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Review

Pneumoencéfalo. Revisão da Literatura

Pneumocephalus. Review of Literature
Carlos Umberto Pereira1
Roberto Alexandre Dezena2
Lucas Crociati Meguins3
Marcos Paulo dos Santos Teixeira4

RESUMO
Pneumoencéfalo é definido como uma coleção de ar ou gás na cavidade intracraniana. Pode ser localizado no espaço epidural,
subdural, subaracnóideo, intracerebral e intraventricular. Geralmente encontra-se associado a inúmeras causas como
intervenções neurocirúrgicas, neoplasias, infecções, anestesia espinhal, mas na maioria das vezes está associado a trauma
craniofacial. Também pode ter origem iatrogênica e sua ocorrência espontânea é rara. A tomografia computadorizada de crânio
tem papel fundamental na localização precisa da coleção de ar intracraniano. Pode ser assintomático ou apresentar sinais de
elevação da pressão intracraniana e na maioria dos casos seu tratamento é conservador.
Palavras-chave: Pneumoencéfalo; Ar intracraniano; Trauma cranioencefálico; Tomografia computadorizada; Tratamento

ABSTRACT
Pneumoencephalus is defined as a collection of air or gas in the intracranial cavity. It can be located in the epidural, subdural,
subarachnoid, intracerebral and intraventricular space. Usually it is associated with numerous causes such as neurosurgical
interventions, tumors, infections, spinal anesthesia, but most often is associated with craniofacial trauma. It can also be iatrogenic
and spontaneous occurrence is rare. Computed tomography has a fundamental role in the precise location of intracranial air
collection. It may be asymptomatic or show signs of elevated intracranial pressure and in most cases treatment is conservative.
Key words: Pneumocephalus; Intracranial gas; Head injury; Computed tomography; Treatment

Introdução Epidemiologia

Pneumoencéfalo, também denominado aerocele intracerebral
ou pneumatocele, é uma coleção de ar na cavidade
intracraniana2,19,49,52,53. Na maioria dos casos é benigno,
assintomático e apresenta resolução espontânea42,88. Quando
volumoso e causa efeito de massa com sinais e sintomas de
hipertensão intracraniana denomina-se “pneumoencéfalo de
tensão” ou “pneumoencéfalo hipertensivo”12,20,23,32,46,67,78,88,111,
sendo considerada uma emergência neurocirúrgica76,79,80,91.
Em 1741, Lecat relatou o primeiro caso de pneumoencéfalo.
A primeira descrição de pneumoencéfalo coube a Thomas, em
1866105. Chiari, em 1884, descreveu um caso de pneumoencéfalo
como complicação de etmoidite em um exame de autopsia17.
Em 1913, Luckett descreveu um caso de pneumoencéfalo
intraventricular encontrado em exame de imagem55. O termo
pneumoencéfalo foi criado por Wolf em 1914112.
Pneumoencéfalo tem sido associado a causa traumática e não
traumática45. Vários autores relataram a origem traumática
como sendo responsável por 74% a 90% dos casos de
pneumoencéfalo60,66,96. A incidência tem sido estimada entre
0,5% a 1,0% dos casos de traumatismo cranioencefálico
(TCE)41,69,96. Em casos de craniotomia supratentorial sua
ocorrência é de 100% dos casos19,24,84. Sua localização pode
ser epidural32,57,58,62,72,82,106, subdural32,55,88, subaracnóidea62,
intracerebral9,11,32,60,65,108 e intraventricular15,21,88,97. Segundo
Dabdoub et al. a localização mais frequente é no espaço
subdural19. Sua evolução pode ser aguda (abaixo de 72 horas)18
ou tardia (acima de 72 horas)16,18,83,88,113. Pode ser focal ou
difuso1,5,74,96,115 ( Figs. 1 e 2 ).

1
Chefe do Serviço de Neurocirurgia, Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia; Neurocirurgião, Hospital de Emergência de Sergipe (HUSE), Aracaju, Sergipe
2
Disciplina de Neurocirurgia, Faculdade de Medicina de Uberaba, Uberaba, Minas Gerais
3
Neurocirurgião Assistente, Hospital de Base de São Jose do Rio Preto, São Paulo
4
Médico Residente do Serviço de Neurocirurgia da FBHC, Aracaju, Sergipe
Received Feb 17, 2016. Accepted Apr 26, 2016

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Figura 1. TC de crânio revelando presença de ar localizado na região parietal
esquerda, no espaço subdural.
Figura 2. TC de crânio apresentando ar disseminado no espaço subdural,
subaracnóideo e intraventricular. Presença de hematoma epidural frontal esquerdo.
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Causas de Pneumoencéfalo
As causas de pneumoencéfalo são diversas (Tabela 1). As mais
comuns são devido a TCE e traumatismo facial19,60,101. Fratura
envolvendo o osso petroso e o esfenoide encontra-se associada
com pneumoencéfalo31. Outras causas são procedimentos
neurocirúrgicos (Figs. 3 e 4), tumor e procedimentos
diagnósticos42. Otite média crônica tem sido considerada uma
das causas infecciosas de origem no pneumoencéfalo60,107.
Procedimentos cirúrgicos cranianos, da coluna vertebral e
procedimentos otorrinolaringológicos estão envolvidos no
desenvolvimento de pneumoencéfalo100. As intervenções
neurocirúrgicas mais comumente associadas com o surgimento
de pneumoencéfalo são: uso de diuréticos osmóticos no intra-
operatório, uso de shunt no tratamento da hidrocefalia, tempo
de duração da intervenção cirúrgica, uso de óxido nitroso na
anestesia e posição operatória91. O risco de pneumoencéfalo
hipertensivo pós-drenagem de hematoma subdural crônico tem
sido de 2,5% dos casos40.
O pneumoencéfalo é considerado uma complicação rara de
toracotomia13,59,85. A anestesia peridural tem sido largamente
utilizada na prática médica, principalmente para o alívio da dor
durante o trabalho de parto, porém, apresenta complicações
como: hipotensão intracraniana, toxicidade dos anestésicos
locais, anestesia espinhal total, punção acidental de dura-
máter e de vasos sanguíneos, dor lombar, bloqueio subdural
e pneumoencéfalo iatrogênico6,10. Pneumoencéfalo é dito
espontâneo quando em presença de ar intracraniano, na
ausência de condições patológicas ou de intervenção
iatrogênica106. Os microorganismos produtores de gases
que podem desenvolver pneumoencéfalo são: Klebsiela sp,
Bacteroides sp, E coli, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium
sp e Streptococcus pyogenes. Meningite é considerada causa
rara de pneumoencéfalo5,36,42.
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Figura 3. TC de crânio demonstrando presença de ar na região frontal bilateralmente

pós-drenagem de hematoma subdural crônico.

Figura 4. TC de crânio apresentando ar no corno frontal direito e intracerebral

frontal esquerdo, associado à fratura do osso frontal.

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Fisiopatologia
Os ferimentos penetrantes na coluna vertebral, como por
arma de fogo, podem causar pneumoencéfalo. Duas teorias
subsidiam sua ocorrência: 1. Fístula liquórica: decorrente do
ferimento, que causa diminuição da pressão intracraniana,
ocasionando a entrada de ar durante a expiração ou durante
a tosse, ocasiões essas em que há aumento da pressão
intratorácica e 2. Mecanismo valvular: o orifício de penetração
do projétil permite que o ar entre, mas não saia.
Em geral, o mecanismo de desenvolvimento do pneumoencéfalo
apresenta duas teorias:
1. Teoria de Dandy (“ball valve”) ou mecanismo da
“válvula de bola”12,60: o ar entra de maneira unidirecional
através de pequenas fissuras na base do crânio ou
mesmo através dos foramens, ambos situados nas
adjacências de espaços contendo ar53. A condição para
a entrada de ar é qualquer aumento de pressão externa
que se sobreponha a pressão intracraniana. Uma vez
dentro do crânio, não há retorno do ar para fora, pois os
pontos de entrada são obstruídos pela aracnoide, córtex
cerebral, ou até mesmo pelos ventrículos100.
2.
Teoria de Horowitz (“inverted bottle effect”) ou
mecanismo da “garrafa invertida”39,53,100: quando
existe uma pressão intracraniana negativa, que ocorre
como resultado da diminuição excessiva de líquido
cefalorraquidiano (LCR) devido alguns mecanismos:
como uma drenagem lombar iatrogênica, durante uma
manobra de Valsalva ou durante uma cirurgia da base
do crânio, ocorre entrada de ar, que acaba por equilibrar
esse diferencial de pressão.
Existem situações em que o pneumoencéfalo é pequeno e
através do mecanismo valvular (“ball valve”) evolui para
pneumoencéfalo hipertensivo, sendo observados em casos
de drenagem de hematoma subdural crônico ou em casos de
pneumoencéfalo tardio de pós-operatório de tumores cerebrais.
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Quadro Clínico
A intensidade e duração dos sintomas dependem da
distribuição intracraniana de ar e estão relacionadas ao volume
de ar. Quando pequeno é assintomático ou apresenta sinais e
sintomas inespecíficos, sendo às vezes diagnosticado após a
realização de rotina de exames de imagens. Tem sido relatado
caso de pneumoencéfalo pequeno, que através de mecanismo
valvular transforma-se em pneumoencéfalo hipertensivo,
apresentando rápida deterioração neurológica, seguida de
parada cardíaca e até óbito104. Sintomas de pneumoencéfalo
podem ocorrer imediatamente após o trauma, dias ou semanas
após a injúria16,53,95,111. Os sintomas mais comuns são cefaleia e
alterações do nível de consciência3,8,42,43,49,76,79.
Em caso de pneumoencéfalo hipertensivo inclui cefaleia,
disartria, náuseas, vômitos, agitação, delirium, alterações
de reflexos profundos, alterações do nível de consciência,
alterações pupilares e síndrome do lobo frontal7,20,26,38,86,92,98,109.
Quando localizado na fossa posterior, provoca sinais de
deslocamento do tronco cerebral, manifestando-se por
alterações do ritmo respiratório, circulatório e até parada
cardíaca93,104.
Têm sido descritas na literatura manifestações raras, como
hemiplegia transitória, crises convulsivas64 e paraparesia
crural, sendo este último por compressão do ar intracraniano na
porção inter-hemisférica na área do córtex motor dos membros
inferiores79.
Exames Complementares
O Rx simples de crânio foi usado há muito tempo para seu
diagnóstico, tendo sido hoje abandonado em decorrência
de exames de imagens mais modernos. A tomografia
computadorizada (TC) tem sido considerada o exame ideal
para diagnóstico e conduta28,70,76,94,97,102. O exame de TC
apresenta geralmente uma coleção subdural uni ou bilateral
com baixo coeficiente de atenuação (coeficiente Hounsfield –
1000) (Figs. 5 e 6), e quando causa compressão e separação
do lobo frontal, com afastamento da ponta dos lobos frontal,
caracteriza o sinal do Monte Fuji (Fig.7)40,63,89,94,114.
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Figura 5. TC de crânio apresentando ar intraventricular nos cornos frontais, inter-
hemisférico, subdural frontal direito e epidural frontal esquerdo.
Figura 6. TC de crânio demonstrando ar bifrontal e na fissura inter-hemisférica,
pós-drenagem de hematoma subdural crônico.
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Figura 7. TC de crânio apresentando ar frontoparietal bilateral pós-drenagem de
hematoma subdural crônico, configurando o quadro radiológico do sinal do Monte
Fuji.
Tratamento
O tratamento inclui desde a conduta conservadora para casos
de pneumoencéfalo pequeno, assintomático e sem efeito
de massa, até procedimentos cirúrgicos para remoção do ar
intracraniano quando apresenta efeito de massa, laceração da
dura-máter, correção do defeito congênito na base do crânio e
profilaxia contra meningite pós-traumática.
O tratamento depende da sua etiologia, quadro neurológico,
da extensão, volume e progressão da coleção de ar. Na
maioria dos casos o volume de ar intracraniano é pequeno,
assintomático e apresenta resolução espontânea32,76,79,95. O
tratamento conservador inclui repouso absoluto no leito em
decúbito dorsal, evitar manobras que aumente a pressão intra-
seios, oxigenioterapia, analgesia e antibioticoterapia sistêmica
na suspeita e/ou profilaxia da meningite2,4,42,69, sendo necessário
controle clínico rigoroso e TC de controle2,76. Presença de
pneumoencéfalo em pós-operatório de craniotomia ou de
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craniectomia supratentorial apresenta resolução gradual que
ocorre em poucos dias sem complicações84. Em 75% dos casos
de fístula liquórica (rinoliquorreia, otoliquorreia), apresenta
resolução espontânea dentro de uma semana do início dos
sintomas e os demais nos próximos seis meses pós-trauma95.
Segundo Reasoner et al., os sintomas podem regredir
espontaneamente ou serem aliviados pelo repouso no leito,
posição supina ou Trendelemburg, hidratação e analgésicos84.
Seu desaparecimento ocorre em aproximadamente 2 a 3
semanas. A inalação de oxigênio a 100% é recomendada, uma
vez que possibilita a captação do nitrogênio do ar coletado3,
porém, em caso em que o óxido nitroso foi utilizado para
identificação do espaço epidural, deve ser evitado, pois este
aumenta o volume gasoso e ocorre agravamento do quadro
clínico44,75.
O tratamento depende também da presença ou não de fístula
LCR. Em casos de ausência de fístula e pequeno volume de
ar, pode ser reabsorvido espontaneamente. Em caso de fístula
LCR e, se o quadro clínico permitir, o tratamento inicial pode
ser conservador com repouso no leito, cabeceira de leito a
20º a 25º de elevação e oxigênio a 100%. Weber-Jones tem
recomendado o uso de oxigênio a 100% associado ao reparo
cirúrgico do defeito ósseo ou da dura-máter lacerada. Pankaj
refere que o uso de oxigênio com máscara apresenta melhor
resultado na reabsorção do penumoencéfalo em relação ao
uso de catéter nasal35. O uso da câmara hiperbárica diverge
entre vários autores, para Gonzalez-Tortosa et al.34 ocorre
agravamento do pneumoencéfalo, para Paiva et al. foi útil em
seus casos71.
Antibióticos e anticonvulsivantes são indicados em casos
específicos. Porém, se o tratamento conservador falha, e
ocorrer um aumento do volume de ar e da pressão intracraniana
provocando desvio das estruturas da linha média, o tratamento
cirúrgico deve ser instituído de imediato. As opções de
tratamento cirúrgico incluem: 1. trépano-punção e aspiração
do ar intracraniano e 2. craniotomia em caso de fístula na base
do crânio ou por defeito anatômico. Geralmente, a fístula é
restaurada através de fascia lata e/ou pericranium, podendo
ser o acesso intradural ou extradural. Quando é decorrente
de microorganismos produtores de gases, a antibioticoterapia
sistêmica está indicada; se presente abscesso ou empiema
epidural ou subdural é necessária sua drenagem. “Patch
blood” está indicado em caso de pneumoencéfalo causado
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pela anestesia epidural, que não responde ao tratamento
conservador95.
Outros autores indicam tratamento cirúrgico quando há
recidiva do pneumoencéfalo, presença de sinais de hipertensão
intracraniana e presença contínua da fístula LCR que
sugerem presença de pneumoencéfalo hipertensivo53,78. O
pneumoencéfalo hipertensivo tem sido considerado uma
emergência neurocirúrgica, necessitando de tratamento
médico sob vigilância neurológica, de exames de imagem
ou de procedimento cirúrgico para aliviar a compressão do
parênquima cerebral80,82,95. O tratamento envolve a combinação
de: a. remoção cirúrgica do ar intracraniano; b. posição supina
ou Trendelenburg; c. administração de 100% de oxigênio;
d. correção do defeito ósseo ou da laceração na dura-máter ,
e colocação de dreno dentro do espaço contendo ar76. Para
Ishiwata et al., as opções de tratamento cirúrgico em caso
de pneumoencéfalo hipertensivo são: a. retirada do ar pelos
orifícios de trepanação; b. craniotomia; c. aspiração com
agulha; d. colocação de ventriculostomia; e. administração de
oxigênio a 100%; e f. fechamento do defeito dural40.
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Corresponding Author
Carlos Umberto Pereira, MD, PhD
Av. Augusto Maynard, 245/404
Bairro São José
49015-380 Aracaju – Sergipe
E-mail: umberto@infonet.com.br

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