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La clave para el diagnóstico del glaucoma es una evaluación combinada de la papila óptica
y del campo visual. Mientras que los criterios sobre la papila aún son muy subjetivos, la
automatización de la perimetría ha hecho posible varios dispositivos de interpretación
asistida por ordenador. Aunque tales instrumentos puedan parecer complicados, se apoyan
en el conocimiento de casi un siglo. El siguiente texto subraya la base estructural de los
defectos de campo glaucomatosos típicos. También describe como puede utilizarse de
forma eficaz la interpretación asistida por ordenador en la práctica moderna del glaucoma.

PUNTOS CLAVE
Defectos de campo visual en el glaucoma:

@ El defecto de campo debe ser reproducible. En particular los defectos periféricos en

el primer campo visual deben confirmarse antes de aceptarse.
@ La forma del defecto de campo debe corresponder a la anatomía de la fibra nerviosa
retiniana.
@ Los defectos deben corresponder a cambios en la papila óptica.
@ La pérdida difusa se debe con mayor probabilidad a cataratas o al tratamiento con
mióticos.

La pérdida de campo visual glaucomatosa fue descrita por primera vez por Albrecht von
Graefe en 1856 (1). Una década más tarde, demostró la conservación de las regiones
temporal y central en el glaucoma avanzado. Más tarde, Bjerrurn (1889) (2) y Ronne (1909)
(3) demostraron la presencia de defectos de campo arqueados, sin el escalón nasal.
También descubrieron que los defectos, con frecuencia, eran de naturaleza relativa, es
decir, quedaba algo de visión dentro de los defectos. El extenso estudio realizado por
Aulhorn y Harms en 1967 (4) demostró la importancia de los defectos paracentrales como
un signo precoz de glaucoma. Los resultados obtenidos de la revisión de campos visuales
de 2.684 ojos con glaucoma fueron muy útiles y aún se utilizan como sistema de
clasificación (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de Aulhorn y Harm de la pérdida de campo visual

glaucomatosa
@ Escotomas paracentrales aislados.
@ Escotoma de Bjerrum.
@ Escotoma de Bjerrum abriéndose paso hacia la periferia.
@ åsla central o temporal.
@ ëeguera.
ase microanatómica de las diversas categorias de la pérdida de campo visual
glaucomatosa

El defecto arqueado
El daño glaucomatoso en la papila óptica se localiza típicamente en el polo superior o
inferior. Las fibras nerviosas de la retina que parten de la retina periférica se proyectan de
forma arqueada hacia la papila óptica. Por tanto, el daño de uno de los polos (Fig. 1- parte
A) , alterará la función visual a lo largo de la vía curvada de las fibras nerviosas que se
introducen en la papila por el polo. Esto lleva a un defecto arqueado (Fig. 1- parte B e Fig.
2). Los defectos tienen las mismas características de forma, independientemente de si se
utiliza una pantalla de Bjerrum, un perímetro de Goldmann o un perímetro automático
moderno. La diferencia es que las técnicas perimétricas modernas, p. ej., la prueba de
Humphrey SåTA (5), detectarán el escotoma en un estadio mucho más inicial de lo que
anteriormente era posible.

El escalón nasal
La detección de un escalón nasal sugiere con firmeza un glaucoma, u otra disfunción de la
papila óptica. En sentido temporal a la mácula, los haces de fibras nerviosas arqueados no
cruzan el meridiano horizontal (rafe). Por tanto, si existe una asimetría de la lesión entre los
polos superior e inferior probablemente habrá también una asimetría a lo largo del rafe.
Esto da lugar al borde afilado de defectos de campo a lo largo del meridiano horizontal
(Fig. 3). Este tipo de defecto también aparece con independencia de la técnica utilizada
pero puede detectarse con mayor facilidad en un estadio inicial con los instrumentos
perimétricos modernos.

El defecto paracentral
Las fibras nerviosas que residen en las partes periféricas del nervio óptico cerca de la vaina
se proyectan más periféricamente en la retina que las fibras más centrales (Fig. 1 - parte ë).
Por consiguiente, la lesión que aparece cerca del borde de la papila óptica producirá un
defecto periférico, con frecuencia un escalón nasal. Por otro lado, la lesión que ocurre a
medio camino entre la excavación y la esclerótica producirá típicamente un defecto
paracentral focal (Fig. 4).

Pérdida difusa de campo visual

La pérdida difusa de campo visual sucede cuando todo el campo visual se deprime
uniformemente. Este tipo de defecto no está relacionado con el glaucoma, sino que
normalmente se debe a cataratas o al tratamiento con mióticos (6). Una explicación de la
falsa suposición previa de que la pérdida difusa de campo se debía al glaucoma, es la
presencia simultánea de cataratas o de terapia con mióticos y glaucoma o hipertensión
ocular en muchos ojos.

Fluctuaciones aumentadas de la sensibilidad focal

Antes de que se desarrolle un defecto de campo glaucomatoso reproducible, existe un cierto
lapso de tiempo en que el defecto aparece y desaparece en la misma área. Se desconoce aún
la base fisiopatológica exacta de estas fluctuaciones focales a largo plazo. Sin embargo, un
defecto visual que aparece en una prueba, y a continuación desaparece en la siguiente visita
y reaparece de nuevo, debe levantar sospechas sobre un defecto de campo glaucomatoso
precoz.

Aprendizaje
Un número significativo de individuos requiere un aprendizaje antes de poder producir
pruebas de campo visual fiables. La primera prueba de campo en estos sujetos es
habitualmente muy oscura en la periferia media. Las depresiones en las áreas centrales no
están afectadas por la inexperiencia perimétrica. Por tanto, un defecto periférico en una
persona no entrenada debe considerarse con cierto escepticismo y se sugiere realizar una
segunda prueba antes de tomar las decisiones diagnósticas. Sin embargo, es probable que
un defecto central represente una patología real, incluso si se encuentra en un primera
prueba de campo.

Interpretación del campo visual asistida por ordenador

Se han utilizado muchos métodos en la interpretación del campo visual asistida por
ordenador. Los índices del campo visual tales como la desviación media o el patrón de
desviación estándar introducidos en los años ochenta carecen de sentido en el diagnóstico
actual del glaucoma. Se debería confiar en herramientas de interpretación que:

1. Tengan en cuenta la variabilidad fisiológica . Esto puede lograse utilizando mapas de

probabilidad.

2. ågnoren la pérdida difusa de campo visual. Esto se consigue utilizando un patrón de

mapas de desviación de la probabilidad en lugar de utilizar los mapas de desviación total de
la probabilidad. En el patrón de los mapas de desviación, las depresiones homogéneas se
eliminan matemáticamente y de esta manera se resaltan los defectos localizados, lo que en
algunos aspectos es similar a la forma en que los isópteros de la perimetría manual de
Goldmann muestran escotomas o depresiones.

3. Tengan en cuenta la forma de la pérdida de campo visual. La prueba de hemicampo de

glaucoma (7) (Fig. 2 - Fig. 3 - Fig. 4) del programa del Humphrey Statpac åå es un ejemplo
de tal análisis. La prueba de hemicampo de glaucoma compara los datos del campo visual
en el hemicampo superior con los datos correspondientes en el hemicampo inferior. Las
comparaciones se realizan por sectores en base a la anatomía normal de la capa de fibras
nerviosas de la retina. Las herramientas de interpretación que no tienen en cuenta las
relaciones espaciales, p. ej. las curvas de defecto acumulado, con frecuencia son engañosas
y deberían evitarse. La prueba más ampliamente aceptada en la interpretación del campo
visual asistida por ordenador en el glaucoma es actualmente la prueba de hemicampo del
glaucoma. Entre otros estudios, está incorporada en los criterios de inclusión del Estudio
para la Manifestación Precoz de Glaucoma (EMGT).

Resumen
La detección del glaucoma en base a los cambios del campo visual debería incluir un
defecto del campo visual reproducible, cuya forma corresponda a la anatomía de la fibra
nerviosa retiniana. El defecto debería también corresponder preferentemente a cambios en
la papila óptica. La forma se revela mejor mediante formatos de presentación que filtran los
efectos de las cataratas o el tratamiento con mióticos y mejoran los defectos focales. Las
comparaciones cuidadosas con las bases de datos empíricas normativas son importantes,
especialmente en la detección de los defectos más iniciales.