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Universidade de So Paulo

Faculdade de Sade Pblica

Sistemas de investigao dos acidentes

aeronuticos da aviao geral uma anlise

comparativa.

Mrcia Fajer

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em


Sade Pblica, Sade do Trabalhador, para obteno do ttulo
de Mestre em Sade Pblica.

rea de Concentrao: Sade Ambiental

Orientadora: Prof Dra. Frida Marina Fischer

So Paulo

2009
Sistemasdeinvestigaodosacidentesaeronuticosda

aviaogeralumaanlisecomparativa.

Mrcia Fajer

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em


Sade Pblica, rea de concentrao Sade Ambiental
Sade do Trabalhador, para obteno do ttulo de Mestre em
Sade Pblica.

rea de Concentrao: Sade Ambiental

Linha de Pesquisa: Sade do Trabalhador

Orientadora: Prof Dra. Frida Marina Fischer

So Paulo

2009
expressamente proibida a comercializao deste documento, tanto na sua forma
impressa como eletrnica. Sua reproduo total ou parcial permitida exclusivamente
para fins acadmicos e cientficos, desde que na reproduo figure a identificao do
autor, ttulo, instituio e ano da dissertao.
DEDICATRIA

Aos que deixaram de viver, vtimas de acidentes areos, razo pela qual devemos
manter o esprito de busca.
AGRADECIMENTO

Aos meus pais, filhas, famlia, amigos, professores, chefes, colegas, pois nada se
constri sozinho.
RESUMO

Fajer M. Sistemas de investigao de acidentes da aviao geral uma anlise


comparativa. [dissertao de mestrado].So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP;
2009.

Introduo Descreve o panorama do surgimento da aviao e das teorias de


investigao de acidentes aeronuticos. Objetivo - Analisar a investigao dos
acidentes e incidentes aeronuticos ocorridos na Aviao Geral no Estado de So Paulo
no perodo de 2000 a 2005 e verificar sua associao a fatores organizacionais. Mtodo
- Foram comparadas as atuaes das agncias de investigao de acidentes aeronuticos
dos Estados Unidos, Unio Europia e Brasil, identificado os mtodos de investigao
de acidentes empregados. Foi realizado o levantamento das ocorrncias com as
aeronaves classificadas na categoria de aviao geral no estado de So Paulo no perodo
2000 a 2005 e feita a anlise comparativa de 36 relatrios finais de acidentes utilizados
pelo Centro de Investigao e Preveno de Acidentes (CENIPA) com o Human Factors
Analysis and Classification System (HFACS). Resultados Identificou-se que as
agncias de investigao dos Estados Unidos e Unio Europia atuam de forma
sistmica e a brasileira atua isoladamente. Foi constatado que houve 636 ocorrncias
com aeronaves da aviao geral, sendo que 92% foram incidentes, que no foram
investigados. Dos acidentes, 5,5% possuam relatrios finais concludos. A anlise dos
relatrios finais, segundo o CENIPA, apontou 163 fatores contribuintes, sendo que o
principal fator foi o deficiente julgamento presente em 80,5% dos acidentes. A
utilizao do modelo HFACS identificou a presena de 370 fatores contribuintes e os
erros de habilidade, de deciso e planejamento inadequado foram os principais
fatores contribuintes com 86,1%. Consideraes Finais O estudo possibilitou a
identificao da falta de integrao de diversos rgos governamentais na investigao
dos acidentes aeronuticos. A ausncia de investigao de incidentes aeronuticos
dificultando a preveno. A anlise do CENIPA no contempla de forma adequada os
fatores organizacionais. O HFACS no deve ser uma ferramenta apenas quantificadora
das causas de acidentes aeronuticos.

Descritores Acidente Aeronutico, Incidentes Aeronuticos, Acidente de trabalho,


Fator Humano, Fator Organizacional
ABSTRACT

Fajer M. Accident Investigation Systems for the General Aviation - A Comparative


Analysis. [dissertation]. Sao Paulo: School of Public Health of the University of Sao
Paulo; 2009.

Introduction it is presented an overview of the development of aviation in Brazil, and


theories of investigation of accidents. Aim To evaluate the process of the
investigation of accidents and incidents occurred in the general aviation of the State of
So Paulo, Brazil, during 2000-2005. It was compared the modus operandi of
investigation agencies of the United States, European Union countries, and Brazil. And
it was identified the accidents occurred in the general aviation, and conducted an
analysis of 36 final reports. Method The air accident agencies of the United States,
European Union and Brazil were studied, identifying and comparing the accident
investigation methods used. It was registered the number of events with aircrafts in the
State of Sao Paulo from 2000 to 2005, and performed the comparative analysis of 36
accident final reports used by the Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
(CENIPA; Accident Prevention and Investigation Center) using the Human Factors
Analysis and Classification System (HFACS). Results It was identified that the EU
and USA agencies of aviation accidents investigation act in a much broader and
systemic way compared to the Brazilian agency (CENIPA- Center of Investigation and
Prevention of Aviation Accidents). In Brazil, CENIPA works without the cooperation of
other institutions. It was registered a total of 630 episodes involving airplanes of general
aviation that resulted in either incidents (92%), without apparent/immediate material or
human losses, and accidents. The Brazilian agency CENIPA did not investigate the
causes of incidents. Among the accidents, 5.5% had final reports. The analysis of these
reports showed 161 factors that contributed to the occurrence of the accidents. However,
the re-evaluation of the same reports of these accidents using the model of Human
Factors Analysis and Classification System (HFCAS), showed that the number of
factors associated with accidents were much higher: it was up to 370. The accident
evaluation by CENIPA does not cover the organizational issues as contributive factors
possibly associated with the accidents. Conclusions This study allowed us to
understand the modus operandi of the Brazilian investigation agency of aviation
accidents. It showed there is a lack of integrative actions when investigating an
accident. As the incidents were not investigated this is a hinder to prevention further
episodes of incidents and accidents in general aviation in Brazil.

Key Words Air accident, Air incident, Work accident, Human Factors, Organizational
Factors.
NDICE

1.INTRODUO 16
1.1 ACIDENTES NA AVIAO 18
1.2 A EVOLUO DA AVIAO 22
1.2.1 A Aviao Brasileira 25
1.3 ORGANIZAO DOS SISTEMAS DE AVIAO 29
1.4 A SEGURANA DE VO 31
1.5 O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES AREOS 34
1.5.1 A Automao 36
1.5.2 A Manuteno 37
1.5.3 O Controle de Trfego Areo 38
1.5.4 Fatores Culturais 40
1.6 AS AGNCIAS DE INVESTIGAO 41
1.6.1 As Agncias da Unio Europia 42
1.6.2 As Agncias Americanas 46
1.6.3 As Agncias Brasileiras 50
1.7 ASPECTOS TERICOS RELATIVOS S CAUSAS DE 53
ACIDENTES AREOS
1.7.1 O Modelo 5M 54
1.7.2 O Modelo SHEL 57
1.7.3 A Teoria de REASON 60
1.7.4 A Gesto do Risco De Acidentes 68
2. OBJETIVO 71
2.1 GERAL 71
2.2 ESPECFICOS 71
3. MTODO 72
3.1DELINEAMENTO DO ESTUDO 72
3.2 UNIVERSO DO ESTUDO 72
3.2.1 Agncias de Investigao 72
3.2.2 Relatrios Finais 72
3.2.3 Escolha da Unidade da Federa 72
3.2.4 Perodo 73
3.3 FONTE DE DADOS 74
3.3.1 Agncias de Investigao 74
3.3.2 Consolidao dos Dados das Ocorrncias 74
3.3.3 Relatrios Finais 75
3.3.4 Informaes utilizadas 76
3.3.5 Classificao das Categorias do HFACS 77
3.4 ANLISE COMPARATIVA 77
3.4.1 Agncias de Investigao 77
3.4.2 Mtodos de Investigao 78
3.4.3 Relatrios Finais 78
4. RESULTADOS 79
4.1 COMPARAES ENTRE AS AGNCIAS DE INVESTIGAO 79
4.2. O PROCESSO DE INVESTIGAO DOS ACIDENTES 79
4.2.1 NTSB 80
4.2.2 CENIPA 82
4.3 ANLISES DAS OCORRNCIAS COM AERONAVES 85
4.3.1 Tipos de Ocorrncia 85
4.3.2 Ocorrncias por Categoria de Registro 87
4.3.3 Incidentes. 88
4.4 DADOS COLETADOS NOS RELATRIOS FINAIS 91
4.4.1 Leses 91
4.4.2 Classificao dos Relatrios 92
4.5. FATORES CONTRIBUINTES DOS ACIDENTES 94
AERONUTICOS
4.5.1 Anlise Comparativa dos Relatrios Finais 94
4.5.2 Fatores Contribuintes Identificados nos Relatrios Finais na Anlise 101
do CENIPA
4.5.3 Fatores Contribuintes Identificados nos Relatrios Finais na Anlise 103
do HFACS
5. DISCUSSO 106
5.1 AGNCIAS DE INVESTIGAO 106
5.2 INCIDENTES AERONUTICOS 108
5.3 ANLISE DOS RELATRIOS DE ACIDENTES 110
6. CONSIDERAOES FINAIS 115
6.1 AGNCIAS DE INVESTIGAO 115
6.2 RELATRIOS FINAIS 116
6.3 FATORES CONTRIBUINTES 116
7. REFERNCIAS 118
ANEXOS
Anexo 1 Definies de Acidente, Incidente, Incidente Grave e 125
Ocorrncia de Solo
Anexo 2 Quadro Cronolgico da Evoluo da Aviao 127
Anexo 3 Quadro Comparativo da Interao Cultural 130
Anexo 4 Organograma da EASA 132
Anexo 5 Descrio das Categorias do HFACS 133
Anexo 6 Comparao Entre as Agncias de Investigao 136
Anexo 7 Lista dos Acidentes Analisados 140
Anexo 8 Organograma do NTSB 143
Anexo 9 Organograma do Comando da Aeronutica 144
Anexo 10 Organograma da ANAC 145
Anexo 11 Fluxograma da Investigao do Acidente 146
Anexo 12 Fluxograma da Investigao do Incidente e Ocorrncia de solo. 147
CURRCULO LATTES
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Distribuio do nmero de acidentes areos ocorridos no Brasil de 20


1999 a mar de 2008
Figura 2- Fatores contribuintes nos 630 acidentes aeronuticos da aviao civil 21
brasileira ocorrido no perodo de 1998 a 2007.
Figura 3 Modelo 5-M. (Well e Rodrigues, 2003) 54
Figura 4 Emblema do CENIPA 56
Figura 5 - Modelo SHEL modificado por HAWKINS 58
Figura 6 Modelo do Queijo Suo (adaptado de REASON, 1990) 63
Figura 7 Estgios da Investigao de um acidente organizacional adaptado de 64
REASON 1997
Figura 8 - Modelo do HFACS adaptado de SHAPPELL e WIEGMANN (2000) 67
Figura 9 Viso Geral do Modelo, adaptado de AMALBERTI, 2001 69
Figura 10 Distribuio por tipo de ocorrncias com aeronaves no Estado de 86
So Paulo de 2000 /2005
Figura 11 - Distribuio dos incidentes por categoria de operao no Estado de 88
So Paulo, 2000-2005.
Figura 12 - Distribuio dos acidentes por categoria de operao no Estado de 88
So Paulo, 2000 a 2005.
Figura 13- Nmero de incidentes aeronuticos por tipo de ocorrcia no Estado de 90
So Paulo, 2000-2005.
Figura 14 Distribuio das vtimas por tipo de leso dos envolvidas em 92
acidentes aeronuticos no Estado de So Paulo de 2000-2005.
Figura 15 Nmero de ocorrncias dos relatrios finais, classificadas de acordo 94
com o tipo no Est. So Paulo, 2000-2005.
Figura 16 Fatores contribuintes identificados pelo CENIPA no Acidente A 96
Figura 17 Fatores contribuintes identificados pelo HFACS no Acidente A 97
Figura 18 Fatores contribuintes identificados pelo CENIPA no Acidente B 99
Figura 19 Fatores contribuintes identificados pelo HFACS no Acidente B 100
Figura 20 Fatores contribuintes dos relatrios finais de acidentes ocorridos no 102
Est. de So Paulo de 2000-2005.
Figura 21 Nmero de aspectos contribuintes por fator nos relatrios finais de 103
acidentes ocorridos no Est. de So Paulo de 2000-2005.
Figura 22 Nmero de fatores contribuintes utilizando o HFACS nos acidentes 104
ocorridos no Est. de So Paulo de 2000-2005.
Figura 23 Nmero de Fatores contribuintes com as subdivises do HFACS nos 105
acidentes ocorridos no Est. de So Paulo de 2000-2005.
SIGLAS UTILILZADAS

ABAG Associao Brasileira de Aviao Geral

ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil

ASV - Agente de Segurana de Vo

ATC - Air Traffic Control

CAA - Civil Aeronautics Administration

CAB - Civil Aeronautics Board

CENIPA - Centro Nacional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos CI


- Comando Investigador

CIAA - Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico

CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes

CT-SST - Comisso Tripartite de Sade e Segurana no Trabalho

DAC - Departamento de Aviao Civil

DOT - Department of Transportation

EASA - European Aviation Safety Agency

EPA - Environamental Protection Agency

ECCAIRS - European Coordination Centre for Accidents and Incidents Report

FAA - Federal Aviation Administration

FAB - Fora Area Brasileira

GCRA - Gerncia de Controle dos Riscos Aeronuticos


GGIP - Gerncia-Geral de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos GPAT
- Gerncia de Pesquisa e Anlise de Tendncias

HFACS - Human Factors Analysis and Classification System

ICAO - International Civil Aviation Organization

INCAER Instituto Histrico-Cultural da Aeronutica

JRC - Joint Research Centre

NACA - National Advisory Committee for Aeronautics

NEPA - National Environmental Policy Act

NIOSH - National Institute for Occupational Safety and Health

NORDESTE - Nordeste Linhas Areas Regionais

NR Norma Regulamentadora

NTSB - National Transportation Safety Board

OSHA - Occupational Safety And Health Administration

PIN - Pblica de Instruo

PNSST Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador

PRI - Privada de Instruo

OIT Organizao Internacional do Trabalho

OSV - Oficial de Segurana de vo

RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica

RAB Registro Aeronutico Brasileiro

RIO SUL - Rio Sul Servios Areos Regionais


RIT Regulamento de Inspeo do Trabalho

SAE - Servios Areos Especializados

SAFA - Safety Assessment of Foreign Aircraft

SHEL Software, Hardware, Environment, Liveware

SERIPA - Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos


SIPAER - Servio de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos

TABA - Taba Linhas Areas

TAM - Txi Areo Marlia

TPN - Servio Transporte Areo Pblico No Regular

TPP - Servios Areos Privados

TPX - Servio Transporte Areo Pblico No Regular Txi Areo

UE - Unio Europia

VASP - Viao Area So Paulo

VARIG - Viao Area Rio-Grandense

VOTEC - Votec Linhas Areas


16

1. INTRODUO

O presente estudo trata da anlise dos mtodos de investigao dos acidentes


areos, traando um panorama da evoluo da aviao e seus sistemas de regulao,
do surgimento e sistema de funcionamento de algumas agncias de investigao de
acidentes e incidentes aeronuticos e de abordagens tericas utilizadas na analise de
acidentes.
Foram identificados os acidentes e incidentes ocorridos no estado de So
Paulo, no perodo de 2000 a 2005 e comparadas anlises e fatores identificados como
contribuintes nos relatrios emitidos pelo rgo responsvel no Brasil com outro
modelo de anlise, avaliando se este entendimento traz novas implicaes prticas
para as investigaes.
O mundo do trabalho um universo complexo. Pode ser estudado sob
diferentes perspectivas: econmica, social, psicolgica ou filosfica. Fato que
sempre esteve presente nas diversas civilizaes, desde a pr-histria at os dias de
hoje. As relaes e estruturas sociais foram se modificando ao longo da histria, bem
como a relao que o homem mantm com o trabalho.
O trabalho entendido por ANTUNES (1999), em seu sentido mais amplo,
como a expresso da relao metablica entre o ser social e a natureza (...)
desenvolvendo inter-relaes com outros seres sociais, tambm com vistas
produo de valores de uso.
O contexto produtivo do sculo XX tem implicaes tanto sobre as relaes
sociais quanto sobre os sujeitos que a constituem. Habermas, citado por ANTUNES
(1999), considera que houve uma mudana desde o fim do sec.XIX, trazendo outra
tendncia de desenvolvimento, caracterizadora do capitalismo em fase tardia, que
vem se impondo cada vez mais: a cincia e a tcnica aparecem com a pesquisa
industrial em grande escala.
Cincia, tcnica e valorizao foram inseridas ao mesmo tempo no sistema;
tornando assim a cincia e a tcnica as principais foras produtivas. ANTUNES
(1999) considera que a cincia no pode se tornar a principal fora produtiva, pois
17

ela interage com o trabalho, afirmando que o saber cientfico e o saber laborativo se
misturem no mundo moderno e sem que o primeiro faa cair por terra o segundo.
Nos ltimos cem anos, o trabalho sofreu grandes transformaes, desde a
mudana de uma abordagem inicialmente tcnica para uma cientfica e hoje para a
tecnolgica, que o principal motor das transformaes, gerando modificaes no
prprio conceito do saber e do trabalho, a aviao se insere neste contexto, trazendo
dimenses espaciais e abrindo um leque de novas tarefas.
Os acidentes de trabalho, dentro de um contexto tecnolgico, devem ser
analisados, fugindo das consideraes de imperfeio ou impercia, baseados em
uma teoria cientfica que considere ampliar a compreenso das aes do ser humano,
que , sem duvida, o principal agente de todos os processos. Sem a sua ao no
haveria acidente, entretanto ele o nico capaz de monitorar os sistemas e deter as
catstrofes.
O trabalho no s fruto da organizao de projetistas, ele reorganizado por
aqueles que o realizam e esta organizao coletiva comporta prescries
indispensveis leitura do trabalho real. (CLOT, 2006)
O trabalho e a sade do trabalhador confiram um aspecto coletivo, uma vez a
prpria atividade, o contexto social e a regulao das aes e normas no se do
individualmente.
No Brasil a sade como direito social surge pela primeira vez na Constituio
Federal de 1988 e, a sade do trabalhador consta no inciso II do artigo 200:
executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem com as de sade
do trabalhador. (CF, 1988), at ento era de responsabilidade das empresas e da
Previdncia Social e, a regulamentao das condies de trabalho eram atribuies
do Ministrio do Trabalho. (SATO, LACAZ e BERNARDO, 2006)
A vinculao das relaes de trabalho e a sade-doena como objeto da sade
pblica se caracterizam particularmente por incorporar o conceito de processo de
trabalho, suas diferentes formas de organizao, diviso e formaes sociais e no se
restringindo unicamente ao ambiente. (GOMEZ e LACAZ, 2005)
ASSUNO (2003) considera que as categorias sade e trabalho se referem
a fenmenos que por sua natureza se alternam, o uso do corpo e os processos de
18

trabalho possuem dimenses que ainda no foram bem avaliadas, a organizao do


trabalho ao atingir o indivduo traz efeitos sobre sua sade alterando sua forma de
agir e enfrentar os riscos. Embora a condio de trabalho tenha hoje uma visibilidade
muito maior, o modo como as pessoas tem feito uso de suas capacidades fsicas,
cognitivas e afetivas para produzir foi transformada e exige que a cincia esteja
envolvida nesta temtica.
Na tentativa de corresponder ao desempenho esperado o trabalhador
desenvolve estratgias que podem levar a falhas e conseqentemente a acidentes se
no houverem mecanismos de segurana adequados para conte-los.
LIMA e ASSUNO (2000) avaliam que o risco inerente a atividade
humana e que o domnio do homem sobre a natureza se desenvolvem a medida que
explora objetos desconhecidos, tornando os acidentes inerentes ao progresso,
relacionando a diferena entre a gravidade dos riscos e a conseqncia das decises.
Estabelecer qual o risco aceitvel um dos obstculos a serem transpostos para a
preveno.

1.1 ACIDENTES NA AVIAO

Os acidentes de trabalho so considerados na legislao brasileira como


eventos ocorridos pelo exerccio do trabalho, que causam leso corporal ou
perturbao funcional, morte e perda ou reduo da capacidade para o trabalho. (lei
n 8213). Sendo responsabilidade das empresas a adoo de medidas de proteo e
de segurana da sade do trabalhador.
A lei n 8213 considera ainda como acidentes de trabalho as doenas
profissionais, as doenas do trabalho entendidas como adquiridas ou desencadeadas
em funo da condio de trabalho
De acordo com a Norma de Sistema do Comando da Aeronutica 3 -1
Conceituaes de Vocbulos, Expresses e Siglas de uso no Sistema de Investigao
e Preveno de Acidentes Aeronuticos (NSCA 3-1) as ocorrncias envolvendo
19

aeronaves ou infra-estrutura aeronutica so classificadas em acidente, incidente


grave, incidente e ocorrncia de solo. (anexo 1).
Nas definies encontradas na NSCA 3-1, tanto o acidente como o
incidente indicam uma disfuno no sistema ligado ao ou ao fato ocorrido,
reportando-se aos danos, perdas e leses e, relacionando o acidente a uma
multicasualidade. No h uma definio de erro, podendo o erro se referir ao, ao
evento ou a causa/conseqncia da ao.
O conceito de segurana, por sua vez, o mesmo adotado pela Internacional
Civil Aviation Organization (ICAO), reforando mais uma vez a viso ligada a
questes relativas a perdas materiais ou a leses.
As normas e prticas recomendadas para Investigao de Acidentes Areos
foram adotadas pelo Conselho da ICAO em 11 de Abril de 1951. So designadas
pelo Annex 13 Aircraft Accident and Incident Investigation da Conveno de
Chicago, que estabeleceu as bases para as investigaes dos acidentes e incidentes
aeronuticos a nvel mundial e so aplicveis a: "atividades que se seguem sempre
que os acidentes e incidentes que ocorreram e abrangem um amplo espectro de
atividades, incluindo as de investigaes de acidentes e incidentes.
Segundo o Anexo 13, "O nico objetivo da investigao de um acidente ou
incidente ser a preveno de acidentes e incidentes. No o propsito desta
atividade imputar culpa ou responsabilidade." Esta orientao direciona tanto as
aes tomadas durante a investigao como as medidas relacionadas preveno,
refletindo a filosofia adotada na dcada de 50, em que a segurana era uma questo
de seguir ou no as regras, buscando preservar os envolvidos. Estes objetivos se
mantm inalterados.
Os conceitos de segurana ainda hoje so relacionados a sistemas de controle,
sejam eles ligados ao desenvolvimento de sistemas mecnicos ou regulamentao.
Muitos consideram que a meta na preveno deve ser zero acidente, porm nunca
teremos o controle de todas as variveis envolvidas na atividade area. Hoje a
concepo de segurana est mais ligada gesto de processos organizacionais, mas
ainda voltada as aes realizadas nos controles dos processos. (ICAO, 2009)
20

A ICAO (2009) considera a segurana como: O estado em que a


possibilidade de danos a pessoas ou danos a propriedade reduzido e mantido num
nvel igual ou superior ao aceitvel, atravs de um processo contnuo de identificao
dos perigos e gesto dos riscos.
A investigao de acidentes aeronuticos no Brasil est a cargo do Centro
Nacional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA)
subordinado ao Comando da Aeronutica e ao Ministrio da Defesa e quem define
o acidente aeronutico, utilizando como base no Anexo 13 da ICAO.
A estatstica fornecida pelo CENIPA (figura 1) mostra um considervel
aumento do nmero de acidentes aeronuticos ocorridos no Brasil nos trs ltimos
anos. Muitos fatores podem ser considerados para que este nmero tenha se elevado,
as informaes fornecidas no stio eletrnico do CENIPA foram sendo modificadas a
partir de 2007 com o fornecimento de dados de categorias diferentes, tornando o
estabelecimento comparaes das informaes perodos anteriores imprecisas.
Podemos estabelecer uma srie de classificaes para avaliar os indicadores
de segurana das operaes areas, podem estar relacionados a horas voadas,
tamanho da frota, nmero de decolagens, nmero de acidentes; se so graves, qual
nmero de mortos em acidentes, qual o tipo de acidente que mais ocorre. No existe
uma padronizao internacional.
Figura 1 Distribuio do nmero de acidentes areos ocorridos no Brasil de 1999 a
2008.

Fonte: CENIPA
21

O National Transportation Safety Board (NTSB) classifica suas estatsticas


de acidentes por tipo de aviao e por milho de horas voadas, analisando
separadamente os tipos de leso e os fatores contribuintes. (NTSB, 2005).
A European Aviation Safety Agency (EASA) apresenta suas estatsticas por
10 milhes de horas voadas, por tipo de equipamento separando avies, helicpteros;
por tipo de aviao e as fatalidades. (EASA, 2008).
A partir do ano de 2009, o CENIPA passou a apresentar suas estatsticas
classificadas por tipo de equipamento (avio ou helicptero); fatalidades e tipo de
dano material e no citando mais os fatores contribuintes.
A figura 2 possui dados mostrados no sitio eletrnico do CENIPA at 2007
quando ainda eram indicados os fatores contribuintes dos acidentes cuja analise final
j havia sido realizada pelo CENIPA. A apresentao nos reporta questo da
multicasualidade, sugerindo que um acidente tem mltiplos fatores contribuintes, os
fatores contribuintes apontados no identificam problemas na gesto dos sistemas
organizacionais.
Figura 2- Fatores contribuintes em 630 acidentes aeronuticos da aviao civil
brasileira ocorrido no perodo de 1997 a 2006. (CENIPA, 2007)

Fonte: CENIPA
22

De acordo com a informao fornecida foi identificado que no h uma causa


nica para os acidentes, a mdia de 3,62 causas por acidente no chega porem a
configurar uma multicausalidade, sugerindo a necessidade de aprimorar o mtodo de
investigao utilizado.
Segundo REASON (1997), existem dois tipos de acidente; os individuais e os
organizacionais. Os organizacionais so aqueles que envolvem mltiplas causas e
diferentes operadores em diferentes funes, comparativamente, mais raro, porm
mais catastrfico e envolve modernas tecnologias. Para o autor, os acidentes na
aviao se enquadram na categoria de acidentes organizacionais. Deveramos,
portanto, concentrar nossa investigao nos fatores que construram a trajetria que
resultou no acidente e no em condicionantes isolados.

1.2 A EVOLUO DA AVIAO

Apesar de contar com pouco mais de um sculo, a aviao evoluiu muito


rpido, principalmente em funo de sua utilizao blica e de suas vantagens
econmicas.
A histria da aviao tem incio em 23 de outubro de 1906, no campo de
Bagatelle, Paris, Frana, quando Alberto Santos-Dumont conseguiu: taxiar, decolar,
voar nivelado e pousar com um aparelho que se deslocava com recursos prprios.
Atravs da genialidade de um brasileiro, passamos a escrever um novo rumo da
historia dos transportes de forma definitiva. Nenhum fato histrico ocorre
isoladamente; ele uma conseqncia da evoluo da cincia, da premncia da
economia e da necessidade da sociedade. A nova realidade passou a exigir do
homem que atendesse os desafios no campo da engenharia, da medicina, da
economia e do mundo do trabalho, lidando com novas profisses e estratgias.
A atividade area, vista como uma maravilha da poca atraa multides em
feiras. Como objeto de competies e desafios, espalhou-se pela Europa, fazendo
este mercado evoluir e se expandir principalmente na Frana e na Alemanha. Na
23

Amrica do Norte, sua expanso ocorreu atravs dos mesmos mecanismos, porm
mais lentamente em funo de brigas por patentes. (CROUCH, 2008).
A primeira guerra mundial mudaria este panorama festivo. A indstria
aeronutica teve uma grande evoluo, marcando definitivamente a importncia do
poder areo, transformando os aviadores nos mais celebrados e em heris de guerra,
plantando razes no meio militar, transformando-o no principal formador de pilotos.
A evoluo ocorrida nestes poucos anos foi marcante. O final da guerra na
Europa serviu para organizar os fundamentos da atividade area. A crise econmica
do ps-guerra e a diminuio da demanda por aeronaves militares fizeram com que a
aviao passasse a buscar novos desafios, abrindo-se para o mercado da aviao
civil. Os desafios se modificaram com o crescimento da aviao civil. Novos marcos
deveriam ser estabelecidos, os vos transatlnticos e de longa durao eram metas a
serem atingidas e a indstria aeronutica acompanhava esta evoluo. (CROUCH,
2008).
Os aeronautas, que em 1910 eram classificados na categoria de artistas por
seus feitos circenses, passaram pela imagem de heris durante os anos da primeira
Grande Guerra, de aviador temerrio e imprudente, dispostos a realizar feitos de
habilidade e coragem e ousadia, no ps-guerra. Esta imagem no era adequada para
vender passagens areas. Ento, a partir de 1932, programas de formao e
treinamento passaram a ser ministrados dentro das companhias areas. A aviao
civil faz surgir tambm novas profisses ligadas s necessidades da atividade, como
os controles em terra de aeronaves e escalas.
A Conveno Internacional sobre Navegao Area foi assinada em 13 de
outubro de 1919, por 27 pases, reconhecendo o direito de cada pas em controlar o
prprio espao areo. Nos Estados Unidos, surge a National Advisory Commite for
Aeronautics (NACA), recomendando que ficasse a cargo do governo federal a
responsabilidade de licenciar pilotos e inspecionar e certificar aeronaves e
estabelecer e manter aeroportos (CROUCH, 2008).
A aviao civil cresceu na Europa e nos Estados Unidos, criando novos
nichos econmicos e substituindo paulatinamente os circos por operaes com bases
fixas e regulares. Os avanos na cincia da aerodinmica, melhorias tcnicas na
24

construo dos avies, nos equipamentos, controles e nas cabines das aeronaves
permitiram que os vos se realizassem a altitudes maiores, mais rapidamente e
levando mais carga e passageiros. Este perodo se estendeu at meados da dcada de
30. (GRANT, 2002).
A guerra voltou a dominar o cenrio da aviao. A pintura Guernica de
Pablo Picasso (1937), smbolo do ataque areo sofrido pela cidade de mesmo nome
em 26 de abril de 1937, um marco que ilustra a utilizao do avio na segunda
Grande Guerra.
A conquista da superioridade area marcou definitivamente um novo
panorama para a guerra, foi determinante nos combates e no controle do espao
areo, tornou possvel desde o bombardeio estratgico at o reconhecimento e o
apoio s tropas em terra, revelando-se tambm um veculo para armas capazes de um
extermnio devastador.
Os teatros de operaes no se restringiam aos territrios dos pases;
atravessaram oceanos a bordo de porta avies e realizavam ataques aos submarinos e
embarcaes. A atividade area provocada novamente pela necessidade da guerra
evoluiu muito rapidamente de 1939 a 1945, dando impulso ao surgimento da era dos
jatos e dos helicpteros, das armas nucleares e de sistemas eletrnicos. (CROUCH,
2008)
Com o final da Segunda Grande Guerra, uma parte da indstria aeronutica
passou a se dedicar aviao civil, enquanto que a Guerra Fria entre Estados Unidos
e a ento Unio Sovitica manteve aquecido o desenvolvimento da aviao militar
nos anos subseqentes.
No incio da dcada de 50, surgiram as primeiras aeronaves a jato, mas
somente em 1958 o primeiro avio de passageiros comeou a operar com sucesso e,
com ele, os novos desafios para a indstria aeronutica, que buscava aeronaves cada
vez maiores e mais rpidas e seus sistemas foram ficando cada vez mais complexos.
(GRANT, 2002).
A partir da dcada de 1970, surgiram as aeronaves supersnicas e os
primeiros sistemas de navegao automtica. Na dcada de 80, os sistemas de
gerenciamento de vos eletrnicos e, finalmente, na dcada de 90, foram
25

introduzidos os sistemas digitais, chamados de glass cockpit*, que incluem novos


comandos de vo e sistemas de proteo gerenciados por um sistema inteligente da
aeronave.
No incio do novo milnio, os atentados ocorridos em 11 de setembro de
2001, nos Estados Unidos, tiveram impactos imediatos no mercado da aviao,
levando a uma queda na demanda que chegou a 40% (CROCH, 2008). A crise se
estendeu at os fabricantes de aeronaves, levando a indstria a uma reflexo sobre
sua produo e passando a apontar seu foco em direo competio na disputa pelo
mercado, mudando os desafios, que antes eram tecnolgicos, para os comerciais.
(NEWHOUSE, 2008)

1.2.1. A Aviao Brasileira

Os aviadores franceses Roland Garros e Edmond Plachout e o italiano


Ernesto Darioli foram os pioneiros da aviao no Brasil e maravilhavam a populao
em 1911 com suas demonstraes areas. Decidiu-se, nesta poca, criar o "Aero-
Club Brasileiro" (posteriormente tornar-se-ia o Aeroclube do Brasil), uma
organizao civil apoiada pelos militares da Marinha e do Exrcito. Dentre os seus
objetivos, estava a fundao de uma escola de aviao e a dotao de "aparelhos de
voar" para o Exrcito e a Marinha. Fundada em 24 de fevereiro de 1914, no Campo
dos Affonsos, no Rio de Janeiro, contava com 15 avies e 45 alunos matriculados.
(LAVERNRE-WANDERLEY, 1975)

* glass cockpit exibio da informao por computadores que podem ser ajustados conforme for
necessrio em substituio na cabine tradicional aos mostradores analgicos que dependem de
numerosas entradas mecnicas (AIRBUS, 2009).
26

A aviao militar no Brasil envolveu-se em diversos eventos polticos do


Tenentismo Revoluo de 32. Tanto a Aviao do Exrcito como a Aviao Naval
criaram na dcada de 30 os correios areos, que, em apenas seis meses, j cobriam
1731 km de rotas. Entre 1932 e 1935, abriram-se linhas para Minas Gerais, Mato
Grosso, Paran, Cear, Rio Grande do Sul, chegando at a Amaznia, afirmando a
soberania sobre o Territrio Nacional. (LAVERNRE-WANDERLEY, 1975)
A aviao comercial brasileira iniciou-se em 1927. A primeira empresa no
Brasil a transportar passageiros foi a Condor Syndikat, com sede em Berlim, que, em
22 de fevereiro, iniciava a primeira linha regular. Em 1 de dezembro daquele ano,
foi nacionalizada, com o nome de "Sindicato Condor Limitada. Durante a II Guerra
Mundial, passou a usar o nome de Servios Areos Cruzeiro do Sul.
A Compagnie Gnerale Aronautiques (com sede em Paris) operava malotes
postais entre a Europa e a Amrica do Sul e operava sua rota a partir de Fernando de
Noronha, seguindo at o Uruguai pelo litoral. Em junho do mesmo ano, era fundada
a Viao Area Rio-Grandense (VARIG). (ALMIRANTE, 2007)
Em 1929, a linha Nova Iorque - Rio - Buenos Aires iniciava o servio areo
entre essas duas cidades e o Rio de Janeiro, tendo sido fundada a Nyrba do Brasil
S.A., que se transformou na Panair do Brasil, extinta em 1965. Em novembro de
1933, foi fundada a Viao Area So Paulo (VASP), que iniciou em 1936 o vo
regular entre o Rio de Janeiro e So Paulo, a linha de maior trfego da aviao
brasileira at hoje. A aviao civil brasileira ganhou impulso a partir de 1940, com as
aeronaves americanas excedentes da guerra, que podiam ser adquiridas com baixo
custo, propiciando o aparecimento de inmeras empresas areas. Com o surgimento
no programado, regulao estatal e estrutura precria, teve grande importncia
devido ao seu efeito integrador e ao de desenvolvimento que promoveu,
considerando-se a dimenso territorial brasileira. (ALMIRANTE, 2007).
Em janeiro de 1941, o Governo Brasileiro decidiu unificar as operaes
areas militares e civis e criar o Ministrio da Aeronutica, que passou a denominar
seu efetivo militar de Fora Area Brasileira (FAB) em maio do mesmo ano. Em
agosto de 1942, o Brasil declarou guerra Alemanha nazista e Itlia. A FAB
montou patrulhas sobre os mares brasileiros e, no final do mesmo ano, o governo
27

decidiu enviar militares para lutar ao lado dos aliados na Europa, composta de um
componente areo com o 1 Grupo de Aviao de Caa e da 1 Esquadrilha de
Ligao e Observao. (LAVERNRE-WANDERLEY, 1975).
A aviao civil brasileira, em funo da oferta inicial exagerada e de
desequilbrios financeiros, viveu em 1950 uma onda de fuses entre empresas e de
falncias. O nmero de cidades atendidas nunca foi to grande quanto nesse perodo
dos anos 50. O nmero de cidades atendidas era de 358, nmero jamais alcanado
nem antes nem depois daquela poca. Na dcada de 50, operavam cerca de dezesseis
empresas brasileiras, algumas com apenas dois ou trs avies, fazendo
principalmente ligaes regionais. (PESSOA, 1989).
Na dcada de 60, a aviao comercial brasileira passou por uma crise
econmica. O governo federal resolveu exercer um controle maior, dando apoio a
novas fuses que reduziram o nmero de empresas para apenas quatro grandes
empresas comerciais: VARIG, VASP, Transbrasil e Cruzeiro. Muitas cidades
pequenas saram do mapa aeronutico e se organizaram, na dcada de 70, novas
empresas regionais, para operarem em cinco regies do territrio nacional, com o
objetivo de viabilizar a aeronave Bandeirante, produzida pela Embraer, surgindo
assim as empresas Nordeste Linhas Areas Regionais (NORDESTE), Rio Sul
Servios Areos Regionais (RIO SUL), Taba Linhas Areas (TABA), Txi Areo
Marlia (TAM) e Votec Linhas Areas (VOTEC). (MALAGUTTI, 2001)
A VARIG absorveu a Cruzeiro e adquiriu outras empresas regionais,
transformando-se, no incio do sculo XXI, na maior transportadora da Amrica
Latina. A partir de 2007, a primeira empresa brasileira de avio comercial se
transformou em uma pequena empresa, entretanto ostentou nmeros que a
consagraram como uma das lderes do mercado mundial. Depois foi adquirida pela
Gol Linhas Areas Inteligentes S.A., que foi a primeira empresa a operar no Brasil
com a proposta low cost, low fare* a partir de 2001.

* O conceito surgiu nos Estados Unidos e se refere a uma companhia area com estruturas de custos
operacionais mais baixos, oferece baixas tarifas em troca de eliminar muitos servios tradicionais aos
passageiros. (GROSS e SCHODER, 2007)
28

No ano de 1991, foi redigida uma poltica para os servios de transporte areo
comercial no Brasil, onde o Ministrio da Aeronutica expunha novas diretrizes
polticas, que passaram a ser adotadas a partir de 1992 com um sistema monitorado
de liberao de tarifas areas e das regras do setor e o aumento da concorrncia entre
as empresas, tentando, porm manter o controle e desenvolvendo o transporte areo
no - regular. (MALAGUTTI, 2001).
A dcada de 90 foi pontuada por diversas transformaes na economia, que
afetaram diretamente o setor areo. O incio do Plano Real, em 1994, trouxe a
necessidade de adequao ao novo valor da moeda financeira; o incremento de
viagens ao exterior; o aumento do poder aquisitivo de algumas camadas da
populao e, conseqentemente, uma maior procura do transporte areo internacional
e o aumento da demanda nacional.
Em 10 de junho de 1999, o Ministrio da Defesa oficialmente criado, o
Estado-Maior das Foras Armadas extinto e os Ministrios da Marinha, do Exrcito
e da Aeronutica so transformados em Comandos, a ele subordinados.
O novo ministrio passou a ter sob sua responsabilidade uma diversificada
gama de assuntos, dentre os quais as operaes militares; o oramento da defesa;
poltica e estratgia militares; o servio militar e a aviao civil; constituindo, em
2000, o Conselho da Aviao Civil CONAC, com o intuito de assessorar o
Presidente da Republica na formulao da poltica nacional da aviao civil.
(Decreto n 3.564)
Devido ao impasse na criao da Agncia Nacional de Aviao Civil
(ANAC), que estava proposta desde 2002, em 2005 houve um aumento das presses
polticas por parte dos executivos da aviao para que o Brasil organizasse a aviao
civil de forma mais clara, adequando-se aos padres tcnicos internacionais,
justamente para facilitar processos operacionais. A agncia, que foi ento criada,
passou a existir de fato em 20 de maro de 2006.
A ANAC tem sua origem no Departamento de Aviao Civil (DAC), rgo
subordinado ao Comando da Aeronutica e que tinha como competncia planejar,
gerenciar e controlar as atividades da aviao civil com base no Cdigo Brasileiro de
Aeronutica (Lei n 7.565). Com o advento da Lei n 11.182, de 2005, a atividade de
29

autoridade aeronutica foi transferida, com todas as suas responsabilidades, para a


ANAC, que passa a manter vinculao com o Ministrio da Defesa.
A partir de 2005, o setor de transporte areo atingiu um alto grau de
desregulamentao econmica, onde as companhias areas competem livremente por
posies no mercado para possuir mais liberdade no sistema de concesses de linhas
areas, fazendo com que o mercado da aviao comercial avance e se desenvolva.
(OLIVEIRA, 2008).
A aviao brasileira se divide em militar e civil, sendo que, a aviao civil,
seja ela comercial ou privada, subdividida em duas categorias: o transporte areo,
que engloba todas as categorias de transporte comercial de passageiros; e de cargas e
a aviao geral, que inclui desde pequenos avies de propriedade particular at
modernos jatos de negcio, helicpteros, balonismo, vos de treinamento (para
pilotos iniciantes) e outras atividades areas.
At abril de 2008, o Brasil possua uma frota com 11.459 aeronaves, das
quais 10.562 pertenciam aviao geral. (ABAG,2008)
A aviao civil brasileira possui, portanto, uma cultura com razes em sua
origem militar, vinculao que mantm at hoje, por fora da legislao vigente,
tendo sua agncia reguladora e a infra-estrutura aeroporturia subordinadas ao
Ministrio da Defesa.
Um quadro com o resumo cronolgico da evoluo da aviao no
Brasil e no mundo pode ser visto no anexo 2.

1.3. A ORGANIZAO DOS SISTEMAS DE AVIAO

A agncia especializada das Naes Unidas para a aviao civil e a


International Civil Aviation Organization - ICAO cumpre a tarefa de ser o seu frum
global. Sua criao ocorreu na Conveno sobre a Aviao Civil Internacional
(tambm conhecida como Conveno de Chicago) e foi referendada em 7 de
Dezembro de 1944, por 52 Estados. Em outubro de 1947, a ICAO tornou-se uma
30

agncia especializada das Naes Unidas ligada ao Conselho Econmico e Social.


(ICAO, 2006)
A Conveno sobre a Aviao Civil Internacional estabeleceu as atribuies
da ICAO:
Considerando que o desenvolvimento futuro da aviao civil internacional pode
ajudar grandemente para criar e preservar a amizade e compreenso entre as naes e
os povos do mundo, mas seu abuso pode se tornar uma ameaa para a segurana
geral, e considerando que desejvel para evitar atritos e para promover uma
cooperao entre naes e povos de que a paz do mundo depende; assim, o abaixo-
assinado com os governos concordaram em determinados princpios e regras
aplicveis a fim de que a aviao civil internacional possa ser desenvolvida de forma
segura e ordenada e que o transporte areo internacional de servios possa ser
estabelecido com base na igualdade de oportunidade e operando de forma
economicamente slida. Conclu-se a presente Conveno para esse efeito. (Decreto
n 21.713)

A Conveno de Chicago estabelece os privilgios e as restries de todos os


Estados contratantes e prev a adoo de normas internacionais e prticas
recomendadas para regulamentar transporte areo internacional. A Conveno
reconhece em seu artigo primeiro o princpio de que cada Estado tem a soberania
completa e exclusiva sobre o espao areo acima do seu territrio. (Decreto n
21.713).
Dentre as finalidades e objetivos da ICAO, conforme o artigo 44 da
Conveno de Chicago est o de desenvolver os princpios e tcnicas de navegao
area internacional e promover o planejamento e desenvolvimento do transporte
areo internacional de modo a:
Assegurar o crescimento seguro e ordenado da aviao civil internacional em todo o
mundo; incentivar a concepo e operao das aeronaves para fins pacficos; entre os
Estados contratantes; promover a segurana de vo na navegao area
internacional; promover o desenvolvimento geral de todos os aspectos da
aeronutica civil internacional; incentivar o desenvolvimento de aerovias, aeroportos
e instalaes de navegao area para a aviao civil internacional; satisfazer as
necessidades dos povos do mundo para o transporte areo seguro, regular, eficiente e
econmico; evitar desperdcios econmicos causados pela concorrncia desleal;
garantir que os direitos dos Estados contratantes sejam plenamente respeitados e que
cada Estado contratante tem a possibilidade de operar companhias areas
internacionais; evitar a discriminao. (Decreto n 21.713).
31

As normas e prticas recomendadas da ICAO so detalhadas em 18 anexos da


Conveno de Chicago, que cobrem todos os aspectos da aviao civil internacional:
Anexos: 1. Personnel Licensing; 2. Rules of the Air; 3. Meteorological Service for
International Air Navigation; 4. Aeronautical Charts; 5. Units of Measurement to be
Used in Air and Ground Operations; 6. Operation of Aircraft; 7. Aircraft Nationality
and Registration Marks; 8. Airworthiness of Aircraft; 9. Facilitation; 10.
Aeronautical Telecommunications; 11. Air Traffic Services; 12. Search and Rescue;
13. Aircraft Accident and Incident Investigation; 14. Aerodromes; 15. Aeronautical
Information Services; 16. Environmental Protection; 17. Security Safeguarding
International Civil Aviation Against Acts of Unlawful Interference; 18. The Safe
Transport of Dangerous Goods by Air. (ICAO, 2006)

A ICAO trabalha para alcanar a sua viso da segurana e do


desenvolvimento sustentvel da aviao civil atravs da cooperao entre os seus
Estados membros.
Para que possa estabelecer esta viso, a ICAO estabeleceu os seguintes
objetivos estratgicos para o perodo 2005-2010, quanto segurana: melhorar a
segurana global da aviao civil e reforar a segurana da aviao civil mundial;
quanto a proteo ambiental: minimizar os efeitos negativos da aviao civil mundial
sobre o ambiente; eficincia: melhorar a eficincia das operaes da aviao;
continuidade: manter a continuidade das operaes da aviao; e, finalmente, quanto
ao estado de direito: reforar a legislao que rege a aviao civil internacional.
At incio de 2009, a ICAO contava com 190 (cento e noventa) pases
signatrios, sendo o Brasil signatrio desde 1945.

1.4 A SEGURANA DE VO

Desde que o homem comeou a se utilizar de ferramentas h milhares de


anos, a aplicao elementar de conceitos de fatores humanos tem facilitado a
eficincia de seu trabalho. Mas somente no ltimo sculo o fator humano comeou a
evoluir.
32

Durante os primeiros anos, a aviao civil possua uma tecnologia pouco


desenvolvida, faltava uma infra-estrutura adequada e os riscos eram pouco
compreendidos. A evoluo da aviao comercial ocorreu depois da primeira Grande
Guerra. Naquela poca, os maiores fatores de risco para a segurana de vo eram as
condies meteorolgicas e a visibilidade. Nas dcadas seguintes foi dada grande
importncia a este aspecto, tanto no desenvolvimento das aeronaves como nos
sistemas de rdio-comunicao e no controle de trfego areo. A ferramenta utilizada
para a preveno inicialmente era a investigao do acidente, mas estes processos
eram dificultados pela falta de apoio tecnolgico. (ICAO, 2009)
Os acidentes areos acompanham a trajetria histrica da aviao, que,
inicialmente, enfrentava desafios da engenharia e das condies climticas, passando
para as habilidades dos operadores e chegando hoje aos sistemas organizacionais.
Desde o incio a aviao tem feito um grande nmero de vtimas em
acidentes. Em 1936, a taxa de mortes de passageiros nos Estados Unidos era de 10,1
mortos por 160 milhes de quilmetros voados, permanecendo at hoje um de seus
principais desafios os aspectos relacionados segurana. (CROUCH, 2008).
Na dcada de 30, a causa dos acidentes era analisada com uma viso uni
causal, o homem era considerado com seu causador e a concepo de que havia uma
predisposio ao risco conduziu ao desenvolvimento da anlise das atitudes
humanas. Os mtodos se restringiam a levantamentos estatsticos que favoreceram o
desenvolvimento dos modelos de risco. (DE LA GARZA e FADLER, 2007)
ALMEIDA (2006) considerou que o incio da sistematizao das
investigaes dos acidentes ocorreu em 1931, com Heinrich, que lanou a idia de
acidentes com danos propriedade, ou seja, a idia de acidentes sem leso, definindo
o acidente como todo evento no planejado, no controlado e no desejado, que
interrompe uma atividade ou funo, considerando que os acidentes de trabalho com
ou sem leses so devidos personalidade do trabalhador, prtica de atos inseguros
e existncia de condies inseguras nos locais de trabalho, formulando a Teoria dos
Domins.
As necessidades de produo e operao de equipamentos sofisticados,
surgiram durante as duas guerras mundiais e impuseram ao ser humano necessidades
33

que muitas vezes superavam a capacidade de oper-los. Foram o estmulo para o


progresso da ergonomia ou dos fatores humanos com a criao da Ergonomics
Research Society, em 1949, a Human Factor Society , em 1957 e da Internacional
Ergonomics Association em 1959. (ICAO, 1989)
Na dcada de 50, a aviao foi se tornando mais segura, mas tambm mais
regulamentada, resultando na noo de que a segurana pode ser garantida, desde
que as regras sejam seguidas e que o desvio das regras conduz necessariamente a
falhas, esta percepo permaneceu por muito tempo na viso dos investigadores.
(ICAO, 2009)
Na dcada de 60, foi introduzida a noo de multicauaslidade e com ela as
noes de sistema homem mquina. O acidente definido como um sintoma de
disfuno desse sistema e sua anlise visa compreenso do evento atravs do
estudo das interaes homem sistema. (DE LA GARZA e FADLER, 2007)
A investigao de acidentes passa a procurar nas cadeias de eventos, os
momentos onde as pessoas no fizeram aquilo que era esperado, ou fizeram algo
diferente do esperado ou uma combinao de ambos. Quando no era possvel
identificar uma falha tecnolgica, as falhas eram operacionais. So desta poca as
teorias que partem da identificao de causas, fatores de risco, roteiros ou classes de
acidentes que buscam procedimentos corretivos e, portanto so reativas. Estas
abordagens conduzem anlise do fator humano e do erro humano e da
confiabilidade, associando o acidente presena da segurana ou da no-segurana.
(DE LA GARZA e FADLER, 2007)
No incio da aviao at a dcada de 70 havia uma grande preocupao com a
segurana. Estava voltada a aspectos tcnicos e a indstria aeronutica desenvolveu
esforos que resultaram em uma melhoria tecnolgica, trazendo os motores a jato. Os
radares de vo e de solo, os pilotos automticos e sistemas de gerenciamento da
navegao e da comunicao. O foco, a partir de ento, passou a ser no fator humano
e se desenvolveram diversos treinamentos visando o aprimoramento das tripulaes,
tentando controlar o erro humano.
A investigao de grandes catstrofes com alta tecnologia envolvida revelou
que acidentes tem sido causados por uma combinao de muitos fatores, cujas
34

origens podem ser encontradas na falta por considerar os fatores humanos durante
fases de concepo e funcionamento do sistema. (REASON, 1997)
A partir da dcada de 90, reconheceu-se que o ser humano no opera
isoladamente e sim dentro de um contexto. O foco das investigaes passou a ser
organizacional e a segurana passou a ser percebida de uma perspectiva sistmica.
(ICAO, 2009)

1.5. O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES AREOS

A importncia do fator humano na aviao embora j fosse um conceito


conhecido pela indstria ficou patente com o acidente areo ocorrido em Tenerife em
1977 em que a coliso de duas aeronaves no solo causou a morte de 583 pessoas e
sua analise resultou de uma srie de deficincias na adequao de vrios aspectos
ligados ao fator humano. (ICAO, 1989)
Em 1986 a assemblia da ICAO considerou a segurana de vo como seu
principal objetivo e definiu que melhorar a segurana de vo nos estados membros
os tornado mais conscientes e sensveis a importncia dos fatores humanos na
aviao civil atravs da oferta de material e medidas desenvolvidos com base nos
fatores humanos. (ICAO, 1989)
O reporte do envolvimento do fator humano em acidentes areos remonta da
dcada de 40 e foi apontado tanto em acidentes como em incidentes areos. (ICAO,
1993) Apesar do reconhecimento de sua importncia o progresso tem sido lento na
adoo de uma abordagem uniforme para a investigao de acidentes.
A definio inicial dada pela ICAO ao termo fator humano considerou que
poderia ser aplicado a qualquer fator relacionado ao homem, parte mais flexvel e
adaptvel do sistema de aviao, mas tambm a mais vulnervel. (ICAO, 1989)
As preocupaes iniciais do fator humano na aviao foram relacionadas a
efeitos do rudo, das vibraes, calor, frio e aceleraes, fatores ligados a fisiologia
podem ter gerado a crena de que estava relacionada unicamente a medicina.
35

A expanso da utilizao do termo ocorreu atravs incorporao de aspectos


cognitivos das tarefas relacionadas ao vo, envolvendo aspectos do desempenho
humano: tomada de deciso, processos cognitivos, design de displays e controles,
cabine de pilotagem e seu layout, comunicao, softwares, mapas, grficos, domnio
da documentao da aeronave e, listas de cheque e, passou a ser usado na seleo de
pessoal, formao e investigao de acidentes.
O fator humano foi considerado como de natureza multidisciplinar,
compreendendo inicialmente a psicologia, fisiologia e a biologia. A ICAO (1989)
considerou o termo fator humano como sinnimo do termo ergonomia, mas no o
utiliza por avaliar que em alguns Estados signatrios pode ser interpretado
estritamente nos estudos das relaes com as mquinas.
Atualmente o conceito usado para definir o fator humano pela ICAO (1989)
diz respeito: as pessoas em seu ambiente de trabalho e de vida, sua relao com as
maquinas, equipamentos e procedimentos, sua relao com os demais e seu
desempenho dentro do sistema de aviao.
Na investigao de acidentes no Brasil o fator humano inicialmente se referia
apenas os aspectos psicolgicos e fisiolgicos, tendo permanecido desta forma
durante mais de 20 anos. Embora em 2008 a nova formatao dos relatrios finais de
investigao de acidentes tenha englobado o aspecto operacional, os cursos
destinados a formao de elemento credenciado na investigao do fator humano
afeta somente a mdicos e psiclogos. (NSCA 3-10, 2008)
Ainda que exista a recomendao da ICAO (1991) para que a formao de
todos os pilotos inclua um curso sobre fatores humanos, com pelo menos 35 horas e
que maior nfase se dada a este aspecto para os que lidam com preveno e
investigao de acidentes, so gerentes ou supervisores de atividades operacionais de
vo ou instrutores de vo, no se observa na legislao brasileira esta
obrigatoriedade e nem esta pratica.
O campo de fatores humanos no se restringe a aspectos psicolgicos ou
mdicos, o campo bem mais amplo h necessidade de uma melhor compreenso de
sua abrangncia.
36

1.5.1. A Automao

Em aviao a automao foi inicialmente destinada a estabilizar a atitude das


aeronaves, durante a 2 Grande Guerra seu progresso foi rpido e sistemas eltricos e
eletrnicos passaram a ser usados para fornecer informaes sobre diversos sistemas
na aeronave, sistemas de aterragem e acoplamento do piloto automtico.
A partir da dcada de 50 com o aumento da velocidade, altitude e capacidade
das aeronaves passou a haver necessidade de informaes bem mais precisas, foram
introduzidos equipamentos que integram informaes, fazendo com que os pilotos
perdessem de vista os dados brutos.
A introduo de equipamentos de aviso de proximidade do solo, ou sistemas
para evitar coliso durante a navegao e a introduo de equipamentos de
navegao area passaram a ser sentidas pelas tripulaes como dificuldades a
medida que os equipamentos se tornaram mais complexos para serem operados.
A capacidade de utilizao do espao areo e o controle das aeronaves
passaram a ser mais eficazes. Um dos objetivos da automao era de tornar a cabine
mais segura, porem havia tambm objetivos econmicos, como reduzir o nmero de
tripulantes na cabine de 03 para 02 e reduzir o consumo de combustvel. (ICAO,
1992)
Os sistemas de controle de trfego areo no estavam adaptados para a
capacidade das novas aeronaves e a mudana da funo dos pilotos de autoridade
direta para gestores de sistemas se distanciando cada vez mais da atividade inicial
passou a ser gerador de novos erros. (ICAO, 1992)
O impacto tecnolgico possui mltiplas dimenses que devem ser avaliadas
levando em considerao as razes para sua introduo, o gerenciamento da filosofia,
a cultura, o projeto da organizao, a organizao do trabalho e os processos de
desenvolvimento e implementao, para que os resultados sejam adequados. (LIKER
et al, 1999).
O papel da gesto tem sido muitas vezes esquecido nas questes relacionadas
a automao, muitos aspectos ainda podem ser melhorados no que se refere ao
37

desenho do equipamento e configurao, porem de fundamental importncia que


sejam considerados a adequao das polticas e o envolvimento dos gestores,
abordando para isso os operadores.

1.5.2 A Manuteno

A manuteno aeronutica um componente essencial do sistema de aviao,


as exigncias e imposies que o setor vem sofrendo se relacionam a presso do
tempo para realizar as tarefas, o aumento de demanda e a complexidade das
aeronaves.
A segurana na manuteno deve ser dirigida para aspectos relacionados a
eficincia na prestao dos servios, a adequao das instalaes e ao ambiente de
trabalho.
A contribuio do fator manuteno nos acidentes e incidentes tem sido
crescente as falhas envolvem procedimentos de rotina em operaes dirias
sugerindo um erro no desenho da tarefa. (ICAO, 1995)
A falta de direcionamento da analise dos fatores humanos para este setor tem
sido uma importante lacuna na analise dos acidentes.
O ambiente em que se d a manuteno e a inspeo pode ser muito
complexo e variado, aumentando as possibilidades de erro. A frota de avies tem
ficado mais velha, aumentando as dificuldades de manuteno.
As taxas de acidentes aps algumas dcadas de utilizao das aeronaves
sobem, o que pode ser explicado pela idade dos aparelhos e sua compra por
companhias menores que tem dificuldade em conservar o alto nvel da manuteno e
do custo exigido por aeronaves mais velhas. (VALOT, 2008)
Por outro lado aeronaves com novas tecnologias entram a cada dia no
mercado, aumentando a demanda por manuteno aeronutica. Os novos avies
incorporam tecnologias avanadas como estruturas de materiais compostos, ou
altamente automatizados.
38

A tarefa de manter novas e velhas frotas de aeronaves exige profissionais


cada vez mais experientes e altamente qualificados com boa formao. No Brasil a
poltica para formao desses profissionais no clara ficando a cargo dos
empregadores formarem sua mo de obra, cabendo ao rgo fiscalizador acompanhar
e homologar escolas, bem como emitir as habilitaes. (RBHA 65)
Problemas de comunicao tm sido apontados como um dos mais
significativos no universo da manuteno de aeronaves. Sem comunicao entre
gestores, fabricantes, despachantes, pilotos, o pblico o governo e outros, seria difcil
manter a atividade com segurana. (ICAO, 1995)
A fim de apoiar os seus operadores, os fabricantes de aeronaves emitem um
grande nmero de boletins e recomendaes. O idioma adotado sempre o ingls,
que pode gerar dificuldades culturais.
A organizao do trabalho outro aspecto significativo na manuteno, que
normalmente trabalha em equipes, por turnos e grande parte do trabalho feito no
perodo noturno. Compartimentos das aeronaves muitas vezes so mal iluminados e
de difcil acesso. O rudo no ambiente de trabalho outra varivel importante que
pode causar implicaes a sade com perdas permanentes.

1.5.3. O Controle de Trfego Areo

A atividade de controle de trfego areo surgiu entre a 1 e a 2 Guerra


Mundial e logo se tornou necessria a sua regulamentao em escala global, esta
regulamentao surgiu em 1994 e foi ratificada pela ICAO em 1944, foram
estabelecidos ento as Regras do Ar e Servios de Trfego Areo. (ICAO, 1993)
O sistema de trfego areo tem como objetivo fornecer a segurana, a ordem
e a rapidez do fluxo de trafego areo, nesse sistema o ser humano interage com as
maquinas para cumprir as funes do sistema. No entanto, normalmente no
possuem todos a mesmas tarefas, embora tenham a mesma formao, possuem
postos, funes e equipamentos diferentes. (ICAO, 1993)
39

Os desafios do fator humano no sistema de controle de trfego areo no so


novos, derivam de capacidades e limitaes, o conhecimento de como os seres
humanos percebe, sentem, aprendem, compreendem, interpretam, processam,
lembram e usam as informaes se aplicam ao desempenho dentro do sistema.
O controlador de trfego areo precisa ter um entendimento de como o
sistema de controle foi concebido e pode funcionar, a forma de interagir com ele e
contribuir com seus conhecimentos profissionais.
Nos ltimos anos temos visto o crescimento do trfego areo mundial e a
introduo de um nmero de aeronaves maiores e mais rpida, juntamente com o do
nmero de aeronaves menores, exigindo que o controlador lide com uma variedade
cada vez maior de aeronaves.
A sobrecarga dos sistemas tem sido imposta pelos sistemas de gesto,
exigindo cada vez mais que a experincia e conhecimento sejam necessrios para o
desempenho da atividade. Outros fatores podem agravar o desempenho da atividade
como a quantidade de controladores necessrios para devido ao aumento de trfego
areo; a diminuio da separao entre as aeronaves, permitida pela nova tecnologia,
exigindo uma interveno mais rpida e precisa do controlador, dificuldades de
comunicao devido a rudos ou idioma. (ICAO, 1993)
As informaes necessrias sobre uma aeronave so de dois tipos,
quantitativas e qualitativas. As quantitativas podem ser geralmente expressas
digitalmente, j as qualitativas como, por exemplo, a confiabilidade, validade e
fiabilidade dos dados, no normalmente apresentada, depende de atualizao,
exatido, preciso, dos tipos de erro, falhas ou degradao a que possa ser suscetvel.
Aspectos que devem ser contemplados no fator humano no sistema de trfego
areo compreendem as interfaces do local de trabalho desde as edificaes, layout
das salas, estaes de trabalho, torres de controle, consoles, aspectos
antropomtricos, o ambiente fsico, displays visuais, comunicaes, a proficincia, os
aspectos ligados a automao, seleo, treinamento, aspectos ligados ao estresse e ao
trabalho em equipes.
40

1.5.4 Fatores Culturais

A maioria das investigaes normalmente mostra o que ocorreu e quando e


do poucas explicaes sobre como e porque o acidente aconteceu. As investigaes
eram realizadas por pesquisadores generalistas que realizavam toda a investigao,
consultando quando necessrio os especialistas. (ICAO, 1993)
Para que houvesse uma mudana neste cenrio seria importante reconhecer
que as pessoas no agem sozinhas de forma isolada, elas so parte de uma
organizao, que funciona de forma contnua com uma hierarquia, com divises de
trabalho. O pessoal operacional no funciona sem conexo com a organizao e suas
aes so um reflexo desta organizao. (HELMERICH e MERRITT, 1998)
A partir da perspectiva da organizao a segurana pode ser vista como um
mtodo de conservar todas as formas de recursos, incluindo o controle de custos.
Permite que as organizaes prossigam em seus objetivos de produo com o
mnimo dano ao equipamento e ao pessoal. Em aviao existem elementos de risco
que no podem ser eliminados, mas podem ser controlados atravs de programas de
gerenciamentos de riscos. Estes programas so essenciais para a adequada tomada de
decises que se baseiam na cultura da organizao. (REASON, 1997)
As investigaes de acidentes areos tm demonstrado que a cultura
organizacional influncia profundamente os comportamentos, permitindo ou
impedindo a violao de normas. (ICAO, 1993)
A aviao uma das grandes responsveis pela globalizao, fazendo com
que fosse possvel chegar a qualquer parte do mundo num tempo bastante reduzido e
interferindo em alguns referenciais de nosso tempo, da mesma forma como
proporcionou um grande intercambio entre as culturas ela afetada diretamente por
este fator.
O contexto cultural inclui aspectos econmicos, polticos, geogrficos, fsicos
e sociais, que fazem decidir pelo tamanho da clientela, pela acessibilidade dos
preos, pelo apoio a infra-estrutura aeronutica, pela familiaridade com a tecnologia,
pelos valores e as expectativas.
41

Quando nos deparamos com contextos culturais diferentes podemos nos


defrontar com algumas incertezas e fazer com que o contexto possa fazer sentido. A
aviao por sua prpria natureza multicultural, projetos de aeronaves so feitos
para serem operados em qualquer parte do mundo, assim como controladores de vo
se comunicam com pilotos estrangeiros e que voam em nosso espao areo,
transportando cargas e passageiros de todos os lugares do mundo. O quadro 1 um
exemplo das interaes que podem ocorrer em uma operao rotineira na aviao
comercial.
No anexo 3 mostra um quadro comparativo da interao cultural que ocorre
na rotina de uma operao na aviao.
Muitas vezes as interaes so apenas entre duas partes relativamente iguais,
que decidem em que medida as adaptaes culturais seriam realizadas. Existem
entretanto outros problemas que ultrapassam estas decises, os maiores fabricantes
de aeronaves esto nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, o que fora outros
fabricantes a seguir suas normas de certificaes, bem como so os maiores
mercados, influenciando tambm as normas para a aviao. (ICAO, 2004)
Grande parte das pesquisas e tecnologias desenvolvidas na segurana de vo
ocorrem no eixo Estados Unidos - Europa Ocidental, as melhorias apresentadas no
so iguais para todas as culturas, o que torna a percepo que em determinados locais
a aviao menos segura, mostrando que muitas vezes as solues servem apenas
para as culturas pesquisadas. (ICAO, 2004)
A aviao como um sistema global sofre um constante esforo para
transcender os aspectos multiculturais, porem bastante evidente que esta subjugada
a um modelo cultural dominante e suas prticas.

1.6 AS AGNCIAS DE INVESTIGAO DE ACIDENTES

As tentativas de identificar, analisar e compreender os problemas que levaram


degradao do desempenho humano e, portanto ao acidente so por vezes
42

incoerentes, normalmente os relatrios param na explicao de como o acidente


ocorreu.
A filosofia adotada na investigao do acidente aeronutico muito
importante para determinar a sua direo. A ausncia de crdito na importncia dos
fatores humanos continuaria a negligenciar os esforos na obteno de uma
investigao mais sistemtica e completa.
A ausncia de uma investigao independente tem o potencial de criao de
por um conflito de interesses dentro da organizao, podendo ser gerador de
relutncia por parte dos legisladores no sentido de investigar questes relacionadas
ao seu prprio papel. (ICAO, 1991)
A ICAO, atravs de seus estatutos, determina os direitos, deveres, direitos e
participao em investigaes. As investigaes so conduzidas pelo rgo
responsvel que ir desfrutar a independncia e a livre autoridade sobre sua
conduo. O Estado, que tem a responsabilidade da investigao, tem tambm a
responsabilidade de divulgar o relatrio final com a maior brevidade possvel.
O Relatrio Final dever conter as recomendaes de segurana e o conjunto
de aes necessrias a serem tomadas para reforar a segurana da aviao. O
formato do relatrio final segue o processo de investigao contendo: informao
fatual, anlise, concluses e recomendaes de segurana.

1.6.1 As Agncias da Unio Europia

1.6.1.1 European Aviation Safety Agency (EASA)

Todas as informaes sobre a EASA foram encontradas em seu sitio


eletrnico na internet.
A criao da EASA surgiu do constante aumento do trfego areo, revelando-
se uma iniciativa necessria a nvel europeu, se destinou a manter o transporte areo
43

seguro e sustentvel, enquanto que s autoridades nacionais couberam as funes


operacionais, como a certificao individual de aeronaves ou o licenciamento de
pilotos.
A EASA constitui a viga mestra da estratgia da Unio Europia em matria
de segurana da aviao. A sua misso consiste em promover as normas comuns de
segurana e proteo ambiental no setor da aviao civil.
Sua atividade teve incio em 2003, tendo por base o Regulamento n.
1592/2002 do Parlamento Europeu e do Conselho. Enquanto organismo da Unio
Europia (UE), independente e regido pelo direito comunitrio, responsvel
perante os Estados-Membros e as instituies da UE.
O Conselho de Administrao, constitudo por representantes dos Estados -
Membros e da Comisso Europia, que aprova o oramento e o programa de trabalho
da Agncia.
A indstria da aviao participa ativamente no trabalho da Agncia, atravs
de uma srie de comits consultivos e de aconselhamento. A Agncia dispe
igualmente de uma Cmara de Recurso independente e tem sua sede em Colnia, na
Alemanha.
A EASA possui estreitas relaes de trabalho com entidades homlogas a
nvel mundial, incluindo a ICAO, a FAA nos Estados Unidos da Amrica e as
autoridades da aviao do Canad, do Brasil, de Israel, da China e da Federao
Russa.
A Agncia desenvolve regras de segurana e ambientais comuns a nvel
europeu. Monitora a aplicao de normas mediante inspees nos Estados-Membros
e disponibiliza a percia tcnica, a formao e a investigao necessrias. As suas
principais atribuies so:
Regulamentao: elaborao de legislao de segurana e prestao de
aconselhamento tcnico Comisso Europia e aos Estados - Membros;
Inspees, formao e programas de normalizao, tendo em vista assegurar
a aplicao uniforme da legislao europia em matria de segurana da
aviao em todos os Estados-Membros;
44

Certificao de tipo no domnio da segurana e da compatibilidade ambiental


de aeronaves, motores e peas;
Certificao e superviso de entidades de projeto, produo e manuteno de
aeronaves em Estados terceiros;
Recolhimento e anlise de dados, bem como investigao no intuito de
melhorar a segurana da aviao.
Gerenciar o programa Safety Assessment Of Foreign Aircraft (SAFA) da
Comunidade Europia, em nome da Comisso Europia.
O trabalho da EASA o de assegurar os mais elevados nveis de segurana da
aviao civil e ocorre atravs da certificao dos produtos da aviao, a aprovao
das organizaes para prestar servios de aviao, do desenvolvimento e a
implementao de um quadro regulamentar europeu normalizado.
A Agncia tem como responsabilidade ser geradora da cultura de segurana,
atravs do trabalho nas reas de investigao de acidentes, anlise de segurana e dos
programas de investigao.
A anlise de segurana e o Departamento de Pesquisa atuam como o ponto
focal para a coordenao de segurana da aviao e das recomendaes de segurana
de vo. So responsveis pelo acompanhamento das ocorrncias em que foi posta em
perigo a segurana da aviao, bem como a coordenao interna das aes corretivas
que devem ser realizadas, incluindo as aes propostas em termos de recomendaes
de segurana.
O departamento realiza estudos e fornece relatrios sobre a segurana de vo
na Europa e no mundo. Dados sobre o sistema de aviao e de acidentes, incidentes e
ocorrncias, so recolhidos, classificados e armazenados e formam a base para seus
estudos.
Para conseguir cumprir suas responsabilidades na rea de investigaes, a
EASA tem no seu organograma (anexo 4) uma Seo de Investigao de Acidentes,
que responsvel pelo acompanhamento de ocorrncias em que a segurana foi
posta em perigo.
Suas principais atribuies so:
Acompanhar o progresso das investigaes de acidentes e incidentes;
45

Ser representado nas comisses de investigao e recolher as informaes


relacionadas s ocorrncias;
Atender as recomendaes Segurana dirigidas Agncia,
Fornecer relatrios e estatsticas sobre as recomendaes de segurana;
Manter uma boa coordenao com os organismos europeus de investigaes
de acidente.
Identificar deficincias e disseminar as informaes relacionadas segurana
de vo.

1.6.1.2 European Coordination Centre for Accidents and Incidents Reports


(ECCAIRS)

Todas as informaes sobre a ECCAIRS foram encontradas em seu sitio


eletrnico na internet.
Em 1989, um estudo na rea de investigao de acidentes e incidentes e
sistemas de comunicao foram iniciados em nome da Comisso da Comunidade
Europia. Uma das concluses do estudo sugere reunir os conhecimentos
provenientes dos relatrios de incidentes existentes nas autoridades aeronuticas dos
diferentes Estados-Membros. Como os sistemas existentes no eram compatveis, o
estudo recomendou a criao de um centro europeu de coordenao dos sistemas de
notificao obrigatria de incidentes.
Em 1993, o Joint Research Centre (JRC), a pedido da Comisso Europia
iniciou um estudo de viabilidade. O principal objetivo do estudo foi a implementao
piloto de um sistema de comunicao de incidentes automatizado, capaz de recolher
vrias informaes existentes de fontes incompatveis. Um segundo objetivo foi o de
oferecer uma soluo para os Estados-Membros que no possuam um sistema
automatizado no momento. O projeto foi chamado ECCAIRS.
46

Em 1995, a viabilidade da abordagem da ECCAIRS foi demonstrada atravs


da integrao, a ttulo experimental, de mais de 40.000 ocorrncias provenientes da
Escandinvia, do Reino Unido e da Alemanha.
De 1995 at 1999, a primeira verso de produo ECCAIRS foi compilada.
Desde o final de 1998, este programa foi distribudo para as autoridades. Em 1999,
um novo desenho do original Reporting System foi iniciado para apoiar novas
normas da ICAO e, em agosto de 2003, a nova verso do ECCAIRS foi
disponibilizada para a comunidade e tem sido amplamente adotada.

1.6.2 As Agncias Americanas

A investigao de acidentes areos nos Estados Unidos no composta de


uma nica agncia e sim de varias agncias que interagem e se completam tornando
a investigao mais sistmica e completa.

1.6.2.1 The Federal Aviation Administration (FAA)

O FAA, no comeo chamado de Federal Aviation Act se deu em 1926 com


o Air Commerce Act considerado o incio da regulamentao da aviao. Esta lei
deu ao Departamento do Comrcio da Aeronutica a responsabilidade de certificar
pilotos e aeronaves e fez as regras iniciais da indstria aeronutica. Foi um passo
importante na regulao da aviao, porque ele fez os Estados Unidos reconhecem o
potencial do transporte areo comercial. (WELLS e RODRIGUES, 2003)
Em 1940, o presidente Franklin Roosevelt a divide em duas agncias, a
Civil Aeronautics Administration (CAA) e Civil Aeronautics Board (CAB).
CAA ficou como responsvel pelo controle de trfego areo, certificao de pilotos e
aeronaves, aplicao de normas de segurana e o desenvolvimento de aerovias.
47

Ao CAB foi confiada a regulamentao da segurana, os inquritos sobre


acidentes e a regulao econmica das companhias areas. Ambas as organizaes
fazem parte do Departamento de Comrcio. (WELLS e RODRIGUES, 2003)
Com o aparecimento do jato, em 1958 e uma srie de colises em vo, a
transferncia da legislao CAA foi impulsionada para um novo rgo independente,
a FAA, ampliando a autoridade da aviao relacionada aos perigos da aviao, que
deu a ela inteira responsabilidade pelo desenvolvimento e manuteno de um sistema
comum civil-militar de navegao area e de controle do trfego areo.
Em 1966, o Congresso autorizou a criao do Departamento Federal
Transportes e do Department of Transportation (DOT), que iniciou as operaes
em 1967 e que tornou a FAA um dos seus diversos setores, passando a funo
investigao de acidentes o ento criado National Transportation Safety Board
(NTSB)
Em 2000, uma nova legislao levou a estabelecer uma nova ao, com base
no desempenho e com a responsabilidade pela organizao dos servios de trfego
areo dentro da agncia. Aps os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001, o
Congresso criou uma a Transportation Security Administration, que sucedeu FAA
como a agncia com a responsabilidade principal pela segurana da aviao civil.
(WELLS e RODRIGUES, 2003)

1.6.2.2 Occupational Safety and Health Administration (OSHA)

O OSHA foi criado pelo presidente Nixon em 1970, para garantir condies
de trabalho seguro e saudvel para homens e mulheres, autorizando a execuo de
normas elaboradas, ao abrigo da lei, atravs do apoio e incentivo aos Estados em
seus esforos para garantir condies de trabalho seguro e saudvel, atravs do
fornecimento de investigao, informao, educao e formao no domnio da
segurana e sade ocupacional. Est ligado ao Ministrio do Trabalho. (WELLS e
RODRIGUES, 2003)
48

O mesmo ato criou o National Institute for Occupacional Safety and


Health (NIOSH), que o rgo federal responsvel pela realizao de estudos e de
fazer recomendaes para a preveno de leses e doenas relacionadas ao trabalho e
esta ligada ao Departamento de Sade e Servios Humanos.
Em conjunto com a FAA, desenvolve programas relacionados Certificao
dos Aeroportos onde atua em aspectos relacionados aos requisitos gerais como: o
contedo dos manuais de certificao dos aeroportos e suas alteraes; o manuseio e
armazenamento de materiais e substncias perigosas; pedestres e veculos terrestres e
certificao de aeroportos que operam aeronaves com mais de 30 lugares, ou que a
FAA exija que a administradora tenha um certificado.
Em conjunto com membros da indstria da aviao e do Conselho Nacional
de Segurana, o OSHA trabalha para fornecer aos empregadores e trabalhadores da
indstria area com informao e assistncia para ajudar a criar um ambiente de
trabalho seguro e saudvel. (WELLS e RODRIGUES, 2003)

1.6.2.3 Environamental Protection Agency (EPA)

Em julho de 1970, a Casa Branca e o Congresso trabalharam em conjunto


para cria e estabelecer a EPA, com a atribuio de reparar os danos j causados ao
meio ambiente e estabelecer novos critrios para orientar os americanos no sentido
de tornar o ambiente mais limpo.
O seu maior impacto em relao aviao est na criao do National
Environmental Policy Act (NEPA), que exige que as agncias federais integrem os
valores ambientais em seus processos de tomada de deciso, considerando os
impactos ambientais das suas aes propostas e alternativas razoveis para essas
aes, principalmente no caso da aviao em relao a aeroportos, materiais
utilizados em aeronaves e a poluio do ar, controle de rudos. (WELLS e
RODRIGUES, 2003)
49

1.6.2.4 National Transportation Safety Board (NTSB)

Todas as informaes sobre o NTSB foram encontradas em seu stio


eletrnico na internet.
O NTSB uma agncia de investigao de acidentes federal e independente.
Desde a sua criao em 1967, sua misso foi a de determinar as provveis causas de
acidentes de transporte e de formular recomendaes para melhorar a segurana de
transporte.
Suas investigaes envolvem todos os acidentes da aviao civil americana,
de trens e ferrovias, rodovias, grandes acidentes martimos, acidentes com gasodutos
e acidentes que resultam em liberao de resduos perigosos em qualquer modalidade
de transporte.
O ato de sua criao lhe conferiu autoridade para: realizar estudos especiais
sobre os problemas de segurana; manter um censo oficial de acidentes areos;
avaliar a eficcia das agncias governamentais envolvendo a segurana no
transporte; avaliar as salvaguardas utilizadas no transporte de materiais perigosos;
avaliar a eficcia das respostas de emergncia em acidentes com materiais perigosos;
revisar os apelos de aviadores e marinheiros mercantes cujos certificados tenham
sido revogados ou suspensos; revisar os apelos de pilotos e mecnicos que tenham
sofrido sanes ao serem avaliados pelo FAA.
Cabe ao NTSB conduzir equipes americanas em acidentes de companhias
areas estrangeiras para assistir autoridades estrangeiras com relao s disposies
da ICAO. Possui a responsabilidade de coordenar os recursos do governo federal e
de outras organizaes, a fim de apoiar os esforos das autoridades locais e estaduais
e as companhias areas na assistncia dos sinistrados e suas famlias em acidentes
areos.
A conduo das investigaes dos acidentes se d de forma a garantir que se
concentrem apenas na melhoria da segurana dos transportes, na anlise de
informaes fatuais e na determinao da provvel causa e que no pode ser
utilizadas como prova em tribunal.
50

1.6.3 As Agncias Brasileiras

1.6.3.1 Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos


(CENIPA)

As atividades de investigao e preveno de acidentes aeronuticos no Brasil


remontam dcada de 20. Com o advento da aviao militar, tanto na Marinha
quanto no Exrcito, as investigaes dos acidentes ou incidentes aeronuticos
buscavam sempre a apurao de responsabilidade, atravs de um inqurito. (COSTA,
2000)
Com a criao do Ministrio da Aeronutica, em 1941, essas investigaes
foram unificadas sob a jurisdio da antiga Inspetoria Geral da Aeronutica e
passaram a sofrer um processo de constante evoluo.
Da aviao civil brasileira, ento incipiente, no se tem muitas notcias. Sabe-
se que at o incio dos anos 30 no existia forma alguma de controle ou registro das
ocorrncias.
Em 1951, nasceu o Servio de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronuticos (SIPAER) e, em 1965, passou a realizar investigaes, visando a
preveno, e, a partir de 1966, dividiu a anlise dos fatores em operacional, humano
e material. (COSTA, 2000)
Em 1971, atravs do Decreto N. 69.565, nasceu o Centro de Investigao e
Preveno de Acidentes Aeronuticos - CENIPA - como rgo central do SIPAER,
que passa denominao de sistema e no mais servio. (COSTA, 2000)
O SIPAER tem como atribuio planejar, orientar, coordenar, controlar e
executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos, de
acordo com o que prev o Cdigo Brasileiro do Ar no seu artigo 86. (Lei n 7.565, de
19 de dez de 1986). A palavra inqurito foi incondicionalmente substituda. As
investigaes passaram a ser realizadas com um nico objetivo: a "preveno de
acidentes aeronuticos".
51

Aps a extino do DAC, o CENIPA criou servios regionais, denominados


Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SERIPA)
que funcionam de acordo com a subdiviso dos Comandos Regionais da
Aeronutica.
Cabe ao CENIPA a investigao de acidentes que envolvem aeronaves
estrangeiras que tenha ocorrido em solo brasileiro e das aeronaves do transporte
areo regular. Os demais tipos de operao e aeronaves so conduzidos pelos
servios regionais.
Uma investigao conduzida pelo SIPAER tem a finalidade nica de
promover a preveno de acidentes aeronuticos, tem precedncia sobre qualquer
outra investigao que venha a ser realizada em decorrncia do mesmo
acontecimento. Tal precedncia tem por finalidade a preservao de indcios de
fundamental importncia preveno de acidentes aeronuticos. (NSCA 3-6)

1.6.3.2 Agncia Nacional da Aviao Civil (ANAC)

A ANAC tem sua origem no do Departamento de Aviao Civil (DAC), que


eram estabelecidas no art. 18 do Anexo I do Decreto n 5.196, de 26 de agosto de
2004, que dispunha: ao Departamento de Aviao Civil compete planejar, gerenciar
e controlar as atividades relacionadas com a aviao civil. Portanto, em virtude
dessa competncia, o DAC qualificava-se como autoridade aeronutica, exercendo,
por via de conseqncia, as atividades relacionadas a essa funo pelo Cdigo
Brasileiro de Aeronutica (Lei n 7.565).
Com o advento da Lei n 11.182, de 2005, a atividade de autoridade
aeronutica foi transferida, com todas as suas responsabilidades, para a ANAC, pelo
disposto no 2 do art. 8 desse dispositivo legal, confirmado pelo texto do art. 3 do
Anexo I ao Decreto n 5.731, de 20 de maro de 2006.
Como agncia reguladora independente, os seus atos administrativos
objetivam: a) manter a continuidade na prestao de um servio pblico de mbito
52

nacional; b) preservar o equilbrio econmico-financeiro dos agentes pblicos e


privados responsveis pelos diversos segmentos do sistema de aviao civil; c) zelar
pelo interesse dos usurios; d) cumprir a legislao pertinente ao sistema por ela
regulado, considerados, em especial, o Cdigo Brasileiro de Aeronutica, a Lei das
Concesses, a Lei Geral das Agncias Reguladoras e a Lei de criao da ANAC.
Possui em seu regimento interno uma Gerncia-Geral de Investigao e
Preveno de Acidentes Aeronuticos (GGIP): composta de uma. Gerncia de
Controle dos Riscos Aeronuticos (GCRA); e de uma Gerncia de Pesquisa e
Anlise de Tendncias (GPAT).
A GGIP um elo do CENIPA a qual tem a funo de assessoria Direo da
Agncia sobre os assuntos de Preveno e Investigao de Acidentes Aeronuticos
no mbito da Aviao Civil.

1.6.3.3 Comisso Tripartite de Sade e Segurana no Trabalho (CT SST)

A Comisso Tripartite, criada a partir da lei interministerial n 152 de 13 Mai


08, composta de representantes do Governo, das reas de Previdncia Social,
Trabalho e Emprego e Sade, de representantes dos trabalhadores e dos
empregadores e tem como objetivo, entre outros, revisar e ampliar a proposta da
Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador - PNSST, de forma a atender
as Diretrizes da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) e o Plano de Ao
Global em Sade do Trabalhador, aprovado na 60 Assemblia Mundial da Sade,
ocorrida em maio de 2007.
Tem como objetivo propor o aperfeioamento do sistema nacional de
segurana e sade no trabalho por meio da definio de papis e de mecanismos de
interlocuo permanente entre seus componentes; e elaborar um Programa Nacional
de Sade e Segurana no Trabalho, com definio de estratgias e planos de ao
para sua implementao, monitoramento, avaliao e reviso peridica, no mbito
das competncias do Trabalho, da Sade e da Previdncia Social.
53

De acordo com o Decreto n 4.552, de 27 de dezambro de 2002, que aprovou


o Regulamento de Inspeo do Trabalho (RIT) estabeleceu a competencia dos
Auditores-Fiscais do Trabalho, analisar e investigar as causas dos acidentes de
trabalho.
A Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) uma comisso
composta por representantes do empregador e dos empregados e tem como misso a
preservao da sade e da integridade fsica dos trabalhadores e de todos aqueles que
interagem com a empresa. A Norma Regulamentadora nmero 5 (NR n 5) inclui
como obrigatrio, o treinamento dos integrantes de uma CIPA em alguma
metodologia de investigao e anlise de acidentes e doenas do trabalho, no
estabelecendo um mtodo padronizado. (NR n 5)
O Ministrio do Trabalho no sugere a adoo de nenhum mtodo de
investigao de acidentes, informando apenas em seu Manual da CIPA, na parte
pertinente ao treinamento que:
importante que o mtodo escolhido seja participativo e que se proponha a buscar
causas intervenientes, com o objetivo de elimin-las ou de inserir barreiras
protetoras, e no com o objetivo de classificar de forma simplria o acidente, que
sempre complexo, e muito menos de buscar configuras culpados. (p.23)

O mesmo documento sugere ainda que sejam estudados casos clssicos de


acidentes que tenham ocorrido na empresa ou similares, deixando a cargo da prpria
empresa realizar este treinamento, ou escolher outro rgo que o faa.
No site do Ministrio do Trabalho www.mte.gov.br, esto disponveis
publicaes relacionadas ao tema apenas com carter educativo.
Embora a CT-SST seja interministerial, no mantm vinculo com o
Ministrio da Defesa, no caso de acidente de trabalho ser um acidente aeronutico,
podero ocorrer investigaes paralelas.

1.7 ASPECTOS TERICOS RELATIVOS S CAUSAS DE ACIDENTES


AREOS
54

As prticas de investigao de acidentes compreendem diferentes aspectos


que englobam as definies de risco e segurana, as bases tericas, os sistemas de
segurana, as anlises estatsticas e os profissionais envolvidos.
Grande parte das prticas desenvolvidas provavelmente tenha sido originada
da teoria de Heinrich, que foi um dos pioneiros no campo da preveno. A indicao
da palavra cientfica como subttulo, em sua obra Industrial Accident Prevention:
A Scientific Approach indica seu crdito na prtica cientfica para a aplicao e
desenvolvimento da preveno. (MANUELE, 2003).
Os estudos de acidentes areos esto fundamentados em teorias que analisam
separadamente os fatores contribuintes dos acidentes, levando a uma concluso
fragmentada que conduz o investigador a enfatizar a falha humana quando no
houver indicadores de problemas tcnicos nem operacionais. (ALMEIDA E
JACKSON FLIHO, 2007).
A abordagem utilizada em uma investigao ajuda o investigador a identificar
as causas dentro de um complexo sistema areo, permitindo uma melhor
compreenso de como diversos componentes do sistema interagiram para resultar no
acidente e apontam o caminho para as medidas corretivas, estas abordagens so
bastante diversas.

1.7.1 O Modelo 5-M

O modelo 5-M assim chamado por incluir os seguintes fatores: men,


machine, medium, mission and management, (homem, mquina, meio, misso e
gesto), usado para analisar a natureza dos acidentes na indstria de transportes. Este
conceito foi desenvolvido por T. P. WRIGHT da Cornell University, foi o primeiro a
introduzir o conceito da trade: homem- meio- mquina na aviao, por volta de
1940. O quarto M (management) foi agregado em 1965 e o quinto (mission) em
1976. (WELL e RODRIGUES, 2003)
55

Este modelo incorpora um esquema de trs crculos interligados e um todo


englobando crculo como representado na figura 3. Em cada um dos pequenos
crculos, so colocados o "homem", a "mquina" e o "meio". O grande crculo
rotulado "gesto". O espao no meio que todos eles compartilham denominado
"Misso" e o objetivo que os quatro M tm em comum. (WELL e RODRIGUES,
2003).
Figura 3 Modelo 5-M. (Well e Rodrigues, 2003)

Gesto

Homem

Misso

Mquina Meio

Os desafios da indstria aeronutica, a partir do 3 milnio, esto voltados em


atender a grande demanda de passageiros que se utiliza do transporte areo,
envolvendo no somente a evoluo tecnolgica das aeronaves, mas tambm todo o
sistema de suporte envolvendo a infra-estrutura aeroporturia e o controle de trfego
areo.
Considerando a complexidade envolvida no sistema aeronutico, o modelo
5M descrito por WELL e RODRIGUES (2003) considera que se deve construir um
sistema rgido que garanta a qualidade desde a cabine do piloto, passando pela
manuteno e pelo controle de trfego areo. Analisa cada um dos fatores,
considerando as seguintes categorias:
Man (homem) Considera no somente o piloto e sim todas as pessoas
inseridas no sistema da aviao. Analisa os aspectos que conduziram aos
comportamentos que resultaram nas falhas humanas, incluindo: aspectos
56

individuais: fsicos e mentais; fadiga; drogas; treinamento; rotinas e


distraes.
Machine (mquina) Os aspectos relacionados mquina no englobam
apenas o projeto, fabricao e manuteno, mas tambm fadiga de materiais e
componentes, certificaes, concepes de design que minimizam os erros e
as limitaes humanas do operador.
Medium (meio) A anlise divide o ambiente em natural e artificial. O
ambiente natural engloba o clima, a topografia e outros fenmenos naturais e
suas manifestaes. O artificial pode ser fsico, incluindo o controle de
trfego areo e aeroportos e os no fsicos que englobam os sistemas de
software, legislao e regulamentos.
Mission (misso) Diferentes operaes envolvem diferentes riscos, portanto
o propsito da operao deve ser analisado, pois pode se refletir no acidente
de diversas maneiras.
Management (gerenciamento) Diversos aspectos da segurana e da
preveno em qualquer organizao dependem da sua administrao que
determina a distribuio de recursos e, que tem um efeito profundo na
qualidade do desenvolvimento dos programas de segurana e da cultura da
organizao.
O modelo terico 5-M pode ser identificado no emblema do CENIPA (figura
4), que faz referncia direta a trade Homem, Meio e Mquina, que sugere, embora
no existam referncias documentais, influenciar a filosofia adotada no Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER).
Figura 4 Emblema do CENIPA
57

1.7.2 Modelo SHEL

O Modelo SHEL exprime as relaes e interdependncias de diferentes


componentes sistmicos. Por um lado, o componente humano e, por outro, a
influncia das condies ambientais. EDWARDS (1972) considerou que so
sistemas scio-tcnicos e esto sempre moldados por outros componentes. Portanto,
qualquer alterao de um componente causa impacto nos outros. As combinaes
no existem no vcuo, elas sempre operam em um contexto de reformas econmicas,
polticas, histricas ou scio-culturais. Em sua concepo original o modelo se
assemelhava bastante aos conceitos de homem-meio e mquina.
O modelo o adotado pela ICAO para a anlise dos fatores humanos,
considerado til por permitir uma abordagem gradual, auxiliando na compreenso de
cada um dos fatores. Um esquema prtico para ilustrar este modelo conceitual est
representado na figura 5 e usa blocos para representar os diferentes componentes do
fator humano. Este modelo adotado pela ICAO para anlise dos fatores humanos.
(ICAO, 2009).
O nome SHEL uma sigla que deriva das letras iniciais dos seus
componentes, onde o significado do S Software (processos, treinamento, suporte,
etc.); do H Hardware (mquinas e equipamentos), do E Environment
(ambiente ou circunstncias em que as operaes e os do resto do sistema, L-M-S
deve funcionar) e do L Liveware (homem no local de trabalho).(ICAO 2009)
O Modelo foi desenvolvido inicialmente por EDWARDS (1972), com uma
modificao diagrama para ilustrar o modelo desenvolvido em 1975 por HAWKINS
(1887).
58

Figura 5 - Modelo SHEL modificado por HAWKINS (1987)

O L no central do modelo a pessoa, considerada pela teoria o elemento


mais crtico, pois esto sujeitas a variaes considerveis no desempenho e sofrem
muitas limitaes, a maioria das quais geralmente no previsvel. Assim, como
tambm o elemento de maior flexibilidade.
Na representao da figura 5, identificamos que as bordas dos blocos no so
simples e diretas. Todos os componentes do sistema devem ser cuidadosamente
acomodados para que se ajustem de forma flexvel, evitando as quebras em seus
encaixes. O Liveware o ncleo do Modelo SHEL de Fatores Humanos. Os
componentes restantes devem ser adaptados e combinados a este componente central,
as anlises se do em relao a ele e as interfaces contemplam os seguintes aspectos:
Liveware-Hardware: Esta a interface considerada quando o sistema
homem-mquina: as concepes dos lugares adaptados s caractersticas do
corpo humano, de displays para processamento de informao, caractersticas
do operador e dos controles com movimento, os sistemas de codificao e a
localizao. Problemas nesta interface podem resultar em situaes
catastrficas devido capacidade de adaptao do ser humano, que dificulta a
percepo das deficincias.
Liveware-Software: Inclui a relao entre as pessoas e os suportes
encontrados no local de trabalho, tais como os procedimentos, manuais,
publicaes, listas de verificao, layouts, simbologia e programas de
computador. Os problemas so menos tangveis nesta interface e so,
conseqentemente, de mais difcil resoluo.
59

Liveware- Environment: Esta interface refere-se relao entre o indivduo e


os ambientes interno e externo. O ambiente interno inclui aspectos fsicos,
como temperatura, luz, rudo, vibrao e qualidade do ar. O ambiente externo
(para pilotos) inclui itens como visibilidade, turbulncia e terreno. Considera
tambm como o ambiente de trabalho o perodo de 24 horas do dia, incluindo
as perturbaes do ritmo biolgico. Considera tambm o contexto poltico e
econmico, que afetam o clima organizacional. So ainda includos nesta
interface os fatores relativos adequao das instalaes fsicas e o apoio da
infra-estrutura, situao financeira e da eficincia da regulamentao.
Liveware-Liveware: Esta a interface da relao entre as pessoas, entre o
indivduo e outros no local de trabalho. Tripulaes de vo, controladores de
trfego areo, mecnicos da manuteno de aeronaves e o pessoal do setor de
operaes funcionam como um grupo, a influncia do grupo desempenha um
papel determinante no comportamento e aes dos seres humanos. Esta
interface se refere s interaes de liderana, trabalho em equipe, cooperao
e personalidade.
O Modelo SHEL, embora pouco difundido na literatura sobre investigao de
acidentes, de modo geral amplamente recomendado pela ICAO em diversas publica
e influencia diretamente a investigao dos fatores humanos nos acidentes
aeronuticos no Brasil.
A teoria da dcada de 70 possui caractersticas tpicas da percepo de
acidente utilizadas na poca, procurando avaliar isoladamente os diferentes tipos de
relaes estabelecidas com a figura central: a pessoal, induzindo o investigador a
analisar os erros sempre em relao a este componente.
Ambas as abordagens, o modelo 5M e o modelo SHEL so hoje criticadas por
se limitarem a analisar os fatores contribuintes para os acidentes restringindo-se a
aspectos tcnicos, humanos e operacionais que so de limitado alcance. (ALMEIDA
E JACKSON FILHO 2007) (CARDOSO e CUKIERMAN, 2007)
60

1.7.3 A Teoria de REASON

REASON concebe a indstria aeronutica como um sistema de produo


complexo, interativo e organizado. Seu modelo, proposto em 1990, procurou analisar
o modo como os seres humanos contribuem para as falhas de um sistema, a ponto de
produzir um acidente aeronutico. Os sistemas complexos que operam em condies
de risco possuem os seguintes elementos: processos organizacionais e suas culturas
associadas, uma variedade de diferentes postos de trabalho envolvendo uma
variedade de condies locais, defesas, barreiras e salvaguardas projetadas para
proteger as pessoas, as instalaes e o ambiente dos efeitos adversos e riscos locais.
(MAURINO, REASON E JOHNSTON, 2000)
Conseqncias negativas das decises de alto nvel (oramentos
inadequados, planejamento deficiente, presses de tempo, comerciais e operacionais,
etc.) so transmitidas pelos vrios caminhos departamentais e organizacionais para os
diferentes postos de trabalho, onde so criadas as condies locais que promovem a
realizao de atos inseguros. Muitos desses atos inseguros sero cometidos, mas
apenas alguns ultrapassaro a srie de barreiras existentes para gerar conseqncias
danosas. (REASON, 2000)
Devem ser consideradas tambm as condies locais de trabalho, como um
dos fatores que influenciam na eficincia e na confiabilidade do desempenho humano
num contexto de trabalho especfico (cabine da aeronave, centro de controle de
trfego, hangar de manuteno, linha de montagem, etc.). (REASON, 2000).
Segundo REASON (1999) estas condies locais de trabalho so divididas
em duas classes: os fatores relacionados s tarefas e o seu ambiente imediato e os
fatores relacionados ao estado mental e fsico dos indivduos. As defesas, barreiras e
salvaguardas so medidas que objetivam remover, minimizar ou proteger de danos
operacionais. Podem ser classificados quanto sua funo: conscientizar sobre os
riscos; detectar e avisar a existncia de condies anormais; proteger as pessoas e as
instalaes e; recuperar de condies anormais.
61

No existe um conjunto perfeito de defesas contra todas as eventualidades.


Muitas falhas sero conseqncias diretas dos processos decisrios organizacionais.
Tais imperfeies devem incluir a inexistncia de defesas necessrias e fragilidades
nas defesas existentes. Em conjunto, compreendem a carga de falhas latentes do
sistema. Quando as pessoas esto envolvidas num sistema complexo, falhas
ocorrero, seja no posto de trabalho (falhas ativas) ou em relao s defesas (falhas
latentes). (REASON, 1999)
As falhas ativas provocam um impacto direto e imediato, enquanto que as
falhas latentes podem permanecer ocultas por longos perodos, s vezes anos, antes
de se combinarem com falhas ativas e eventos desencadeantes locais para romper as
defesas do sistema. As falhas ativas so cometidas por aqueles que esto em contato
direto com o sistema (pilotos, controladores, mecnicos). As falhas latentes so
derivadas de decises tomadas nas esferas gerenciais e organizacionais, pessoas
separadas das interfaces imediatas do sistema, tanto no tempo quanto no espao.
(REASON, 1997)
Erros ou violaes so falhas que, quando conjugados a rupturas nas defesas,
causam acidentes. As falhas latentes so janelas nas defesas do sistema e, ao se
combinarem com falhas ativas e ou fatores desencadeantes locais, criam uma
trajetria de oportunidades de acidentes (s vezes momentnea) atravs de algumas
ou de todas as camadas protetoras do sistema. So estas janelas alinhadas nas
vrias defesas que constituem um evento. (REASON, 1997)
A maioria das falhas latentes descoberta apenas quando uma defesa falha.
Entretanto, o fluxo normal das operaes oferece a oportunidade de se verificar a
deficincia de uma defesa, sem que haja conseqncias adversas. O evento definido
como uma penetrao completa ou parcial de uma trajetria de acidentes atravs das
camadas defensivas do sistema. neste nvel que os caminhos das falhas ativas e
latentes se juntam para criar trajetrias completas ou parciais de oportunidades de
acidente. Os caminhos casuais tambm podem interagir com fatores desencadeantes
locais: estados atpicos do sistema; condies ambientais ou condies
meteorolgicas adversas. (REASON, 1997)
62

O nvel do evento altamente dinmico, janelas aparecem, desaparecem e


reaparecem, encolhem e se expandem, modificam sua localizao na camada
defensiva. As conseqncias de um evento podem variar em intensidade, mas todas
proporcionam experincias de aprendizagem para o sistema, j que revelam falhas
latentes. Atravs da especificao dos fatores organizacionais e situacionais
envolvidos nos caminhos causais, possvel identificar falhas latentes antes de se
combinarem para causar um acidente. (REASON, 1997)
Segundo WIEGMANN e SHAPPELL (2001), esta uma abordagem
particularmente atraente para a gnese do erro humano, pois reside no fato de andar
para trs na hora de identificar as causas do acidente.
Segundo os autores, o primeiro nvel descreve os atos inseguros dos
operadores que, em ltima instncia, conduziram ao acidente e este nvel que a
maioria das investigaes concentrou os seus esforos e, conseqentemente, onde a
maioria dos fatores causais descoberta.
O modelo do "queijo suo", mostrado na figura 6 particularmente til na
investigao de um acidente, forando os investigadores a identificar as falhas
latentes no seio da causa de seqncia de acontecimentos. Como seu nome sugere,
falhas latentes, ao contrrio dos seus homlogos ativa, podem estar latentes ou
indetectveis por horas, dias, semanas ou mesmo um perodo mais longo, at que um
dia as mesmas prejudicam os desavisados operadores. (WIEGMANN e SHAPPELL,
2001).
ALMEIDA (2006) tambm considera que a teoria de Reason se destaca pela
importncia de mostrar ao investigador que o caminho da preveno no deve se
deter nos erros humanos, ou seja, nas falhas ativas e que o ideal identificar as
caractersticas do sistema que podem aumentar a chance de erros.
63

Figura 6 Modelo do Queijo Suo (adaptado de REASON, 1990)

Segundo REASON (1997), a trajetria da investigao dos acidentes deve


seguir o modelo mostrado na figura 7. O bloco retangular no topo representa os
elementos principais de um evento, enquanto a forma triangular abaixo representa o
sistema de sua produo. Este tem trs nveis: a pessoa (atos inseguros), os locais de
trabalho (condies que provocam o erro) e o da organizao. As condies latentes
so representadas pela seta paralela ao triangulo e mostra a possibilidade que os erros
ativos possuem em se originar de condies latentes. As setas pretas para cima
indicam a direo da causalidade e as setas brancas descendentes indicam os passos
da investigao.
A teoria de Reason, embora no demonstre de forma prtica como realizar a
investigao, sem dvida um marco na investigao de acidentes areos, por
introduzir a importncia da anlise sistmica e da relao entre os fatores
organizacionais com os atos inseguros.
Outra contribuio significativa para a preveno de acidentes areos o
sistema de gesto de erros, que se preocupa em conter os seus efeitos, considerando
que nem sempre podemos mudar a condio humana de cometer erros, mas,
podemos melhorar as condies onde o indivduo trabalha, estabelecendo programas
64

de gesto com metas voltadas a ele, equipe, tarefa e ao local de trabalho.


(REASON, 1997).

Figura 7 Estgios da Investigao de um acidente organizacional adaptado de


REASON 1997

DEFESAS

PERIGOS DANOS

RISCOS

CONDIES CAUSAS

LATENTES ATOS INSEGUROS INVESTIGAO

AMBIENTE FSICO E TCNICO DE


TRABALHO

FATORES GERENCIAIS E ORGANIZACIONAIS

A teoria de Reason referenciada nos documentos da ICAO, principalmente


nos sistemas voltados gesto da segurana (DOC 9859). O mesmo, porm, no
ocorre nas prticas recomendadas da investigao.

1.7.3.1 Modelo de Investigao de Fatores Humanos

As estimativas da literatura indicam que entre 70 e 80 por cento dos acidentes


areos podem ser atribudos, pelo menos em parte, a erros humanos (SHAPPELL &
WIEGMANN, 1996).
A viso tradicional de que as investigaes de acidentes so um pouco mais
do que um esforo para atribuir culpas pode ser verdade para algumas investigaes
65

(por exemplo: processos judiciais, os crditos de seguros), mas a maioria dos


pesquisadores de segurana argumenta que o seu objetivo simplesmente impedir o
acidente de acontecer novamente.
No domnio da aviao, geralmente se considera que os acidentes so o
resultado de uma cadeia de acontecimentos que culminaram com atos inseguros de
operadores (ou seja, tripulantes).
A aviao no est sozinha nesta crena, como a comunidade em geral tem
abraado uma teoria seqencial de investigao de acidentes desde que HEINRICH,
em 1931, publicou seu primeiro axioma sobre da segurana industrial.
As anlises dos acidentes areos so baseadas, na maioria das vezes, nos
dados da investigao e nos erros cometidos pelos tripulantes. Infelizmente, a
maioria dos sistemas de investigao no se baseia em um quadro terico de erro
humano. Na verdade, as teorias empregadas so voltadas a aspectos da engenharia
mecnica e os fatores humanos so variveis mal definidas, que acabam conduzindo
a uma anlise tradicional do erro humano.
DEKKER (2002) sugeriu que, ao invs de procurar "o que fizeram de errado,
talvez fosse melhor despender esforos tentando compreender a razo pela qual
determinado ato ou comportamento parecia certo para o indivduo naquele
momento.
O Modelo Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) toma
como base a Teoria de REASON e contempla os conceitos de falha ativa e latente, de
forma que possam ser identificados.
No escopo do conceito de falhas latentes, existem vrios nveis de falha
humana. A condio de como uma tripulao pode ter seu desempenho afetado, se
refere s condies prvias para atos inseguros. Este nvel envolve condies tais
como fadiga mental, m comunicao e coordenao, muitas vezes referida como a
gesto dos recursos da tripulao. (SHAPPELL & WIEGMANN, 1996).
A prpria organizao pode ter impacto no desempenho dos tripulantes em
todos os nveis. Por exemplo, em tempos de austeridade financeira, pode-se ter como
resultado o tempo de vo gasto com a formao diminudo. Conseqentemente, os
66

supervisores muitas vezes so deixados sem qualquer alternativa, a no ser a de


diminuir a proficincia dos que possuem tarefas complexas.
Os investigadores devem, portanto, expandir a investigao para examinar a
seqncia do acidente ocorrido na sua totalidade e ir alm da cabine de vo. Em
ltima anlise, todos os nveis de fatores causais devem ser investigados dentro da
organizao, para que se tenha um sistema de preveno bem-sucedido.
O HFACS um modelo que permite forma de criar uma ponte entre a teoria e
a prtica, fornecendo investigadores com uma ferramenta abrangente, amigvel para
identificar e classificar os recursos humanos como causas de acidentes areos.
O modelo foi desenvolvido inicialmente utilizando-se os acidentes militares
da U.S. Naval Safety Center, U.S. Army Safety Centere U.S. Air Force Safety
Center e tambm est sendo empregado desenvolver melhores mtodos e tcnicas
para investigar os fatores humanos na aviao civil nas investigaes Federal
Aviation Administrao(FAA) e do National Transportation Safety
Board(NTSB). (SHAPPELL e WIEGMANN, 2001).
Descreve quatro nveis de falhas: os atos inseguros, as condies prvias para
inseguros atos, a superviso insegura e, finalmente, as influncias organizacionais. A
figura 8 mostra os nveis e suas categorias, com a direo de suas interaes.
67

Figura 8 - Modelo do HFACS adaptado de SHAPPELL e WIEGMANN (2000).

INFLUNCIAS
ORGANIZACIONAIS

CLIMA PROCESSOS
GESTO DE RECURSOS
ORGANIZACIONAL ORGNIZACIONAIS

SUPERVISO
INSEGURA

PLANEJAMENTO FALHA NA
SUPERVISO INADEQUADO CORREO VIOLAO DA
INADEQUADA DAS DO SUPERVISO
OPERAES PROBLEMA

Condies
prvias de atos
inseguros

CONDIES
PRTICAS DO
DO
OPERADOR
OPERADOR

ESTADO ESTADO LIMITAES CONHECIMEN


M GESTO
MENTAL PSICOLGICO FSCICAS E TOS
DO CRM
ADVERSO ADVERSO MENTAIS PESSOAIS

ATOS
INSEGUROS

ERROS VIOLAES

ERROS DE ERROS DE ERROS DE


ROTINA EXCEPCIONAL
DECISO HABILIDADE PERCEPO
68

1.7.4 A Gesto do Risco de Acidentes

AMALBERTI (2007) considera que houve uma grande evoluo da


segurana durante o sc.XX e o fator humano foi explorado como se fosse a ultima
fronteira para atingir-se a segurana perfeita. As diversas teorias desenvolvidas nas
ultimas duas dcadas tinham em comum a percepo de que os erros devem ser
admissveis no sistema e que continuaro a existir, as violaes so originadas na
inflexibilidade das leis e dos regulamentos. A reduo dos erros no reduziu porem
os acidentes, sistemas muito seguros tornam mais difcil busca de falhas.
Houve tambm uma mudana significativa no mundo do trabalho, a gesto da
segurana deixou de ter como primeiro foco o trabalhador, passando a ser um objeto
pblico, orientado principalmente pela sobrevivncia econmica. (AMALBERTI,
2007)
Os riscos e os desvios das normas de segurana so aes amplamente
reconhecidas e aceitas pelos operadores, dentro do contexto de sua atividade. Parece
tratar-se de uma forma de regulao que tenta, de forma mais ou menos bem
sucedida, atenuar os conflitos existentes entre as duas lgicas, freqentemente
contraditrias: a da produo e a da segurana. (AMALBERTI, 2001)
A identificao de riscos e o desvio das normas de segurana no so, per se,
necessariamente negativos, reforando a idia de que, finalmente, no se trata
unicamente de elimin-los, mas sim, de criar dispositivos na organizao que
permitam a sua formalizao e possibilitem a sua gesto. (AMALBERTI, 2001)
A figura 9 representa uma armadilha que permeia a regulamentao. O
desempenho seguro, como esperado e calculado durante o projeto est contido dentro
de trs fronteiras: a individual com as regras sociais, as regras do mercado e as regras
de segurana. Quando em atividade, o sistema migra para obter um desempenho
melhor e mais benefcios individuais indo alem dos limites de segurana. O novo
espao resultante do desempenho operacional se posiciona em grande parte fora do
espao de desempenho seguro inicial. Este novo espao caracterizado pelas
69

reduzidas margens de incidentes e acidentes (apesar dentro de uma margem


aceitvel) e de numerosas violaes e desvios.
AMALBERTI (2007) considera que o novo desafio da segurana esta na
evoluo das mentalidades, tanto de trabalhadores como de empregadores no sentido
de admitir, comunicar e aceitar a comunicao realista do risco e das falhas
razoavelmente dominadas.

Figura 9 Viso Global do Modelo, adaptado de AMALBERTI (2001).

As teorias apresentadas mostram alguns autores que se dedicam a


investigao de acidentes aeronuticos, existem vrios outros que fazem
consideraes sobre este tema, fugindo ao objetivo do trabalho realizar uma anlise
70

de todos eles, muitos deles foram citados ao longo do trabalho, fazendo com que
possamos identificar suas contribuies.
A complexidade do tema e de sua abrangncia reflete-se na forma com que
tratado em diversas partes do mundo, envolvendo diferentes setores que englobam a
cincia, economia, cultura e poltica e tambm da indstria aeronutica.
PERROW citado por ALMEIDA (2006) aborda os acidentes com um enfoque
sistmico onde a complexidade do sistema determina a estrutura dos acidentes, que
chamou de acidentes normais ou sistmicos, onde a possibilidade de interaes
determina o risco.
Para que pudssemos compreender melhor como estamos inseridos neste
contexto faremos um recorte que contempla os acidentes da aviao geral brasileira,
notadamente no Estado de So Paulo e quais as implicaes envolvidas nas suas
anlises.
71

2. OBJETIVOS

2.1 GERAL

Analisar o sistema de investigao dos acidentes e incidentes aeronuticos


ocorridos na Aviao Geral no Estado de So Paulo no perodo de 2000 a 2005 e
verificar sua associao a fatores organizacionais.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

2.2.1 Comparar a subordinao e forma de atuao das agncias de investigao de


acidentes do Brasil, Unio Europia e Estada Unidos, quanto independncia
conduo e elaborao dos relatrios;
2.2.2 Identificar os relatrios finais dos acidentes e incidentes da Aviao Geral no
Estado de So Paulo no perodo de 2000 a 2005;
2.2.3 Identificar os fatores contribuintes nos relatrios finais elaborados pelo
Centro Nacional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(CENIPA)
2.2.4 Utilizar o Human Factors Analysis and Classification System (HFCAS) para
fazer uma reclassificao dos fatores contribuintes nos relatrios finais
2.2.5 Comparar fatores contribuintes nas anlises dos relatrios finais quanto
atribuio de fatores organizacionais, no modelo adotado pelo Centro
Nacional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA),
com os fatores identificados no Human Factors Analysis and Classification
System (HFCAS) ;
2.2.6 Avaliar o alcance e as limitaes do modelo de relatrio brasileiro de
investigao de acidentes aeronuticos.
72

3. MTODO

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

A pesquisa foi de natureza descritiva, identificando os fatores contribuintes de


acidentes aeronuticos, os mtodos de investigao de acidentes e a organizao das
agncias de investigao, utilizando-se de material bibliogrfico e documental.

3.2 UNIVERSO DO ESTUDO

3.2.1 Agncias de Investigao

As agncias de investigao de acidentes foram analisadas quanto forma de


organizao, de funcionamento e sistema de investigao e vnculos governamentais.
Elas so compostas de um universo muito amplo. Todos os pases, de acordo com o
previsto no Anexo 13 ICAO devem possuir sua prpria agncia. Foram escolhidos
para esta anlise os Estados Unidos e a Unio Europia, pela por serem os dois
maiores plos da aviao no mundo, tanto quanto a abrangncia da frota, pesquisa na
rea e fabricao de aeronaves e equipamentos.

3.2.2 Relatrios Finais

Os relatrios finais de acidentes pesquisados incluem as ocorrncias com


aeronaves da aviao geral que englobam aeronaves particulares e de uso comercial,
73

helicpteros, vos de treinamento (para pilotos iniciantes) e outras atividades areas.


Esta categoria no comporta as aeronaves que realizam vos regulares (de linhas
areas), aeronaves militares e estrangeiras.
A opo pela escolha da aviao geral ocorreu por compreender um universo
maior em termos de nmero de aeronaves e tipo de atividade. De acordo com
pesquisa realizada pela Associao Brasileira da Aviao Geral (ABAG, 2008), das
11.150 aeronaves homologadas no Brasil, 10. 650 pertenciam aviao geral, ou seja
correspondem a 95%.
Os relatrios finais dos incidentes, incidentes graves e ocorrncias de solo
no havia sido elaborados pelo CENIPA e portanto no puderam ser utilizados para
esta pesquisa.

3.2.3 Escolha da Unidade da Federao

O Estado de So Paulo foi escolhido por reunir 28 % da frota nacional da


aviao geral, aproximadamente 3000 mil aeronaves da aviao civil, sendo o estado
com maior nmero de aeronaves no pas.
As aeronaves registradas no Estado de So Paulo so utilizadas em atividades
em diferentes categorias da aviao geral: aviao agrcola, de treinamento, txi-
areo e privada e os servios areos especializados,possibilitando uma maior
representativade por tipo de atividade.

3.2.4- Perodo

O periodo foi delimitado em funo de possibilitar a maior incluso possvel


de dados organizados de forma semelhante. A pesquisa dos relatrios finais ficou
limitada ao perodo de 2000 a 2005, relatrios anteriores a 2000 eram formatados de
74

maneira difirente e por no existirem relatrios finais disponveis dos anos


subsequentes a 2005.

3.3 FONTE DE DADOS

3.3.1 Agncias de Investigao

Os dados sobre as agncias de investigao acidentes aeronuticos foram


obtidos atravs da informao disponvel nos stios eletrnicos das agncias na
internet. A pesquisa seguiu os critrios buscando a organizaao administrativa,
atribuioes , sistema de investigao.
Foram pesquisados os seguintes stios eletrnicos :
European Aviation Safety Agency - www.easa.eu.int;
National Transportation Safety Board -www.ntsb.gov;
Federal Aviationa Administration - www.faa.gov;
Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos -
www.cenipa.aer.mil.br;
Agncia Nacional da Aviaao Civil - www.anac.gov.br;
Ministrio do Trabalho e Emprego - www.mte.gov.br;
Ministrio da Sade - www.saude.gov.br;
European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting System-
www.eccairsportal.jrc.ec.europa.eu/Start.asp.

3.3.2 Consolidao dos Dados das Ocorrncias com as Aeronaves


75

O banco de dados foi construdo a partir da consulta s planilhas eletrnicas


disponveis no IV Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes
(SERIPA IV), responsvel pela investigao de acidentes nos estados de So Paulo e
Mato Grosso do Sul e no esto disponveis em stio eletrnico na internet.
O local onde ocorre o acidente que determina o comando investigador,
independente da origem da aeronave. Na consulta foram identificadas todas as
ocorrncias com aeronaves no Estado de So Paulo no perodo de 2000 a 2005.
As ocorrncias so classificadas em: acidente, incidente grave, incidente e
ocorrncia de solo. As planilhas do SERIPA IV contm informaes resumidas das
ocorrncias, conforme segue:
Dados da Aeronave: matrcula da aeronave (nmero do registro), modelo,
operador, tipo de aeronave (avio, helicoptero, experimental, planador ou
ultra-leve); categoria de operao.
Dados da Ocorrncia: classificao da ocorrncia (incidente, acidente,
ocorrncia de solo ou incidente grave ); data; natureza (leve, mdia ou grave);
local e resumo da ao inicial.
Dados da Tripulao: nome e cdigo ANAC do comandante e co-piloto.
Dados da Comisso: nome dos responsveis ( presidente, oficial de segurana
de vo(osv) ; fator operacional (osv) ; fator material (oficial engenheiro) ;
fator humano: aspecto fisiolgico (oficial mdico) e aspecto psicolgico
(oficial psicolgo) e outros (outros especialistas, se forem necessrios).
Dados sobre leses: nmero de pessoas e tipo de leso (leve, grave, fatais).

3.3.3 Relatrios Finais

Os relatrios finais encotram-se arquivados na Diviso de Investigao e


Preveno de Acidentes Aeronuticos do CENIPA, cuja sede fica em Braslia D.F. e
esto disponveis para consulta de qualquer cidado e contm as seguintes
informaes:
76

Dados do Acidente: modelo; matrcula; operador; data/hora, local, municpio


e estado.
Dados da investigao: histrico do acidente, danos causados: pessoais e
materiais; elementos da investigao: informao sobre o pessoal envolvido,
informaes da aeronave, exames, testes e pesquisas, infomaes
meteorolgicas, navegao, comunicao, informaes sobre o
aerdromo,informaes sobre o impacto e os destroos, dados sobre fogo,
aspectos de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave, gravadores de vo,
aspectos operacionais, aspectos humanos: fisiolgicos e psicolgicos,
aspectos ergonmicos e informaes adicionais.
Anlise
Concluso: fatos; fatores contribuintes: fator humano: aspecto fisiolgico e
psicologico; fator material: deficinca de projeto, de fabricao e de
manuseio de material; fator operacional: condies meteorolgicas; deficiente
infra-estrutura, deficiente instruo, deficiente manuteno, deficiente
aplicao de comandos, deficiente controle de trfego, deficiente
coordenao de cabine, deficiente julgamento, deficiente pessoal de apoio,
deficiente planejamento, deficiente superviso, esquecimento, indisciplina de
vo, influncia do meio ambiente, pouca experincia vo/aeronave e outros
aspectos operacionais.
Recomendaes de segurana de vo.

3.3.4 Informaes Utilizadas

Foram utilizados os dados relatados nas anlises e concluses, dos relatrios


finais, baseando-se apenas no que foi investigado, sem buscar dados novos que no
haviam sido pesquisados pelos responsveis pela investigao.
77

3.3.5 Classificao das Categorias do HFACS

O detalhamento dos fatores Modelo HFACS que foram usados para o


levantamento de dados dentro de cada categoria esto descritos no anexo 5 e tratam
de uma traduo livre do que sugerido pelos autores do modelo.
As categorias causais conforme descritas foram utilizadas como roteiro para
reclassificar os fatores contribuintes presentes nos relatrios finais foram
reclassificados pela autora atravs da anlise das informaes presentes em
relatrios finais de 36 acidentes ocorridos no Estado de So Paulo no perodo de
2000 a 2005.
A autora possui experincia na anlise de fatores humana contribuintes em
acidentes aeronuticos, exercendo a atividade de elemento credenciado pelo
CENIPA para anlise de fatores humanos no aspecto psicolgico h 23 anos e
participado de diversas investigaes de acidentes aeronuticos ao longo deste
perodo.

3.4 ANLISE COMPARATIVA

3.4.1 Agncias de Investigao

Na anlise comparativa entre os sistemas de organizao estrutural das


agncias de investigao dos Estados Unidos, Unio Europia e do Brasil, foram
identificadas as formas com que cada agncia atua quanto ao seu sistema de
vinculao (subordinao), quais so suas atribuies, e como atua nas reas de
segurana de vo e investigao de acidentes.
78

3.4.2 Mtodos de Investigao

A comparao da forma de atuao dos investigadores foi realizada somente


entre a agncia NTSB que americana e o CENIPA, agncia brasileira, a EASA no
atua diretamente nas investigaes havendo independncia entre os 31 pases
membros para realizar as investigaes em seus territrios, o que tornou extensa,
complexa e difcil a obteno de informaes confiveis sobre cada um para que
fosse feita a incluso na comparao.

3.4.3 Relatrios Finais

A comparao entre os fatores contribuintes identificados nos relatrios finais


foi feita considerando as diferenas resultantes das classificaes de acordo com o
mtodo usado pelo CENIPA e pelo HFACS, avaliando qual mtodo possibilita uma
um maior nmero de variveis organizacionais.
79

4. RESULTADOS

Inicialmente sero apresentados os dados sobre as agncias de investigao,


os dados do levantamento dos relatrios finais e a comparao dos mtodos de
anlise.

4.1 COMPARAAO ENTRE AS AGNCIAS DE INVESTIGAO

A comparao entre as agncias de investigao foi mostrada atravs de um


quadro comparativo (anexo 6).
As agncias que lidam diretamente com a investigao de acidentes so
apenas o NTSB e o CENIPA, sendo uma totalmente independente e a outra
subordinada a um rgo militar. A agncia europia EASA atua como supervisora
dos Estados Membros que possuem autonomia para realizar as investigaes de
acidentes areos ocorridos em seus territrios.

4.2 O PROCESSO DE INVESTIGAO DOS ACIDENTES

Descrevemos a seguir a forma como atuam as equipes de investigao de


acidentes quanto ao acionamento, ao inicial no local do acidente, conduo da
investigao, equipes, reunies e emisso de relatrios. A EASA no realiza aes
diretas de investigao, no foi includa nesta etapa da pesquisa, sendo considerada
esta uma limitao do estudo.
80

4.2.1 NTSB

Para a realizao das investigaes, utilizada uma equipe chamada de "Go


Team", que considerada o ncleo das investigaes do NTSB . O seu objetivo ser
simples e eficaz. quem comea a investigao no local do acidente e busca o mais
rapidamente possvel a montagem de uma equipe com amplo espectro de
conhecimentos tcnicos necessrios para resolver problemas complexos de segurana
do transporte.
A equipe pode ter de trs ou quatro membros ou at mais de uma dzia de
especialistas, que esto na sede em Washington, DC, ou nas bases, para seguir o mais
rapidamente possvel para a cena do acidente. As equipes se deslocam atravs de
aeronaves militares ou civis em funo das circunstncias e disponibilidade. Durante
o tempo em que esto em "alerta", os membros devem estar contatveis 24 horas por
dia.
O Chefe imediato do Go Team o investigator-in-charge, um
investigador snior com anos de experincia na NTSB. Cada investigador um
especialista responsvel por uma parte claramente definida do inqurito do acidente.
Na aviao, as especialidades e as suas responsabilidades so:
Operaes: dedica-se investigao da histria do acidente e dos membros da
tripulao de vo.
Estruturas: pesquisa da documentao da estrutura do avio e destroos do
acidente, incluindo o clculo do ngulo do impacto para ajudar a definir o
plano de pr-impacto claro e atitude.
Powerplants: anlise dos motores (e hlices) e acessrios do motor.
Sistemas: Estuda os componentes do sistema de hidrulico, eltrico,
pneumtico e sistemas associados, juntamente com instrumentos e elementos
do sistema de controle de vo.
Controle de trfego areo: responsvel pela reconstruo dos servios de
trfego areo dados ao avio, incluindo a aquisio de dados e transcries
Air Traffic Control (ATC), do radar e das transmisses via rdio.
81

Clima: recolhem de todos os dados pertinentes s condies meteorolgicas


do National Weather Service e, por vezes recorrem s estaes de televiso
locais, para cobrir uma ampla rea em torno do acidente.
Desempenho humano: estuda o desempenho da tripulao e todos os fatores
que poderiam estar envolvidos em um erro humano antes do acidente,
incluindo fadiga, medicao, lcool, drogas, dados de anamnese, da
formao, da carga de trabalho, equipamentos e design e ambiente de
trabalho.
Fatores de sobrevivncia: avaliam a documentao das foras de impacto e
leses, a evacuao, as equipes que coordenam e planejam como atuar nas
emergncias e de todos os recursos de contra incndio.
Sob direo do investigator-in-charge, cada um destes investigadores so
chefes em uma rea de especializao que a NTSB chama um grupo de trabalho, que
compe uma subcomisso da equipe global.
Os grupos so equipes de representantes das "partes" para o inqurito, que
composto tambm por membros representantes do FAA, da companhia area, dos
pilotos, comissrios, sindicatos e dos fabricantes de motores.
De modo geral, os grupos so pequenos. A composio da equipe tcnica a
mesma, variando de acordo com o meio de transporte envolvido.
As recomendaes de segurana so a parte mais importante da investigao.
A comisso deve corrigir as deficincias detectadas imediatamente, e, portanto,
muitas vezes so feitas recomendaes antes da concluso das investigaes. As
recomendaes so baseadas nas concluses da investigao e podem resolver
deficincias que no dizem respeito diretamente ao que, em ltima anlise,
determinou a causa do acidente.
A Comisso pode realizar audincias pblicas como parte da investigao de
um grande acidente de transporte. A finalidade da audincia dupla: em primeiro
lugar, para recolher depoimentos de testemunhas sobre as questes identificadas pela
Comisso no decurso do inqurito e em segundo, para permitir que o pblico observe
o andamento do inqurito. As audincias so normalmente realizadas no prazo de
82

seis meses de um acidente, mas podem ser adiadas as investigaes forem mais
complexas.
A investigao e as anlises podem eventualmente levar muitos meses, assim
como a elaborao de um relatrio final pela comisso. A comisso delibera sobre o
relatrio final, em uma reunio pblica em Washington, incluindo as partes e
membros da famlia, que no podem interagir com a Comisso durante a reunio.
Depois que o relatrio foi aprovado em reunio, um resumo desse relatrio, que
contm as concluses do Conselho de Administrao, com as provveis causas e
recomendaes de segurana, colocado no stio eletrnico em "Publicaes". O
relatrio completo normalmente aparece vrias semanas mais tarde.
As investigaes dos acidentes da aviao geral so um processo mais
simples e ocorrem com uma equipe menor. Na medida em que o NTSB investiga
muitos acidentes por ano da aviao geral, a investigao normalmente abreviada,
dado o limitado nmero de pessoas e de recursos oramentais. A maioria das
investigaes conduzida por uma das regionais da NTSB ou escritrios de campo.
Pelo menos um investigador vai ao local do acidente, uma pequena investigao
realizada por meio de correspondncia ou telefone. Alguns, mas no todos, acidentes
de aviao geral geram recomendaes de segurana aprovadas pelos membros da
NTSB.

4.2.2 - CENIPA

Toda investigao de acidente aeronutico, incidente aeronutico e de ocorrncia de


solo realizada pelo SIPAER tem como base as informaes contidas no Relatrio
Preliminar da ocorrncia, que d origem a um Relatrio Final, que o documento
conclusivo da investigao. (NSCA 3-6).
A Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico (CIAA) tem como
atribuies: a elaborao do relatrio preliminar, conforme as instrues contidas na
regulamentao do SIPAER e divulgar, sempre que possvel aos familiares e
83

sobreviventes, dos acidentes aeronuticos de repercusso, informaes relacionadas


ao andamento da investigao, sem comprometer o sigilo necessrio das
informaes. Um relatrio final ser elaborado pelo CENIPA. (NSCA 3-6)
A designao dos membros envolvidos em um processo de investigao, bem
como qualquer alterao, feita pelo Comando Investigador (CI). A CIAA
composta por um presidente que deve ser um Oficial Superior do Comando da
Aeronutica responsvel pela investigao como um todo, representando o CI; um
coordenador - profissional qualificado pelo SIPAER como Oficial de Segurana de
vo (OSV) ou Agente de Segurana de Vo (ASV) que responsvel pela
coordenao das tarefas de investigao e desempenhando a funo de Investigador-
Encarregado. (NSCA 3-6)
Podem compor ainda a CIAA um profissional responsvel pela investigao
do fator material; um profissional responsvel pela investigao deste fator
operacional, preferencialmente com experincia na aeronave envolvida; um mdico
qualificado responsvel pela investigao do aspecto fisiolgico e, um Psiclogo
responsvel pela investigao deste aspecto psicolgico; os dois ltimos aspectos
compem o fator humano; todos os membros devem ser qualificados pelo SIPAER.
Pode compor a comisso ainda qualquer especialista que possa contribuir com seu
conhecimento tcnico para a investigao. (NSCA 3-2)
A ao inicial de qualquer acidente ser realizada por um elemento
credenciado do CENIPA que esteja mais prximo do local do acidente, que ser
responsvel pelo preenchimento do relatrio de ao inicial, devendo constar o nome
e assinatura do responsvel em campo especfico. (NSCA 3-6)
O relatrio de ao inicial composto, dentre outros, pelo histrico da
ocorrncia, informaes da aeronave, tripulantes, local de ocorrncia, tipo de vo
pretendido e condies de vo conhecidas, medidas corretivas j adotadas e outros
aspectos cuja divulgao seja considerada adequada e oportuna. Este relatrio
elaborado com a finalidade de facilitar a adoo de medidas corretivas em curto
prazo aps a ocorrncia enquanto se processa a sua investigao. (NSCA 3-6)
O Relatrio Preliminar composto, dentre outros, pelo histrico da
ocorrncia, laudos, pareceres tcnicos e registros referentes s diversas reas
84

envolvidas no processo da investigao e registro de entrevistas realizadas com


tripulantes e outras pessoas envolvidas e testemunhas. Tem como objetivo registrar
os elementos de investigao, com vistas elaborao do Relatrio Final. (NSCA 3-
6)
O Relatrio Final composto pelo histrico da ocorrncia, elementos de
investigao (informaes fatuais), anlise dos elementos de investigao, concluso
e recomendaes de Segurana Operacional. Sua finalidade divulgar a anlise, a
concluso e as recomendaes de Segurana Operacional relativas a um acidente
aeronutico, incidente aeronutico ou ocorrncia de solo, visando exclusivamente
preveno de sua recorrncia. Nos anexos 11 e 12, encontramos os fluxogramas
usados para as investigaes dos acidentes, incidentes e ocorrncias de solo (NSCA
3-6)
O elemento credenciado pelo SIPAER, localizado mais prximo do local de
um acidente ou incidente, dever coordenar com as autoridades policiais e de defesa
civil sobre as providncias de isolamento, segurana do stio e preservao de
indcios e evidncias, at a chegada do investigador-encarregado para a realizao da
ao inicial. Deve identificar preliminarmente as testemunhas e os riscos presentes
no stio do acidente ou incidente, fornecendo as informaes pertinentes ao
investigador-encarregado. (NSCA 3-6)
Aps o resgate e o socorro das vtimas do acidente, o investigador-
encarregado tem acesso e o controle irrestrito sobre todo material e documentos
relevantes e destroos, incluindo os gravadores de vo e gravaes do rgo de
controle de trfego areo, com a finalidade de iniciar os exames do material
selecionado com o mais rpido possvel. (NSCA 3-6)
Informaes relevantes sobre o vo, nos momentos que precedem um
acidente ou incidente, podem ser obtidas atravs da leitura dos registros contidos nos
gravadores de vo, os quais devem ser encaminhados pelo presidente da CIAA, para
decodificao dos dados, no menor prazo praticvel, atravs de solicitao ao
CENIPA. (NSCA 3-6)
O processo com que ocorre a investigao sugere ser bastante semelhante nas
duas agncias.
85

4.3 ANLISE DAS OCORRNCIAS COM AERONAVES

4.3.1 Tipo de Ocorrncia

A partir do levantamento feito no banco de dados das planilhas eletrnicas


disponveis no IV SERIPA, foram identificadas 636 ocorrncias com aeronaves no
perodo de 2000 a 2005, considerando-se todos os tipos de ocorrncia com
aeronaves. A tabela 1 apresenta a distribuio, mostrando os tipos e quantas foram
investigadas em cada ano.

Tabela 1 Distribuio acidentes aeronuticos por tipo de ocorrncias com


aeronaves e se foram ou no investigadas , perodo de 2000 a 2005, no Estado de So
Paulo.

Tipo De Acidente Incidente Incidente Ocorrncia De Total


Ocorrncia Grave Solo

Investigado Sim No Sim No Sim No Sim No

2000 13 - 1 - 11 78 - 2 105

2001 15 - 2 - 5 85 3 3 113

2002 13 - 1 - 6 71 - 10 101

2003 11 - 1 - 8 95 2 5 122

2004 11 - 1 2 1 81 - 3 99

2005 11 - 2 - 9 66 5 3 96

Total 74 - 8 2 40 476 10 26 636

Fonte: IV SERIPA

Foram encontradas 74 ocorrncias classificadas como acidentes areos,


correspondendo a 11,6% do total. Destes, 69 possuiam os relatrios de investigao
de acidente aeronutico (RELIAA) concludos, dos quais 36 relatrios finais haviam
sido finalizados em dezembro de 2008. Ou seja, 5,5 % do nmero total de
86

ocorrncias foram utilizados para esta anlise. A relao dos acidentes analisados
est no anexo 7.
Comparativamente o nmero de acidentes em cada perodo relativamente
estvel girando em torno da mdia de 12,3 acidentes por ano de investigao, assim
como a mdia de ocorrncias que de 106 acidentes ao ano.
Podemos observar na tabela 1 que 74,8% correspondem a incidentes no
investigados. A NSCA 3-6 permite que os incidentes no sejam investigados, desde
que o comando investigador considere que a investigao no trar novos
conhecimentos para a preveno. J os acidentes tm investigao compulsria.
Embora no exista a obrigatoriedade de investigao dos incidentes, pela
legislao vigente, a informao ou ensinamento que poderia surgir desta analise
deixou de contribuir para a segurana de vo. Os fatores que que fizeram com que os
incidentes no fossem investigados no so claros, podem estar relacionados ao tipo
de evento, ou a carrncia de pessoal para realizar as investigaes.
A figura 10 mostra que os incidentes foram o tipo de ocorrncia mais
frequente, correspondendo a 81% do total.

Figura 10 Distribuio por tipo de ocorrncias com aeronaves no Estado de So


Paulo de 2000 /2005

n = 636
87

4.3.2 Ocorrncias por Categoria de Registro

A tabela 2 mostra a distribuio das ocorrncias por categoria de registro da


aeronave, que identifica o tipo de atividade para a qual a aeronave cadastrada no
Registro Aeronutico Brasileiro (RAB), disponvel para consulta na internet no site
da ANAC. (RBHA 47)
Identificamos que as categorias que mais se envolveram em acidentes so as
aeronaves privadas e as de instruo, estas categorias correspondem tambm as de
maior nmero de registro na ANAC no Estado de So Paulo.

Tabela 2 Distribuio do total de ocorrncias com aeronaves por categoria de


registro, ocorridas no Estado de So Paulo, no perodo 2000-2005.

Categoria N %

SERVIOS AROS PRIVADOS (TPP) 283 44,50

SERVIOS DE TRANPORTE AREO 105 16,5


PBLICO TAXI AREO (TPX)

SERVIO TRANSPORTE AREO PBLICO 34 5,3


NO REGULAR ( TPN)

PRIVADA DE INSTRUAO (PRI)/PBLICA 152 23,9


DE INSTRUO (PIN)

SERVIOES AREOS ESPECIAIS (SAE) 26 4,1

OUTRAS 36 5,7

TOTAL 636 100

Fonte: IV SERIPA
88

Se observarmos comparativamente as figuras 11 e 12, apenas os acidentes e


incidentes identificamos que as aeronaves privadas e de instruo tambm aparecem
com maior proporo, tanto nos acidentes como nos incidentes.

Figura 11- Distribuio dos incidentes por categoria de operao no Estado de So


Paulo, 2000-2005.

n = 516

Figura 12 - Distribuio dos acidentes por categoria de operao no Estado de So


Paulo, 2000 a 2005.

n = 74

*Categorias: TPP (Privada - Servios Areos Privados); TPX (Privada Servio Transporte Areo
Pblico No Regular Txi Areo); TPN (Privada Servio Transporte Areo Pblico No Regular);
PRI (Privada de Instruo); PIN (Pblica de Instruo); SAE (Servios Areos Especializados inclui
todas as categorias); Outras ( inclui outras 13 categorias)
4.3.3 Incidentes
89

Embora os relatrios finais dos incidentes no estivessem disponveis e 92%


dos incidentes no tenham sido investigados, observamos na figura 13 que os tipos
de ocorrncia so predominantemente relacionados a falhas mecnicas: de sistema,
de motor, de motor em vo, de componente, na hlice, no trem de pouso, no rotor e
estrutural, somando 41,19% e, indicando um predomnio de deste tipo de causa nos
incidentes.
O modelo terico do HFCAS sugere que os atos inseguros se originam de
influncias organizacionais e que no podemos nos restringir aos indicadores de
falhas mecnicas como pontuais ou aleatrios.
As ocorrncias que no so investigadas podem ser resultantes de falhas
latentes, como por exemplo, nos problemas organizacionais que podem ser
identificados tanto por parte de quem faz a tarefa, como do proprietrio da aeronave,
que pode no valorizar a superviso direta, ou ainda de rgos governamentais que
deveriam fiscalizar o sistema.
WIEGMANN E SHAPPELL (2001) consideram que os esforos da
investigao devem ser sistematicamente centrados em uma anlise abrangente das
bases de dados existentes, que deve ser avaliada para determinar os fatores humanos
responsveis pelos acidentes e incidentes na aviao.
Devemos concentrar esforos em conceber novos modelos de anlise dos
processos de investigao. Os estudos mais recentes na rea de investigao de acidentes
consideram que falha tcnica um resultado de circunstncias e decises anteriores: o
acidente, como qualquer outro evento, tem antecedentes e uma histria complexa.
(AMALBERTI, 2001; REASON, 1990).
90

Figura 13- Nmero de incidentes aeronuticos classificados por tipo de ocorrncia,


no Estado de So Paulo, 2000-2005.

n= 415
91

4.4. DADOS DOS RELATRIOS FINAIS

4.4.1 Leses

Os acidentes aeronuticos chamam nossa ateno devido sua grande


letalidade. Se considerarmos o nmero de mortos em acidentes aeronuticos em
comparao a outros meios de transporte, teremos dificuldade de analis-los devido
s formas de classificao das atividades pelo Ministrio da Sade, as estatsticas
nem sempre identificam as vtimas de acidente de transporte da mesma forma,
podem ser classificados como acidente de trabalho ou no, podendo tornar a
comparao imprecisa.
O nmero de vtimas fatais grande, considerando apenas os eventos
analisados no perodo da pesquisa. Em funo do conceito de acidente utilizado pelo
CENIPA, somente encontraremos vtimas fatais nos acidentes, porm todos os
envolvidos so considerados vitimas, mesmo que no sofram leso fsica (ilesos).
A figura 14 mostra a classificao dos tipos de leso das 118 vtimas
envolvidas nos 74 acidentes aeronuticos da aviao geral ocorridos do perodo
compreendido na pesquisa, que incluem pilotos, passageiros e terceiros. O nmero de
leses fatais comporta 41,5% e, se somada s leses graves, atinge 49,1% do total.
92

Figura 14 Distribuio das vtimas por tipo de leso dos envolvidas em acidentes
aeronuticos no Estado de So Paulo de 2000-2005.

30

25
nmero de vtimas

20

15 TRIPULANTES
PASSAGEIROS
10
TERCEIROS
5

0
FATAIS GRAVES LEVES ILESOS
Tipo de Leso

4.4.2 Classificao dos Relatrios

A tabela 3 mostra como esto distribudos os 36 relatrios finais utilizados


para anlise e comparao com o modelo HFACS. Identificamos que 80% dos
acidentes analisados foram com avies e que a atividade predominante foi o
transporte pblico privado (TPP), com 44% das ocorrncias, seguido das atividades
de instruo (PRI) com 25%.
Podemos identificar tambm um nmero decrescente de relatrios finais a
cada ano. A elaborao dos relatrios finais de responsabilidade do CENIPA, rgo
que passou por mudanas a partir de 2005 devido a criao da ANAC passando a
absorver um maior nmero de atribuies, como por exemplo, a investigao de
acidentes da aviao comercial.
O CENIPA passou em um intervalo menor que um ano por dois grandes
acidentes da aviao comercial, em 29 de setembro de 2006 (vo 1907) e em 17 de
julho de 2007 (vo 3054) e que juntos somaram 353 vtimas fatais. A logstica
necessria a investigao destes acidentes comprometeu diversos setores o rgo e
93

dos recm criados SERIPA, prejudicando o andamento de diversos trabalhos, como


provavelmente ocorreu com a elaborao dos relatrios finais.
Tabela 3 Classificao dos relatrios finais de acidentes aeronuticos por ano de
ocorrncia, tipo de aeronave e categoria de atividade no Est. de So Paulo de 2000 a
2005.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

N de relatrios finais 10 8 7 6 4 1 36

Tipo de Aeronave

Avio 9 6 5 5 3 1 29

Helicptero 1 2 2 1 1 - 7

Categoria
Servio Areo Privado (TPP) 4 4 3 4 1 - 16
Txi Areo (TPX) - 2 1 1 - - 4
Transporte Areo Pblico - 1 - - - - 1
(TPN)

Privada de Instruo (PRI) 2 - 3 1 3 - 9


Servios Areos Especiais 4 1 - - - 1 6
(SAE)

A figura 15 mostra a classificao dada pelo CENIPA nos relatrios finais


analisados por tipo de ocorrncia. Identifica-se que a falha de motor em vo com
33% dos eventos foi a ocorrncia mais freqente, seguida por coliso em vo com
obstculo, com 30,5% e perda de controle em vo com 16,6 %. Estas trs causas
representam 80% do total.
94

Figura 15 Nmero de ocorrncias dos relatrios finais, classificadas de acordo


com o tipo no Estado de So Paulo, 2000-2005.

n = 36

4.5. FATORES CONTRIBUINTES DOS ACIDENTES AERONUTICOS

A anlise comparativa realizada avaliou os fatores indicados nos relatrios


finais considerados pelo investigador do CENIPA e a anlise com o mtodo HFACS,
realizada pela autora seguindo as descries operacionalizadas (anexo 5).

4.5.1 Anlise Comparativa dos Relatrios Finais

4.5.1.1 Acidente A
95

Acidente ocorrido com a aeronave PP-EOG, em 18 de janeiro de 2000, no


municpio de Mairipor, Estado de So Paulo, com um helicptero modelo esquilo
e classificada como coliso em vo com obstculo, cujo histrico foi transcrito do
relatrio final.
Histrico do Acidente:
A aeronave decolou do Campo de Marte com um piloto e mais trs
tripulantes, todos militares pertencentes ao Grupamento de Radiopatrulha Area da
Polcia Militar do Estado de So Paulo, a fim de realizar uma misso area de busca
e cerco de um grupo de marginais que havia se evadido para a regio prxima de
Franco da Rocha na grande So Paulo.
O piloto estava realizando um sobrevo a baixa altura em um local apontado
por viaturas da Polcia Militar, quando recebeu a informao de que uma senhora
havia visto dois homens armados seqestrarem um automvel de cor preta e fugirem
em alta velocidade.
O piloto iniciou um sobrevo da Rodovia Ferno Dias e interceptou um
veculo suspeito. Aps a chegada das viaturas, o piloto realizou uma subida em
espiral e, ao atingir a altura aproximada de 70 m (210 ft), nivelou e reiniciou o
sobrevo da referida rodovia, ainda em busca de veculos suspeitos.
Prximo a Mairipor-SP, o helicptero chocou-se com os fios de uma rede
de alta tenso que cruzava a rodovia.
O piloto conseguiu conduzir a aeronave para um pouso forado em uma rea
de vegetao baixa, prxima rodovia.
Em conseqncia, os tripulantes sofreram leses leves e a aeronave ficou
completamente destruda.

As figuras 16 e 17 ilustram os fatores contribuintes de acordo com a anlise


do CENIPA comparativamente com a anlise do HFACS. Neste caso podemos
identificar que na analise feita pelo CENIPA foram identificados 3 fatores como
contribuintes e todos ligados ao fator operacional, os fatores identificados como
indeterminados no foram considerados, a anlise do HFACS neste caso identificou,
15 fatores contribuintes muitos deles baseados em fatores organizacionais.
Os fatores foram identificados a partir do relato feito na anlise, constatando
que embora diversos fatores ligados a aspectos organizacionais tenham sido
comentados, no foram considerados na anlise final dos fatores contribuintes,
provavelmente porque o modelo utilizado pelo CENIPA no classifica este fatores
organizacionais.
96

Figura 16 Fatores contribuintes identificados pelo CENIPA no acidente A.

FATOR ANLISE
HUMANO
Fisiolgico No Contribuiu
Psicolgico Indeterminado A cultura organizacional pode ter
influenciado na deciso do piloto de manter o vo a
baixa altura na presena de obstculos
MATERIAL
Deficincia de projeto No Contribuiu
Deficincia de fabricao No Contribuiu
Deficincia de manuseio de No Contribuiu
material
OPERACIONAL
Condies meteorolgicas No Contribuiu
adversas
Deficiente infra-estrutura No Contribuiu
Deficiente instruo Indeterminado A inexistncia de um manual de
doutrina para o emprego do equipamento nas
operaes areas policiais pode ter influenciado.
Deficiente manuteno No Contribuiu
Deficiente aplicao de comando No Contribuiu
Deficiente controle de trfego No Contribuiu
Deficiente coordenao de cabine No Contribuiu
Deficiente julgamento Contribuiu - O piloto julgou inadequadamente que
poderia manter o vo a baixa altura apesar de existirem
redes de alta tenso na regio.
Deficiente pessoal de apoio No Contribuiu
Deficiente planejamento No Contribuiu
Deficiente superviso Contribuiu O comando permitiu a realizao da
operao sem um manual consolidado de emprego. A
falta de co-piloto provocou a sobrecarga de tarefas que
dificultou a conduo do vo.
Esquecimento No Contribuiu
Indisciplina de vo No Contribuiu
Influncia do meio ambiente No Contribuiu
Pouca experincia vo/aeronave No Contribuiu
Outros Falta de sinalizao Contribuiu A rede de alta tenso no possua a
sinalizao prevista pela legislao.
97

Figura 17 - Fatores contribuintes identificados pelo HFACS no acidente A


FATOR ANLISE
INFLUENCIAS ORGANIZACIONAIS
Clima organizacional Contribuiu A ausncia de normas para a
operao sugere uma cultura de segurana
pobre, priorizando a tarefa em detrimento
da segurana.
Processo organizacional Contribuiu permitiam que os limites da
segurana fossem ultrapassados.
Gesto de recursos Contribuiu falta de pessoal capacitado
para execuo da tarefa. (ausncia do co-
piloto)
SUPERVISO INSEGURA
Superviso inadequada Contribuiu falta de treinamento e
manuteno da operacionalidade adequada.
Planejamento inadequado das operaes Contribuiu a gesto do risco foi avaliada
de forma inadequada, no havia
parmetros para realizar a operao.
Falha em corrigir problemas inseguros Contribuiu a operao no possua
parmetros operacionais, mas era
executada com regularidade.
Violao de fiscalizao Contribuiu havia um desrespeito as
normas vigentes, sendo permitido
ultrapass-las quando fosse necessrio.
CONDIOES PREVIAS PARA ATOS INSEGUROS
Fatores Ambientais
Ambiente tecnolgico Contribuiu rede eltrica no estava
balizada.
Ambiente fsico No contribuiu
Condies do operador
Estados mentais adversos No contribuiu
Estados fisiolgicos adversos No contribuiu
Limitaes fsicas e mentais No contribuiu
Fatores Pessoais
Gesto da tripulao Contribuiu sobrecarga de tarefas devido
a ausncia de um co-piloto.
Prontido pessoal Contribuiu falta de treinamento e
informao adequada para realizar a tarefa.
ATOS INSEGUROS
Erros
Erros de deciso Contribuiu procedimento mal executado.
98

FATOR ANLISE
Erros de habilidade Contribuiu falta de percepo dos
perigos envolvidos na operao.
Erros de percepo Contribuiu dificuldade em perceber os
obstculos devido degradao da
ateno.
Violao
Rotina Contribuiu tolerncia com os desvios das
normas.
Excepcional No contribuiu

4.5.1.2 Acidente B

Acidente ocorrido com a aeronave PT- DPF, em 18 de maro de 2005 no


municpio de Santa Ernestina, no Estado de So Paulo, com uma aeronave PIPER
modelo PA-25 e classificada como falha de motor em vo, cujo histrico foi
transcrito do relatrio final.
Histrico do Acidente:
O piloto realizava vos de pulverizao em canaviais para a Usina Bonfim,
localizada no municpio de Guariba SP. Durante o retorno da sexta e ltima etapa
de pulverizao do dia, a aeronave apresentou falha do motor em vo, obrigando-o a
realizar pouso de emergncia em um campo arado situado no municpio de Santa
Ernestina, distante cerca de duas milhas nuticas da base de operao.
O piloto realizou uma aterragem forada, tocando o solo por cinco vezes, at
pilonar, percorrendo 93 metros, acabando por parar no dorso.
O piloto, gravemente ferido, foi retirado com vida da aeronave por uma
equipe de resgate da empresa concessionria da rodovia, com suspeita de fratura
cervical, sendo encaminhado para hospitalizao, quando veio a falecer quatro dias
aps, em virtude de trauma raquidiano-medular e de outras complicaes
decorrentes. A aeronave sofreu danos graves.

As figuras 18 e 19 mostram a comparao realizada no acidente B e da


mesma forma podemos notar a ausncia de fatores organizacionais na anlise
do CENIPA que apresenta 2 fatores do aspecto operacional como
99

contribuintes para o acidente e o modelo HFACS identificou 12 fatores, sendo


7 ligados a fatores organizacionais.
Figura 18 Fatores contribuintes identificados pelo CENIPA no acidente B.

FATOR ANLISE
HUMANO
Fisiolgico No Contribuiu
Psicolgico No Contribuiu
MATERIAL
Deficincia de projeto No Contribuiu
Deficincia de fabricao No Contribuiu
Deficincia de manuseio de No Contribuiu
material
OPERACIONAL
Condies meteorolgicas No Contribuiu
adversas
Deficiente infra-estrutura No Contribuiu
Deficiente instruo No Contribuiu.
Deficiente manuteno Contribuiu a anlise do fator material apontou a
fratura do eixo das manivelas com fator preponderante
do acidente. Os servios de manuteno foram
considerados peridicos, todavia no se pode testar sua
adequabilidade. Houve indcios de realizao de
servios fora de sede, sem controle e sem registro.
Deficiente aplicao de comando No Contribuiu
Deficiente controle de trfego No Contribuiu
Deficiente coordenao de cabine No Contribuiu
Deficiente julgamento No Contribuiu
Deficiente pessoal de apoio No Contribuiu
Deficiente planejamento No Contribuiu
Deficiente superviso Contribuiu tanto o operador quanto o mantenedor
no puderam estabelecer um histrico confivel do
componente que sofreu falha devido a documentao
incompleta e registros de operao e manuteno no
confiveis. O fato do piloto operar sem capacete e
possivelmente sem suspensrios denota a carncia de
superviso das operaes por parte da empresa.
Esquecimento No Contribuiu
Indisciplina de vo No Contribuiu
Influncia do meio ambiente No Contribuiu
Pouca experincia vo/aeronave No Contribuiu
100

Figura 19 - Fatores contribuintes identificados pelo HFACS no acidente B


FATOR ANLISE
INFLUENCIAS ORGANIZACIONAIS
Clima organizacional Contribuiu A ausncia de normas para a
operao sugere uma cultura de segurana
pobre, priorizando a tarefa em detrimento
da segurana.
Processo organizacional Contribuiu os procedimentos adotados
permitiam a operao da aeronave sem
controle adequado de sua manuteno.
Gesto de recursos Contribuiu falta de pessoal capacitado
para execuo da tarefa. (falta de pessoal
capacitado para realizar a manuteno da
aeronave)
SUPERVISO INSEGURA
Superviso inadequada Contribuiu falta de pessoal de
manuteno com treinamento adequado.
Planejamento inadequado das operaes Contribuiu a operao era realizada sem
a garantia da manuteno adequada e sem
a utilizao dos equipamentos de
segurana.
Falha em corrigir problemas inseguros Contribuiu a falta do preenchimento
adequado dos controles da manuteno da
aeronave, impedindo sua rastreabilidade,
demonstram a complacncia do supervisor.
Violao de fiscalizao Contribuiu havia um desrespeito as
normas vigentes, sendo permitido
ultrapass-las quando fosse necessrio.
CONDIOES PREVIAS PARA ATOS INSEGUROS
Fatores Ambientais
Ambiente tecnolgico No contribuiu
Ambiente fsico Contribuiu o terreno disponvel para o
pouso de emergncia era inadequado.
Condies do operador
Estados mentais adversos No contribuiu
Estados fisiolgicos adversos No contribuiu
Limitaes fsicas e mentais No contribuiu
Fatores Pessoais
Gesto da tripulao No contribuiu
Prontido pessoal No contribuiu
101

FATOR ANLISE
ATOS INSEGUROS
Erros
Erros de deciso Contribuiu procedimentos de
manuteno executados de forma precaria.
Erros de habilidade Contribuiu falta de percepo dos
perigos envolvidos na operao.
Erros de percepo Contribuiu dificuldade em perceber os
obstculos devido degradao da
ateno.
Violao
Rotina Contribuiu tolerncia com os desvios das
normas.
Excepcional No contribuiu

Da mesma forma como no acidente A podemos identificar a dificuldade


na classificao dos fatores organizacionais e no acidente B os fatores
materiais se confundem na anlise do investigador com a manuteno e com a
superviso.

4.5.2 Fatores Contribuintes Identificados nos Relatrios Finais na Anlise do


CENIPA

A figura 20 representa como foram classificados os acidentes de acordo com


os fatores contribuintes apresentados nos relatrios finais do CENIPA. Foram
identificados 163 fatores separados em humano, material e operacional, em nenhum
dos relatrios analisados foi considerado que houve contribuio do fator material. A
mdia de fatores contribuintes de 4,52 e o nmero de fatores operacionais sugere
que o modelo se restringe a identificao de falhas ativas e, portanto no revela a
influncia dos aspectos organizacionais.
A sistemtica de investigao dos acidentes adotada pelo CENIPA no obriga
a presena de investigadores do fator humano nos acidentes, isso ocorre apenas
102

quando o investigador julgar que necessrio. A formao do investigador no


voltada ao fator humano e sim ao operacional e nem sempre o investigador do fator
humano (mdico ou psiclogo) esta disponvel, pois embora sejam todos militares,
nem sempre esto sob o mesmo comando, dificultando sua disponibilidade. Estes
aspectos podem interferir diretamente na anlise do acidente.

Figura 20 Fatores contribuintes dos relatrios finais de acidentes ocorridos no


Estado de So Paulo de 2000-2005.

160
nmero de fatores contribuintes

140
120
100
80
60
40
20
0
Humano Material Operacional
Fator n = 163

Fonte: CENIPA

A figura 21 mostra o detalhamento dos fatores contribuintes em subdivises.


Observamos que o fator operacional compreende os aspectos presentes na maioria
dos relatrios. Deficiente julgamento est presente em 80,5% dos relatrios,
deficiente planejamento e deficiente superviso presentes em 66,7% cada um, a
indisciplina de vo em 38,9%. O fator humano em seu aspecto psicolgico est
presente em 44,4%.
103

Figura 21 Nmero de aspectos contribuintes por fator nos relatrios finais de


acidentes ocorridos no Estado de So Paulo de 2000-2005, segundo CENIPA

n = 36

4.5.3. Fatores Contribuintes Identificados nos Relatrios Finais na Anlise do


Modelo HFACS

A anlise utilizando o HFACS resultou em 370 fatores contribuintes


distribudos, conforme observamos na figura 22, sugerindo a um maior detalhamento
na anlise do CENIPA. Observamos uma maior distribuio dos fatores: atos
inseguros correspondem a 35,9% e superviso insegura corresponde a 28,4%.
Com a utilizao deste modelo temos uma mdia de 10,3 fatores contribuintes por
acidente, aumentando de forma significativa o nmero de fatores por acidente.
104

Figura 22 Nmero de fatores contribuintes utilizando o HFACS nos acidentes


ocorridos no Est. de So Paulo de 2000-2005.

N =370

Cada grupo foi detalhado em suas subdivises para melhor identificarmos as


diferenas com o modelo adotado pelo CENIPA, o que pode ser identificado na
figura 23.

Nos fatores secundrios em que predominam os erros de deciso presentes


em 88,9%, seguidos dos erros de habilidade e deciso e do planejamento
inadequado, presentes em 86,1% e a superviso inadequada em 77,8%.

O modelo HFACS considera separadamente os fatores organizacionais,


superviso insegura, condio prvia de atos inseguros e atos inseguros sugere que
todos fazem parte da mesma cadeia de eventos e, se esto estatisticamente separados,
no devem ser analisados isoladamente. (WIEGMANN et al, 2005).
105

Figura 23 Nmero de fatores contribuintes com as subdivises do HFACS nos


acidentes ocorridos no Estado de So Paulo de 2000-2005.
106

5. DISCUSSO

5.1 AGNCIAS DE INVESTIGAO

As formas de investigao so semelhantes quanto constituio dos


membros que compem as equipes de investigao que produzem os relatrios. H
certa flexibilidade na composio das equipes, de acordo com a necessidade de cada
acidente.
Normalmente o responsvel pelas investigaes um piloto, que avalia os
aspectos operacionais; sua equipe composta por engenheiros que avaliam o fator
material e outros especialistas, tais como mdicos e psiclogos, que podem ser
requisitados para uma anlise mais especfica.
A filosofia das investigaes segue o que orientado pelo ICAO no seu
Anexo 13, buscando, atravs da investigao realizada de um acidente ou incidente
aeronutico, prevenir futuros acidentes e incidentes, colhendo e analisando
informaes para determinar as circunstncias e as possveis causas; e, baseado nos
dados analisados, fazer as recomendaes adequadas de segurana, buscando
elementos que possibilitem a preveno e no sejam usados para imputar culpa.
A forma de conduzir as investigaes de maneira independente tambm
assegurada pela legislao internacional e, portanto, todos os pases membros tm
autonomia para adotar o mtodo e a teoria que lhe conduza ao relatrio final.
As estatsticas de acidentes no so padronizadas. A EASA, atravs da
ECCAIRS, tem tomado a iniciativa de padronizar as comunicaes dos acidentes
em um processo que pode, no futuro, ser um grande facilitador da anlise destes
dados e de mitigao de acidentes ou incidentes.
Para EAGLE, DAVES E REASON (1992), a investigao das causas de um
acidente de grande amplitude envolve trs etapas: primeiro, os fatos so montados na
seqncia em que os eventos ocorreram e uma linha do tempo gerada. Esta etapa
prev investigadores com a indicao de "quando" as coisas aconteceram. Em
segundo lugar, as falhas ativas so identificadas. Esta etapa, conhecida como anlise
107

da funo, exige a descrio do comportamento de todo o pessoal envolvido e


proporciona aos investigadores o conhecimento do que" ocorreu. Em terceiro lugar,
feito um exame e uma avaliao da contribuio das falhas latentes. Este passo
uma expanso da "anlise do fluxo das informaes", com nfase no papel das
deficincias no sistema de trabalho e ajuda a explicar o "por que" o acidente ocorreu.
Observa-se neste trabalho que a conduo das investigaes segue
principalmente a primeira e a segunda etapa. Entretanto, no fica claro se ocorre a
terceira fase: anlise das falhas latentes. Para que esta etapa ocorra, deveria haver,
obrigatoriamente, compondo as comisses, um especialista para fazer a anlise das
deficincias no sistema de trabalho. Fato que no foi identificado.
Outro aspecto a ser discutido a forma de integrao entre as agncias. Nos
Estados Unidos h quatro agncias com escopos diferentes que mantm
independncia nas investigaes, mas que interagem entre si para que as medidas
preventivas tenham uma maior efetividade. O FAA atua como agncia reguladora e
com responsabilidades de manuteno de segurana de vo.
As condies de trabalho so avaliadas pela OSHA, que tem tambm a
atribuio de realizar pesquisas para prevenir doenas relacionadas ao trabalho. Os
aspectos ambientais ficam a cargo do EPA, que est integrado s demais agncias
federais, ficando a cargo do NTSB somente as investigaes.
No Brasil no existe integrao entre as agncias. As investigaes so
restritas a um rgo militar, que responsvel tambm pela preveno, mas no tem
legalmente poder regulador.
O CENIPA, rgo oficialmente designado para investigao de acidentes
areos no Brasil, embora esteja sob a legislao da ICAO, um rgo subordinado
ao Ministrio da Defesa e diretamente, a um rgo militar do Comando da
Aeronutica. Isto lhe assegura uma estrutura de funcionamento, mas no lhe d a
independncia nas investigaes dos acidentes, que para a aprovao de relatrios
finais, est sujeita hierarquia militar.
A agncia reguladora da aviao civil (ANAC) foi criada em 2005, mas,
efetivamente, passou a funcionar em 2006, atuando como um elo do sistema de
108

preveno de acidentes, mas no participa diretamente das investigaes, ficando


principalmente como rgo fiscalizador.
Embora a CT-SST seja uma comisso interministerial, esta no tem nenhum
vnculo com o Ministrio da Defesa e no contempla a investigao dos acidentes
areos. Sugerindo que os acidentes aeronuticos so avaliados de forma isolada,
cabendo uma reflexo sobre a conduta que devemos adotar principalmente no caso
de se configurarem como acidente de trabalho.
A cultura de segurana tem forte influncia sobre os comportamentos,
representando os valores, crenas e comportamentos que so partilhados por
membros de grupos, fornecendo as pistas e indcios quanto forma como o grupo se
comporta em diversas situaes. A cultura tambm provoca vrias conseqncias,
influenciando o modo como a informao partilhada e influenciando a adeso a
regras e atitudes. (HELMEREICH E DAVIES, 2004)
Ao compararmos a forma com funcionam, percebemos que tanto nos Estados
Unidos como na Unio Europia existe uma integrao de diferentes agncias que se
complementam para dar uma maior abrangncia s pesquisas dos acidentes e
evitando duplicidade de investigaes, refletindo uma cultura de integrao.
Identificamos que as agncias internacionais foram consideradas mais
independentes, ou seja, no tinham interferncia direta de um rgo que pode estar
envolvido operacionalmente no sistema, o que permitiu maior liberdade durante as
investigaes, nas anlises e nas recomendaes emitidas.
No Brasil no existe uma integrao entre diferentes rgos na investigao,
contribuindo para a descentralizao de informaes que poderiam ser teis para a
investigao e anlise, bem como prejudicando levantamentos estatsticos por no
possurem banco de dados padronizados e, muitas vezes, resultando na duplicidade
do trabalho de investigar os acidentes.

5.2 INCIDENTES AERONUTICOS


109

Quando nos deparamos com uma quantidade to grande de incidentes no


investigados, podemos supor que perdemos informaes importantes da realizao do
trabalho e das possveis solues de preveno que foram encontradas para evitar que
ocorresse o acidente, assim como de situaes desfavorveis e dos contextos que
possivelmente desencadearam acidentes.
A formao dos investigadores deveria valorizar os aspectos ligados a fatores
humanos, bem como ampliar o horizonte dos investigadores com teorias mais atuais
no se limitando aos modelos SHEL e ou se restringindo ao modelo de barreiras de
REASON (1990) sem avanar para achados tericos mais atuais:
S se encontra aquilo que se procura. Segundo LLORY (1999), essa
mxima paradoxal fundamenta a anlise em segurana. O autor considera que a
segurana igualmente alimentada e enriquecida por certo nmero de saberes
prticos, experincias de incidentes e quase acidentes e de eventos tirados do
trabalho cotidiano. Ao mesmo tempo em que a segurana decorrente de regras e
princpios no formais, do tipo heurstico, que permitem fazer o trabalho e,
simultaneamente, garantir a segurana.
Esses princpios e essas regras podem ser organizacionais, coletivas ou
solidrias e permitem construir regras de redundncia dentro de certas tarefas
delicadas ou julgadas perigosas pelos trabalhadores individualmente, possibilitando a
execuo do trabalho.
Ao re-analisar dois incidentes em centrais nucleares LLORY (1999)
considerou que o incidente pode ser estruturado pela organizao prescrita e
hierrquica, mas que reforado pelas participaes espontneas ou informais.
O desenvolvimento de uma segurana positiva repousa na possibilidade de
detectar e analisar eventos precursores, sinais frgeis de degradao dos sistemas
scio-tcnicos e na anlise organizacional dos acidentes e incidentes, que deve ser
baseada na contribuio de quem executa o trabalho.
AMALBERTI (2007) considera que o conhecimento dos riscos um pr-
requisito para o seu domnio. A identificao dos perigos, das protees e, a validao
dos modelos pela experincia, melhora a qualidade dos sistemas de retorno da
experincia (REX) e so considerados como processos centrais para qualquer melhoria
em funo da segurana.
110

DIEN, LLORY E MONTMAYEUL (2004) consideram que, ao longo da


ltima dcada, houve uma mudana significativa e gradual na percepo dos
acidentes e incidentes. Eles so agora entendidos no apenas como a aplicao
imediata e conseqncia direta da combinao de falhas tcnicas e/ou erros humanos,
mas tambm como resultado de um contexto organizacional desfavorvel.
Na medida em que uma srie de decises e circunstncias desfavorveis
geram progressivamente uma situao de pr-acidente, muito antes da ocorrncia do
incio do evento e do desencadeamento da seqncia do acidente. O contexto
histrico do acidente analisado atravs da progresso no tempo da situao pr-
acidente.
As indicaes que temos dos incidentes classificados somente por tipo de
ocorrncia no foram considerados como indicadores adequados para a avaliao de
situaes de risco em que poderiam sinalizar fraquezas no o sistema de aviao
fornecendo alarmes.
Diversos so os autores que sinalizam a importncia da analise do incidente,
fato que no ocorre na prtica adota pelo CENIPA, necessrio que se faa uma
reviso das questes ligadas s prticas utilizadas na investigao dos incidentes,
visando um incremento desta atividade e uma maior valorizao destes aspectos por
parte dos investigadores, bem como do rgo central para que valorize e determine a
investigao dos eventos.
Podemos identificar que esta sistemtica to arraigada no sistema que o
prprio fluxograma da investigao do incidente (anexo 7 ) sinaliza em mais de um
momento a necessidade de confirmao se ser ou no investigado, induzindo de
certa forma o investigador a pensar se deve ou no realizar a investigao.

5.3 ANLISES DOS RELATRIOS FINAIS

O homem est sujeito a errar enquanto luta. A frase de GOETHE (2003)


em Fausto, sugere que o erro humano tem sido objeto de discusso j h muitos
111

sculos, mais uma vez foi discutido e analisado considerando-se o contexto dos
acidentes areos ocorridos.
Quando observamos o principal fator contribuinte utilizando dois diferentes
modelos de anlise, veremos que o deficiente julgamento no modelo utilizado pelo
CENIPA foi apontado em 80,5% dos casos relatrios, o erro de deciso em 88,9%
no modelo HFACS. O resultado refora a compreenso de que a indstria
aeronutica avanou nos processos que aumentam a confiabilidade dos componentes
mecnicos. Os erros e violaes devem ser vistos como desvios do comportamento
desejado e a manuteno dos procedimentos de segurana, estabelecidos por
componentes organizacionais. (REASON, 2000).
Em dois estudos semelhantes de WIEGMANN et al (2005) e DAMBIER e
HINKELBEIN (2006) os erros de deciso apareceram em apenas um tero dos
acidentes e foram associados m avaliao da situao, principalmente por
inexperincia.
DEKKER (2002) considera que o que ocorre em muitos acidentes em
sistemas complexos que as pessoas estavam fazendo exatamente o que
normalmente estariam fazendo e que geralmente estes procedimentos rotineiros
conduzem ao sucesso e segurana.
O que as pessoas fazem normalmente faz sentido tendo em conta as
indicaes situacionais, as presses operacionais, organizacionais e as normas
existentes. Acidentes raramente so precedidos por comportamentos bizarros ou
irresponsveis. As pessoas no tm a inteno de fazer um mau trabalho, como ter
um acidente areo.
Para DEKKER (2002), devemos averiguar como os fracassos so gerados
tanto individualmente quanto na organizao do trabalho. Estes so sintomas de
problemas mais profundos ou subprodutos da fragilidade sistmica da empresa.
O modelo HFACS aponta para uma classificao mais detalhada dos erros
que facilita a sua anlise e compreenso, fazendo-se uma distino e uma
classificao entre erros e violaes.
REASON (2000) questiona o fato de que em muitas organizaes difcil
determinar onde est a fronteira entre os erros e as violaes, onde normalmente a
112

segunda considerada deliberada. Alguns erros surgem a partir de comportamentos


que seriam inaceitveis, enquanto algumas violaes so aplicadas pela organizao
e no por falhas individuais e, por isso, no devem ser consideradas inaceitveis.
Na comparao dos dois modelos analisados (CENIPA E HFCAS)
encontramos mais algumas semelhanas, a deficiente superviso no modelo do
CENIPA e a superviso insegura no modelo HFACS. Estes so os aspectos
aparecem como fator contribuinte em segundo lugar nos acidentes nas duas formas
de classificao.
WIEGMANN (2005) considera que o papel de um supervisor proporcionar
a oportunidade de sucesso, no importando a que nvel de funcionamento, deve
fornecer orientaes, oportunidades de formao, liderana, motivao, bem como
fornecer o modelo adequado a ser imitado. Na mesma linha, uma boa orientao
profissional e superviso so ingredientes essenciais para o xito de qualquer
organizao. Capacitar indivduos para tomar decises e funcionar de forma
independente tambm so certamente fatores essenciais.
Ao utilizarmos o HFACS, observamos que o nmero de fatores contribuintes
aumentou, saltando de 163 nos relatrios finais do CENIPA para 370 fatores no
HFACS, sugerindo uma maior abrangncia, principalmente no que se refere a fatores
organizacionais ligados gesto de recursos, clima e processos organizacionais, que
no so apontados na avaliao do relatrio final utilizado pelo CENIPA. Embora o
modelo HFACS inclua as influncias organizacionais, no chega a contemplar o
conceito de acidente organizacional, conforme descrito por LLORY (2004). Este
considera o acidente examinado a partir de uma perspectiva organizacional, como
resultante de fatores locais, tcnicos, humanos e organizacionais. Fatores
possivelmente genricos, muitas vezes pr-existentes, desempenham um papel
agravante no caso de uma disfuno, ou seja, reduzindo defesas, ou mesmo gerando
outras disfunes, construindo uma rede organizacional do acidente.
De forma diferente do modelo HFACS, a teoria do acidente organizacional de
LLORY, considera que o acidente d aviso. Assim, o perodo de incubao do
acidente v o surgimento e desenvolvimento de fatores organizacionais desfavorveis
113

em matria de segurana, criando um "terreno" mais propcio para o seu


desenvolvimento.
LEVESON (2002) considera que a anlise de eventos com base em modelos,
em que um ou vrios componentes fsicos falham e levam a uma falha de sistema ou
situao de perigo pode conduzir a explicaes em que facilmente se perde a
complexa seqncia de interaes entre os acontecimentos. Omite inteiramente
falhas que no envolvem especificamente um componente. A autora considera que
seria necessrio levar em conta fatores sociais e organizacionais, o sistema do
acidente, as interaes disfuncionais, o erro humano, as imperfeies do processo
decisrio, o erro do software, a adaptao do homem e as alteraes do ambiente
organizacional.
LEVESON (2002) sugere que um modelo de investigao de acidente deve
incentivar uma viso ampla do acidente, tendo mecanismos que expandem a
investigao para alm dos eventos prximos, ampliando a base do evento e
incluindo aspectos como as deficincias estruturais na organizao, a gesto das
deficincias e as falhas na cultura da segurana da sociedade ou indstria.
O modelo de investigao de acidentes aeronuticos adotado atualmente no
Brasil no permite observarmos esta viso mais ampla. A viso que aponta os fatores
contribuintes diretos, sugerindo uma restrio ao cenrio do acidente.
Uma crtica ao modelo HFCAS feita por DEKKER (2002a), que considera
como a maior armadilha do mtodo, a iluso de que a classificao e a anlise so a
mesma coisa, ao proporcionar mais informaes sobre os erros humanos acabam
deslocando-se na direo dos escales superiores ou mesmo para escales fora da
organizao, mas sempre para terceiros.
Outra critica com relao dificuldade de identificao do erro quanto a
causas e conseqncias, por ser um limiar bastante tnue e que pode levar a mistura
de causas e ser bastante confusa.
O erro humano como ocorre nas situaes de trabalho, resiste tabulao
devido s interaes complexas do contexto e da diversidade humana que ocorre
entre a inteno e a ao.
114

A investigao de acidentes necessita de mecanismos que facilitem de alguma


forma a identificao de fatores contribuintes e que sejam sistemticos, pois as
consideraes tericas nem sempre se aplicam diretamente na prtica do
investigador. Devemos aliar aspectos tericos e prticos para ampliar a compreenso
do acidente.
115

6. CONSIDERAES FINAIS

As anlises deste estudo so importantes para aprimorar o mtodo de


investigao de acidentes e incidentes areos na aviao e, em especial, os da aviao
geral no Brasil.
Devemos considerar que a anlise permitiu a ampliao do universo em que
os eventos so desencadeados, possibilitando vislumbrar dificuldades nos rgos de
investigao e regulao da aviao brasileira ligadas a polticas de segurana,
formao e integrao.

6.1 AGNCIAS DE INVESTIGAO

A diferena bsica entre os sistemas de investigao da Unio Europia e dos


Estados Unidos para o Brasil a independncia que existe nas agncias estrangeiras
permitindo maior liberdade de ao.
Ao analisarmos as prticas empregadas na conduo das investigaes de
acidentes, no foram identificadas grandes diferenas quanto aos processos utilizados
pelas agncias internacionais dos Estados Unidos, da Unio Europia e, no Brasil, no
que se refere s aes iniciais e s condutas adotadas no local do acidente.
Os processos de investigao mantm equipes de pessoas treinadas e em
sobreaviso, para atuar no local do acidente, recolhendo o maior nmero de
informaes possveis que subsidie as investigaes
Da mesma forma, ao se considerar a organizao dos nossos sistemas e as
agncias ligadas aviao como parte de um sistema complexo, veremos o quanto se
faz necessria a melhor integrao entre diversos rgos.
A integrao entre as agncias de regulao, investigao, trabalho e sade,
possibilitariam uma viso mais ampla das condies sistmicas e auxiliando na
identificao dos riscos que poderiam ser gerenciados, minimizando conseqncias
de situaes que quase sempre so desastrosas.
116

Devemos pensar se a nossa cultura se reflete na forma com que organizamos


as nossas instituies e as agncias de investigao. necessria uma atuao mais
sistmica, que seria preventivamente mais efetiva e que levaria a uma definio mais
clara das polticas relacionadas a este tema.
A limitada investigao dos incidentes aeronuticos torna a preveno mais
frgil, diminuindo a possibilidade de identificar e gerenciar situaes pr-acidentais,
bem como de minimizar suas conseqncias dos acidentes.

6.2 RELATRIOS FINAIS

Na busca pelo material de anlise, os relatrios finais, foram identificados a


falta de investigao de 74,8% dos incidentes no perodo analisado o que sugere
necessidade de uma melhor avaliao das causas desta lacuna.
O nmero de relatrios finais disponveis para analise tambm era
correspondente a aproximadamente metade dos acidentes do perodo, sugerindo
dificuldades do CENIPA em elaborar este material.
A falta de pessoal especializado pode ser um dos fatores que levou a reduo
do material analisado. Por se tratar de um efetivo militar, que tem se mantido no
mesmo patamar nos ltimos 14 anos, mas tem tido suas atividades diversificadas e
ampliadas para tratar diferentes objetivos ligados a segurana nacional.

6.3 FATORES CONTRIBUINTES

A anlise dos relatrios finais, usando o modelo HFACS, permitiu avaliar um


leque mais amplo dos fatores contribuintes nos acidentes aeronuticos, identificando
falhas sistmicas que tm origem em problemas organizacionais e que no so
pesquisados adequadamente no modelo utilizado pelo CENIPA.
117

O modelo HFACS foi elaborado como uma ferramenta e traduz na prtica, a


teoria de Reason, porm no contempla todos os aspectos do acidente e no deve ser
utilizada como sistema isoladamente de investigao.
A investigao dos acidentes e incidentes aeronuticos no pode ficar restrita
a um universo terico e nem a uma anlise quantitativa. Da mesma forma como a
aviao est em constante mudana e suas ligaes com o mundo do trabalho so
bastante complexas, as investigaes devem desenvolver-se sob um olhar sistmico,
que possa englobar todo este universo, buscando a melhoria constante de suas
ferramentas e da preveno de acidentes.
118

7. REFERNCIAS

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Columbus.2001.
125

ANEXO 1

DEFINIES DE ACIDENTE, INCIDENTE GRAVE, INCIDENTE E


OCORRNCIA DE SOLO

Norma de Sistema do Comando da Aeronutica (NSCA) 3 -1 Conceituaes de


Vocbulos, Expresses e Siglas de uso no Sistema de Investigao e Preveno de
Acidentes Aeronuticos (SIPAER) de 31 Out. 08

(...)
3.2 ACIDENTE AERONUTICO
3.2.1 Toda ocorrncia relacionada com a operao de uma aeronave, havida entre o
momento em que uma pessoa nela embarca com a inteno de realizar um vo, at o
momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo
menos uma das situaes abaixo ocorra (itens 3.2.1.1, 3.2.1.2 e 3.2.1.3):
3.2.1.1 Uma pessoa sofra leso grave ou morra como resultado de:
a) Estar na aeronave; ou
b) Contato direto com qualquer parte da aeronave, incluindo aquelas que dela
tenham se desprendido; ou
c) Submetida exposio direta do sopro de hlice, rotor ou escapamento de jato, ou
s suas conseqncias.
NOTA Exceo feita quando as leses resultem de causas naturais, forem auto-
infligidas ou infligidas por terceiros, ou forem causadas a pessoas que embarcaram
clandestinamente e se acomodaram em rea que no as destinadas aos passageiros e
tripulantes.
3.2.1.2 A aeronave sofra dano ou falha estrutural que:
a) Afete adversamente a resistncia estrutural, o seu desempenho ou as suas
caractersticas de vo; e
b) Normalmente exija a realizao de grande reparo ou a substituio do componente
afetado.
NOTA Exceo feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou
acessrios; ou para danos limitados a hlices, pontas de asa, antenas, pneus, freios,
carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfuraes no revestimento da
aeronave.
3.2.1.3 A aeronave seja considerada desaparecida ou completamente inacessvel.
3.2.2 As leses decorrentes de um Acidente Aeronutico que resultem em fatalidade
at 30 dias da data da ocorrncia so consideradas leses fatais.
3.2.3 Uma aeronave ser considerada desaparecida quando as buscas oficiais forem
encerradas e os destroos no forem encontrados.
3.2.4 Em vos de ensaio experimental com aeronave militar ou de empresa
homologada, no sero classificadas como acidente aeronutico as ocorrncias
relacionadas diretamente ao objetivo do ensaio, ficando o estabelecimento desta
126

relao a cargo do Comando Investigador, aps anlise preliminar do evento frente


documentao tcnica que suporta o referido ensaio.

3.61.Incidente Aeronutico
Toda ocorrncia associada operao de uma aeronave, havendo inteno de vo,
que no chegue a se caracterizar como um acidente aeronutico ou uma ocorrncia
de solo, mas que afete ou possa afetar a segurana da operao.
(...)

3.63 Incidente Grave (NSCA 3-1/2008)


Incidente ocorrido sob circunstncias em que um acidente quase ocorreu. A
diferena entre o incidente grave e o acidente est apenas nas conseqncias.
3.63.2 Uma lista exemplificativa de ocorrncias a serem classificadas como
incidentes graves podem ser encontradas no Manual de Investigao do SIPAER

(....)

3.85 Ocorrncia de Solo


Todo incidente, envolvendo aeronave no solo, do qual resulte dano ou leso, desde
que no haja inteno de realizar vo, ou, havendo esta inteno, o(s) fato(s)
motivador (es) esteja(m) diretamente relacionado(s) aos servios de rampa, a
includos os de apoio e infra-estrutura aeroporturios, e no tenha(m) tido qualquer
contribuio da movimentao da aeronave por meios prprios ou da operao de
qualquer um de seus sistemas.
127

ANEXO 2

Quadro 1 - Resumo Cronolgico da Aviao no Brasil e no Mundo

Perodo Mundo Brasil


1906 1 Vo 14-Bis Paris
1914 Hidroavio Criao do Aeroclub do Brasil - 1
Escola de aviao
1914-1918 I Grande Guerra Mundial
Avies utilizados no
combate;
Melhorias na aerodinmica;
Aumento da potncia dos
motores
1925 Regulamentao do transporte
areo no Brasil - Lei 4911 de 12 de
janeiro 1925
1927 Primeira travessia do Atlntico 1 linha area regular - Condor
(LINDBERGH) Syndikat comea a operar no Brasil
Fundao da Viao Area Rio-
Grandense (VARIG)
1929 Fundao da NYRBA que operava
a Linha Nova York Rio Buenos
Aires
1930 Construo de avies Criao de linhas de correio
maiores, que percorriam operadas pela Aviao do Exrcito
distncias maiores, mais e pela Aviao Naval
velozes e voavam em
maiores altitudes.
Introduo da rdio-
comunicao.
Surgimento do piloto
automtico.
1931 Criao do Departamento de
Aeronutica Civil - DAC
1933 Fundao da Viao Area So
Paulo
1936 Inicio da operao da linha So
Paulo Rio de Janeiro ( at hoje a
linha de maior trfego da aviao
no Brasil)
128

Perodo Mundo Brasil


1939 Incio da II Grande Guerra
Mundial

1941 Criao do Ministrio da


Aeronutica, unificao das
operaes militares na Fora Area
Brasileira (FAB)
1939 - Utilizao de Caas,
1945 Bombardeios de longa
distncia;
Primeiros Jatos (1944)
1944 Conveno sobre a Aviao Brasil um dos pases signatrios
Civil Internacional (Chicago, da Conveno.
EUA)
1946 Inicio da produo industrial de
helicpteros (Bell 47B)
1950 Utilizao de jatos na Guerra Dezesseis empresas areas,
da Coria atendiam de 358 cidades.
1952 Primeira aeronave comercial a
jato. Comet.
1958 Boeing lana seu primeiro
avio de passageiros a jato.
1960 Crise econmica reduz o numero de
empresas atravs de fuses para
apenas quatro: VARIG, VASP,
Transbrasil e Cruzeiro.
1970 Surgem as primeiras aeronaves Surgem empresas regionais
de fuselagem larga (widebody), NORDESTE, RIO SUL, TABA,
como capacidade para mais TAM E A VOTEC
passageiros
1980 Introduo de sistemas de
gerenciamento de vos
eletrnicos
1991 Introduo do glass cockpit Ministrio da Aeronutica passa a
monitorar as tarifas areas.
1994 Inicio do Plano Real com aumento
do poder aquisitivo e maior procura
pelo transporte areo
129

Perodo Mundo Brasil


1999 Criao do Ministrio da Defesa e
extino do Ministrio da
Aeronutica que se transforma em
Comando.
2000 Criao do Conselho da Aviao
Civil, para assessorar o Presidente
da Repblica na formulao da
poltica nacional da aviao civil
2001 Atentado terrorista da Al- Criao da Gol Transportes Areos.
Qaeda contra o Word Trade Paralisao da Transbrasil.
Center em Nova York e contra
o Pentgono em Washington
iniciou uma crise no mercado
aviao mundial.
2005 Criao da Agencia de Aviao
Civil (ANAC)
Paralisao da VASP
2006 Acidente entre um Boeing da Gol e
jato Legacy no Mato Grosso
deixando 154 mortos.Tem inicio
uma crise area no Pais.
2007 Acidente com o vo 3054 da TAM
no Aeroporto de Congonhas em
So Paulo deixando 199 mortos.
130

ANEXO 3
Quadro 2 Possvel interao cultural em operao de rotina na aviao. (traduo
livre, ICAO 2004)

Membros da Membros e artefatos da Interaes e Interfaces


Cultura 1 Cultura 2
Pessoas

Pilotos Pilotos Cockpits multiculturais, fuses


de empresas, alianas,
contratos
Comissrios de
Comissrios de Bordo Treinamentos, objetivos e
Bordo expectativas diferentes.
Controladores de Vo Lngua estrangeira e
Controladores de Vo intercambio com tripulaes
estrangeiras.
Pessoal de Terra Diferentes prioridades,
Companhias Areas
confuso em torno de normas.
Passageiros Diferentes expectativas sobre
Pessoal do Aeroporto os servios.
Pessoal em treinamento Formao em outro pas, em
outra aeronave.
Investigadores Equipes internacionais,
Investigadores de enquadramentos jurdicos
diferentes.
Acidentes
Artefatos

Legislao Local Manuais Escritos em uma parte do


mundo so traduzidos ou
Outros interpretados em outras partes
do mundo.
Aeronaves Equipamentos que fazem
sentido em uma parte do
mundo podem no fazer tanta
lgica em outra.

Proficincia tcnica da
manuteno pode ser diferente
em cada parte do mundo

.
131

Regulamentos Criados para um determinado


contexto econmico, poltico e
social que so interpretados e
aplicados em outras partes do
mundo.
Aspectos Jurdicos Diferentes paradigmas de
investigao de acidentes e
diferentes enquadramentos
jurdicos.
132

ANEXO 4

ORGANOGRAMA DA EASA
133

ANEXO 5

Quadro 3 - Descrio sumria das categorias causais da HFACS adaptao


baseada em SHAPPELL et al (2007)
Influncias Organizacionais

Clima Organizacional Atmosfera predominante na organizao / viso


interna, incluindo polticas de comando, estrutura e
cultura.
Processo operacional Processo formal pelo qual a viso de uma
organizao levada a cabo, incluindo operaes,
procedimentos e de superviso, entre outros.
Gesto de recursos Como os recursos humanos, monetrios e materiais
so geridos para realizao das metas estabelecidas.
Superviso Insegura

Superviso Inadequada Superviso e gesto de pessoal e recursos incluindo a


formao profissional, orientao, operacionalidade
e liderana, entre outros aspectos.
Planejamento Inadequado Gesto e atribuio de trabalho, incluindo aspectos
de gesto de risco, emparelhamento tripulantes
das operaes
operacionais, tempo, etc.
Falha para corrigir Os casos em que as deficincias entre os indivduos,
equipamentos, formao, ou outras reas
problemas conhecidos
relacionadas com a segurana so "conhecidas" para
o supervisor continuam ocorrendo com aquiescncia.
Violaes de Fiscalizao O desrespeito voluntrio pelas regras vigentes,
regulamentos, instrues, ou normas e
procedimentos operacionais pelos gestores durante o
exerccio das suas funes.
Condies prvias para Atos inseguros
Fatores ambientais Ambiente tecnolgico: Esta categoria engloba uma
variedade de questes, incluindo a concepo de
equipamentos e controles, display / caractersticas da
interface, check-list, layouts, fatores da tarefa e
automao.
Ambiente fsico: Incluem-se tanto a definio
operacional (por exemplo, clima, altitude, terreno) e
a temperatura ambiente (por exemplo, como o calor,
vibrao, iluminao, toxinas).
134

Condies prvias para Atos inseguros


Condio do operador Estados mentais adversos: Condies psicolgicas e/
ou mentais que afetam negativamente o desempenho,
tais como a fadiga mental, atitudes perniciosas e
motivao descabida.
Estados fisiolgicos adversos: condies fisiolgicas
que impedem operaes seguras, tais como a doena,
intoxicao, uso de medicamentos e anormalidades
mdicas que sabidamente afetam o desempenho.
Limitaes fsicas e mentais: deficincias
permanentes fsicas ou mentais que tenham impacto
negativo sobre o desempenho, tais como a viso
deficiente, falta de fora fsica, mental aptido,
conhecimentos gerais e uma variedade de outras
doenas mentais crnicas.
Fatores Pessoais Gesto da tripulao a bordo: Inclui uma variedade
de questes relacionadas comunicao,
coordenao e trabalho de equipe que impactam o
desempenho.
Prontido pessoal: habilidades pessoais que facilitam
o trabalho.
Atos inseguros
Erros Erros de deciso: representam atitudes conscientes,
comportamento que prossegue tal como concebido,
revelando-se insuficiente ou inadequada para a
situao. Estes erros normalmente manifestam-se
como procedimentos mal executados, m escolha, ou
simplesmente a m interpretao e / ou utilizao
indevida de informaes relevantes.
Erros de Habilidade: comportamento que ocorre com
pouco ou nenhum pensamento consciente.
Freqentemente aparece como quebra de padres
varredura visual, a ativao/ desativao inadvertida
dos interruptores, intenes esquecidas, omisses em
check-list, desempenhos tcnicos inadequados.
Erros de Percepo: Estes erros surgem quando
entrada sensorial degradada, como quando se trata
de voar noite, em ms condies meteorolgicas,
ou de visibilidade ruim. Confrontados com situaes
em que a informao incompleta ou imperfeita, as
135

tripulaes podem correr o risco de dimensionar mal


distncias, altitude e taxas de descida, bem como de
responder corretamente a uma iluso vestibular .

Atos inseguros

Violao Violaes de rotina: este tipo de violao tende a ser


habitual por natureza e muitas vezes so ativadas por
um sistema de superviso e de gesto que tolera tais
desvios das normas.
Violaes excepcionais: desvios da norma, no
necessariamente como um indicativo tpico do
comportamento padro do indivduo nem tolerado
pela autoridade.
136

ANEXO 6
Quadro 4 Comparao das Agncias quanto a subordinao, atribuies, segurana de vo e investigao de acidentes.
Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
EASA Organismo independente Promover normas comuns de segurana e Gerenciar o Programa SAFA da Acompanhar o progresso das
da Unio Europia proteo ambiental no setor a aviao a Comunidade Europia; assegurar os investigaes de acidentes e
regido pelo direito nvel europeu: regulamentao; inspees, nveis de segurana se mantenha incidentes; ser representada nas
comunitrio e formao e programas de normalizao de elevados; gerar cultura de segurana. comisses de investigao e
responsvel perante os assuntos relacionados segurana de vo; recolher as informaes
Estados Membros e as certificao no domnio da segurana e da relacionadas s ocorrncias; atender
instituies da UE. compatibilidade ambiental de aeronaves, recomendaes de segurana
O organograma pode ser motores e peas; certificao e superviso dirigidas agncia; fornecer
visto no Anexo 4. de entidades de projeto; produo e relatrios e estatsticas sobre as
manuteno de aeronaves. recomendaes de segurana;
manter a coordenao com
organismos europeus de
investigao de acidente; identificar
deficincias e disseminas as
informaes relacionadas a
segurana de vo.
ECCAIRS Subordinada ao JRC Oferecer aos Estados-Membros de UE um Reunir conhecimentos provenientes
sistema de comunicao de incidentes de relatrios de incidentes dos
automatizado. diferentes estados membros.
137

Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
FAA Subordinada ao Departamento do Regulao da aviao nos Regulamentao da segurana; Responsvel pela investigao
Comrcio desde sua criao em Estados Unidos: certificar pilotos regulao econmica das empresas de acidentes at a criao da
1926 at 1967 passando aps esta e aeronaves; controladores de areas; responsvel pela segurana NTSB em 1967.
data ao Departamento dos trfego areo. da aviao civil at 2001 quando foi
Transportes, onde permaneceu at criada a Transportation Security
o momento. Administration, devido aos
atentados terroristas de 11 de
setembro.
OSHA Subordinado ao Ministrio do Autoriza a execuo de normas Desenvolve programas relacionados
Trabalho para garantir condies de a certificao de aeroportos em
trabalho seguro e saudvel conjunto com a FAA.
Trabalha junto indstria
aeronutica para fornecer condies
de trabalho seguro e saudvel.
EPA Criada em 1970 pelo Congresso Proteger a sade dos humanos e o Considera o impacto ambiental em
americano e pela Casa Branca meio ambiente relao a aeroportos, materiais
utilizados em aeronaves, poluio
do ar e controle de rudos.
138

Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
NTSB Agencia Federal Determinar as provveis causas de Realizar estudos sobre problemas de Conduzir equipes americanas em
independente, criada em acidentes de transporte e formular segurana; manter censo de acidentes acidentes de companhias areas
1976. Seu organograma recomendaes para melhorar a areos; avaliar as salvaguardas estrangeiras para assistir
pode ser visto no Anexo segurana no transporte. utilizadas no transporte de materiais autoridades estrangeiras com
8. Revisar pareceres de certificados perigosos. relao a disposies da OACI;
suspensos ou revogados pelo FAA. coordenar recursos do governo
federal e outras organizaes para
apoiar a autoridade local e as
companhias areas na assistncia a
sinistrados e suas famlias em
acidentes areos; conduzir
investigaes dos acidentes de
forma a melhorar a segurana de
vo e que no caracterizem prova
em tribunal.
Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
CENIPA Subordinado ao Planejar, orientar, coordenar, controlar Elaborar e acompanhar as Realizar investigaes de
Comando da e executar as atividades de Recomendaes de segurana acidentes e incidentes aeronuticos
Aeronutica. Seu investigao e de preveno de operacionais. e de ocorrncias de solo;
organograma pode ser acidentes aeronuticos. supervisionar e analisar
visto no Anexo 9. investigaes desenvolvidas pelo
SIPAER; orientar, coordenar e
controlar as atividades de natureza
tcnica, ligada as investigaes;
elaborar os relatrios finais;
139

indicar representantes para


acompanhamento das
investigaes de interesse do
SIPAER ocorridas no exterior;
ANAC Tem sua origem no DAC Agencia reguladora independente, tem Possui uma Gerencia Geral de A GGIP finalidade de assessorar a
e foi criada em 2005 como objetivos: manter a continuidade Investigao e Preveno que funciona direo da agncia sobre os
ficando subordinada ao na prestao de servio pblico de como um elo do SIPAER assuntos de investigao e
Ministrio da Defesa mbito nacional; preservar o equilbrio preveno de acidentes
Seu organograma pode econmico-financeiro dos agentes aeronuticos na aviao civil.
ser visto no anexo10. pblicos e privados responsveis pelos
diversos segmentos da aviao civil;
cumprir a legislao pertinente ao
sistema por ela regulado.
CT-SST Comisso composta por Propor o aperfeioamento do sistema Elaborao de um Programa nacional
representantes dos nacional de segurana e sade no de Sade e Segurana no Trabalho.
Ministrios da Previdncia trabalho por meio de definio de
Social; Trabalho e Emprego papis e mecanismos de interlocuo
e Sade.
permanente entre seus membros.
140

ANEXO 7

LISTA DOS ACIDENTES ANALISADOS

Prefixo da Data do Tipo de Tipo de Tipo de Ocorrncia


Aeronave Acidente Registro Equipamento
PT-KMB 05/jan/00 TPP AVIO COLISO EM VO COM
BE-55 OBSTCULO
PP-EOG 18/jan/00 SAE HEL COLISO EM VO COM
AS-350 BA OBSTCULO
PP-GVQ 21/jan/00 PRI AVIO FALHA DO MOTOR EM
P-56 VO
PP-GKI 24/abr/00 PRI AVIO FALHA DO MOTOR EM
PA-18 VO
PT-DOG 10/mai/00 SAE AVIO FALHA DO MOTOR EM
PA-25-260 VO
PT-YJD 01/jun/00 TPP HEL COLISO EM VO COM
R-44 OBSTCULO
PT-LQS 17/jul/00 SAE AVIO POUSO FORADO
C-90
PT-JCO 20/set/00 TPP AVIO COLISO COM
V35-B OBSTCULO NO SOLO
PT-NBU 11/dez/00 TPP AVIO FALHA DO MOTOR EM
BEM-710C VO
PT-IEE 16/dez/00 SAE AVIO PERDA DE CONTROLE
AC-681 EM VO
PT-AMW 25/jan/01 SAE AVIO PERDA DE CONTROLE
AERONCA EM VO
15 AC
PT-MST 09/mar/01 TPN AVIO FALHA DE SISTEMA EM
BOEING 707 VO
PT-HXZ 25/abr/01 TPP HEL FALHA DO MOTOR EM
BH - 06 VO
PT-EHL 05/jun/01 TPX AVIO PERDA DE CONTROLE
BEM-820C EM VO
141

Prefixo Data do Tipo de Tipo de Tipo de Ocorrncia


da Acidente Registro Equipamento
Aeronave
PT-RUM 23/jun/01 TPX AVIO FALHA DO MOTOR EM
EMB 810 D VO
PP-MPA 27/jul/01 TPP HEL PERDA DE CONTROLE
A 109 E EM VO
PT-BQM 23/out/01 TPP AVIO COLISO EM VO COM
C-185 A OBSTCULO
PT-RIR 18/dez/01 TPP AVIO COLISO EM VO COM
BEM 711 T OBSTCULO
PT-YNI 31/jan/02 PRI HEL PERDA DE CONTROLE
RH - 22 EM SOLO
PT-YSP 11/abr/02 TPX HEL PERDA DE CONTROLE
BK - 117 EM VO
PT-OFA 24/mai/02 TPP AVIO FALHA DO MOTOR EM
E 720 D VO
PP-HMP 11/jul/02 PRI AVIO COLISO EM VO COM
NEIVA 56 C OBSTCULO
PT-ETT 28/jul/02 TPP AVIO COLISO EM VO COM
EMB 820 C OBSTCULO
PT-CLU 05/ago/02 PRI AVIO PERDA DE CONTROLE
C-172 G EM VO
PT-DTN 09/set/02 TPP AVIO COLISO EM VO COM
PA-28 R OBSTCULO
PT-XJS 04/jan/03 - AVIO PERDA DE CONTROLE
C-525 EM SOLO
PT-NMD 04/fev/03 TPP AVIO PERDA DE CONTROLE
EMB -710C EM VO
PT-ERX 18/mai/03 TPP AVIO PERDA DE CONTROLE
EMB 810C EM VO
PT-LME 23/jul/03 TPP AVIO COLISO EM VO COM
C-551 OBSTCULO
PT-VOU 07/ago/03 TPP AVIO COLISO EM VO COM
EMB 810 D OBSTCULO
PP-MIL 25/out/03 PRI HEL COLISO COM O SOLO
R-22 BETA
PT-YVE 11/fev/04 PRI HEL COLISO EM VO COM
HU-30 OBSTCULO
142

Prefixo Data do Tipo de Tipo de Tipo de Ocorrncia


da Acidente Registro Equipamento
Aeronave
PT-KYB 01/abr/04 PRI AVIO FALHA DE MOTOR EM
C 150 J VO
PP-HLV 21/ago/04 PRI AVIO PERDA DE CONTROLE
P56C - 1 EM VO
PR-HVR 30/ago/04 TPP HEL FALHA DE MOTOR EM
A-119 VO
PT-DPF 18/mar/05 SAE AVIO FALHA DO MOTOR EM
PIPER PA25 VO
143

ANEXO 8

ORGANOGRAMA NTSB
144

ANEXO 9

ORGANOGRAMA PARCIAL DO COMANDO DA


ARONUTICA
145

ANEXO 10

ORGANOGRAMA PARCIAL DA ANAC

DIRETOR
PRESIDENTE

GABINETE PROCURADORIA

OUVIDORIA CORREGEDORIA

ASSESSORIA DE ASSESSORIA
COMUNICAO TCNICA
SOCIAL

ASSESSORIA AUDITORIA INTERNA


PARLAMENTAR

GGIP

SUPERINTENDENCIA Sup. Executiva e de


DE ADM. E FINANAS Planejamento

GER 1 GER 2 GER 3 GER 4 GER 5 GER 6 GER 7


146

ANEXO 11

Fluxograma de investigao de acidente aeronutico e de incidente


aeronutico grave.
147

ANEXO 12
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO DE INCIDENTE AERONUTICO
E OCORRNCIA DE SOLO.
148
149