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Capítulo 1 • Fraturas do processo odontoide

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Fraturas do processo
odontoide
Alexandre Sadao Lutaka
SBOT

Série
Ortopedia
Cirúrgica

OMBRO E
COTOVELO
EDITORES DA SÉRIE
João Maurício Barretto
Alexandre Fogaça Cristante
EDITORES ASSOCIADOS
Sandro Reginaldo
1
Isabel Pozzi
Alberto Miyazaki
 2013, Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida se-
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ISBN: 978-85-352-5440-2

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O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos,
mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e te-
rapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações
mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose
recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com
base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento
para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano
ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O64
Ombro e cotovelo / [editores associados] Sandro da Silva Reginaldo, Maria
Isabel Pozzi Guerra, Alberto N. Miyazaki. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.
464 p. : il. ; 28 cm. (SBOT - Ortopedia cirúrgica ; 4)
Inclui índice

ISBN 978-85-352-5440-2

1. Ombros - Cirurgia. 2. Cotovelos - Cirurgia. 3. Cirurgia ortopédica. 4.


Ortopedia. I. Reginaldo, Sandro da Silva. II. Guerra, Maria Isabel Pozzi. II.
Miyazaki, Alberto N. III. Série. 13-01637

CDD: 617.572059 CDU: 617.571-072.1


SÉRIE ORTOPEDIA CIRÚRGICA

Editores da Série

Sandro Reginaldo
Membro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-
cina da Universidade Federal de Goiás

Isabel Pozzi
Membro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário de Canoas - RS

Alberto Miyazaki
Membro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão Fernan-
dinho Simonsen
Colaboradores
Alberto de Castro Pochini
Professor Afiliado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP)
Chefe do Centro de Traumato-ortopedia do Esporte
Mestrado e Doutorado pela UNIFESP

Alberto Miyazaki
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia (SBOT) e da Sociedade Brasileira
de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC)
Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão
Fernandinho Simonsen

Alessandro Paim
Assistente do Serviço de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo
Horizonte
Cirurgião de Ombro do Hospital Mater Dei

Alessandro Ulhoa Rodrigues


Cirurgião de Ombro e Cotovelo Do Hospital Mater Dei

Antônio Carlos Tenor Filho


Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital do Servidor Público do Estado
De São Paulo (H.S.P.E)
Preceptor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do H.S.P.E.

Arildo Eustáquio Paim


Coordenador do Serviço de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo
Horizonte
Cirurgião de Ombro do Hospital Mater Dei
Presidente da SBCOC

Armando Romani Secundino


Membro Titular da SBOT
Membro Titular da SBCOC
Médico Ortopedista do Hospital do Trabalhador /Universidade Federal do Paraná -
UFPR e da Artro Clínica de Ortopedia-Curitiba
Ombro

Arnaldo Amado Ferreira Neto


Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Arthur Beber Machado


Membro Titular da SBCOC

Arthur Henrique de Oliveira Cruz


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Médico Assistente do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ)

Benno Ejnisman
Chefe da Disciplina de Medicina Esportiva e Atividade Física da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP)
Presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte

Bernardo Barcellos Terra


Residência e especialização na UNIFESP
Médico Assistente do Grupo de Ombro da Santa Casa de Misericórdia de Vitório - ES
Membro da SBCOC

Bruno Lobo Brandão


Médico Assistente do Centro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia (INTO)
Mestre em Medicina pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Carlos Castillo
Médico-Residente (R5) do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto de
Ortopedia e Traumatologia (IOT) de Passo Fundo, RS

Carlos Henrique Ramos


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná
Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Curitiba

Carlos Vicente Andreoli


Doutor pela UNIFESP
Especialista em Cirurgia de Ombro e Cotovelo pela SBCOC
Coordenador da Residência de Medicina Esportiva da UNIFESP
Medico do CETE -UNIFESP

Cássio Maurício Telles


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
vii
Coordenador do Grupo de Ombro e Cotovelo da Clinica Genus, Cuiabá-MT
Ombro

Cristiano Nabuco Dantas


Membro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.
Médico Assistente do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ)

Daniel Cordeiro Junior


Membro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e
Cotovelo Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ)

Eduardo Angeli Malavolta


Médico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Eduardo Benegas
Mestre e Doutor em Ortopedia pela FMUSP

Eduardo da Frota Carrera


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela USP
Medico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da UNIFESP
Presidente da SBCOC - 2010
Presidente da Sociedade Latinoamericana de Ombro e Cotovelo (SLAHOC) - 2013

Eduardo Antônio de Figueiredo


Médico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte da CEP/UNIFESP
Médico do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP)
Membro da SBCOC
Membro da SBOT, ISAKOS e AAOS

Eduardo Mariz Pinto


Membro Titular da SBOT e SBCOC
Cirurgião de Ombro do Hospital Moinhos de Vento

Eric Strose
Mestre em Medicina Pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da FMABC e Hospital Estadual do
Ipiranga

Fabiano Rebouças Ribeiro


Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do H.S.P.E.
Pós-graduacão pelo H.S.P.E.

Fabio Farina Dal Molin


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
viii
Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Ombro

Fabio Teruo Matsunaga


Pós-graduando da UNIFESP

Geraldo Rocha Motta Filho


Médico do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia
Mestre em Medicina do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/ UNIFESP

Glauber José de Melo Cavalcanti Manso


Médico Ortopedista do Hospital Universitário da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL)
Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de
aceió.
Membro Titular da SBOT
Membro Titular da SBCOC

Glauco Monteiro Cavalcanti Manso


Professor Associado II, Doutor da Faculdade de Medicina da UFAL
Mestre em Medicina pela UFRJ
Doutor em Medicina pela UNIFESP
Chefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de Maceió
Membro Titular da SBCOC

Glaydson Gomes Godinho


Mestre e Doutor pela EPM/UNIFESP
Chefe do Grupo de Ombro dos Hospitais: Belo Horizonte e Lifecenter
Secretário da SBOT
Membro do Corpo Editorial da Acta Brasileira
Membro do Corpo de Consultores da Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
(SBOT)
Ex-Presidente da Sociedade Sul-Americana e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de
Ombro e Cotovelo.

Guilherme Augusto T. A. Motta


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Médico Assistente do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário
Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ).

Gustavo Cara Monteiro


Membro da SBCOC
Isabel Pozzi
Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário de Canoas – RS
João Garcia de Azevedo Neto
Assistente do Serviço de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo Horizonte
ix
Ombro

João Paulo Bezerra Leite


Assistente dos Serviços de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo
Horizonte e do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais

Joel Murachovsky
Professor Afiliado da FMABC
Mestre em Ortopedia e Traumatologia e Doutor em Medicina pela Faculdade de
Ciências Médicas da Santa casa de SP
Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da FMABC e Hospital Estadual do
Ipiranga

José Otávio Reggi Pécora


Membro Titular da SBOT
Membro da SBCOC
Médico voluntário do Grupo de Ombro do IOT HC

Leonardo Elias
Membro Titular da SBOT
Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Santa Casa de
Curitiba.

Leonardo Vieira Santos Moraes


Médico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás

Luciana Andrade da Silva


Médica Ortopedista especialista em Ombro e Cotovelo
Membro do Grupo do Ombro e Cotovelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo

Luis Alfredo Gómez Vieira


Membro Titular da SBOT
Membro Titular da SBCOC
Coordenador do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia
Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Sagrada Família
da Bahia

Luis Filipe Daneu Fernandes


Membro Titular da SBOT
Membro Titular da SBCOC
Médico-Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia

Luis Gustavo Prata Nascimento


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
x
Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da FMABC
Ombro

Luiz Augusto Peçanha Tavares Jr.


Membro Titular da SBOT

Luiz Henrique Oliveira Almeida


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da FMABC

Marcel Jun S. Tamaoki


Membro Titular da SBCOC

Marcelo Costa de Oliveira Campos


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Chefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário Pedro
Ernesto (HUPE/UERJ)

Marcelo Hide Matsumoto


Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP
Supervisor da Ortopedia do Hospital Santa Marcelina
Chefe de Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP
Membro Titular da SBCOC

Marcio Theo Cohen


Médico Assistente do Centro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do INTO

Marco Antônio de Castro Veado


Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
Cirurgião de Ombro e Cotovelo do Hospital Mater Dei - Belo Horizonte

Marcus Vinicius Galvão Amaral


Chefe Substituto do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia

Mário Roberto Chaves Correa Filho


Ortopedista-Cirurgião do Ombro e Cotovelo do Hospital Madre Teresa de Belo
Horizonte – MG

Martim Teixeira Monteiro


Chefe do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (CCOC) do INTO

Mario Lenza
Doutor, Médico Colaborador do Setor de Ombro e Cotovelo

Mauro Emilio Conforto Gracitelli


Médico do grupo de ombro e cotovelo do instituto de ortopedia e Traumatologia do HC
FMUSP
xi
Ombro

Michel Simoni
Ex-presidente da SBCOC – 2009
Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte –2011
Membro da American Shoulder and Elbow Surgeons
Membro da Arthroscopy Association of North America
Membro da Comissão Nacional de Médicos do Futebol (CNMF-CBF)
Coordenador de Saúde para Copa do Mundo - sede Rio de Janeiro

Miguel Aprelino Alito


Membro da SBOT
Mestrando em Cirurgia Geral em Metabolismo pela Universidade Federal do Mato
Grosso (UFMT)

Nelson Ravaglia de Oliveira


Membro Titular da SBOT
Membro Titular da CBCOC
Presidente da SBCOC - 2011
Medico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clinicas da UFPR

Nicola Archetti Netto


Membro Titular da SBCOC

Nicolas Gerardo Gómez Cordero


Membro Titular da SBOT
Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Sagrada Família da
Bahia
Diretor da Clínica Neuro-Ortopédica da Bahia

Nivaldo Souza Cardozo Filho


Membro Titular da SBOT
Membro Titular da SBCOC
Médico-Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia

Osvandré Luiz Canfield Lech


Chefe do Serviço do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) no Hospital São
Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS
Secretário do International Board of Shoulder and Elbow Surgeons

Paulo Cesar Faiad Piluski


Preceptor da Residência Médica e do Serviço de Ombro e Cotovelo do IOT de Passo
Fundo, RS
Membro Titular da SBOT e da SBCOC

xii
Ombro

Paulo Sérgio dos Santos


Membro Titular da SBCOC

Roberto Yukio Ikemoto


Membro Titular da SBCOC

Rodrigo Tormin Ortiz


Graduação na Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia e Especialização em Cirurgia de
Ombro e Cotovelo na Santa Casa de São Paulo – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”

Rogério Serpone Bueno


Mestre pela FMABC e assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da FMABC

Rômulo Brasil Filho


Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do H.S.P.E
Pós-graduação em Ortopedia pela FMUSP
Consultor do Grupo de Ombro do H.S.P.E

Ronaldo Percopi de Andrade


Ortopedista-Cirurgiao do Ombro e Cotovelo do Hospital Madre Teresa de Belo
Horizonte – MG

Sandro Reginaldo
Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Serviço de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Goiás

Wilson Sola Jr.


Membro Titular da SBOT e da SBCOC
Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital do
Trabalhador da UFPR

xiii
Dedicatória
Aos meus professores e amigos Ruy Rocha e Cláudio Santili, pelo grande incentivo em
minha vida acadêmica e associativa.
Aos meus Pais Lamartine e Mariluce, exemplos de caráter, honestidade e amor à fa-
mília.
À minha esposa Janaína, que me presenteou com meus filhos Otávio e Fabrício, razões
de tudo o que faço.
Sandro Reginaldo

Ao meu grande mestre Gilles Walch que me ensinou muito mais que diagnósticos e
técnicas cirúrgicas: ensinou-me, com toda a sua grandiosa simplicidade, a filosofia da
cirurgia do ombro.
Isabel Pozzi
Agradecimentos
Aos membros da CEC/SBOT 2011 e 2012 pela participação ativa durante todas as etapas
da elaboração deste livro.
Aos Presidentes da SBOT, Cláudio Santili, Osvandré Lech, Geraldo Motta e Flávio
Faloppa pela confiança em nós depositada.
Aos colegas autores e coautores deste livro, renomados especialistas em Cirurgia de
Ombro e Cotovelo, pelo tempo e competência dedicados na elaboração deste conteúdo.
Nosso agradecimento especial ao Dr. Sérgio Checchia, por sua participação decisiva
na organização deste livro.
Os Editores
Prefácio
A extraordinária evolução, nas últimas três décadas, dos conceitos nos quais se funda-
menta o tratamento cirúrgico das lesões do ombro e do cotovelo, nos convida a refletir
sobre o lapidar pensamento de Jules Henri Poincaré, notável matemático, físico e filósofo
francês, no século XXI, que, face aos dogmatismos científicos, advertia: “o que se chama
ciência é uma verdade relativa, certeza de um momento, emendada por outra certeza
maior no momento próximo e na verdade menos relativa do amanhã”.
Em boa hora a SBOT lança na sua Série Ortopedia Cirúrgica – Módulo Ombro e Coto-
velo – esta excelente atualização do tratamento cirúrgico das lesões de tão importantes
segmentos da economia humana.
São 36 capítulos dedicados tanto aos processos degenerativos osteotenomioligamen-
tares micro e macro traumático, ligados às atividades da vida diária, ao esporte e ao
envelhecimento biológico, como às luxações e fraturas, muitas delas de grande comple-
xidade, inerentes à crescente mecanização e violência do mundo moderno.
Treze capítulos contemplam o moderno tratamento por via artroscópica das lesões do
manguito rotador, da cabeça longa do bíceps e das instabilidades – constante terreno de
controvérsias – sem, contudo, descuidar do ainda importante tratamento a céu aberto,
principalmente, das instabilidades, revivendo técnicas operatórias tradicionais.
O tratamento das fraturas e luxações é também amplamente abordado sob moderna
ótica, bem como o tratamento da osteoartrose, tema ainda polêmico e desafiador.
Ombro e cotovelo – vasto e complexo campo de investigação – não imunes à tentação
de abordagens cirúrgicas ousadas, mereceram o cuidado dos autores, fies ao magno prin-
cípio que norteia a profissão médica – Primum non nocere.

Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho


Apresentação da Série
Caros colegas,

E com enorme satisfação que nós, da Comissão de Educação Continuada (CEC) da


SBOT, apresentamos a serie Ortopedia Cirúrgica. Estes livros, produzidos por grandes
nomes de nossa especialidade, tem como objetivo principal ser parceiro do ortopedista
no aprendizado e ganho de expertise no tratamento cirúrgico especializado de lesões
ortopédicas e traumáticas do sistema musculo esquelético.
Para tal, demos ênfase na questão visual, através de vídeos e figuras ilustradas, a fim
de facilitar a compreensão e assimilação das técnicas cirúrgicas demostradas que, acre-
ditamos, será de grande valia para melhoria do tratamento de nossos pacientes.
Trata-se de livro moderno, todo voltado para o uso da internet, permitindo assim atu-
alizações futuras com facilidade.
Esperamos gostem desta nova ferramenta de educação médica em nossa especialidade.

João Maurício Barretto


Presidente da Comissão de Educação Continuada da
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Membros da CEC
Alexandre Fogaça Cristante (SP) 2009 – 2011
Henrique Ayzemberg (SC) 2011 – 2013
Isabel Pozzi (RS) 2010 – 2012
João Maurício Barretto (RJ) 2011 – 2013
Jorge dos Santos Silva (SP) – 2012 – 2014
Marcelo Abagge (PR) 2012 – 2014
Marco Antonio Percope (MG) 2009 – 2011
Múcio Brandão Vaz de Almeida (PE) 2010 – 2012
Robert Meves (SP) 2011 – 2013
Rogério Fuchs (PR) 2009 – 2011
Sandro da Silva Reginaldo (GO) 2010 – 2012
Tito Rocha (RJ) 2012 – 2014
Mensagem do Presidente da SBCOC e
do Presidente da SBOT
Mensagem do Presidente da SBCOC

O Comitê de Ombro e Cotovelo da SBOT e a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e


Cotovelo (SBCOC) tem a honra em participar na elaboração deste livro – Série Técnicas Cirúr-
gicas – Módulo Ombro e Cotovelo.
Este projeto, feito pela CEC – SBOT tem como objetivo a atualização prática-teórica dentro
da nossa especialidade com a participação dos mais experientes cirurgiões brasileiros, que de
forma abrangente, mostrarão as principais e as mais novas técnicas cirúrgicas na cirurgia do
ombro e cotovelo.
Como Presidente atual da SBCOC gostaria de enaltecer mais esta iniciativa da CEC – SBOT
visando a maior integração da nossa sociedade mãe com seus Comitês através da educação
médica continuada para todo os ortopedistas de nosso país.

Arnaldo Amado Ferreira Neto


Presidente SBCOC – 2013

Mensagem do Presidente da SBOT

O reconhecimento da SBOT como uma das mais importantes sociedades científicas do


mundo se deve à competência científica dos seus membros. O Comitê de Ombro e Cotovelo
tem se destacado neste aspecto, devido à participação e ao alto nível científico de seus mem-
bros.
Este livro teve a participação de ortopedistas experientes e com grande conhecimento nos
temas desenvolvidos, por isto, será muito útil na educação continuada para os ortopedistas e
para o especialista em ombro.
Destaco o excelente trabalho realizado pelo Dr. Sandro Reginaldo, pela Dra. Isabel Pozzi
pelo Dr. Alberto Miyazaki, Editores deste livro, que trabalharam para o sucesso desta obra.

Flávio Faloppa
Presidente da SBOT 2013
Sumário
Capítulo 1 – Instabilidade anterior do ombro – tratamento artroscópico 1
Marcelo Costa de Oliveira Campos
Michel Simoni
Cristiano Nabuco Dantas
Guilherme Augusto T. A. Motta
Arthur Henrique de Oliveira Cruz
Daniel Cordeiro Junior
Capítulo 2 – Instabilidade anterior – técnica de Latarjet 15
Isabel Pozzi
Capítulo 3 – Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage 31
Arnaldo Amado Ferreira Neto
Mauro Emilio Conforto Gracitelli
Eduardo Angeli Malavolta
Capítulo 4 – Instabilidade multidirecional – capsuloplastia artroscópica 45
Arildo Eustáquio Paim
Alessandro Paim
João Paulo Bezerra Leite
João Garcia de Azevedo Neto
Capítulo 5 – Instabilidade multidirecional – capsuloplastia aberta e Bankart 55
Nelson Ravaglia de Oliveira
Carlos Henrique Ramos
Leonardo Elias
Capítulo 6 – Tratamento artroscópico da instabilidade posterior do ombro 71
Glaydson Gomes Godinho

Capítulo 7 – Tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador – fileira única 85


Alberto de Castro Pochini
Ombro

Capítulo 8 – Tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador – fileira dupla 91


Nicola Archetti Netto
Marcel Jun S. Tamaoki
Capítulo 9 – Tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador – lesão isolada do subescapular –
técnica artroscópica e aberta 103
Michel Simoni
Marcelo Costa de Oliveira Campos
Arthur Henrique de Oliveira Cruz
Cristiano Nabuco Dantas
Daniel Cordeiro Junior
Guilherme Augusto T. A. Motta
Capítulo 10 – Técnica da acromioplastia artroscópica 113
Luis Gustavo Prata Nascimento
Luiz Henrique Oliveira Almeida
Capítulo 11 – Técnica da operação de Mumford artroscópica 123
Carlos Vicente Andreoli
Capítulo 12 – Tenodese da cabeça longa do bíceps – técnica artroscópica e aberta 135
Joel Murachovsky
Eric Strose
Capítulo 13 – Lesão SLAP (superior labrum anterior posterior) 149
Benno Ejnisman
Bernardo Barcellos Terra
Eduardo Antônio de Figueiredo
Capítulo 14 – Tratamento artroscópico da tendinite calcária 163
Sandro Reginaldo
Leonardo Vieira Santos Moraes
Capítulo 15 – Liberação artroscópica da capsulite adesiva 175
Carlos Henrique Ramos
Wilson Sola Jr.
Capítulo 16 – Artroplastia total na artrose do ombro 187
Osvandré Luiz Canfield Lech
Paulo Cesar Faiad Piluski
Carlos Castillo
Capítulo 17 – Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador 199
Geraldo Rocha Motta Filho
Marcus Vinicius Galvão Amaral
Capítulo 18 – Artrose glenumeral do paciente jovem – artroplastia de superfície 215
Romulo Brasil Filho
Fabiano Rebouças Ribeiro
xxii
Antonio Carlos Tenor Filho
Ombro

Capítulo 19 – Fratura da extremidade proximal do úmero em duas partes – redução aberta e


fixação interna 225
Marco Antônio de Castro Veado
Alessandro Ulhoa Rodrigues
Capítulo 20 – Fratura da extremidade proximal do úmero em três partes 241
Eduardo da Frota Carrera
Capítulo 21 – Fratura da extremidade proximal do úmero em quatro partes – redução aberta e
fixação interna 249
Marcus Vinicius Galvão Amaral
Martim Teixeira Monteiro
Capítulo 22 – Fraturas da epífise proximal do úmero 263
Alberto Miyazaki
Capítulo 23 – Artroplastia parcial nas fraturas da extremidade proximal do úmero 279
Roberto Yukio Ikemoto
Rogerio Serpone Bueno
Capítulo 24 – Fraturas da escápula 289
Carlos Henrique Ramos
Sandro Reginaldo
Leonardo Elias
Capítulo 25 – Fraturas da cavidade e do colo da glenoide 305
Ronaldo Percopi de Andrade
Mário Roberto Chaves Correa Filho
Capítulo 26 – Fraturas da extremidade lateral da clavícula: redução aberta e fixação interna 315
Eduardo Mariz Pinto
Rodrigo Tormin Ortiz
Capítulo 27 – Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular – fase aguda 323
Glauco Monteiro Cavalcanti Manso
Glauber José de Melo Cavalcanti Manso
Capítulo 28 – Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular – fase crônica 333
Gustavo Cara Monteiro
Benno Ejnisman
Arthur Beber Machado
Capítulo 29 – Tratamento cirúrgico da epicondilite lateral do cotovelo – via aberta 341
Cássio Maurício Telles
Luiz Augusto Peçanha Tavares Jr.
Miguel Aprelino Alito
Capítulo 30 – Artrose primária do cotovelo 349
Eduardo Benegas
xxiii
José Otávio Reggi Pécora
Ombro

Capítulo 31 – Tratamento cirúrgico da instabilidade do cotovelo 357


Fabio Farina Dal Molin
Capítulo 32 – Fratura da extremidade distal do úmero do adulto – supracondiliana 377
Luis Alfredo Gómez Vieira
Nicolas Gerardo Gómez Cordero
Luis Filipe Daneu Fernandes
Nivaldo Souza Cardozo Filho

Capítulo 33 – Fratura da extremidade distal do úmero do adulto – supra e intercondiliana 389

Paulo Sérgio dos Santos


Armando Romani Secundino
Capítulo 34 – Fratura da extremidade proximal do antebraço – tratamento cirúrgico da fratura da
cabeça do rádio – RAFI 403
Luciana Andrade da Silva
Capítulo 35 – Fratura da extremidade proximal do antebraço: tratamento cirúrgico da fratura da
cabeça do rádio – artroplasia parcial 409
Marcelo Hide Matsumoto
Marcel Jun S. Tamaoki
Mario Lenza
Fabio Teruo Matsunaga
Capítulo 36 – Fraturas do coronoide 421
Bruno Lobo Brandão
Marcio Theo Cohen

xxiv
Siglas
AC = acromioclavicular
ADM = amplitude de movimento
AMR = artropatia degenerativa do manguito rotador
AP = anteroposterior
Articulação AC = articulação acromioclavicular
ATLS = Advanced Trauma Life Support
ATO = artroplastia total do ombro
CA = capsulite adesiva
CLB = cabeça longa do bíceps
cm – centímetros
COM = mobilização passiva contínua (continuous passive motion)
CSSO = complexo suspensório superior do ombro
EPU = extremidade proximal do úmero
GIRD = déficit de rotação interna
IR = intervalo rotador
LCA = ligamento coracoacromial
LCU = ligamento coracoumeral
mm – milímetros
RAFI = redução aberta e fixação interna
RM = ressonância magnética
RNM = ressonância nuclear magnética
SLAP = superior labrum anterior posterior
TAC = tomografia axial computadorizada
TC = tomografia computadoriza
Capítulo 13 • Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage

Instabilidade anterior –
técnica artroscópica de
remplissage
Arnaldo Amado Ferreira Neto
Mauro Emilio Conforto Gracitelli
Eduardo Angeli Malavolta

INTRODUÇÃO

O reparo da lesão de Bankart (BK) é o método mais utilizado no tratamento da luxação


glenoumeral redicivante. A sua realização por meio da artroscopia possibilita o repa-
ro anatômico da lesão e o adequado tensionamento do ligamento glenoumeral inferior.
Apesar de a literatura apresentar resultados satisfatórios, a recidiva da luxação após o
uso dessa técnica pode chegar até 67% nos casos em que existam outras lesões associa-
das não diagnosticadas.
Causas relacionadas com o reparo cirúrgico inadequado podem levar à recidiva. Den-
tre elas são citadas: a sutura do lábio glenoidal medialmente à borda da glenoide, falta de
tensionamento adequado da cápsula e do ligamento glenoumeral inferior e insuficiência
de partes moles (cápsula excessivamente frouxa e lábio glenoidal atrófico).
Entretanto, as lesões ósseas da glenoide e da cabeça do úmero, muitas vezes não diag-
nosticadas previamente, são consideradas como as principais alterações anatômicas as-
sociadas às lesões capsulolabioligamentares responsáveis pela recidiva após o reparo da
lesão de BK.
A lesão óssea da borda anterior da glenoide tem incidência de 49% a 86% nos casos
de instabilidade e vários autores a mencionam como o principal fator de risco para reci-
diva nos casos tratados com reparo artroscópico da lesão de BK.
Outra lesão óssea é a de Hill-Sachs (HS), definida como uma fratura por compressão
na região posterossuperolateral da cabeça do úmero. Sua incidência na luxação anterior
aguda é estimada em 47% a 80% e, na recidivante, em até 93% dos casos. Essa lesão
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altera a forma esférica da cabeça do úmero e, dependendo do seu formato e extensão,
Capítulo 3 • Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage

pode diminuir o arco articular na posição de abdução e rotação externa do úmero. Nessa
posição ela pode encaixar-se facilmente na borda anterior da glenoide, desencadeando a
luxação. Burkhart descreveu essa situação com engaging Hill-Sachs.
A mensuração dessas lesões ósseas é tema controverso na literatura. Existem inúme-
ros métodos para avaliá-las, com base em radiografias, tomografia computadorizada (TC)
3D ou ressonância magnética (RM). Entretanto, o método ideal ainda não está definido.
A quantidade de perda óssea da borda anterior da glenoide considerada crítica é defini-
da entre 21% a 25% do seu diâmetro. Acima desses valores, o risco de recidiva com o
reparo isolado da lesão de BK é considerado alto (67%). Nas lesões de HS, a medida do
defeito ósseo é mais controversa ainda e será abordada posteriormente neste capítulo.
O tratamento da lesão de HS sempre foi um desafio devido a sua localização, que difi-
culta o acesso cirúrgico menos agressivo, e pelas dificuldades técnicas para o seu preen-
chimento. É possível o uso de enxerto ósseo ou osteocartilaginoso, sendo esse autólogo
ou de banco de tecidos.
Em 1972, Connolly propôs o tratamento cirúrgico da lesão de HS realizando uma
tenotomia do tendão do infraespinal e suturando-o no defeito ósseo da lesão de HS, à
semelhança da cirurgia de McLaughlin no tratamento da luxação posterior do ombro.
Com base nessa técnica, Purchase e Wolf idealizaram um procedimento para o trata-
mento artroscópico dessa lesão, chamando-o de remplissage, palavra francesa que sig-
nifica enchimento ou preenchimento. A técnica consiste no preenchimento da lesão de
HS com o tendão infraespinal e a cápsula posterior no defeito ósseo do úmero, em asso-
ciação com o reparo ao artroscópico da lesão de BK. Dessa maneira, o tendão suturado
preenchendo a lesão impedirá que essa região da cabeça do úmero se encaixe na borda
anterior da glenoide no movimento de abdução e rotação externa, diminuindo o risco de
luxação (Figura 3-1).

32
FIGURA 3-1 • Desenho esquemático do reparo artroscópico de Bankart associado à técnica de remplissage.
Capítulo 3 • Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage

A técnica de remplissage apresenta bons resultados iniciais na literatura. A técnica


aumenta pouco o tempo cirúrgico e é de baixa morbidade. No entanto, não existem estu-
dos prospectivos randomizados avaliando se a técnica realmente diminui a recorrência
de luxação, quando comparada com o reparo isolado da lesão de Bankart.

DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES

A medida do defeito ósseo nas lesões de HS é controversa.


Elas podem ser avaliadas por meio de radiografias, TC, RM ou mesmo in situ durante
a artroscopia.
Ito et al. demonstraram que é possível avaliá-la e quantificá-la radiograficamente por
meio de uma incidência especial. Com o paciente em decúbito dorsal, com o ombro em
flexão de 135° e 15° de rotação interna e o raio centrado na cabeça do úmero, é possível
avaliar, sem distorções, a lesão de HS. A lesão óssea pode ser mensurada de acordo com
a porcentagem de perda óssea em relação à cabeça do úmero em: leve (20%), moderada
(20% a 45%) e grave (>45%).
Kralinger et al. demonstraram outro método para avaliação da lesão de HS, por meio
da incidência de Bernargeau e da incidência AP em rotação interna de 60°. O compri-
mento (Z), largura (X) e profundidade (Z) da lesão foram medidos, criando-se um “coe-
ficiente de Hill-Sachs” (XxYxZ). As lesões então foram classificadas de acordo com esse
coeficiente em:

• Grau 1 (<1,5 cm2).


• Grau 2 (1,5 a 2,5 cm2).
• Grau 3 (acima de 2,5 cm2).

Segundo os autores, as lesões de grau 3 apresentavam correlação estatisticamente sig-


nificativa com a incidência de recidivas.
A avaliação por meio de TC ou RM possibilita mensuração mais detalhada da lesão
de Hill-Sachs.
Cetik et al. avaliaram as lesões de Hill-Sachs por meio de artro-TC, com mensuração
da porcentagem de envolvimento articular, profundidade e tamanho da lesão de HS. Os
autores demonstraram correlação positiva entre o número de luxações e a extensão e a
profundidade das lesões de Hill-Sachs.
Cho et al. avaliaram a correlação entre diferentes métodos de mensuração da lesão de
Hill-Sachs na TC e o sinal artroscópico do “encaixe” ou “engaging Hill-Sachs”, demons-
trado por Burkhart como fator predisponente a recidivas. Os autores concluíram que a
largura e a profundidade (nos cortes axiais e coronais) e o ângulo de inclinação do HS
(avaliados na TC 3D) apresentam correlação significativa com o sinal do encaixe.
Utilizamos método semelhante ao descrito por Cho et al. no corte axial da RM ou da
TC ou artro-TC. Utilizamos como base o corte axial que apresenta a maior extensão de le-
são de HS; nesse mesmo corte traçamos a circunferência total da cabeça do úmero, tendo
33
com referência a sua porção não lesada; medimos o diâmetro da cabeça (segmento AB) e
Capítulo 3 • Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage

a profundidade do defeito (segmento BC); a porcentagem do defeito ósseo foi calculada


pela fórmula BC/AB × 100 (Figura 3-2A, B).
Burkhart descreveu um sinal artroscópico para avaliar a gravidade da lesão de HS,
chamado de “engaging Hill-Sachs”. Durante a visualização artroscópica, são realizadas
abdução e rotação externa de 90°. Caso ocorra o encaixe da lesão de HS na borda anterior
da glenoide, o sinal é considerado positivo (Figura 3-3). Nesses pacientes, caso o reparo
da lesão de BK seja feito isoladamente, o risco da recidiva é maior.

A B

FIGURA 3-2 • Método utilizado para mensuração da profundidade da lesão de Hill-Sachs. Segmento AB: diâmetro da cabeça do úmero;
segmento BC: profundidade do defeito. (A): BC = 20,9; AB = 128,2; defeito = 16,3%. (B): BC = 25,5; AB = 125,2; defeito = 20,4%.

34 FIGURA 3-3 • Sinal do encaixe ou engaging Hill-Sachs, visualizado pelo portal posterior. O ombro é abduzido e rodado externamente em
90° e a lesão de Hill-Sachs se encaixa na glenoide anterior.
Capítulo 3 • Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage

TRATAMENTO

Técnica abordada

Abordaremos a descrição da técnica de tratamento cirúrgico da luxação recidivante por


intermédio do reparo da lesão de BK associado à técnica de remplissage por via artros-
cópica.

Indicações e contraindicações

Na literatura, a indicação da técnica de remplissage não é precisa. Normalmente é utili-


zada nos casos em que existe a lesão de BK associada à lesão de HS do tipo “encaixe” e
lesão óssea da borda anterior da glenoide inferior a 20%.
Em nossa rotina utilizamos para indicação os seguintes passos:

• Determinação da porcentagem óssea da lesão de HS em relação ao diâmetro da ca-


beça do úmero.

Avaliamos por meio do corte axial na RM ou na TC/artro-TC conforme descrito por


Cho et al. Consideramos as perdas acima de 10% como possíveis casos para indicação
do remplissage.

• Determinação da lesão óssea da borda anterior da glenoide.

São incluídos apenas os casos com lesões ósseas da borda anterior da glenoide infe-
riores a 25%, medidas no corte sagital oblíquo da RM ou TC. Nos casos com lesão óssea
superior a 25% indicamos o procedimento de Bristow ou Latarjet (Figura 3-4).

35
FIGURA 3-4 • Tomografia computadorizada com reconstrução 3D. Lesão óssea da glenoide acima de 20% do diâmetro da glenoide.
Capítulo
Capítulo171 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

Artroplastia reversa na
atropatia do manguito
rotador
Geraldo Rocha Motta Filho
Marcus Vinicius Galvão Amaral

INTRODUÇÃO

A artropatia degenerativa do manguito rotador (AMR) foi descrita, inicialmente, por


Neer em 1983 como entidade clínica rara que consistia em insuficiência do manguito
rotador, alterações degenerativas articulares, efusão subcutânea, colapso da cabeça ume-
ral, acetabularização do arco coracoacromial, diminuição da distância acromioumeral e
erosão da arquitetura do ombro. McCarthy e colaboradores relataram alterações patoló-
gicas similares denominando-a “ombro de Milwaukee” (Figura 17-1), e sugeriram que a
destruição óssea e de partes moles resultava da produção de cristais de sulfato de cálcio
associada à liberação de proteases intra-articulares.
Historicamente, diversas modalidades terapêuticas foram descritas e empregadas,
com resultados clínicos e funcionais limitados. O advento da artroplastia reversa do
ombro propiciou novos horizontes no tratamento cirúrgico desses pacientes, oferecendo
resultados entusiasmantes relativos a analgesia e recuperação funcional.

Etiopatogenia

A AMR e o “ombro de Milwaukee” são possivelmente a mesma doença, cuja etiologia


não está completamente compreendida. Estudos recentes demonstram aumento nos ní-
veis de cristais de prostaglandina E, apatita e matriz de metalanoproteinases no líquido
sinovial de pacientes com lesão completa do manguito rotador. Além disso, a AMR tem
sido associada a variantes de dois genes (ANKH e TNAP) implicadas nas concentrações 199
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

FIGURA 17-1 • Apresentação clínica do “ombro de Milwaukee”.

extracelulares de pirofosfato inorgânico. A AMR é mais frequente em pacientes com le-


sões maciças do manguito rotador associada a predisposição genética.
Collins e Harryman descreveram a patogênese da AMR. Segundo esses autores, a lesão
inicia-se por uma degeneração crônica do tendão supraespinal. A progressão dessa lesão
proporciona a subluxação superior da cabeça umeral. O impacto do restante dos tendões
do manguito rotador contra o acrômio resulta em progressão da lesão e, secundariamen-
te, desgaste da superfície da cartilagem articular. A fragmentação da cartilagem causa
efusão sinovial e geração de cristais de cálcio. A resposta enzimática aos cristais de cál-
cio acentua o dano aos tendões restantes do manguito rotador e da superfície articular.
Embora essa hipótese seja extremamente aceita, persiste a dúvida sobre por que apenas
um pequeno percentual dos indivíduos com lesão maciça do manguito rotador evolui
para AMR.

Apresentação clínica

Pacientes com AMR são tipicamente idosos e apresentam história de dor crônica no om-
bro, diminuição da mobilidade ativa e limitação funcional. Alguns pacientes queixam-se
de episódios de aumento de volume intermitente no ombro. A maioria desses pacientes
tem histórico de múltiplas infiltrações de corticosteroides e de terem sido submetidos a
um ou mais procedimentos cirúrgicos, geralmente acromioplastia, reparo do manguito
rotador ou desbridamento.
O exame físico geralmente revela edema ao redor do ombro e atrofia muscular nas
fossas supra e infraespinal. A mobilidade articular apresenta-se com crepitação e dor.
Tanto a mobilidade ativa quanto a passiva estão diminuídas, além de haver fraqueza,
especialmente da abdução e rotação lateral. É frequente a limitação quase completa da
200 flexão anterior ativa chamada de pseudoparalisia.
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

A B

FIGURA 17-2 • A. Radiografia em AP verdadeiro do ombro demonstrando ascensão da cabeça do úmero com femularização e
acetabularização do arco coracoacromial. B. Corte axial de tomografia computadorizada para avaliação do estoque ósseo da
glenoide.

Avaliação por imagem

Os achados radiográficos na AMR são característicos. Além da redução do espaço arti-


cular, ocorre migração superior da cabeça do úmero, femularização da cabeça umeral e
acetabularização do arco coracoacromial (Figura 17-2). Além disso, pode ocorrer erosão
do acrômio, do extremo lateral da clavícula, da glenoide e do processo coracoide, assim
como colapso da cabeça umeral.
Tomografia computadorizada e imagem de ressonância magnética também revelam
achados consistentes de lesão maciça do manguito rotador associados às alterações ós-
seas observadas nas radiografias. Apesar de não serem exames necessários ao diagnósti-
co, são indispensáveis a um planejamento cirúrgico correto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A AMR deve ser diferenciada de artrites inflamatórias, infecção, sequelas pós-traumáti-


cas, necrose avascular, doenças metabólicas e artropatia neuropática.

CLASSIFICAÇÃO

Visotsky et al. desenvolveram uma classificação que proporciona a compreensão evolu-


tiva da doença, baseada em parâmetros clínicos e radiográficos, que permitem o plane-
201
jamento terapêutico.
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

Opções terapêuticas

Quando o tratamento conservador falha no controle dos sintomas, diversas opções cirúr-
gicas são propostas. Desbridamento artroscópico e tenotomia do bíceps aliviam tempo-
rariamente os sintomas dos pacientes. Artrodese deve ser considerada em pacientes que
apresentem músculo deltoide disfuncional. A artroplastia total anatômica do ombro está
associada a alto índice de falha do componente da glenoide. Hemiartroplastia foi o proce-
dimento de escolha até recentemente, porém o surgimento da artroplastia reversa do om-
bro modificou definitivamente os resultados e o prognóstico dos pacientes com AMR.

Artroplastia reversa do ombro

O Dr. Paul Grammont, cirurgião ortopédico francês, desenvolveu a primeira bem-sucedi-


da prótese reversa em 1985, melhorando os resultados clínicos, reduzindo o número de
complicações e popularizando a sua utilização, inicialmente em pacientes com AMR e
depois expandindo suas indicações.

Biomecânica

Os princípios biomecânicos atuais de uma prótese reversa são: uso de uma esfera lar-
ga que ofereça maior amplitude de movimentos e estabilidade; pequeno off-set lateral
posicionando o centro de rotação junto à superfície articular da glenoide, dessa forma
reduzindo o torque sobre a fixação na escápula; medialização do centro de rotação, que
favorece o recrutamento do deltoide para elevação e abdução, e inferiorização do úmero,
aumentando o braço de alavanca do deltoide (Figura 17-3).
Os componentes da prótese reversa não apresentam radial mismatch como as próteses
anatômicas, ou seja, os raios de curvatura da glenoide e do úmero são iguais, propician-
do movimento concêntrico. O ângulo cervicodiafisário de 155o impede o deslocamento
superior do úmero e, associado ao centro de rotação medializado, favorece melhora do
braço de alavanca do deltoide. A estabilidade intrínseca entre os componentes depende
da razão entre a profundidade e o diâmetro dos componentes. Os componentes mais
profundos e maiores são mais estáveis.
A medialização do centro de rotação do ombro com eliminação do colo do componen-
te da glenoide transforma o torque em forças de compressão na interface osso–prótese,
evitando o problema de soltura da base metálica fixada à glenoide. Além disso, em ab-
dução de 60o, uma medialização do centro de rotação de 10 mm aumenta o momento de
força do deltoide em 20% e a inferiorização do centro de rotação em 10 mm aumenta o
momento de força em 30%, logo, o momento de força do deltoide dobra com a prótese
reversa. Isso ocorre em virtude do melhor recrutamento de fibras anteriores e posteriores
do deltoide para elevação e abdução, porém à custa da perda do momento rotacional que
essas fibras apresentam. Isso ajuda na compreensão de por que há comprometimento da
amplitude da rotação externa com a prótese reversa. Além disso, nas artroplastias rever-
202 sas a inferiorização do úmero proporciona às tuberosidades um grande arco de excursão
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

FIGURA 17-3 • Imagem demonstrando os princípios biomecânicos da artroplastia reversa.

durante o movimento, favorecendo a ocorrência de conflitos mecânicos contra o acrômio


em abdução, a espinha da escápula em rotação externa e o processo coracoide em rota-
ção interna, limitando a amplitude de movimentos, o que pode ter um papel relevante
em casos de instabilidade da prótese.
Porém, a associação da horizontalização do ângulo cervicodiafisário e da ausência do
colo (medialização do centro de rotação) favorecem a ocorrência de impacto do polie-
tileno com a borda inferior do colo, chamado de notch escapular inferior. Atualmente
diversos novos desenhos dos componentes têm tentado minimizar a ocorrência desse
fenômeno lateralizando o centro de rotação, preservando o máximo de estoque ósseo na
glenoide e utilizando uma metaglena convexa. Esses novos desenhos dos componentes
reduzem o impacto sobre a glenoide, mas aumentam as forças de inclinação sobre a in-
terface osso–prótese. O notch escapular inferior também é influenciado pela razão entre
a profundidade do polietileno umeral e o seu diâmetro, ou seja, maior profundidade e
menor diâmetro aumentarão a possibilidade de impacto. Portanto, podemos acreditar
que o desenho ideal dos implantes ainda é desconhecido e possivelmente será diferente
de acordo com cada situação clínica.

Indicações

A artroplastia reversa do ombro deve ser considerada para pacientes com lesões irrepará-
veis do manguito rotador sintomáticas associadas a pseudoparalisia clínica, objetivando
elevação anterior e abdução (Figura 17-4). 203
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

FIGURA 17-4 • Aspecto cirúrgico da cabeça umeral femularizada com ausência dos tendões do manguito rotador e o tendão da cabeça
longa do bíceps hipertrófico.

Pacientes com dor incontrolável clinicamente, associada a fraqueza, também devem


ser considerados candidatos a esse procedimento. É fundamental manter preservadas a
função e a estrutura do deltoide. Deltoide hipotrofiado com inervação preservada não é
uma contraindicação, mas paralisia completa do nervo axilar é contraindicação devido
ao alto risco de instabilidade e mínimo potencial de melhora funcional. São necessários
estrutura e estoque ósseos adequados na glenoide, para permitir a fixação segura do com-
ponente. Em situações de erosão da glenoide, a decisão deve ser baseada em imagens
de tomografia computadorizada tridimensional. São contraindicações absolutas: infec-
ção, neuroartropatia e grave perda óssea na glenoide. Pacientes com osteopenia intensa,
como usuários crônicos de corticosteroides, têm contraindicação relativa. A pseudopa-
ralisia da rotação externa não deve ser tratada com a prótese reversa isoladamente. Esses
pacientes devem ser avaliados quanto ao status do músculo redondo menor através da
imagem de ressonância magnética, e, caso exista degeneração gordurosa de grau III ou
IV de acordo com a classificação de Goutallier nesse músculo, a artroplastia reversa deve
ser combinada com a transferência lateral combinada dos tendões do grande dorsal e do
redondo maior (Figura 17-5).

Técnica cirúrgica

Via de acesso
A artroplastia reversa do ombro pode ser realizada por uma via de acesso deltopeitoral
204
ou por uma superior transdeltoide. Em nosso ponto de vista, a via deltopeitoral é tecni-
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

FIGURA 17-5 • A e B. Esquema demonstrando a técnica cirúrgica de transferência lateral conjunta dos tendões do grande dorsal e
redondo maior associada a artroplastia reversa.

camente mais simples, de fácil reprodução, e tem índice de complicações comparável


com a via transdeltoide.
O acesso deltopeitoral é bastante conhecido por todos os cirurgiões de ombro. Após
identificar o intervalo muscular entre os músculos deltoide e peitoral maior, dissecamos
e mobilizamos lateralmente a veia cefálica. A seguir, identificamos o tendão da cabeça
longa do bíceps, quando ainda presente, e realizamos uma tenotomia intra-articular se-
guida por tenodese junto ao tendão do peitoral maior com fios de Vicryl 1. Nesse mo-
mento, pesquisamos a presença residual de algum tendão do manguito rotador inserido.
Geralmente, apenas a porção inferior do subescapular está inserida. Após essa avaliação,
identificamos e ligamos os vasos sanguíneos cefálicos no bordo inferior do tendão su-
bescapular com fios de sutura Vicryl 2.0 e realizamos uma tenotomia do subescapular e
liberação subperiosteal da cápsula inferior, expondo a articulação do ombro.
A via de acesso superior transdeltoide foi popularizada na Europa, permitindo acesso
à articulação do ombro através do defeito superior do manguito rotador sem associar um
destacamento do tendão subescapular ainda inserido e da estrutura capsular anterior.
Anatomicamente, essa via de acesso permite uma exposição fácil da glenoide e consiste
em secção da origem da porção anterior do deltoide do acrômio, liberando as fibras late-
rais por aproximadamente 5 cm a fim de evitar lesão do nervo axilar.

Liberação de partes moles

A liberação de partes moles é necessária para obter mobilidade e estabilidade articular,


embora os ombros dos pacientes com AMR não apresentem contraturas capsulares tão
grandes quanto outras situações clínicas, como sequelas traumáticas. A liberação capsu-
205
lar inferior e do lábrum da glenoide é fundamental para manter um balanço adequado de
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

partes moles, permitir o posicionamento correto do implante, especialmente o compo-


nente da glenoide, e estabelecer a tensão correta do implante.
Como a artroplastia reversa do ombro é incapaz de restabelecer a rotação externa ativa
em pacientes que apresentam extensas rupturas posterossuperiores do manguito rotador
associadas a intensa degeneração gordurosa do músculo redondo menor, há indicação
de associar a artroplastia à transferência lateral combinada dos tendões dos músculos
grande dorsal e redondo maior, conforme a técnica de L’Episcopo. Esse procedimento é
realizado através do mesmo acesso deltopeitoral e consiste em identificar os tendões do
grande dorsal e do redondo maior inseridos medialmente na diáfise umeral, no assoalho
do tendão do peitoral maior. Identificar e proteger os nervos axilar e radial nos bordos
superior e inferior desses tendões é fundamental para fazer a profilaxia da lesão nervosa.
Após a implantação da prótese, transfere-se os tendões por um túnel confeccionado na
região posterior à diáfise proximal do úmero e realiza-se a fixação transóssea na porção
posterior do tubérculo maior, junto à inserção do tendão redondo menor, utilizando fios
de sutura resistentes.

OSTEOTOMIA UMERAL

Os ângulos cervicodiafisários dos implantes variam conforme o desenho utilizado, po-


rém a maioria dos implantes requer uma osteotomia de aproximadamente 150o. Esse
ângulo de corte permite uma adequada visualização da glenoide e reduz a incidência
de impacto inferior do implante na glenoide com o membro superior em adução, mas
resulta em ressecção óssea maior quando comparada às artroplastias anatômicas (Fi-
gura 17-6).

206
FIGURA 17-6 • Osteotomia umeral com versão neutra.
Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

Há controvérsias quanto à retroversão ideal do componente umeral. A literatura eu-


ropeia sugere o uso de uma retroversão não anatômica de 0 a 10o, o que fornece maior
estabilidade ao sistema, porém resulta em menor potência nos tendões rotadores exter-
nos residuais do ombro. A literatura norte-americana sugere o uso de uma retroversão
anatômica de 30o, melhorando a função da rotação externa.

PREPARO E IMPLANTAÇÃO DA GLENOIDE

O objetivo da implantação do componente glenóideo da prótese reversa é estabelecer


contato pleno entre a metaglena não cimentada e o osso da glenoide nativo para promo-
ver a osteointegração, através do posicionamento adequado do implante e de uma fixa-
ção estável com parafusos, oferecendo menor risco de notch inferior da glenoide. Para
tal, uma exposição ampla da superfície da glenoide é fundamental.
O preparo ósseo da glenoide se inicia pela determinação do seu ponto central, seguida
pela fresagem da cartilagem articular, preservando o estoque ósseo subcondral. O risco
de notching pode ser reduzido posicionando-se a metaglena o mais inferiormente pos-
sível na superfície da glenoide e associando-a a uma discreta inclinação inferior. Além
disso, de acordo com alguns autores, essa inclinação inferior do componente da glenoide
também pode diminuir o estresse na interface implante–osso. Atualmente, alguns im-
plantes oferecem um design composto por um centro de rotação excêntrico, o que permi-
te posicionar o pino central em um ponto de melhor estoque ósseo, mesmo que isso seja
feito em uma posição mais superior do que o centro da superfície articular da glenoide,
uma vez que o centro de rotação excêntrico irá inferiorizar a superfície do implante.
Glenoides com desgaste ósseo devem ser tratadas com fresagem cuidadosa, procurando
corrigir sua inclinação. Defeitos que possam comprometer a fixação do implante devem
ser tratados com enxerto ósseo.
Após a fresagem, a metaglena definitiva é implantada por impacção, seguida de sua
fixação com parafusos. Atualmente, a maioria dos sistemas utiliza a fixação com para-
fusos bloqueados, mas que permitem compressão inicial antes de se realizar o bloqueio
dos parafusos. O número de parafusos a ser utilizado é controverso na literatura. As po-
sições com melhor estoque ósseo para a fixação dos parafusos na glenoide são a base do
processo coracoide, a espinha da escápula e o pilar escapular.
Ao término da fixação da metaglena, coloca-se a glenosfera (Figura 17-7). Glenosfe-
ras com diâmetros maiores estão associadas com maior mobilidade, evitando o impacto
e promovendo maior estabilidade. Porém, aparentemente, outros fatores, como off-set
maior e posicionamento inferior da glenosfera, têm maior influência sobre a amplitude
de movimentos.

PREPARO E IMPLANTAÇÃO DO ÚMERO

Ao se retornar ao úmero, realiza-se a fresagem do seu canal medular. A maioria dos de-
senhos dos componentes umerais requer cimentação. Portanto, deve-se preservar o osso
207
esponjoso para uma correta fixação do cimento por interdigitação. Até o momento, não