Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Introducción
En los últimos veinte años hemos asistido a un cambio radical en las prácticas de intubación del
enfermo crítico y de la intubación de emergencia, desde las técnicas tradicionales de intubación
1
MANEJO BASICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA EN URGENCIAS.
MATERIAL DE APOYO DIDACTICO.
con el paciente despierto, bien por vía nasotraqueal bien por vía orotraqueal con sedación
suave a moderada y/o anestesia local. Frente a estas técnicas, la SRI proporciona un acceso
rápido y seguro a la vía aérea con un mínimo riesgo, y ha sido utilizada con éxito fuera de
quirófano, en las Unidades de Cuidados Intensivos, los servicios de Urgencias hospitalarias y las
emergencias extrahospitalarias.
Sin embargo, al menos en nuestro país, la SRI no se ha enseñado de una manera sistematizada;
muchos de los textos ni siquiera la mencionan. Se habla de la intubación orotraqueal como una
técnica, cuando en realidad se puede realizar mediante una variedad de técnicas. En la
intubación de emergencia del enfermo crítico se cometen a menudo errores, en parte
derivados de que la única enseñanza sistemática que han recibido muchos de nuestros
residentes ha sido la intubación durante la RCP, cuya técnica guarda diferencias sustanciales
con respecto a la SRI. Son frecuentes la colocación inadecuada del paciente, el uso de pautas
erróneas de administración de fármacos, la administración de una ventilación excesiva con
bolsa y mascarilla en enfermos que no lo precisan, con el riesgo de insuflación gástrica, o la
infrautilización de la maniobra de Sellick, entre otros. En el caso de que se produzca una
intubación fallida no se encuentra en muchos casos preparado un plan alternativo, y son
frecuentes las complicaciones durante la intubación orotraqueal del enfermo crítico.
En los apartados que siguen, se propone un esquema conceptual y práctico sobre la SRI, que,
con ligeras variaciones en función de la situación clínica, es el seguido cuando se requiere el
acceso de emergencia a la vía aérea inferior. En esta revisión no se detallarán los aspectos
técnicos de la laringoscopia y la intubación orotraqueal, ni los aspectos particulares de la SRI en
cada situación clínica concreta. Ambas cuestiones se tratarán en sucesivas revisiones.
El objetivo de la SIR es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior
con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis,
aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión intracraneal, arritmias...). La
técnica de la SIR considera los siguientes objetivos intermedios:
2
MANEJO BASICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA EN URGENCIAS.
MATERIAL DE APOYO DIDACTICO.
Esquema de la SIR
Tiempo
1 Planificación y Preparación previas - 10
min
2 Preoxigenación - 5 min Fase de preinducción:
3 Premedicación - 3 min 5 min
4 Parálisis e hipnosis simultáneas 0 min Tiempo de apnea:
(inducción) 1 min
5 Posición del paciente y presión 20 seg
cricoidea
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobación del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubación
Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por
tanto incompleta. Es en estos momentos en los que se aprecia la importancia de un equipo de
profesionales preparados con todo el material ordenado y revisado, inmediatamente disponible
para las principales eventualidades que se pueden presentar.
La intubación inmediata se realiza sin preoxigenación, sin premedicación y sin inducción, y está
indicada en pacientes agonizantes, con paro cardiaco o respiratorio inminentes o en coma
profundo con abolición de reflejos de la vía aérea.
Los algoritmos para la vía aérea difícil se ponen en marcha tras una evaluación rápida que pone
en evidencia la posibilidad de encontrar dificultades para la intubación o para la ventilación.
Una vez decidida la técnica de SRI, el responsable de la intubación evalúa la reserva fisiológica
del paciente (estado cardiovascular y respiratorio), las posibilidades de preoxigenación, la
necesidad de premedicación, el riesgo de aspiración de contenido gástrico, la necesidad de
ventilación manual durante el periodo de hipoventilación y apnea, la elección de los fármacos a
utilizar para la inducción y la parálisis muscular, la selección del tamaño del tubo orotraqueal, la
comprobación y preparación de todo el material a utilizar, y el diseño y elección de un plan
alternativo si la SRI resulta fallida (uso de dispositivos alternativos, como la mascarilla laríngea o
3
MANEJO BASICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA EN URGENCIAS.
MATERIAL DE APOYO DIDACTICO.
2.- Preoxigenación
La preoxigenación se realiza con oxígeno a flujo máximo utilizando una mascarilla con
reservorio que impida la reinspiración de gas. Si las condiciones lo permiten, dura cinco
minutos; en caso contrario, se prolongará durante al menos tres minutos, o incluso se puede
suplir por la realización por parte del paciente que lo tolere de cuatro a ocho inspiraciones
máximas consecutivas, aunque esta maniobra no es tan eficaz como la preoxigenación
completa y no puede ser llevada a cabo por muchos enfermos.
Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la laringoscopia, se utilicen
o no inducción y parálisis; durante la ventilación manual se deben utilizar siempre oxígeno a
flujos máximos y presión cricoidea. En la SRI la ventilación manual se evita siempre que sea
posible (siempre que la SpO2 es superior a 90% y no esté descendiendo rápidamente), para
evitar la insuflación gástrica y reducir así el riesgo de regurgitación o vómito y aspiración.
La ventilación manual con bolsa autohinchable y mascarilla facial es una técnica difícil, que en
muchas ocasiones se realiza de forma incorrecta. Una ventilación manual incorrecta significa
hipoventilación, hipoxemia e insuflación gástrica, y puede conducir al paro cardiaco o a lesiones
gástricas graves. Los dos aspectos de la ventilación manual más importantes son producir un
adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, para lo cual a veces es útil la ayuda de otras
personas, y la colocación correcta del paciente. La mejor posición para una ventilación óptima
4
MANEJO BASICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA EN URGENCIAS.
MATERIAL DE APOYO DIDACTICO.
es la de olfateo ("sniffing"), con flexión del cuello sobre el tronco y extensión de la cabeza sobre
el cuello. En dicha posición se consigue el mejor alineamiento de los ejes de las tres estructuras:
traquea, laringe y orofaringe, y la lengua y la epiglotis se elevan, dificultando menos el paso del
aire. Suele ser útil la colocación de una cánula oro o nasofaríngea para mejorar la ventilación
manual, aunque una colocación inadecuada o la elección de un tamaño de cánula inadecuado
puede aumentar la obstrucción de la vía aérea superior.
3.- Premedicación
Quizá los dos fármacos más utilizados en la actualidad como inductores de hipnosis en la SRI
son el midazolam y el etomidato. El perfil farmacocinético más favorable entre los bloqueantes
neuromusculares lo tiene sin duda la succinilcolina (suxametonio).
Sin embargo, la succinilcolina se asocia a una elevada incidencia de efectos adversos, que
pueden llegar a ser de gravedad.
5
MANEJO BASICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA EN URGENCIAS.
MATERIAL DE APOYO DIDACTICO.
6.- Laringoscopia
8. - Actuaciones postintubación
Bibliografía:
1. Lennon RL, Olson RA, Gronert GA. Atracurium or vecuronium for rapid sequence
endotracheal intubation. Anesthesiology 1986; 64: 510-513.
2. Sept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content
aspiration. Anesth Analg 1970; 49: 633-636.
3. Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. Acad Emerg Med
1999; 6: 1-2.
4. Algoritmos para la vía aérea difícil ASA 2002.
5. Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after
succinylcholine-induced apnea. Anesthesiology 2001; 94: 754-759.
6. Walls R, Murphy M. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott/Williams &
Wilkins.3erd. Edition. 2008.