FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :

I. PENGKAJIAN
A. No Registrasipasien
IdentitasPasien
Nama : Ny. P
JenisKelamin : Perempuan
Tempat&Tgllahir : 29-08-1971 / 46 tahun ,GolDarah : B
PendidikanTerakhir : SMA
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
TB/BB : 155 cm/ 60 kg sebelum MRS , 54 kg setelah MRS
Alamat : Karang Gayam 2/27
Tanggal Pengkajian : 26-09-2017 , Jam : 06.30
Tanggal MRS : 25-09-2017 , Jam : 22.09
DX Medis: : CKD S+V

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakagnn Kaki kanan dan kiri bengkak
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan kaki kanan dan kiri bengkak sejak 5 hari yang lalu, badan lemas,
mual,muntah 4x/hari, dan kencingnya sedikit sekitar ½ aqua gelas. Sehingga oleh
keluarga pasien di bawa langsung ke UGD RSUD Sidoarjo. Dan pada tanggal 25
september 2017 jam 23:10 pasien dipindahkan ke ruang mawar putih. Dan pada saat
di kaji ulang di ruangan pasien mengeluh badannya sakit semua dan kaki kanan dan
kiri bengkak. Dan didapatkan pitting edema derajat 2 pada ekstremitas bawah kanan
kiri dan pemeriksaan TTV= TD: 170/90 mmHg, S/n = 37 ℃ / 92 x/ menit,
RR=24x/menit

1
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Px mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak mengandung anak
pertamanya. Tapi setelah melahirkan, pasien tidak pernah mengontrol tekanan
darahnya. Tidak mempunyai penyeakit menurun seperti DM.
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Px mengatakan ayahnya mempunyai hipertensi
5. KEADAAN UMUM :
TTV : Nadi : 92x/menit, Temp :37oC, RR : 24x/menit Tensi :170/90 mmHg
II. PENGKAJIAN SISTEM
1. B1 (BREATING)

Inspeksi : Tidak terdapat retraksi otot dada,bentuk dada normal, tidak ada jejas
RR 24x/menit
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama, expansi dada simetris, tidak ada
crepitasi pada inter costa
Perkusi :sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan rochi -/- , wheezing -/-

2. B2 (BLOOD)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung dan nyeri tekan, N=92 x/menit, akral
pucat, dingin,basah CRT >3detik, PMI teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur, gallop (-) TD=170/90 mmHg

3. B3 (BRAIN)
Inspeksi :
k/u = lemah
Kesadaran = composmentis
G-C-S = 4-5-6
Tidak ada Oedeme pada wajah, sklera = ikterus pada mata, conjungtiva pucat
(anemis), pupil isokor, Reflek bicara baik

4. B4 (BLADDER)
Inspeksi : Terpasang kateter dengan jumlah urine 400mL/24 jam ,
dengan warna kuning jernih, berbau khas.
Palpasi : tidak ada disten kandung kemih
Perkusi : Terdapat nyeri tekan pada pinggang sebelah kanan dan kiri

2
 BALANCE CAIRAN
Input :
Minum : 600 mL/ 24 jam
Infus : 500 mL / 24 jam
Transfusi PRC : 300 mL / 24 jam
Obat injeksi : 100 mL / 24 jam
1500 mL
Output :
Urin : 400 mL/24jam
Muntah : 150 mL/24 jam
IWL : 540 mL/24 jam
1090mL/24 jam

𝟏𝟎𝑿 𝑩𝑩 𝟏𝟎 𝒙 𝟓𝟒
IWL = 𝟐𝟒 𝒋𝒂𝒎
= 𝟐𝟒
= 540/ 24 jam
Balence Cairan = Input-Output
= 1500 mL- 1090 mL
= + 410 mL/ 24 jam

5. B5 (BOWEL)
Inspeksi : Tidak terpasang NGT, pasien mual, muntah 4x/hari, makan hanya habis 2x
sendok, tidak ada luka atau jejas di abdomen, Asites (-)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus : 3x/ menit
ANTOPROMETRI =
𝐵𝐵 (𝑘𝑔) 44 44
IMT = 𝑇𝐵 𝑥 𝑇𝐵 = 1,55 𝑥 1,55 = 2,,4025 = 18,3
6. B6 (BONE)
Aktivitas pasien dibantu oelh keluarga, kaki kiri-kanan oedema, turgor kulit cukup,
bekas luka operasi (-), Terpasang infus PZ 7tpm, pada tangan kanan.
KEKUATAN OTOT PITTING EDEMA

5 - -
5
4 2 2
4

3
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Pemeriksaan Hasil Normal
1 WBC ( Leukosit ) 8,91 4,8 – 10,8 u/l
2 RBC (Eritrosit) 2,81 4,2 – 6,1 u/l
3 HGB ( Hemoglobin) 7,9 12- 18 g/dl
4 HCT (Hematokrit) 22,2 37-52 %
5 PLT ( Trombosit) 122 150- 450 u/l
6 Natrium 129 137 – 145 mmol/L
7 BUN 74,1 6 – 23 mg / dl
8 Creatinin 13,8 0,5 -0,9 mg/dl
9 Kalium 4,2 3,6 – 5,0 mmol/l
10 Albumin 3,6 4,0 – 4,9
IV. TERAPI
a) Infus pz 7 tpm
b) Injeksi omeperazole 1 vial 40 mg
c) Injeksi ondan sentron 1 ampul 8 mg
d) Injeksi lasik 1 ampul 20 mg
e) Tranfusi PRC 1 bag /hari
f) Oral Amlodipin 2x1 tablet
g) Oral As. Sucrlfat 3x1 tablet

4
5
V. ANALISA DATA
NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)

1 2 3 4

6
1 Ds : pasien mengatakan kaki kanan dan kiri Kelebihan volume cairan
bengkak

Do :

Odema ekstremitas bawah ka/ki,

turgor kulit cukup
PE - -

+2 +2

Balance cairan +410

HB : 7,9 g/dl (low)
HCT : 22,2 % (low)
BUN : 74,1 mg/dl (high )
Creatinin : 13,9 g/dl (high)
Albumin : 3,6 g (low)
TTV:
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 372oC
RR : 24 x/menit
TD: 170/90 mmHg

7
2 Ds : pasien mengatakan muaL, muntah Ketidakseimbangannutrisikurangdarikebutuhan
4X/hari

Do :

a. Porsi makan 2 sendok

b. BB awal 55 kg BB sakit 44 kg
c. IMT : 18,3
d. Mukosa bibir kering
e. Bising usus

8
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)
1. Kelebihan volume cairan tubuh b/d resistensicairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah

9
VII. RENCANA KEPERAWATAN
NO
TUJUAN /KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX RASIONAL

1 Tujuan : 1. Observasi tanda-tanda vital dan Peningkatan tekanan darah dan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan derajat pitting edema derajat edema ...
selama 1x 24 jam kebutuhan cairan klien
dapat terpenuhi sesuai dengan kebutuhan 2. Pantau intake dan output pasien Pemantauan masukan dan haluran
tubuh klien mencegah resiko hipervolemik
Kriteria hasil : lebih lanjut.
1. Odeme berkurang 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga Pemahaman miningkatkan
2. Menunjukkan pemasukan dan tentang tujuan pembatasan cairan kerjasama pasien dan keluarga
pengeluaran seimbang dalam pemberian dan pembatasan
3. Turgor kulit baik cairan.
4. Elektrolit dalam batas normal 4. Kolaborasi dengan tim medis : Pemberian diuretic; mengurangi
5. Hb mendekati dalam batas normal 12- Pemberian diuretic, dan cairan edema, mengurangi volume cairan
18g/dL parenteral yang sesuai , tranfusi berlebih dalam tubuh,.
darah.

10
2 Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan pemenuhan nutrisi pasien
terpenuhi
Kriteria hasil
1. Mual dan muntah berkurang
2. Peningkatan berat badan
3. Nafsu makan meningkat
1. Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
2. Jagalah kebersihan mulut pasien
3. Konsultasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diit pasien
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat antiemetic
1. Makan sedikit tapi sering mampu
mengupayakan pemasukan intake
yang bisa intolerir
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
menentukan asupan nutrisi yang
adekuat pada pasien CKD
3. Meningkat untuk makanan
4. Untuk pengobatan yang sesuai
dengan indikasi

11
VIII. IMPLEMENTASI

NO HARI & IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX TANGGAL

12
PUKUL

13
I 2609/2017 1. Membinahubungansalin
gpercaya
J.22.00 2. Memantau vital sign dan
intake dan output
denganmenghintung
balance cairan
3. Membatasicairanmasuk
dalamsatuhari 500 cc
4. Menjelaskanmaksuddan
tujuanpembatasancairan
padapasiendankeluargap
asien
(implementasi 1
harisaja??)

1. Menganjurkanmekansed
II 26/09/2017 ikittapisering
2. Memberikansesuaideng
j.22.00 anpenyulit yang
dideritapasien .
3. Memberikan HE
kepasienuntukmembersi
hkanmulutnyasehingga
mulutterasasegardannafs
umakanbertambah
4. Kolaborasidenganmedis
:
Inf. PS 7 TM
Omeprazol 2x40 mg
Ondansentron 3x 8 mg

14
15
VIII. EVALUASI
HARI &
NO
TANGGAL TTD
DX SOAP
PUKUL

1 2 3 4

16
1 26/09/17 S: kaki bengkakdanpaasienmengeluhmualterusmenerus,

06.00 O: k/u lemah

TD: 160/90 mmHg

N: 84x/menit

S: 36,5

RR: 22 x menit

HB : 6,7

BUN :i68,4

A : Masalahbelumteratasi

P: Intervensidilanjutkan 2,3,4

(mohonkroscek soap nyaharussesuaidengankriteriahasil,

sepertinyabelummemenuhi. Evaluasinyaseharisaja ???)

S: pasienmengatakanmualberkurang

O: k/u cukup
2. 27/09/2017
Td: 150/100 mm Hg

S: 36,2

Rr: 20 x menit

17
Hb: 7,9

BUN: 74,6

Akralhangat

A: masalahteratasisebagian

P: intervensidilanjutkan ??????

18
19
20