E 18-550-A-10

Hiperplasia benigna de la prstata

L. Bastien, R.O. Fourcade, B. Makhoul, P. Meria, F. Desgrandchamps

La hiperplasia benigna de la prstata, enfermedad muy frecuente en el varn anciano, es

una lesin estromal y epitelial de la glndula prosttica. Se debe a un desequilibrio entre
crecimiento y apoptosis celulares, cuyos mecanismos no estn totalmente dilucidados. Lo
mismo sucede con las relaciones entre los sntomas y la obstruccin urodinmica, sin que
sea posible discernir con claridad lo que corresponde a los fenmenos estticos (aumento
de volumen), a los dinmicos (1 receptores) y a los trastornos vesicales consecutivos
a la obstruccin. Esto explica la multiplicidad de los tratamientos y la dicultad para
formular las indicaciones teraputicas, desde la abstencin-control a la ciruga.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipertroa benigna de la prstata; Trastornos urinarios bajos; TUB;

Tratamiento mdico; Tratamiento quirrgico; Lser, Tratamientos mnimamente invasivos

Plan en el plano clnico, trastornos urinarios bajos (TUB) no

especcos ni directamente relacionados, en la medida
Introduccin 1 en que las enfermedades de esta glndula genital pro-
vocan sntomas urinarios;
Embriologa 1 en el plano pronstico, una benignidad nicamente
Anatoma 2 histolgica, ya que la benignidad clnica es un logro
Fisiopatologa y etiologa 2 reciente; desde Hipcrates era bien conocida la morta-

lidad por infeccin urinaria o insuciencia renal [1, 2] .

Mecanismos de la obstruccin infravesical
de origen prosttico 2
Epidemiologa 3
Manifestaciones clnicas 4
Exploracin fsica 4  Embriologa
Pruebas complementarias 5
El origen embriolgico de la prstata es complejo. La
Evolucin. Complicaciones 6 uretra prosttica nace de la parte media anterior del
Mtodos de evaluacin 7 seno urogenital primario endodrmico y es alcanzada ms
Tratamientos 7 tarde por un islote de tejido mesodrmico de la parte infe-
Mtodos 7 rior de los conductos de Wolff y forma la regin de la
Indicaciones 11 prstata situada entre el trgono y la desembocadura de

los conductos eyaculadores [3] . La prstata se desarrolla a

Conclusin
 Introduccin
A pesar de que la hipertroa benigna de la prstata
(HBP) es la enfermedad ms frecuente del varn anciano
(un 90% de lesiones histolgicas en personas de 80 anos),
su denicin es poco clara, pues incluye:
en el plano histolgico, una proliferacin epitelial y
estromal del tejido de la zona de transicin de la prs-
tata;
12
partir de excrecencias slidas del epitelio uretral, entre las
semanas 11-16, y termina en un sistema canalicular com-
plejo que encuentra las clulas mesenquimales y forma
cinco grupos: los dos primeros, de origen mesodrmico,
constituirn la zona interna (inner zone) de McNeal, mien-
tras que los tres inferiores, en posicin caudal y de origen
endodrmico, forman lo que ser la zona perifrica de
la prstata [4] . Esta divisin haba sido bien demostrada
por Gil-Vernet, quien distingui los segmentos craneal
(zona de desarrollo de las hipertroas benignas) y cau-
dal (zona de desarrollo del cncer de la prstata). Hacia
la 22.a semana, el estroma muscular est considerable-
mente engrosado y sigue aumentando en densidad hasta

EMC - Urologa 1
Volume E 18-550-A-10 2012
doi:10.1016/S1761-3310(12)61066-4
E 18-550-A-10  Hiperplasia benigna de la prstata
el nacimiento. Desde entonces, la prstata contiene gln-
dulas epiteliales ntimamente mezcladas con un estroma
bromuscular [5] .
El crecimiento de la prstata y su desarrollo dependen
de los andrgenos. El desarrollo del conducto de Wolff
slo es posible en presencia de dihidrotestosterona (DHT),
forma activa de la testosterona, que necesita de la presen-
cia de 5-reductasa [6] .
 Anatoma
La prstata, pequena glndula genital de unos 15 gra-
mos en el adulto joven, mide unos 3 cm de longitud, 4 cm
de anchura y 2,5 cm de grosor [7] . Tiene una estructura
anatmica interna (zonal) muy compleja. En 1912, Lows-
ley describi en la prstata fetal cinco lbulos prostticos:
dos lbulos laterales, un lbulo anterior, un lbulo poste-
rior y un lbulo medio [8] . Luego, esta descripcin se fue
modicando. Actualmente se admite la descripcin zonal
realizada por McNeal [4] . En ella se considera no slo la
morfologa, sino tambin los tipos histolgicos celulares.
El punto de referencia ms relevante de esta descripcin es
el veru montanum, montculo situado en la cara posterior
de la uretra donde se abren los conductos eyaculadores.
A este nivel, la uretra presenta una angulacin de 120
abierta hacia delante. Se distinguen la uretra proximal,
entre el veru montanum y el cuello vesical, y la uretra
distal inframontanal hasta la porcin membranosa. Las
cuatro zonas de McNeal son (Fig. 1):
una zona anterior constituida por estroma bromus-
cular y sin glndulas. Es continua al esfnter liso de la
uretra y no sufre ningn proceso patolgico;
una zona perifrica que rodea casi toda la uretra distal
(salvo por delante) y se prolonga en direccin superior y
posterior. Constituye la mayor parte del peso de la prs-
tata (70%) y de la cubierta prosttica, la cual se preserva
despus de la enucleacin de una hipertroa benigna.
Es el sitio predilecto de aparicin de los cnceres;
una zona central que representa el 25% de la glndula
prosttica. Es triangular y se ubica por detrs de la uretra
proximal, en el ngulo diedro que forma con la prstata
perifrica. Es atravesada por los conductos eyaculado-
res. El aspecto histolgico de esta zona se parece al de
las vesculas seminales, lo que sugiere su origen wolf-
ano y, por consiguiente, mesoblstico. Aqu se origina
el 10% de los cnceres de la prstata;
una zona de transicin que supone el 5% del tejido
prosttico restante. Est formada por dos pequenos
lbulos a los lados de la uretra, justo por encima del
veru montanum. Crecen hacia arriba y lateralmente,
deslizndose por debajo del esfnter liso. Son los nicos
constituyentes de la HBP. El crecimiento afecta al prin-
cipio a numerosos lobulillos y luego a todo el tejido.
Esta zona siempre se mantiene separada de las zonas
Zona de transicin Zona central Zona perifrica
2 EMC - Urologa
centrales y perifricas por una barrera brosa, el plano
de separacin anatmica que permite la enucleacin
quirrgica de la HBP o constituye un punto de referen-
cia visual para la reseccin endoscpica. Aqu se origina
el 25% de los cnceres de la prstata.
La anatoma clnica de la prstata se limita a la infor-
macin recogida mediante el tacto rectal. Un surco medio
divide la glndula en dos lbulos. La base se contina con
las vesculas seminales y la punta se prolonga en la uretra
membranosa.
 Fisiopatologa y etiologa
La patognesis de la hiperplasia benigna de la prstata
no est totalmente dilucidada. Este desarrollo comienza
hacia la cuarta dcada y se vuelve macroscpico alrede-
dor de la sexta o sptima dcada de vida, es decir, en el
anciano.
Hay dos teoras patognicas principales de la HBP.
Segn la teora hormonal, para el crecimiento del ade-
noma es necesaria una estimulacin andrognica, sobre
todo por la DHT. sta deriva de la doble hidroxilacin de
la testosterona por accin de una enzima, la 5-reductasa.
Adems, su ausencia selectiva (o la castracin prepuberal)
inhibe el desarrollo de la prstata [6] .
En la teora estromal, los primeros ndulos de adenoma
aparecen en la regin supramontanal, rica en clulas
mesenquimales. La HBP es el resultado de un desequilibrio
entre la proliferacin celular y la apoptosis, con una pro-
liferacin considerable del estroma broso y de las clulas
epiteliales glandulares. Adems, mediante un mecanismo
paracrino participan varios factores de crecimiento: fac-
tor de crecimiento queratinoctico, factor de crecimiento
broblstico, factor de crecimiento epidrmico y factor de
crecimiento de tipo insulina como estimulantes, mientras
que el factor transformador de crecimiento acta como
inhibidor.
Adems, el sndrome metablico (que asocia obesidad
visceral, hipertensin arterial, resistencia a la insulina e
hiperlipidemia) ha sido recientemente establecido como
un factor de riesgo de HBP [9] .
En cualquier caso, la HBP es una enfermedad progresiva
que evoluciona durante varias dcadas.
 Mecanismos
de la obstruccin infravesical
de origen prosttico
En estado normal, la vejiga se llena a baja presin, mien-
tras la uretra se mantiene cerrada y el esfnter estriado
asegura la continencia. Durante la miccin, el detrusor
se contrae, el trgono toma una forma de embudo y la
Zona fibrosa Figura 1. Las cuatro zonas de McNeal.

Volumen TUB
Obstruccin
Figura 2. Diagrama de Hald. TUB: trastornos urinarios bajos.
uretra se relaja. En caso de HBP, la anatoma y la forma de
la prstata que envuelve la uretra intervienen en la gnesis
de la obstruccin [10] . El aumento de volumen es el compo-
nente esttico de la obstruccin, en relacin directa con la
proliferacin progresiva de los ndulos hipertrcos. Sin
embargo, hay otro componente (dinmico) vinculado al
aumento del tono de las clulas musculares del estroma y
controlado por los receptores -adrenrgicos [11] .
La relacin entre la obstruccin (fenmeno fsico) y los
sntomas (fenmeno clnico) no es evidente. La falta de
paralelismo entre el volumen de la prstata y las mani-
festaciones clnicas es bien conocida por los urlogos. El
diagrama de Hald (Fig. 2) resume las interacciones entre
hiperplasia volumtrica, obstruccin y sntomas, que pue-
den asociarse de forma variable.
La intensidad de los sntomas no se debera tanto a la
obstruccin por el aumento del volumen global como al
tamano de la zona de transicin [4] . En realidad, la obs-
truccin dependera de la cantidad de clulas musculares,
con una relacin lineal entre la densidad de stas y la
elasticidad y resistencia pasiva de la uretra [10] .
Se revela entonces de forma cada vez ms clara que, ade-
ms del aumento de volumen, la obstruccin depende de
una combinacin de factores. En este sentido, aunque est
claro que la presencia de -receptores en las clulas mus-
culares y en la cpsula prosttica provoca una constriccin
permanente de la uretra (por estimulacin a causa de la
distensin capsular vinculada a la hiperplasia), el cambio
morfolgico de la uretra tambin ayuda a impedir el paso
de la orina.
Esta hiptesis se conrma en los estudios de Glemain et
al [12] sobre la hidrodinmica de la orina. Para estos auto-
res, la prdida de carga por defecto de infundibulizacin
trigonal no explica por s sola la disminucin del ujo.
En realidad, aumenta debido a las fuerzas de frotamiento
en un conducto alargado y estenosado, as como al ujo
turbulento (y ya no laminar) que esto provoca. El ujo tur-
bulento es responsable de la dilatacin postestentica de
la uretra bulbar, lugar en el que se acumula la orina expul-
sada a continuacin en forma de gotas rezagadas. Adems,
la presencia del lbulo medio, empujado hacia delante por
efecto de la infundibulizacin del trgono, hace las veces
de una vlvula que reduce el calibre del cuello vesical o
incluso lo obstruye por completo. Esto puede conrmarse
en la ecografa, midiendo la protrusin del lbulo medio
en la vejiga [13] .
La consecuencia ineluctable de la obstruccin es un
efecto sobre el detrusor, primero con una disrupcin de
las uniones intercelulares de ste [14] seguida de la hiper-
troa de las clulas musculares propiamente dichas, as
como del colgeno intercelular. Tras una fase de com-
pensacin, la capacidad contrctil se deteriorar de forma
gradual, la mayora de las veces con el resultado de una
EMC - Urologa
Hiperplasia benigna de la prstata  E 18-550-A-10
vejiga distendida y cida, aunque a veces tambin de
una hipertroa muscular considerable con una vejiga
pequena y de pared gruesa (que algunos llaman vejiga
miocardio). Se ve claramente que, aunque la obstruc-
cin de la prstata puede anularse en cualquier fase de la
enfermedad, las lesiones vesicales ya establecidas son irre-
versibles y responsables de la persistencia de los sntomas
a pesar de la eliminacin completa de la obstruccin, lo
que explica los malos resultados de la ciruga en algunos
pacientes.
 Epidemiologa
A pesar de la alta prevalencia de la HBP y de su frecuen-
cia como motivo de consulta clnica, su epidemiologa es
tan difcil de denir como la propia HBP. La denicin
histolgica de la HBP es inaplicable y carece de inters en
el contexto de los estudios epidemiolgicos. Una deni-
cin ms clnica tropieza con las siguientes cuestiones:
los sntomas no son especcos (las puntuaciones sin-
tomticas de una poblacin masculina y otra femenina
resultaron idnticas [15] ), la hipertroa glandular (apre-
ciada de forma imperfecta mediante el tacto rectal) no
resume la enfermedad y las causas de obstruccin infra-
vesical son diversas. Los epidemilogos se ven limitados
entonces al uso de puntuaciones sintomticas, en general
la International Prostate Symptom Score (IPSS) a su vez
derivada del Symptom Index de la American Urological
Association descrito por Barry y OLeary [16, 17] , traducida
a varios idiomas y validada. Se aplica una escala de 0 a
35 y suele considerarse que los sntomas son leves con
una puntuacin inferior o igual a 7, moderados entre
8-19 y graves si es superior o igual a 20. Sin embargo,
esta puntuacin (til para controlar la evolucin de la
enfermedad) no sirve para los diagnsticos positivo y
diferencial.
Diversos estudios internacionales [1820] senalan preva-
lencias variadas, a veces duplicadas, en funcin de los
pases en que fueron realizados, sobre todo Alemania,
Inglaterra, Corea del Sur, Espana, Francia, Italia, Pases
Bajos, Estados Unidos. Sin embargo, todos demuestran un
aumento con la edad, con extremos del 12-25% para los
sntomas moderados y del 2-6% para los sntomas gra-
ves (Fig. 3). Para tratar de enfocar la epidemiologa con
una denicin ms urolgica, Chicharro-Molero et al [22]
han combinado una IPSS superior a 7, un ujo mximo
inferior a 15 ml/s y un volumen de la prstata superior
a los 30 cm3 como denicin de la HBP. As, en los
espanoles se encuentra una prevalencia de HBP clnica
del 4,5% en la cuarta dcada y del 8,7% a partir de los
70 anos.
50
Corea del Sur
Estados Unidos
Francia
40
Gran Bretaa
Pases Bajos
30
Porcentaje
20
10
0
4049 5059 6069 7079
Edad
Figura 3. Prevalencia de los trastornos urinarios bajos modera-
dos y graves (International Prostate Symptom Score 8) segn
Robertson et al [21] .
3
E 18-550-A-10  Hiperplasia benigna de la prstata
 Manifestaciones clnicas
La anamnesis es el elemento fundamental de la con-
ducta diagnstica y teraputica. Deben investigarse los
signos clnicos, pues el paciente se acostumbra de forma
gradual a los sntomas y es una creencia muy establecida
en la poblacin que se trata de signos del envejecimiento.
La HBP es una enfermedad de evolucin progresiva a lo
largo de varios anos. Adems, la descripcin de los sn-
tomas suele ser imprecisa y poco able. Es indispensable
entonces, desde la primera consulta por trastornos mic-
cionales, indicar un registro miccional, es decir, una
cha en la que el paciente anota la hora y el volumen
de cada miccin, as como cualquier suceso intercurrente:
prdidas de orina, necesidad imperiosa de orinar, etc. A
estos numerosos TUB se los suele dividir en sntomas de
retencin (o irritativos) y sntomas de evacuacin (u obs-
tructivos).
La polaquiuria (emisin frecuente de orina en baja can-
tidad) es el sntoma ms comnmente senalado por los
pacientes. En sus dos variantes, diurna y nocturna, es el
que provoca la mayor incomodidad social y deterioro de
la calidad de vida:
la polaquiuria nocturna, cuando supera las tres mic-
ciones por noche, perjudica realmente el descanso del
paciente y, si cabe, de su pareja. En la poblacin de
personas de edad avanzada, puede incluso provocar un
aumento de la mortalidad en un factor 2,6 [23] ;
la polaquiuria diurna, que se maniesta por la imposibi-
lidad de contener las micciones ms de 2 horas durante
el da, diculta la prctica de las actividades sociales pro-
pias de la edad: viajes, espectculos, partidas de cartas,
etc.
A veces, puede ser difcil distinguir la polaquiuria de
una poliuria con inversin del ritmo nictameral de la diu-
resis o de un consumo vespertino abundante de lquidos,
situacin trabajosa de cuanticar slo con la anamnesis.
Aqu se revela muy til el registro miccional.
La necesidad imperiosa de orinar (o miccin imperiosa)
es un deseo apremiante de orinar que el esfnter estriado
no puede inhibir (necesidad) o que rebasa sus capacidades
(miccin). La ltima situacin provoca una incomodidad
social considerable.
La disminucin de la fuerza del chorro miccional suele
ser un sntoma progresivo, a menudo ms marcado a la
manana (congestin plvica o distensin vesical por acu-
mulacin de orina durante la noche), que pocas veces se
vive como una molestia. El paciente suele considerar err-
neamente que esta falta de presin es una consecuencia
de la edad.
La sensacin de miccin incompleta se maniesta por
la necesidad de volver a orinar algunos minutos despus
de haberlo hecho o por una sensacin persistente de peso
hipogstrico posmiccional.
Una miccin en varias etapas puede deberse a una litia-
sis vesical o a un lbulo medio que provoca un efecto
de vlvula que entorpece el ujo de la orina. A veces se
maniesta por gotas posmiccionales.
La necesidad de hacer fuerza para expulsar la orina es el
ejemplo ms claro de la lucha contra la obstruccin. Sin
embargo, este sntoma correlaciona ms con costumbres
miccionales que con el grado de obstruccin.
Estos siete sntomas estn agrupados en la IPSS [17]
(Fig. 3), en la que el paciente debe senalar la frecuencia
de las micciones durante el ltimo mes, excepto con rela-
cin a las micciones nocturnas, en cuyo caso se le pide
que exprese el promedio de veces que se levanta a orinar
por la noche (episodios de nicturia).
Sin embargo, no abarcan la totalidad de los TUB
(Cuadro 1). El paciente expresa los problemas de la conti-
nencia como prdidas de orina. El mdico debe distinguir
las contracciones vesicales desinhibidas, en el marco de
las necesidades imperiosas que superan las capacidades
4 EMC - Urologa
Cuadro 1.
Sntomas de la hiperplasia benigna de la prstata.
Sntomas obstructivos Sntomas irritativos
Sensacin de miccin incompleta Polaquiuria nocturna
Fuerza para orinar Polaquiuria diurna
Chorro intermitente Necesidad imperiosa de orinar
Chorro dbil Urgencia miccional
Chorro abierto o doble
Espera
Gotas posmiccionales
Micciones por rebosamiento
Los sntomas en cursiva forman parte de la International Prostate
Symptom Score.
esnterianas, de las micciones por rebosamiento secun-
darias a una retencin crnica, con escape de la orina, la
mayora de las veces inicialmente nocturnas (cuando la
vigilancia es menor), en forma de enuresis sin chorro y
volumen moderado.
Los problemas de retencin pueden adoptar dos for-
mas: retencin aguda, en que la incapacidad para vaciar la
vejiga se acompana de un intenso dolor suprapbico con
deseo urgente, o retencin crnica (mucho ms insidiosa)
que se observa en la fase de micciones por rebosamiento
o incluso por signos clnicos o analticos de insuciencia
renal con dilatacin bilateral de las vas urinarias superio-
res.
Las infecciones urinarias bajas o las hematurias de repe-
ticin pueden conducir al paciente a la consulta. Slo se
considera el diagnstico de HBP tras descartar todas las
dems causas de estos sntomas.
Esta diversidad de sntomas inuye de forma conside-
rable en la calidad de vida de los pacientes en general,
incluso en el aspecto sexual. Adems, es de buena prc-
tica considerar la disfuncin erctil como un sntoma
de la HBP y preguntar a los pacientes que consul-
tan por este motivo sobre la presencia de trastornos
urinarios.
 Exploracin fsica
El tacto rectal es el elemento fundamental del diagns-
tico de HBP. Clsicamente se efecta con la vejiga vaca,
pues la replecin vesical diculta la exploracin. Admite
dos tcnicas (Fig. 4):
con el paciente en decbito supino y posicin gineco-
lgica sobre un plano duro;
en bipedestacin e inclinado hacia delante.
Ambas tcnicas permiten que el mdico apoye la yema
del ndice sobre la cara anterior del recto sin necesidad de
girar el brazo, lo que no es posible en posicin genupec-
toral ni en decbito lateral. La palpacin de una prstata
dura, lisa, regular, con borramiento del surco medio y que
produce un relieve en el recto permite armar por s sola
el diagnstico de HBP cualesquiera que sean los sntomas.
En cambio, la determinacin del volumen de la prstata
mediante el tacto rectal es aleatoria y se acompana tanto
de sobrestimaciones como de subestimaciones [24] .
La nica causa de error del tacto rectal para el diag-
nstico de HBP es la presencia de un globo vesical. ste
empuja los lbulos prostticos hacia abajo y, al tener idn-
tica consistencia que stos, no permite apreciar los lmites.
El resto de la exploracin fsica consiste en la palpacin
abdominal en busca de un globo vesical (tumefaccin
mate, renitente, de convexidad superior), la palpacin
renal para detectar nefromegalia y una somera explora-
cin neurolgica.

A B
Figura 4.
 Pruebas complementarias
Las recomendaciones de diversas sociedades cient-
cas para la prctica de las pruebas complementarias
varan en funcin de que se dirijan a los urlogos o
a los generalistas, se ajusten a los criterios especcos
de cada pas o pretendan ser internacionales o incluso
que se tomen precauciones de ndole econmica. Estu-
dios europeos en general y franceses en particular [25, 26]
demuestran que tanto los urlogos como los genera-
listas no siguen tales recomendaciones al pie de la
letra.
De forma unnime se recomienda una puntuacin sin-
tomtica como la IPSS. Sin embargo, quiz debido a la
complejidad de su prctica (mala comprensin de los
pacientes), esta recomendacin es seguida por menos
de un tercio de los urlogos franceses [25] , que deta-
llan la lista de los sntomas que presenta el paciente
sin el complemento de una puntuacin general del
trastorno. Las tentativas de sustitucin por otros ins-
trumentos validados, como las evaluaciones visuales
analgicas, hasta ahora no han dado resultados. La
nica prueba restante, que es el registro miccional,
slo forma parte de las recomendaciones de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud y de las autoridades de
Singapur.
La bsqueda de una infeccin urinaria y una insucien-
cia renal, que no son ms que complicaciones de la HBP
y no forman parte de su diagnstico, se recomienda sin
embargo de forma unnime. Adems, menos del 1% de
los pacientes presenta una insuciencia renal relacionada
con la HBP.
El antgeno prosttico especco (PSA) ha sido objeto
de numerosas controversias. Es especialmente interesante
como marcador del cncer de prstata o como mtodo de
deteccin precoz de esta enfermedad aunque no es total-
mente especco, pues su concentracin sangunea est
aumentada en la HBP [24] .
Las clulas de la zona de transicin que causan la HBP
son grandes productoras de PSA, como lo demuestra el
descenso de ste en un 72% 3 meses despus de una resec-
cin endoscpica, mientras que el volumen de la prstata
slo disminuye en el 44%. Puede considerarse que la zona
de transicin expresa 2,7 veces ms el PSA que el resto de
la prstata [27] . Es probable que esto explique la observa-
cin constante del aumento del PSA junto con el volumen
de la prstata, igual que con la edad, variables que ade-
ms presentan una fuerte correlacin [24, 28, 29] . Con todo,
la medicin del PSA no es una prueba que posibilite el
diagnstico de HBP.
EMC - Urologa
Hiperplasia benigna de la prstata  E 18-550-A-10
Tacto rectal (A, B).
15 ml/s
A
15 ml/s
B
Figura 5. Curvas de ujometra.
A. Normal.
B. Obstructiva.
Las otras exploraciones mencionadas en el cuadro son
patrimonio del urlogo y forman parte de las pruebas de
segunda lnea.
La ujometra mide el ujo miccional, es decir, el volu-
men emitido por unidad de tiempo. A menudo se emplea
como criterio objetivo de la obstruccin. Se expresa como
una curva (Fig. 5) y permite medir el ujo miccional medio
o el ujo mximo, determinado por el vrtice de la curva.
Con tal de que no sea alterada por un empuje abdomi-
nal intempestivo, la determinacin del ujo mximo es la
que tiene la mejor correlacin con la obstruccin por HBP.
Los valores normales son datos estadsticos: se considera
que un ujo mximo superior o igual a 15 ml/s permite
descartar una obstruccin infravesical. Sin embargo, este
valor slo se encontr en el 44% de los 1.106 pacientes de
Chicharro-Molero et al [22] .
Esta determinacin, que despierta inters por no ser
invasiva, presenta algunas dicultades de interpretacin.
La primera es inherente al propio concepto de ujome-
tra, que sin una medida correlativa de la presin vesical
no puede atribuirse siempre a una obstruccin. En este
sentido, un ujo bajo que no se acompanara de una pre-
sin vesical alta sera indicio de una incompetencia del
5
E 18-550-A-10  Hiperplasia benigna de la prstata
120
Presin vesical (cmH2O)
90
Obstructivo
60
30
Dudoso No obstructivo
0 Por ltimo, la endoscopia con cistoscopio exible o
0 5 10 15 20 25
Flujo miccional (ml/s)
Figura 6. Diagrama de Abrams-Grifths.
detrusor [30] . Las otras determinaciones se relacionan con
la dicultad prctica de la medicin: el volumen miccio-
nal inuye en el ujo (las medidas slo sern ables si el
volumen miccional es de 150-300 ml) y la repeticin de las
ujometras provoca el aumento del ujo mximo [31, 32] .
Las otras exploraciones urodinmicas slo sirven para
aclarar las discordancias entre los sntomas o en el marco
de las enfermedades neurolgicas asociadas, principal-
mente la enfermedad de Parkinson [33] .
La cistomanometra, de indicacin infrecuente y efec-
tuada despus de la ujometra, permite identicar una
vejiga acontrctil o detectar una inestabilidad vesical
(causa de problemas irritativos), que la mayora de las
veces desaparece tras la desobstruccin quirrgica.
El estudio de la relacin presin-ujo, que es el nico
indicio real de la obstruccin, permitira establecer mejor
las indicaciones teraputicas en los casos difciles [30] . Aun-
que es de realizacin difcil (pues supone que el paciente
orine por una sonda na en la uretra o requiere una
puncin vesical), es indispensable para el estudio no de
los resultados teraputicos. Por desgracia, el diagrama de
Abrams-Grifths (Fig. 6) revela una zona de obstruccin
equvoca tan importante que los resultados a menudo son
aleatorios y no correlacionan con los resultados clnicos,
razn por la que esta prueba se considera opcional [34] .
Las pruebas de imagen se limitan a la ecografa. La radio-
grafa convencional, ya se trate de una urografa o de
una uretrocistografa retrgrada y miccional, no est indi-
cada actualmente en la evaluacin de rutina de la HBP,
pues no ofrece ninguna informacin complementaria y
es ms invasiva que la ecografa. Adems, ni la tomogra-
fa computarizada (TC) ni la resonancia magntica (RM)
despiertan inters en esta materia.
Por lo tanto, la ecografa es la nica prueba de ima-
gen que est indicada en la HBP. La ecografa suprapbica
posmiccional es el mtodo de eleccin para seguir la
recomendacin internacional de determinacin del resi-
duo vesical [35, 36] . Sin embargo, no est exenta de errores
de sobrestimacin del residuo: ingesta muy abundante
de lquido que causa una distensin vesical temporal y
miccin incompleta, en un contexto inusual y con un
ecograsta con prisa.
Tambin permite buscar una dilatacin de las vas uri-
narias superiores y detectar litiasis renales o vesicales. La
ecografa urinaria posibilita una exploracin aproximada
del aspecto y del volumen de la prstata y, con ms detalle,
del residuo posmiccional y permite detectar un clculo,
un divertculo o una ureterohidronefrosis [37] . Adems, el
estudio renal y vesical podra llevar al hallazgo fortuito
de un tumor, de modo que asegura una valoracin del
aparato urogenital.
Sin embargo, cabe senalar que la medicin ecogrca
del residuo posmiccional no es perfecta, a la vez porque el
residuo vara en funcin del tiempo [35] y porque tcnica-
mente se la asimila a una esfera, pero en realidad la forma
geomtrica es irregular. Lo mismo sucede con el volumen
de la prstata, que adopta la forma de un bollo en pre-
sencia de un lbulo medio [38, 39] . La ecografa endorrectal
6 EMC - Urologa
tiene poca utilidad: aparte de una determinacin ms pre-
cisa del volumen de la prstata, lo que slo es necesario en
el contexto de estudios clnicos, servira para escoger entre
la ciruga a cielo abierto y la endoscpica en funcin del
tamano de la prstata. Desde luego, distingue la zona de
transicin de la zona perifrica [36] pero, en realidad, esto
no es un argumento que modique la conducta clnica.
Adems, la necesidad de introducir en el ano un transduc-
tor de un calibre considerable hace que, en el contexto de
una afeccin benigna, sea rechazada (al menos en Francia)
por el 75% de los pacientes [37] .
30 broendoscopia no estn indicadas de forma sistemtica,
pero permiten conrmar el diagnstico al eliminar los
diagnsticos diferenciales de disuria, como la estenosis
uretral o una esclerosis del cuello vesical. Adems, ayuda
a apreciar la intensidad de la obstruccin (presencia de
lbulos voluminosos o de un lbulo medio que produzca
un efecto de vlvula) y puede mostrar signos de lucha
como indicio de una alteracin vesical.
 Evolucin. Complicaciones
La HBP evoluciona de forma espontnea hacia el
aumento de volumen. Sin embargo, este aumento se hace
de forma no lineal, por perodos, sin una verdadera corre-
lacin entre el volumen y los sntomas [40, 41] . Con todo, el
25% de los pacientes mejora, el 62% se agrava y el 13%
se mantiene estable [41] . En este mismo estudio se demues-
tra que el aumento de volumen era ms frecuente en los
pacientes que ya tenan un volumen superior o igual a
40 ml al comienzo del estudio.
En el plano sintomtico, estudios longitudinales de
poblacin han demostrado un agravamiento lento de los
sntomas y de la ujometra, con grandes variaciones indi-
viduales [40, 42, 43] (Cuadro 2). Ms interesantes seran los
estudios especcos sobre las complicaciones de la HBP
como el MTOPS [44] o el CombAT [45, 46] o los dirigidos a la
prevencin del cncer de prstata [47, 48] , ya que muestran
el efecto del medicamento en estudio sobre la evolu-
cin de los sntomas urinarios y las complicaciones de
la HBP. Los estudios MTOPS y CombAT estn dirigidos a
demostrar al cabo de 4 anos las consecuencias de diver-
sos tratamientos en monoterapia o asociacin o bien de
un placebo sobre la evolucin de la HBP, mientras que
los estudios PCPT y REDUCE cuantican el benecio de
un inhibidor de la 5-reductasa con relacin al placebo.
Las evoluciones consideradas son el incremento de cuatro
puntos de la IPSS, la retencin aguda de orina, la necesidad
de una intervencin quirrgica, as como el desarrollo de
insuciencia renal o infeccin urinaria, ambas en nmero
desdenable en el estudio (Fig. 7). Las conclusiones gene-
rales pueden resumirse del siguiente modo [49] :
el agravamiento de los sntomas es el criterio evolutivo
ms frecuente;
la incidencia de la retencin urinaria y de las interven-
ciones quirrgicas est reducida en los pacientes que
reciben un inhibidor de la 5-reductasa;
los mejores resultados se obtienen en los pacientes que
reciben una asociacin de alfabloqueante y de inhibi-
dor de la 5-reductasa;
los pacientes que al comienzo del tratamiento presen-
tan un volumen de la prstata (o un PSA) ms elevado,
sntomas ms intensos o un volumen residual ms
abundante tienen un riesgo ms alto de evolucin de
la enfermedad.
Por ltimo, se mencionan dos complicaciones de la obs-
truccin infravesical: la litiasis vesical y los divertculos
vesicales. La litiasis vesical es producto de la estasis y del
vaciamiento incompleto. A menudo asintomtica y de
hallazgo ecogrco, a veces se maniesta por bloqueos
miccionales (el clculo obstruye el cuello al hacer fuerza),

Cuadro 2.
Evolucin espontnea de la hiperplasia benigna de la prstata en los estudios de cohortes: variaciones anuales.
IPSS
Olmsted County + 0,18
PLESS + 0,32
IPSS: International Prostate Symptom Score; Q mx.: ujo urinario mximo; RAO: retencin aguda de orina; PLESS: Proscar Longterm Efcacy and
Sofety Study.
Progresin de la HBP
>4 puntos AUA-SI
20
15
Personas (%)
10
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Aos desde la aleatorizacin
que generan micciones en varias etapas, hematurias y sig-
nos irritativos frecuentes y marcados. Se considera una
complicacin y supone una indicacin quirrgica de la
HBP.
Los divertculos vesicales, hernias mucosas (a veces
voluminosas) a travs de las bras del detrusor, pueden
secuestrar gran parte de la orina, lo que constituye un
punto de partida de clculos o infecciones urinarias de
repeticin. Slo en estos casos requieren un tratamiento
especco, pues en los dems se resuelven durante el tra-
tamiento de la HBP.
 Mtodos de evaluacin
La evaluacin de un paciente afectado por una HBP
debe ser multifactorial y basarse en la intensidad de
los sntomas (en el mejor de los casos con una IPSS),
la presencia de complicaciones, la molestia que genera
(expresada por cuestionarios especcos o de calidad de
vida), as como en los factores de riesgo evolutivos. Enton-
ces se puede aconsejar al paciente con base en una
eleccin meditada entre la amplia gama de tratamientos,
eleccin en la cual, si recibe la informacin adecuada,
puede participar manifestando sus preferencias tras eva-
luar la relacin entre la ecacia y el grado de invasin
de los tratamientos (Fig. 8). La bsqueda de los factores
de riesgo de agravamiento es capital y permite escoger
mejor la estrategia teraputica. Estos factores son el volu-
men de la prstata, la ujometra, el residuo posmiccional
e incluso una retencin aguda espontnea de la orina.
La presencia de uno de estos factores puede orientar de
entrada hacia un tratamiento quirrgico.
 Tratamientos
Mtodos
Abstencin-control [50]
Puesto que la HBP anatmica es ms frecuente que la
HBP sintomtica, el mero control parece ser una opcin
razonable en los pacientes paucisintomticos. Estara ms
justicado an en la medida en que los sntomas de la
HBP son uctuantes, aunque a veces se agravan, pero
tambin desaparecen de forma espontnea durante largos
EMC - Urologa
Hiperplasia benigna de la prstata  E 18-550-A-10
Q mx. Volumen Incidencia RAO
- 2% + 1,9 ml 0,3%
- 0,04 ml/s + 3,8 ml 0,7%
RAO Figura 7. Progresin de la hiperplasia benigna de la prstata
Intervencin por HBP (HBP) en el estudio MTOPS (segn McConnel et al [44] ). RAO:
retencin aguda de orina; AUA-SI: American Urological Associa-
tion Symptom Index.
3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
perodos [40] . Sin embargo, esta opcin debe reservarse a
los pacientes sin factores de riesgo evolutivos. Tambin se
ha observado que la obstruccin puede ser silenciosa en el
aspecto sintomtico y terminar en un gran deterioro del
detrusor, fuente de sntomas y molestias irreversibles. Hay
que controlar a estos pacientes con mucha atencin.
Tratamientos mdicos
Son tributarios de consideraciones culturales, lo que
explica las importantes variaciones en las prcticas en los
pases desarrollados. De forma esquemtica, en los pases
de cultura latina y germnica es cincuentenaria la prctica
de tratamientos mdicos con extractos de plantas (en Ale-
mania se comercializan ms de 60 variedades), mientras
que los pases anglosajones aprovecharon la llegada de los
alfabloqueantes, a nales de la dcada de 1980, para salir
del dilema abstencin/tratamiento quirrgico.
Estas diferencias explican tambin los distintos enfo-
ques cientcos respecto a estos compuestos: la toterapia,
de ms larga data, en general slo se estudi en el marco
de ensayos clnicos de metodologa incierta y baja poten-
cia estadstica, aunque recientemente se ha investigado
un compuesto con estudios de buena calidad [51, 52] . En
cambio, los alfabloqueantes y los inhibidores de la 5-
reductasa han sido sometidos a estudios modernos de
fase III durante perodos prolongados. Los mdicos actua-
lizados sobre este tema deben tener en cuenta estos
conceptos. Por ejemplo en Francia, estas tres clases tera-
puticas cuentan con autorizacin de comercializacin
para el tratamiento de la HBP.
Fitoterapia
Se emplean dos compuestos, Pygeum africanum,
extrado de la corteza de un ciruelo africano, y Serenoa
repens, extrado de las bayas de una palmera norteameri-
cana, especialmente abundante en el Estado de Florida.
Su principio activo no puede ser aislado y su modo de
accin es ampliamente desconocido, aunque se pens en
la posibilidad de una actividad antiandrognica, anties-
trognica y antiinamatoria e incluso en una inhibicin
de los factores de crecimiento.
En cualquier caso, hay estudios que han demostrado su
superioridad frente a un placebo y ninguna diferencia con
la nasterida [53] o la tamsulosina [54] , con un patrn exce-
lente de toxicidad y sin que pueda imputrsele ningn
efecto secundario especco.
7
E 18-550-A-10  Hiperplasia benigna de la prstata
La eficacia tiene un precio
Lseres
Nuevos
tratamientos
ICP
Carcter invasivo
Efectos secundarios
Asociacin Termoterapia
alfabloqueantes/5AR-I Radiofrecuencias
Alfabloqueantes/5AR-I
Extractos de
plantas
Placebo
Eficacia
Inhibidores de la 5-reductasa
Se emplean dos compuestos: la nasterida, que inhibe
la isoforma de tipo 2 de la enzima [55] , y la dutasterida,
que es un inhibidor de las isoformas de tipo 1 y 2 y causa
una cada ms marcada de la DHT [56] . El descubrimiento
de la accin de la 5-reductasa se debe a Imperato McGin-
ley [6] , que en una poblacin de Repblica Dominicana vio
que el dcit congnito de 5-reductasa produca seudo-
hermafroditismo masculino con atroa de la prstata y
que el efecto persista despus de la pubertad sin que se
desarrollaran HBP ni cncer de prstata en la edad adulta.
La nasterida en dosis de 5 mg (para tratar la alopecia
andrognica se usa 1 mg) ha provocado, en estudios con-
trolados a largo plazo frente a un placebo, una mejora
sintomtica signicativa aunque leve de una puntuacin
cercana a la IPSS, as como una mejora ujomtrica media
de 2 ml/s en relacin con una disminucin del volumen
de la prstata de alrededor del 30%, que afecta al com-
ponente epitelial de la HBP [55, 57] . El efecto mximo se
alcanza, de forma progresiva, a los 6 meses y no se dete-
riora a largo plazo [44, 57] . Sin embargo, el efecto de este
medicamento slo se advierte en los pacientes con un
volumen de la prstata superior a 30 ml [58] . Por ltimo,
otro estudio de larga duracin ha demostrado que la nas-
terida bajaba el ndice de retencin aguda al 3% a 4 anos,
frente al 7% en el grupo placebo [59] . La dutasterida apa-
reci ms tarde con una mayor ecacia analtica sobre el
descenso de la DHT, sin que esto se expresara por una
ventaja considerable sobre la reduccin de los sntomas
o la ujometra [56] . Estudios bien conducidos han permi-
tido concluir que actuaba sobre las prstatas de cualquier
volumen, con el mismo efecto retrasado, y que tambin
disminua el riesgo evolutivo de la HBP [45] , reduciendo a
4 anos el riesgo de retencin aguda de orina en ms del
70% [46, 47] .
La disminucin del volumen de la prstata con las
molculas de esta clase hace descender de inmediato el
valor del PSA, que alcanza el 50% a los 6 meses e incluso
ms en caso de tratamiento prolongado [48] . Antes de
interpretar el resultado de esta determinacin, hay que
informarse sobre el consumo de inhibidores de la 5-
reductasa, en cuyo caso el resultado debe multiplicarse
por dos.
Los efectos secundarios principales de estos tratamien-
tos con objetivo hormonal son la repercusin sexual que
se observa, por trmino medio, en el 10% de los casos, con
disminucin de la libido, disfuncin erctil y reduccin
del volumen eyaculatorio. Cabe senalar que estos efectos
se producen de forma precoz, en los primeros 6 meses, casi
no se observan despus de este lapso y son reversibles tras
nalizar el tratamiento. Adems, se produce un notable
8 EMC - Urologa
Figura 8. Ecacia/efectos secundarios. ICP: incisin cervico-
prosttica; RTUP: reseccin transuretral de la prstata; 5AR-I:
inhibidores de la 5-reductasa.
Ciruga
RTUP abierta
efecto nocebo: el mero hecho de prevenir al paciente
sobre estos posibles efectos sexuales as como la lectura del
prospecto del medicamento son sucientes para triplicar
su incidencia, segn un estudio aleatorizado [60] .
Por ahora no existe otro tratamiento hormonal de la
HBP: los estrgenos, como tampoco los anlogos de la hor-
mona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), que
son moderadamente ecaces, no seran aceptables debido
a sus consecuencias sexuales. Las expectativas puestas en
un antagonista de la LHRH en dosis que no provocan un
descenso de la testosterona se han revelado vanas, ya que
los estudios de fase III frente a un placebo han resultado
negativos.
Alfabloqueantes
El descubrimiento por Caine et al de una abundancia
especial de -adrenorreceptores en la zona pericervical de
la vejiga y del tejido prosttico ha llevado a usar alfablo-
queantes para tratar de reducir el componente dinmico
de la obstruccin debida a la HBP [11, 61] .
Frente al comportamiento ubicuo de estos receptores
y su presencia en el tejido cardiovascular, las tentati-
vas de caracterizacin de los receptores especcos de
la prstata han permitido determinar que se trataba de
receptores 1 [62] e identicar numerosos subtipos (1A,
1B, 1C, 1D, 1L), sobre los cuales todava no hay
consenso [63] . Tras ensayos con fenoxibenzamina (la ms
ecaz, pero cancergena) y el empleo de alfabloqueantes
no selectivos que se utilizan para el tratamiento de la
hipertensin arterial, en Francia se usaron cuatro mol-
culas con autorizacin de comercializacin para la HBP,
a las que recientemente se agreg otra. Tres derivan de la
quinazolina: la alfuzosina, la terazosina y la doxazosina;
las otras dos son la tamsulosina y la silodosina [64] . Estas
molculas han pasado la prueba de los estudios controla-
dos, con una mejora regular de los estudios controlados
y una mejora sintomtica de 4-5 puntos en la IPSS de
promedio. Dos tercios de los pacientes alcanzan una mejo-
ra sintomtica que ronda el 30% y mejoran su calidad
de vida. Los cuatro medicamentos iniciales (alfuzosina,
doxazosina, terazosina y tamsulosina) se presentan en
numerosas formas genricas. Los efectos secundarios car-
diovasculares afectan a alrededor del 7% de los pacientes
y son comunes a todos los alfabloqueantes ms antiguos:
cefaleas, taquicardia, vrtigos e hipotensin ortosttica,
bsicamente. Se observan efectos secundarios sexuales a
modo de aneyaculacin (que a veces provocan disfuncin
erctil secundaria) en el 5-10% de los pacientes tratados
con tamsulosina e incluso hasta en ms del 20% con la
silodosina [64] .

Como no se ha efectuado jams ningn estudio de equi-
valencia frente a frente entre estas molculas, hay que
considerar que su actividad es similar y que, sobre todo,
se distinguen por la forma galnica y el modo de prescrip-
cin con el objetivo de disminuir los efectos secundarios.
Comparten una gran ventaja: su rapidez de accin sin-
tomtica. Dos tercios de los efectos se alcanzan en las
primeras semanas y la mejora mxima se logra al tercer
mes.
Por ltimo, todos los alfabloqueantes tienen un efecto
secundario inesperado y molesto: durante una interven-
cin por catarata, provocan el sndrome del iris cido menudo sin necesidad de anestesia (o al menos de aneste-
(intra-operative oppy iris syndrome), con riesgo de des-
garro del iris en el transcurso de la intervencin. Es til,
por tanto, informarse sobre el estado oftlmico de los
pacientes antes de prescribir estas molculas y advertir
a quienes las consumen que deben senalarlo en caso de
consulta oftalmolgica. El lapso durante el cual deben
interrumpirse antes de una intervencin por catarata no
est determinado.
Tratamientos mdicos asociados
La asociacin de dos clases teraputicas mayores, alfa-
bloqueantes e inhibidores de la 5-reductasa, sera lgica
en la medida en que la primera inuye sobre el com-
ponente dinmico de la obstruccin, mientras que la
segunda lo hace sobre el componente esttico. El primer
estudio clnico realizado para validar este concepto [65] ,
mediante la asociacin de terazosina y nasterida durante
1 ano, result negativo, lo que fue conrmado por otros
estudios de igual corta duracin con la asociacin de otros
alfabloqueantes con la nasterida. Siete anos ms tarde, se
public un estudio con la asociacin a largo plazo (4 anos)
de doxazosina y nasterida [44] , que demostr mayor dis-
minucin y menor progresin de los sntomas, as como
una reduccin del riesgo de retencin aguda de orina en
el grupo que recibi el tratamiento combinado. Este estu-
dio fue conrmado recientemente por otro que asociaba
tamsulosina y dutasterida. El anlisis a 2 anos revela una
disminucin ms marcada de los sntomas y una mejora
del ujo en el grupo que reciba un tratamiento aso-
ciado, en comparacin con cada monoterapia [45] . El efecto
persiste a los 4 anos y se completa con una mayor disminu-
cin del riesgo de retencin y de intervencin quirrgica
de la HBP [46] .
Tratamientos dirigidos a un sntoma especco
Los antimuscarnicos, en teora contraindicados como
tratamiento de la HBP debido a un riesgo potencial
de retencin aguda de orina, pueden prescribirse sin
embargo en los pacientes con una obstruccin moderada
estable y signos irritativos predominantes [66] . Se encuen-
tra en proceso de desarrollo un estudio de fase III con
solifenacina y tamsulosina para este tipo de pacientes [67] .
La vasopresina, un inhibidor de la hormona antidiu-
rtica, puede indicarse para disminuir una polaquiuria
diurna o nocturna molesta cuando se asocia a cierto grado
de poliuria. Sin embargo, est contraindicada a partir de
los 65 anos y, en caso de prescripcin prolongada, debe
controlarse la natremia [68] .
Tratamientos experimentales
La asociacin de trastornos miccionales y sexuales, as
como argumentos experimentales, hicieron pensar que
los tratamientos de la disfuncin erctil podran ser e-
caces sobre los sntomas de la HBP. Diversos estudios han
revelado que el tadalalo disminua de forma signicativa
la IPSS en estudios controlados de 3 meses de duracin [69] .
En cambio, se observ que la mejora slo se refera a los
sntomas funcionales, sin que aumentara la ujometra.
Esto acaba de conrmarse: los inhibidores de la fosfodies-
terasa 5 no mejoran la HBP en el aspecto urodinmico [70] .
Estudios preliminares de inyeccin intraprosttica de
toxina botulnica de tipo A han mostrado cierta ecacia
en cuanto a la mejora de los sntomas de la HBP, tanto
EMC - Urologa
Hiperplasia benigna de la prstata  E 18-550-A-10
en el plano funcional como en el de la ujometra, del
residuo posmiccional y del volumen de la prstata. Sin
embargo, el seguimiento de estos estudios es inferior a 2
anos, usan dosis variadas y abarcan grupos reducidos de
pacientes. Un gran estudio de fase III ser necesario antes
de poder sacar conclusiones [71] .
Mtodos mnimamente invasivos
Aparecieron en la dcada de 1990 y se caracterizan
por la posibilidad de hacer tratamientos ambulatorios, a
sista). Se usan diversas energas con el propsito de calen-
tar el tejido prosttico sin tener que proceder a su abla-
cin. Pueden considerarse como una alternativa al trata-
miento mdico, al que se asemejan en ecacia, pero siguen
siendo inferiores al tratamiento quirrgico. As, podran
evitarle al paciente un tratamiento mdico prolongado.
Adems, estn indicados sobre todo en los pacientes pau-
cisintomticos con una prstata de pequeno volumen.
Hipertermia y termoterapia [72]
La mayora de las veces, en estos procedimientos se
emplean microondas que slo dieren en la temperatura
intraprosttica que generan. Entre 40-45 C se trata de la
hipertermia, que se ha revelado inecaz. Ms all de los
60 C, se trata de la termoterapia: aplicada a travs de un
catter uretral con control trmico endorrectal, su ecacia
y sus efectos secundarios son globalmente proporcionales
a la temperatura alcanzada, que puede llegar a los 85 C.
Aun cuando numerosos estudios la han comparado a la
reseccin endoscpica (a veces con resultados idnticos en
cuanto a los sntomas pero siempre inferior con relacin
a la ujometra), bsicamente entra en competicin con
los tratamientos mdicos. Por ltimo, muchos enfermos
necesitan un cateterismo postoperatorio, cuya duracin
depende de la temperatura alcanzada.
Radiofrecuencias [73]
Este mtodo consiste en emitir radiofrecuencias en el
centro del adenoma a travs de un endoscopio provisto
de agujas retrctiles. El calor producido por la radiofre-
cuencia provoca necrosis tisular.
Estudios controlados han demostrado la ecacia de este
dispositivo, que slo necesita una anestesia local [74] . La
facilidad de aplicacin ha ayudado a su difusin, pero las
mejores indicaciones son los pacientes (cada vez menos
numerosos) que tienen una contraindicacin quirrgica
innegable. Los resultados son igualmente comparables a
los de los tratamientos mdicos.
Prtesis intraprostticas
Portadoras de esperanza a nales del siglo pasado,
las prtesis prostticas vieron reducirse sus indicacio-
nes al tiempo que aparecan las tcnicas mnimamente
invasivas; estn limitadas a usos temporales: obstruccin
postoperatoria despus de termoterapia o anulacin de la
obstruccin en pacientes con vejiga neurolgica.
Lser
Se distinguen claramente dos perodos: la eclosin de
las tcnicas en la dcada de 1990 y los adelantos alcanza-
dos unos 15 anos ms tarde.
La evolucin tcnica de los primeros lseres ha sido
a menudo ms rpida que lo necesario para evaluar-
las, lo que hizo difcil la interpretacin de los artculos
publicados, sobre todo con resultados preliminares que
despertaron el entusiasmo pasajero de quienes disponan
de estos prototipos.
Esos lseres tenan las siguientes caractersticas comu-
nes: baja potencia (20-40 W) y, la mayora de ellos, cristal
de neodimio YAG, con la propiedad de penetrar los teji-
dos hasta una profundidad de 1 cm aproximadamente, y
la creacin de una necrosis de coagulacin ms all de la
zona de control visual de la intervencin. La baja poten-
cia, asociada a una absorcin considerable de la energa
9
E 18-550-A-10  Hiperplasia benigna de la prstata
por el agua del lquido de lavado, era adems responsa-
ble de la lentitud del efecto teraputico: la vaporizacin
de 5 g de tejido prosttico poda tomar una hora. Ante la
inecacia de la emisin lateral, se pretendi aplicar sin el
menor xito las tcnicas intersticiales, que implantan
la bra de forma directa en el parnquima prosttico para
obtener una necrosis trmica.
Los lseres modernos se caracterizan por una gran
potencia (80-200 W) y, sobre todo, por nuevas longitu-
des de onda, en el infrarrojo (holmio) y en la parte verde
del espectro (532 nm), con caractersticas de trabajo dis-
tintas [75, 76] . El lser holmio usa el contacto del extremo de
la bra para lograr un efecto de seccin que permita, tras
una curva de aprendizaje, efectuar una enucleacin ante-
rgrada del adenoma, que luego se fragmenta de forma
mecnica y se extrae de la vejiga [76, 77] .
El agua absorbe poco el lser verde emitido por un cris-
tal de triborato de litio. En cambio, la oxihemoglobina lo
hace en abundancia. Por tanto, se usara para vaporizar
el tejido prosttico sin contacto, por emisin lateral, con
la creacin de una cavidad parecida a la de una reseccin
endoscpica [78] .
Las caractersticas comunes de estas tcnicas son el uso
de solucin salina para el lavado, que anula el riesgo de
sndrome de absorcin de glicina, que no son hemorr-
gicas (el haz lser produce hemostasia) y, por tanto, se
pueden aplicar sin parar un tratamiento antiplaquetario
o anticoagulante [79] y que acortan la hospitalizacin (a
veces ambulatoria y sin catter en la vaporizacin con
lser verde). Los resultados funcionales son idnticos a
los de las tcnicas quirrgicas, con un perodo posto-
peratorio sin complicaciones hemorrgicas, aunque en
ocasiones la persistencia durante varias semanas de los
signos irritativos exige la prescripcin de antiinamato-
rios o de anticolinrgicos. Aunque tiene la reputacin de
ser de realizacin prolongada y un tanto fastidiosa, la
fotovaporizacin permite a cirujanos entrenados obtener
excelentes resultados en los pacientes con prstatas muy
grandes, que de otro modo deberan tratarse mediante
ciruga a cielo abierto [80] . La falta de extraccin de tejido
prosttico despus de la vaporizacin ya no es un pro-
blema, puesto que el diagnstico de cncer de la prstata
depende mucho ms de las biopsias preoperatorias que
del estudio del tejido de la zona de transicin.
Respecto a las consecuencias sexuales del tratamiento
de la HBP con lser, los estudios son escasos e incluyen
poblaciones que a menudo presentan numerosas comor-
bilidades. Bruyre et al han demostrado que no deteriora
la funcin erctil, segn el cuestionario IIEF-5 en la pobla-
cin global, aunque disminuye en el pequeno subgrupo
en la que dicha funcin era normal antes de la interven-
cin [81] .
10
Figura 9. Reseccin transuretral. 1. Resector; 2. pene;
3. vejiga; 4. adenoma; 5. fragmentos de adenoma; 6. recto.
Mtodos quirrgicos o endoscpicos
En Francia, por ejemplo, la ciruga abierta de la HBP
representa el 18% de las intervenciones por esta causa.
Est indicada bsicamente para la enucleacin de una
hipertroa de gran volumen, aunque la denicin de gran
volumen vara entre 40-150 g segn los equipos, algunos
de los cuales efectan hasta un 99% de resecciones
endoscpicas [2] .
Los resultados son idnticos a los de las resecciones
modernas, pero el tiempo de hospitalizacin se duplica
poco ms o menos. Sin embargo, podra reducirse con
las tcnicas laparoscpicas de enucleacin que, a decir
verdad, apenas se practican [82] .
El tratamiento de referencia de la HBP desde la dcada
de 1980 es la reseccin endoscpica. Efectuada bajo
control televisado, ha perdido su lado condencial y mis-
terioso: todos pueden ver al urlogo reducir la hipertroa
al sacar fragmentos de 0,75-1 g alcanzando todos los sitios
del plano de separacin (antes de forma tctil, ahora
visual) entre la HBP y la cubierta prosttica, efectuando
con control visual y hemostasia progresiva la misma inter-
vencin que se haca por va abierta, con el dedo y a
ciegas (Fig. 9). Para paliar los diversos inconvenientes de
la reseccin, se han desarrollado tcnicas alternativas.
La incisin cervicoprosttica est indicada en las
pequenas hipertroas brosas. Para resolver la obstruc-
cin, basta con hacer una incisin de 1 cm en el cuello
vesical y el trgono por fuera de un meato ureteral, hasta
1 cm por encima del veru montanum.
Los resectores bipolares con una corriente recuperada
por el asa (o el propio resector) permiten usar la solu-
cin salina al 9 como lquido de lavado, lo cual
elimina el riesgo de sndrome de absorcin de glicina.
Adems, tambin es hemosttica y no exige interrum-
pir los anticoagulantes, lo que constituye una ventaja
en los pacientes debilitados. En un estudio se demues-
tran resultados comparables a 4 anos con la reseccin
clsica [83] .
La vaporizacin de la prstata con una corriente bipolar
emitida por electrodo hongo est poco desarrollada y
tiene las mismas ventajas.
Los resultados derivan en una IPSS de 4 por tr-
mino medio (es decir, normal), con una ujometra de
20 ml/s. Estos datos no se degradan con el paso del tiempo
y ms all de los promedios; adems, el 86% de los pacien-
tes conserva resultados buenos o muy buenos al 2. ano [2] .
Estudios a muy largo plazo (12-14 anos) conrman estos
resultados en los aspectos urodinmico [84] y de la calidad
de vida [85] .
La otra cara sera la naturaleza invasiva de esta interven-
cin, con la posibilidad de una hemorragia considerable
EMC - Urologa

en algunos pacientes durante la ciruga, la necesidad de
cateterismo permanente y una hospitalizacin de algunos
das.
En cambio, la mortalidad (antano considerable) es casi
nula [1] . No supera el 0,2% [86] en las series multicntricas
recientes, incluso con el 0% en algunas series monocn-
tricas. La morbilidad inmediata es baja y rara vez hacen
falta transfusiones, mientras que el sndrome de reseccin
endoscpica (por la hiponatremia causada por la absor-
cin del lquido no inico de lavado [glicina, solucin
glucosada, sorbitol]) es ahora excepcional. La infeccin
nosocomial, en la era de la prolaxis antibitica, afecta
a menos del 3% de los pacientes. Deben distinguirse las
colonizaciones simples (antiguas bacteriurias asintom-
ticas), que pueden acompanarse de los signos irritativos
postoperatorios de observacin habitual y que no requie-
ren tratamiento, de las autnticas infecciones con ebre
durante ms de 48 horas. Las estenosis uretrales o cer-
vicales afectan a menos del 10% de los pacientes y son
bsicamente meatales [87] . Los raros episodios de inconti-
nencia postoperatoria en los primeros das no son ms
que la expresin de trastornos irritativos transitorios con
necesidad imperiosa de orinar; desaparecen pronto y las
lesiones esnterianas (frecuentes hace 50 anos) son ahora
inexistentes. Las consecuencias sobre la sexualidad depen-
den de la edad: la recuperacin es total antes de los 80 anos
y menor despus de esta edad [2] . En cambio, los problemas
eyaculatorios son frecuentes y es difcil distinguir entre
la eyaculacin retrgrada y la aneyaculacin. La falta de
una informacin preoperatoria completa sobre estos tras-
tornos puede inuir sobre la funcin erctil, sin que se
detecte ninguna causa orgnica.
Indicaciones
La gran variedad de mtodos permite personalizar la
indicacin con base en criterios propiamente mdicos
como la presencia de complicaciones, el riesgo evolutivo
de la enfermedad o las comorbilidades o bien criterios pro-
pios del paciente, sobre todo la intensidad de los sntomas
y la incomodidad, la aceptacin de los efectos secunda-
rios potenciales o del grado de invasin de las tcnicas
propuestas.
HBP complicadas
La presencia de complicaciones, como dilatacin de las
vas urinarias superiores con insuciencia renal crnica,
vejiga de lucha marcada con divertculos, litiasis vesi-
cal, infecciones o hematurias de repeticin sin otra causa
que la HBP, constituye una indicacin quirrgica indis-
cutible.
La retencin crnica de orina plantea problemas ms
difciles. Aunque est claro que un residuo permanente
de volumen moderado (50-300 ml) es un riesgo evolu-
tivo real que a corto o medio plazo produce un deterioro
vesical o renal y tambin constituye una indicacin qui-
rrgica, la presencia de un residuo permanente de 1 litro
con la vejiga distendida es una indicacin ms discutible.
En este sentido, ya es demasiado tarde para preservar la
contractilidad de la vejiga y se corre el riesgo, a pesar de
eliminar la obstruccin, de tener que recurrir a un dre-
naje vesical prolongado por un catter permanente. Sin
embargo, es la mejor manera de posibilitar la recupera-
cin funcional, que la exploracin urodinmica rara vez
permite prever. En este sentido, la asociacin de la HBP a
la enfermedad de Parkinson obliga a mantenerse prudente
en cuanto a la indicacin quirrgica que, sin embargo, es
la mejor opcin para el paciente [33] .
La retencin aguda de orina, una vez aliviado el
paciente, se trata con alfabloqueantes durante 2-3 das,
al cabo de los cuales se retira el catter. Si las micciones
se reanudan (en el 50% de los casos) [88, 89] , el trata-
miento mdico contina y se aplaza la ciruga. En el caso
EMC - Urologa
Hiperplasia benigna de la prstata  E 18-550-A-10
contrario, sta es necesaria. Sin embargo, hay que distin-
guir la retencin aguda de orina espontnea y la causada
por una intervencin quirrgica o un consumo abun-
dante de alcohol. El pronstico es ms desfavorable en
el primer caso, con menos reanudacin de las micciones
espontneas y ms riesgo de recidiva [88] .
Entre las tcnicas quirrgicas o endoscpicas, la elec-
cin depende bsicamente del volumen de la prstata
y de la disponibilidad (o del dominio) de las tcnicas
mnimamente invasivas. Los resultados funcionales de la
radiofrecuencia y la termoterapia son moderados, estas
tcnicas se reservan para los pacientes ms dbiles. La tc-
nica estndar es desde luego la reseccin endoscpica, con
la condicin de que el volumen de la prstata no sea muy
alto. Esta incertidumbre se debe a las costumbres de los
cirujanos, de los cuales algunos pasan a la va abierta a par-
tir de los 50 ml, mientras que otros realizan la reseccin
hasta los 150 ml. La enucleacin con lser holmio est ms
difundida, pero produce resultados comparables a los de
la enucleacin quirrgica. Las prstatas de 30 ml o menos
se tratan con una simple incisin cervical. La tcnica real-
mente competitiva frente a la reseccin transuretral es la
fotovaporizacin, con la que comparte las indicaciones
y los resultados. Permite tratar con facilidad a pacientes
bajo tratamiento antiplaquetario o anticoagulante y dis-
minuir la hospitalizacin hasta el punto de convertirse en
una tcnica ambulatoria [90] .
HBP no complicadas [91, 92]
Las indicaciones varan entre abstencin-control, tra-
tamientos mdicos y tcnicas mnimamente invasivas
(termoterapia o radiofrecuencia) e incluso tratamientos
quirrgicos que se consideran ms aceptables por el carc-
ter poco invasivo de la fotovaporizacin.
La abstencin teraputica se reserva a los pacientes
con poca incomodidad y ningn factor de riesgo evo-
lutivo; hay que recordar la necesidad de control para
detectar su aparicin y que la duracin de la obstruccin,
aun asintomtica, constituye un riesgo para el msculo
vesical.
En la medida en que no hay un patrn de paciente que
permita optar por un tratamiento especco, los criterios
de eleccin son:
para el mdico, el riesgo evolutivo de la enfermedad,
que incita a un tratamiento mdico asociado (el ms e-
caz), y el volumen elevado, que impulsa a la indicacin
de un inhibidor de la 5-reductasa;
para el paciente, el grado de incomodidad y sus espe-
ranzas en cuanto a los benecios de los tratamientos [25] .
Debe brindarse una informacin clara y completa de
las ventajas y los efectos secundarios. La Figura 8 muestra
la relacin benecio/riesgo de cada tratamiento, aunque
hay que recordar que por ahora no hay un tratamiento
ideal.
 Conclusin
La hipertroa benigna de la prstata afecta a un gran
nmero de varones despus de los 50 anos. El aumento
previsible de esta poblacin indica que la enfermedad se
convertir en un verdadero problema de salud pblica en
los anos venideros.
La investigacin fundamental deber continuar a efec-
tos de comprender mejor la gnesis de la hipertroa y el
funcionamiento vesical reactivo.
En los ltimos anos se ha avanzado en materia de valo-
racin objetiva y de tratamientos mdicos o quirrgicos,
hoy en da muy seguros.
Esta afeccin, de tan mala fama para la generacin
precedente, ha visto transformar su pronstico hasta tal
punto que las soluciones propuestas se consideran ahora
como tratamientos de bienestar.
11
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Pract 2008;62:107686.

L. Bastien (bastienlaurence@gmail.com).
Service durologie, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
R.O. Fourcade.
B. Makhoul.
Service durologie, Centre hospitalier dAuxerre, 2, boulevard de Verdun, 89000 Auxerre, France.
P. Meria.
F. Desgrandchamps.
Service durologie, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bastien L, Fourcade RO, Makhoul B, Meria P, Desgrandchamps F.
Hiperplasia benigna de la prstata. EMC Urologa 2012;44(1):1-14 [Artculo E 18-550-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

14 EMC - Urologa