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Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

Avaliação laboratorial: sangue periférico e avaliação de medula óssea

Prof. Síbia Soraya Marcondes

QUADRO LABORATORIAL

 Analise da medula óssea:

1) Mielograma: aspira-se a medula, dispõe-se na lâmina e cora-se.


Vantagem → morfologia. É possível observar as características da célula com clareza, a forma, o tamanho... É possível ver
estágios de maturação das células, blastos e células mais maduras. É possível, ainda, fazer uma contagem, dentre outros.
Desvantagem → perde-se a característica da arquitetura medular. Não se observa o microambiente de forma organizada,
pois quando se aspira, as células se embaralham.

2) Biópsia de medula óssea: retira um pedaço do osso e, por consequência, uma porção da medula vem junto.
Vantagem → a arquitetura medular do tecido hematopoiético é preservada. Como é apenas retirada e analisada, é
possível observar a disposição das células. Por exemplo, quando envelhecemos, trocamos MO vermelha por MO amarela e
esse exame permite definir a quantidade de gordura que já tomou conta da região medular.
Desvantagem → fica mais difícil contar blastos, perceber a linha de maturação etc.

São 2 exames complementares!


Por exemplo, aplasia medular é diagnosticada por biópsia (possível visualizar a proporção de tecido
amarelo/vermelho). Mielograma diagnostica leucemia, que é a parada da maturação das células. Elas ficam em
fase de blasto e a contagem permite diagnosticar isso.

Análise do sangue periférico


HEMOGRAMA

O hemograma completo apresenta:

1) Eritrograma – análise da série vermelha


2) Leucograma – análise da série branca
3) Contagem de plaquetas
4) Hematoscopia: joga uma gota de sangue na lâmina, faz esfregaço e colore. Quando a coloração é realizada, no
microscópio é possível observar as células baseando-se em suas características, acidofílicas, basofílicas. Umas
são mais pesadas, ficam no centro, outras ficam na borda.
Quando o sangue periférico é analisado hematoscopiamente, a análise não é feita de qualquer forma. O olhar é feito da
borda para o centro, gradativamente. A hematoscopia oferece a morfologia. O aparelho conta as células e as identifica,
mas não mostra se ela se segmentou 2, 3, 4, 5... vezes.
Por exemplo, na anemia falciforme: o aparelho conta as hemácias, mas não diz que elas tem forma de foice. Logo, a
hematoscopia é essencial para o diagnóstico.
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HEMOGRAMA
O hemograma, atualmente, é realizado por contadores automáticos que identificam, por exemplo, ausência do
núcleo (hemácias), presença do núcleo (glóbulos brancos) e fragmentos (plaquetas).

Contagem global de eritrócitos (hemácias):


VR – 4 a 6 milhões/mm³
Para mulher um pouco menos: 3,5 até 5,5.

Hemoglobina (Hb)
Representa a quantidade de proteína por unidade de volume de sangue.
É O DADO MAIS IMPORTANTE DO ERITROGRAMA, pois quem carrega o oxigênio é a hemoglobina. Logo, a
capacidade de carrear oxigênio da hemácia depende do nível de hemoglobina circulante. Define ANEMIA.

HOMENS = 14 a 18 g/dL | MULHERES = 12 a 16 g/dL

Hematócrito (Ht)
Representa a relação percentual entre as células vermelhas do sangue e o plasma. Quando o sangue é
centrifugado, a parte pesada desce. Logo, quantos % essas células que desceram representam dentro do
sangue todo? (Células vermelhas + plasma).

Indica o volume total de hemácias em relação a certo volume de sangue total. Não se usa para diagnosticar anemia. Na
dengue, por exemplo, perde-se muito líquido pro terceiro espaço. Logo, perde-se plasma e o hematócrito aumenta, pois
ficam muitas hemácias no soro.
Influenciado por: tamanho, forma do eritrócito.

HOMENS = 40 a 54% | MULHERES = 37 a 49%

Índices hematiméricos

Volume corposcular médio ou volume globular médio (VCM ou VGM)


É o volume médio de uma população de eritrócitos.
Pode ser que existam 4 milhões de hemácias. 1 milhão está microcítica, mas 3 milhões normais. Logo, o VCM ainda não
foi alterado, pois há mais hemácias normais do que alteradas. Quem ajuda? Hematoscopia, pois veremos que algumas
estão normais e outras diminuídas. LEMBRAR SEMPRE QUE VCM É UMA MÉDIA E PODE DISFARÇAR DADOS REAIS.

TIPO DE ANEMIA VALOR DO VCM (fl1)

Normocítica 80-98

Microcítica <80

Macrocítica >98

1 fl = fentolitros.
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ÍNDICES DE AVALIAÇÃO DA HEMOGLOBINA

Hemoglobina corpuscular media ou hemoglobina globular média (HCM ou HGM)


É o peso médio da hemoglobina de uma população de eritrócitos.

O último índice a ser interpretado, porque é muito influenciado por volume (VCM) e pela concentração (CHCM).
Costuma acompanhar o tamanho da célula.

Célula microcítica = HCM baixo.


Célula macrocítica = HCM alto.

VR – 27 a 32 pg

Concentração de hemoglobina corpuscular média ou globular média (CHCM ou CHGM)


É a média da concentração interna (saturação) de hemoglobina.

VR – 32 a 36 g/dL ou 32 a 36%

IDEIA DE SATURAÇÃO: quanto menor a célula em relação à quantidade de hemoglobina, mais intensa será sua
coloração. Por exemplo, células pequenas com quantidade x de hemoglobina ficam mais intensamente coloridas do
que células grandes com a mesma quantidade x de hemoglobina.

Os índices de avaliação de hemoglobina avaliam a cromia da célula em: acrômica, normocrômica, hipocrômica e
hipercrômica.

CURIOSIDADE: Esferocitose – célula vai perdendo pedaços da membrana e fica menor. Nessa doença há hipercromia – CHCM
AUMENTADO. Perdi tamanho de célula, mas a quantidade de hemoglobina permanece a mesma, logo, fica mais concentrada,
mais vermelha, resultando em hipercrômica.

Classificando a anemia de forma morfológica, é possível definir uma linha de investigação. Anemia ferropriva não
forma o grupamento Heme; essencial para formar o elemento de coloração da célula, logo, sabe-se que é
hipocrômica e também microcítica.

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA (LABORATORIAL) DAS ANEMIAS

Normocítica Normocrômica
+ ANEMIA NORMO/NORMO
VCM: 80-98 CHCM: 32-36

Microcítica Hipocrômica
+ ANEMIA MICRO/HIPO
VCM <80 CHCM <32

Macrocítica Normocrômica
+ ANEMIA MACRO/NORMO
VCM >98 CHCM: 32-36

Não existe anemia hipercrômica + macrocítica.


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Índice de anisocitose (RDW)

É a determinação quantitativa da variação do tamanho das hemácias (grau de anisocitose).


Muitas vezes é o primeiro índice a se alterar, substituindo até mesmo a análise da cromia.

VR - até 14%; as hemácias de fato, são um pouco diferentes em tamanho. Mas em certas anemias, principalmente as
carenciais, elas diminuem de tamanho e o RDW aumenta.

 Contadores automáticos
 Deficiências nutricionais associadas a valores elevados de RDW

Talassemia – normal | anemia ferropriva – aumentado


Em problemas genéticos RDW é mais próximo do normal.

SÉRIE LEUCOCITÁRIA

Define o padrão hematológico dos glóbulos brancos circulantes de um indivíduo no exato momento da coleta de
sangue, pois dependendo do momento do dia que faz o exame, há alteração do número de leucócitos.

Em pessoas de raça negra, tabagistas, obesidade, álcool, gravidez há alteração do número de leucócitos. Na gravidez
aumenta, enquanto nas outras situações diminui. É essencial tomar cuidado com essas características na hora de observar os
valores.

Contagem global e diferencial: Leucócitos: 4000 – 11000 /mm3

CONTAGEM GLOBAL E DIFERENCIAL

Valor referência
Glóbulo branco
% Valor absoluto (/mm³)

Neutrófilos 45 – 74 1600 – 7400

- Segmentados 45 – 70 1600 – 7000

- Bastões 0–4 0 – 400

- Metamielócitos 0 0

- Mielócitos 0 0

Monócitos 2 – 10 80 – 880

Linfócitos 20 – 50 1000 – 4000

Eosinófilos 1–5 40 – 500

Basófilos 0–2 0 – 200

TOTAL 4000 – 11.000

Desvio a esquerda = há alteração do processo de maturação da série neutrofílica. Em casos de infecção bacteriana intensa, estimula-se a
hematopoiese pra gerar série mielóide. Dessa forma, cai na periferia um numero maior de células jovens. O desvio à esquerda pode ir se
intensificando. Quando começa a aparecer promielocitos e blastos na periferia, há uma “mimetização” da leucemia. Chamamos de Reação
leucimóide. E, nesse caso, não existe um defeito genético que impede a maturação dos blastos em segmentados, descaracterizando uma
leucemia. Na leucemia, existem apenas blastos que são incapazes de sofrerem maturação, enquanto na reação leucimóide existem todas as
células em estados de maturação distintos, incluindo os blastos.
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SÉRIE PLAQUETÁRIA

VR = 150.000 – 400.000

Aumento de plaquetas simboliza risco de trombose. Plaquetas não são células, são fragmentos de citoplasma de
megacariócitos.

Os aparelhos também medem tamanho e anisocitose de plaquetas, mas na prática não são muito utilizados. Mas em casos de destruição
periférica, como dengue, a medula tenta produzir mais, jogando células mais jovens na periferia, que são maiores e o VPM da plaqueta pode
aumentar, mas a investigação nem sempre serve como auxilio de raciocínio como é utilizado para as anemias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As doenças sistêmicas habitualmente tem impacto na hematopoiese, o que se traduz em alterações do


hemograma.

As alterações do hemograma auxiliam no diagnóstico da síndrome ou da doença em questão.


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ANEMIAS

Prof. Síbia Soraya Marcondes

Considerada problema de saúde pública nos países em desenvolvimento.


Raramente é uma doença única, geralmente é sinal de doença de base. Ex.: anemia ocorre por causa de câncer.
Deficiência de ferro é a causa mais comum (anemia ferropriva).
A OMS DEFINE A ANEMIA COMO UMA REDUÇÃO DA HEMOGLOBINA CIRCULANTE.

PACIENTE CLASSIFICADO COMO ANÊMICO

Grupos por faixa etária/gênero Hemoglobina

6 meses a 5 anos <11

6 anos a 14 anos <12

Homens adultos <13

Mulheres adultas <12

Mulheres gravidas <11


Níveis de Hb indicativos de anemia ao nível do mar. Fonte: OMS.

Gestante aumenta muito o volume plasmático por causa do bebê, então, os parâmetros de anemia se alteram.

Na criança é sempre menor. Na fase adulta, homem sempre tem um pouquinho mais de Hb que a mulher.

Sinais e sintomas refletem:

Hipóxia dos tecidos


Participação de mecanismos compensatórios (cardiovascular, pulmonar e eritrocitário – se eu tenho alguma
compensação, eu consigo tolerar uma anemia de forma melhor. Como idosos, geralmente, tem problemas nos sistemas
de compensação, fica mais difícil de contornar os sintomas da anemia)
Os sinais e sintomas da doença subjacente (ficar atento aos sintomas da doença de base + os sintomas da anemia)

QUADRO CLÍNICO

Fadiga Vertigens Lipotimia Dispneia

Cefaleia Tonturas Zumbido Taquicardia

Câimbras Fraqueza muscular

Sinais e sintomas variam amplamente entre os pacientes com o mesmo grau e duração da anemia.
Se uma jovem rompe o baço e a hemoglobina de 14 cai pra 5 ele estará extremamente sintomático. Não há tempo de usar mecanismo
compensatório, pois o evento foi muito rápido e inesperado. Mas se essa mesma jovem faz hipermenorreia durante 6 meses, ela faz
uma anemia gradativa, com auxilio de mecanismos compensatórios, logo, ela tolera o problema pois teve tempo.

A taxa de Hemoglobina não é o único determinante para os sintomas do paciente:

 A velocidade da instalação da anemia é muito importante na definição do quadro clínico


 A capacidade de resposta (mecanismos compensatórios) também define o quadro
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PRINCIPAIS MECANISMOS COMPENSATÓRIOS

Diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio: maior liberação de oxigênio por unidade de Hb.
À medida que aumenta a hipóxia, aumenta-se a liberação de substâncias eritrocitárias que aumentam a facilidade da liberação de
oxigênio pela hemoglobina, para aumentar a distribuição. A hemoglobina se “solta” do oxigênio mais facilmente, pra deixar ele livre para
oxigenar os tecidos.

Aumento do volume-minuto cardíaco: permite aumento da velocidade de circulação do sangue, o que possibilita
que cada unidade de hemoglobina seja utilizada mais vezes em cada intervalo de tempo.
Por exemplo, hemácia que circulava 1x a cada segundo agora circula 2x a cada segundo.

Redistribuição do fluxo sanguíneo: proteção de áreas nobres e mais sensíveis a hipóxia.


Vasoconstricção em órgãos “menos importantes” para preservar coração e cérebro.

Pulmonar: aumenta-se a ventilação para que a disponibilidade de oxigênio para se ligar a hemoglobina seja
maior. Pneumopata tolera anemia com mais dificuldade.

EXAME FÍSICO

Ectoscopia: palidez cutânea, alteração no cabelo, unhas, icterícia.


Oroscopia: glossite, estomatite angular.
Pesquisa de linfonodo: pode existir um linfoma/infecção gerando anemia.
Cardiovascular: taquicardia, hipotensão postural e sinais de má perfusão periférica, sopro sistólico (anemia
crônica)
Deformação óssea – face e crânio: Quando a anemia é desde a infância e a medula tenta compensar, o
sistema musculoesquelético se deforma em face e crânio, uma vez que MO óssea torna-se hiperproliferativa,
causando alteração da forma normal dos ossos.

Dados da anamnese importantes para diagnóstico diferencial das anemias

Origem étnica (anemia de italianos – talassemia; judeus)


Doenças associadas (renal, hepática, cardíaca, doença celíaca, colagenoses, doenças da tireóide e colelitíase)
Infecções
Neoplasias
História de transfusão
Cirurgia pregressa
História de sangramentos
Medicamentos/substâncias tóxicas podem causar anemia
Histórico nutricional
Uso de álcool ou drogas (geram aumento de consumo de folato → anemia megaloblástica)
Histórico familiar de anemia
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CLASSIFICAÇÃO
FISIOPATOLÓGICA

Falta de produção (hipoproliferativa)


Caracterizadas por contagem absoluta de reticulócitos abaixo de 50.000/mm³. Pois se tenho reticulócitos
sendo produzidos, significa que eles irão maturar em hemácias, se não tenho, não haverá hemácias no futuro.

Sempre proveniente de produção ineficiente de glóbulos vermelhos por acometimento medular primário ou
secundário.

Invasão da
medula óssea
Deficiência de Falta de
ferro, vitamina eritropoietina
B12 e folato (lesão renal)

Redução de
Anemia da FALTA DE medula óssea
doença crônica PRODUÇÃO (hipoplasia
medular)

Excesso de destruição (hiperproliferativas)


Caracterizadas por contagem absoluta de reticulócitos acima de 100.000/mm³.
Típico de anemias hemolíticas. Para tentar compensar a perda de hemácias.

DEFEITOS NO AGRESSÃO AO
ERITRÓCITO ERITRÓCITO
- Doença da membrana
- Eritroenzimopatia - imunes
- hemoglobinopatias - parasitas
- Talassemias - venenos e toxinas
- HPN -traumas

EXCESSO DE
DESTRUIÇÃO
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Por perdas sanguíneas


Perdas podem ser agudas (anemia pós-hemorragia) e representam uma situação de emergência. São
compensadas pela medula óssea, mas demora 7 dias para jogar reticulócito novo na medula.
Perdas crônicas: espoliação ou ferro – falta de produção causa déficit de reticulócitos

CRÔNICAS
AGUDAS ↓
↓ - espoliação do ferro
- falta de produção
Reticulócito aumentado

reticulócito baixo

PERDAS
HEMORRÁGICAS

MORFOLÓGICA (ou laboratorial)

Microcítica e hipocrômica
Normocítica e normocrômica
Macrocítica

CAUSAS DE ANEMIA DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO PELO VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO

CLASSIFICAÇÃO ANEMIA

- Deficiência de ferro grave


- Talassemia
Microcítica - Anemia da doença crônica (algumas)
- Anemia sideroblástica
- Intoxicação por chumbo

- Anemia aplástica
- Anemia da doença crônica (maioria)
- Anemia secundária à insuficiência renal crônica
Normocítica - Infiltração medular
- Deficiência de ferro leve a moderada
- Mielodisplasia (maioria)

- Anemia megaloblástica (deficiência de vitamina B12


e/ou ácido fólico)
- Anemia secundária à doença hepática
- Anemia secundária ao hipotireoidismo
Macrocítica - Relacionada a drogas (zidovudina, hidroxiureia,
metotrexato, fenitoína)
- Anemia hemolítica com reticulocitose acentuada
- Relacionada ao abuso do álcool
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PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS


Anemia microcítica e hipocrômica

Sim Anemia ferropênica

Reserva de ferro
diminuída?
Talassemia; Hemoglobinopatia
Não C; Intoxicação por chumbo;
anemia por doença crônica etc.

Anemia normocíticas e normocrômicas

- Hemólise
Sim - Hemorragia
Reticulócito
aumentado? Doença crônica;
alteração endrócrina;
Não insuficiência renal; Não? Avaliar MO.
insuficiência hepática;

Anemia macrocíticas
Reticulócito aumentado?

- Hemólise
Sim - Hemorragia

Hematoscopia Sim? → megaloblástica


Não Há hipersegmentação de
neutrófilos ou
macrovalócitos?
Não? → álcool; hipotireoidismo; SMD
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RDW NORMAL RDW ELEVADO

Normocitose homogênea Normocitose heterogênea

Normal nos adultos Deficiências mistas

Anemia de doenças crônicas Início de deficiência de ferro

Hemoglobinas AS, AC (não anêmicas) Início de deficiência de folato

VCM = 80 – 100 Transfusão Hemoglobinas SS, SC e CC

Quimioterapia Mielofibrose

LLC
Sideroblástica
LMC

Hemorragia
AHAI (anemia hemolítica autoimune)
Esferocitose hereditária
Macrocitose homogênea Macrocitose heterogênea

Deficiência de folato
Anemia aplásica Deficiência de vitamina B12
Mielodisplasias
AHAI
VCM >100 Alcoolismo Crioaglutininas
LLC com hiperleucocitose
Sideroblásticas
Pode ocorrer no RN
Pode ocorrer no RN
Deficiência de B12 transfundida
Deficiência de folato transfundida
Microcitose homogênea Microcitose heterogênea

Normal em crianças Ferropriva evidente


Talassemias heterozigotas Sem betatalassemia
VCM <80 Anemias de doenças crônicas Doença de HbH
Certas esferocitoses hereditárias Fragmentação de eritrócitos
Sideroblástica
Certos casos de eliptocitose
Ferropriva transfundida

CONCLUSÕES

Anemia definida pela OMS: diminuição de Hb.


Presença e intensidade dos sintomas: velocidade de instalação; capacidade compensatória.
Varias classificações! Melhor para abordagem clínica: associação da classificação fisiopatológica e morfológica.
Não esquecer de incluir a dosagem de reticulócitos.
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Anemia Ferropriva
(Deficiência de ferro)

Prof. Síbia Soraya Marcondes

É a anemia mais comum do mundo. É preciso que todos os médicos saibam dar diagnóstico e realizar tratamento
de anemia ferropriva.

A doença não é anemia ferropriva. A doença é deficiência de ferro. A anemia ferropriva é o último estágio da
deficiência de ferro, pois os sintomas por deficiência de ferro podem se iniciar antes de se instalar a anemia.

Alteração hematológica mais comum.


20-30% da POPULAÇÃO MUNDIAL
Mais prevalente em crianças, gestantes e mulheres em período fértil
Em crianças, associada a déficit do crescimento, do desenvolvimento psicomotor e da capacidade de
aprendizado. O diagnóstico é muito importante na faixa etária infantil, pois compromete o desenvolvimento escolar.
Em adultos existe a diminuição da capacidade laboral (trabalho).
Em gestantes, pode existir risco de sepse, mortalidade perinatal, aumento da morbimortalidade materna...

Em todas as faixas etárias existem complicações. É essencial reconhecer a carência de ferro o mais urgentemente
possível, antes que se desenvolva para anemia.

FISIOLOGIA DO FERRO

Componente fundamental da formação do grupo HEME;


Absorvido no intestino delgado, notadamente no duodeno distal e no jejuno proximal;
Pessoas que passam por cirurgias de remoção de partes do intestino tem comprometimento da absorção do ferro.
O ferro é absorvido → se liga a transferrina → sendo finalmente incorporado ao eritroblasto ou estocado na
forma de ferritina.
Ferro não pode ficar livre no organismo, pois ele é tóxico e oxida muitos elementos do organismo. Dessa forma,
o ferro absorvido precisa se associar a proteínas, no caso, a transferrina, que irá entregar esse ferro à célula
que foi destinada a se tornar eritroblasto. Cada vez mais, essa célula vai concentrando hemoglobina em
quantidades maiores no citoplasma, logo, precisa-se, cada vez mais, de ferro.

Existe também o pool de ferro no organismo, que não está sendo utilizado para síntese de hemoglobina, de
citocromo de mitocôndria etc. Esse pool é feito pela ação de uma proteína chamada apoferritina; ela é como
uma concha que protege o ferro e o engloba em seu interior.

Proteína sem ferro incorporado – apoferritina.


Proteína com ferro incorporado – ferritina.
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AQUISIÇÃO DE FERRO NO ORGANISMO DEPENDE DE:

1. Dieta

12-18mg é a ingestão de ferro diária; dessa quantidade, absorvemos apenas 1-2 mg. Por quê? Funciona como uma
homeostase. Absorvo de 1-2 mg por dia, porque eu também perco de 1-2 mg por dia. Como se dá essa perda? Por
descamação epitelial. Logo, doenças dermatológicas descamativas são FATOR DE RISCO para anemia ferropriva,
pois aumenta a perda diária por descamação epitelial.

Uma vez absorvido no duodeno e no jejuno, é preciso transportá-lo, por meio da transferrina, que leva o ferro aos
locais onde ele é necessário: para a eritropoese (cerca de 75% do ferro é destinado para essa atividade) e para
outros processos como a formação de mioglobina, citocromo de mitocôndrias etc.
10-20% do ferro absorvido se destina a estoque em forma de ferritina – os locais de concentração do ferro em
estoque: baço, medula óssea). Se o ferro é absorvido em excesso, pode se instalar uma doença chamada
hemocromatose (no fígado e no coração também).

2. Reciclagem de hemácias senescentes

Existem políticas públicas em que alimentos são enriquecidos com ferro para que haja reposição do déficit que existe na
população. Existe também a necessidade de reposição medicamentosa, dependendo dos casos.

Lembrar: Hemoglobina – constituição: grupo Heme + cadeias de globina.

Heme: AP + ferro | cadeias de globina: podem ser alfa, beta e gama.


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FERRO DA DIETA:

Ferro Heme (na carne, que está presente em alimentos que contém mioglobina e hemoglobina)
Ferro não heme (3+) – concentrado nos vegetais

TRANSPORTE GI A CIRCULAÇÃO

1. Captação do ferro
2. Transporte intracelular
3. Transporte para o plasma

Na membrana do enterócito existe uma proteína carreadora de heme que internaliza o ferro heme para o
enterócito. Dentro da célula, ele sofre ação da enzima heme-oxigenase que quebra o anel e libera o ferro do anel,
deixando-o disponível para absorção.

O ferro do vegetal é muito mais difícil de absorver, pois na membrana do enterócito o transportador é DIvalente
(para 2+ e não para 3+). Logo, ele precisa ser reduzido, uma vez que ferro não heme está em estado 3+. Para isso,
existe uma enzima redutase citocromo-B-duodenal capaz de reduzir o ferro não heme, propiciando sua absorção
pelo receptor divalente da membrana do enterócito. Atenção: para estabilizar essa absorção, é essencial a acidez
da secreção gástrica, logo, a redução da acidez estomacal por uso de IBPs pode prejudicar a absorção do ferro 3+.

Obs.: Esse transportador de metal divalente serve para todos os metais divalentes, não só para o ferro.

Após ser internalizado no enterócito...

Dentro do enterócito, ele tem 2 caminhos para seguir: 1 – ser destinado para o plasma; ou 2 – seguir para
armazenamento de estoque em forma de ferritina no interior das células, por exemplo.

É importante lembrar que não existe um mecanismo específico para eliminar o ferro em excesso.

Se o ferro for para o plasma: Existe um transportador na membrana da célula do enterócito chamado ferroportina e
só existe essa forma do ferro sair da célula, ir para o espaço intersticial e cair na circulação. O FERRO SÓ SAI DA
CÉLULA POR MEIO DA FERROPORTINA.

Após cair no plasma...

A transferrina tem avidez pelo ferro 3+. E vale lembrar que para entrar nos enterócitos o ferro deve,
obrigatoriamente, estar em estado 2+. Por consequência, ao sair dos enterócitos, o ferro permanece como entrou:
em estado 2+. Logo, ao cair na corrente sanguínea, é necessária outra enzima para oxidá-lo e retornar ao ferro 3+,
para que a transferrina consiga se ligar ao ferro. Hefaístina é a proteína que age oxidando o ferro novamente; a
transferrina torna-se então com mais afinidade pelo ferro e passa a transportá-lo.

Existem, então, duas maneiras do ferro entrar na célula. Uma quando ele é de origem animal (diretamente, apenas
por meio do receptor divalente) e outra quando é de origem vegetal (sendo reduzido a ferro 2+ e depois reoxidado
para ferro 3+).

Importante: a forma de entrada é diferente, mas a de saída é sempre a mesma: via ferroportina.
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Temos um processo de captação do ferro: proteína carreadora do heme → transportador de metal-divalente →


redução pela citocromo-b-duodenal. Segue seu caminho para o plasma ou é armazenada. Sai pela ferroportina para
o plasma e é reduzida, pela hefaistína, para sofrer ação da transferrina.

A outra maneira de utilização do ferro é a reciclagem! Que oferta de 20 a 25 mg de ferro pro organismo, enquanto a
alimentação de 1-2mg.

A reciclagem é feita pelo macrófago. Quando a hemácia vai ficando mais velha, ela sofre modificações na
membrana, sofrendo depósitos de ácido siálico, depositando neoantígenos. Os macrófagos, principalmente do
baço, mas também do fígado e MO, reconhecem essa hemácia que precisa ser degradada da circulação. Então o
macrófago engloba as hemácias velhas e quebra as moléculas de ferro, podendo, novamente, ir para a corrente
sanguínea. Lembrando que depois de englobada a hemácia senescente e liberado o ferro de seu interior por meio
da ação de decomposição do macrófago, o ferro só sai de dentro do macrófago pela ferroportina.

Novamente, esse ferro que sai é ferro 2+, pois todo ferro em interior de célula é 2+. Precisa ser convertido em 3+
para ganhar avidez pela transferrina. Quem faz isso aqui é a ceruloplasmina, não hefaestína.
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REGULAÇÃO DO FERRO

1. Regulação intracelular
2. Regulação sistêmica

REGULAÇÃO INTRACELULAR

A utilização do ferro é regulada a nível de RNA mensageiro.

Quando o ferro citoplasmástico está baixo: aumenta-se a tradução do receptor de transferrina e reduz-se a
tradução da apoferritina. → para absorver mais ferro pra dentro da célula e evitar que este seja armanzenado.

Quando o ferro citoplasmático está aumentado: tradução de apoferritina é aumentada e a de receptor de


transferrina é reduzida. → aumentar o armazenamento em forma de ferritina e diminuir a captação.

OBS.: pessoas que tomam muito sangue sofrem risco de acumulo de ferro.

REGULAÇÃO SISTÊMICA

Não há mecanismo específico de eliminar o excesso de ferro do organismo.

Geralmente o ferro é eliminado do organismo pelas secreções corpóreas, descamação das células intestinais e
epidermais e sangramento menstrual.

O controle acaba sendo realizado pelo equilíbrio dentre local de absorção e estoque. Hepicidina.

Hepicidina é produzida no fígado, se liga a ferroportina do macrófago e do enterócito. Esse complexo


ferroportina+hepicidina é internalizado e degradado. Logo, se não tenho ferroportina, o ferro fica retido
intracelularmente.

Logo, a hepicidina diminui a absorção intestinal de ferro, pois ela eliminou a porta de saída do ferro, logo, quando a
célula epitelial descamar, ela vai levar todo o ferro com ela, pois ela não tinha como sair. A mesma coisa acontece
com o macrófago, ele vai ficar retido dentro dos macrófagos. Obviamente esse processo é absoluto e não dinâmico.

O interessante é que a hepicidina aumenta quando há excesso de absorção de ferro, mas ela também aumenta em
casos de inflamação. A IL-6 estimula a produção de hepicidina pelo fígado, pois as bactérias precisam de ferro para
a sobrevivência, então, sem ferro, as bactérias causando o processo inflamatório morrem.

Entretanto, em casos de doenças inflamatórias crônicas, o paciente tem a diminuição constante da absorção do
ferro, pois o processo inflamatório é instaurado a todo momento, causando a deficiência da absorção do paciente
crônico.

CONSEQUÊNCIAS DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA

Aumento da produção de lactoferrina


Diminui a produção de eritropoetina e a capacidade da eritropoetina reconhecer o receptor
Aumenta a produção de hepicidina.

COMO CONSEQUÊNCIA: ANEMIA.


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ANEMIA FERROPRIVA

Causa mais comum de anemia do mundo;


50% das crianças abaixo dos 5 anos e 25-50% das mulheres adultas apresentam ferrodeficiência;
A ferropenia é resultante de um longo período de balanço negativo de ferro;
Inicialmente os estoques de ferro no fígado, baço e medula óssea são depletados (queda da ferritina sérica é
observada);
Com a exaustão dos estoques, a saturação do ferro (saturação de transferrina) começa a cair; ocorre um
aumento da capacidade total de ligação do ferro (TBIC), pois existem mais moléculas de transferrina circulante
(o fígado produz mais transferrina na ferrodeficiência).

ESTÁGIOS DA DEFICIENCIA DO FERRO

1. Depleção dos estoques de ferro – avaliar dosagem de ferritina


2. Eritropoiese deficiente em ferro – dosar a transferrina
3. Anemia ferropênica – dosar hemoglobina

A ferropenia ocorre quando a quantidade absorvida não é capaz de suprir a necessidade do organismo e/ou suprir
as perdas.

Causas:

Fatores fisiológicos
Fatores nutricionais
Fatores patológicos

Fatores fisiológiocos

2ª principal causa de anemia ferropriva

Período de crescimento: 6 meses a 2 anos. É comum haver esgotamento de reservas, pois a velocidade do
crescimento nessa fase requer uma quantidade grande de ferro.
Logo, a associação do esgotamento de reservar + crescimento acaba por diminuir os níveis de ferro.

Intolerância ao leite de vaca: a criança não se adapta ao leite de vaca e a mãe precisa parar de amamentar para
voltar ao trabalho. Quando ela não se adapta ao leite, baixa o ferro.

Gestação; parto; puerpério – a necessidade de ferro é muito grande para o desenvolvimento de estruturas que
envolvem o bebê. Cerca de 400 a 500 mg de ferro a gestante precisa a mais para levar uma gravidez saudável.
Estima-se que 4mg na gestante sem anemia.

Fatores nutricionais

Dieta não balanceada, com baixa disponibilidade de ferro heme


Ferro heme: abosção de 20-30% do total ingerido
Ferro não heme (origem vegetal): absorção entre 1-7% do total ingerido.
Uso de antiácidos, ingestão de fitatos, de fosfatos e oxalatos e tamino inibem.
Vitamina C estimula absorção de ferro não-heme.
É comprovado que aumenta, mas nem sempre é receitado, pois como é uma vitamina ácida pode causar
efeitos gastrointestinais.
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Fatores patológicos

PERDA DE SANGUE

Principal causa de anemia no adulto


Menorragia: causa mais frequente em mulheres de idade fértil
Paciente mulher, adulta jovem, queixa de anemia, hemograma → anemia hipo/micro?
Perguntar sobre fluxo menstrual. Quantos dias?
FLUXO MENSTRUAL COM MAIS DE 7 DIAS; COM PRESENÇA DE COÁGULO DO 2º DIA EM DIANTE; QUE NÃO TEM CONDIÇÕES
DE REGULAR COM ABSORVENTE; → fatores de risco para desenvolvimento de anemia ferropriva.
SGI (sangramento gastrointestinal): a principal causa em mulheres pós-menopausa e homens
Endoscopia e colonoscopia podem ser exames necessários para investigar essa perda.

Os sangramentos ocorrem mais em SGI secundário a lesões benignas, malignas ou parasitas!


Avaliar ETIOLOGIA sempre.

Obs.: pelo menos 20% das mulheres que perdem sangue excessivo em menstruação, geralmente, têm associada uma perda
gastrointestinal também.

Ingesta de AAS, AINH, anticoagulantes;


Procedimentos de hemodiálise, cirurgias e flebotomias2;
Doação de sangue;
Doenças cutâneas descamativas.

DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO:

Geralmente são causas pouco comuns!


Gastrectomias com ressecções de partes que absorvem o ferro;
Cirurgias bariátricas
Doenças inflamatórias intestinais
Doenças celíacas

TRANSPORTE E METABOLISMO

Deficiência de transferrina
Congênita/hereditária é muito difícil. Na síndrome nefrótica, por exemplo, perde-se muita transferrina.

QUADRO CLÍNICO

Sintomas podem se mesclar com o da doença de base (aquela que levou a perda de ferro);
Principal sinal e sintoma provável da anemia;
PICA: perversão do apetite. É uma compulsão por ingerir substâncias que não são nutritivas.
Vontade de comer gelo, terra, barro, arroz cru.
Imunidade celular – a carência de ferro pode levar a diminuição da imunidade.
Déficit do desenvolvimento psicomotor – muito mais claro em crianças.
Glossite + atrofias de papilas em 50% dos casos.
Estomatite e queilite angular (boqueira) em 14% dos casos.
Coiloníquia (mais raro) + unhas quebradiças (mais frequente): 18% dos casos
Síndrome de Plummer Vinson: disfagia + glossite + deficiência de ferro
Dificuldade de engolir, pois se formam membranas fibrosas do esôfago cervical. Quando o estágio se avança, não adianta tratar a
membrana fibrosa, é essencial fazer dilatação esofágica para “tratar”.

2
A flebotomia é uma incisão praticada na veia, com objetivos diversos. A mais frequente utilização da flebotomia é
destinada à inserção de um cateter
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QUADRO LABORATORIAL
Hemograma

ERITROGRAMA: queda do numero de eritrócitos e Hb/Ht; inicio pode estar normo/normo.


- Hipo/micro (VCM, HCM E CHCM)
- RDW (anisocitose)
LEUCOGRAMA: 15% granulocitopenia
PLAQUETOMETRIA: 50-75% plaquetose
HEMATOSCOPIA: hipocromicas, microciticas, poquilocitose com hemácias em alvo e hemácias alongadas
(podendo ser chamadas de hemácias em lápis, mas a professora não gosta dessa nomenclatura, prefere “alongadas”).

PERFIL DO FERRO:
Diversos testes laboratoriais são propostos para a avaliação de diferentes compartimentos do ferro.

COMPARTIMENTOS:

Estoque: ferritina sérica e ferro medular


Transporte: transferrina, capacidade total de ligação de ferro (AUMENTADA), saturação de transferrina
(DIMINUIDA).
Funcional: ferro sérico (DIMINUIDO), receptor solúvel de transferrico e zincoprotoporifina.

I M P O R T A N T E! Padrão ouro para avaliação do ferro: avaliação de ferro medular. Coloração de Perls.

É o gold-standard para ferropenia, mas é caro e invasivo. Muito difícil fazer um mielograma por isso. Só se um caso
estiver gerando muita dúvida, mas não é uma prática diária.
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ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

Eritropoese deficiente em ferro


Depleção dos prejuizo na oferta de ferro para eritropoese.
Variável Anemia ferropênica
estoques de ferro transferrina não oferece o ferro adequado
para a eritropoese.

As reservas de ferro estão


A diminuição de ferro à
diminuídas ou ausentes, Ocorre a diminuição da oferta de ferro
medula óssea reduz a
Comentários mas ainda não há para a eritropoiese, porém não há
síntese de hemoglobina nos
comprometimento da oferta redução dos valores de hemoglobina.
precursores eritrocitários.
de ferro para a eritropoiese.

Ferro medular Ausente Ausente Ausente

Ferro sérico (μg/dL) Normal <50 <50

Capacidade total de ligação


Normal >450 >450
do ferro (μg/dL)

Saturação da transferrina
Normal <20 <20
(%)

Ferritina sérica (ng/mL) <30 <30 <30

Hipocromia/microcitose
Não Sim Sim
Anisocitose/poiquilocitose

RDW (%) Normal Aumentado Aumentado

Homens <13

Hb (g/dL) Normal Normal Mulheres <12

Gestantes <11

Ferritina menor que 30 já está baixa. Pode fazer reposição.

A ferritina poderá estar normal ou aumentada em vigência de doenças inflamatórias concomitantes, mas
raramente estará maior que 100 ug/L.
Ela também é uma proteína inflamatória de fase aguda, logo, em inflamações o fígado produz mais ferritina. Nesse caso, é
um falso aumento de ferritina quando existe um processo inflamatório crônico.
Atenção! Paciente sem doença nenhuma: toda vez que ferritina menor que 30 é deficiente.
Logo, pacientes diabéticos, lúpus etc. podem estar com 60 e ainda assim serem deficientes, pela produção “falsa”.
Dosagem do receptor solúvel da transferrina – aumentado na ferrodeficiência, mas normal na anemia de
doença crônica.
Difícil de conseguir no SUS, então já se inicia um teste terapêutico com doses do medicamento.
Porcentagem de eritrócitos hipocrômicos circulantes e concentração de hemoglobinas dos reticulócitos – último
considerado medidor precoce de ferro deficiência.
E a célula “mais fresquinha” vindo da hematopoese no sangue periférico, logo, se tem pouca hemoglobina na hora que sai da medula é
porque tinha pouco ferro para a síntese.
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TRATAMENTO

1. Identificação e correção das causas


2. Orientação nutricional (folhas verdes escuras; carne; ricos em vitamina C)
3. Administração de ferro: oral ou EV (existem critérios para ferro EV, não se faz em qualquer um)
4. Eventualmente transfusão de hemácias – pode ser necessário uma ou duas bolsas de sangue antes do
tratamento.

Administração profilática para crianças com baixo peso ao nascimento e gestantes.

SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO

Preferencialmente sais de ferro – via oral


SULFATO FERROSO – sal mais barato
A cada 120mg de sulfato ferroso existe cerca de 40 mg de ferro elementar (disponível para absorção).

Dose diária é baseada no ferro elementar, ou seja, quantidade que, de fato, será absorvida.
No adulto não adianta fazer mais que 200 mg de ferro elementar, pois perde tudo nas fezes.

DOSE DIÁRIA: 200 mg de ferro elementar ou 3-6 mg/kg em crianças.

Sais de ferro são melhores absorvidos com estomago vazio, mas melhores tolerados com comida.
É melhor de estomago vazio, mas se o paciente não conseguir, pode usar junto com a comida sim, pois é menos sofrimento para o paciente.
Ferro oral pode deixar fezes escuras.
Formulações líquidas para crianças podem deixar dentes enegrecidos (reversíveis depois)
Ácido ascórbico (vitamina C) – facilita a absorção do ferro
Antiácidos, taninos do chá, suplementação de cálcio e grãos prejudicam a absorção do ferro.

NÃO EXISTE SÓ SULFATO FERROSO COMO SAL DE REPOSIÇÃO, mas é o que tem no posto de saúde, por isso
receita-se no SUS. 40% dos que usam sulfato ferroso podem ter intolerância gástrica. No consultório particular são
mais comuns outras formulações.

Ferro endovenoso: QUANDO?

Existem dois tipos: Inject e Noripurum | INJECT = 10 ampolas de Noripurum.


Quando tem intolerância ao tratamento oral
Quando existe doença disabsortiva
Quando Hb < 7g/dL; para evitar transfusões.
Pacientes em hemodiálise com ferritina < 100 | nefropatas precisam de ferritina alta, pois 90% da
eritropoetina é produzida no rim; e para a ela agir corretamente precisa do ferro em níveis adequados.
Quando perdas sanguíneas são intensas

IMPORTANTE

Resposta à reposição: reticulocitose entre 4-7 dias do inicio da terapia


Resposta hemoglobínica: 1 a 2 semanas com tratamento parenteral e 4 a 8 semanas com tratamento oral
Continuar a terapia após resolução da anemia – repor estoques (dosar ferritina): 4 a 6 meses
Falha terapêutica – reiniciar investigação

Como trata a anemia ferropriva? Tratar tudo até reestabelecer os estoques, pois a doença é deficiência em ferro,
não só anemia.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Prof. Alessandra Barbosa Cazeli

A síndrome megaloblástica não é, necessariamente, só uma anemia. É um conjunto de manifestações causadas


pela queda na eritropoese e consequente diminuição do numero de hemácias circulantes, bem como da
concentração de hemoglobina.

É causada por deficiência da vitamina B12 e/ou ácido fólico, que são substâncias essenciais para a síntese do
DNA, uma vez que participam da produção de timina, uma das 4 bases nitrogenadas.

CONCEITOS GERAIS

Modificações do ciclo celular, retardo da duplicação e defeitos no reparo do DNA


O RNA não está alterado, pois a timina não é necessária para a sua síntese
Ocorre um desequilíbrio entre o crescimento

A carência de B12 e folato:

Precisamos de pouca vitamina B12 e os estoques demoram muito a serem consumidos ou não chegam a ser
tão consumidos a ponto de causar algum dano ao paciente;
Existe a necessidade de anos para que se acabem os estoques e ocorram manifestações no paciente
A deficiência de folato causa muito mais sintomas, pois a absorção é muito mais rápida

METABOLISMO DA VITAMINA B12

A ingestão de B12 é proveninente dos alimentos; O HCl do estômago quebra e se liga a uma proteína R
(transcobalamina) que vai carrear a vitamina ao duodeno. E só no duodeno, por meio das enzimas pancreáticas, se
liga ao fator intrínseco e continua seu ciclo onde, somente no íleo terminal será absorvida. SEM SE LIGAR AO FATOR
INTRINSECO NÃO HÁ ABSORÇÃO.

TRANSCOBALAMINA (tem 1, 2 e 3, mas a 2 é que transporta) – transporta da luz intestinal para o interior das células.

METABOLISMO DO ÁCIDO FÓLICO

Para ser absorvido basta uma metilação. Muito simples.

É armazenado no fígado como metahidrofolato e através


da remetilação e da metilação que ocorre a síntese do
DNA.

ABSORÇÃO DA B12 E DO FOLATO É ASSOCIADA.

Cobalamina é apenas cofator de diversas reações →


conversão de homociesteína em metionina;

As vezes deficiência de B12 e folato pode causar


deficiência de B6, pois mobiliza mais B6 para o ciclo de
Krebs (???)

FALTA DE COBALAMIANA PARA COFATOR NO CICLO DE KREBS –


o metilmalonil-coa vai ser hidrolisado em ácido metilmalônico
que se acumula em diversos tecidos, servindo como marcador
da deficiência de B12.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

ETIPIOGATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE B12

Principalmente por má absorção


Vegetarianos – não consomem B12, pois só tem em origem animal.
BAIXA INGESTA É COMUM – CARNE CARA.
Má absorção de cobalamina
Se não tiver HCl pode não acontecer a dissociação necessária; uso crônico de IBP diminui acidez, logo, não tem
a dissociação no estômago que é parte essencial do ciclo.
Deficiência congênita do fator intrínseco
- anemia perniciosa
- síndrome de zollinger-ellison (aumento da produção de HCl – degrada fator intrínseco demais e mucosa
intestinal, formando muita ulcera péptica; dessa forma, lesa demais a mucosa, não produz fator intrínseco,
então, não absorve B12)
- insuficiência pancreática – suco quebra
- doença de crohan
- espru tropical
- infestações parasitárias (roubo da cobalamina luminal – ausência de absorção por “má oferta”, pois o parasita
consome a B12 do organismo)
- gastrectomia parcial ou total como causa da deficiência de fator intrínseco
- ausência de receptores de if-cobalamina
- receptores de if-cobalamian defeituosos – mutação genética rara
- defeitos induzidos por drogas
Antagonistas H2 (ranitidina); IBP; BIGUANIDEAS: INIBEM SECREÇÃO DE IF
Colestiramina, colchicina e neomicina: diminui transporte de cobalamina

- desordem do transporte no plasma


- desordem do uso.....

ETIOPATOGENIA DA DEFICIENCIA DE FOLATOS

Principalmente ingestão insuficiente – causa mais comum


Má absorção
Medicamentos (anticonvulsivantes, sulfassalazina, pirimetamina, metotrexato)
Aumento da demanda
- fisiológicos
Na gravidez devemos administrar acido fólico, mas a pessoa precisa tomar antes mesmo de saber que esta
gravida pois a formação do tubo neural correta depende dessa substancia, mas ocorre tao cedo a formação
que não adianta ficar tomando depois de muito tempo que descobriu a gravidez; toma-se mesmo para evitar
deficiência nutricional
- patológicos
Mecanismos multifatoriais

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Sangue:
VCM aumentado
Pancitopenia (incomum neutrófilos < 50 cel/mm³) | deficiência de hemácias, leucócitos e plaquetas
Plaquetopenia e Macroplaquetas
Pontilhado basófilo, corpúsculo de Howell-Jolly (resto de DNA dentro da hemácia)
Macro-ovalócitos (VCM >115 fl)
Hipersegmentação de neutrófilos
> 5% com 5 lobos ou 1% com 6 ou mais lobos é indicativo de carência de B12
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

Medula:
Precursores grandes em todas as linhagens
Aumento de figuras mitóticas
Metamielócito gigante PATOGNOMINICO DA DEFICIENCIA DE B12

Megacariócitos com núcleo de padrão anômalo com cromatina aberta, lóbulos isolados.

CARACTERÍSTICO DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Eritropoese aumentada e ineficaz


80-90% dos proeritroblastos que desenvolverão em formas megaloblásticas morrem na MO devido a cromatina
defeituosa
Hemólise periférica, pois vão células defeituosas para periferia que morre.
Cromatina fina, aberta, reticulada
Turnover de ferro plasmático aumentado / oferta de ferro normal, mas células que usam ferro não são
produzidas adequadamente, logo, não faço consumo do ferro. Aumenta então a disponibilidade do ferro.
Até mesmoa saturação de transferrina está aumentada, pois o ferro fica mais disponível para transporte
necessitando de mais para transportar o tanto que tem.

Uso inefetivo do ferro = aumento saturação da transferrina e de ferritina


Ferropenia concomitante = VCM normal
Aumento de urobilinogenio fecal e urinário

Aumento de bilirrubina indireta, ferro sérico e DHL.

MEGALOBLASTOSE

Foto

QUADRO CLINICO

Tríade da deficiência de b12: fraqueza; dor na língua; parestesias;


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ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Prof. Síbia Soraya Marcondes

Definição de hemólise: grupo de doenças em que a sobrevida das hemácias em circulação está reduzida; e a
medula óssea não é capaz de compensar.

Sinais clínicos e laboratoriais de aumento do catabolismo da hemácia e aumento da produção de hemácias.

Em situação normal, a medula óssea consegue compensar a produção de hemácias, se existir ferro disponível,
assim como vitamina b12 e folato. Se não houver esses pools, afetará a compensação.

HEMÓLISE COMPENSADA – quando a medula consegue repor o déficit de hemácias.

Quando a anemia hemolítica se instala, o tempo de vida cai de 120 dias para 20-25 dias.

Hemólise extravascular

Existe uma hemólise que acontece no sistema extravascular.

Mais comum
Hemácias são destruídas no tecido reticulo endotelial – fígado, baço e medula óssea.
Causas: alterações hereditárias ou adquiridas da forma, membrana, revestimento por imunoglobulinas.

Hemólise intravascular

Hemácias são destruídas na própria circulação e o conteúdo é liberado na circulação. No organismo sempre
ocorre hemólise intravascular, pois o fluxo sanguíneo é turbulento e a anatomia acaba causando a
destruição. Isso ocorre 10-20% das hemácias. O corpo possui vários mecanismos para se proteger desse
conteúdo que sai da hemácia, como hemoglobina, que é o principal componente e que livre é tóxica para o
organismo.
Causas: a maioria das anormalidades é adquirida. Veneno de cobra, anticorpo ligado à hemácia, mas que
também fixa complemento. Exemplo disso é quando transfunde sangue errado: quem tem sangue A já tem
o anti-B, logo, esse anticorpo que já chega pronto se liga a hemácia do paciente e causa hemólise
intravascular.

Em uma doença ocorre tanto a hemólise extra quanto intra, mas certamente uma irá predominar sobre a outra.

Fígado, baço e medula óssea - sistema reticuloendotelial que retira a hemácia da circulação, seja por patologia ou
porque ela entrou em período de senescência. O baço te uma sensibilidade muito grande para reconhecer as
características da hemácia, tanto enzimática quanto membranosa.

Quando sangue chega ao baço, cai nos sinusóides esplênicos. Para ganhar o sangue novamente, ela precisa
passar por fenestras de 3 micras, mas elas tem 8 micras, logo fica muito apertado. Para passar por essas fendas,
as hemácias precisam de MUITA flexibilidade para que possam passar pelas fendas apertadas. Logo, a circulação
ali é muito mais lentificada, pois como a passagem é apertada, elas demoram mais tempo para seguir seu fluxo até
superarem os “obstáculos”. Caso a hemácia tenha a membrana comprometida ou o aparato enzimático esteja
deficiente, a hemácia terá uma dificuldade maior para passar pelas fendas ou sequer passarão. Logo, os
macrófagos do baço terão mais tempo de interagir com as hemácias, permitindo maior sensibilidade de
identificação de defeitos, uma vez que o tempo de contato será prolongado. “O controle de qualidade fica melhor.”

Tratamento para certas anemias hemolíticas graves = esplenectomia, pois lá que reconhece hemácia com defeito,
logo, a pessoa não perde as hemácias com defeito. A hemólise é interrompida.
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FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA

Ferro
HEME

HEMOGLOBINA
Porfirina

β
GLOBINA
γ

Existe a parte proteica que são as globinas (alfa, beta, gama, delta). Existem doenças que são defeitos da formação
dessas globinas. Por exemplo, talassemia. São defeitos quantitativos da formação da globina. Tem alfa-talassemia;
beta-talassemia...

Faz-se um exame para identificar as globinas (eletroforese de hemoglobinas) para identificar o tipo da talassemia;
onde está o defeito da cadeia globina. O defeito pode ser qualitativo (por exemplo, anemia falciforme) ou
quantitativo.

Hb-A: 2 cadeias α com 2 cadeias β – forma hemoglobina A que é a mais presente na circulação – 96 a 98 %
Hb-A2: 2 cadeias α com 2 cadeias δ – forma hemoglobina A2 – presente de 2,5 a 3,7%
Hb-F: 2 cadeias α mais 2 cadeias γ – forma hemoglobina F (fetal) – presente de 0-1% na circulação

Existe também a parte não proteica: heme

Informações aleatórias: Defeito de ferro – anemia ferropriva |defeito de protoporfirina: anemia sideroblástica
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

MECANISMOS DAS HEMÓLISES

Existe a hemólise extravascular e a intravascular. Na extravascular, existem macrófagos retirando hemácias da


circulação. Quando essa hemácia é degradada, a parte proteica, que são as globinas, geram aminoácidos. Os
aminoácidos provenientes da globina vão para o pool de aminoácidos do organismo, servindo como reciclagem.

Quando o heme é degradado ele vira biliverdina que rapidamente vira bilirrubina indireta (que é a que ainda não foi
conjugada no fígado). Ela é lipossolúvel, se liga a albumina e esse complexo bilirrubina-albumina que chega ao
hepatócito.

O complexo é internalizado por meio de um aparato enzimático. No fígado será conjugada com ácido glicurônico,
pela glicorunil transferase. E será transformada em bilirrubina direta ou conjugada.

Cai na bile e, em seguida, será excretada no intestino. Acabará se tornando urobilinogênio por ação de bactérias
intestinais. Pode ser secretado nas fezes. Mas também sofre circulação entero-hepática, podendo ganhar a
circulação sistêmica novamente. Logo, pode acabar surgindo pigmentação na urina.

Isso ocorre em casos de hemólise aumentada, logo, a urina extrapigmentada é uma forma de denunciar a hemólise
descompensada.

A hemólise intravascular é quando a hemácia é destruída dentro do vaso sanguíneo. Hemoglobina é tóxica e não
pode ficar livre, causa insuficiência renal. O organismo conjuga rapidamente a hemoglobina para não ficar livre.
Quando a hemácia é destruída e libera a hemoglobina.

O principal mecanismo de defesa é uma proteína produzida pelo fígado chamada Haptoglobina. Forma-se um
complexo Hemoglobina-haptoglobina, no fígado isso é reconhecido por um receptor específico, internalizado e
inicia-se o processo de degradação (bilirrubina → urubilinogenio e acaba seguindo mesmo caminho..,). Quando o
fígado internaliza esse complexo, ele degrada todos dois. Haptoglobina + hemoglobina, logo, não consegue fazer
reciclagem. O consumo da haptoglobina é exacerbado, uma vez que não existe reciclagem e é degradado após a
execução de sua função, necessitando de mais produção. Nota-se, portanto, diminuição da haptoglobina na
circulação (podendo ser usado como parâmetro laboratorial).

Quando existe saturação do mecanismo da haptoglobina, ou seja, já usou todo esse mecanismo, existem outros
mecanismos também:

Depois que a hemoglobina perde a parte proteica se chama meta-hemoglobina. Ela pode se ligar tanto à albumina
quanto pode se ligar à hemopexina. O fígado tem receptor apenas para o complexo hemopexina-metahemoglobina.

Novamente ele absorve o complexo e degrada a hemoglobina. Hemopexina não é degradada. Ocorre reciclagem! A
ligação com albumina é transitória. Se liga só para não ficar livre e depois vai ser ligada a hemopexina, conforme a
disponibilidade.

Se o sistema estiver tão saturado a ponto desses mecanismos não conseguirem controlar a degradação da
hemoglobina pelo fígado, ela acaba saindo na urina = fenômeno da hemoglobinúria.

O túbulo contorcido renal acaba por tentar “salvar” essa hemoglobina, e por essa razão acaba por se armazenar
ferro nas células epiteliais do túbulo. A descamação desse epitélio acaba por causar perda de hemosiderina na
urina, levando a hemosiderinúria.

Quando a hemoglobina passa, a urina fica vermelha. Por exemplo, um paciente toma sangue errado. O paciente anestesiado. O primeiro sinal
de hemólise (transferência de sangue errado) basta olhar o saco de urina, se estiver vermelho, ele está em hemólise.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Consequências do aumento da hemólise:


Destruição excessiva de hemácias
1. AUMENTO DO CATABOLISMO DO HEME
elevação da bilirrubina indireta (= icterícia)
icterítica
aumento da excreção do urubilinogenio
cálculos biliares (excesso de urobilina e urobilinogenio favorece a formação de cálculos)
2. Esplenomegalia (fluxo 5%, mais sensível)
3. Hepatomegalia (fluxo 35%)

O aumento dos órgãos ocorre de forma cronificada, quanto mais tempo de hemólise, mais ele vai aumentando
A quantidade de sangue que o baço recebe por minuto é menor que o volume/minuto que o fígado recebe. Logo, se for um defeito que
qualquer órgão reconhece, o fígado é mais eficaz para reconhecer o defeito da hemácia. O baço tem uma capacidade de
reconhecimento mais aguçada e, algumas vezes, mais específico pela especificidade do defeito. Mas o fígado pode reconhecer numa
proporção maior os defeitos mais simples.

Maior produção de eritrócitos

1. COMPENSAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA


Hiperplasia eritróide
Alterações radiológicas esqueléticas (a criança que ainda tem os ossos em formação, a hiperplasia se torna tão
grande que a medula óssea acaba deformando os ossos que ainda não estão completamente formados)

2. SANGUE PERIFÉRICO
Reticulocitose – aumenta, pois ele faz parte do ciclo de produção dos eritrócitos
Macrocitose – acontece desvio do volume reticular médio, pois ele (reticulócito) tem um tamanho muito maior.
Logo, a máquina conta ele como se fosse hemácia, aumentando o valor da “média” de tamanho das hemácias,
pois como o reticulócito também é anucleado, a maquina conta ele como hemácia.
Eritroblastos circulantes (falsa leucocitose) – quando a hiperplasia é muito intensa e caem inúmeras células na
periferia.
Em pessoas com anemia falciforme a pessoa pode ter leucócitos aumentados de forma falsa. Por quê? Pois o leucócito é
nucleado e a máquina conta todo tipo de célula nucleada como leucócitos e como os eritroblastos são nucleados, a pessoa
tem uma falsa leucocitose. Mas pode vir no hemograma – leucócitos corrigidos, pois a análise histológica permite verificar
que nem todas as células são leucócitos e que algumas são eritroblastos.

CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

1. Anemias hemolíticas por defeito corpuscular (DEFEITO NA HEMÁCIA)


Anormalidades da membrana eritrocitária
Hereditárias: esferocitose, eliptocitose, piropoiquilocitose
Adquiridas: hemoglobinúria paroxística noturna – defeito na membrana; não tem receptor de membrana
específico, então não existe proteção contra o complemento.

Anormalidades da hemoglobina
Defeitos qualitativos (estruturais): Hemoglobinopatia S (mais comum – doença falciforme), C, D, E
Pacientes podem combinar hemoglobinopatias – SC, SD, SE etc.
Defeitos quantidade (ritmo da síntese): talassemia – é como se houvesse um defeito e não se formassem as
quantidades corretas de globinas. Defeito da alfa? Alfa-talassemia, na beta, beta-talassemia. De acordo com a
globina que está com problema.

Defeitos das enzimas: Def. G6PD e Piruvatoquinase (enzimas do metabolismo eritrocitário)


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2. Anemias hemolíticas por defeito extracorpuscular (DEFEITO POR VENENO, ANTICORPO ETC)
Ruptura mecânica das hemácias
Anemia hemolítica microangiopática (PTT, SHU)
Próteses valvulares
Marcha (soldados – por esforço excessivo)

Agentes químicos, biológicos


Malária
Veneno de cobra

Imunes
Aloimunes – doença hemolítica do recém nascido e transfusão de sangue incompatível
Auto-imunes – anticorpos a frio; anticorpos a quente; hemoglobinúria paroxística a frio; por drogas
(medicamentos);

Sequestro no baço
Esplenomegalia de qualquer etiologia

CLASSIFICAÇÕES DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

QUADRO CLÍNICO E ANAMNESE DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

1. Icterícia associada a palidez


2. Esplenomegalia e ou hepatomegalia
3. Lesões cutâneas, adenomegalias, alterações do esqueleto
4. Hemoglobinúria
5. Patologias associadas, uso de drogas
6. Historia familiar de anemia
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LABORATÓRIO DE HEMÓLISE

Reticulócito alto
DHL aumentado
Haptoglobina baixa
Bilirrubina aumentada (as custas da indireta)

Hemólise intravascular – hemoglobinemia, hemosiderinuria, hemoglobinúria, hemopexina

Índices hematimétricos: normo/normo ou VCM aumentado (por reticulócito estar aumentado)

Hematoscopia: particularidades... podem aparecer sinais de algum tipo específico de anemia hemolítica.

Fragmentos de hemácia na circulação – esquisócito – ruptura mecânica da hemácia.

VCM > 100 fl


RETICULÓCITOS

NORMAL/DIMINUÍDO? AUMENTADO?

TRIAGEM PARA ANEMIAS


ANÁLISE DE SANGUE PERIFÉRICO
HEMOLÍTICAS.

MACRÓCITOS OVAIS E
HIPERSEGMENTAÇÃO
DE NEUTRÓFILOS?

PRESENTES AUSENTES
- deficiência de B12 - hipotireoidismo; SMD
- deificiência de folato - hepatopatias; medicamentos

Se estou diante de um paciente com anemia macrocítica, o que me direciona melhor? A dosagem de reticulócitos.
Se os reticulocitos estiverem normais ou diminuídos num contexto de anemia macrocítica: Será que é uma anemia
megalobástica ou não megaloblástica? O que me ajuda nessa etapa? A avaliação de sangue periférico. Se encontro
macrócitos... penso em megaloblástica. Aí doso B12 e folato. Se não tem macrócitos ovais e hipersegmentação de neutrófilo,
penso em não-megaloblástica.

 Se dentro do contexto das anemias macrocíticas, reticulócito aumentado? Penso em anemia hemolítica.
 Se reticulócito estiver aumentado: descartei perda sanguínea? Então pesquisar hemólise.

LINHA DE RACIOCÍNIO:

1 – Existe hemólise?

Dosar DHL (aumento), bilirrubina (aumento), haptoglobina (diminuição), hemoglobinúria em intravascular...


Tríade da hemólise: anemia + DHL aumentado + reticulócitos aumentados.

2 – Qual a causa da hemólise?

De acordo com o que a história clinica der de informação, pedem-se exames para guiar a pesquisa.
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SÍNDROME FALCIFORME

Prof. Alessandra Barbosa Cazeli

Toda situação que tem uma hemoglobina S mutada pode ser anemia falciforme ou não.

ADULTO NORMAL

A quantidade de hemoglobina e o tipo de hemoglobina são produzidas nos cromossosmos 11 e 16 (mutações


desses cromossomos causam a anemia falciforme)
Durante a vida embrionária e fetal existem vários tipos de hemoglobina que vão desaparecendo e surgindo
outras até atingir um padrão adulto (acima de 6 meses)
Existem mais de 500 tipos de hemoglobinas variantes a maioria não causa sintomas

ANEMIA FALCIFOME

Doença genética que altera a hemoglobina, formando uma hemoglobina mutada – HbSS.
É autossômica recessiva (os cromossomos de ambos os pais devem ser mutados – ambos halelos) e a
doença hematológica hereditária mais comum!
Portadores do gene são chamados de traço falciforme – HbAS
Estatística do ministério da saúde: 3500 nascimentos/ano com HbSS e 200.000 com HbAS
Portadores: 7.200.000 pessoas com HbAS entre 25.000 a 30.000 com HbSS.

MALÁRIA – se reproduz dentro da hemácia; o parasita dessa doença não se reproduz em hemácias em forma de foice. Logo, as
pessoas com malária + síndrome falciforme sobrevivem mais, mesmo tendo a malária, pois a reprodução ocorre em nível
reduzido, uma vez que tem anemia falciforme tem menos hemácias normais pro parasita se reproduzir. Portanto, por seleção
natural essa doença aconteceu e por isso temos essa deficiência no Brasil → herança africana (local com muita malária).

 Resulta da substituição do aminoácido ácido glutâmico pelo aminoácido valina na sexta posição das duas
cadeias beta (com 146 aa cada) – cromossomo 11
GLU → VAL | 6ª posição da cadeia β
 Todas as cadeias β produzidas a partir dessa alteração são mutantes

FATORES DETERMINANTES DA POLIMERIZAÇÃO DA HbS

 Desoxigenação – principal
 pH – acidose
 CHCM – quanto maior a concentração de HbS na hemácia, maior
tendência a polimerização → desidratação celular (causa maior
polimerização)
 Presença de outras hemoglobinas – quanto maior percentual de HbF
favorece a solubilidade da hemoglobina, tornando menor a chance de
polimerização da HbS.

No sangue a hemácia está associada ao oxigênio. A tendência após o desprendimento


do oxigênio pela hemoglobina é que essa hemoglobina se polimerize. Quando essa
polimerização ocorre, a hemácia se deforma.
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PROCESSO: Hemácia normal (forma bicôncava) → ocorre diminuição pH, oxigenação, aumenta temperatura corporal,
desidratação → leva ao excesso de polimerização com diversas consequências.

A Hb S tem uma característica química especial que em situações de ausência ou diminuição da tensão de oxigênio provoca a sua
polimerização, alterando drasticamente a morfologia do eritrócito que adquire a forma de foice. Estes eritrócitos falcizados dificultam a
circulação sangüínea provocando vaso-oclusão e infarto na área afetada. Conseqüentemente, esses problemas resultam em isquemia, dor,
necrose e disfunções, bem como danos permanentes aos tecidos e órgãos além da hemólise crônica.

Fenômenos vaso-oclusivos

Com o tempo, aumenta-se a lesão da membrana das hemácias + desidratação + estresse oxidativo + fatores
inflamatórios proporcionando adesão celular ao endotélio, a monócitos, a macrófagos e às próprias hemácias.

Lentificação do fluxo sanguíneo → afoiçamento na microcirculação → oclusão vascular → isquemia tecidual

Hemólise

Acontece o tempo inteiro, a vida média da hemácia de um paciente falciforme é de 20 dias. Normal é 120.

 Doença hemolítica crônica = vida média de 20 dias


 Hemólise principalmente extravascular que ocorre por sequestro esplênico
 Fagocitose se da por dois mecanismos principais:
- Perda de elasticidade e deformibilidade
- Opsonização por autoanticorpos IgG e componentes do complemento
 Hemólise intravascular – lise direta

MANIFESTAÇOES CLÍNICAS

 Desenvolvem-se a partir do 6º mês de vida (quando ocorre queda natural da HbF)


 Precipitadas por inúmeros fatores:
- febre
- infecção (pior de todos)
- exercícios físicos
- desidratação
- exposição ao frio
- tensão emocional (stress oxidativo → diminui pH → favorece a polimerização)
- gestação
- consumo de álcool
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CRISES PODEM SER:

vaso-oclusivas
anêmicas: aplásticas, sequestro, hemolíticas

CRISES VASO-OCLUSIVAS AGUDAS

 Dactilite falcêmica: síndrome mão-pé


Crianças de 6 meses a 2 anos
Autolimitadas
Diagnósticos diferenciais com osteomielite
Crises locais nas articulações: não tem tanta hiperemia e o calor local é menor.

 Crise óssea
Extremidades dos ossos longos, coluna vertebral e arcos costais
Ausência de edema, calor e rubor
Radiografia normal
Pode levar a edema peri-articular de grandes articulações periféricas

 Crise abdominal
Dor difusa súbita
Distensão abdominal
Sinais de irritação peritoneal
Presença de peristalse – diagnóstico diferencial do abdome agudo

 Crise hepática
Hepatite isquêmica aguda
Dor súbita em HCD
Hepatomegalia importante com dor
Elevação de TGO, TGP e BT

 Síndrome Torácica Aguda (uma das complicações mais graves)


Febre alta, taquipneia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar
Etiologia é multifatorial – infecção na criança e infarto pulmonar no adulto
Agentes etiológicos: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
Dor torácica e taquidispneia súbitas: embolia gordurosa, TEP, infarto costal

 Priapismo
Ereção prolongada e dolorosa
Complicação grave
Idade de 5-13 anos e 21-29 anos
Episódios recorrentes limitados
Pode levar a impotência por vaso-oclusão de corpo cavernoso
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CRISES ANÊMICAS

 Anemia falciforme é uma doença hemolítica crônica moderadamente severa


 HB – 6-10 g/dL | HTC – 18-30% (pouca sintomatologia)
 Reticulócitos nunca estarão normais! 4-24% (média de 10%)
 Leve icterícia – aumento de Bilirrubina indireta (BI)

As crises hemolíticas com rápida queda de hemoglobina por aumento brusco da hemólise são raras e podem ser
associadas à infecções por micoplasma, deficiência de G6PD e/ou esferocitose hereditária.

Crise de sequestro esplênico

 É a mais grave (letalidade 10-15%)


 Ocorre em questão de horas
 Vaso-oclusão de sinusóides esplemicos → diminui a drenagrem venosa do baço por estar osbtruído → baço
acumula sangue e aumenta agudamente de tamanho → causa hipovolemia e anemias graves
 Choque hipovolêmico e insuficiência cardíaca aguda
 Ocorre geralmente entre 6 meses a 1 ano de idade – raro após 2 anos
 Terapia de escolha é a hemotransfusão
 Esplenectomia recomenda após a estabilização do quadro, uma vez que o sequestro esplênico será
interrompido, mas só depois que o paciente estiver estabilizado!
Em idade adulta nenhum paciente de anemia falciforme tem baço funcional, uma vez que a vaso-oclusão é
crônica e com o passar do tempo vai tornando o baço infuncional.

Crise aplástica

 Mais comum
 Anemia bastante sintomática
 Queda dos reticulócitos
 Deficiência de ácido fólico – pacientes tomam todos os dias, pois muitas vezes a crise aplástica ocorre por
deficiência funcional
 Infecção parvovírus B19
 Curso auto-limitado 5-10 dias e depois melhora, desde que a reposição esteja sendo adequada
 Tratamento é a hemotransfusão
 Ocorre em situações em que a medula não consegue compensar uma hemólise aguda.

Diante de toda a hemólise e vaso-oclusão... tem-se disfunção orgânica!

_____________________________________________________________________________________________

 Infecção
 Aos 6 meses de idade esplenomegalia → 2-5 anos de idade: braço com consistência endurecida → idade
escolar o baço já se torna impalpável
 O baço produz anticorpos da classe IgG e IgM e elementos da via alternativa do complemento
 Paciente falcêmico é muito propenso à infecções graves por germes encapsulados
 Principal cause de morbi/mortalidade
 Pneumococo – meningite, artrite séptica, sepse, letalidade de 50%. Causa mais comum de óbito em crianças.
 Salmonela – osteomielite
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 Envolvimento osteoarticular
 Vasoclusão crônica associada à necrose crônica pode evoluir pra osteoartrose grave.
 Deformidade em boca de peixe: imagem no raio x da necrose das vértebras

 Envolvimento renal
 Hematúria: necrose de papila
 Isostenúria (urina diluída): alteração renal mais comum
 Isquemia medula renal → diminuição da osmolaridade do interstício medular → perda da capacidade de
concentrar a urina → urina diluída independente o estado de hidratação do paciente
 Glomerulopatia: GESF – síndrome nefrótica, IRC, rins em fase terminal
 Acidose tubular renal tipo I incompleta

 Envolvimento hepato-biliar
 Colelitiase/coledocolitíase (cálculos de bilurrubinato de cálcio radiopacos) predomina em adolescentes (40%) e
adultos (60%)
 Hepatite viral
 Haptopatia falcemia crônica – hemocromatose

 Envolvimento pulmonar
 IRESP – crise toráca aguda
 Pneumopatia restritiva e/ou obstrutiva crônica
 HAP – hipertensão aerterial pulmonar

 Envolvimento cardiovascular
 Circulação hiperdinâmica
 ICC por HAS
 ICC por HAP
 Icc por HEMOCROMATOSE
 Isquemia miocárdica e IAM - Raro

 Envolvimento do SNC
 Difícil, mas extremamente grave.
 AVC isquêmico em crianças | hemorrágico em adultos
 Infartos cerebrais silenciosos, déficits globais ou específicos da função neuro-psicológica

 Envolvimento ocular
 Retinopatia não proliferativa e proliferativa
 Hemorragia vítra com descolamento de retina
 Conjuntivites e hifemas

 Envolvimento cutâneo-subcutâneo
 Úlceras maleolares → infecção bacteriana secundária/taxa de recorrência alta

 Gestação
 Gravidez de alto risco
 Riscos para mãe e para o concepto
 Insuficiência útero-placentária = aborto espontâneo
 Esclampsia/alterações neurológicas
 Crise megaloblástica – bebê consome tudo que a mãe já não tem, então, uma crise megaloblástica se inicia.
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SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

 Febre – pode desencadear uma série de processos.


 Crises álgicas – paciente com falciforme chega ao PS pedindo morfina sofre preconceito, pois acham que
ele é viciado, mas na verdade o que sente é muita dor mesmo.
 Sequestro esplênico
 AVC
 Priapismo

IDADE
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
0-5 ANOS 5-15 ANOS >15 ANOS

Asplenia funcional Frequência máxima Pouco frequente Ausente/raro

Autoesplenectomia Pouco frequente Frequente Frequência máxima

Infecções Frequência máxima Frequente Pouco frequente

Sequestro esplênico Frequência máxima Frequente Pouco frequente

Dactilite Frequência máxima Pouco frequente Ausente/raro

Sindrome torácica águda Frequência máxima Frequente Frequente

AVC Isquemico Frequente Frequente Pouco frequente

Dor Frequente Frequente Frequência máxima

DIAGNÓSTICO

 Depende da comprovação da existência da HbS pela eletroforese de hemoglobina


 Se possível sempre estudar os familiares
 Junho de 2001: triagem neonatal obrigatória para HbS – teste do pezinho
 HMG: anemia (Hb 6-10 g/dL) | NORMO/NORMO por VCM desviado por reticulocitose – muito grandes,
então, equilibra as hemácias pequenas, logo, a média fica inalterada = pequeno + grande = normal |
leucocitose + plaquetocitose
 Bioquímica típica da hemólise (pouco ou muito marcada)
 Hematoscopia característica com “hemácias em foice”
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ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA – mostrando diferentes padrões de migração

TRATAMENTO

 Prevenção de infecções – imunizações, profilaxias antimicrobianas


 Ácido fólico: 1-5 mg/dia
 Crises álgicas vaso-oclusivas: MUITA HIDRATAÇÃO! Hidratação + analgesia com opióides + oxigênio + tratar
causa precipitante
 Suporte transfusional – para aumentar o numero normal de hemácias circulantes, para diminuir a hemólise
 Quelantes de ferro
 Transplante de medula óssea – só que a taxa de mortalidade o transplante não compensa, pois os tratamentos
estão eficazes, então, não compensa submeter o paciente a um procedimento com sobrevida de 30%.
 Avaliações precoces de lesões orgânicas: ECO, FO, US, DOPPLER TRANSCRANIANO

SUPORTE TRANSFUSIONAL

Crise anêmica

Crise álgica refratária


HEMOTRANSFUSÃO AGUDA
Hematúria prolongada

Pré-operatórios (manter Hb >10 g/dL)

Fase Aguda do AVE


EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO Crise Torácica grave com hipoxemia refratária
AGUDA
Priapismo refratário

História de AVE

Retinopatia grave

HIPERTRANSFUSÃO CRÔNICA Úlcera maleolar refratária

Doença renal progressiva

Alteração de Doppler transcraniano


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HIDRÓXIUREIA

Diminui a síntese de DNA – usada muito para doenças mieloproliferativas crônicas

Ativa a síntese de HbF – supressão de precurssores eritróides com ciclagem mais rápida e favorecimento
dos precurssores mais primitivos e de ciclagem mais lenta, quiescentes e contendo HbF (células F)
Reduz adesão endotelial
Aumenta biodisponibilidade do NO
Indicações:
Adultos e adolescentes com episódios álgicos frequentes
História de síndrome torácica aguda e/ou eventos vaso-oclusivos diversos
Efeitos adversos:
Leucopenia
Aumento do VCM pela megaloblastose

Só é feita em crianças acima de 3 anos, pois não existem trabalhos com crianças menores. E existe muitas duvidas
a respeito de propensão a neoplasias.

Novos trabalhos extinguiram constatações que diziam que hidroxiureia piorava úlceras de membros inferiores. Hoje
em dia não mais.

Controle da hidroxiureia – dosando hemoglobina fetal. Manter HbF em mais de 30%.

Paciente que chega em crise: não é pra tirar o remédio e muitas vezes hospital não tem.
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PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IMUNE

Prof. Alessandra Barbosa Cazeli

Plaquetas são fragmentos de megacariócitos produzidas exclusivamente na medula óssea. Esses por sua vez são
derivados de precursores mielóides estimulados pela trombopoetina, produzida pelo fígado, rins e medula óssea.

 Vida média de 7 a 10 dias;


 Valor normal: 150 mil a 450 mil /mm³;
 Distribuição: 2/3 estão na circulação e 1/3 está no baço;
 Função: Primeira fase da hemostasia – adesão, secreção, agregação e atividade pró-coagulante.

TROMBOCITOPENIA (Conceito generalizado): plaquetas < 150.000

CLASSIFICAÇÃO EXCLUSIVA DA PTI

CLASSIFICAÇÃO Nº DE PLAQUETAS QUADRO CLÍNICO

LEVE >50.000 Assintomático

MODERADA 20.000 – 50.000 Sangramento após traumas leves

Sangramento na ausência de traumatismos


GRAVE <20.000 e risco de sangramento para SNC

Nem toda plaquetopenia é anormal. Pode ser que o aparelho não tenha contada a célula como uma plaqueta
devido a ser um pouquinho maior que o normal, uma vez que os aparelhos são calibrados para fazerem leituras de
faixas específicas de tamanhos celulares.

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE

 Desordem autoimune muito frequente, caracterizada por trombocitopenia


 Destruição plaquetária prematura por ação do sistema reticulo-endotelial, principalmente o baço
 Pode ser idiopática (primária) ou secundária a doenças geralmente de natureza autoimune ou neoplásica
caracterizadas por distúrbio do sistema imunológico

PRIMÁRIA

 Aguda – com remissão em até 6 meses, tem maior incidência na infância e afeta igualmente ambos os sexos. É
quase sempre precedida por infecção viral ou vacinação. Acredita-se que essas sejam as etiologias, mas
nenhum exame pode confirmar.

 Crônica – remissão após 6 meses, pacientes entre a terceira e quartas décadas de vida, predominantemente
no sexo feminino, não está associada a infecção prévia e apresenta curso crônico e geralmente benigno.
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SECUNDÁRIA

 Doenças autoimunes (LES)


 Neoplasias proliferativas
 Doenças tireoidianas
 Drogas
 Infecções - HIV, Hepatite C
 Imunodeficiências hereditárias

DIFERENÇAS DA PTI: Adultos x Crianças

CARACTERÍSTICA CRIANÇAS ADULTOS

SEXO Igual Feminino 2:1

INÍCIO DA DOENÇA Abrupto Insidioso

FATOR DESENCADEANTE Vacina/infecção Incomum

CRONICIDADE <20% >50%

REMISSÃO ESPONTÂNEA 80 a 90% em 2 a 8 semanas <10%

Cronicidade na criança é mais rara. No adulto é bem mais comum. Na criança é mais comum em 1 e 5 anos. A
remissão na infantil também é muito mais comum. No adulto a remissão espontânea é rara, por isso começa o
tratamento logo.
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FISIOPATOLOGIA

 Ocorre uma produção de anticorpos (IgA, IgG e IgM) dirigidos contra proteínas da membrana plaquetária
 Principalmente os complexos GPIIb-IIIa (GP2b-3a)
 GPIb-IX e GPIa-IIa são mais raros (Gp1b-9 e Gp1a-2a)
 As plaquetas são fagocitadas por macrófagos por meio de seus receptores para a fração constante da
imunoglobulina que está associada à plaqueta
 Anticorpos contra megacariócitos podem afetar a trombocitopoese

PLAQUETAS ADERIDAS A
AUTOINTICORPOS

INTERNALIZAM E
DEGRADAM AS
PLAQUETAS

AMPLIFICAM A
RESPOSTA IMUNE
INICIAL

GERA EPÍTOPOS
DE OUTRAS GP
PLAQUETÁRIAS

QUADRO CLÍNICO

 Início abrupto
 Sangramento grave não é comum
 Sangramento cutâneo: petéquias e equimoses
 Sangramento mucoso: epistaxe e gengivorragia (1/3), menorragia, hematúria ou sangramento do TGI (<10%)
 Sangramento em SNC é raro, mas é a principal causa de morte.

Nem sempre o sangramento é comum, pois devido as plaquetas serem muito jovens e maiores elas tem habilidade
hemostática melhor. Paciente com 10.000 plaquetas, por exemplo: nem sempre ele tem só isso. Como são
grandes, os aparelhos automáticos não contam, podendo ser necessário fazer contagem manual.

As plaquetas grandes podem, além disso, ser até melhores que plaquetas normais, devido à alta capacidade de
hemostasia. Isso implica em pacientes plaquetopênicos que não sangram.
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SANGRAMENTO DE SNC – MATA!

 Incidência de 0,2 a 1,0%


 O risco está associado a plaquetas <10.000 /mm³
 Fatores de risco:
- Trauma
- Uso de medicações antiplaquetárias

I M P O R T A N T E. | LEMBRAR!

PTI não tem queda de estado geral, visceromegalias, adenomegalias, sudorese ou sintomas não hemorrágicos.

DIAGNÓSTICO

 Anamnese detalhada: doenças prévias, epidemiologia, uso detalhado de medicamentos;


 Exame físico: normal, exceto pelas manifestações hemorrágicas;
 Esplenomegalia: Pensar em outros diagnósticos, mas pode ser observada em crianças em associação ao
quadro clínico infeccioso que precede a PTI (crianças pequenas com infecção viral recente, mas é bem incomum).
 Diagnóstico geralmente de exclusão
 Hemograma com intensa trombocitopenia
 Anemia, se houver sangramento (não é regra)
 Se existir anemia hemolítica autoimune associada – caracteriza um outro quadro clínico:
 A síndrome de Evans. Também é distúrbio imune e é mais exuberante, destruindo também hemácias.
 Esfregaço de sangue periférico – presença de macroplaquetas. Fazer sempre.
Faz-se para excluir pseudoplaquetopenia.
Paciente não tem sintoma nenhum e apresenta o sangramento? O esfregaço de sangue periférico mostrando
macroplaquetas já é um indicativo fortíssimo de PTI.

Geralmente, paciente da PTI tem linfocitose falseada – devido ao tamanho das plaquetas as células são
contadas pelos aparelhos automáticos como linfócitos, pois as plaquetas ficam do mesmo tamanho dos
linfócitos. Por isso é necessário fazer contagem manual.

 Mielograma
Numero normal ou aumentado de megacariócitos (se os auto-anticorpos atacarem também os megacariócitos,
vai ter megacariócitos normais, dificilmente ataca o suficiente para diminuir além dos níveis normais).

Só é necessário em casos especiais! → Crianças muito pequenas para excluir LLA (Leucemia Linfóide Aguda –
câncer mais comum da infância que abre o quadro só com plaquetopenia) e nos idosos (geralmente acima de
60 anos para excluir mielodisplasia ou aplasia que é mais raro). Nesses casos é bom colher mielograma. Outras
faixas não costuma colher, a não ser que apresente outras coisas associadas, como anemia ou leucopenia
(para afastar leucemia).

Não tem anemia e não tem leucopenia em jovens? Desnecessário pedir o mielograma.

 Identificação de anticorpos – Elisa e Imunofenotipagem. Praticamente não se faz.


Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
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TRATAMENTO

Quando tratar?

 Resolução do quadro hemorrágico e elevação do nível de plaquetas (por consequência), não necessariamente
eleva para níveis normais
 Não se deve tratar paciente assintomáticos, mesmo com plaquetas abaixo de 50.000/mm³, considerando que
a PTI é doença benigna de curso crônico
 Observação clinica no caso de pacientes assintomáticos e com plaquetas > 30.000/ mm³

Orientações gerais

 Orientações sobre a doença  Injeção intra-muscular


 Limitações de atividades  Repouso
 Uso restrito de algumas medicações

TRATAMENTO – CORTICOESTERÓIDES

 Aumento do nível plaquetário mais rápido que o tratamento expectante


 Mais barato e mais efetivo
 Mecanismo de ação:
- reduz a produção de anticorpos antiplaquetários
- bloqueio da capacidade macrofágica do sistema retículo endotelial
- aumento da produção de plaquetas na medula óssea, provavelmente por interferir na ligação de anticorpos aos
megacariócitos

 Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas com redução gradual por mais 4 a 6 semanas (desmame)
 Resposta inicial: melhora do quadro hemorrágico + encurtamento significativo do tempo de sangramento,
sendo mais lenta a elevação da contagem de plaquetas
 Resposta em mais de 70% dos casos – Plaquetas > 50.000
 Remissão completa em 10 a 30% dos casos – Plaquetas > 100.000 mantidas por 6 meses
 Os efeitos colaterais da corticoterapia incluem o ganho de peso, com fácies cushingóide, acnes, estrias,
diabetes melitus, hipertensão arterial, osteoporose, insônia e psicose

TRATAMENTO – IMUNOGLOBULINA IV

 Aumento da produção plaquetária mais rápido


 Mais caro – dose de 400 a 1000 mg/kg/dia por 2 a 5 dias
 Reservado para pacientes em emergência com sangramento severo ou para refratários à corticoterapia
 A resposta imediata é boa em 70 a 90% dos casos, mas na maioria deles é transitória.
 Raridade usar na emergência, pois PS não tem disponível
 Reações adversas incluem: Cefaleia, febre, tremores, náuseas, vômitos e até reações graves como anafilaxia e
meningite asséptica
 Mecanismo de ação:
Bloqueio dos receptores para a fração constante (Fc) da molécula da imunoglobulina em macrófagos, com redução da
destruição de plaquetas
Redução na síntese de autoanticorpos

Imunoglobulina anti-D em pacientes RhD positivos?

Cobrir as hemácias de imunoglobulina e elas ficam “agarradas” no baço, ocupando o local que deveria estar ocupado por
plaquetas. Isso aumenta plaquetas circulantes, mas é um tratamento muito caro.
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TRATAMENTO – ESPLENECTOMIA

 Alternativa terapêutica reservada para pacientes refratários ao corticoide ou com resposta transitória à Ig –
plaquetas < 20.000/mm³ com sangramento recorrente por mais de 1 ano, alteração da qualidade de vida
 Apresenta o melhor índice de resposta favorável – em torno de 70% a longo prazo.
Paciente pode ainda apresentar a PTI mesmo depois de ter feito esplenectomia
 Esplenectomia consiste em: retirada do principal local de fagocitose das plaquetas sensbibilizadas e,
secundariamente, existe também redução da produção do autoanticorpo
 A morbidade da cirurgia é muito baixa, menor que 5%, tendo sido relatados casos de abscesso subfrênico,
infecção ou trombose venosa no pós-operatório
 A vacinação contra pneumococos, meningococos, e hemófilos deve ser feita e a profilaxia com antibióticos é
preconizada em crianças
 Em pacientes que recaem longo tempo após boa resposta à esplenectomia deve ser investigada a presença de
baço acessório, cuja retirada está associada a nova remissão.

TRATAMENTO

 Falha após esplenectomia


EXISTEM ALTERNATIVAS DE IMUNOSSUPRESSÃO COM EFEITOS COLATERAIS EXUBERANTES E RESPOSTA RUIM.
Danazol
Azatioprina
Ciclofosfamida
Alcalóides da Vinca – vincristina e vimblastina
Interferon alfa
Ciclosporina
Rituximab – Anticorpo Anti-CD20 remissão em 30%

TRATAMENTO - AGONISTA DA TROMBOPOETINA

Pacietes refratários ao uso de corticoide e à esplenectomia e que continuam apresentando fenômenos


hemorrágicos
Agente imunossupressor é não eficaz na maioria dos casos, além de apresentar muitos efeitos colaterais
importantes
São usados agonistas do receptor de trombopoetina (Romiplostin e Eltrombopag) com o objetivo de aumentar a
produção de plaquetas
ROMIPLOSTIN: uso por via subcutânea semanal. Foi licenciado em 2008.
Mostrou elevação sustentada da contagem de plaquetas ao longo de semanas e redução da necessidade do
uso de prednisona para tratamento de recaídas da doença.
ELTROMBOPAG: disponível para uso oral.
Também mostrou resultados promissores, com manutenção da contagem de plaquetas acima de 50.000 com o
uso contínuo da medicação.
Efeitos colaterais potencialmente graves incluem o desenvolvimento de fibrose da medula óssea, trombose,
toxicidade hepática, catarata ou formação de anticorpos que, ainda que raros, devem ser monitorados no uso
crônico dessas drogas.
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TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA

Corticoide em alta dose: metilprednisolonana - 1g IV em 30 minutos, diariamente por 3 dias, seguidas de


prednisona em dose de 2 mg/kg/dia
Da forma concomitante, deve ser administrada à imunoglobulina intravenosa, na dose de 0,5 a 1,0 g/kg/dia
A transfusão de plaquetas deve ser feita, em vista da gravidade da situação, sabendo-se que a resposta é
precária, além dos riscos de transmissão de doenças relacionadas à transfusão;
A esplenectomia raramente é necessária na fase aguda, mas deve ser considerada também em pacientes
refratários – o risco da cirurgia em casos agudos é muito alto

PTI NA GRAVIDEZ

Sangramento na gravidez em torno de 5 a 10%


Tratamento se reserva para plaquetopenias < 50.000
O tratamento de escolha na gravidez é imunoglobulina intravenosa, que provoca menos efeitos colaterais que o
corticoide, que também pode ser usado;
Incidência de trombocitopenia fetal varia de 5 a 33%, mas a incidência de hemorragia é pequena e gira em
torno de 6 a 7%
A indicação da via de parto deve continuar sendo obstétrica
Contagem de plaquetas do recém-nascido deve ser monitorada por 3 a 7 dias após o parto
Se trombocitopenia < 30.000 avaliar a presença de hemorragia intracraniana, mesmo na ausência de sintomas
neurológicos
Se < 20.000 tratar com IMUNOGLOBULINA VENOSA + CORTICÓIDE ASSOCIADO

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/249966/mod_resource/content/1/P%C3%BArpura%20trombocitop%
C3%AAnica%20imune.pdf
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HEMOFILIA

Prof. Síbia Soraya Marcondes

É uma doença hemorrágica (que são raras, consideradas incomuns) resultante da deficiência de fatores da
coagulação → deficiência QUANTITATIVA. A pessoa tem, mas tem pouco.
Tem caráter recessivo ligado ao cromossomo X. Ligada ao sexo, acometendo quase exclusivamente o sexo
masculino, pois a mulher pra ser hemofílica precisa dos dois genes X mutados ou precisa ter inativação do X.
Por exemplo, pessoa tem 1 X normal e 1 X mutado, quando o x normal passa a ser desativado, prevalece o X
mutado.
Acometimento quase exclusivo de sexo masculino
Tipos de hemofilia: Hemofilia A e Hemofilia B.

A mulher portadora não tem manifestação da doença.

HISTÓRIA – mais de 1700 anos de história

Destacou-se muito no judaísmo, na realeza russa e na realeza europeia. Costumava ser chamada de doença do
sangue azul. Devido a acometer classes altas, os tratamentos são muito mais desenvolvidos e solidificados.

Por volta de 100 DC:

Rabino Juda el Patriarca (Judeu)


Isenta do ritual da circuncisão os meninos cujos irmãos faleceram devido à sangramentos relacionados ao
procedimento.

A hemofilia teve muita importância quando atingiu a realeza europeia, passando a ser conhecida como doença do
sangue azul. A rainha Victoria transmitiu a patologia ao seu oitavo filho, Leopoldo que tinha hemofilia grave e
faleceu aos 31 anos de idade por hemorragia cerebral. As filhas da rainha eram portadoras e também tiveram
filhos hemofílicos.

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

Hemofilia clássica Doença de Christmas

Deficiência de fator VIII Deficiência do fator IX

Afeta cerca de 80% dos casos 15% dos casos

80% + 15% = 95% → os outros 5% ficam pra deficiência de fatores XI, XII... que são ainda mais raros.

Afeta +- 1:5.000 – 10.000 homens 1:30.000 homens

30 a 40% dos casos não há história familiar de


manifestação hemorrágica
Maioria dos pacientes relata história familiar de
História familiar é importante, mas podem existir gerações de sangramento.
pessoas que nem sequer manifestem as doenças, mas não significa
que o gene não circule na família.

Lembrar sempre que: as deficiências dos fatores é QUANTITATIVA, não qualitativa.

As duas hemofilias tem fator da história familiar, mas nem sempre os sintomas surgirão.
NÃO SIGNIFICA QUE NÃO TEM O FATOR FAMILIAR, AMBOS APRESENTAM IMPORTANCIA NESSE ASPECTO.
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CLASSIFICAÇÃO

A classificação é feita em relação ao

FATOR DEFICIENTE (Hemofilia A e B)


GRAVIDADE (% do fator circulante)

NÍVEL DO
Características
CLASSIFICAÇÃO FATOR
clínicas
CIRCULANTE

Sangramentos
espontâneos
na infância;
GRAVE < 1%
hemartroses
espontâneas
frequentes.

Hemorragia
após trauma
leve;
Hemartroses
espontâneas
MODERADA 1-5% (pequenos
traumas
podem levar a
sangramentos
incompatíveis
com o trauma)

Hemorragia
secundária a
traumas e
LEVE 5-40% cirurgia;
raramente
sangramento
espontâneo.

HEMOFILIA

Doença ligada a presença de um gene anormal localizado no cromossomo X.


Diversas são as mutações, mas não existe pesquisa do tipo na prática clínica com frequência. Apenas para
estudos etc. pois algumas complicações específicas podem estar relacionadas ao diferente tipo de mutação do
gene.
Raro haver mulher hemofílica
A herança pode resultar em probabilidades diferentes
HEREDROGRAMA – rastreio da hemofilia na família
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GENÉTICA DA HEMOFILIA

FISIOPATOLOGIA

Protrombina precisa virar trombina. A ativação do fator 10 é quem faz isso e para obtê-lo se combinam os fatores 8
e 9, mas como estão ausente, não se converte protrombina em trombina, impedindo assim a coagulação
adequada.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Caracteriza-se pela presença de sangramentos


Gravidade da doença diretamente proporcional ao grau de deficiência do fator
Surge quando a criança começa a engatinhar (risco elevado de se machucar) e na erupção de dentes.
90% ocorrem nas articulações e nos músculos
Dependendo da gravidade da doença, as manifestações clínicas ocorrem em proporção a deficiência do fator,
quanto mais grave piores as manifestações.
Expressão clínica geralmente semelhante entre os membros da família
Por exemplo: tio tem hemofilia muito grave, geralmente o sobrinho que está na mesma família tem a sintomatologia com
gravidade similar.
Raramente ocorre sangramento do SNC, mas pode ocorrer.
Sangramento pelo coto umbilical também é raro e isso é um sintoma muito precoce que não é comum e indica
gravidade do caso.

 Hemartroses
Manifestação hemorrágica mais comum.
 Joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros.
Espontâneas, aura (paciente apresenta sensação de formigamento/borbulhamento que indica que vai sangrar
– a indicação é que o paciente faça infusão do fator nesse momento, para controlar o máximo possível o
sangramento, para evitar evolução)
Aumento do volume e temperatura da articulação com dor e limitação funcional.

Sinovite
Hemartrose Artropatia
crônica

A hemartrose por provocar um sangramento que sangra e reabsorve, sangra e reabsorve, sangra e reabsorve... (sangramento
de repetição) pode gerar uma artose ou evoluir para uma sinovite crônica que pode se desenvolver para artropatia hemofílica.
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A pessoa com hemofilia tem uma qualidade de vida muito prejudicada quando atinge gravemente as articulações,
por exemplo... articulação do cotovelo, dói para se alimentar, pentear o cabelo. A do joelho dói pra sentar, se
abaixar etc. a do tornozelo a pessoa não consegue nem andar e as próteses de tornozelo não são bem
desenvolvidas.

HEMARTROSE → SINOVITE → RIGIDEZ ARTICULAR +

PROGRESSÃO DA LESÃO

AUTO-HEMOTRANSFUSÃO É INEFICIENTE, NÃO SE APLICA E NÃO DEVE SER PRATICADA.


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ARTROPATIA HEMOFÍLICA CRONICA

Características:
É o estágio final
Perda de movimentos
Contraturas fixas
Intensa atrofia muscular por desuso
Incapacitante

HEMATOMAS MUSCULARES

Segunda causa mais comum em sangramento (1ª é articular)


Os grandes hematomas podem produzir febre, leucocitose, dor intensa e hiperbilirrubinemia;
Grande volumes podem comprimir feixes vasculonervosos ou outros tecidos (síndrome compartimental)
Hematomas extremamente volumosos: a fáscia muscular limita a expansão do hematoma e pode causar síndrome
compartimental.
Se não tratados adequadamente podem resultar em organização fibrosa com contratura muscular.

SANGRAMENTOS PERIGOSOS
OUTROS LOCAIS DE SANGRAMENTO
Chamam atenção e precisamos tomar muito cuidado.

SNC – paciente cai e apresenta cefaleia? Pode


Orofaringe
apresentar sangramento de SNC

Língua – paciente apresenta edema que pode até


Trato GI
mesmo ocluir a traqueia

Trato geniturinário Garganta

Subcutâneos Pescoço

SNC Intra-espinhal

Pós-fraturas Retroperitoneal

Pós-traumas .

ATENÇÃO: HEMOFÍLICO?

1º tratamento (oferta do fator deficiente)

2º diagnóstico, verificar comorbidades, sintomas.


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DIAGNÓSTICO

História clínica
- Paciente grave: hemorragias desde a infância, com posteriores sangramentos intraarticulares.
Questionar sangramentos pós-exodontias e procedimentos cirúrgicos.
- Formas leves: história pobre principalmente se paciente nunca foi submetido a procedimentos cirúrgicos

Laboratório
Hemograna: normal, às vezes anemia // neutrofilia após hemorragias;
TAP normal (não afeta via comum)
Alargamento do TTPA isolado (fator VIII e IX fazem parte da via intrínseca da coagulação)
Diagnóstico definitivo pela dosagem dos fatores de coagulação.

Teste de triagem: TAP e TTPA |


O TESTE DEFINITIVO, que FECHA O DIAGNÓSTICO é: dosagem de fatores circulantes. É feito depois que TAP e
TTPA te levam a desconfiar.

TRATAMENTO

Complexo e caro
Exige uma equipe multidisciplinar (é uma situação que envolve a doença em si, além de fatores psicológicos (psicólogo),
sociais (assistente social), econômicos e outras especialidades como fisioterapia etc.)
Centros de tratamento (hemocentros) – proposta do Brasil
Terapia de reposição do fator deficiente
Tratamento coadjuvante: repouso, gelo, elevação do membro, medicamento para dor, antifibrinolíticos, selante
de fibrina...

TERAPIA DE REPOSIÇÃO

Faz concentrado do fator que está em deficiência (tipo A ou B)


Considerar: local, nível do fator, tipo do sangramento... pra definir a % do fator que vai ser reposto.
RDC nº 23 de 24/-1/2002 do MS vetou o uso de crioprecipitado para tratamento de hemofilia. Os fatores de
coagulação passam por um processo de inativação viral, os hemocomponentes tipo plasma e crioprecipitado não passam
pelo processo de inativação viral. Então existe maior chance de um hemocomponente transmitir uma doença. A realidade
atual oferece inúmeros testes muito sensíveis para minimizar a janela imunológica e os sistemas estão mais seguros,
entretanto, ainda existe produtos mais seguros que os hemocomponentes... então, prefere-se restringir o uso para evitar
os riscos de alergia, contaminações etc.

IMPORTANTE: SE TIVER RISCO DE VIDA O MÉDICO PODE USAR O PLASMA COM CRIOPRECIPITADO, MAS VALE
LEMBRAR QUE A PRINCÍPIO É PROIBIDO, MAS TORNA-SE “JUSTIFICÁVEL” EM CASOS DE AUSÊNCIA DO FATOR
NO LOCAL EM QUE O PACIENTE ESTEJA PRECISANDO DE UM TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.

Se for uma situação simples e que da pra esperar, recomenda-se o uso de gelo e encaminha-se para o
hemocentro mais próximo.

Demanda, profilaxia primária e secundária.


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APLICAÇÕES DO FATOR

Demanda
Profilaxia primária: diminui 83% do dano articular
Antes ou após a primeira hemartrose
Antes de 3 anos de idade
Profilaxia secundária: 2 ou mais hemartroses, sem dano
Profilaxia terciária: após dano articular

PROFILAXIA INTERMITENTE:

Após complicações (articulação alvo, hematomas volumosos, hemorragia do SNC, hemorragias repetitivas) ou
artropatias crônicas.

TRATAMENTO DA HEMARTROSE AGUDA

1. Repouso
2. Gelo
3. Elevação
4. Reposição do fator deficiente
5. Fisioterapia após melhora do quadro

SEQUELAS E COMPLICAÇÕES

Sequelas osteo-musculares: sinovite crônica, artropatia hemofílica.


Infecciosas: HIV, HBV, HCV, PARVOVÍRUS
Inibidor: 20-30% dos hemofílicos A / 3-5% dos hemofílicos B
Quando se faz a proteína para ele do fator 8 ou 9 o corpo pode começar a produzir anticorpos contra o fator.
Pode-se dosar o titulo de anticorpos e se tiver muito alto, tem que dobrar a dose do fator para compensar a
degradação pelos anticorpos.
Quando tem o inibidor que é esse anticorpo, tem que usar o agente de BYPASS para contornar essa situação.
Pseudotumor: 1 a 2% - geralmente evolui para tratamento cirúrgico

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1551.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_hemofilia_2ed.pdf
http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/Manuais/hemofilia.pdf
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HEMOTERAPIA

Prof. Síbia Soraya Marcondes

HISTÓRICO

PERÍODO EMPÍRICO DA HEMOTERAPIA


Grécia Antiga, egípcios, gladiadores de Roma – sangue era tido como elemento místico. A ingestão do sangue
poderia transferir o poder dos guerreiros de um para o outro. Passar na pele deixa ela mais “saudável”.
1492: Papa Inocência VIII
Buldell: 1825
Brasil: 1879
1900: Landsteiner – grupos sanguíneos A, B, 0 (Nobel)
1902: Castilho – Grupo AB

PERÍODO CIENTÍFICO DA HEMOTERAPIA


1917: descoberta de anticoagulantes
1926: em Moscou, primeiro Centro de Hemoterapia
1939 – 1941: descrito o fator Rh (existem mais de 100 antígenos Rh, mas pesquisamos apenas o ANTÍGENO D – se for
paciente politransfundido ou que já tem algum anticorpo, preciso pesquisar todos os sistemas eritrocitários e que são
considerados imunogênicos. Sistemas que podem evoluir com reação hemolítica aguda. Existem alguns antígenos na
borda da hemácia e por mais que se faz real~ção contra ele ele não gera hemólise, portanto não é pesquisado. Entretanto
existem antígenos que se fizer reação contra ele, gera hemólise aguda e isso pode levar a 70% de taxa de mortalidade.
Deve-se portanto testar todos esses antígenos com a finalidade de evitar sangue incompatível.)
Década de 1980: vírus HIV

Muitas catástrofes ocorreram, pois se demorou até as pessoas compreenderem que não se pode transfundir
sangue entre espécies diferentes, nem de tipos e Rh diferentes e nem tirar demais de uma pessoa para transfundir
em outra.

TIPOS SANGUÍNEOS E PREDOMINÂNCIA

Os antígenos eritrocitários tem predominância relativa.


Em função de etnia, por exemplo. É necessário ter uma
população doadora diversa para ter sangue para todos
armazenado em estoque.

No Brasil predomina sangue O+.

PROGRESSÃO DE OBRIGATORIEDADE

Obrigou-se a todos os bancos de sangue a pesquisar


sífilis e doença de chegas, de início. E com o passar
dos anos foram se tornando cada vez mais obrigatório
a pesquisa de diversas doenças.
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LEGISLAÇÃO

Portaria do MS: 158, 05/02/2016


Regulamento Tecnico dos procedimentos hemoterápicos.

Todos os bancos de sangue precisam se adequar. Dependendo das inconformidades, as agencias


transfusionais são fechadas pela falta de condições de armazenar o sangue.

RDC, 34 junho/2014

CAPTAÇÃO DE SANGUE

É muito importante a conscientização das pessoas sobre a necessidade da doação constante do sangue.

Estima-se que para o banco de sangue servir a todos, 3% da população deve doar sangue.

Dar algo em troca pela doação de sangue não costuma ser uma prática segura, pois a doação deve ser altruísta,
pois a pessoa que visa algo em troca geralmente pode apresentar um sangue de risco.
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CICLO DO SANGUE

É muito importante para a hemoterapia. Quando tenho, por exemplo, uma reação transfusional vai-se voltando o
ciclo que a bolsa percorreu para tentar averiguar onde ocorreu o problema.

Sangue deve ser mantido entre 1 e 10 ºC.


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Fase de captação: necessidade de mais e mais pessoas serem doadoras voluntárias.

CADASTRO: Documento com foto.

1) CANDIDATO A DOAÇÃO

Pessoas saudáveis
Peso > 50kg
16-69 anos
16 e 17 anos devem ter autorização do responsável.
Ninguém doa pela primeira vez aos 69 anos. Essa pessoa só pode doar se, ao longo da vida, teve hábito de
doar.

Investigação: Antecedente e ou vulnerabilidade para transmissão de doenças veiculadas pelo sangue.

2) TRIAGEM CLÍNICA

É feita uma seleção com intenção de proteger o doador e o receptor

É realizada:
- Triagem hematológica
- Entrevista

Após isso, o resultado pode ser:


APTO
INAPTO TEMPORARIAMENTE
INAPTO DEFINITIVO

Recomenda-se guardar estes dados por período indeterminado. Se o paciente um dia for classificado como INAPTO
DEFINITIVO, o sistema do banco de sangue nunca mais liberará para doação.

3) COLETA DO SANGUE

Métodos: sangue total ou aférese


Coleta de amostras para sorologias, NAT e testes imunohematológicos.

4) VOTO DE AUTO EXCLUSÃO

Pergunta: você acha que seu sangue pode realmente ser transfundido pra alguém?

A pessoa pode marcar sim ou não. Todos os testes DEVEM ser feitos (obrigatório fazer teste de todas as bolsas). Se
o paciente marcar o voto de auto exclusão, essa bolsa está PROIBIDA de ser infundida, mesmo que todos os testes
tenham sido negativados.

5) HIDRATAÇÃO E ALIMENTAÇÃO

6) PROCESSAMENTO DO SANGUE
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SEPARAÇÃO DO SANGUE TOTAL EM CAMADAS (CENTRIFUGAÇÃO)

1) CAMADA DE PLASMA
2) CAMADA LEUCOPLAQUETARIA (Buffy-Coat)
3) CAMADA DE HEMÁCIAS

Se armazena cada componente em uma bolsa diferente.

Em praticamente nenhum lugar do mundo é feita transfusão total. O sangue é separado e é ofertado pro paciente
só o que precisa plasma ou hemácias, por exemplo.

Sangue total faz só no bebê, mas ainda assim o sangue é SEMPRE armazenado separado. Se precisa dele todo
junto, mistura numa bolsa e prepara especialmente pro caso.

PRODUTOS ORIGINADOS A PARTIR DO SANGUE TOTAL

Hemocomponentes: produtos gerados a partir do SANGUE TOTAL por meio de processos físicos (centrifugação,

Hemoderivados: produtos obtidos em escala industrial a partir do fracionamento do plasma por processos físico-
químicos.
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AFÉRESE

Legislação: MÁXIMO DE 4 POR MÊS E 24 POR ANO.

Prática: 1 vez por mês. Casos especiais é necessário avaliação do hematologista.

Transfusional: feita pelo banco de sangue no momento da doação.


Terapêutica: por exemplo, paciente com leucemia realiza leucoférese (remove os glóbulos brancos,
incluindo as células leucêmicas e retorna o resto das células sanguíneas e de plasma de volta para a
corrente sanguínea). Na púrpura Trombocitopênica trombótica (PTT), por exemplo, se realiza a
plasmaférese, na qual se retira o plasma do doente e infunde o plasma do doador.

FRACIONAMENTO

Centrfugação é realizada. As 3 camadas ficam separadas. A separação é meio “manual” entre as bolsas diferentes.

Logo, cada bolsa, apesar de ser um concentrado de hemácia, vai ter um pouquinho de plasma e um pouquinho de
buffer.

Existem os automatizados, mas não faz tanta diferença na acurácia da separação.

ARMAZENAMENTO

Em geladeira. Com temperatura não específica.

Uma geladeira para BOLSAS LIBERADAS. Uma geladeira DIFERENTE par BOLSAS NÃO-LIBERADAS.

Obs.: plaquetas a serem transfundidas precisam de “agitador.”

TESTES DO DOADOR

Investigação de infecções transmissíveis pelo sangue:

Sífilis
Chagas
Hepatite B e C
HIV 1 e 2
HTLV
CMV: Utilizava-se para a triagem de doadores, a sorologia baseada no teste Elisa (ensaio imunoenzimático). Entretanto,
com a RDC 153, em serviços de hemoterapia, deve ser efetuada sorologia para CMV em todas as unidades de sangue ou
componentes destinados aos pacientes:
a) submetidos a transplantes de órgãos com sorologia para CMV não-reagente;
b) recém-nascidos, com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mães CMV negativas ou com resultado de sorologia
desconhecido.

No caso em que se transfunda sangue desleucotizado neste grupo de pacientes, esta sorologia pode ser
prescindida.
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IMUNO HEMATOLÓGICOS:

TIPAGEM ABO (DIRETO E REVERSO)

A tipagem ABO é definida através das provas direta e reversa. Na prova direta são pesquisados os antígenos do
sistema ABO que estão presentes nas hemácias do indivíduo, enquanto que, na prova reversa procura-se
determinar os anticorpos do sistema ABO que estão presentes no soro ou no plasma do indivíduo.

TIPAGEM RH

Pesquisa de anticorpos irregulares – P.A.I. (Coombs indireto):

O P.A.I. tem como objetivo pesquisar no soro do paciente a presença de aloanticorpos irregulares voltados contra
antígenos clinicamente significantes de importância transfusional e/ou gestacional. Os anticorpos clinicamente
significantes são os anticorpos contra antígenos eritrocitários (principalmente contra os sistemas Rh, Kell, Duffy,
Kidd, Lewis, MNSs), estando eles associados à diminuição da sobrevida de hemácias transfundidas e a reações
transfusionais. A PAI pode impedir de um receptor com um anticorpo clinicamente significante seja transfundido
com hemácias que apresentam o antígeno correspondente. Esta técnica deve ser feita no soro de todos os
pacientes antes de qualquer transfusão.

Os anticorpos do sistema ABO são naturais, assim, quando há formação da flora bacteriana intestinal, os antígenos
das bactérias mimetizam os antígenos eritrocitários.

HEMOCOMPONENTES

Concentrado de hemácias

Obtidos por centrifugação do sangue total e da remoção de maior parte do plasma


Volume: 220-320 ml
Se o paciente tiver um balanço hídrico restrito deve-se perguntar o volume exato da bolsa.
Validade: 35 dias (CPDA-1), 42 dias (SAG-M)
CPDA-1: Ht: 65-80%
SAG-M (solução aditiva): Ht 50-70%
Como o hematócrito da bolsa é muito alto, em paciente falcêmico com Hb 9, por exemplo, deve-se tirar
sangue para depois transfundir (evitar hiperviscosidade).
Deve ser conservada em 4°C (+/- 2°) para evitar a proliferação bacteriana na bolsa
Podem ser desleucotizados ou desplasmatizados
Feito para pacientes que já tiveram reação transfusional.

Concentrado de plaquetas (CP):

Plaquetas randômicas:

Obtidas por sangue total


Volume: 50-60ml
0,5x10¹¹ plaquetas por unidade
Validade: 5 dias (acaba causando muita perda de material)
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

Plaquetas por aférese:

Obtidas por aférese


Volume: 200-300ml
3,0-3,5x10¹¹ plaquetas por unidade (6-8 Unidades de concentrado de plaquetas)
Validade: 5 dias

Plasma: plasma fresco congelado

Obtidos por centrifugação de sangue total e congelado em até 8h da coleta (quando congela depois disso
perde a viabilidade dos fatores de coagulação)
Consiste na porção acelular do sangue a partir de 1UI de sangue total
Possui: água, proteínas, carboidratos e lipídios
Volume: mínimo 150ml (antes 180ml)
Validade:
12 meses se armazenado a -20°C
24 meses se armazenado < -30°C
O plasma pode ser utilizado para hemofílicos e outras deficiências de fatores de coagulação, ou outras
situações (é uma fonte de complemento, ADAMs 13, etc)
O congelamento permite a preservação dos fatores da coagulação, fibrinólise e complemento, além de
albumina, imunoglobulinas, outras proteínas e sais minerais, e mantém constantes suas propriedades.
Não pode conter anticorpos eritrocitários irregulares de importância clínica.
O armazenamento é feito congelado. É muito fácil romper a bolsa e perder.
Depois de descongelada a bolsa, se não for utilizada, não pode recongelar. Tem que jogar fora.

Crioprecipitado (CRIO):

É fonte concentrada de algumas proteínas plasmáticas que são insolúveis a temperatura 1-6°C
Obtidos pelo descongelamento do PFC
Volume: 10ml a 20ml
Validade: 12 meses se -20°C
Contem: fator VIII, fator VIII: VW, fator XIII, fibrinogênio e fibronectina
Vantagem: tem um volume menor para a quantidade de fator que se precisa
Utilizado muito para coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Em um volume menor consegue-se dar uma quantidade satisfatória de elementos do sangue para pacientes que
não possam receber muito volume.

Concentrado de granulócitos

Suspensão de Granulócitos obtida por aférese de doador único


Contem no mínimo 1x1010 granulócitos
Também contém: leucócitos, plaquetas e cerca de 20-50ml de hemácias
Volume: <500ml (200-300ml)
Validade: no máximo 24 horas, temperatura 20-24°C
O rendimento de coleta pode ser melhorado pela utilização de doadores estimulados com a administração
de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) e corticosteróides
Só se pode doar concentrado de Granulócitos uma vez na vida. O doador precisa tomar corticoide ou
filgastrim (estimulador de colônia) e isso não deve ser uma prática recorrente.
Uma vez coletado se transfunde o mais rápido possível.
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TESTES PRÉ TRANSFUSIONAIS (NO EXATO MOMENTO ANTES DE TRANSFUNDIR)

Concentrado de hemácias:

Tipagem ABO e RhD e PAI no receptor


Retipagem ABO e RhD da bolsa (etiqueta errada/teste errado etc)
Prova de compatibilidade entre hemácias do doador e o soro ou plasma do receptor (prova cruzada):

A prova de compatibilidade consiste na mistura do soro do receptor com as hemácias do doador, com a finalidade
de investigar no soro ou plasma do receptor, a presença de anticorpos contra os antígenos de grupos sanguíneos
presentes nas hemácias do doador.

Médico deve DECLARAR quando recebeu uma bolsa sem testes pré-transfusionais.

Plasma, plaquetas e crioprecipitado:

Tipagem ABO e RhD e PAI no receptor.


Sem necessidade de prova de compatibilidade
Transfusões de plasma e crio devem ser ABO compatíveis

Obs.: o pior plasma para transfundir é o plasma O, pois tem anti-A e anti-B.

O plasma do CP deve preferencialmente ABO compatível (teste de hemolisina)


Em casos que não há CP do mesmo isogrupo do doente pode se transfundir uma plaqueta de isogrupo
diferente.
Não se leva em consideração o Rh para transfundir plasma, pois o plasma é acelular (não apresentando
antígeno D).

MANUAL TÉCNICO PARA INVESTIGAÇÃO DA TRANSMISSÃO DE DOENÇAS PELO SANGUE (Ministério da Saúde)
http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_doenca.pdf
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USO CLÍNICO DOS HEMOCOMPONENTES

Prof. Síbia Soraya Marcondes

“Nunca uma transfusão, independente do produto utilizado, é isenta de risco.”

“Transfusão é transplantação de um tecido vivo aplicado em um indivíduo debilitado.”

PRINCÍPIOS PARA CONSIDERAR TRANSFUSÃO:

1. A indicação é exclusivamente feita pelo médico. A responsabilidade do ato transfusional é do médico, não
se leva opinião de outros profissionais e nem do paciente em consideração.
2. Ideal ser baseada em critérios clínicos. Pois existem situações que hemoglobina, p ex. não é tão baixa e o
paciente está muito sintomático, evidenciando necessária a transfusão.
3. Poderá ser objeto de análise pelo hemoterapeuta do serviço e do comitê transfusional.
4. Toda transfusão traz riscos imediatos e tardios

HISTÓRICO

 Década de 40: regra dos “10/30” → hemoglobina 10 e hematócrito 30; isso não é mais real, pois nem
todos os pacientes precisam de 10 de hemoglobina para ficar bem. Estudos mostram que a liberação de
oxigênio da hemoglobina em 10 até 9 não muda tanto. A partir de hemoglobina 5 é que se tem uma perda
da capacidade de liberação pela hemoglobina. Estudos em pacientes testemunha de jeová e renais
crônicos que não fazem transfusão é que demonstraram que, mesmo com baixa hemoglobina e
“pseudoindicação” de transfusão, mantinha oxigenação adequada.
 Década de 80: HIV
 Riscos de transfusão:
Transmissão de patógenos (residual e emergentes)
Imunossupressão: a ponto de facilitar a infecção bacteriana
Alérgica; aloimunização
Paciente com aplasia de medula, quando ultrapassa o número de 10 transfusões ele se dá pior com o
transplante de medula. Existe portanto uma relação com a aloimunização, quanto mais sangue exógeno,
pior o prognósticos.
Sobrecarga de volume; sobrecarga de ferro (uma bolsa de sangue tem 1 mg de ferro por ml de sangue)
Hiperpotassemia; incompatibilidade de ABO
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ESTUDOS

COMPROVADO QUE ANEMIA CONFERE PIOR PROGNÓSTICO A QUALQUER DOENÇA. TAMBÉM COMPROVADO EM PACIENTES DE
PÓS OPERATÓRIO!

Quanto maior o grau de anemia, maior a mortalide:

 300 pacientes pós operatório, mortalidade de 30 dias.


Quanto maior o nível de hemoglobina, menor a mortalidade.

Não significa que a transfusão é solução. O uso do sangue não pode ser indiscriminado, pois nem todo paciente que recebe
sangue se beneficia com isso.

 1999: TRICC (transfusion Requirements in critical care)


ESTRATÉGIA LIBERAL (mais sangue) ESTRATÉGIA RESTRITIVA (menos sangue)
MORTALIDADE DE 23% MORTALIDADE DE 19 %
Conclusão: TRANSFUNDIR MAIS NÃO É MELHOR QUE TRANSFUNDIR MENOS. Pacientes que recebem menos
sangue, nem sempre saem prejudicados em relação a quem recebe muito sangue
Inclusive: em grupos de < 55anos, menos doentes (APACHE II): Estratégia restritiva é melhor do que a
estratégia liberal.

PARE, PENSE E PROSSIGA

Há indicação clinica? → Avalie os riscos e benefícios. → Se os benefícios forem maiores que os riscos, a
transfusão é adequada.

Anemia é prejudicial? SIM. Transfundir vai sempre resolver? NÃO.

PRINCÍPIOS PARA CONSIDERAR A TRANSFUSÃO

 Qual o mecanismo da citopenia?

 Quais são as condições clínico-laboratoriais do paciente?

Paciente está sentindo sintomas. Mas os laboratórios permitem a reposição?


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CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

MECANISMOS INDICAÇÃO Como avaliar?

 Doenças associadas (cardíaca –  Baseada na perda volêmica: >25-30% VT


mecanismo compensatório de primeira  Baseada no quadro clínico:
linha já está comprometido; se tem Se não consigo estimar quanto de sangue o
pulmonar, o mecanismo também já paciente perdeu, estimo pelo quadro clínico,
Anemia por perda aguda está comprometido. Por isso pois quanto maior a perda, pior o quadro
(hemorragias) cardiopatas e pneumopatas já olhamos clínico.
de outra forma, pois eles não aguentam FC, FR
uma compensação. Logo, essas Hipotensão
pessoas, com baixa hemoglobina já Débito urinário
ficam muito debilitadas (não aguentam Nível de consciência
nem andar. As doenças associadas Enchimento capilar
podem comprometer os mecanismos
compensatórios da hemoglobina,  Nível de hemoglobina:
necessitando, portanto, da reposição Hb > 10 g/dl são bem toleradas
externa (hemotransfusão). Hb <7g/dl existe risco de hipóxia tecidual e
 Idade compromentimento de funções vitais
Anemia normovolêmica
 Velocidade e intensidade da perda Hb entre 7-10: baseia-se no quadro clínico,

(perda súbita e grandes volumes tem sendo que o médico necessita de avaliar se,

prognóstico muito pior, pois não existe de fato, a transfusão trará benefício ao

mecanismo compensatório) paciente.

SUBGRUPOS:
Pacientes > 65 anos, cardiopata, pneumopata, é aceitável uma taxa de hemoglobina < 9-10/dL para transfundir.
Pacientes > 65 anos sintomáticos é aceitável Hb < 10 g/dL
Paciente urêmico com sangramento e com Hb < 10 g/dl

Resposta cardíaca é imediata. A resposta eritrocitária demora 12 horas. A pulmonar demora bem mais que isso.
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TABELA PARA CLASSE DE PERDAS SANGUÍNEAS

 Dose: suficiente para a correção do quadro clínico.


1 concentrado de hemácia: aumenta 1 ponto de hemoglobina e 3% o hematócrito.

Tempo de infusão : 60 a 120 minutos.


Infundir no máximo em 2 horas é o mais recomendado. Mas o limite máximo é de 4 horas, passou disso e a
bolsa ainda está no paciente infundindo, tem que parar e colocar outra se optar por continuar a transfusão.

COMPATIBILIDADE ABO E RH
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CONCENTRADO DE PLAQUETAS

MECANISMOS INDICAÇÃO

Transfusão profilática
(casos antes de sangrar):

< 10 mil, sem fatores de risco;


< 20 mil, na presença de fatores associados e eventos hemorrágicos
Insuficiência/falência medular (coagulopatia, por exemplo; alguns antibióticos reduzem a vida da plaqueta,
também; deve-se prestar atenção.)

SUBGRUPOS:
Bebês prematuros doentes: < 100 mil

Não há indicação de uso priofilático.


- Coagulação intravascular disseminada
Destruição periférica (PTI p.ex)
- Púrpuras trombocitopênicas imunes
- Dengue hemorrágica

Raramente precisam de transfusão.

Situações não recomendadas:


- púrpura trombocitopênica trombótica
- trombocitopenia induzida por heparina (HIT) – raro
Plaquetopatias
São não recomendadas, mas não significa que nunca se deve fazer.
Deve-se evitar ao máximo e fazer só quando o paciente estiver
sangrando muito, em risco de morte.

Lembrar sempre que em plaquetopatias o defeito da plaqueta é


qualitativo, não quantitativo. Sempre o paciente vai ter número de
plaquetas normais, mas a coagulação será defeituosa.

Situação especial:
Preparo pré-operatório
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Em 1977: foi proposta uma relação entre nível de plaquetas e intensidade de sangramento

De 140.000 a 60.000 não existe praticamente grau nenhum de hemorragia. A partir de 50.000 que se percebe
uma hemorragia, cada vez mais intensa, em proporcionalidade a plaquetopenia (quanto menos plaquetas, pior o
grau da hemorragia). As hemorragias mais graves (grau 3 e 4) só se iniciam a partir de 10.000.

É preciso pensar muito bem na necessidade de transfundir plaqueta, pois se o paciente não está com
sangramento, não há necessidade de ficar transfundindo.

DOSE

1 UI para cada 7-10 kg se randômicas


Plaqueta por aférese: ao invés de 1 UI por kg – 1 UI por adulto, independente do peso.
Tempo de infusão: 20-30 minutos (MÁXIMO: 40 minutos)
ATENÇÃO: compatibilidade ABOH
Incompatíveis: redução de 20% | sensibilização Rh em 10%
A compatibilidade só se relaciona com rendimento. A redução do rendimento é menor, mas não existe incompatibilidade
entre tipos sanguíneos. Qualquer tipo sanguíneo pode receber de qualquer tipo, entretanto, aquela que tem o mesmo tipo
sanguíneo rende mais.
O único problema é a sensibilização Rh: por quê? Existe uma pequena quantidade da bolsa de plaquetas que está
contaminada com hemácias, capazes de sensibilizar a pessoa em termos de Rh. Conduta nesses casos: VACINA ANTI-D
PÓS-TRANSFUSÃO!

PLASMA: PFC

Restritas e correlacionadas com a sua propriedade de conter fatores de coagulação;

MECANISMOS CONTRA- INDICAÇÃO

HEPATOPATIAS COM SANGRAMENTO

CIVD SOM SANGRAMENTO Manutenção da pressão oncótica


Expansor volêmico
SANGRAMENTO CAUSADO POR ACO OU Hipovolemia aguda
REVERSÃO URGENTE Sangramento sem coagulopatia
Septicemia, grandes queimados
TRANSFUSÃO MACIÇA
Imunodeficiência/fonte de Ig
Complemento de alimentação parenteal
DEFICIÊNCIAS DE FATORES PARRA QUAL
NÃO HÁ PRODUTO COM MENOR RISCO
DE CONTAMINAÇÃO (FATOR V E XI)

PTT

DOSE

10-20 mL por kG já se alcança níveis hemostáticos dos fatores de coagulação.


Tempo de infusão: 1 hora
Compatibilidade ABOH:
ABO compatíveis; não considerar Rh.
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CRIOPRECIPITADO

Indicações:

Repor fibrinogênio
Repor fator XII, em pacientes com hemorragia por deficiência desse fator
Repor fator VW na ausência deste

DOSE

1 – 1,5 UI a cada 10 kg de peso

Tempo: 10-15 minutos

Compatibilidade ABO: a mesma do plasma.

COMPLEXO PRÓ-TROMBINICO

Contem fatores II, VII, IX e x


INDICAÇÕES:
 Distúrbios congênitos de coagulação
 Disturbios adquiros da coagulação
 Hemorragias em lesões graves do parênquima hepático, hemorragia de varizes esofágicas, hemorragias por
deficiência de vitamina K.

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

 Ocorre em cerca de 10% dos pacientes.


 Notificação é obrigatória: SISTEMA NACIONAL DE HEMOVIGILÂNCIA (NOTIVISA)

Conceito: toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da transfusão sanguínea, durante ou após
sua administração.

Se o paciente sentiu qualquer sintoma durante uma transfusão, deve-se parar tudo imediatamente e analisar o
sangue, pois reações transfusionais são inespecíficas e podem ocorrer no corpo inteiro.

CAUSAS

Fatores relacionados a equipe hospitalar


Fatores relacionados ao receptor
Fatores relacionados ao doador
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CLASSIFICAÇÃO:

Tempo de ocorrência: imediata ou tardia


Status imunológico: imunes e não imunes
Gravidade: leve, moderada, grave e óbito

CONDUTA EM SUSPEITA DE RT

1. Pare a transfusão, chame o médico.


2. Manter acesso venoso com SF 0,9%
3. Verifique os sinais vitais. Observe o quadro cardiorrespiratório.
4. Verifique o hemocomponente e o nome do receptor, registros e formulários.
5. Avalie e classifique a reação. Siga a conduta específica.
6. Chame o banco de sangue.
7. Se necessário, consulte o Protocolo de Reações Transfusionais do Hospital.

REAÇÃO TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA AGUDA – casos de infusão de sangue errado

 Lise imunomediada das hemácias transfundidas


 Incidência 1:70000; 1: 38000
 Anticorpos mais comuns: Anti-A; anti-kell; anti-jkª, anti-Fyª
 Quadro clínico depende se hemólise intra ou extravascular
Febre; taquicardia; hipotensão; hemoglobinúria; quadro extremamente florido.
 Tratamento: conduta de suspeita
 Prevenção: 48% dos casos sejam feitos por erros humanos; recomenda-se infusão lenta nos primeiros 10
minutos
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REAÇÃO TRANSFUSIONAL NÃO HEMOLÍTICA FEBRIL – mais comum

 Comum, 1% das transfusões


 Quadro clínico: febre com ou sem calafrios, sem evidência de hemólise
 Febre pode ser sintoma de outras reações mais graves: RTFNH, RTHA, contaminação bacteriana
 Causa: anticorpos dirigidos contra leucócitos ou plaquetas + produção de pirógenos durante estocagem
Ideal que todo sangue quando coletado seja guardado filtrado, logo, a produção de pirógenos durante a
estocagem é diminuída, pois os leucócitos são retidos na filtragem e os pacientes tem uma menor chance
de desenvolver a reação, pois tem menos pirógenos.
 Tratamento: conduta de suspeita
 Prevenção: existe 15% de chance de apresentar outra reação; utilizar filtros; pré-medicações 30 minutos
pré Transfusionais

REAÇÃO TRANSUSIONAL ALÉRGICA

 Hipersensibilidade cutânea
 Estima-se 1/250 unidades transfundidas
 Causa: proteínas estranhas no plasma do doador reagindo com IgE, IgG do paciente + infusão de
substâncias vasoativas: C3a, C5a, histamina, ativadores de mastócitos (leucotrienos)
 Tratamento: pode infundir a mesma bolsa.
Toda reação que tiver, tem que tirar a bolsa e mandar pra análise.
- EXCEÇÃO: quadro alérgico leve, da um anti-histaminico e o paciente melhora rápido, pode continuar a
infusão da mesma bolsa. Sempre que puder, faz o mesmo sangue. Mas, se não tiver como e for pra salvar
vida, continua a infusão e trata os sintomas alérgicos.
Casos de dispneia, broncoespasmo; NÃO FAZ! Alergia muito grave.
 Prevenção: remoção de plasma (lavagem) para remover os vestígios que causam as alergias + pré
medicação. Mesmo lavando ainda fica um pouco, mas reduz cada vez mais o risco.

PARA NENHUMA OUTRA REAÇÃO TEM COMO INFUNDIR A MESMA BOLSA, POIS NA NÃO-HEMOLITICA FEBRIL, POR EXEMPLO,
NÃO DÁ TEMPO DE REFAZER TODOS OS TESTES PARA INFUNDIR UMA NOVA BOLSA, POIS NAS 4 HORAS DE VALIDADE DA
BOLSA NÃO HÁ TEMPO PARA RETOMAR MEDIDAS.

SEGURANÇA TRANSFUSIONAL

 Escolha da população de doadores


 Triagem clinica
 Triagem sorológico
 Uso adequado de hemocomponentes

Guia do uso de hemocomponentes do Ministério da Saúde:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes.pdf
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

LEUCEMIAS AGUDAS

Prof. Alessandra Barbosa Cazeli

Decorre de uma ou mais alterações genéticas que ocorrem na célula tronco ou células progenitoreas da
medula óssea (MO).
Proliferação maligna e clonal (sempre um clone só, apenas uma mutação, que por alguma razão mudou o DNA,
não conseguiu se corrigir e acaba se proliferando) de precursores de células hematopoiéticas pouco
diferenciadas, incapazes de finalizar a sua maturação
As células malignas passam a ocupar toda a medula óssea, impedindo a proliferação de células normais (inibe
o funcionamento normal da medula)
Pode infiltrar outros órgãos e tecidos: linfonodos, pele, baço, fígado, gengiva, testículo, sistema nervoso central (SNC)

Pode ocorrer em qualquer tipo de célula, desde a célula mais totipotente até as células já diferenciadas.

CICLO CLELULAR

Tem um equilíbrio que precisa ser mantido perfeito: divisão/proliferação de DNA e morte programada por apoptose;
nascimento e morte celular. Se o desequilíbrio ocorre, existe possibilidade da leucemia.

Ativação de genes que estimulam a proliferação cellular e bloqueiam apoptose


Inibição de genes que levam a diferenciação das células hematopoiéticas
Oncogenes (são proto-oncogenes que sofreram mutação ativadora, com características de ganho de função,
hiperexpressão etc.)
Genes supressores tumorais (adquirem mutações de perda de função)

As pequenas mutações dos genes são capazes de alterar o genoma da célula, interferindo no ciclo normal e
encaminhando a proliferação de células inadequadas.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

BIOLOGIA MOLECULAR

Existem diversas proteínas oncogênicas responsáveis pelas mutações genéticas causadoras das neoplasias.

ETIOLOGIA

Fatores ambientais

Exposições crônicas à benzeno, herbicidas, pesticidas, radiação ionizante, radiação nuclear (bomba nuclear),
radiação médica
Tabagismo é fonte de exposição ao benzeno
Quimioterapia 10-15% dos casos pós-tratamento com alquilantes (anormalidades nos cromossomas 5 e 7) e
inibidores da topoisomerase II (associado A t(15;7), t(8;21), entre outras); uma leucemia quando tratada pode
virar outra, um câncer pode virar outro
Outras drogas: clorafenicol, cloroquina, motoxipsoraleno, fenilbutazona,

Fatores constitucionais

Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)


Síndrome de Down (20x maior risco)
Síndrome de Bloon
Anemia Fanconi
Neurofibromatose
Síndrome de Wiskott – Aldrich
Síndrome ataxia
Síndrome de Klinefelter (XXY)
Trissomia do cromossoma 13 (Patau)
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Doenças hematológicas

Mieloproliferativas – leucemia mielóide crônica, policitemia vera, trombocitemia essencial


Mielodisplasias
Hemoglobinúria paroxística noturna

LEUCEMIAS AGUDAS

Caracterizadas por: Células imaturas (blastos)

Leucemia mielóide aguda (LMA)


Leucemia linfoide aguda (LLA)

LMA – EPIDEMIOLOGIA

Mais comum em adultos. Muito pior quando ocorre em crianças.


3,8:100.000/ano em adultos – 30% sobrevida
7,9:100.000/ano acima de 65 anos – 5 a 15% de sobrevida
Media de idade – 67 anos
3:2 – homens : mulheres
Responsável por 15% das leucemias na infância e 80 a 90% das leucemias no adulto
Neonatos: LMA monocítica é mais frequente (manifestações extra-medulares)

LLA – EPIDEMIOLOGIA

Mais comum em crianças. Muito pior quando ocorre em adultos.


1-2:100.000/ano adultos
3-4: 100.000/ano em crianças
Neoplasia mais comum da infância (25-30%)
MODELO BIMODAL: criança e idosos > 50 anos
Idade média ao diagnóstico: 13 anos
Curável em 70% das crianças
Curável em uma minoria dos adultos (30%)
Mais comum entre 2 e 5 anos; incidência maior até 15 anos. Depois disso é menos comum, passa a ser
LMA.

CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS AGUDAS

Aspecto citomorfológico, citoquimico, imunofenotípico, citogenético e genético-molecular


Estes dados permitem a estratificação prognóstica, asseguram a escolha da terapia mais adequada e
auxiliam na monitorização após o tratamento
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SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO

Sistema FAB

M0 LMA sem diferenciação morfológica;

M1 LMA com mínima diferenciação morfológica;

M2 LMA com diferenciação (componente monocítico < 20%);

LMA promielocítica hipergranular


M3 M3 variante hipogranular;

LMA mielomonocítica (células monocíticas > 20%)


M4 M4 variante;

M5 LMA monocítica (com células monocíticas > 20% das células leucêmicas)

M5a LMA monoblástica (sem diferenciação, blastos > 80%)

M5b LMA monocítica (com diferenciação, blastos < 80%);

M6 Eritroleucemia e variante;

M7 LMA megacarioblástica
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ASPECTO DA LÂMINA

M0 é a mais indiferenciada, mesmo que seja granulocítica, quase nem se ve os grânulos, de tão indiferenciada que
é. Blasto é aquela célula com núcleo bem lisinho, com cromatina bem frouxa e nucléolo bem grandão. Quase não
se vê citoplasma nessa célula.

M2: começa a aparecer bastonete de Hauer (?)

M3: de melhor prognóstico dentro da mielóide; se ele passar pela fase de sangramento, significa que ele pode se
curar com facilidade. É a mais curável dentre as leucemias mielóides.

Se o paciente chega sangrando, pedir imediatamente para alguém olhar a lamina, pois apesar de ter o melhor
prognóstico, a M3 causa muita morte nos primeiros dias de doença.

M4: começa a aparecer monócitos

M5: além dos monócitos maduras, começa a aparecer monoblastos.

M6: existe predominância de eritoblastos.

M7: é possível observar megacarioblasto. Lança plaq ueta disfuncional.

PIOR PROGNÓSTICO: M6 E M7, mas são extremamente raras. Mais comuns: M2, M3 E M5.

CLASSIFICAÇÃO DAS LINFÓIDES

Aspecto celular → L1: MENOS MADURA | L2: UM POUCO MAIS DE CITOPLASMA | L3: CÉLULA MAIS MADURA PRESENTE NO LINFOIDE AGUDO
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QUADRO CLÍNICO DE LEUCEMIAS AGUDAS

Os sintomas decorrem do acumulo das células leucêmicas na MO com inibicação das células normais
Anemia normocitica e normocronica
Granulocitopenia com febre e infecção
Plaquetopenia com púrpuras e hemorragias – 50% dos pacientes tem manifestações hemorrágicas
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopatia (avaliar mediastino em LLA)
Dores ósseas, artralgia
Leucostase (ocorrem principalmente com leucometria acima de 100.000, principalmente na mielóide que o blasto é
um pouquinho maior que na linfóide)
Infiltração de órgãos e tecidos pelas células leucêmicas – acometimento extranodal
SNC – sintomas semelhantes a meningite (principalmente a linfoide infiltra o SNC)
Pele – sarcoma granulocítico ou cloroma, pois a maioria é de granulócitos, células mielóides.
Mais comum nas mielóides, mas também pode ser linfoide
Infiltração gengival

DIAGNÓSTICO

Clínico
Morfológico – hemograma e mielograma, citoquímica
Imunofenotipagem
Análises citogenéticas
Genética molecular

Hemograma com pancitopenia, bicitopenia, leucocitose, presença de blastos no sangue periférico etc.
Mielograma: infiltração de blastos > 20%
Necessário biópsia de medula óssea em alguns casos (principalmente em esterno ou crista ilíaca superior)
CITOQUIMICA: modalidade de coloração mediada por reação química que mostra substâncias intracelulares
com cores específicas e perceptíveis à microscopia ótica
Mieloperoxidase, Sudan black, esterase inespecífica, ácido periódico de schiff, fosfatase ácida

IMUNOFENOTIPAGEM

Pega a amostra de sangue da medula óssea, lisam-se as hemácias que não são interessantes e deixam-se apenas
os leucócitos. Adiciona-se anticorpo monoclonal e dosa-se apenas os clusteres de diferenciação.

Atualmente só se está autorizado a tratar uma leucemia quando sai o resultado da imunofenotipagem, pois pode haver
linhagem ambígua.

 Identifica a linhagem celular e o estágio de maturação


 Detecta expressões imunofenotípicas anômalas
 Precursores hematopoiéticos: CD34, HLA-DR, TDT E CD 45
 LINHAGEM B: CD10, CD 19, CD 20, CD 22, e CD 79 A
 LINHAGEM T: CD 2, CD 3, CD 4, CD 5 e CD7
 LINHAGEM MIELOIDE: CD13, CD33, CD15, MPO e CD 117
 LINHAGEM MONOCITICA: CD14, CD 11C, CD64
 LINHAGEM ERITROIDE: CD71 e GLICORFORINA a
 LINHAGEM MEGACARIOBLÁSTICA: CD41 e CD 42
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LMA – anormalidades cromossômicas

LLA – anormalidades cromossômicas


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PROGNÓSTICO – LMA

PROGNÓSTICO

Idade > 30 anos

T(9;22)
T(4;11)
T(8;14) ou variantes
T(2;8)
T(8;22)
T(1;19)
Cariótipo complexo
PIOR PROGNÓSTICO Hipodiplopia
+8; DEL7

Leucócitos na LLAB: acima de 30.000/mm³ ; na LLA T: acima de 100.000/mm³

Morfologia L3 (B maduro)

Tempo para remissão completa > 4 semanas (ausência de remissão completa no D28)

Imunofenótipo tipo PRÉ T, B, ou B com marcadores mielóides, PRÉ-PRÉ B

KT normal
PROGNÓSTICO Hiperdiploidia
INTERMEDIÁRIO DEL9P
6Q-

T(12,21)
BOM PROGNÓSTICO
Alterações 14Q11, 12P
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TRATAMENTO

Quimioterapia
Transplante de medula óssea – quando indicado
Avaliação da resposta e pesquisa de doença residual mínima por imunofenotipagem, citogenética e biologia
molecular

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

 http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v42n2/a04v42n2.pdf
 http://www.apcl.pt/leucemia/o-que-e-a-leucemia/tipos-de-leucemia
 http://www.uff.br/hematolab/pluginfile.php/29/mod_folder/content/3/Leucemias%20Agudas.pdf?forcedownl
oad=1
 http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=344
 http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/manuais/manual-hematologia/Pages/leucemia-mieloide-
aguda.aspx
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LEUCEMIA – Extra! → Encontrei na INTERNET e achei legal.

LEUCEMIA

Conceito: Síndromes mieloproliferativas, também chamadas de leucoses. São patologias que acometem a
medula óssea e se caracterizam pela proliferação medular anárquica, progressiva no tempo e no espaço
(neoplasia), podendo acometer as linhagens mielóides (eritrócitos, granulócitos e plaquetas), ou linhagem
linfóide, sempre alterando o sangue periférico, ainda que tais células neoplásicas não sejam encontradas no
sangue periférico. É um câncer agressivo e muitas vezes fatal.

Obs.: Linfomas diferem de leucemia por acometer a linhagem linforeticulo-histiocitária (dentro da rede de drenagm linfática),
podendo acometer em muitos e muitos locais do organismo.

Classificação
(de forma didática)

REGRA – formas agudas: predominam células imaturas (blastos) | formas crônicas: predominam células maduras

Linhagem Agudas Crônicas

Leucemia mielóide aguda (LMA) ou Leucemia


Mielóide/granulocítica LMC ou L. mielocítica
mieloblástica

Granunolocítica Leucemia promielocítica (LPM)

Leucemia linfocítica
Linfóide Leucemia linfocítica aguda ou Leucemia linfoblástica
crônica ( LLC)

Megacariócitos Leucemia de céls. megacariocíticas Trombocitemia

Leucemia mielomonocítica aguda ( LMMA) ou leucose LMMC ou leucose


Mielomonocítica
mielomonocitoblástica monocítica.

Eritróide Eritroleucemia aguda Policitemia Vera


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LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)

 Incidência: Pico de incidência entre 40-60 anos; proporção homem/mulher de 3:2. É a forma mais frequente
no adulto.
 Raro acima dos 80 anos.
 Ocorre em 2,3 hab/100.000 por ano.

ETIOLOGIA – Pode ser devido a:

 Exposição à: radiação (explosões de bombas atômicas, radioterapia, etc), substâncias químicas (benzeno,
borracha, fumo, tintas, derivados do petróleo, óxido de etileno, pesticidas, herbicidas), fármacos
(cloranfenicol, quimioterapia do câncer, fenilbutazona, cloroquina, agentes alquilantes).
 Hereditariedade: neurofibromatose; síndrome de klinefelter (XXY); síndrome de Down, síndrome de Patau,
anemia de Fanconi, síndrome de Kostamann e de Bloom.
 Outros: Mielodisplasias; policitemia vera; LMC

EXAMES

 Estudo na Medula óssea:

Proliferação mieloblásticas (intensa infiltração de blastos).


 A LMA é diagnosticada pela presença de no mínimo 20% de blastos e coloração Sudan negro, PAS, ou peroxidase
positivas no aspirado de medula óssea (é negativo na LLA).
 Presença de bastão de Auer (uma inclusão eosinofílica citoplasmática semelhante a uma agulha) é patognomônica
de LMA.

 Sangue periférico
anemia normocrômica e normocítica
blastemia
oligocitemia
granulocitopenia
plaquetopenia (maioria abaixo de 100.000)
Ácido úrico elevado (risco de nefropatia e de gota)
LDH elevado.
Fibrinogênio diminuído;
TAP prolongado e presença de D-dímero se houver CID.
Contagem de leucócitos varia de 5000 a 100.000 leuc/mm3. Contagens acima de 150.000 provocam
leucostase cerebral que leva a manifestações neurológicas.

A citogenética tem se revelado como um poderoso fator prognóstico nas leucemias agudas.

Citogenética favorável incluem t(8;21), t(15;17) e inv(16)(p13;q22).


Genótipo 5q- ou 7q-; cromossomo Filadélfia e anormalidades de 11q23 apresentam mau prognóstico.

 Não há quimiotaxia nem fagocitose eficiente.


 Há grande e rápida proliferação de células funcionalmente nulas (elevada morbidade e mortalidade).
 É uma doença extremamnete invasiva e de difícil tratamento.
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QUADRO CLÍNICO

Anemia (palidez e fraqueza)


Hemoragias, sangramentos cavitários (metrorragia, hemorragia gengival, epistaxe...) e gastrointestinais,
petéquias e equimoses pela trombocitopenia.
Neutropenia - febre e infecções, septicemia. Pneumonia, disfagia pela candidíase orofaríngea.
Infiltrações leucêmicas em diversos órgãos causando disfunções:
Suprarrenal - Insuficiência suprarrenal - D. Addison aguda ( fatal)
Periósteo (dor óssea)
Leucostase cerebral
Fígado, baço (visceromegalias)
Adenopatia
Próstata (prostatite aguda)

TRATAMENTO DA LMA

- Visa exterminar as céls. leucêmicas com quimioterapia intensa (citarabina ou idarubicina e daunorubincina).Isto
provoca uma aplasia de medula que dura 2-3 semanas para se recuperar. Durante este período, cuidados
suportivos devem ser tomados, como antibioticoterapia, hemoterapia (transfusão) eficaz. Após a recuperação
inicial, faz-se quimioterapia de consolidação para prolongar a cura. Terapia de manutenção com citarabina e 6-
tioguanina por 1 ano. Em certos casos há necessidade de TMO ( pac. com menos de 50 anos) alogenético ou
autólogo. O uso de ácidos trans retinóicos na quimioterapia inicial tem melhorado muito o resultado à curto e à
longo prazo.

Tratamento da trombocitopenia com transfusão de plaquetas.


Uso de alopurinol (reduz ácido úrico no sangue)
alcalinização da urina com acetazolamida - reduz riscos de nefropatia por uricemia.

LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA

Incidência: A maioria (80%) acomete crianças e adolescentes (pico entre 2-10 anos). Mas ocorre em 20% das
leucemias agudas do adulto.
Etiologia = LMA.
Quadro clínico = LMA, acresentando : risco de leucemia meníngea (Alta incidência da afecções do SNC (fazer
punção lombar); Pneumonia por Pneumocystis é mais comum ocorrer na LLA.
LLA é classificada em linhagem B ou T.
80% dos casos, a leucemia é de células blásticas B. Células T estão relacionada ao linfoma linfoblástico.
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EXAMES:

Proliferação linfoblásticas (intensa infiltração de blastos). A LLA é diagnosticada pela presença de no mínimo
30% de blastos e coloração Sudan negro ou peroxidase negativas no aspirado de medula óssea. É PAS positivo.
Não se encontra bastões de Auer.

O diagnóstico de LLA é feito quando não há evidência química ou histológica de células mielóides, demonstrando
enzimas mielóides como a peroxidase. Mas, pode ser confirmado pela demonstração de marcadores de superfície
características de células linfóides primitivas:

Terminal deoxinucleotídeo transferase (TdT) está presente em 95% dos casos de LLA. Antígenos de linfócitos B
primitivos incluem CD10 e CD19. Antígenos de linf. T primitivos incluem CD2, CD5 e CD7.Essa é uma forma atual
e confiável para se classificar a LLA

Sangue periférico:

Anemia normocrômica/cítica
Blastemia
Oligocitemia
Granulocitopenia
plaquetopenia (maioria abaixo de 100.000)
Ácido úrico elevado (risco de nefropatia e de gota), LDH elevado e fibrinogênio diminuídos

Contagem de leucócitos varia de 5000 a 100.000 leuc/mm3.

Estudo citogenético pode revelar cromossomo Filadélfia Ph 1 - apresenta mau prognóstico.

TRATAMENTO DA LLA:

- Visa exterminar as células leucêmicas com quimioterapia (daunorubicina + vincristina + predinisona +


asparaginase) intensa. Esta quimioterapia não é tão mielossupressiva quanto a da LMA. Após a recuperação
inicial, faz-se quimioterapia de consolidação para prolongar a cura. Terapia de manutenção com metotrexate e 6-
mercaptopurina por 3 ano no mínimo. Em certos casos há necessidade de TMO ( pac. com menos de 50 anos)
alogenético ou autólogo.

Profilaxia meníngea
Metotrexate intratecal com ou sem irradiação intracraneana
Tratamento da trombocitopenia com transfusão de plaquetas.
Uso de alopurinol (reduz ac. úrico no sangue) e alcalinização da urina com acetazolamida - reduz riscos de
nefropatia por uricemia.
CONSIDERAÇÕES SOBRE LEUCEMIAS MONOCÍTICAS AGUDAS: Hipertrofia gengival, infilt. na pele e tec.
moles ou meninges.
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DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS

Prof. Anisia Carla Zucolotto Loureiro

É uma doença onco-hematológica, com origem de medula óssea e suas características dependem das linhagens
afetadas.

Conceito: Proliferação clonal (tumoral) de uma ou mais linhagens hematopoéticas na medula óssea e/ou no meio
extramedular.

 Alteração patogenética primária ocorre na célula progenitora hematopoética (célula indiferenciada), como
na leucemia aguda, porém nas doenças mieloproliferativas, as células não perdem a capacidade de
diferenciação e na leucemia aguda ela perde essa capacidade
 Doenças associadas a mutações (JAK-2 e BCRABL)

“Doenças proliferativas da medula óssea de forma clonal. Existe uma mutação e essa mutação gera um defeito na
célula progenitora e o defeito da célula progenitora, dependendo do defeito, vai pegar o fibroblasto, série
granulocitica, eritrocítica..,”

CLASSIFICAÇÃO

 Policitemia vera
 Trombocitose/Trombocitemia essencial
 Mielofibrose primária
 Leucemia mieloide crônica
 Leucemia eosinofílica crônica
 Leucemia neutrofílica crônica
 Mastocitose sistêmica

4 em negrito: mais comuns

Classificação por predominância do tipo celular

LINHAGEM DE CÉLULA ENVOLVIDA DESORDEM MIELOPROLIFERATIVA CARACTERÍSTICAS DO HEMOGRAMA

Poliglobulia; geralmente observa-se


ERITRÓIDE Policetemia vera hematócrito elevado

Grandes leucocitoses com desvio


MIELÓIDE Leucemia mieloide crônica escalonado (não perde a capacidade de
diferenciação)

MEGACARIÓCITO Trombocitemia essencial Plaquetose (>450.000)

Pode cursar com citopenias,


poliglobulia, plaquetose. Na
hematoscopia pode haver célula em
FIBROBLASTO Mielofibrose lágrima (fibrose altera a morfologia do
eritrócito), reação eritroblástica (deve-se
saber quantos eritroblastos existem a
cada 100 leucócitos)
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CARACTERÍSTICAS PATOGÊNICAS

 Doença proliferativa → proliferação com diferenciação


Nas leucemias agudas ocorre translocação/deleção com parada de diferenciação. Ocorre, portanto, aumento de blastos
com a hematopoiese “retardada” em relação a produção de blastos. Ou seja, a produção de blastos é muito maior do que
outras células da hematopoiese.
Nas mieloprliferativas NÃO para a eritropoese e diferenciação. Mas as células não são normalmente funcionais, tem
defeitos de função.
 Maturação: normal
 Acumulo de blastos: irrelevante
 Produção de eritrócitos, granulócitos, plaquetas → aumentados
Pode acometer todas classes de células, inclusive os fibroblastos.
 Produção de fatores do crescimento e citocinas

Tirando a leucemia mielóide crônica, as outras doenças se mesclam. É como se em um momento apresentasse um
quadro de policetemia vera, outro período com trombocitemia essencial e em outro tempo mielofibrose.

COMPLICAÇÕES PRINCIPAIS NAS MIELOPROLIFERATIVAS

 Possuem evolução clonal para leucemia aguda


 Sangramento: níveis de plaqueta >1.500.000 consomem excessivamente o fator de Von Willebrand, causando
distúrbio de coagulação.
 Evento trombótico (tato venoso quanto arterial): pode ocorrer em todas as doenças. Entra na classificação de
risco do paciente (classifica como baixo ou alto risco de acordo com a trombose que o paciente tenha tido em
qualquer local – MMII, cerebral, etc.) → muito importante para a estratificação de risco.
 O que classifica alto e baixo risco é a idade (>60 anos) e eventos trombóticos

Se o paciente chega com trombose, minha obrigação é afastar doença mieloproliferativa. O hemograma ajuda, se o paciente
tem trombose com plaqueta alta, algum desvio de série, é preciso ligar as alterações para suspeitar ou não de
mieloproliferativos.
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POLICETEMIA VERA
 Aumento da massa celular vermelha na ausência de condições que causem policitemia secundária – paciente
tem alteração clonal na célula vermelha que a faz se desenvolver excessivamente.
 Envolve stem cell hematopoética (célula tronco hematopoética) que já está se diferenciando para a série
eritrocítica. É uma doença medular.
 Também há proliferação dos setores granulocíticos e megacariocítico (acometimento multicelular).
 Pode evoluir para mielofibrose, mielodisplasia e leucemia aguda. Dentro da onco-hemato uma doença pode
virar outra.
 Colônias eritroides derivadas da medula óssea se desenvolvem in vitro na ausência de eritropoietina exógena –
doença clonal. Não é dependente da produção de eritropoietina, por ser clonal (tumoral). Não tem necessidade
da substância que estimula a eritropoiese para se desenvolver (eritropoietina, no caso).
Doença tumoral: uma célula, uma vez, foi produzida com defeito. A partir dessa célula, todas as outras que
vierem a partir dela serão defeituosas.
 25% apresentam anormalidades cariotípicas ao diagnóstico. Quando essas anormalidades aparecem
tardiamente na evolução, isso pode significar transformação (transformando para leucemia aguda ou
mielodisplasia, por exemplo).
Se o paciente está muito bem e começa a fazer de repente um quadro diferenciado, tem que avaliar tudo
novamente, pois uma doença pode ter virado outra.
 Mais de 90% apresentam mutação V617 no éxon 14 do gene JAK2
Exame pedido: MUTAÇÃO JAK-2
 Essa mutação leva à mieloproliferação por ativação, fazendo com que a célula tenha crescimento independente
de estímulos externos (ex: estimulo da eritropoietina).
 Não é mutação exclusiva da policitemia vera (JAK2), é também da trombocitemia essencial e mielofibrose.
Porém, a mutação de JAK 2 na policitemia vera é a mais frequente das três. LMC → outra mutação

Paciente chega com Ht alto no ambulatório? Afastar as causas secundárias.

OBS.: Afastar causa secundária é dizer que o paciente tem um hematócrito elevado, por exemplo, por uma razão que não seja
uma doença mieloproliferativa, como altitude etc.

CARACTERÍSTICAS

 Média de idade: 60 anos


 O paciente pode estar assintomático – achado em exame laboratorial
 Ocorre complicação tromboembólica em 30% dos casos (trombose)
 Prurido (não associado a lesões de pele) em 40% dos casos
Geralmente a escoriação que surge é secundária de tanto coçar.
 Cefaleia, fraqueza, tontura, sudorese (sintomas inespecíficos, mas esses sintomas, tirando a sudorese,
refletem hiperviscosidade do sangue, por isso ocorrem esses situações.
 Vertigem, diplopia, escotomas
 Sangramentos leves em 25% dos casos (pele, gengiva, etc.)
 Aparência pletórica – cianose rubra, sufusões conjuntivas (hemorragia vista no exame de fundo de olho) e
engurgitamento venoso da retina e da conjuntiva
 Esplenomegalia em 75% dos pacientes
 Gota (nas doenças mieloproliferativas os pacientes podem fazer lise espontânea e essa degradação das células
aumenta a quantidade de ácido úrico no sangue periférico, pode causar a gota)

Não é só a série eritrocitária que poderá estar alterada. Qualquer série pode estar alterada. Não existe um quadro específico, o
que fecha o diagnóstico é o histopatológico que tem sinais patognomônicos
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

>18,5 g/dL em homens


HEMOGLOBINA
> 16,5 g/dL em mulheres

CRITÉRIOS MAIORES ≥ 60% homens


HEMATÓCRITO
≥ 56% em mulheres

Mutação JAK 2

Hipercelularidade da medula óssea com nível baixo ou


normal de eritropoietina (medula óssea)
CRITÉRIOS MENORES
Crescimento endógeno de colônias eritróides in vitro
(não se faz na prática, mais em estudos)

FECHAR DIAGNÓSTICO: 2 critérios maiores ou 2 menores.

Tem mutação? PACIENTE TEM MIELOPROLFIERATIVA. Para saber qual, tem que fazer biópsia de medula.

Paciente tem JAK 2 mutado? Tem mieloproliferativa. Se não tem essa mutação posso descartar que o paciente NÃO TEM
MIELOPROLIFERATIVA de jeito nenhum? Não.

TRATAMENTO

 Feito com antiagregantes, pois pode sofrer trombose.


TODOS DEVEM SER TRATADOS COM ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) – 100MG/DIA
 Flebotomia com meta de hematócrito < 45%

RISCO ALTO: MAIOR QUE 60 ANOS E/OU EVENTO TROMBÓTICO

Acrscentar no tratamento:

 Hidroxiureia
ou
 Alfa-Interferon

Causas que precisam ser afastadas para não errar diagnóstico de mieloproliferativas

Eritrocitoses relativas

 Desidratação: vômito, diarreia, diurético, queimaduras


Não é quantidade de hemácias que está maior, mas volume plasmático que está menor
 Monóxido de carbono ligado ao heme: intoxicação, fumantes

Eritrocitoses secundárias:

 Aumento de eritropoietina
Principais: tumor de cerebelo, carcinoma hepatocelular e tumor renal
 Hipoxemia (DPOC que é oxigênio dependente e não usa oxigênio domiciliar vai ter aumento dos eritrócitos
para tentar compensar falta de oxigênio)
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Outras causas:

 Altitudes elevadas
 Doenças cardiovasculares com cianose
 Hemoglobinas anormais com afinidade elevada de O2
Hemoglobina começa a se fixar demais no O2 e tem dificuldade de liberar pra oxigenação. Começa a produzir mais
hemoglobina na intenção de tentar compensar.
 Fumantes crônicos
 Doenças renais: hidronefrose, cisto, neoplasia
 Carcinoma hepatocelular
 Hemangioblastoma cerebelar

PRINCIPAL FORMA DE AFASTAR CAUSAS SECUNDÁRIAS: gasometria arterial + perfil de ferro (se tá proliferando e
produzindo muito eritrócito, então vai precisar de muito ferro e vai causar uma depleção de ferro grande devido ao
intenso consumo, então as dosagens virão baixas e jamais deve repor ferro, pois vai estimular ainda mais a
eritropoiese) + anamnese

AFASTAR TUMORES: radiografias e ressonâncias

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 Caracterizada pela contagem elevada de plaquetas persistentes (maior que 450.000)


 50% se apresenta com mutação em JAK2
 Afastar trombocitoses reativas/secundárias
 Diferenciar de trombocitose e outras doenças mieloproliferativas
 Complicações trombo-hemorrágicas
 Trombose arterial e/ou venosa
 Sangramento por função anormal de plaquetas → consome muito fator de Von-willebrand e faz um quadro
de doença de Von Willebrand adquirida
 Risco hemorrágico associado a grandes plaquetoses (maior que 2 milhões)

SINTOMAS VASOMOTORES:

 Cefaleia, tontura, livedo reticular, distúrbios visuais temporários


 Eritromelalgia – sensação de queimação nas mãos e nos pés

 Pode ocorrer esplenomegalia ou


 Atrofia esplênica/infarto esplênico por microtromboses
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

 Plaquetas acima de 450.000


 Hiperplasia megacariocítica na medula óssea sem desvio a esqueda da granulopoiese ou eritropoiese
(diferente da policitemia vera)
 Ausência de critério diagnóstico para LMC, PV, MIELOFIBROSE E MIELODISPLASIA
É uma doença que tem necessidade da mutação? Sim, mas como só 50% apresenta mutação, tenho que
afastar outras doenças.
 Presença de mutação JAK2 ou outra mutação que sugira clonalidade e na ausência dela, afastar plaquetose
reativa

TRATAMENTO

 Acido acetilsalicílico – 100mg/dia: avaliar sangramento (caso o paciente esteja com muito sangramento, tenta-
se reduzir a plaquetose para que depois se inicie o AAS)

R I S C O A L T O : maior que 60 anos e/ou evento trombótico. Quando o paciente tem menos de 60 anos, sem
evento trombótico, mas tem plaquetas >1.500.000, isso influencia peso na classificação de risco.

Nesses pacientes, utilizar:

 Hidroxiureia 15 mg/kg/dia → reações adversas, úlceras, hepatotoxicidade e pancitopenia (reduz toda a


linhagem de células)
 Anagrelida – atua especificamente série megacariocítica, diferente da hidroxiureia que atua nas 3 séries,
podendo fazer o paciente que, previamente, estava com níveis de hemoglobina e leucócitos, apresentar anemia
e/ou leucopenia além da redução do número de plaquetas. Assim, a anagrelida é utilizada em pacientes que
estão apresentando citopenias devido ao uso de hidroxiureia.
 Interferon

TROMBOCITOSE REATIVAS (causas reacionais/secundárias)

 Doenças inflamatórias (auto-imunes, por exemplo, podem aumentar muito os níveis de plaquetas)
 Infecções (pneumonias, meningites)
 Esplenectomia ou agenesia esplênica
 Deficiência de ferro
 Fase pós-hemorrágica
 Anemia hemolítica
 Neoplasias, principalmente de pulmão estimula a nível medular
 Doença renal crônica
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MIELOFIBROSE PRIMÁRIA

 É uma desordem da célula tronco que causa mieloproliferação


 Hiperplasia megacariocítica atípica
 Expansão clonal dos megacariócito leva a produção anormal de fatores de crescimento → expansão
fibroblástica (a medula é infiltrada por fibroblastos, prejudicando sua função)
- Afeta hematopoiese
- Induz a produção de citocinas
 Característica presença de hematopoiese extramedular (por perda da função da medula óssea)
Se aumento fibroblastos na medula, outros órgãos assumem a função de eritropoiese. Fígado, baço e até
mesmo órgãos como rins.
 A hematopoiese extramedular não é efetiva do ponto de vista funcional – paciente podem apresentar infecções
e sangramentos recorrentes, devido a incapacidade do célular

CASO CLÍNICO: Hemácias em lágrima (lacriócito) | Hb 13,0 | 04EO/100 leucócitos (04 eritroblastos otocromáticos
a cada 100 leucócitos e a célula que vem antes do reticulócito e não é normal ter essa célula) → isso é um
indicativo muito grande de mielofibrose → REAÇÃO LEUCOERITROBLÁSTICA

 SINTOMAS B: febre, sudorese e emagrecimento (em todas as mieloproliferativas, acrescentar depois)

 Prurido
 Eventos trombóticos
 Fadiga
 Esplenomegalia
 Envolvimento de órgãos por hematopoese extramedular – fígado e baço, pulmões e linfonodos.
Pode ocorrer em qualquer órgão.

REAÇÃO LEUCOERITROBLÁSTICA EM SANGUE PERIFÉRICO

LACRIÓCITOS = CÉLULA EM GOTA

Medula óssea inaspirável – aspirado seco (de tanta fibrose que ocorreu na medula, fica impossível de aspirar e isso
já faz pensar em mieloproliferativa)
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LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA


 Doença mieloproliferativa que envolve alteração cromossômica específica
 Evento genético responsável nas células tronco:
Translocação recíproca t(2;22) (cromossomo Philadelphia) q(34;q,1,)
 95% tem translocação → resulta em cromossomo Philadelphia
 Esse cromossoma gera uma transcrito BCR/ABL que quantificamos por sangue periférico, por biologia
molecular. MUTAÇÃO TÍPICA NÃO É DE JAK 2.

 50% assintomáticos (geralmente diagnostica por exame de rotina)


 Fadiga + sintomas B
 Geralmente cursa com grandes esplenomegalias, mas isso não é obrigatório, pois existem pacientes com LMC
 Sinais de artrite gotosa devido a lise tumoral
 Leucocitose com desvio escalonado até mieloblasto
Pequenas → maior 100.000
 Eosinofilia e basofilia comum (principaçmente basofilia)
 Plaquetose
 Biópsia de medula óssea: hiperplasia granulicótoca (nas mielo proliferativas outras tenho magacariócito de
forma atípica)

 Fase crônica (mais comum)

 Fase acelerada - presença de pelo menos 1 dos critérios abaixo:


 Contagem de blastos no SP ou M.O. 15 a 29%
 Contagem de blastos + promielócitos ≥ 30% em SP ou M.O.
 Contagem de basófilos em SP ≥ 20%
 Contagem de plaquetas ≤ 100.000

 Fase blástica - presença de pelo menos 1 dos critérios abaixo:


 Contagem de blastos ≥ 30% no sangue periférico ou M.O.

Obs.: Doença extramedular (pode acontecer) – cloroma, sarcoma granulocítico


Grandes leucocitoses com desvio escalonado pode ser por doenças extramedulares.
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TRATAMENTO

Hidroxiureia – citorredução

Inibidores da tirosino-quinase – atuam na translocação (na mutação e no transcrito → para de produzir o transcrito
e até revertem as mutações). DROGAS DE ESCOLHA!

 Imatinib (1ª linha), dasatinibe (mais efeitos colaterais que o nilotinibe), nilotinibe.

Transplante de medula óssea – halogênico. A principal complicação é alta mortalidade.

Inicialmente não é 1ª linha. Só é utilizado em casos que os outros medicamentos não surtiram efeito, além de
possuir particularidade de haver doador compatível. Muito mais raro de fazer. Só em refratariedade do tratamento.

A proposta de tratamento sempre deve ser de preparar o paciente para o tratamento com citorredução. Isso faço
com a hidroxiureia sempre.

ANÁLISE DE RESPOSTA

 Resposta hematológica – normalização do hemograma (leucócitos e plaquetas próximo do normal) coom


uso das drogas, caso não se consiga, muda-se o inibidor da tirosina-quinase. Deve ocorrer em pelo menos 4
semanas.
 Resposta citogenética – deve ocorrer em 6 meses. Se no primeiro citogenétio, tinha todas as células com
translocação, aí no segundo, em 6 meses, diminui a translocação, significa que ele teve resposta.
 Resposta molecular – quanto caiu o percentual de PCR/ABL. Avaliar em 3 meses, deve ter que reduzir cerca
de 25%.

IMPORTANTE: IDEAL PEDIR SEMPRE AS DUAS MUTAÇÕES, JAK E PHILADÉLFIA (doenças associadas)
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DOENÇAS MIELODISPLÁSICAS

Prof. Anisia Carla Zucolotto Loureiro

Grupo heterogêneo de doenças hematológicas de natureza clonal que possuem, em comum, graus variados de
insuficiência medular (com citopenias no sangue periférico), na presença de uma medula óssea geralmente
hipercelular, podendo evoluir com alto risco para leucemia aguda.

CONCEITO

Grupo: marcante heterogeneidade de apresentações clínicas e biológicas


Clonais: origem é a STEM-cell que geram células filhas com a mesma alteração genética (clone) → grupo
com bastante deleções e alterações genéticas
Citopenias: citologia do sangue periférico (mielodisplasia é uma doença “cheia na medula e vazia na
periferia”; muitas células na medula e poucas no sangue!
Displasia: linhagens mal feitas ou dispoiéticas (citologia microscópia)
Hematopoiese ineficaz: destruição dentro da medula por excesso de apoptose

Esse grupo de doenças envolve muito o microambiente medular que por ter uma alteração clonal sofre diversas
alterações. Ou seja, não só as células, do ponto de vista de morfologia, mas todo o microambiente é alterado no
aspecto de liberação de citocinas, fibroses etc. diferente de outras doenças oncohematológicas que, muitas vezes,
alteram apenas um grupo de células sem manifestações gerais no tecido medular.

Como as mutações ocorrem principalmente em stem-cells que tem alto potencial de proliferação, a medula é
hipercelular, mas como, em contrapartida ocorre alteração intensa do microambiente medular, a apoptose da
região é intensa.

Além disso, as células produzidas já são defeituosas, então, não há função adequada das células sanguíneas.

“Quando encontro uma mielodisplasia, geralmente a linhagem que está displásica é a série vermelha. Parece muito com anemia
megaloblástica, mas mesmo que tenha b12 e ácido fólico normal, tem que repo,r pois pode ser uma carência megaloblástica.”

SÍNDROME MIELODISPLÁSICAS

Diagnóstico de exclusão! Do aspecto de morfologia talvez seja uma das mais difíceis da hematologia...
Presença de atipias nas três séries hematopoiéticas (pode ter só em duas)
Predomina acima de 50 anos, mas pode aparecer com mais raridade em crianças e adultos jovens
Etiologia não é conhecida
O fato é que a exposição a: mielotóxicos, quimioterapia e transplante autólogo podem levar a
mielodisplasias secundárias.
Paciente que lida com agrotóxico há muito tempo e chega com quadro de displasia, provavelmente tem relação.
Algumas quimioterapias para tumores sólidos, podem fazer surgir mielodisplasias a longo prazo.

Em 1982 Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britaânico (FAB) → primeira classificação das síndromes


mielidisplásicas, atualmente não é tão utilizada.

Classificação atualizada em 2008 pela OMS → baseada em critérios clínicos, morfológicos e genéticos
Modificou, pois se notou que a doença, do ponto de vista biológico, tem muito valor quanto às alterações de
citogenética e imunofenotipagem. Portanto, essa classificação atual envolve critérios clínicos, morfológicos e
genéticos.
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DIAGNÓSTICO

A clínica decorre da insuficiência medular

Ou anemia
Ou síndrome purpúrica sangramento cutâneo mucoso
Ou infecções bactérianas recorrentes: neutropenia ou disfunção granulocítica
Ou associações
Ou assintomáticos com achados apenas de exames

MANIFESTAÇÕES (falência medular + auto-imunes)

Autoimunes em 13 a 30%
Vasculite cutânea
Artrite
Anemia hemolítica
Glomerulonefrite

Como todo o microambiente na mielodisplasia está envolvido, não só do ponto de vista celular, as interleucinas, os
fibroblastos... a reação auto-imune está relacionada com a ativação de linfócitos T e sistema complemento.

DIAGNÓSTICO

 Hemograma
Sangue periférico com citopenias isoladas ou associações (bicitopenias ou pancitopenias)

O que observar no hemograma?

ANEMIA:
 Geralmente anemia normo/normo ou macrocítica/normocrômica
 Macrocitose ovalocítica (hemácias grandes e ovais)
 Pontuação basófilico (pontilhados dentro das hemácias)
 Eritroblastos circulantes (células jovens jogadas na perfieria devido a proliferação intensa + apoptose +
disfunções)

 RETICULÓCITO BAIXO: o reticulócito sempre acaba mudando o raciocínio! Alto indica anemia hemolítica e baixo
indica causas medulares. Reticulócito baixo se relaciona com eritropoese ineficaz.

Tem que pesquisar B12, FOLATO (anemia megaloblástica), T4L/TSH (hipotireoidismo pode causar)

LEUCOPENIA ocorre em 50%:


 As custas de neutropenia
 Granulócitos imaturos
 Distúrbio de segmentação nuclear (anomalia de Pelger-Hüet → segmentação de apenas 2 segmentos com aspecto
em óculos/halteres visto no microscópio)
 Hipossegmentação: cromatina fragmentada, células em rosca → os segmentos dos núcleos não aparecem
corretamente
 Hipogranulação ou agranulação (os grânulos dos leucóticos que existem em toda a série enquanto ocorre a
diferenciação, diminuem-se os grânulos que deveriam existir)
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

PLAQUETOPENIA ocorre em 25%

 Megaplaquetas
 Aumento de plaquetas na síndrome 5q-
É uma síndrome, em específico, dentro das mielodissplasias, único caso que ocorre plaquetose em mielodisplasia.

Isso no sangue periférico, mas na medula também ocorre alteração dos megacariócitos, como HIPOlobulação de
megacariócitos e MICROmegacariócitos.

E o que observar na medula óssea?

MEDULA ÓSSEA!

 Histologia avalia melhor a celularidade


 Observar a distribuição e morfologia dos megacariócitos (características)
 Presença de fibrose: 15 a 20%
 Focos de blastos: ALIP → não consegue ver no mielograma, só ve se tem muitos blastos. Mas a biópsia é
que confirma os ALIPs

Menor frequência é síndrome mielodisplásica hipocelular.

OBSERVAÇÕES:

Atipias celulares (mielograma é melhor que o histopatológico em si, pois no histo adicionam substancias que
acabam alterando as células)
Reação imuno-histoquímica para CD34 em localização intertrabecular
Esse CD34 é um marcador da stem-cell
Reação imuno-histoquimica caracteriza bem os micromegacariócitos
Reação azul da Prússia: grânulos de ferro de localização perinuclear (sideroblastos em anel)
Na mielodisplasia ocorre acumulo de ferro em algumas situações, no eritroblasto. Isso ocorre na região perinuclear. Essa
coloração azul da Prússia permite ver se existe sideroblasto em anel (acumulo de ferro ao redor do núcleo) → poucos
eritroblastos assim; na ANEMIA SIDEROBLASTICA isso ocorre em praticamente TODOS os eritroblastos da medula, o que
não é o caso.

DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO

Atipia em citologia → perda da uniformidade


Atipia em histologia → perda da arquitetura do setor hematopoiético
Nenhum achado único é diagnóstico de síndrome mielodisplásica
Sempre avaliar todo o conjunto, pois as alterações das mielodisplasias podem ocorrer por outras doenças. Por essa razão
o diagnóstico é de exclusão
É prudente agurdar semanas ou meses para fechar o diagnóstico, pois o quadro pode se resolver a medida que
a causa primária das alterações se resolvem. Caso isso não ocorra, e excluam-se as suspeitas, fecha-se a
hipótese de mielodisplasia.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016

ATIPIAS CELULARES

 Multinuclearidade eritróide, fragmentação nuclear


 Pontes intercelulares, pontes intercitoplasmáticas (sendo essa um indicativo maior de displasia que a 1ª)
 Eritrofagocitose
 Assincronismo maturativo núcleo-citoplasma
 Hipogranulação, agranulação, distribuição anormal de grânulos
 Hipossegmentação (formas pelgeróides)
 Localização paratrabecular mieloblastos
 Megacariócitos agrupados, microformas (micromegacariócitos)
 Megacariócitos, formas bilobadas, núcleo fragmentado

Se tiverem muitas alterações no mielograma, espera-se uma maior probabilidade de mielodiasplasia.

ASPECTOS CITOGENÉTICOS E MOLECULARES

 Alterações genéticas em 50%


 Perda, ganho de material genético com deleções, monossomias ou trissomias
 Algumas síndromes clínicas tem alteração citogenética bem definida.

Exemplo: síndrome 5q-


Anemia macrocítica com aumento de plaquetas associado: bom prognóstico & baixa probabilidade de transformação
leucêmica.

CARIÓTIPO: valor prognóstico (estratificação de risco)

Bom: normal, -Y, del (5q), del(20q)


Ruim: complexo (≥3 anormalidades) anomalia do cromossoma 7
Intermediário: outras anormalidades

Do ponto de vista molecular, é uma doença muito dinâmica. Sendo que o início pode estar com prognóstico bom e
com o passar do tempo podem aparecer 3 ou mais anormalidade, piorando o prognóstico.

ASPECTOS FENOTÍPICOS E IMUNOFENOTIPAGEM

A maioria dos autores preconizam a análise da série mielocítica e dos precursores CD34+
A OMS preconiza que o diagnóstico é por pelo menos 3 alterações (do ponto de vista de imunofenotipagem)
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CLASSIFICAÇÃO DA OMS 2008

Areb 2: já está caminhando para leucemia.

IMPORTANTE ENTENDER: Dentro das síndromes mielodisspláscias, algumas estão mais próximas da leucemia e que essa
classificação ajuda para indicar a terapêutica.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

% de blastos | quantas e quais citopenias | e cariótipo → soma pontos


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ASPECTOS BIOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS

Doença com alterações funcionais da hematopoese, tanto das células, quanto do estroma e do sistema
imune medular
Hematopoiese ineficaz é produto da dissociação entre proliferação, maturação e apoptose nos precursores
Ocorre aumento IL-6, TNF por fibroblastos e macrófagos → geralmente quando isso ocorre, é nas displasias
de baixo risco
Alterações fenotípcas dos precursores linfoides B – assincronismo de expressão de CD79a e CD19 → alto risco
Expansão linfócitos T citotóxicos com produção de TNF, perforinas, granzimas
Expansão CD4+ → relacionada com reação autoimunes → baixo risco
Aumento de linfócitos T reguladores associado a microambiente imunossupressor, favorecendo proliferação
de mieloblastos causando transformação leucêmica → alto risco
Deleção 5q- afeta genes RPS14 e SPARC relacionado com maturação de eritroblastos e varias vias
inflamatoreias (angiogenese e formação de fibrose)
Microambiente medular – células endoteliais, macrófagos, adipócitos, fibroblacitos estão ALTERADOS!
Ou seja, tudo isso contribui para o prognóstico da doença. Quanto mais mutações, pior é o risco da doença.
Estimulo da angiogênese através de citocinas pró-inflamatórias

Nas SMD há anormalidades tanto nos receptores celulares quanto no perfil de citocinas e fatores do crescimento.

TRATAMENTO

Transplante de medula óssea alogênico


(potencial curativo em < 65 anos)
Baseado em estraficação de risco IPSS
Acompanhados

Eritropoietina em altas doses associa ou não a G-CSF


Hipometilantes → terapêutica padrão
Decitabina e Azacitidina

Medicação em ciclo: 7 dias de administração com pausa de 21; já sabe que vai piorar a citopenia na época da
medicação, e talvez precise tratar isso, mas a longo prazo diminui o potencial displásico da medula

Esquema transfusional
Lenalidomina/talidomida
Sindrome 5q-

SEMPRE AVALIAR A NECESSIDADE.

Só trata de acordo com a estratificação do risco. Transplante só em < 65 anos. E, atualmente, o tratamento
preconizado é hipometilantes que atuam no microambiente medular regulando a disfunçao.

Se for paciente tipo AREB 1 E 2 tem necessidade de transfusão intensa. Precisa ser desleucotizada a bolsa de
sangue para evitar criação de anticorpos.