1.

INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares (CV) se han convertido en una epidemia, lo que ha

motivado que se constituyan en una de las áreas de investigación más extensa. El origen de
estas enfermedades es multifactorial. El estudio INTERHEART demostró que los nueve
factores de riesgo modificables para infarto de miocardio son los mismos para la mayoría de
grupos poblacionales, estos son: tabaquismo, sedentarismo, consumo exagerado de alcohol,
malos hábitos alimenticios, hipertensión, diabetes, obesidad abdominal, estrés psicosocial
(laboral y familiar). (1)
Existe la creencia de que el poblador de altura, dadas sus diferentes ocupaciones, dieta
(predominio de carbohidratos) y actividad física, está protegido de las enfermedades CV, lo que
está respaldado por algunos estudios preliminares que reportaron niveles relativamente bajos
de colesterol total (CT) y LDL y valores altos de colesterol HDL en pobladores de la altura,
comparados con los que viven al nivel del mar. En el estudio TORNASOL realizado en el 2006,
se encontró, por medio de una encuesta, que las prevalencias de hipercolesterolemia y DM en
mayores de 18 años eran similares entre las diferentes regiones, las ciudades estudiadas
fueron: diez ciudades de la costa, seis ciudades por debajo de 3000 msnm y seis ciudades por
encima de este nivel de la sierra, además de cuatro ciudades en la selva.
La prevalencia de dislipidemia en la costa fue de 12,6% y en la sierra de 7,6%; la prevalencia
de diabetes fue de 3,3% siendo en la costa 4,3% y en la sierra 2,1%; si a esto le aunamos los
resultados de otro estudio realizado en Cuzco en 1995 donde se encontró una prevalencia de
ACV en mayores de 15 años (en 6,47 por 1000 habitantes) similar a la de países desarrollados,
asociada con el sobrepeso y estilo de vida sedentario. Estos estudios nos sugieren que no
podemos seguir afirmando que tenemos en la población andina bajas prevalencias de factores
de riesgo o de enfermedad cardiovascular, pues constituyen un problema de salud pública en
estas poblaciones. (1)
Se estima actualmente en 24% y aumenta a 44% en adultos mayores de 60 años. La
prevalencia de dos o más componentes de SM es un 43,9%, demostrando que un grupo grande
de componentes es el riesgo para su desarrollo. Existe un riesgo relativo de 3,2 eventos
coronarios agudos en pacientes con características del síndrome metabólico (índice de masa
corporal> 25,0 kg/m2 y cintura cadera> 0,91).Los criterios involucrados en el síndrome
metabólico, especialmente diabetes mellitus tipo 2, así como otros parámetros como la edad,
el sexo, las poblaciones de estudio, y las diferencias étnicas pueden explicar estas diferencias.
Por ejemplo, la prevalencia entre los adultos estadounidenses parece ser más alto en mujeres
México – estadounidenses (33%) y menor en las mujeres blancas estadounidenses (21%). La
prevalencia de enfermedad coronaria o enfermedad cardiovascular también varía, sugirendo
que algunas personas tienen una predisposición genética que los hace más susceptibles al
desarrollo de los trastornos metabólicos producidos por el estilo de vida occidental. Un ejemplo
de esto puede encontrarse en los indios Pima. El grupo que se mudó a Arizona hace 700 - 1000
años y progresivamente ha adoptado una dieta occidental, para los 35 años han desarrollado
la obesidad en 0,85% y la diabetes en 0,50% en contraste con el grupo que aún vive en México
y se caracteriza por un estilo de vida tradicional, donde la obesidad y la diabetes no parecen
ser un problema de salud importante. (2)
1
 DISLIPIDEMIAS

2. DEFINICION

Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en los lípidos en sangre caracterizados por
un aumento de los niveles de colesterol o hipercolesterolemia e incrementos de las
concentraciones de triglicéridos (TG) o hipertrigliceridemia. Son entidades frecuentes en la
práctica médica, que acompañan a diversas alteraciones como la diabetes mellitus tipo 2 (DM-
2), la gota, el alcoholismo, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, el síndrome
metabólico y el empleo de algunos fármacos. (2)
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS LIPOPROTEÍNAS:
QUILOMICRONES: encargados de transportar triglicéridos y colesterol exógeno, es
decir de la dieta al hígado y a los tejidos periféricos (musculo, tejido graso).
Principalmente el colesterol va al hígado y los triglicéridos a tejidos periféricos.
VLDL: son de síntesis hepática; transportan TG y colesterol tanto exógeno como
endógeno (desde el hígado) a los tejidos periféricos. En la periferie se convierten en la
LDL gracias a la encima lipoproteinlipasa(LPL) del endotelio, que libera a las VLDL de
TG y colesterol.
LDL: son las principales transportadoras de colesterol a los tejidos periféricos.
HDL: intercambio de colesterol entre lipoproteínas. También transporta colesterol desde
los tejidos hacia el hígado (transporte reverso del colesterol), es decir limpia de
colesterol a los distintos tejidos. De ahí su función positiva en el metabolismo de los
tejidos.
La prevalencia es variable. En sujetos sanos se reportan cifras de 57,3 % para la
hipertrigliceridemia y de 48,7 % para el hipercolesterolemia; valores más altos en pacientes con
resistencia a la insulina (RI).
Las dislipidemias aumentan el riesgo de aterosclerosis porque favorecen el depósito de lípidos
en las paredes arteriales, con la aparición de placas de ateromas, y en los párpados
(xantelasma) y en la piel con la formación de xantomas.
El aumento excesivo de los triglicéridos (T G) por encima de 11,3 mmol/L incrementa las
probabilidades de pancreatitis aguda, caracterizada por un intenso dolor abdominal con vómitos
que constituye una urgencia médica. Las dislipidemias, por su elevada prevalencia, aumentan
el riesgo de morbilidad y muerte por diversas enfermedades y el carácter tratable de sus
afecciones, y se convierten en un problema de salud en el mundo y en nuestro país por los
graves daños que provoca en los pacientes afectados. En esta contribución se describirán los
aspectos básicos de las hiperlipidemias con énfasis en el metabolismo de las lipoproteínas, la
clasificación de las dislipidemias y su tratamiento. (2)

2
3. TRANSPORTE DE LÍPIDOS EN SANGRE

Los lípidos son insolubles en el plasma sanguíneo, por lo que circulan en la sangre unidos a
proteínas en forma de lipoproteínas. La albúmina, una proteína plasmática, transporta los
ácidos grasos (AG). La superficie de las lipoproteínas contiene las proteínas denominadas
apoproteínas y lípidos antipáticos (con dos porciones, una polar y otra apolar) con su parte polar
hacia la parte exterior de la partícula. En el núcleo de la lipoproteína se encuentran los lípidos
apolares, como el colesterol esterificado (CE) y los TG. La densidad de las lipoproteínas se
debe a la proporción relativa de lípidos y proteínas. Las lipoproteínas más ricas en lípidos son
los quilomicrones y las abundantes en proteínas son las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
La composición de las lipoproteínas varía por el intercambio de lípidos y lipoproteínas que
sufren. Los lípidos de la dieta, principalmente los TG y en menor proporción el colesterol y otros,
son digeridos en el tracto gastrointestinal por acción de enzimas como las lipasas, con la ayuda
de las sales biliares y absorbidos por la mucosa del intestino delgado. En el duodeno, primera
porción del intestino delgado, se originan los quilomicrones que pasan a la circulación linfática
y son las lipoproteínas responsables de transportar en la sangre los TG de origen exógeno o
dietético. Otra lipoproteína, la lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, transporta los TG
sintetizados en el hígado, es decir, de origen endógeno. El aumento en sangre de estas dos
lipoproteínas, los quilomicrones y las VLDL, elevan las concentraciones circulantes de TG
después de las comidas grasas (hipertrigliceridemia posprandial) o en ayunas.
Las HDL al principio no contienen colesterol; se sintetizan en el hígado e intestino delgado y
presentan un metabolismo complejo. El flujo de colesterol libre desde las células es mediado
por el transportador casete ligado al ATP A1 (ABCA 1) que se combina con la apoproteína A-I
para producir las HDL nacientes. El colesterol de las HDL se esterifica con los AG por la enzima
lecitina colesterol acil transferasa (LCAT) y se convierte en un compuesto apolar que se sitúa
hacia el núcleo de la lipoproteína, y produce las HDL maduras. (3)

4. METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS

Los TG de los quilomicrones y de las VLDL son degradados en los tejidos por una enzima que
se encuentra adosada a la superficie interna de los vasos sanguíneos o endotelio: la lipasa de
lipoproteína (LLP), una enzima dependiente de la insulina que convierte estas partículas en
remanentes o partículas residuales. La apoproteína C-II de las VLDL y los quilomicrones activan
a la LLP. El glicerol y los AG liberados por la acción de la LLP son captados por tejidos como
el tejido adiposo y muscular que los almacenan o utilizan para obtener energía. Los remanentes
de los quilomicrones son adquiridos por el hígado y reciclados en otras lipoproteínas y los
remanentes de VLDL o partículas de densidad intermedia (IDL) y pueden seguir dos destinos:
se convierten en lipoproteínas de baja densidad (LDL) por acción de la lipasa hepática (LH) o
son captados por el hígado. Las LDL, ricas en colesterol, se encargan de transportar el
colesterol hacia los diferentes tejidos, que lo emplean en la síntesis de hormonas esteroides,
vitamina D y sales biliares. El aumento de las LDL en sangre provoca un aumento del colesterol
y eleva considerablemente el riesgo de aterosclerosis. A diferencia de las LDL, las HDL
intervienen en el transporte inverso del colesterol desde los tejidos y las paredes arteriales hasta
el hígado, donde se excreta por la bilis al intestino, que constituye una vía de eliminación del
3
exceso del colesterol en el organismo. Esto explica parte del efecto beneficioso de estas
lipoproteínas; por eso el colesterol, unido a las HDL, se le llama "colesterol bueno" y el unido a
las LDL "colesterol malo".6 La proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) facilita
la remoción del CE desde las HDL y, por tanto, reduce los niveles de HDL. Esto contribuye al
transporte de lípidos a sus lugares de destino cuando el metabolismo lipídico es normal. Cuando
hay un retraso del aclaramiento de las VLDL, la permanencia prolongada de estas partículas
en el plasma favorece el intercambio, lo que tiene varias consecuencias adversas: las LDL se
enriquecen en TG, lo que las convierte en un buen sustrato para la LH, que hidroliza los TG, y
forma LDL densas y pequeñas; estas LDL penetran fácilmente en la pared arterial y son muy
susceptibles a la oxidación; las HDL pierden colesterol y adquieren TG, que son hidrolizados
por la LH, y las VLDL enriquecidas en colesterol por este aumento del intercambio lipídico
también son aterogénicas, ya que no se captan por los receptores hepáticos y sí por los
macrófagos de la pared arterial. Estas alteraciones justifican la aterogenicidad de la
hipertrigliceridemia (es decir, su influencia sobre la ateroesclerosis), por lo que debe tratarse
como la hipercolesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular.8 Las VLDL se forman en el
hígado y participan en la exportación del exceso de TG derivados de los AG plasmáticos y de
los residuos de quilomic rones. La síntesis de estas partículas se incrementa cuando aumentan
los AG en el hígado, como resultado de una dieta rica en grasas, o en situaciones como la
obesidad o la DM-2 en que se liberan grandes cantidades de AG a la circulación. La LLP
también degrada los TG de las VLDL hasta glicerol y AG. (3)

5. NIVELES DE REFERENCIA PARA LÍPIDOS SANGUÍNEOS EN SUJETOS DE BAJO

RIESGO CARDIOVASCULAR

Deseable Límite alto Elevado

Col-total < 200 mg/dL 200 – 239 mg/dL 240 mg/dL

Col-LDL <130 mg/dL 130 – 159 mg/dL 160 mg/dL

Col-HDL > 35 mg/dL

Triglicéridos <200 mg/dL 200 – 399 mg/dL 400 mg/dL

6. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS

6.1. Clásica clasificación de Fredrickson

6.1.1. Dislipidemias primarias: responden a mutaciones genéticas (cambios en la

secuencia de bases nitrogenadas del ADN) y se sospechan cuando se
producen signos de dislipidemia en niños, en enfermedades ateroscleróticas
prematuras (en menores de 60 años) y con niveles de colesterol en sangre por
encima de 6,2 mmol/L.

4
 Tipo Lipoproteína aumentada Lípidos aumentados
I Quilomicrones Triglicéridos
II a LDL Colesterol
II b LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos
III VLDL y residuos de Triglicéridos y colesterol
quilomicrones
IV VLDL Triglicéridos
V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos y colesterol

6.1.2. Dislipidemias secundarias: Constituyen la mayoría de los casos de dislipidemia en

adultos. La causa más frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta elevada de grasas
saturadas (como la mantecas de origen animal, la carne de cerdo y otras) y colesterol; otras
causas son la DM-2, el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia renal crónica, el
hipotiroidismo, la cirrosis hepática primaria y algunos fármacos como las tiacidas, los
bloqueantes, retinoides, antirretrovirales, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides. Como
se expresó antes, la hipercolesterolemia es el aumento de colesterol en sangre asociado
frecuentemente con un incremento de las LDL en la circulación. La hipercolesterolemia esencial
familiar es un trastorno genético frecuente de carácter dominante, relacionado con una
deficiencia de receptores de LDL que provoca un incremento de los niveles en circulación de
las LDL, lipoproteínas ricas en colesterol, lo que produce hipercolesterolemia.
El aumento de los TG en sangre, unido a bajos valores de colesterol de HDL, es la dislipidemia
de presentación más frecuente en la práctica médica. La hipertrigliceridemia se produce por un
aumento de la formación hepática de las VLDL, sobre todo por exceso de grasa visceral o un
déficit de eliminación de estas partículas por una actividad reducida de LLP. El aumento de TG
se asocia también con la síntesis de partículas de LDL pequeñas densas, que son muy
aterogénicas. Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por debajo
de 1,70 mmol/L. (4)
6.2. CLASIFICACIÓN OPERATIVA DE DISLIPIDEMIA

6.2.1. Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl y triglicéridos < 200
mg/dl.
6.2.2. Hipercolesterolemia definido: colesterol total > 250 mg/dl y triglicéridos < 200
mg/dl. En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de
hipercolesterolemia definida para valores de colesterol > 200 mg/dl.
6.2.3. Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl.
En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de
hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl.
6.2.4. Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl.
El límite de 250 mg/dl, aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención
primaria se justifica por razones de costo / efectividad, ya que al ser la arteriosclerosis un
proceso multifactorial el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a
depender de la coexistencia del factor de riesgo cardiovascular (FRCV). La mayoría de los
pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl.

5
7. PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA:

DETECCIÓN DE DISLIPIDEMIAS
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN SECUNDARIA
PRIMARIA
A cualquier edad si: Diabetes o
intolerancia a la glucosa*, HTA*,
tabaquismo, xantomas,
xantelasmas, así como si existen
Detección de antecedentes familiares de
Hipercolesterolemia. cardiopatía isquémica prematura* o
hiperlipidemia*. Todos los pacientes.
En población general una
determinación antes de los 35 años
(varones) y 45 años (mujeres).
Posteriormente cada 5 años hasta
los 75 años, por encima de este
edad una sola vez, sino se había
hecho antes.
Diabetes o intolerancia a la glucosa,
Detección de HTA, obesidad abdominal,
hipertrigliceridemia insuficiencia renal crónica, Todos los pacientes.
pancreatitis, hipercolesterolemia,
xantomas, xantelasmas.
(*) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéridos para
calcular el cLDL

7.1. PREVENCION PRIMARIA

Sujetos con Col-LDL >160 mg/dL o con 2 o más factores de riesgo CV y Col LDL >130
mg/dL, que tengan una respuesta insuficiente a las medidas no farmacológicas
progresivamente indicadas y controladas por un período de 6 meses a 1 año.
En individuos jóvenes (hombres menores de 35 años y mujeres premenopáusicas) con Col-
LDL >220 mg/dL o que mantengan un Col-LDL >190 mg/dL a pesar de las medidas no
farmacológicas. En estos casos, una indicación de fármacos está especialmente indicada
si hay antecedentes familiares de dislipidemias genéticas o de muertes cardiovasculares a
edades tempranas. Será preferible usar drogas más seguras en las dosis efectivas más
bajas. Con todo, el uso de drogas por muchos años puede generar efectos adversos, por
lo que debe evaluarse cuidadosamente su indicación. (5)
7.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Pacientes con Col-LDL >160 mg/dL, se iniciarán drogas al momento del diagnóstico.
Pacientes con Col- LDL entre 100 y 160 mg/dL que tengan una respuesta insuficiente (Col-
LDL >100 mg/dL) a pesar del tratamiento no farmacológico evaluado a 3 meses plazo.(5)

6
8. FACTORES DE RIESGO
BIOLOGICOS AMBIENTALES
Tabaquismo: se ha demostrado que el tabaco
tiene un papel de captador de grasas en la
Defectos genéticos sangre, por lo que los niveles de colesterol se
muestran aumentados en las personas con este
hábito.
Edad: adultos mayores de 40 años Consumo excesivo de grasas saturadas
Grasa visceral (grasa que se Consumo excesivo de azucares
encuentra entre los órganos)
Diabetes mellitus Consumo excesivo de alcohol
Hipotiroidismo sedentarismo
Sobre peso u obesidad Consumo de medicamentos como esteroides,
anabólicos, progestinas, diuréticos, corticoides,
estrógenos.
Insuficiencia renal

9. DIAGNOSTICO LABORATORIAL

9.1. Recomendaciones para el procesamiento de la muestra

Ejecutar la extracción venosa alejada de eventos cardiovasculares agudos u otras

enfermedades intercurrentes, porque entregan valores que no represen- tan los niveles
habituales. Una determinación precoz, dentro de las 12 horas post-infarto, puede aún
reflejar el nivel de los lípidos antes del episodio agudo. Aproximadamente 3 meses
después, los valores vuelven a los niveles habituales.
Evitar ingesta de alcohol la tarde anterior a la toma de muestra.
Ayuno de al menos 12 horas, sólo para la cuantificación de triglicéridos. No se requiere
ayuno para las determinaciones de colesterol total ni colesterol- HDL.
No provocar estasis venoso (presión < 1 minuto).
Extraer 5 ml de sangre y separar el suero a 3000 rpm por 10 minutos.
Preferir hacer la determinación en suero. Las concentraciones en el plasma de muestras
de sangre obtenidas con EDTA (ácido etilenediaminetetraacético) son 3% menores.
Si se debe efectuar un traslado de la muestra sanguínea a otro recinto, enviar- la con
EDTA, refrigerada y tapada. El EDTA previene la peroxidación de lípidos e inhibe las
enzimas bacterianas.
Si se almacena el suero, refrigerar entre 0 - 4ºC (máximo 2 días).

9.2. Métodos analíticos y valores de referencia

Para la cuantificación del colesterol total se emplean métodos enzimáticos. No se

recomienda el uso de tiras reactivas. Estas sólo deben emplearse como métodos de
tamizaje y los resultados ser confirmados por el laboratorio, utilizando los métodos
recomendados a continuación.

7
El Col-total se mide después de agregar una colesterol esterasa y colesterol oxidasa. El
peróxido de hidrógeno liberado de la reacción se acopla a una reacción de peroxidasa
con un cromóforo. Esta reacción es habitualmente llamada CHOD- PAP
(colesterol/esterasa colesterol oxidasa/peroxidasa). El método químico de Abell-Kendall
modificado es el método de referencia propuesto por el Centers of Disease Control
(CDC); utiliza como estándar un colesterol del National Bureau Standard, el cual es
valorado por un método definitivo: la cromatografía gaseosa con espectrometría de
masa con dilución isotópica.

Los triglicéridos (TG) son medidos rutinariamente por un método enzimático que utiliza
una lipasa para hidrolizarlos y convertirlos en glicerol y ácidos grasos. Posteriormente
se adiciona una glicerolkinasa, la cual convierte el glicerol a glice- rol-3-fosfato y
adenosin difosfato. El glicerol-3-fosfato es oxidado dando origen a una dihidroxiacetona
fosfato y peróxido de hidrógeno. El peróxido reacciona con aminofenazona en presencia
de clorofenol y peroxidasa, dando origen a una quinoneimina, indicador de la reacción.
El método de Carlson, cromotrópico, es el de referencia para TG, el cual tiene una
primera etapa de remoción de fosfolípidos y proteínas, posterior saponificación de TG a
glicerol y acidificación y finalmente, una etapa de oxidación, reducción y desarrollo de
color. (6)

El colesterol contenido en las lipoproteínas de alta densidad, Col-HDL, es medido

rutinariamente por los llamados métodos de precipitación. El ácido fosfotúngstico e
iones magnesio precipitan los quilomicrones y las lipoproteínas LDL y VDLD séricas,
dejando en el sobrenadante el Col-HDL. El colesterol de la fracción Col- HDL se
cuantifica enzimáticamente por el método CHOD-PAP, descrito más arri- ba.
Recientemente, está disponible el método llamada HDL homogéneo, que no requiere la
etapa de precipitación, el cual guarda una excelente correlación con el método de
precipitación y el de referencia.

A diferencia de las determinaciones anteriores, el valor del colesterol contenido en las

lipoproteínas de baja densidad, Col-LDL, se calcula utilizando la fórmula de Friedewald:

Col LDL = Col total – Col-HDL – TG

5

Esta ecuación asume que el colesterol contenido en las VLDL es igual a la concen-
tración de los triglicéridos dividido por 5. No debe utilizarse cuando los niveles de
triglicéridos exceden los 400 mg/dL o en pacientes con quilomicronemia.

Recientemente se encuentra disponible la determinación directa de Col-LDL por un

método de inmunoseparación.(6)

8
10. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICA

10.1. Tratamiento nutricional: Debe ser parte del tratamiento médico y debe estar
acompañado de una estricta supervisión y cumplimiento del tratamiento brindado
por el médico y nutricionista. Existen alimentos que por su composición tienen
mayor nivel de grasa que otros, estos son los alimentos que debemos evitar al 100%
en nuestro plan de alimentación; existen otros, que mantienen un aporte de grasa
medio, por lo que se recomienda consumirlo no más de 3 veces por semana; y
finalmente, están aquellos alimentos con muy poca grasa o sin ella, que además
mantienen un gran aporte de vitaminas, minerales y fibra. (7)

10.2. Suplementos de antioxidantes y alimentos ricos en antioxidantes: Los

antioxidantes son sustancias que ayudan a prevenir la oxidación de las células y
pueden proceder de extractos naturales, alimentos con alta composición en activos
o de productos químicos.
Los radicales libres pueden ayudar en la acumulación del colesterol LDL en las
paredes de las arterias contribuyendo a su endurecimiento lo que origina la
enfermedad conocida como arterosclerosis y otros males relacionados con
el corazón. Los encargados de neutralizar a los radicales libres son los
antioxidantes, básicamente, unos activos entre los que se pueden encontrar
enzimas, vitaminas, sustancias activas de alimentos y productos naturales. (7)

10.3. Realizar actividad física: Es importante realizar ejercicio durante 30 minutos, 5

veces por semana. La realización de ejercicio debe incorporarse lentamente
iniciando por periodos de tiempos cortos y a un paso moderado, se pueden realizar
dos sesiones de 15 minutos durante el día con el fin de cumplir con los 30 minutos
recomendados. La realización de ejercicio no solamente ayuda a reducir el peso
corporal, sino también a disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre,
y además es la única manera en la cual podemos aumentar los niveles de colesterol
HDL o colesterol bueno. (8)

11. TRAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento hipolipemiante es una de las terapias más efectivas para prevenir la aparición de
complicaciones cardiovasculares, con la posibilidad de mejorar la calidad de vida a futuro. La
evidencia que sustenta la utilidad del tratamiento para la prevención de los desenlaces
cardiovasculares es sólida y abundante. Sus efectos tienen otros beneficios potenciales (ej.
disminución de la incidencia del infarto cerebral o de la mortalidad resultante de la estenosis
aortica).
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico debe optimizarse el control glicémico en
diabéticos, cambiar o suspender los medicamentos que pudiesen elevar los niveles de lípidos,
tratar durante al menos 3 meses con terapia de sustitución estrogénica a mujeres
menopáusicas y tratar otras patologías concomitantes que pudiesen elevar los niveles de
lípidos (hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica).(9)

9
 UMBRALES DE COLESTEROL-LDL PARA INICIAR TRATAMIENTO
HIPOLIPEMIANTE Y LAS METAS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO AL PROGRAMA
NACIONAL DE EDUCACIÓN EN COLESTEROL 2014.

11.1. FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN LA HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

11.1.1. ESTATINAS

Mecanismo de acción
Son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa,
enzima clave que regula la velocidad de biosíntesis del colesterol, aumentando el número de
receptores de LDL y el catabolismo de estas lipoproteínas.

Son las drogas más efectivas en reducir el nivel de Col-LDL y en altas dosis disminuyen los
triglicéridos. La principal acción de este grupo farmacológico es reducir los niveles de colesterol
LDL que puede fluctúar entre un 20-60% además de una reducción en los niveles de triglicéridos
entre 10-30% y en la mayoría de los casos, un aumento del HDL colesterol entre 6-12%. (9)

10
 Tipo Dosis Dosis Posologia
Estatina inicial* mg maxima
mg
Lovastatina 10 80 1 vez/día
Pravastatina 10-20 40 1vez/día
Simvastatina 5-10 80 1vez/día
Atorvastatina 10 80 1vez/día
Fluvastatina 40 80 1 vez/día
Características farmacocinéticas

Parámetro Atorvastati Fluvastatina Lovastatina Pravastati Ruvastati Simvasta

na na na tina
Tiempo para
alcanzar la 2–3 0.5 - 1 2-4 0.9 - 1.6 3 1.3 – 2.4
concentracion
máxima (horas)
Union a 80 - 90 99 95 43 – 55 88 94 – 98
proteínas
Metabolitos Activo Inactivo Activo Inactivo Activo Activo
Vida media 15 - 30 0.5 - 2.3 2.9 13 - 2.8 20.8 2-3
(horas)
Excresion (%) 2 6 10 20 10 13
Excresion fecal 70 90 83 71 90 58
(%)

Reacciones adversas

En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efectos
colaterales más frecuentes los gastrointestinales: dispepsia, flatulencia, constipación, dolores
abdominales. Estos síntomas, la mayoría de las veces, son leves o moderados y su severidad
tiende a disminuir durante el transcurso del tratamiento. En aproximadamente un 1-2% de los
casos ocurre elevación de las transaminasas hepáticas. Por ello, debe controlarse el nivel de
transaminasas antes y luego de 1- 2 meses de iniciado el tratamiento. Con elevaciones mayores
a dos veces su valor normal,por lo cual se recomiendo suspender la droga.

Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopatía que es común a todas estas
drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidad y/o debilidad muscular,
orinas café oscuro y niveles altos y mantenidos de creatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces
superiores a los límites normales para atribuirlo a un efecto relacionado al fármaco. El riesgo
de miopatía severa o rabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas
dosis de estatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administración conjunta de los
siguientes medicamentos: eritromicina, claritromicina, gemfibrozilo, ácido nicotínico,
ciclosporina, itraconazol, ketoconazol. Las estatinas también pueden aumentar la potencia de
drogas anticoagulantes y digoxina, por lo que sus dosis deben ajustarse según los fármacos
asociados. (10)

11
Contraindicaciones
Alcoholismo
Insuficiencia hepática
Elevación de las transaminasas u otros signos de daño hepático
Hipersensibilidad al fármaco (rash cutáneo)
Embarazo y lactancia. (10)

11.1.2. SECUESTRADORES DE SALES BILIARES

Son polímeros de cadena larga conteniendo grupos iónicos con carga fuertemente positiva.
Dentro de este grupo se incluye la colestiramina, el colestipol y el. Son resinas que no son
degradadas por las enzimas digestivas, por lo que se excretan sin cambios en las heces.

COLESTIRAMINA
COLESTIPOL

Mecanismo de accion:
Disminucion de la absorcion los acidos biliares, mediante el empleo de resinas de intercambio
ionico, que secuestran a los acidos biliares.

Las resinas son moléculas no absorbibles que secuestran ácidos biliares en el intestino,
principal forma de excreción de colesterol. Interrumpen la circulación enterohepática de sales
biliares, y en consecuencia, aumentan la síntesis de colesterol en el hígado y la secreción de
VLDL. Los pacientes que tienen hipertrigliceridemia se pueden agravar con el uso de resinas.
Debido a la ausencia de un efecto sistémico, son especialmente útiles en pacientes jóvenes y
mujeres premenopáusicas con hipercolesterolemia que tienen indicación de tratamiento
farmacológico. También son útiles en formas severas de hipercolesterolemia en combinación
con estatinas, potenciando el efecto de ambos fármacos.(11)

FARMACO DOSIS DOSIS MAX POSOLOGIA

INICIAL
COLESTIRAMINA 4g 24 g/dia 1-3 veces al dia
COLESTIPOL 5g 30 g/dia 1-2 veces al dia

Reacciones adversas
Para minimizar sus efectos adversos gastrointestinales deben de administrarse justo antes o
con las comidas.
Entre los efectos adversos se incluye la constipación, distensión abdominal, naúseas,
flatulencia, vómitos, diarrea, reflujo, inapetencia y dispepsia. Disminuye la absorción de
vitaminas liposolubles y de otros medicamentos, por lo que se recomienda tomar los
medicamentos una hora antes o 3 horas después de la ingestión de la colestiramina.
Incremento de la fosfatasa alcalina hepatica plasmatica, acidosis hipocloremica,
hipertrigliceridemia notoria, meteorismo

Contraindicaciones

Hipertrigliceridemia

12
ESQUEMA TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA

13
 11.2. FARMACOS DE ELECCION PARA LA HIPERTRIGLICIRIDEMIA AISLADA

La base del tratamiento de la hipertrigliceridemia es la dieta y alcanzar el peso ideal. La

suspensión de la ingesta de alcohol, la reducción del consumo de azúcares simples y grasas
son las metas fundamentales del tratamiento. Sin embargo, con frecuencia no es posible
alcanzar su normalización con estas medidas. Se recomienda el tratamiento farmacológico
en pacientes con cardiopatía isquémica, historia familiar de cardiopatía isquémica prematura, y
colesterol-HDL < 35 mg/dl y en aquellos debidos a etiologías primarias. (12)

11.2.1. FIBRATOS

Conjunto de drogas derivadas del ácido fíbrico que disminuyen la secreción y aumentan el
catabolismo de partículas ricas en triglicéridos, (VLDL, IDL y quilomicrones). Estos efectos se
deben a un aumento de la oxidación de ácidos grasos por el hígado y estimulación de la lipasa
lipoproteica en el endotelio. La hipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y
partículas de Col-LDL pequeñas y densas (más aterogénicas).

No son fármacos de primera línea para reducir el Col-LDL; sin embargo, son útiles para corregir
niveles de triglicéridos muy elevados y en dislipidemias mixtas con gran elevación de
triglicéridos, como es el caso de los pacientes con disbetalipoproteinemia familiar. (12)

Medicamento Dosis Dosis max Posologia

inicial Mg/dia Veces /dia
mg
Gemfibrozilo 300 1.200 1-2
Fenofibrato 200 400 1-2
Bezafibrato 200 400 1-2
Ciprofibrato 100 200 1-2
Etofibrato 500 500 1

Mecanismo de acción
Reducen los niveles plasmaticos de trigliceridos en 30 a 60 % ; activan la actividad de los
receptores activadores de la proliferacion de las peroxizomas alfa (PPAR- alfa); lo cual
incrementa la actividad de la lipoproteina lipasa que estimula el catabolsmo de las VLDL y
aumenta el catabolismo de las LDL.

Reacciones adversas
Las más comunes son las gastrointestinales: vómitos, diarrea, dispepsia, flatulencia, malestar
abdominal y litiasis biliar, debido a un aumento en la concentración de colesterol en la bilis. La
reacción adversa más grave es una miositis, que se presenta en pacientes con insuficiencia
renal, especialmente en los casos que se asocia el tratamiento con estatinas o ciclosporina.
Pueden aumentar la potencia de la warfarina, por lo que deben ajustarse las dosis de estos
anticoagulantes.(12)

Contraindicaciones
Disfunción hepática o renal clínicamente significativa, embarazo, lactancia.

14
 11.2.2. DERIVADOS DEL ACIDO NICOTINICO
Es una vitamina hidrosoluble del complejo B que ejerce efecto hipolipemiante cuando es dado
a dosis muy por encima del requerimiento vitamínico diario. Sus acciones hipolipemiantes
fueron descritas desde 1955. El ácido nicotínico disminuye la producción de VLDL y por
consiguiente los niveles de IDL y LDL. Es el medicamento que tiene un efecto mayor sobre el
colesterol HDL, sin embargo su utilidad clínica es limitada por sus efectos colaterales
(vasodilatación cutánea conocida como flushing). Su acción hipolipemiante se debe a:
Disminución de la lipolisis, lo cual resulta en una menor cantidad de ácidos grasos libres
para reesterificación. Su duración de su efecto es corta (3 horas en promedio) y
dependiente de la dosis.
Disminución de la esterificación de ácidos grados libres a triglicéridos en el hígado.
La depuración de triglicéridos esta incrementada secundaria a un aumento de la
actividad de lipasa lipoproteica.
Aumento de la expresión de ABC-AI y CD 36
Retraso en la depuración de las HDL. En consecuencia, aumenta la concentración de
las HDL maduras (HDL2).
Expresado por el tipo de apolipoproteina presente, el ácido nicotínico aumenta
preferencialmente las HDL LpAI que las LpAi+AII. (12)

Efectos adversos
El ácido nicotínico tiene mala tolerancia y una serie de efectos secundarios que limitan su uso:
rubor y picazón de la piel, molestias gastrointestinales, úlcera péptica, hepatitis, elevación de la
glicemia y uricemia. En cambio, el acipimox tiene una menor incidencia de efectos adversos,
no empeora la glicemia y tiene un leve efecto vasodilatador que se controla con pequeñas
dosis de aspirina. .(12)

11.2.3. ACIDOS GRASOS OMEGA 3

Productos derivados de aceite de pescado que contienen ácidos grasos poliinsaturados,

específicamente EPA (eicosapentaenoico) y DHA (docohexaenoico). Actúan reduciendo la
síntesis hepática de VLDL. Es un fármaco de segunda línea cuya principal indicación son los
pacientes con hipertrigliceridemias severas, generalmente sobre los 800-1000 mg/dL, con
presencia de quilomicrones. .(12)

Dosis inicial (g) Dosis maxima (g) Posologia

(tomas/dia)
Acido graso 2 10 1–3
Omega 3

15
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA

16
12. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con una droga de acuerdo al tipo de

dislipidemia, partiendo con la dosis mínima, la que se puede aumentar hasta lograr la respuesta
terapeútica deseable.

12.1. Hipercolesterolemia aislada: las drogas de 1ª línea son las estatinas; sin
embargo, en pacientes jóvenes y en mujeres premenopaúsicas con elevaciones
moderadas de colesterol, debe preferirse el uso de resinas durante algunos años,
debido a que no se ha comprobado la seguridad en el largo plazo de estos
fármacos.

12.2. Hipertrigliceridemia aislada: la droga de elección son los fibratos, existiendo la

alternativa del acipimox en caso de contraindicacción o efectos adversos de ellos.
Los ácidos grasos omega-3 están indicados específicamente en la
hiperquilomicronemia.

12.3. Dislipidemias mixtas: se recomienda utilizar estatinas si predomina la

hipercolesterolemia; fibratos si hay predominio de triglicéridos y acipimox como
alternativa.

12.4. Disminución aislada de colesterol HDL: se debe tener presente que éste no se
modifica fácilmente con el tratamiento farmacológico. En el caso de individuos con
Col-HDL bajo y manifestaciones clínicas de ateroesclerosis, o con factores de
riesgo, especialmente antecedentes familiares de patología cardiovascular, debe
reducirse el nivel de Col-LDL con el uso de estatinas. La terapia de reemplazo
hormonal en mujeres post-menopáusicas se ha demostrado efectiva en elevar los
niveles de Col-HDL.

12.5. Hipercolesterolemia aislada: la combinación más potente es la asociación de

estatinas más resinas. La combinación de estatinas y fibratos o acipimox debe
hacerse con prudencia y vigilando los niveles de creatinina, creatinfosfoquinasa y
transaminasas porque aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, rabdomiolisis e
insuficiencia renal aguda.

12.6. Hipertrigliceridemia aislada: se pueden asociar fibratos con derivados de ácido

nicotínico o ácidos grasos omega-3.

12.7. Dislipidemia mixta**: se asociará siempre una estatina con fibratos, acipimox o
ácidos grasos omega 3.(13)

17
 INDICACIÓN TERAPÉUTICA SEGÚN TIPO DE DISLIPIDEMIA

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipidemia mixta Disminución

aislada aislada predominio Col-HDL

↑Col ↑TG
Monoterapia
1ª elección Estatinas Fibratos Estatinas Fibratos Estatinas
2ª elección Resinas Acipimox Fibratos Estatinas Estrógenos*
3ª elección Ag n-3 Acipimox

Terapia combinada
1ª elección Estatinas+Resinas Fibratos+Acipimox Estatinas+Fibratos**
2ª elección Estatinas+Fibratos** Fibratos+Ag n-3 Estatinas+Acipimox**
3ª elección Estatinas+Acipimox** Estatinas+Ag n-3

Ag n-3 = ácidos grasos omega 3

* : la terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas reduce el
Col- LDL y aumenta el Col-HDL.
** : La asociación de fibratos o acipimox con estatinas debe ser cuidadosamente
monitoreada para prevenir efectos adversos como rabdomiolisis e
insuficiencia renal.

18
13. PLAN NUTRICIONAL DE LAS DISLIPIDEMIAS
En lo que respecta en la alimentación de un paciente con problemas lipiditos debe
aprender a comer sano sin sacrificar sabor y variedad.

Los alimentos que debemos incluir en nuestra dieta diaria ya que es la base del
tratamiento.

❖ Evite el consumo excesivo de alimentos ricos en azúcares como jugos

envasados, refrescos de sobre, pan blanco, productos de pastelería, frituras,
alimentos recalentados y refritos.

❖ Prefiera la palta, aceite de oliva natural y las almendras como fuente de grasas.
Evite las grasas de origen animal como el chorizo, manteca, tocino, embutidos,
res, chancho, pato, vísceras.

❖ Evitar consumir bebidas alcohólicas y tabaco.

❖ Consumir frutas y verduras frescas de preferencia de varios colores durante el

día.

❖ Incrementar la fibra dietaria de su régimen alimentario, optar por alimentos

integrales (pan, tostadas, arroz, fideos).(14)

19
BIBLIOGRAFÍA:

1. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-
up from the Framingham Study. JAMA 2015, 257: 2176-80.
2. People’s Republic of China-United States Cardiovascular and Cardiopulmonary
Epidemiology Research Group. An epidemiological study of cardiovascular and
cardiopulmonary disease risk factors in four populations in the People’s Republic of
China: baseline report from the PRC-USA (Collaborative Study). Circulation 2014;
85: 1083-96.
3. Pan American Health Organization. Regional strategy and plan of action on an
integrated approach to the prevention and control of chronic diseases, including diet,
physical acitivity and health. Washington DC, EU: Pan American Health
Organization, 2014.
4. Smith SE, Greenland P. Grundy SM. Beyond Secondary Prevention: Identifying
the High-Risk Patient for Primary Prevention. Executive Summary. Circulation. 2015.
5. Beers MH,Porter RS, Jones TV,Kaplan JL, Berkwits M; Edit. El Manual de Meck
de Diagnostico y Tratamiento. El sevier; Madrid. España. 2013
6. Detection. Evaluation and Treatment. Adpting healthful lifestyle habits to lower
LDL cholesterol and reduce CHD risk. Circulation 2015.
7. Ministerio de Salud. CCSS. Una Guía Educativa para reducir 4 factores de riesgo
de las Enfermedades no Transmisibles. l' Edición. Peru/ Lima 2013.
8. Guía de ejercicios para la prevención de padecimientos crónicos degenerativos
para personas de 51 a 70 años. Secretaría de Salud. Salud 2016. Promoción de la
Salud.
9. Aguilar Salinas CA, Gómez Pérez FJ, Lerman I, Pérez O, Posadas C.
Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias; posición de la Sociedad Mexicana de
Nutrición y Endocrinología.Revista de Endocrinología y Nutrición. 2015.
10. Cannon C P, Braunwald E, McCabe CH et a l. Pravastatin or Atorvastatin
Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22
Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute
coronary syndromes. N Engl J Med. 2014.
11. Rubins HB, Robins SJ, Collins D et al. Gemfibrozil for the secondary
prevention of coronary heart disease in men with low levels of high- density
lipoprotein cholesterol. N Eng J Med 2012.
12. Rubio MA, Moreno C, Cabrerizo YL. Guías para el tratamiento de las
dislipemias en el adulto: Adult Treatment Panel III (ATP-III). Endocrinol Nutr. 2014.
13. Texas Heart Institute (Instituto del Corazón de Texas). Colesterol. Portal
del Instituto del Corazón de Texas en el Hospital Episcopal de San Lucas. Revisado:
Jueves 30 de noviembre URL:
http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/cholspan.cfm

20
14. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos / Institutos
Nacionales de Salud (NIH). Perfil de riesgo coronario. Portal MedlinePlus. Revisado
1 de diciembre de 2017.
URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003491.htm

21
INDICE

1.INTRODUCCION ....................................................................................................... 1
2.DEFINICION .............................................................................................................. 2
3.TRANSPORTE DE LÍPIDOS EN SANGRE ................................................................ 3
4.METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS ..................................................................... 3
5.NIVELES DE REFERENCIA PARA LÍPIDOS SANGUÍNEOS EN SUJETOS DE
BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................................................ 4
6.CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS ............................................................... 4
6.1.Clásica clasificación de Fredrickson .................................................................... 4
6.1.1. Dislipidemias primarias ............................................................................ 4
6.1.2. Dislipidemias secundarias…………………………………………….…...5
6.2.CLASIFICACIÓN OPERATIVA DE DISLIPIDEMIA ............................................. 5
6.2.1. Hipercolesterolemia límite........................................................................ 5
6.2.2. Hipercolesterolemia definido .................................................................... 5
6.2.3. Hipertrigliceridemia .................................................................................. 5
6.2.4. Hiperlipidemia mixta ................................................................................ 5
7.PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA:............................................................. 6
7.1.PREVENCION PRIMARIA .................................................................................. 6
7.2.PREVENCIÓN SECUNDARIA ............................................................................ 6
8.FACTORES DE RIESGO........................................................................................... 7
9.DIAGNOSTICO LABORATORIAL.............................................................................. 7
9.1.Recomendaciones para el procesamiento de la muestra .................................... 7
9.2.Métodos analíticos y valores de referencia .......................................................... 7
10.TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICA ................................................................. 9
10.1. Tratamiento nutricional: .................................................................................. 9
10.2. Suplementos de antioxidantes y alimentos ricos en antioxidantes .................. 9
10.3. Realizar actividad física: ................................................................................. 9
11.TRAMIENTO FARMACOLOGICO ........................................................................... 9
11.1.FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN LA HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA .... 10
11.1.1. ESTATINAS........................................................................................... 10
11.1.2.SECUESTRADORES DE SALES BILIARES ............................................ 12
11.2.FARMACOS DE ELECCION PARA LA HIPERTRIGLICIRIDEMIA AISLADA .. 14
11.2.1.FIBRATOS ................................................................................................ 14
11.2.2.DERIVADOS DEL ACIDO NICOTINICO................................................... 15
11.2.3.ACIDOS GRASOS OMEGA 3 ...................................................................... 15

22
12.INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ................................................................... 17
12.1. Hipercolesterolemia aislada: ......................................................................... 17
12.2. Hipertrigliceridemia aislada ........................................................................... 17
12.3. Dislipidemias mixtas ..................................................................................... 17
12.4. Disminución aislada de colesterol HDL ......................................................... 17
12.5. Hipercolesterolemia aislada .......................................................................... 17
12.6. Hipertrigliceridemia aislada .......................................................................... 17
12.7. Dislipidemia mixta**: ..................................................................................... 17
13.PLAN NUTRICIONAL DE LAS DISLIPIDEMIAS .................................................... 19
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………..………………………….20

23