PASIEN UMUM PASIEN BPJS
BULAN
Rawat Inap APS % Rawat Inap APS %
Januari 121 9 7% 58 7 12%
Februari 127 9 7% 62 10 16%
Maret 123 5 4% 54 6 11%
April 166 13 8% 62 10 16%
Mei 165 13 8% 67 11 16%
Juni 189 15 8% 72 15 21%
Juli 169 12 7% 76 11 14%
Agustus 204 20 10% 83 12 14%
September 193 24 12% 68 15 22%
Oktober 187 22 12% 76 18 24%
November 243 13 5% 94 21 22%
Desember 268 15 6% 114 14 12%
JUMLAH 2155 170 8% 886 150 17%
(Sumber : SIRS dan MR , 2015)
 4

Dari tabel 2 diatas dapat dilihat kejadian pasien peserta BPJS yang Pulang paksa
di RSUD Tais memang tinggi yakni 170 kasus (8%) terjadi ada pasien umum sedangkan
pada pasien peserta BPJS sebanyak 150 kasus (17%) pada tahun 2015. Berikut ini kita
lihat distribusi pasien pulang paksa pada peserta BPJS yang dirawat inap di RSUD Tais
pada tahun 2015 berdasarkan kelas perawatannya:

Tabel 3 Jumlah Pasien peserta BPJS Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)
Berdasarkan Kelas Perawatan Pada Tahun 2015

JUMLAH PASIEN
RUANG RAWAT
BPJS APS %
KELAS I 214 20 9%
KELAS II 106 15 14%
KELAS III 566 115 20%
JUMLAH 886 150 17%
(Sumber: SIRS dan MR 2015)

Distribusi pasien pulang paksa pada tahun 2015 ditemukan 150 kasus dari 868
pasien rawat inap pasien peserta BPJS atau sekitar 17%, sebagian besar pasien peserta
BPJS yang pulang APS adalah mereka yang dirawat pada Ruang Rawat Kelas III yakni
115 kasus (20%) dari 566 pasien yang dirawat. Berdasarkan tabel 3 diatas kejadian
pasien pulang paksa ternyata tidak hanya terjadi pada pasien umum yang biaya
perawatannya dibayar sendiri namun juga terjadi pada pasien yang dijamin oleh BPJS
dimana biaya perawatan rumah sakit telah dijamin sehingga pengeluaran finansial
pasien atau keluarga untuk biaya perawatan dan pengobatan dijamin sampai episode
perawatannya selesai.
Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
dipersyaratkan bahwa standar kejadian pulang paksa atau pulang atas permintaan sendiri
(APS) pada rumah sakit di Indonesia adalah kurang dari 5%. Fakta yang terjadi di
RSUD Tais menunjukkan angka rata-rata terjadi kasus pasien pulang paksa 17%
sehingga masih jauh dari angka yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimal oleh
Menteri Kesehatan.
Sebuah artikel yang membahas tentang pulang paksa (Discharge Against
Medical Advice) ditulis oleh Ibrahim Al Ayed (2009) menyebutkan diantara penyebab
dari kejadian pulang paksa adalah ketidakpuasan dengan pelayanan kesehatan di rumah
sakit dan kesulitan finansial. Hasil penelitian serupa juga dilakukan di RSUD
 5

Jampangkulon Kabupaten Sukabumi juga menyebutkan ketidakpuasan dengan

pelayanan rumah sakit dan masalah biaya menjadi alasan terjadinya pasien pulang paksa
(Gunawan, 2013). Bergulirnya program Jamkesmas yang sejak tahun 2014 berubah
menjadi JKN seharusnya dapat mengurangi kejadian pasien pulang paksa karena
masalah biaya rumah sakit bagi pemegang kartu jaminan mengurangi beban biaya
sehingga seharusnya membuat kejadian pulang paksa di RSUD Tais dapat ditekan.
Dampak dari berakhirnya periode perawatan yang prematur karena pulang paksa
akan berpengaruh terhadap utilisasi pelayanan, pemeriksaan dan prosedur dilakukan
dari awal lagi sebagaimana prosedur diagnostik pasien baru sehingga berpengaruh
terhadap meningkatnya pembiayaan kesehatan, berpengaruh terhadap sistem evaluasi
suatu penyakit (penyakit menular akan beresiko menularkan ke orang lain). Resiko
readmisi yang menyebabkan over utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan menjadi
mahal karena prosedur pelayanan akan dilakukan ulang (Ayed, 2009; Choi et al, 2011).
Penelitian untuk mengetahui alasan pasien pulang paksa dari suatu rumah sakit penting
dilakukan sebagai bahan evaluasi terhadap mutu pelayanan kesehatan.
Uraian diatas maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini karena
mengangap kasus ini menjadi masalah serius yang perlu dilakukan penelitian untuk
mencari sumber permasalahan yang sebenarnya sehingga dapat diperoleh solusi
pemecahan masalah tersebut sebagai bahan evaluasi bagi kinerja pelayanan kesehatan di
RSUD Tais. Penulis menduga ada sesuatu yang menjadi alasan tersendiri bagi pasien
peserta BPJS memutuskan untuk pulang paksa sehingga dapat diidentifikasi faktor apa
saja yang menjadi alasan utama mereka.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk melakukan penelitian
tentang kejadian pulang paksa di RSUD Tais Kabupaten Seluma dengan mencari
jawaban mengapa banyak terjadi kasus pulang paksa pada pasien peserta BPJS
Kesehatan, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah Mengapa pasien peserta
BPJS yang dirawat inap memutuskan untuk pulang paksa dari RSUD Tais?
 6

C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah :
1. Tujuan Umum
Menganalisis penyebab pasien peserta BPJS yang dirawat inap memutuskan pulang
atas permintaan sendiri atau pulang paksa dari RSUD Tais Kabupaten Seluma
2. Tujuan Khusus
Mengidentifikasi alasan-alasan yang membuat pasien peserta BPJS atau keluarga
memutuskan untuk pulang paksa/pulang atas permintaan sendiri dari RSUD Tais?

D. Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat terhadap :
1. Manfaat bagi Rumah Sakit
Agar Rumah Sakit mengetahui faktor-faktor yang menjadi penyebab dari tingginya
kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri sehingga dapat dijadikan bahan
evaluasi dan perbaikan terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat agar kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit dapat terjaga
2. Manfaat bagi Pasien dan Masyarakat
Diharapkan dengan penelitian ini, pihak terkait dengan pelayanan kesehatan
terutama di rumah sakit dapat berbenah diri dan melakukan perbaikan terhadap
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan sehingga masyarakat dapat
memperoleh pelayanan sesuai yang diharapkan dan kemauan untuk memanfaatkan
kembali rumah sakit meningkat.
3. Manfaat bagi Peneliti Lain
Menjadi bahan referensi bagi peneliti lain yang mengambil tema serupa atau yang
terkait dengan tema dalam penelitian ini.

E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang alasan mengapa pasien peserta BPJS pulang pulang paksa atau
pulang atas permintaan sendiri (APS) dari RSUD Tais belum pernah dilakukan namun
penelitian dengan tema serupa telah dilakukan baik di dalam maupun di luar negeri
yang dikenal dengan istilah Discharge Against Medical Advice (DAMA) atau Leave
Against Medical Advice (LAMA) seperti terlihat pada tabel 4 dibawah ini yang peneliti
 7

ambil berdasarkan kesamaan tema penelitiannya namun mungkin berbeda dalam

beberapa hal seperti jenis penelitian dan metodenya, tehnik pengambilan datanya,
instrument penelitian atau pada analisis datanya seperti terlihat dalam tabel di bawah
ini :

Tabel 4 Keaslian Penelitian Tentang Pasien Pulang Paksa

NAMA PENELITI, JENIS DAN METODE INSTRUMEN SAMPEL DAN
HASIL PENELITIAN
JUDUL PENELITIAN PENELITIAN PENELITIAN ANALISIS DATA
Thenie (2002), Deskriptif, Metode Wawancara Purposive Umumnya pasien kelas II dan III pulang paksa
Persepsi Pasien Kualitatif mendalam, Sampling, Content karena faktor biaya; pasien dengan kelas
Pulang Paksa FGD analysis perawatan I dan VIP kebanyakan ulang paksa
Terhadap Pelayanan karena faktor pelayanan diantaranya
Rumah Sakit di ketidakramahan dan kekurangsigapan pemberi
RSUD Karawang pelayanan, faktor kebersihan rumah sakit

Menap (2007), Kuantitatif, Rancangan Kuisioner Sampel 25% dari Jumlah pasien pulang paksa 5,37% dengan alasan
Analisis Alasan Pasien Kohort-Retrospektif Populasi, Analisis sebagai berikut; 20,8% karena alasan tidak ada
Pulang Paksa data deskriptif (Chi- keluarga yang menunggu, 18,3% kecewa dengan
(Discharge Against square) pelayanan, 17,5% karena tidak ada harapan untuk
Medical Advice) di
sembuh, 15% karena adanya konflik terhadap
RSUD Praya
Kabupaten Lombok sikap petugas, 12,5% karena ingin pindah ke
Tengah rumah sakit lain, 9,2% karena ketiadaan biaya dan
6,7% karena tidak setuju dengan tindakan

Noohi et al. (2013), Kuantitatif, rancangan Kuisioner Purposive Alasan pulang APS;
alasan puulang paksa;43,9%
43,9%karena
karenafaktor
faktorpasien
pasien
Reasons for Cross-Sectional sampling, Analisis sendiri (status ekonomi takut dengan tindakan,
Discharge Against Deskriptif Chi- merasa sudah sembuh, karena anjuran teman),
Medical Advice: A Square test 41,2% karena faktor petugas medis (pelayanan
Case study of dokter dan perawat tidak adekuat, perilaku staf,
Emergency kurangnya informasi yang dibutuhkan pasien,
Departements in Iran prosedur terapi dan diagnosis yang labat), 37%
disebabkan karena faktor lingkungan medis
(kebersihan rumah sakit, fasilitas penginapan,
kualitas makanan dan faktor fisik seperti
penerangan)

Persamaan dan perbedaan antara penelitian diatas dengan penelitian yang akan
dilakukan ini adalah :
1. Thenie (2002), tentang Persepsi Pasien Pulang Paksa Terhadap Pelayanan Rumah
Sakit di RSUD Karawang.
Persamaan dalam penelitian ini adalah subjek penelitian dan cara pengambilan data
dengan wawancara mendalam.
Perbedaannya adalah desain penelitian ini studi kasus dan jumlah sampel
menggunakan total sampling terhadap semua kejadian pulang paksa pada pasien
peserta BPJS yang dirawat inap selama periode penelitian.
 8

2. Menap (2007), melakukan penelitian dengan judul Analisis Alasan Pasien Pulang
Paksa (Discharge Against Medical Advice) di RSUD Praya Kabupaten Lombok
Tengah.
Persamaan dengan penelitian ini adalah tema penelitian dan tujuan dari penelitian
untuk mencari jawaban terhadap kejadian pulang paks.
Perbedaan dengan penelitian ini adalah Penelitian Menap adalah kuantitatif
sedangkan jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan studi kasus sebagai
pendekatannya dan pengambilan data dilakukan dengan tehnik wawancara
mendalam (indept interview).
3. Noohi (2013), dengan judul penelitian Reasons for Discharge Against Medical
Advice: A Case Study of Emergency Departements Iran.
Persamaan penelitian ini adalah menggunakan kasus pulang paksa sebagai tema
penelitian dengan memfokuskan pada permasalahan yang menjadi alasan mengapa
terjadi pulang paksa.
Perbedaan dalam penelitian nanti akan menggunakan rancangan studi kasus dengan
melakukan wawancara mendalam (indepth interview) terhadap pasien atau
keluarga. Sampel dalam penelitian ini difokuskan pada pasien peserta BPJS
Kesehatan.