RM.04.

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

FORMULIR INFORMASI EDUKASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
ANGINA PEKTORIS
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

NAMA
NO RM
TANGGAL LAHIR

Pemberi informasi
Penerima Informasi
JenisInformasi
1. Diagnosa (WD & DD)
2. Dasar Diagnosa
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosa
10. Alternatif dan Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
PEMBERIAN INFORMASI
Isi Informasi Tanda (v)
Angina Pectoris
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan
Penunjang
Rawat Inap, monitoring dan perawatan intensif dan
pemberian terapi yang sesuai
Angina Pectoris
Sesuai Prosedur Rawat Inap RSIL
Perbaikan KU dan Mencegah Perburukan dan atau
Komplikasi Angina Pectoris
Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, serta resiko-
resiko lain yang berhubungan dengan proses
perjalanan penyakit seperti misalnya Syok
Kardiogenik, Henti Jantung/Gagal Jantung, ALO,
Henti nafas/Gagal Nafas
Komplikasi jangka panjang Angina Pectoris dan
pengobatan Angina Pectoris seperti misalnya
gangguan fungsi ginjal, cardio-cerebro vascular
accident (serangan jantung dan atau stroke)
Dubia Ad Bonam - Malam
Bila membaik dapat rawat jalan.
Rawat Jalan dengan Resiko
Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas, Tanda tangan
dan telah memahaminya Pasien/Keluarga

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat