ANEXOW 01

FORMATO DE SOLICITUD

SEORES:

SUB COMISIN DE EVALUACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE REORDENAMIENTO Y

ADECUACIN DE CARGOS EN EL CAP-P DE LA RED DE SALUD HUANCAVELICA, POR
DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL (ROTACIN) Y ADECUACIN DE CARGOS DE
ACUERDO AL MANUAL DE CLASIFICADOR DE CARGOS DEl MINSA.

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO -- -
APElLIDO MATERNO
NOMBRES
DNI
DIRECCION
CORREO ELECTRONICO
CELULAR/RPM/RPC
-
11. SOLICITUD:
Solicito se me considere en el proceso de reordennmiento DEL CAP por
desplazamiento de personal para los trabajadores de la Red Salud Huancavelica

ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL CUAL DESEA DESPLAZARSE

111. TIEMPO QUE LABORA EN CONDICION DE NOMBRADO: des de su nombramiento hasta l a

fecha de emisin de la presente convocatoria.

N" RESOLUCION FECI-IA DE A'ios MESES DIAS

RESOLUCION

POH LO EXPUESTO:
A ustedes pido acc der a mi solicitud .

Huancavelica, de Diciembre de\ 2017

FIRMA

NOMBHE:

O NI:
 ANEXO ff' 02

DECLARACION JURADA DE CURRICU/.UM VITAE

Seores
SUB COMISIN DE EVALUACIN DE LOS PROCEDIM/Ef.4TOS DE REORDENAMIENTO Y
ADECUACIN DE CARGOS EN EL CAPP DE LA RED DE SALUD HUANCAVELICA, POR
DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL (ROTACIN) Y AOECUACIN DE CARGOS DE
ACUERDO AL MANUAL DE CLASIFICADOR DE CARGOS DEL MINSA.

Presente . -

De mi consideracin :

Declaro /Jajo juramento que Jos documentos presentados en la presente declaracin jurada , son verdaderos .

Ratifico la veracidad de Jo declarado, sometindome de no ser as a las correspondientes acciones

administrativas y de ley.

Tiempo de desp/az;mento.

Acto administrativo que autorizo Apellides y nombres y cargo del firmante del
desplazamiento( memorando y/o Fecha acto administrativo Folio
resolucin)

3
-
--- .. .......... ....... - ...... - -L-....- - -- - - -

Capacitaciones.
capacitaciones realizadas de acuerdo al Horas y/o crditos
Fecha Folio
perfil

J-.'uancave/ica, ...... ....de diciembre del 2017.

Firma y nombre del postulante

 ANEXO W 03

DECLARACIN JURADA DE NO CONTAR CON ANTECEDEfVTES PENALES NI JUDICIALES

Seores
SUB COMISIN DE EVALUACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE REORDENAMIENTO Y
ADECUACIN DE CARGOS EN EL CAP-P DE LA RED DE. SALUD HUANCAVELICA, POR
DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL (ROTACIN) Y Ai>ECUACIN DE CARGOS DE
ACUERDO AL MANUAL DE CLASIFICADOR DE CARGOS DE'L MINSA.
Presente.-

De mi consideracin:

El que suscribo ............ ......... ... .................... ....... ............................. identificado con DN/
W.........................., ............ .... ......., domiciliado en
' "1 ' 1 1 1 .. " ' .. 1 1 1 .. 1 " " " ' .. " 1 o ' " .. ..

.....,.................. . ........ ..................... Ng.....................

,que se presenta como postulante, REORDENAMIENTO Y ADECUACIN DE CARGOS EN EL

CAPP DE lA RED DE SALUD HUANCAV EL.ICA, POR DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL
(ROTACIN) Y ADECUACIN DE CARGOS DE ACUERDO AL MANUAL DE CLASIFICADOR
DE CARGOS DEL MINSA declar bajo juramento :

s.- QU NO CUENTO CON ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES .

huancavefica, ...........de diciembre del 2017.

Firma y nombre del postulante

 ANEXO No 04

LEY N26771- DECLARACIN JURADA DEPARENTESCO

Seores
SUB COMISIN DE EVALUACIN DE LOS PROCEDIMIE11.1TOS DI: REORDENAMJENTO Y
ADECUACIN DE CARGOS EN EL CAP-P DE LA RED DE.' SALUD HUANCAVELICA, POR
DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL (ROTACIN) Y ADECUACIN DE CARGOS DE
ACUERDO AL MANUAL DE CLASIFICADOR DE CARGOS DEL MINSA.
Presente. -

De mi consideracin:

Declaro b.ajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad , afinidad o por razn de
matrimonio o uniones qe hecho, con los integrantes de la .SUB COMISIN DE EVALUACIN DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE REORDENAMIENTO Y ADECUACIN DE CARGOS EN EL CliP-P DE LA RED DE
SALUD HUANCAVELICA , POR DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL (ROTACIN) Y ADECUACIN DE
CARGOS DE ACUEIWO AL MANUAL DE CLASIFICADOR DE CARGOS DEL MINSA. , de la Red de Salud
Huancavef ica

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de r o ser as a fas correspondientes acdones

administr ativas y de ley.
Huancavel ica,

Firma y nombre del postulante

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en la SUB COMISIN DE EVALUACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE

REORDENAMIENTO Y ADECUACIN DE CARGOS EN EL Cf!P-P DE LA RED DE SALUD HUANCAVEUCA.
POR DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL (ROTACIN) Y ADECUACIN DE CARGOS DE ACUERDO AL
MANUAL DE CLASIFICADOR DE CARGOS DEL MINSII, de / Red de Salud Huancavelica presta se111icios
la(s) persona(s) cuyo(s) apellido(s) indico, a quien o quienes ine une fa relacin o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) y unin de hecho (UH), sealados a continuacin:

Relac:n Apellidos y nombres Oficina donde presta se111icios

1
-
2

3
-- --'-

Huancavelica, ... .......de diciembre de/2017.

Firma y nombre del postulante

 ANEXOW05
DECLARACIN DE NO HABER SfDO SANCIONADO POR FALTA DE CARCTER
DISCIPLINARIO EN LOS LTIMOS 03 AOS

Seores
SUB COMISIN DE EVALUACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE REORDENAMIENTO Y
ADECUACIN DE CARGOS EN EL CAP-P DE LA RED DE SALUD HUANCAVELICA, POR
DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL (ROTACIN) Y ADECUACIN DE CARGOS DE
ACUeRDO AL MANUAL DE CLASIFICADOR DE CARGOS DEL MINSA.
Presente.-

De mi consideracin:

El que suscribe ............................................................... . ..... ........ identificado con DNI

W ...... ............................................, domiciliado en

............ .................................... ,..... N o.....................

,que se presenta como postvlante , REORDENAMIENTO Y ACECUAC/N DE CARGOS EN EL CAP-

P DE LA RED DE SALUD HUANCAV ELICA, POR DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL
(ROTACIN) Y ADECUACIN DE CARGOS DE ACUERDO AL MANUAL DE CLASIFICADOR
DE CARGOS DEL MINSA declar bajo juramento :

).> QU NO HE SIDO SANCIONADO POR FALTA DE CARCTER DISCIPLINARIO EN

LOS LTIMOS 03 AOS

huancavelica, ..........de diciembre del 2017.

Firma y nombre del postulante