UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA

TEMA: HISTORIA CLINICA FAMILIAR

NOMBRE :

RUIZ LÓPEZ ROBERTH ANDERSON

DOCENTE:

Dra.HERNÁNDEZ GONZÁLEZ ADA MARÍA

GRUPO: 7

FECHA: 06 DE DICIEMBRE DEL 2017

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

 Realizar una historia clínica familiar tomando en cuenta aspectos básicos de la familia como
son: salud, ambiente socioeconómico, hábitos, y nivel de educación, que nos permita conocer
la situación real en la que se encuentran cada uno de sus integrantes como individuos y como
miembros de su unidad la familia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Encasillar en los respectivos grupos de dispensarización a cada miembro de la familia a estudiar

 Abordar a uno de los integrantes de la familia y realizar una historia clínica típica

 Establecer un diagnostico presuntivo y los posibles diagnósticos diferenciales de la patología

que acontece al miembro de la familia seleccionado.
 INTRODUCCIÓN

La historia clínica familiar es una herramienta muy importante para la valoración de la salud de los
individuos, ya que nos permite conocer factores hereditarios, ambientales sociales que afectan o
repercuten en la salud de los mismos. Una buena historia clínica debe registrar todas las esferas en la
que se desenvuelve una familia, aquí tenemos a la economía, salud, educación, hábitos, relación con
la sociedad en otras que nos permiten conocer a cierto punto cual es el estado real que predomina en
una familia. En el presente trabajo se realiza una historia clínica familiar para lo cual se consideran
cuatro aspectos básicos en el desarrollo:

1. Los datos básicos de la familia: en este apartado se resume todo aquello que se registre del
interrogatorio y del examen físico es muy importante ya que aquí analizamos las esferas
mencionadas en el párrafo anterior en las cuales se desenvuelve la familia. Además se adjunta
el familiograma y la historia clínica de un miembro de la familia seleccionado
2. El registro de problemas del paciente, nos ayuda a tener en claro, cuál es el inconveniente que
presenta el paciente y es una clave importante para el siguiente paso.
3. Plan inicial: en el presente paso se pone de manifiesto al acción a tomar para mejora la calidad
de vida de la persona afectada, en este ítem podemos encontrar 4 categorías; la primera es el
plan diagnóstico, el segundo el plan terapéutico, el tercero el plan de monitoreo y finalmente
el plan educativo en donde se informa al paciente sobre su enfermedad.
4. Notas de evolución se resume el cuadro que acontece al paciente y que es lo que el medico ha
realizado en el mismo y lo que está por realizar.

Siguiendo cada uno de estos pasos, y teniendo una familia ya seleccionada se procede a la realización
de la historia clínica familiar.
 NOMBRE: MARÍA LEOVA LÓPEZ HOLGUÍN
EDAD: 47 AÑOS
OFICIO: DIRECTORA DE ESCUELA PUBLICA Y
DOCENTE DE INICIAL
LÍDER: DIRECTORA DE ESCUELA RIO TOACHI EN
SECTOR RURAL
GESTAS: 2
ABORTOS: NINGUNO
HIJOS: 2

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

MADRE: QUISTES DE OVARIO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PADRE: NINGUNO
HERMANOS. 2 Y AMBOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

CÁLCULOS RENALES
HIPOTIROIDISMO
ENFERMEDAD ACTUAL
María López, paciente femenino de 47 años de edad, refiere la aparición de mareos de 1 mes de evolución,
acompañado de cefalea en la región occipital del cráneo de 3 semanas de evolución, que se agudiza al realizar
actividad física y que cede con el reposo, además de presentar edema en miembros inferiores de carácter
vespertino de 1 semana de evolución , acude el 22 de julio del 2017 a la clínica Internacional localizada en
Quito, en donde mediante un holter de presión se le diagnostica hipertensión arterial.
Actualmente al momento de la entrevista, aproximadamente 3 meses después de su diagnóstico refiere que los
mareos y la cefalea han cesado y que el edema en miembros inferiores ha ido disminuyendo paulatinamente
pero aun padece de dicha situación, se encuentra medicada con Nebivolol de 5mg/día y Levotiroxina 50mcg/día.

EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL
Talla: 163cm Peso: 160 lbs
Estado de conciencia: consciente
Orientación temporo-espacial: ubicado en tiempo, espacio y persona.

Estado Psicointelectual: dentro de los parámetros normales.

Actitud o postura: sentada
Biotipo Morfológico o Hábito corporal: pícnico.
Estado de nutrición: Obesidad I
IMC: 30,11
Estado de hidratación: conservado.
Piel y Faneras:
Contextura y coloración normal, excepto en miembros inferiores en donde se nota distención de la piel de dicha
región a causa de edema.

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL

Cabeza:
Simétrica de movilidad normal, cabello bien implantado abundante de aspecto canoso.
-Frente simétrica con arrugas, cejas bien pobladas.
-Ojos pequeños, simétricos
-Fosas nasales simétricas de aspecto normal.
-Orejas: simétricas, buena implantación.
-Boca grande, labios gruesos
- Úvula centralizada.

Cuello:
Piel color canela, con glándulas y ganglios normales a la palpación.
Tórax:
Simétrico, de amplitud normal,
Frecuencia respiratoria 16 por minuto, respiración toracoabdominal. A la auscultación se aprecia murmullo
vesicular con campos bien ventilados y focos cardiacos normales.
Abdomen:
Simétrico, blando, sin puntos dolorosos
Extremidades:
Superiores: simétricas sin anomalías
Inferiores: simétricas, con leve edematización a nivel de ambos tobillos

SIGNOS VITALES:

Presión arterial: 135/85 Pulso: 84 Temperatura: 36,6

Frecuencia Respiratoria: 16 Saturación de Oxígeno: 93
 BIBLIOGRAFÍA
 2014 Gloria Seguranyes Guillo.”Enfermería maternal” .Editorial El Saver. España.
 (2006) Adolfo Rubinstein “Medicina Familiar y Práctica ambulatoria” Ed. Panamericana
 (2011) Luis de la Revilla “Conceptos e instrumentos de la Atención Familiar” Ed. Doyma 13

 Ciuffolini Beatriz, Jure Humberto, Didoni Marisa. “Historia clínica familiar orientada a
problemas” disponible en: http://www.scob.intramed.net/Historiacl_nicafamilIar.pdf
.Consultado por última vez en el 13/11/2011 Auditoras Medicas.
 “Historia Clínica Orientada a Problemas” disponible en:
http://auditoriamedica.wordpress.com/2009/04/15/historia-clinica-orientada-a- problemas/.
Consultado por última vez en el 13/11/2011 Curso Básico de Medicina Familiar 2003,
Dr.Carlos R.
 https://es.slideshare.net/daiamari/historia-clinica-familiar-orientada-por-problemas
 http://www.um.edu.uy/docs/historia_clinica_medico_familia.pdf
 http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17_2_01/mgi01201.htm