LEMBAR TUGAS KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS II

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA (NYERI SENDI)

DOSEN PEMBIMBING

NAMA KELOMPOK

Brahmayda Wiji L 151.0006

Difta Nadila S. P 151.0010

Fernanda Wike W 151.0018

Ika Yulia Hadinata 151.0021

Rizky Novitasari S 151.0048

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2017
 SKORING MENURUT Ervin, 2002

Diagnosa keperawatan pada Pentingnya penyelesaian Perubahan positif Penyelesaian untuk Total
lansia masalah untuk penyelesaian di peningkatan kualitas score
1 : rendah komunitas hidup
2 : sedang 0 : tidak ada 0 : tidak ada
3 : tinggi 1 : rendah 1 : rendah
2 : sedang 2 : sedang
3 : tinggi 3 : tinggi

Nyeri akut b.d agen cidera 3 3 3 9

fisik

Hambatan mobilitas fisik b.d 2 2 2 6

kaku sendi

Resiko jatuh ditandai dengan 1 0 1 2

1. Pasien mempunyai riwayat
penyakit gout astritis
osteoastritis, reumathoid
astritis
2. Adanya gangguan
mobilitas fisik
3. Pasien beraktivitas secara
berhati-hati
4. Penurunan kekuatan
ektremitas bawah
5. Kesulitan berjalan
 ANALISIS DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : pasien mengatakan Agen cidera fisik Nyeri akut
merasakan linu/nyeri pada (osteo arthritis, gout
daerah persendian. Dan arthritis, rheumathoid
bengkak pada persendian arthritis)
Keluarga pasien
mengatakan adanya
perubahan aktivitas pada
pasien ketika pagi hari

DO
- Persendian
(lutut/pergelangan
tangan/jari kaki)
bengkak
- Pasien tampak
meringis ketika
bergerak
- Kaku sendi
- Pasien mencari posisi
yang nyaman ketika
bergerak agar tidka
yeri

2 DS : pasien mengatakan Kaku sendi Hambatan mobilitas

persendian sakit ketika fisik
bergerak

DO :
- Pasien meringis ketika
berjalan
- Adanya keterbatasan
rentang gerak
- Rasa tidak nyaman
ketika bergerak
- Pasien bergerak secara
berhati-hati

3 DS : pasien mengatakan Resiko jatuh

bergerak secara perlahan
dan berhati-hati dalam
beraktivitas

DO :
- Pasien mempunyai
riwayat penyakit gout
astritis osteoastritis,
reumathoid astritis
- Adanya gangguan
mobilitas fisik
- Pasien beraktivitas
secara berhati-hati
- Penurunan kekuatan
ektremitas bawah
- Kesulitan berjalan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri Akut (00132) NOC : NIC

Domain 12 : kenyamanan Kepuasan : Manajemen nyeri (3016) 1400 Manajemen Nyeri

Kelas 1: kenyamanan fisik

Definisi Definisi :

Tingkat persepsi positif terhada perawatan Pengurangan atau reduksi nyeri

Definisi : untuk mengurangi rasa sakit sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien.
Rentan terhadap peningkatan risiko
jatuh, yang dapat menyebabkan Kriteria hasil :
bahaya fisik dan gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
kesehatan selama 3x24 jam, tingkat n yeri pada komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi,
pasien berkurang dengan indikator/kriteria frekuensi, kualitas, intesitas atau
Batasan Karakteristik :
hasil : beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
- Keluhan tentang intesitas 1. Nyeri terkontrol 2. Observasi adanya petunjuk
menggunakan standar skala 2. Tingkat nyeri dipantau secara nonverbal mengenai
regulere ketidaknyamanan terutama pada
nyeri 3. Efek samping obat terpantau mereka yang tidak dapat
- Perubahan posisi untuk 4. Mengambil tindakan untuk berkomunikasi secara efektif.
mengurangi nyeri 3. Dorong pasien untuk memonitor
menghindari nyeri. 5. Mengambil tindakan untuk nyeri dan menanganinya ddengan
memberikan kenyamanan
 6. Informasi diberikan untuk tepat.
mengelola obat-obatan 4. Berikan informasi yang akurat
- Perubahan selera makan
7. Mempertimbangkan pilihan untuk meningkatkan pengetahuan
- Ekspresi wajah nyeri (mis, individu dan respon keluarga terhadap
8. Memberikan pilahn untuk pengalaman nyeri
mata kurang bercahaya,
manajemen nyeri 5. Dorong pasien untuk
tampak kacau, gerakan mata 9. Memberikan informasi tentang menggunakan obat-obatan
pembatasan aktivitas penurunan nyeri yang adekuat.
terpancar atau tetap pada
10. Masalah keamanan ditangani
satu fokus, meringis) dengan penggunaan obat nyeri.
2 Hambatan Mobilitas fisik (00085) NOC NIC

Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat 02000 Ambulansi 0221 Terapi latihan : Ambulansi

Kelas 2 : Aktivitas / Olahraga
Definisi :
Definisi : Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan
fisik/satu atau lebih ekstremitas Tindakan personal untuk berjalan dari satu Peningkatan dan bantuan berjalan
secara mandiri dan terarah tempat ke tempat lain secara mandiri dengan untuk menjaga atau mengembalikan
atau tanpa alat bantu fungsi tubuh otonom dan folunter
selama pengobatan dan pemulihan
Outcome
Batasan karakteristik dari penyakit atau cidera
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Penurunan waktu reaksi
Hambatan Mobilitas Fisik pasien teratasi
- Kesulitan membolak- balik
dengan kriteria hasil: Aktivitas-aktivitas
posisi
- Melakukan aktivitas lain sebagai 1. Berjalan dengan langkah yang pelan (4) 1. Bantu pasien untuk duduk di
 pengganti pergerakan (mis.,
meningkatkan perhatianpada
aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku, fokus
pada ketunadayaan/ aktivitas
sebelum sakit)
- Dispnea setelah beraktivitas
- Perubahan cara berjalan
- Gerakan bergetar
- Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus
- Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
- Keterbatasan rentang pergerakan
sendi
- Tremor akibat pergerakan
- Ketidakstabilan postur
- Pergerakan lambat
- Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor yang berhubungan
2. meningkatkan mobilitas (4) tempat tidur maupun di kursi
2. Konsultasikan dengan tim
3. meningkatkan kemandirian. (4)
fisioterapi untuk merencanakan
4. Memperkuat kontraksi otot (3) latihan
5. Mengontrol pergerakan (4) 3. Pastikan alat bantu dalam kondisi
6. Menyeimbangkan pergerakan (4)
baik
7. Keseimbangan (4)
4. Sediakan alat bantu ambulasi
8. Koordinasi (4)
seperti walker (alat bantu jalan)
9. Berjalan(4)
5. Jelaskan pada pasien tentang
keamanan berpindah posisi serta
teknik ambulasi
6. Bantu pasien untuk berdiri dan
mempertahankan jarak langkah
pada setiap ambulasi
7. Tingkatkan ambulasi secara nandiri
dengan sedikit bantuan
0224 Terapi latihan : Mobilitas
(Kurang pergerakan) sendi
Definisi :
Penggunaan gerakan tubuh baik aktif
maupun pasif untuk meningkatkan
atau memelihara kelenturan sendi.
- Intoleransi aktivitas
- Perubahan metabolisme
Aktivitas-aktivitas :
seluler
- Ansietas 1. Tentukan pembatasan pergerakan
- Indeks masa tubuh diatas dan efeknya
persentil ke-75 sesuai usai 2. Jelaskan kepada pasien / keluarga
- Kontraktur tujuan dan rencana untuk berlatih
- Kepercayaan budaya tentang 3. Monitor ketidaknyamanan atau
aktivitas sesuai usia rasa sakit selam aktivitas
- Fisik tidak bugar 4. Posisikan pasien seoptimal
- Penurunan ketahanan tubuh mungkin dalam melakukan
- Penurunan kendali otot pergerakan aktif dan pasif
- Penurunan massa 5. Lakukan latihan PROM atau
- Penurunan kekuatan otot bantu latihan AROM
- Kurang pengetahuan tentang 6. Instruksikan pasien atau keluarga
nilai aktivitas fisik bagaimana cara yang sistematis
- Keadaan mood depresif melaksanakan PROM atau AROM
- Keterlambatan 7. Dorong pasien untuk mencoba
perkembangan menggerakkan badan sebelum
- Ketidakyamanan mulai ROM
- Disuse 8. Motivasi untuk tetap melakukan
- Kalu sendi pergerakan walaupun di tempat
- Kurang dukungan tidur atau diatas kursi dorong
lingkungan (mis., fisik atau ambulasi, jika mampu
sosial) 9. Evaluasi kemampuan untuk
- Keterbatasan ketahanan melakukan mobilisasi secara aman
kardiovaskuler
- Kerusakan intregitas struktur
tulang
- Malnutrisi
- Gangguan muskuloskeletal
- Nyeri
- Agens obat
- Program pembatasan gerak
- Keengganan memulai
pergerakan
- Gaya hidup monoton
- Gangguan sensori preseptual
3 Resiko Jatuh (00055) 6490 Pencegahan Jatuh

Domain : 11 Keamanan Kriteria hasil :

Kelas : 2 Cidera Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Definisi :

selama 3x24 jam diharapkan klien mampu
Definisi Melaksanakan pencegahan khusus
untuk :
dengan pasien yang memiliki resiko
Rentan terhadap peningkatan resiko
1. Keseimbangan : kemampuan untuk cidera karena jatuh
jatuh, yang dapat menyebabkan
mempertahankan ekuilibrium
bahaya fisik dan gangguan
2. Gerakan terkoondinasi : kemampuan otot
kesehatan.
untuk bekerja sama secara volunteer Aktivitas-aktivitas :
untuk melakukan gerakan yang bertujuan
1. Identifikasi kekurangan baik
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan
Faktor resiko kognitif atau fisik dari pasien
individu atau pemberi asuhan untuk
yang mungkin meningkatkan
1. Dewasa meminimalkan faktor resiko yang dapat
potensi jatuh pada lingkugan
- Usia 65 tahun atau lebih memicu
tertentu.
- Riwayat jatuh 4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
2. Identifikasi perilaku dan faktor
- Tinggal sendiri 5. Pengetahuan : pemahaman pencegahan
yang mempengaruhi resiko jatuh
- Prosthesis ekstremitas bawah jatuh pengetahuan : keselamatan anak
3. Identifikasi karakteristik
- Penggunaan alat bantu (missal : fisik
lingkungan yang dapat
walker, tongkat) 6. Pengetahuan : keamanan pribadi
meningkatkan potensi untuk jatuh
- Penggunaan kursi roda 7. Pelanggaran perlindungan tingkat
(missal : lantai yang licin dan
kebingungan akut
2. Anak 8. Tingkat agitasi tangan terbuka)
- Usia dua tahun atau kurang 9. Komunitas pengendalian resiko 4. Monitor gaya berjalan (terutama
- Tempat tidur yang terletak 10. Gerakan terkoordinasi kecepatan), keseimbangan dan
didekat jendela tingkat kelelahan dengan
- Kurangnya penahan pengekang ambulansi
kereta dorong 5. Dukung pasien untuk
- Kurangnya/longgarnya pagar menggunakan tongkat atau alat
pada tangga pembantu jalan
- Kurangnya penghalang atau tali 6. Ajarkan pasien bagaimana jika
pada jenela jatuh untuk meminimalkan cidera
- Kurangnya pengawasan orang 7. Hindari meletakan sesuatu secara
tua tidak teratur dipermukaan lantai
- Jenis kelamin laki-laki yang 8. Sediakan pegangan pada tangga
berusia <1 tahun dan pegangan tangan yang dapat
- Bayi yang tidak diawasi saat dilihat pasien.
berada di permukaan yang 9. Sediakan permukaan lantai yang
tinggi (missal : tempat tidak licin dan antiselip
tidur/meja) 10. Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor resiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana
3. Kognitif keluarga bisa menurunkan resiko
 - Penuruna status mental ini
4. Lingkungan
- Lingkungan yang tidak
terorganisasi
- Ruang yang memiliki
pencahayaan yang redup
- Tidak ada materi yang antislip
di tempat mandi pancuran
- Pengekangan
- Karpet yang tidak rata/terlipat
- Ruang yang tidak di kenal
- Kondisi cuaca (missal : lantai
basah, es)

5. Medifikasi
- Penggunaan alcohol
- Inhibitor enzyme pengubah
angiotensin
- Agen anti ansietas
- Agen anti hipertensi
- Deuretik
- Hipnotik
 - Narkotik/opiate
- Obat penenang
- Antidepresan trisiklik

6. Fisiologis
- Sakit akut
- Anemia
- Arthritis
- Penurunan kekuatan ekstremitas
bawah
- Diare
- Kesulitan gaya berjalan
- Vertigo saat mengekstensikan
leher
- Masalah kaki
- Kesulitan mendengar
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan mobilitas fisik
- Inkontinensia
- Neoplasma (missal : letih,
mobilitas terbatas)
- Neuropati
- Hipotensi ortostatik
- Kondisi postoperative
- Perubahan gula darah
postprandial
- Deficit proprioseptif
- Ngantuk
- Berkemih yang mendesak
- Penyakit vaskuler
- Kesulitan melihat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

1 15 November 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif

2017 yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
3. Menganjurkan pasien untuk memonitor
nyeri dan menanganinya ddengan tepat.
4. Memberikan informasi yang akurat untuk
meningkatkan pengetahuan dan respon
keluarga terhadap pengalaman nyeri
5. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
obat-obatan penurunan nyeri yang adekuat.
2 15 November 1. Membantu pasien untuk duduk di tempat

2017 tidur maupun di kursi

2. Mekonsultasikan dengan tim fisioterapi
untuk merencanakan latihan
3. Memastikan alat bantu dalam kondisi
baik
4. Menyediakan alat bantu ambulasi seperti
walker (alat bantu jalan)
5. Menjelaskan pada pasien tentang
keamanan berpindah posisi serta teknik
ambulasi
6. Membantu pasien untuk berdiri dan
mempertahankan jarak langkah pada
 setiap ambulasi
7. Meningkatkan ambulasi secara nandiri
dengan sedikit bantuan
8. Menentukan pembatasan pergerakan dan
efeknya
9. Menjelaskan kepada pasien / keluarga
tujuan dan rencana untuk berlatih
10. Memonitor ketidaknyamanan atau rasa
sakit selam aktivitas
11. Meposisikan pasien seoptimal mungkin
dalam melakukan pergerakan aktif dan
pasif
12. Melakukan latihan PROM atau bantu
latihan AROM
13. Meinstruksikan pasien atau keluarga
bagaimana cara yang sistematis
melaksanakan PROM atau AROM
14. Mendorong pasien untuk mencoba
menggerakkan badan sebelum mulai
ROM
15. Memotivasi untuk tetap melakukan
pergerakan walaupun di tempat tidur atau
diatas kursi dorong ambulasi, jika
mampu
16. Meevaluasi kemampuan untuk
melakukan mobilisasi secara aman dan
berikan alat bantu berjalan
3 15 November 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif
2017 atau fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada lingkugan
tertentu.
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi untuk
jatuh (missal : lantai yang licin dan tangan
terbuka)
4. Memonitor gaya berjalan (terutama
kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulansi
5. Mendukung pasien untuk menggunakan
tongkat atau alat pembantu jalan
6. Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan cidera
7. Menganjurkan pasien menghindari
meletakan sesuatu secara tidak teratur
dipermukaan lantai
8. Menganjurkan keluarga pasien untuk
menyediakan pegangan pada tangga dan
pegangan tangan yang dapat dilihat pasien.
9. Menganjurkan keluarga pasien untuk
menyediakan permukaan lantai yang tidak
licin dan antiselip
10. Mengajarkan anggota keluarga mengenai
faktor resiko yang berkontribusi terhadap
adanya kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan resiko ini
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1. 15 November S : Pasien mengeluh nyeri pada persendian

2017 (lutut/pergelangan tangan/jari kaki)

- Terdapat bengkak pada persendian

- Skala nyeri ketika dipakai berjalan

adalah 4

O:

P : daerah persendian ada yang di lutut

pergelangan tangan, jari-jari kaki

Q : seperti kaku sendi

R : di sekitar persendian

S : 4 (1-10)

T : pagi hari

- Pasien tampak meringis saat berjalan

atau bergerak

A: Masalah klien belum teratasi.

P: Intervensi nomor 2,3,5 dilanjutkan

2. 15 November S : Pasien mengatakan persendian masih sakit

2017 ketika bergerak jadi kalau bergerak haru hati-
hati

O:

- Pasien kesusahan untuk mobilisasi

terutama jika nyeri sendi lutut

- Pasien tampak berhati-hati ketika

bergerak
A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
3. 15 November S : Pasien mengatakan berhati-hati ketika
2017 bergerak

O:

- Pasien meringis ketika bergerak

- Pasien jalan menggunakan alat bantu

- Saat dirumah pasien dan keluarga sudah

mulai berhati-hati ketika meletakkan
barang agar tidak berserakan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan