FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA STIKES

SANTA ELISABETH MEDAN

1.1. Pengkajian
1.1.1. Pengumpulan data
1. Data umum
a. Identitas kepala keluarga
- Nama : Tn.C
- Alamat : Lingkungan V Kelurahan apel Pancur batu
b. Komposisi keluarga

No Nama JK Umur Hub. Kelg. Pendidikan Pekerjaan Status

Kesehatan/
Imunisasi
Tn.C L 39 KK SMA petani lengkap
Ny.O P 36 Istri SMP Ibu rumah lengkap
tangga
An.A P 6 thn Anak TK Belum lengkap
bekerja
An.I P 5 thn Anak Belum Belum lengkap
sekolah bekerja
An.U L 4 thn Anak Belum Belum lengkap
sekolah bekerja
An.E L 3 thn anak Belum Belum lengkap
sekolah bekerja
An.O P 2 thn Anak Belum Belum lengkap
sekolah bekerja
An.Y P 8 Bln anak Belum Belum lengkap
sekolah bekerja

c. Genogram
Buat gambaran garis keturunan keluarga 3 generasi (pihak kepala
keluarga/suami dan dari pihak istri). Lengkapi dengan usia dan
penyakit yang ada pada anggota keluarga dan yang meninggal
tuliskan usia meninggal dan penyebabnya.
d. Tipe keluarga:
………………………………………………………
e. Suku/bangsa………………………………………………………...
f. Agama: ……………………………………………………………..
g. Status ekonomi keluarga:…………………………………………...
……………………………………………………………………….
h. Aktivitas rekreasi keluarga:…………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
......
2. Riwayat tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
 Keluarga dengan anak pra sekolah dengan tugas perkembangan
keluarga : menanamkan nilai dan norma agama, mengatur waktu
bermain, bersosialisasi, menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan.
Ibu mengatakan jarak kelahiran anaknya tidak cukup atau tidak sesuai
sehingga mereka sering berantam dan tidak bisa bermain serta
perhatian yang diberikan tidak cukup oleh kedua orang tua.

b. Tugas perkembangan keluarga masih banyak yang belum dapat

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...........................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga inti.
Riwayat keluarga inti,menikah karena cinta dan disetujui oleh kedua
orangtuanya.Orang tua suami/istri sudah meninggal semua. Ayah mertua
meninggal usia 76 tahun dengan KLL, Ibu mertua meninggal 74 tahun
dengan Rematik. Ayah meninggal usia 77 tahun karena sakit asma dan Ibu
saya meninggal 71 tahun karena rematik.
4. Keadaan lingkungan
a. Tinggal di rumah
Tn. C tinggal di rumah sendiri dengan luas 6x10, rumah terdiri dari 1
lantai dengan komposisi 2 kamar tidur,dapur. Rumah dalam keadaan
tidak bersih,ventilasi 10% dari luas lantai, sumber air minum dari
sumur bor yang ditampung dalam tempayan.
b. Karakteristik tetangga dan komunitas
Lingkungan V berpenduduk padat, khusus tetangga sebelah kanan
rumah sudah duda istrinya seorang guru sudah lama meninggalkan
mereka, tetangga sebelah kiri bekerja sebagai petani. Hubungan
keluarga dengan keluarga lain sangat akrab dan saling mengunjungi.

c. Mobilitas keluarga
Keluarga ini tidak pernah pindah tempat tinggal sejak menikah. Suami
bekerja mulai pagi sampai sore.
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Setiap hari, pada sore dan malam hari keluarga selalu meluangkan
waktu untuk berkumpul. Keluarga juga berintraksi dengan baik satu
dengan yang lain. Keluarga tidak terlalu aktif dalam STM, lingkungan
gereja dan perkumpulan marga.

f. Sistem pendukung keluarga

Semua keluarga dalam kondisi sehat. Antar anggota keluarga saling
menyayangi satu sama lain. Keluarga memiliki sarana yang dapat
meningkatkan kesehatan seperti sarana kesehatan lingkungan. Sarana
social berupa kegiatan mengikuti penyuluhan kesehatan. Sedangkan
dukungan psikolog dan spiritual keluarga kurang terpenuhi dengan
baik.
 5. Struktur keluarga
a. Pola komunikasi digunakan dalam keluarga
Bahasa komunikasi yang digunakan dalam keluarga dan dengan
masyarakat adalah bahasa Indonesia. Komunikasi antara keluarga lebih
sering mulai sore hari karena hampir semua anggota keluarga pulang
dari sekolah dan kerja disore hari.

b. Kekuatan keluarga
Tn.C memberi nasehat kepada anak-anaknya bagaimana cara
berperilaku yang baik , sopan santun, tata krama, cara menjaga
hubungan baik dengan orang lain. Untuk kekuatan keluarga masih tetap
berada pada Tn.C jika ada masalah diselesaikan dengan baik oleh Tn.J
dan istrinya.

6. Struktur peran
a. Peran
Tn.C adalah kepala keluarga dan bekerja sebagai petani. Bekerja dari
pagi sampai sore. Ny.O bekerja sebagai ibu rumah tangga mulai dari
memasak, mencuci ,dll. Dalam melaksanakan peran masing-masing
tidak ada masalah sampai saat ini.

b. Nilai atau norma agama

Keluarga Tn.C menerapkan ajaran-ajaran protestan yang mengharapkan
semua anggota keluarga taat menjalankan beragama dan melakukan apa
yang diajarkan atau yang Tuhan kehendaki.keluarga menyadari
pentingnya menjaga kesehatan, mereka membiasakan cuci tangan
sebelum makan,kebersihan lingkungan disekitarnya dijaga dengan baik,
kecukupan gizi dalam keluarga juga terpenuhi dilihat dari makanan
yang sering dikonsusmsi tiap harinya (tidak memenuhi 4 sehat 5
sempurna).

7. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
b. Fungsi sosialisasi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..............................................................................................................
c. Fungsi reproduksi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 ...................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Fungsi perawatan kesehatan
1) Kepala keluarga
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
...................................................................................................
2) Istri.....................................................................................................
..................................................................................................
3) Anak I
............................................................................................................
...................................................................................................
4) Anak II, dst.
e. Fungsi ekonomi
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..........................................................................................................
8. Stress dan koping keluarga
a. Stressor jangka panjang dan pendek
1) Stressor jangka panjang……………………………………………..
………………....................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
...............
2) Stressor jangka pendek
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
....................................................................................................
3) Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.........................................................................................................
b. Strategi koping
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
9. Strategi adaptasi disfungsional
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 ........................................................................................................................
..................................................................................................................
10. Harapan keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
11. Data tambahan
a. Nutrisi
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
b. Eliminasi ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
c. Istirahat Tidur, ………………………………………………………….
......................................................................................................
…………………………………………………………………………...
d. Aktivitas sehari-hari …………………………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
12. Kebiasaan buruk/perilaku yang merugikan kesehatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
13. Pengetahuan terhadap penyakit menular dan penyakit khronis
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
14. Pemeriksaan fisik dari anggota keluarga, dilakukan pada semua anggota
keluarga yang berada di rumah pada saat kunjungan rumah.
 Tabel Pemeriksaan Fisik Anggota Keluarga

Pemeriksaan Fisik Nama Anggota Keluarga

Kepala Keluarga Istri Anak I Anak II, dst
Kepala
Tanda-tanda vital
BB/TB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Tangan
Kaki
Keadaan umum

Medan,
Pengkajian,

( )
1.1.2. Analisa Data:

Data Etiologi Problem

1.2. Rumusan Diagnosa Keperawatan Keluarga

Nama KK :
Alamat :
Kelurahan :
Puskesmas :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL NAMA &

DITEMUKAN TERATASI TANDA
TANGAN
1.3. Perencanaan Keperawatan Keluarga

1. Penentuan prioritas diagnose keperawatan keluarga

a. Diagnosa keperawatan……………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1 Sifat masalah /3x3

2 Kemungkinan /2x2
masalah dapat
diubah
3 Potensi /3x3
masalah untuk
dicegah.
4 Menonjolnya /2x1
masalah

Total Score

b. Diagnosa keperawatan keluarga…………………………………….

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1 Sifat masalah /3x3

2 Kemungkinan /2x2
masalah dapat
diubah
3 Potensi /3x3
masalah untuk
dicegah.
4 Menonjolnya /2x2
masalah

Total Score
c. Diagnosa keperawatan keluarga…………………………………….
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1 Sifat masalah /3x3

2 Kemungkinan /2x2
masalah dapat
diubah
3 Potensi /3x3
masalah untuk
dicegah.
4 Menonjolnya /2x2
masalah

Total Score
 FORMAT RENCANA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA STIKES SANTA ELISABETH MEDAN

Nama KK :
Alamat :
Puskesmas :

DIAGNOSA NOC NIC NAMA &

KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA STIKES SANTA ELISABETH MEDAN

Nama KK :
Alamat :
Puskesmas :

NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA &

DX PUKUL TANDA TANGAN