Fracturas faciales: lo que el radiologo debe saber.

Poster no.: S-0754

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 2
J. Garcia Villanego , S. Rodríguez Muñoz , S. Fernández Rosa ,
2

2 3
A. Espinosa Pizarro , J. M. Fernández Peña , A. Rodriguez
2 1 2 3
Piñero ; Cádiz, Cádiz/ES, Cádiz/ES, Cadiz/ES
Palabras clave: Trauma, Procedimiento diagnóstico, Educación, Aplicaciones
informáticas-3D, TC, Manipulación de imagen / Reconstrucción,
Emergencia, Cabeza y cuello
DOI: 10.1594/seram2012/S-0754

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Objetivo docente

• Ilustrar los hallazgos en los diferentes tipos de fracturas de la cara y la

información que debe contener el informe radiológico para un correcto
manejo de estas por el cirujano maxilo facial.

Revisión del tema

• Los traumatismos faciales son frecuentes ocurren en accidentes de tráfico,

laborales, agresiones o caídas accidentales.
• La técnica de imagen para su manejo es el TCMD por su alta resolución
espacial, velocidad, fácil colocación del paciente, mínima dependencia de
la colaboración, posibilidad de reconstrucciones en diferentes algoritmos
y de reconstrucciones multiplanares en 2D y modelos 3D. Para el cirujano
son imprescindibles la realización de cortes coronales y los modelos 3D que
permiten delimitar el recorrido de los trazos de fractura.
• Dividimos la cara en cinco regiones anatómicas (figura 1): nasal , orbitaria,
malar, maxilar y mandibular, estas regiones están sostenidas y conectadas
por cuatro contrafuertes verticales y cuatro horizontales que se encuentran
anclados directamente o a través de otro contrafuerte con la base del
cráneo dando soporte a la cara.Los contrafuertes determinan los lugares
de osteosíntesis en el tratamiento quirúrgico de las fracturas ya que tienen
grosor suficiente para poder colocar tornillos de fijación.

PATRONES DE FRACTURA:

Nasales: Valorar la afectación del septo nasal.

Clasificación:

1. Simples: uni o bilaterales afecta solo a los huesos nasales puede existir
desviación septal leve.
2. Conminutas: uni o bilaterales puede afectar el proceso al proceso frontal del
maxilar
3. Nasales complejas: existe fractura o luxación del tabique (óseo o
cartilaginoso)

(Figura 2)

Naso-orbito-etmoidal: Afecta a los contrafuertes vertical medial y al maxilar transverso

superior.

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Valorar el grado de conminución del contrafuerte maxilar medial a nivel de la región de
la fosa lacrimal donde se inserta el ligamento cantal o palpebral medial. Afecta al seno
etmoidal y pared medial de la órbita, debe valorarse tambien el conducto nasofrontal
(drenaje del seno frontal)

Manson clasifica estas fracturas en tres grupos principales:

1. Tipo I: el fragmento fracturado es grande, y la inserción media del canto

alrededor de la fosa lagrimal está respetada
2. Tipo II: fractura conminuta del contrafuerte el ligamento cantal está unido a
un fragmento óseo pequeño.
3. Tipo III: avulsión del ligamento cantal medial, el diagnóstico es clínico no por
imagen

(Figura 3)

Órbita:

• Valorar el marco óseo (contrafuertes verticales medial y lateral, contrafuerte

maxilar transverso superior): Extensión y localización de las fracturas,
herniación del contenido orbitario, posible afectación de los canales óseos
(infraorbitario, nasolacrimal, nasofrontal) y del ápex.

• Valorar el contenido orbitario: globo ocular forma y posición (enoftalmos o

exoftalmos), cámara anterior (densidad y profundidad), segmento posterior
del globo (colecciones, cuerpos extraños) y la posición del cristalino, venas
oftálmicas y nervio óptico. (Figura 13)

Cualquier signo radiológico que indique daño potencial al globo ocular o al nervio óptico,
(hematoma retrobulbar o fragmento óseo que pueda producir atrapamiento) debe ser
comunicado inmediatamente al cirujano, ya que pueden precisar tratamiento quirúrgico
inmediato.

Pueden presentarse aisladas o asociadas a otras fracturas complejas ( NOE, complejo

cigomático maxilar, Le Fort II).

Aisladas:

Fracturas blow out: por impacto directo sobre la órbita de un objeto de mayor tamaño
que ella, produce una fractura del suelo con desplazamiento del contenido orbitario al
seno maxilar. Debe descartarse que estén englobados el músculo recto inferior y/o la
grasa orbitaria. (Figuras 4 y 5) En niños el músculo recto inferior puede quedar atrapado
en el interior del seno maxilar con aparente integridad del suelo orbitario, es una fractura
en tallo verde en la que uno de los fragmentos queda unido a la parte intacta del suelo

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de la órbita y actúa como una "trampilla" que deja pasar al músculo/grasa periorbitaria y
al recuperar su posición normal quedan atrapados en la parte superior del seno.

Fracturas blow in: producidas por un objeto que produce una fractura con
desplazamiento de un fragmento hacia el interior de la órbita. Cuando se afecta el techo
puede englobar al músculo recto superior y oblicuo superior.

Fracturas de la pared medial: muy frecuentes por la fragilidad del etmoides, pueden no
verse pero la presencia de enfisema extraconal indica su existencia. (Figura 6)

Fractura del ápex: Constituyen una urgencia quirúrgica cuando se asocia a signos
clínicos o radiológicos de daño del nervio óptico. (Figura 12)

Complejo cigomático-maxilar:

Fracturas en trípode, trimalar o en tetrápode afectan los contrafuertes maxilar superior

transversal y maxilar lateral vertical.

Valorar: grado de retroproyección de la prominencia malar, deformidad rotacional,

fractura del arco cigomático (única, conminuta o desplazada) y afectación del foramen
del nervio infraorbitario porque son los elementos que condicionan el tratamiento
quirúrgico.

Clasificación:

1. Tipo A: fractura de solo un pilar, arco cigomático, reborde orbitario inferior o

lateral.
2. Tipo B: fractura que afecta a las cuatro articulaciones con desplazamiento.
(Figura 7 y 8)
3. Tipo C: fracturas conminutas.

Maxilar:

Las fracturas que afectan a la región nasal, órbita y malar pueden incluir al maxilar. Hay
fracturas maxilares que sólo afectan al reborde alveolar o al paladar duro.

Las fracturas del maxilar que rompen el anclaje con la base del cráneo fueron descritas
por Rene Le Fort y se producen al aplicar una fuerza en la región mediofacial (labio
superior, región facial central o región frontonasal).

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Valorar:

1. El contrafuerte posterior o pterigomaxilar. No hay fractura Le Fort sin rotura

del contrafuerte pterigomaxilar, debe existir fractura de las pterigoides. La
fractura aislada de las pterigoides es rara en ausencia de fractura Le Fort.
2. Buscar el componente definitorio de cada tipo de fractura Le Fort y
comprobar que están presentes el resto de las fracturas que la definen:
• Le Fort I: mirar el margen anterolateral de la fosa nasal, la ausencia
de esta fractura excluye un Le Fort I. La afectación del contrafuerte
maxilar inferior confirma la existencia de este tipo de fractura. (Figura
9)
• Le Fort II: mirar el anillo o borde inferior de la órbita, la ausencia de
esta fractura excluye el diagnóstico. Existen también lesión en el
contrafuerte maxilar lateral, suelo de la órbita y unión nasofrontal.
(Figura 10)
• Le Fort III: mirar el arco cigomático, la ausencia de fractura del mismo
excluye el diagnostico. Existe también afectación de las suturas
cigomáticofrontal y cigomáticoesfenoidea, suelo de la órbita y unión
nasofrontal. (Figura 10)

• A tener en cuenta: pueden existir varios tipos de fractura Le Fort en un

mismo lado de la cara, no siempre son bilaterales y simétricas, pueden
coexistir con otras fracturas faciales.

Mandíbula:

Se pueden clasificar según su localización, patrón y factores biomecánicos.

Localización:

• Cuerpo (cara posterior del 2º canino a cara posterior del 2º molar).

• Cóndilo
• Angulo
• Sínfisis
• Proceso alveolar
• Coronoides

Mecanismo: golpe-contragolpe dejan segmentos "sueltos" de la mandíbula los mas

comunes son:

• ángulo y cuerpo contralateral.

• Ángulo bilateral
• Angulo y cóndilo contralateral.
• Sínfisis bilateral que desestabiliza la lengua y la vía respiratoria al perder el
anclaje la musculatura genioglosa.

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Biomecánica: favorable: si los vectores de fuerza de la musculatura masticatoria tienden
a reducir la fractura y desfavorable si tienden a desplazarla.

(Figura 11)

Seno frontal

Aunque no forma parte de la cara en sentido estricto, a menudo se ve afectado en las

fracturas de la cara. (Figura 12)

Tipos:

• Fracturas aisladas de la tabla externa: (no precisan de reparación)

• Fracturas de la tabla posterior: (antibioterapia) salvo las que producen
liquorrea que necesitan cirugía.
• Fracturas que afectan el conducto de drenaje, necesitan oclusión del seno
para evitar la formación de mucocele.

Fracturas en Pediatría:

• La mas comunes son las fracturas nasales.

• Debido a la falta de neumatización de los senos y la distribución de la
masa ósea en el esqueleto facial las fracturas mas frecuentes que precisan
hospitalización son las de los cóndilos mandibulares.
• Cuando se producen fracturas faciales no siguen el patrón Le Fort y
muestran trayectos oblicuos.
• Por la prominencia del cráneo son mas frecuentes las fracturas frontales y
del techo de la órbita.
• Suelen presentar fracturas en tallo verde a la osificación incompleta.

(Figuras 11 y 12)

Images for this section:

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Fig. 1: regiones y contrafuertes faciales

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Fig. 2: (a) Fractura nasal simple bilateral. (b) Fractura nasal compleja por rotura del septo
nasal.

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Fig. 3: Fractura naso-orbito-etmoidal tipo I, reconstrucción coronal y volume rendering.

Fig. 4: Fractura blow out del suelo de la órbita; el musculo recto inferior no está
atrapado y muestra un pequeño hematoma adyacente. (a) reconstrucción coronal, (b)
reconstrucción sagital, las flechas marcan el músculo recto inferior.

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Fig. 5: Fractura del suelo orbitario con atrapamiento del músculo recto inferior.

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Fig. 6: Fractura de la pared medial de la órbita en una fractura naso-orbito-etmoidal.

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Fig. 7: Fractura cigomático maxilar tipo B, en tetrápode: (a) imagen volume rendering (b)
corte coronal. Las flechas indican los trazos de fractura en la unión cigomático maxilar,
cigomático frontal y en el arco cigomático.

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Fig. 8: Imagen volume rendering del caso de la figura 7 en la que se aprecia la fractura
de la unión del malar con el ala mayor del esfenoides (tetrapode)

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Fig. 9: Fractura Le Fort I en paciente con edentulismo. Imagen VR y MPR coronal.

Fig. 10: Paciente con TCE grave y fractura facial compleja, que incluye Le Fort II bilateral
(linea roja) y Le Fort III derecha (linea azul). Imagen en VR y MPR coronal. La flecha roja
marca la fractura del arco cigomático indicativa de Le Fort III.

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Fig. 11: NIño de 4 años con fractura bilateral del cóndilo mandibular.

Fig. 12: Niña de 12 años con TCE, fractura del hueso frontal izquierdo con trayecto hacia
fosa anterior, ápex orbitario (flecha azul) y trayecto vertical oblicuo en maxilar izquierdo.

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Fig. 13: Cristalino derecho luxado y caido en el polo posterior del ojo en paciente con
fractura de la pared medial de la órbita.

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Conclusiones

La TACMD es la técnica fundamental par detectar y caracterizar las fracturas de la

cara. Es necesaria la realización de reconstrucciones multiplanares, sobre todo en el
plano coronal, y 3D que muestren con claridad las lesiones para su clasificación. El
radiólogo debe conocer los contrafuertes faciales y los patrones más frecuentes de
fractura en la región facial buscando aquellas lesiones de mayor trascendencia que
precisan tratamiento quirúrgico especificándolas en el informe y no limitarse a realizar
un listado de las líneas de fractura.

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