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QUADRO LABORATORIAL
2) Biópsia de medula óssea: retira um pedaço do osso e, por consequência, uma porção da medula vem junto.
Vantagem → a arquitetura medular do tecido hematopoiético é preservada. Como é apenas retirada e analisada, é
possível observar a disposição das células. Por exemplo, quando envelhecemos, trocamos MO vermelha por MO amarela e
esse exame permite definir a quantidade de gordura que já tomou conta da região medular.
Desvantagem → fica mais difícil contar blastos, perceber a linha de maturação etc.
HEMOGRAMA
O hemograma, atualmente, é realizado por contadores automáticos que identificam, por exemplo, ausência do
núcleo (hemácias), presença do núcleo (glóbulos brancos) e fragmentos (plaquetas).
Hemoglobina (Hb)
Representa a quantidade de proteína por unidade de volume de sangue.
É O DADO MAIS IMPORTANTE DO ERITROGRAMA, pois quem carrega o oxigênio é a hemoglobina. Logo, a
capacidade de carrear oxigênio da hemácia depende do nível de hemoglobina circulante. Define ANEMIA.
Hematócrito (Ht)
Representa a relação percentual entre as células vermelhas do sangue e o plasma. Quando o sangue é
centrifugado, a parte pesada desce. Logo, quantos % essas células que desceram representam dentro do
sangue todo? (Células vermelhas + plasma).
Indica o volume total de hemácias em relação a certo volume de sangue total. Não se usa para diagnosticar anemia. Na
dengue, por exemplo, perde-se muito líquido pro terceiro espaço. Logo, perde-se plasma e o hematócrito aumenta, pois
ficam muitas hemácias no soro.
Influenciado por: tamanho, forma do eritrócito.
Índices hematiméricos
Normocítica 80-98
Microcítica <80
Macrocítica >98
1 fl = fentolitros.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
O último índice a ser interpretado, porque é muito influenciado por volume (VCM) e pela concentração (CHCM).
Costuma acompanhar o tamanho da célula.
VR – 27 a 32 pg
VR – 32 a 36 g/dL ou 32 a 36%
IDEIA DE SATURAÇÃO: quanto menor a célula em relação à quantidade de hemoglobina, mais intensa será sua
coloração. Por exemplo, células pequenas com quantidade x de hemoglobina ficam mais intensamente coloridas do
que células grandes com a mesma quantidade x de hemoglobina.
Os índices de avaliação de hemoglobina avaliam a cromia da célula em: acrômica, normocrômica, hipocrômica e
hipercrômica.
CURIOSIDADE: Esferocitose – célula vai perdendo pedaços da membrana e fica menor. Nessa doença há hipercromia – CHCM
AUMENTADO. Perdi tamanho de célula, mas a quantidade de hemoglobina permanece a mesma, logo, fica mais concentrada,
mais vermelha, resultando em hipercrômica.
Classificando a anemia de forma morfológica, é possível definir uma linha de investigação. Anemia ferropriva não
forma o grupamento Heme; essencial para formar o elemento de coloração da célula, logo, sabe-se que é
hipocrômica e também microcítica.
Normocítica Normocrômica
+ ANEMIA NORMO/NORMO
VCM: 80-98 CHCM: 32-36
Microcítica Hipocrômica
+ ANEMIA MICRO/HIPO
VCM <80 CHCM <32
Macrocítica Normocrômica
+ ANEMIA MACRO/NORMO
VCM >98 CHCM: 32-36
VR - até 14%; as hemácias de fato, são um pouco diferentes em tamanho. Mas em certas anemias, principalmente as
carenciais, elas diminuem de tamanho e o RDW aumenta.
Contadores automáticos
Deficiências nutricionais associadas a valores elevados de RDW
SÉRIE LEUCOCITÁRIA
Define o padrão hematológico dos glóbulos brancos circulantes de um indivíduo no exato momento da coleta de
sangue, pois dependendo do momento do dia que faz o exame, há alteração do número de leucócitos.
Em pessoas de raça negra, tabagistas, obesidade, álcool, gravidez há alteração do número de leucócitos. Na gravidez
aumenta, enquanto nas outras situações diminui. É essencial tomar cuidado com essas características na hora de observar os
valores.
Valor referência
Glóbulo branco
% Valor absoluto (/mm³)
- Metamielócitos 0 0
- Mielócitos 0 0
Monócitos 2 – 10 80 – 880
Desvio a esquerda = há alteração do processo de maturação da série neutrofílica. Em casos de infecção bacteriana intensa, estimula-se a
hematopoiese pra gerar série mielóide. Dessa forma, cai na periferia um numero maior de células jovens. O desvio à esquerda pode ir se
intensificando. Quando começa a aparecer promielocitos e blastos na periferia, há uma “mimetização” da leucemia. Chamamos de Reação
leucimóide. E, nesse caso, não existe um defeito genético que impede a maturação dos blastos em segmentados, descaracterizando uma
leucemia. Na leucemia, existem apenas blastos que são incapazes de sofrerem maturação, enquanto na reação leucimóide existem todas as
células em estados de maturação distintos, incluindo os blastos.
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SÉRIE PLAQUETÁRIA
VR = 150.000 – 400.000
Aumento de plaquetas simboliza risco de trombose. Plaquetas não são células, são fragmentos de citoplasma de
megacariócitos.
Os aparelhos também medem tamanho e anisocitose de plaquetas, mas na prática não são muito utilizados. Mas em casos de destruição
periférica, como dengue, a medula tenta produzir mais, jogando células mais jovens na periferia, que são maiores e o VPM da plaqueta pode
aumentar, mas a investigação nem sempre serve como auxilio de raciocínio como é utilizado para as anemias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
ANEMIAS
Gestante aumenta muito o volume plasmático por causa do bebê, então, os parâmetros de anemia se alteram.
Na criança é sempre menor. Na fase adulta, homem sempre tem um pouquinho mais de Hb que a mulher.
QUADRO CLÍNICO
Sinais e sintomas variam amplamente entre os pacientes com o mesmo grau e duração da anemia.
Se uma jovem rompe o baço e a hemoglobina de 14 cai pra 5 ele estará extremamente sintomático. Não há tempo de usar mecanismo
compensatório, pois o evento foi muito rápido e inesperado. Mas se essa mesma jovem faz hipermenorreia durante 6 meses, ela faz
uma anemia gradativa, com auxilio de mecanismos compensatórios, logo, ela tolera o problema pois teve tempo.
Diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio: maior liberação de oxigênio por unidade de Hb.
À medida que aumenta a hipóxia, aumenta-se a liberação de substâncias eritrocitárias que aumentam a facilidade da liberação de
oxigênio pela hemoglobina, para aumentar a distribuição. A hemoglobina se “solta” do oxigênio mais facilmente, pra deixar ele livre para
oxigenar os tecidos.
Aumento do volume-minuto cardíaco: permite aumento da velocidade de circulação do sangue, o que possibilita
que cada unidade de hemoglobina seja utilizada mais vezes em cada intervalo de tempo.
Por exemplo, hemácia que circulava 1x a cada segundo agora circula 2x a cada segundo.
Pulmonar: aumenta-se a ventilação para que a disponibilidade de oxigênio para se ligar a hemoglobina seja
maior. Pneumopata tolera anemia com mais dificuldade.
EXAME FÍSICO
CLASSIFICAÇÃO
FISIOPATOLÓGICA
Sempre proveniente de produção ineficiente de glóbulos vermelhos por acometimento medular primário ou
secundário.
Invasão da
medula óssea
Deficiência de Falta de
ferro, vitamina eritropoietina
B12 e folato (lesão renal)
Redução de
Anemia da FALTA DE medula óssea
doença crônica PRODUÇÃO (hipoplasia
medular)
DEFEITOS NO AGRESSÃO AO
ERITRÓCITO ERITRÓCITO
- Doença da membrana
- Eritroenzimopatia - imunes
- hemoglobinopatias - parasitas
- Talassemias - venenos e toxinas
- HPN -traumas
EXCESSO DE
DESTRUIÇÃO
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CRÔNICAS
AGUDAS ↓
↓ - espoliação do ferro
- falta de produção
Reticulócito aumentado
↓
reticulócito baixo
PERDAS
HEMORRÁGICAS
Microcítica e hipocrômica
Normocítica e normocrômica
Macrocítica
CLASSIFICAÇÃO ANEMIA
- Anemia aplástica
- Anemia da doença crônica (maioria)
- Anemia secundária à insuficiência renal crônica
Normocítica - Infiltração medular
- Deficiência de ferro leve a moderada
- Mielodisplasia (maioria)
Reserva de ferro
diminuída?
Talassemia; Hemoglobinopatia
Não C; Intoxicação por chumbo;
anemia por doença crônica etc.
- Hemólise
Sim - Hemorragia
Reticulócito
aumentado? Doença crônica;
alteração endrócrina;
Não insuficiência renal; Não? Avaliar MO.
insuficiência hepática;
Anemia macrocíticas
Reticulócito aumentado?
- Hemólise
Sim - Hemorragia
Quimioterapia Mielofibrose
LLC
Sideroblástica
LMC
Hemorragia
AHAI (anemia hemolítica autoimune)
Esferocitose hereditária
Macrocitose homogênea Macrocitose heterogênea
Deficiência de folato
Anemia aplásica Deficiência de vitamina B12
Mielodisplasias
AHAI
VCM >100 Alcoolismo Crioaglutininas
LLC com hiperleucocitose
Sideroblásticas
Pode ocorrer no RN
Pode ocorrer no RN
Deficiência de B12 transfundida
Deficiência de folato transfundida
Microcitose homogênea Microcitose heterogênea
CONCLUSÕES
Anemia Ferropriva
(Deficiência de ferro)
É a anemia mais comum do mundo. É preciso que todos os médicos saibam dar diagnóstico e realizar tratamento
de anemia ferropriva.
A doença não é anemia ferropriva. A doença é deficiência de ferro. A anemia ferropriva é o último estágio da
deficiência de ferro, pois os sintomas por deficiência de ferro podem se iniciar antes de se instalar a anemia.
Em todas as faixas etárias existem complicações. É essencial reconhecer a carência de ferro o mais urgentemente
possível, antes que se desenvolva para anemia.
FISIOLOGIA DO FERRO
Existe também o pool de ferro no organismo, que não está sendo utilizado para síntese de hemoglobina, de
citocromo de mitocôndria etc. Esse pool é feito pela ação de uma proteína chamada apoferritina; ela é como
uma concha que protege o ferro e o engloba em seu interior.
1. Dieta
12-18mg é a ingestão de ferro diária; dessa quantidade, absorvemos apenas 1-2 mg. Por quê? Funciona como uma
homeostase. Absorvo de 1-2 mg por dia, porque eu também perco de 1-2 mg por dia. Como se dá essa perda? Por
descamação epitelial. Logo, doenças dermatológicas descamativas são FATOR DE RISCO para anemia ferropriva,
pois aumenta a perda diária por descamação epitelial.
Uma vez absorvido no duodeno e no jejuno, é preciso transportá-lo, por meio da transferrina, que leva o ferro aos
locais onde ele é necessário: para a eritropoese (cerca de 75% do ferro é destinado para essa atividade) e para
outros processos como a formação de mioglobina, citocromo de mitocôndrias etc.
10-20% do ferro absorvido se destina a estoque em forma de ferritina – os locais de concentração do ferro em
estoque: baço, medula óssea). Se o ferro é absorvido em excesso, pode se instalar uma doença chamada
hemocromatose (no fígado e no coração também).
Existem políticas públicas em que alimentos são enriquecidos com ferro para que haja reposição do déficit que existe na
população. Existe também a necessidade de reposição medicamentosa, dependendo dos casos.
FERRO DA DIETA:
Ferro Heme (na carne, que está presente em alimentos que contém mioglobina e hemoglobina)
Ferro não heme (3+) – concentrado nos vegetais
TRANSPORTE GI A CIRCULAÇÃO
1. Captação do ferro
2. Transporte intracelular
3. Transporte para o plasma
Na membrana do enterócito existe uma proteína carreadora de heme que internaliza o ferro heme para o
enterócito. Dentro da célula, ele sofre ação da enzima heme-oxigenase que quebra o anel e libera o ferro do anel,
deixando-o disponível para absorção.
O ferro do vegetal é muito mais difícil de absorver, pois na membrana do enterócito o transportador é DIvalente
(para 2+ e não para 3+). Logo, ele precisa ser reduzido, uma vez que ferro não heme está em estado 3+. Para isso,
existe uma enzima redutase citocromo-B-duodenal capaz de reduzir o ferro não heme, propiciando sua absorção
pelo receptor divalente da membrana do enterócito. Atenção: para estabilizar essa absorção, é essencial a acidez
da secreção gástrica, logo, a redução da acidez estomacal por uso de IBPs pode prejudicar a absorção do ferro 3+.
Obs.: Esse transportador de metal divalente serve para todos os metais divalentes, não só para o ferro.
Dentro do enterócito, ele tem 2 caminhos para seguir: 1 – ser destinado para o plasma; ou 2 – seguir para
armazenamento de estoque em forma de ferritina no interior das células, por exemplo.
É importante lembrar que não existe um mecanismo específico para eliminar o ferro em excesso.
Se o ferro for para o plasma: Existe um transportador na membrana da célula do enterócito chamado ferroportina e
só existe essa forma do ferro sair da célula, ir para o espaço intersticial e cair na circulação. O FERRO SÓ SAI DA
CÉLULA POR MEIO DA FERROPORTINA.
A transferrina tem avidez pelo ferro 3+. E vale lembrar que para entrar nos enterócitos o ferro deve,
obrigatoriamente, estar em estado 2+. Por consequência, ao sair dos enterócitos, o ferro permanece como entrou:
em estado 2+. Logo, ao cair na corrente sanguínea, é necessária outra enzima para oxidá-lo e retornar ao ferro 3+,
para que a transferrina consiga se ligar ao ferro. Hefaístina é a proteína que age oxidando o ferro novamente; a
transferrina torna-se então com mais afinidade pelo ferro e passa a transportá-lo.
Existem, então, duas maneiras do ferro entrar na célula. Uma quando ele é de origem animal (diretamente, apenas
por meio do receptor divalente) e outra quando é de origem vegetal (sendo reduzido a ferro 2+ e depois reoxidado
para ferro 3+).
Importante: a forma de entrada é diferente, mas a de saída é sempre a mesma: via ferroportina.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
A outra maneira de utilização do ferro é a reciclagem! Que oferta de 20 a 25 mg de ferro pro organismo, enquanto a
alimentação de 1-2mg.
A reciclagem é feita pelo macrófago. Quando a hemácia vai ficando mais velha, ela sofre modificações na
membrana, sofrendo depósitos de ácido siálico, depositando neoantígenos. Os macrófagos, principalmente do
baço, mas também do fígado e MO, reconhecem essa hemácia que precisa ser degradada da circulação. Então o
macrófago engloba as hemácias velhas e quebra as moléculas de ferro, podendo, novamente, ir para a corrente
sanguínea. Lembrando que depois de englobada a hemácia senescente e liberado o ferro de seu interior por meio
da ação de decomposição do macrófago, o ferro só sai de dentro do macrófago pela ferroportina.
Novamente, esse ferro que sai é ferro 2+, pois todo ferro em interior de célula é 2+. Precisa ser convertido em 3+
para ganhar avidez pela transferrina. Quem faz isso aqui é a ceruloplasmina, não hefaestína.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
REGULAÇÃO DO FERRO
1. Regulação intracelular
2. Regulação sistêmica
REGULAÇÃO INTRACELULAR
Quando o ferro citoplasmástico está baixo: aumenta-se a tradução do receptor de transferrina e reduz-se a
tradução da apoferritina. → para absorver mais ferro pra dentro da célula e evitar que este seja armanzenado.
OBS.: pessoas que tomam muito sangue sofrem risco de acumulo de ferro.
REGULAÇÃO SISTÊMICA
Geralmente o ferro é eliminado do organismo pelas secreções corpóreas, descamação das células intestinais e
epidermais e sangramento menstrual.
O controle acaba sendo realizado pelo equilíbrio dentre local de absorção e estoque. Hepicidina.
Logo, a hepicidina diminui a absorção intestinal de ferro, pois ela eliminou a porta de saída do ferro, logo, quando a
célula epitelial descamar, ela vai levar todo o ferro com ela, pois ela não tinha como sair. A mesma coisa acontece
com o macrófago, ele vai ficar retido dentro dos macrófagos. Obviamente esse processo é absoluto e não dinâmico.
O interessante é que a hepicidina aumenta quando há excesso de absorção de ferro, mas ela também aumenta em
casos de inflamação. A IL-6 estimula a produção de hepicidina pelo fígado, pois as bactérias precisam de ferro para
a sobrevivência, então, sem ferro, as bactérias causando o processo inflamatório morrem.
Entretanto, em casos de doenças inflamatórias crônicas, o paciente tem a diminuição constante da absorção do
ferro, pois o processo inflamatório é instaurado a todo momento, causando a deficiência da absorção do paciente
crônico.
ANEMIA FERROPRIVA
A ferropenia ocorre quando a quantidade absorvida não é capaz de suprir a necessidade do organismo e/ou suprir
as perdas.
Causas:
Fatores fisiológicos
Fatores nutricionais
Fatores patológicos
Fatores fisiológiocos
Período de crescimento: 6 meses a 2 anos. É comum haver esgotamento de reservas, pois a velocidade do
crescimento nessa fase requer uma quantidade grande de ferro.
Logo, a associação do esgotamento de reservar + crescimento acaba por diminuir os níveis de ferro.
Intolerância ao leite de vaca: a criança não se adapta ao leite de vaca e a mãe precisa parar de amamentar para
voltar ao trabalho. Quando ela não se adapta ao leite, baixa o ferro.
Gestação; parto; puerpério – a necessidade de ferro é muito grande para o desenvolvimento de estruturas que
envolvem o bebê. Cerca de 400 a 500 mg de ferro a gestante precisa a mais para levar uma gravidez saudável.
Estima-se que 4mg na gestante sem anemia.
Fatores nutricionais
Fatores patológicos
PERDA DE SANGUE
Obs.: pelo menos 20% das mulheres que perdem sangue excessivo em menstruação, geralmente, têm associada uma perda
gastrointestinal também.
DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO:
TRANSPORTE E METABOLISMO
Deficiência de transferrina
Congênita/hereditária é muito difícil. Na síndrome nefrótica, por exemplo, perde-se muita transferrina.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas podem se mesclar com o da doença de base (aquela que levou a perda de ferro);
Principal sinal e sintoma provável da anemia;
PICA: perversão do apetite. É uma compulsão por ingerir substâncias que não são nutritivas.
Vontade de comer gelo, terra, barro, arroz cru.
Imunidade celular – a carência de ferro pode levar a diminuição da imunidade.
Déficit do desenvolvimento psicomotor – muito mais claro em crianças.
Glossite + atrofias de papilas em 50% dos casos.
Estomatite e queilite angular (boqueira) em 14% dos casos.
Coiloníquia (mais raro) + unhas quebradiças (mais frequente): 18% dos casos
Síndrome de Plummer Vinson: disfagia + glossite + deficiência de ferro
Dificuldade de engolir, pois se formam membranas fibrosas do esôfago cervical. Quando o estágio se avança, não adianta tratar a
membrana fibrosa, é essencial fazer dilatação esofágica para “tratar”.
2
A flebotomia é uma incisão praticada na veia, com objetivos diversos. A mais frequente utilização da flebotomia é
destinada à inserção de um cateter
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
QUADRO LABORATORIAL
Hemograma
PERFIL DO FERRO:
Diversos testes laboratoriais são propostos para a avaliação de diferentes compartimentos do ferro.
COMPARTIMENTOS:
I M P O R T A N T E! Padrão ouro para avaliação do ferro: avaliação de ferro medular. Coloração de Perls.
É o gold-standard para ferropenia, mas é caro e invasivo. Muito difícil fazer um mielograma por isso. Só se um caso
estiver gerando muita dúvida, mas não é uma prática diária.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
Saturação da transferrina
Normal <20 <20
(%)
Hipocromia/microcitose
Não Sim Sim
Anisocitose/poiquilocitose
Homens <13
Gestantes <11
A ferritina poderá estar normal ou aumentada em vigência de doenças inflamatórias concomitantes, mas
raramente estará maior que 100 ug/L.
Ela também é uma proteína inflamatória de fase aguda, logo, em inflamações o fígado produz mais ferritina. Nesse caso, é
um falso aumento de ferritina quando existe um processo inflamatório crônico.
Atenção! Paciente sem doença nenhuma: toda vez que ferritina menor que 30 é deficiente.
Logo, pacientes diabéticos, lúpus etc. podem estar com 60 e ainda assim serem deficientes, pela produção “falsa”.
Dosagem do receptor solúvel da transferrina – aumentado na ferrodeficiência, mas normal na anemia de
doença crônica.
Difícil de conseguir no SUS, então já se inicia um teste terapêutico com doses do medicamento.
Porcentagem de eritrócitos hipocrômicos circulantes e concentração de hemoglobinas dos reticulócitos – último
considerado medidor precoce de ferro deficiência.
E a célula “mais fresquinha” vindo da hematopoese no sangue periférico, logo, se tem pouca hemoglobina na hora que sai da medula é
porque tinha pouco ferro para a síntese.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
TRATAMENTO
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
Dose diária é baseada no ferro elementar, ou seja, quantidade que, de fato, será absorvida.
No adulto não adianta fazer mais que 200 mg de ferro elementar, pois perde tudo nas fezes.
Sais de ferro são melhores absorvidos com estomago vazio, mas melhores tolerados com comida.
É melhor de estomago vazio, mas se o paciente não conseguir, pode usar junto com a comida sim, pois é menos sofrimento para o paciente.
Ferro oral pode deixar fezes escuras.
Formulações líquidas para crianças podem deixar dentes enegrecidos (reversíveis depois)
Ácido ascórbico (vitamina C) – facilita a absorção do ferro
Antiácidos, taninos do chá, suplementação de cálcio e grãos prejudicam a absorção do ferro.
NÃO EXISTE SÓ SULFATO FERROSO COMO SAL DE REPOSIÇÃO, mas é o que tem no posto de saúde, por isso
receita-se no SUS. 40% dos que usam sulfato ferroso podem ter intolerância gástrica. No consultório particular são
mais comuns outras formulações.
IMPORTANTE
Como trata a anemia ferropriva? Tratar tudo até reestabelecer os estoques, pois a doença é deficiência em ferro,
não só anemia.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
É causada por deficiência da vitamina B12 e/ou ácido fólico, que são substâncias essenciais para a síntese do
DNA, uma vez que participam da produção de timina, uma das 4 bases nitrogenadas.
CONCEITOS GERAIS
Precisamos de pouca vitamina B12 e os estoques demoram muito a serem consumidos ou não chegam a ser
tão consumidos a ponto de causar algum dano ao paciente;
Existe a necessidade de anos para que se acabem os estoques e ocorram manifestações no paciente
A deficiência de folato causa muito mais sintomas, pois a absorção é muito mais rápida
A ingestão de B12 é proveninente dos alimentos; O HCl do estômago quebra e se liga a uma proteína R
(transcobalamina) que vai carrear a vitamina ao duodeno. E só no duodeno, por meio das enzimas pancreáticas, se
liga ao fator intrínseco e continua seu ciclo onde, somente no íleo terminal será absorvida. SEM SE LIGAR AO FATOR
INTRINSECO NÃO HÁ ABSORÇÃO.
TRANSCOBALAMINA (tem 1, 2 e 3, mas a 2 é que transporta) – transporta da luz intestinal para o interior das células.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Sangue:
VCM aumentado
Pancitopenia (incomum neutrófilos < 50 cel/mm³) | deficiência de hemácias, leucócitos e plaquetas
Plaquetopenia e Macroplaquetas
Pontilhado basófilo, corpúsculo de Howell-Jolly (resto de DNA dentro da hemácia)
Macro-ovalócitos (VCM >115 fl)
Hipersegmentação de neutrófilos
> 5% com 5 lobos ou 1% com 6 ou mais lobos é indicativo de carência de B12
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
Medula:
Precursores grandes em todas as linhagens
Aumento de figuras mitóticas
Metamielócito gigante PATOGNOMINICO DA DEFICIENCIA DE B12
Megacariócitos com núcleo de padrão anômalo com cromatina aberta, lóbulos isolados.
MEGALOBLASTOSE
Foto
QUADRO CLINICO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Definição de hemólise: grupo de doenças em que a sobrevida das hemácias em circulação está reduzida; e a
medula óssea não é capaz de compensar.
Em situação normal, a medula óssea consegue compensar a produção de hemácias, se existir ferro disponível,
assim como vitamina b12 e folato. Se não houver esses pools, afetará a compensação.
Quando a anemia hemolítica se instala, o tempo de vida cai de 120 dias para 20-25 dias.
Hemólise extravascular
Mais comum
Hemácias são destruídas no tecido reticulo endotelial – fígado, baço e medula óssea.
Causas: alterações hereditárias ou adquiridas da forma, membrana, revestimento por imunoglobulinas.
Hemólise intravascular
Hemácias são destruídas na própria circulação e o conteúdo é liberado na circulação. No organismo sempre
ocorre hemólise intravascular, pois o fluxo sanguíneo é turbulento e a anatomia acaba causando a
destruição. Isso ocorre 10-20% das hemácias. O corpo possui vários mecanismos para se proteger desse
conteúdo que sai da hemácia, como hemoglobina, que é o principal componente e que livre é tóxica para o
organismo.
Causas: a maioria das anormalidades é adquirida. Veneno de cobra, anticorpo ligado à hemácia, mas que
também fixa complemento. Exemplo disso é quando transfunde sangue errado: quem tem sangue A já tem
o anti-B, logo, esse anticorpo que já chega pronto se liga a hemácia do paciente e causa hemólise
intravascular.
Em uma doença ocorre tanto a hemólise extra quanto intra, mas certamente uma irá predominar sobre a outra.
Fígado, baço e medula óssea - sistema reticuloendotelial que retira a hemácia da circulação, seja por patologia ou
porque ela entrou em período de senescência. O baço te uma sensibilidade muito grande para reconhecer as
características da hemácia, tanto enzimática quanto membranosa.
Quando sangue chega ao baço, cai nos sinusóides esplênicos. Para ganhar o sangue novamente, ela precisa
passar por fenestras de 3 micras, mas elas tem 8 micras, logo fica muito apertado. Para passar por essas fendas,
as hemácias precisam de MUITA flexibilidade para que possam passar pelas fendas apertadas. Logo, a circulação
ali é muito mais lentificada, pois como a passagem é apertada, elas demoram mais tempo para seguir seu fluxo até
superarem os “obstáculos”. Caso a hemácia tenha a membrana comprometida ou o aparato enzimático esteja
deficiente, a hemácia terá uma dificuldade maior para passar pelas fendas ou sequer passarão. Logo, os
macrófagos do baço terão mais tempo de interagir com as hemácias, permitindo maior sensibilidade de
identificação de defeitos, uma vez que o tempo de contato será prolongado. “O controle de qualidade fica melhor.”
Tratamento para certas anemias hemolíticas graves = esplenectomia, pois lá que reconhece hemácia com defeito,
logo, a pessoa não perde as hemácias com defeito. A hemólise é interrompida.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA
Ferro
HEME
HEMOGLOBINA
Porfirina
β
GLOBINA
γ
Existe a parte proteica que são as globinas (alfa, beta, gama, delta). Existem doenças que são defeitos da formação
dessas globinas. Por exemplo, talassemia. São defeitos quantitativos da formação da globina. Tem alfa-talassemia;
beta-talassemia...
Faz-se um exame para identificar as globinas (eletroforese de hemoglobinas) para identificar o tipo da talassemia;
onde está o defeito da cadeia globina. O defeito pode ser qualitativo (por exemplo, anemia falciforme) ou
quantitativo.
Hb-A: 2 cadeias α com 2 cadeias β – forma hemoglobina A que é a mais presente na circulação – 96 a 98 %
Hb-A2: 2 cadeias α com 2 cadeias δ – forma hemoglobina A2 – presente de 2,5 a 3,7%
Hb-F: 2 cadeias α mais 2 cadeias γ – forma hemoglobina F (fetal) – presente de 0-1% na circulação
Informações aleatórias: Defeito de ferro – anemia ferropriva |defeito de protoporfirina: anemia sideroblástica
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Quando o heme é degradado ele vira biliverdina que rapidamente vira bilirrubina indireta (que é a que ainda não foi
conjugada no fígado). Ela é lipossolúvel, se liga a albumina e esse complexo bilirrubina-albumina que chega ao
hepatócito.
O complexo é internalizado por meio de um aparato enzimático. No fígado será conjugada com ácido glicurônico,
pela glicorunil transferase. E será transformada em bilirrubina direta ou conjugada.
Cai na bile e, em seguida, será excretada no intestino. Acabará se tornando urobilinogênio por ação de bactérias
intestinais. Pode ser secretado nas fezes. Mas também sofre circulação entero-hepática, podendo ganhar a
circulação sistêmica novamente. Logo, pode acabar surgindo pigmentação na urina.
Isso ocorre em casos de hemólise aumentada, logo, a urina extrapigmentada é uma forma de denunciar a hemólise
descompensada.
A hemólise intravascular é quando a hemácia é destruída dentro do vaso sanguíneo. Hemoglobina é tóxica e não
pode ficar livre, causa insuficiência renal. O organismo conjuga rapidamente a hemoglobina para não ficar livre.
Quando a hemácia é destruída e libera a hemoglobina.
O principal mecanismo de defesa é uma proteína produzida pelo fígado chamada Haptoglobina. Forma-se um
complexo Hemoglobina-haptoglobina, no fígado isso é reconhecido por um receptor específico, internalizado e
inicia-se o processo de degradação (bilirrubina → urubilinogenio e acaba seguindo mesmo caminho..,). Quando o
fígado internaliza esse complexo, ele degrada todos dois. Haptoglobina + hemoglobina, logo, não consegue fazer
reciclagem. O consumo da haptoglobina é exacerbado, uma vez que não existe reciclagem e é degradado após a
execução de sua função, necessitando de mais produção. Nota-se, portanto, diminuição da haptoglobina na
circulação (podendo ser usado como parâmetro laboratorial).
Quando existe saturação do mecanismo da haptoglobina, ou seja, já usou todo esse mecanismo, existem outros
mecanismos também:
Depois que a hemoglobina perde a parte proteica se chama meta-hemoglobina. Ela pode se ligar tanto à albumina
quanto pode se ligar à hemopexina. O fígado tem receptor apenas para o complexo hemopexina-metahemoglobina.
Novamente ele absorve o complexo e degrada a hemoglobina. Hemopexina não é degradada. Ocorre reciclagem! A
ligação com albumina é transitória. Se liga só para não ficar livre e depois vai ser ligada a hemopexina, conforme a
disponibilidade.
Se o sistema estiver tão saturado a ponto desses mecanismos não conseguirem controlar a degradação da
hemoglobina pelo fígado, ela acaba saindo na urina = fenômeno da hemoglobinúria.
O túbulo contorcido renal acaba por tentar “salvar” essa hemoglobina, e por essa razão acaba por se armazenar
ferro nas células epiteliais do túbulo. A descamação desse epitélio acaba por causar perda de hemosiderina na
urina, levando a hemosiderinúria.
Quando a hemoglobina passa, a urina fica vermelha. Por exemplo, um paciente toma sangue errado. O paciente anestesiado. O primeiro sinal
de hemólise (transferência de sangue errado) basta olhar o saco de urina, se estiver vermelho, ele está em hemólise.
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
O aumento dos órgãos ocorre de forma cronificada, quanto mais tempo de hemólise, mais ele vai aumentando
A quantidade de sangue que o baço recebe por minuto é menor que o volume/minuto que o fígado recebe. Logo, se for um defeito que
qualquer órgão reconhece, o fígado é mais eficaz para reconhecer o defeito da hemácia. O baço tem uma capacidade de
reconhecimento mais aguçada e, algumas vezes, mais específico pela especificidade do defeito. Mas o fígado pode reconhecer numa
proporção maior os defeitos mais simples.
2. SANGUE PERIFÉRICO
Reticulocitose – aumenta, pois ele faz parte do ciclo de produção dos eritrócitos
Macrocitose – acontece desvio do volume reticular médio, pois ele (reticulócito) tem um tamanho muito maior.
Logo, a máquina conta ele como se fosse hemácia, aumentando o valor da “média” de tamanho das hemácias,
pois como o reticulócito também é anucleado, a maquina conta ele como hemácia.
Eritroblastos circulantes (falsa leucocitose) – quando a hiperplasia é muito intensa e caem inúmeras células na
periferia.
Em pessoas com anemia falciforme a pessoa pode ter leucócitos aumentados de forma falsa. Por quê? Pois o leucócito é
nucleado e a máquina conta todo tipo de célula nucleada como leucócitos e como os eritroblastos são nucleados, a pessoa
tem uma falsa leucocitose. Mas pode vir no hemograma – leucócitos corrigidos, pois a análise histológica permite verificar
que nem todas as células são leucócitos e que algumas são eritroblastos.
Anormalidades da hemoglobina
Defeitos qualitativos (estruturais): Hemoglobinopatia S (mais comum – doença falciforme), C, D, E
Pacientes podem combinar hemoglobinopatias – SC, SD, SE etc.
Defeitos quantidade (ritmo da síntese): talassemia – é como se houvesse um defeito e não se formassem as
quantidades corretas de globinas. Defeito da alfa? Alfa-talassemia, na beta, beta-talassemia. De acordo com a
globina que está com problema.
2. Anemias hemolíticas por defeito extracorpuscular (DEFEITO POR VENENO, ANTICORPO ETC)
Ruptura mecânica das hemácias
Anemia hemolítica microangiopática (PTT, SHU)
Próteses valvulares
Marcha (soldados – por esforço excessivo)
Imunes
Aloimunes – doença hemolítica do recém nascido e transfusão de sangue incompatível
Auto-imunes – anticorpos a frio; anticorpos a quente; hemoglobinúria paroxística a frio; por drogas
(medicamentos);
Sequestro no baço
Esplenomegalia de qualquer etiologia
LABORATÓRIO DE HEMÓLISE
Reticulócito alto
DHL aumentado
Haptoglobina baixa
Bilirrubina aumentada (as custas da indireta)
Hematoscopia: particularidades... podem aparecer sinais de algum tipo específico de anemia hemolítica.
NORMAL/DIMINUÍDO? AUMENTADO?
MACRÓCITOS OVAIS E
HIPERSEGMENTAÇÃO
DE NEUTRÓFILOS?
PRESENTES AUSENTES
- deficiência de B12 - hipotireoidismo; SMD
- deificiência de folato - hepatopatias; medicamentos
Se estou diante de um paciente com anemia macrocítica, o que me direciona melhor? A dosagem de reticulócitos.
Se os reticulocitos estiverem normais ou diminuídos num contexto de anemia macrocítica: Será que é uma anemia
megalobástica ou não megaloblástica? O que me ajuda nessa etapa? A avaliação de sangue periférico. Se encontro
macrócitos... penso em megaloblástica. Aí doso B12 e folato. Se não tem macrócitos ovais e hipersegmentação de neutrófilo,
penso em não-megaloblástica.
Se dentro do contexto das anemias macrocíticas, reticulócito aumentado? Penso em anemia hemolítica.
Se reticulócito estiver aumentado: descartei perda sanguínea? Então pesquisar hemólise.
LINHA DE RACIOCÍNIO:
1 – Existe hemólise?
De acordo com o que a história clinica der de informação, pedem-se exames para guiar a pesquisa.
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SÍNDROME FALCIFORME
Toda situação que tem uma hemoglobina S mutada pode ser anemia falciforme ou não.
ADULTO NORMAL
ANEMIA FALCIFOME
Doença genética que altera a hemoglobina, formando uma hemoglobina mutada – HbSS.
É autossômica recessiva (os cromossomos de ambos os pais devem ser mutados – ambos halelos) e a
doença hematológica hereditária mais comum!
Portadores do gene são chamados de traço falciforme – HbAS
Estatística do ministério da saúde: 3500 nascimentos/ano com HbSS e 200.000 com HbAS
Portadores: 7.200.000 pessoas com HbAS entre 25.000 a 30.000 com HbSS.
MALÁRIA – se reproduz dentro da hemácia; o parasita dessa doença não se reproduz em hemácias em forma de foice. Logo, as
pessoas com malária + síndrome falciforme sobrevivem mais, mesmo tendo a malária, pois a reprodução ocorre em nível
reduzido, uma vez que tem anemia falciforme tem menos hemácias normais pro parasita se reproduzir. Portanto, por seleção
natural essa doença aconteceu e por isso temos essa deficiência no Brasil → herança africana (local com muita malária).
Resulta da substituição do aminoácido ácido glutâmico pelo aminoácido valina na sexta posição das duas
cadeias beta (com 146 aa cada) – cromossomo 11
GLU → VAL | 6ª posição da cadeia β
Todas as cadeias β produzidas a partir dessa alteração são mutantes
Desoxigenação – principal
pH – acidose
CHCM – quanto maior a concentração de HbS na hemácia, maior
tendência a polimerização → desidratação celular (causa maior
polimerização)
Presença de outras hemoglobinas – quanto maior percentual de HbF
favorece a solubilidade da hemoglobina, tornando menor a chance de
polimerização da HbS.
PROCESSO: Hemácia normal (forma bicôncava) → ocorre diminuição pH, oxigenação, aumenta temperatura corporal,
desidratação → leva ao excesso de polimerização com diversas consequências.
A Hb S tem uma característica química especial que em situações de ausência ou diminuição da tensão de oxigênio provoca a sua
polimerização, alterando drasticamente a morfologia do eritrócito que adquire a forma de foice. Estes eritrócitos falcizados dificultam a
circulação sangüínea provocando vaso-oclusão e infarto na área afetada. Conseqüentemente, esses problemas resultam em isquemia, dor,
necrose e disfunções, bem como danos permanentes aos tecidos e órgãos além da hemólise crônica.
Fenômenos vaso-oclusivos
Com o tempo, aumenta-se a lesão da membrana das hemácias + desidratação + estresse oxidativo + fatores
inflamatórios proporcionando adesão celular ao endotélio, a monócitos, a macrófagos e às próprias hemácias.
Hemólise
Acontece o tempo inteiro, a vida média da hemácia de um paciente falciforme é de 20 dias. Normal é 120.
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS
vaso-oclusivas
anêmicas: aplásticas, sequestro, hemolíticas
Crise óssea
Extremidades dos ossos longos, coluna vertebral e arcos costais
Ausência de edema, calor e rubor
Radiografia normal
Pode levar a edema peri-articular de grandes articulações periféricas
Crise abdominal
Dor difusa súbita
Distensão abdominal
Sinais de irritação peritoneal
Presença de peristalse – diagnóstico diferencial do abdome agudo
Crise hepática
Hepatite isquêmica aguda
Dor súbita em HCD
Hepatomegalia importante com dor
Elevação de TGO, TGP e BT
Priapismo
Ereção prolongada e dolorosa
Complicação grave
Idade de 5-13 anos e 21-29 anos
Episódios recorrentes limitados
Pode levar a impotência por vaso-oclusão de corpo cavernoso
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CRISES ANÊMICAS
As crises hemolíticas com rápida queda de hemoglobina por aumento brusco da hemólise são raras e podem ser
associadas à infecções por micoplasma, deficiência de G6PD e/ou esferocitose hereditária.
Crise aplástica
Mais comum
Anemia bastante sintomática
Queda dos reticulócitos
Deficiência de ácido fólico – pacientes tomam todos os dias, pois muitas vezes a crise aplástica ocorre por
deficiência funcional
Infecção parvovírus B19
Curso auto-limitado 5-10 dias e depois melhora, desde que a reposição esteja sendo adequada
Tratamento é a hemotransfusão
Ocorre em situações em que a medula não consegue compensar uma hemólise aguda.
_____________________________________________________________________________________________
Infecção
Aos 6 meses de idade esplenomegalia → 2-5 anos de idade: braço com consistência endurecida → idade
escolar o baço já se torna impalpável
O baço produz anticorpos da classe IgG e IgM e elementos da via alternativa do complemento
Paciente falcêmico é muito propenso à infecções graves por germes encapsulados
Principal cause de morbi/mortalidade
Pneumococo – meningite, artrite séptica, sepse, letalidade de 50%. Causa mais comum de óbito em crianças.
Salmonela – osteomielite
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Envolvimento osteoarticular
Vasoclusão crônica associada à necrose crônica pode evoluir pra osteoartrose grave.
Deformidade em boca de peixe: imagem no raio x da necrose das vértebras
Envolvimento renal
Hematúria: necrose de papila
Isostenúria (urina diluída): alteração renal mais comum
Isquemia medula renal → diminuição da osmolaridade do interstício medular → perda da capacidade de
concentrar a urina → urina diluída independente o estado de hidratação do paciente
Glomerulopatia: GESF – síndrome nefrótica, IRC, rins em fase terminal
Acidose tubular renal tipo I incompleta
Envolvimento hepato-biliar
Colelitiase/coledocolitíase (cálculos de bilurrubinato de cálcio radiopacos) predomina em adolescentes (40%) e
adultos (60%)
Hepatite viral
Haptopatia falcemia crônica – hemocromatose
Envolvimento pulmonar
IRESP – crise toráca aguda
Pneumopatia restritiva e/ou obstrutiva crônica
HAP – hipertensão aerterial pulmonar
Envolvimento cardiovascular
Circulação hiperdinâmica
ICC por HAS
ICC por HAP
Icc por HEMOCROMATOSE
Isquemia miocárdica e IAM - Raro
Envolvimento do SNC
Difícil, mas extremamente grave.
AVC isquêmico em crianças | hemorrágico em adultos
Infartos cerebrais silenciosos, déficits globais ou específicos da função neuro-psicológica
Envolvimento ocular
Retinopatia não proliferativa e proliferativa
Hemorragia vítra com descolamento de retina
Conjuntivites e hifemas
Envolvimento cutâneo-subcutâneo
Úlceras maleolares → infecção bacteriana secundária/taxa de recorrência alta
Gestação
Gravidez de alto risco
Riscos para mãe e para o concepto
Insuficiência útero-placentária = aborto espontâneo
Esclampsia/alterações neurológicas
Crise megaloblástica – bebê consome tudo que a mãe já não tem, então, uma crise megaloblástica se inicia.
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SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
IDADE
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
0-5 ANOS 5-15 ANOS >15 ANOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
SUPORTE TRANSFUSIONAL
Crise anêmica
História de AVE
Retinopatia grave
HIDRÓXIUREIA
Ativa a síntese de HbF – supressão de precurssores eritróides com ciclagem mais rápida e favorecimento
dos precurssores mais primitivos e de ciclagem mais lenta, quiescentes e contendo HbF (células F)
Reduz adesão endotelial
Aumenta biodisponibilidade do NO
Indicações:
Adultos e adolescentes com episódios álgicos frequentes
História de síndrome torácica aguda e/ou eventos vaso-oclusivos diversos
Efeitos adversos:
Leucopenia
Aumento do VCM pela megaloblastose
Só é feita em crianças acima de 3 anos, pois não existem trabalhos com crianças menores. E existe muitas duvidas
a respeito de propensão a neoplasias.
Novos trabalhos extinguiram constatações que diziam que hidroxiureia piorava úlceras de membros inferiores. Hoje
em dia não mais.
Paciente que chega em crise: não é pra tirar o remédio e muitas vezes hospital não tem.
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Plaquetas são fragmentos de megacariócitos produzidas exclusivamente na medula óssea. Esses por sua vez são
derivados de precursores mielóides estimulados pela trombopoetina, produzida pelo fígado, rins e medula óssea.
Nem toda plaquetopenia é anormal. Pode ser que o aparelho não tenha contada a célula como uma plaqueta
devido a ser um pouquinho maior que o normal, uma vez que os aparelhos são calibrados para fazerem leituras de
faixas específicas de tamanhos celulares.
PRIMÁRIA
Aguda – com remissão em até 6 meses, tem maior incidência na infância e afeta igualmente ambos os sexos. É
quase sempre precedida por infecção viral ou vacinação. Acredita-se que essas sejam as etiologias, mas
nenhum exame pode confirmar.
Crônica – remissão após 6 meses, pacientes entre a terceira e quartas décadas de vida, predominantemente
no sexo feminino, não está associada a infecção prévia e apresenta curso crônico e geralmente benigno.
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SECUNDÁRIA
Cronicidade na criança é mais rara. No adulto é bem mais comum. Na criança é mais comum em 1 e 5 anos. A
remissão na infantil também é muito mais comum. No adulto a remissão espontânea é rara, por isso começa o
tratamento logo.
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FISIOPATOLOGIA
Ocorre uma produção de anticorpos (IgA, IgG e IgM) dirigidos contra proteínas da membrana plaquetária
Principalmente os complexos GPIIb-IIIa (GP2b-3a)
GPIb-IX e GPIa-IIa são mais raros (Gp1b-9 e Gp1a-2a)
As plaquetas são fagocitadas por macrófagos por meio de seus receptores para a fração constante da
imunoglobulina que está associada à plaqueta
Anticorpos contra megacariócitos podem afetar a trombocitopoese
PLAQUETAS ADERIDAS A
AUTOINTICORPOS
INTERNALIZAM E
DEGRADAM AS
PLAQUETAS
AMPLIFICAM A
RESPOSTA IMUNE
INICIAL
GERA EPÍTOPOS
DE OUTRAS GP
PLAQUETÁRIAS
QUADRO CLÍNICO
Início abrupto
Sangramento grave não é comum
Sangramento cutâneo: petéquias e equimoses
Sangramento mucoso: epistaxe e gengivorragia (1/3), menorragia, hematúria ou sangramento do TGI (<10%)
Sangramento em SNC é raro, mas é a principal causa de morte.
Nem sempre o sangramento é comum, pois devido as plaquetas serem muito jovens e maiores elas tem habilidade
hemostática melhor. Paciente com 10.000 plaquetas, por exemplo: nem sempre ele tem só isso. Como são
grandes, os aparelhos automáticos não contam, podendo ser necessário fazer contagem manual.
As plaquetas grandes podem, além disso, ser até melhores que plaquetas normais, devido à alta capacidade de
hemostasia. Isso implica em pacientes plaquetopênicos que não sangram.
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I M P O R T A N T E. | LEMBRAR!
PTI não tem queda de estado geral, visceromegalias, adenomegalias, sudorese ou sintomas não hemorrágicos.
DIAGNÓSTICO
Geralmente, paciente da PTI tem linfocitose falseada – devido ao tamanho das plaquetas as células são
contadas pelos aparelhos automáticos como linfócitos, pois as plaquetas ficam do mesmo tamanho dos
linfócitos. Por isso é necessário fazer contagem manual.
Mielograma
Numero normal ou aumentado de megacariócitos (se os auto-anticorpos atacarem também os megacariócitos,
vai ter megacariócitos normais, dificilmente ataca o suficiente para diminuir além dos níveis normais).
Só é necessário em casos especiais! → Crianças muito pequenas para excluir LLA (Leucemia Linfóide Aguda –
câncer mais comum da infância que abre o quadro só com plaquetopenia) e nos idosos (geralmente acima de
60 anos para excluir mielodisplasia ou aplasia que é mais raro). Nesses casos é bom colher mielograma. Outras
faixas não costuma colher, a não ser que apresente outras coisas associadas, como anemia ou leucopenia
(para afastar leucemia).
Não tem anemia e não tem leucopenia em jovens? Desnecessário pedir o mielograma.
TRATAMENTO
Quando tratar?
Resolução do quadro hemorrágico e elevação do nível de plaquetas (por consequência), não necessariamente
eleva para níveis normais
Não se deve tratar paciente assintomáticos, mesmo com plaquetas abaixo de 50.000/mm³, considerando que
a PTI é doença benigna de curso crônico
Observação clinica no caso de pacientes assintomáticos e com plaquetas > 30.000/ mm³
Orientações gerais
TRATAMENTO – CORTICOESTERÓIDES
Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas com redução gradual por mais 4 a 6 semanas (desmame)
Resposta inicial: melhora do quadro hemorrágico + encurtamento significativo do tempo de sangramento,
sendo mais lenta a elevação da contagem de plaquetas
Resposta em mais de 70% dos casos – Plaquetas > 50.000
Remissão completa em 10 a 30% dos casos – Plaquetas > 100.000 mantidas por 6 meses
Os efeitos colaterais da corticoterapia incluem o ganho de peso, com fácies cushingóide, acnes, estrias,
diabetes melitus, hipertensão arterial, osteoporose, insônia e psicose
TRATAMENTO – IMUNOGLOBULINA IV
Cobrir as hemácias de imunoglobulina e elas ficam “agarradas” no baço, ocupando o local que deveria estar ocupado por
plaquetas. Isso aumenta plaquetas circulantes, mas é um tratamento muito caro.
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TRATAMENTO – ESPLENECTOMIA
Alternativa terapêutica reservada para pacientes refratários ao corticoide ou com resposta transitória à Ig –
plaquetas < 20.000/mm³ com sangramento recorrente por mais de 1 ano, alteração da qualidade de vida
Apresenta o melhor índice de resposta favorável – em torno de 70% a longo prazo.
Paciente pode ainda apresentar a PTI mesmo depois de ter feito esplenectomia
Esplenectomia consiste em: retirada do principal local de fagocitose das plaquetas sensbibilizadas e,
secundariamente, existe também redução da produção do autoanticorpo
A morbidade da cirurgia é muito baixa, menor que 5%, tendo sido relatados casos de abscesso subfrênico,
infecção ou trombose venosa no pós-operatório
A vacinação contra pneumococos, meningococos, e hemófilos deve ser feita e a profilaxia com antibióticos é
preconizada em crianças
Em pacientes que recaem longo tempo após boa resposta à esplenectomia deve ser investigada a presença de
baço acessório, cuja retirada está associada a nova remissão.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA
PTI NA GRAVIDEZ
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/249966/mod_resource/content/1/P%C3%BArpura%20trombocitop%
C3%AAnica%20imune.pdf
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HEMOFILIA
É uma doença hemorrágica (que são raras, consideradas incomuns) resultante da deficiência de fatores da
coagulação → deficiência QUANTITATIVA. A pessoa tem, mas tem pouco.
Tem caráter recessivo ligado ao cromossomo X. Ligada ao sexo, acometendo quase exclusivamente o sexo
masculino, pois a mulher pra ser hemofílica precisa dos dois genes X mutados ou precisa ter inativação do X.
Por exemplo, pessoa tem 1 X normal e 1 X mutado, quando o x normal passa a ser desativado, prevalece o X
mutado.
Acometimento quase exclusivo de sexo masculino
Tipos de hemofilia: Hemofilia A e Hemofilia B.
Destacou-se muito no judaísmo, na realeza russa e na realeza europeia. Costumava ser chamada de doença do
sangue azul. Devido a acometer classes altas, os tratamentos são muito mais desenvolvidos e solidificados.
A hemofilia teve muita importância quando atingiu a realeza europeia, passando a ser conhecida como doença do
sangue azul. A rainha Victoria transmitiu a patologia ao seu oitavo filho, Leopoldo que tinha hemofilia grave e
faleceu aos 31 anos de idade por hemorragia cerebral. As filhas da rainha eram portadoras e também tiveram
filhos hemofílicos.
HEMOFILIA A HEMOFILIA B
80% + 15% = 95% → os outros 5% ficam pra deficiência de fatores XI, XII... que são ainda mais raros.
As duas hemofilias tem fator da história familiar, mas nem sempre os sintomas surgirão.
NÃO SIGNIFICA QUE NÃO TEM O FATOR FAMILIAR, AMBOS APRESENTAM IMPORTANCIA NESSE ASPECTO.
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CLASSIFICAÇÃO
NÍVEL DO
Características
CLASSIFICAÇÃO FATOR
clínicas
CIRCULANTE
Sangramentos
espontâneos
na infância;
GRAVE < 1%
hemartroses
espontâneas
frequentes.
Hemorragia
após trauma
leve;
Hemartroses
espontâneas
MODERADA 1-5% (pequenos
traumas
podem levar a
sangramentos
incompatíveis
com o trauma)
Hemorragia
secundária a
traumas e
LEVE 5-40% cirurgia;
raramente
sangramento
espontâneo.
HEMOFILIA
GENÉTICA DA HEMOFILIA
FISIOPATOLOGIA
Protrombina precisa virar trombina. A ativação do fator 10 é quem faz isso e para obtê-lo se combinam os fatores 8
e 9, mas como estão ausente, não se converte protrombina em trombina, impedindo assim a coagulação
adequada.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Hemartroses
Manifestação hemorrágica mais comum.
Joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros.
Espontâneas, aura (paciente apresenta sensação de formigamento/borbulhamento que indica que vai sangrar
– a indicação é que o paciente faça infusão do fator nesse momento, para controlar o máximo possível o
sangramento, para evitar evolução)
Aumento do volume e temperatura da articulação com dor e limitação funcional.
Sinovite
Hemartrose Artropatia
crônica
A hemartrose por provocar um sangramento que sangra e reabsorve, sangra e reabsorve, sangra e reabsorve... (sangramento
de repetição) pode gerar uma artose ou evoluir para uma sinovite crônica que pode se desenvolver para artropatia hemofílica.
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A pessoa com hemofilia tem uma qualidade de vida muito prejudicada quando atinge gravemente as articulações,
por exemplo... articulação do cotovelo, dói para se alimentar, pentear o cabelo. A do joelho dói pra sentar, se
abaixar etc. a do tornozelo a pessoa não consegue nem andar e as próteses de tornozelo não são bem
desenvolvidas.
PROGRESSÃO DA LESÃO
Características:
É o estágio final
Perda de movimentos
Contraturas fixas
Intensa atrofia muscular por desuso
Incapacitante
HEMATOMAS MUSCULARES
SANGRAMENTOS PERIGOSOS
OUTROS LOCAIS DE SANGRAMENTO
Chamam atenção e precisamos tomar muito cuidado.
Subcutâneos Pescoço
SNC Intra-espinhal
Pós-fraturas Retroperitoneal
Pós-traumas .
ATENÇÃO: HEMOFÍLICO?
DIAGNÓSTICO
História clínica
- Paciente grave: hemorragias desde a infância, com posteriores sangramentos intraarticulares.
Questionar sangramentos pós-exodontias e procedimentos cirúrgicos.
- Formas leves: história pobre principalmente se paciente nunca foi submetido a procedimentos cirúrgicos
Laboratório
Hemograna: normal, às vezes anemia // neutrofilia após hemorragias;
TAP normal (não afeta via comum)
Alargamento do TTPA isolado (fator VIII e IX fazem parte da via intrínseca da coagulação)
Diagnóstico definitivo pela dosagem dos fatores de coagulação.
TRATAMENTO
Complexo e caro
Exige uma equipe multidisciplinar (é uma situação que envolve a doença em si, além de fatores psicológicos (psicólogo),
sociais (assistente social), econômicos e outras especialidades como fisioterapia etc.)
Centros de tratamento (hemocentros) – proposta do Brasil
Terapia de reposição do fator deficiente
Tratamento coadjuvante: repouso, gelo, elevação do membro, medicamento para dor, antifibrinolíticos, selante
de fibrina...
TERAPIA DE REPOSIÇÃO
IMPORTANTE: SE TIVER RISCO DE VIDA O MÉDICO PODE USAR O PLASMA COM CRIOPRECIPITADO, MAS VALE
LEMBRAR QUE A PRINCÍPIO É PROIBIDO, MAS TORNA-SE “JUSTIFICÁVEL” EM CASOS DE AUSÊNCIA DO FATOR
NO LOCAL EM QUE O PACIENTE ESTEJA PRECISANDO DE UM TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.
Se for uma situação simples e que da pra esperar, recomenda-se o uso de gelo e encaminha-se para o
hemocentro mais próximo.
APLICAÇÕES DO FATOR
Demanda
Profilaxia primária: diminui 83% do dano articular
Antes ou após a primeira hemartrose
Antes de 3 anos de idade
Profilaxia secundária: 2 ou mais hemartroses, sem dano
Profilaxia terciária: após dano articular
PROFILAXIA INTERMITENTE:
Após complicações (articulação alvo, hematomas volumosos, hemorragia do SNC, hemorragias repetitivas) ou
artropatias crônicas.
1. Repouso
2. Gelo
3. Elevação
4. Reposição do fator deficiente
5. Fisioterapia após melhora do quadro
SEQUELAS E COMPLICAÇÕES
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1551.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_hemofilia_2ed.pdf
http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/Manuais/hemofilia.pdf
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HEMOTERAPIA
HISTÓRICO
Muitas catástrofes ocorreram, pois se demorou até as pessoas compreenderem que não se pode transfundir
sangue entre espécies diferentes, nem de tipos e Rh diferentes e nem tirar demais de uma pessoa para transfundir
em outra.
PROGRESSÃO DE OBRIGATORIEDADE
LEGISLAÇÃO
RDC, 34 junho/2014
CAPTAÇÃO DE SANGUE
É muito importante a conscientização das pessoas sobre a necessidade da doação constante do sangue.
Estima-se que para o banco de sangue servir a todos, 3% da população deve doar sangue.
Dar algo em troca pela doação de sangue não costuma ser uma prática segura, pois a doação deve ser altruísta,
pois a pessoa que visa algo em troca geralmente pode apresentar um sangue de risco.
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CICLO DO SANGUE
É muito importante para a hemoterapia. Quando tenho, por exemplo, uma reação transfusional vai-se voltando o
ciclo que a bolsa percorreu para tentar averiguar onde ocorreu o problema.
1) CANDIDATO A DOAÇÃO
Pessoas saudáveis
Peso > 50kg
16-69 anos
16 e 17 anos devem ter autorização do responsável.
Ninguém doa pela primeira vez aos 69 anos. Essa pessoa só pode doar se, ao longo da vida, teve hábito de
doar.
2) TRIAGEM CLÍNICA
É realizada:
- Triagem hematológica
- Entrevista
Recomenda-se guardar estes dados por período indeterminado. Se o paciente um dia for classificado como INAPTO
DEFINITIVO, o sistema do banco de sangue nunca mais liberará para doação.
3) COLETA DO SANGUE
Pergunta: você acha que seu sangue pode realmente ser transfundido pra alguém?
A pessoa pode marcar sim ou não. Todos os testes DEVEM ser feitos (obrigatório fazer teste de todas as bolsas). Se
o paciente marcar o voto de auto exclusão, essa bolsa está PROIBIDA de ser infundida, mesmo que todos os testes
tenham sido negativados.
5) HIDRATAÇÃO E ALIMENTAÇÃO
6) PROCESSAMENTO DO SANGUE
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1) CAMADA DE PLASMA
2) CAMADA LEUCOPLAQUETARIA (Buffy-Coat)
3) CAMADA DE HEMÁCIAS
Em praticamente nenhum lugar do mundo é feita transfusão total. O sangue é separado e é ofertado pro paciente
só o que precisa plasma ou hemácias, por exemplo.
Sangue total faz só no bebê, mas ainda assim o sangue é SEMPRE armazenado separado. Se precisa dele todo
junto, mistura numa bolsa e prepara especialmente pro caso.
Hemocomponentes: produtos gerados a partir do SANGUE TOTAL por meio de processos físicos (centrifugação,
Hemoderivados: produtos obtidos em escala industrial a partir do fracionamento do plasma por processos físico-
químicos.
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AFÉRESE
FRACIONAMENTO
Centrfugação é realizada. As 3 camadas ficam separadas. A separação é meio “manual” entre as bolsas diferentes.
Logo, cada bolsa, apesar de ser um concentrado de hemácia, vai ter um pouquinho de plasma e um pouquinho de
buffer.
ARMAZENAMENTO
Uma geladeira para BOLSAS LIBERADAS. Uma geladeira DIFERENTE par BOLSAS NÃO-LIBERADAS.
TESTES DO DOADOR
Sífilis
Chagas
Hepatite B e C
HIV 1 e 2
HTLV
CMV: Utilizava-se para a triagem de doadores, a sorologia baseada no teste Elisa (ensaio imunoenzimático). Entretanto,
com a RDC 153, em serviços de hemoterapia, deve ser efetuada sorologia para CMV em todas as unidades de sangue ou
componentes destinados aos pacientes:
a) submetidos a transplantes de órgãos com sorologia para CMV não-reagente;
b) recém-nascidos, com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mães CMV negativas ou com resultado de sorologia
desconhecido.
No caso em que se transfunda sangue desleucotizado neste grupo de pacientes, esta sorologia pode ser
prescindida.
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IMUNO HEMATOLÓGICOS:
A tipagem ABO é definida através das provas direta e reversa. Na prova direta são pesquisados os antígenos do
sistema ABO que estão presentes nas hemácias do indivíduo, enquanto que, na prova reversa procura-se
determinar os anticorpos do sistema ABO que estão presentes no soro ou no plasma do indivíduo.
TIPAGEM RH
O P.A.I. tem como objetivo pesquisar no soro do paciente a presença de aloanticorpos irregulares voltados contra
antígenos clinicamente significantes de importância transfusional e/ou gestacional. Os anticorpos clinicamente
significantes são os anticorpos contra antígenos eritrocitários (principalmente contra os sistemas Rh, Kell, Duffy,
Kidd, Lewis, MNSs), estando eles associados à diminuição da sobrevida de hemácias transfundidas e a reações
transfusionais. A PAI pode impedir de um receptor com um anticorpo clinicamente significante seja transfundido
com hemácias que apresentam o antígeno correspondente. Esta técnica deve ser feita no soro de todos os
pacientes antes de qualquer transfusão.
Os anticorpos do sistema ABO são naturais, assim, quando há formação da flora bacteriana intestinal, os antígenos
das bactérias mimetizam os antígenos eritrocitários.
HEMOCOMPONENTES
Concentrado de hemácias
Plaquetas randômicas:
Obtidos por centrifugação de sangue total e congelado em até 8h da coleta (quando congela depois disso
perde a viabilidade dos fatores de coagulação)
Consiste na porção acelular do sangue a partir de 1UI de sangue total
Possui: água, proteínas, carboidratos e lipídios
Volume: mínimo 150ml (antes 180ml)
Validade:
12 meses se armazenado a -20°C
24 meses se armazenado < -30°C
O plasma pode ser utilizado para hemofílicos e outras deficiências de fatores de coagulação, ou outras
situações (é uma fonte de complemento, ADAMs 13, etc)
O congelamento permite a preservação dos fatores da coagulação, fibrinólise e complemento, além de
albumina, imunoglobulinas, outras proteínas e sais minerais, e mantém constantes suas propriedades.
Não pode conter anticorpos eritrocitários irregulares de importância clínica.
O armazenamento é feito congelado. É muito fácil romper a bolsa e perder.
Depois de descongelada a bolsa, se não for utilizada, não pode recongelar. Tem que jogar fora.
Crioprecipitado (CRIO):
É fonte concentrada de algumas proteínas plasmáticas que são insolúveis a temperatura 1-6°C
Obtidos pelo descongelamento do PFC
Volume: 10ml a 20ml
Validade: 12 meses se -20°C
Contem: fator VIII, fator VIII: VW, fator XIII, fibrinogênio e fibronectina
Vantagem: tem um volume menor para a quantidade de fator que se precisa
Utilizado muito para coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Em um volume menor consegue-se dar uma quantidade satisfatória de elementos do sangue para pacientes que
não possam receber muito volume.
Concentrado de granulócitos
Concentrado de hemácias:
A prova de compatibilidade consiste na mistura do soro do receptor com as hemácias do doador, com a finalidade
de investigar no soro ou plasma do receptor, a presença de anticorpos contra os antígenos de grupos sanguíneos
presentes nas hemácias do doador.
Médico deve DECLARAR quando recebeu uma bolsa sem testes pré-transfusionais.
Obs.: o pior plasma para transfundir é o plasma O, pois tem anti-A e anti-B.
MANUAL TÉCNICO PARA INVESTIGAÇÃO DA TRANSMISSÃO DE DOENÇAS PELO SANGUE (Ministério da Saúde)
http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_doenca.pdf
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1. A indicação é exclusivamente feita pelo médico. A responsabilidade do ato transfusional é do médico, não
se leva opinião de outros profissionais e nem do paciente em consideração.
2. Ideal ser baseada em critérios clínicos. Pois existem situações que hemoglobina, p ex. não é tão baixa e o
paciente está muito sintomático, evidenciando necessária a transfusão.
3. Poderá ser objeto de análise pelo hemoterapeuta do serviço e do comitê transfusional.
4. Toda transfusão traz riscos imediatos e tardios
HISTÓRICO
Década de 40: regra dos “10/30” → hemoglobina 10 e hematócrito 30; isso não é mais real, pois nem
todos os pacientes precisam de 10 de hemoglobina para ficar bem. Estudos mostram que a liberação de
oxigênio da hemoglobina em 10 até 9 não muda tanto. A partir de hemoglobina 5 é que se tem uma perda
da capacidade de liberação pela hemoglobina. Estudos em pacientes testemunha de jeová e renais
crônicos que não fazem transfusão é que demonstraram que, mesmo com baixa hemoglobina e
“pseudoindicação” de transfusão, mantinha oxigenação adequada.
Década de 80: HIV
Riscos de transfusão:
Transmissão de patógenos (residual e emergentes)
Imunossupressão: a ponto de facilitar a infecção bacteriana
Alérgica; aloimunização
Paciente com aplasia de medula, quando ultrapassa o número de 10 transfusões ele se dá pior com o
transplante de medula. Existe portanto uma relação com a aloimunização, quanto mais sangue exógeno,
pior o prognósticos.
Sobrecarga de volume; sobrecarga de ferro (uma bolsa de sangue tem 1 mg de ferro por ml de sangue)
Hiperpotassemia; incompatibilidade de ABO
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ESTUDOS
COMPROVADO QUE ANEMIA CONFERE PIOR PROGNÓSTICO A QUALQUER DOENÇA. TAMBÉM COMPROVADO EM PACIENTES DE
PÓS OPERATÓRIO!
Não significa que a transfusão é solução. O uso do sangue não pode ser indiscriminado, pois nem todo paciente que recebe
sangue se beneficia com isso.
Há indicação clinica? → Avalie os riscos e benefícios. → Se os benefícios forem maiores que os riscos, a
transfusão é adequada.
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
(perda súbita e grandes volumes tem sendo que o médico necessita de avaliar se,
prognóstico muito pior, pois não existe de fato, a transfusão trará benefício ao
SUBGRUPOS:
Pacientes > 65 anos, cardiopata, pneumopata, é aceitável uma taxa de hemoglobina < 9-10/dL para transfundir.
Pacientes > 65 anos sintomáticos é aceitável Hb < 10 g/dL
Paciente urêmico com sangramento e com Hb < 10 g/dl
Resposta cardíaca é imediata. A resposta eritrocitária demora 12 horas. A pulmonar demora bem mais que isso.
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COMPATIBILIDADE ABO E RH
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CONCENTRADO DE PLAQUETAS
MECANISMOS INDICAÇÃO
Transfusão profilática
(casos antes de sangrar):
SUBGRUPOS:
Bebês prematuros doentes: < 100 mil
Situação especial:
Preparo pré-operatório
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Em 1977: foi proposta uma relação entre nível de plaquetas e intensidade de sangramento
De 140.000 a 60.000 não existe praticamente grau nenhum de hemorragia. A partir de 50.000 que se percebe
uma hemorragia, cada vez mais intensa, em proporcionalidade a plaquetopenia (quanto menos plaquetas, pior o
grau da hemorragia). As hemorragias mais graves (grau 3 e 4) só se iniciam a partir de 10.000.
É preciso pensar muito bem na necessidade de transfundir plaqueta, pois se o paciente não está com
sangramento, não há necessidade de ficar transfundindo.
DOSE
PLASMA: PFC
PTT
DOSE
CRIOPRECIPITADO
Indicações:
Repor fibrinogênio
Repor fator XII, em pacientes com hemorragia por deficiência desse fator
Repor fator VW na ausência deste
DOSE
COMPLEXO PRÓ-TROMBINICO
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Conceito: toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da transfusão sanguínea, durante ou após
sua administração.
Se o paciente sentiu qualquer sintoma durante uma transfusão, deve-se parar tudo imediatamente e analisar o
sangue, pois reações transfusionais são inespecíficas e podem ocorrer no corpo inteiro.
CAUSAS
CLASSIFICAÇÃO:
CONDUTA EM SUSPEITA DE RT
Hipersensibilidade cutânea
Estima-se 1/250 unidades transfundidas
Causa: proteínas estranhas no plasma do doador reagindo com IgE, IgG do paciente + infusão de
substâncias vasoativas: C3a, C5a, histamina, ativadores de mastócitos (leucotrienos)
Tratamento: pode infundir a mesma bolsa.
Toda reação que tiver, tem que tirar a bolsa e mandar pra análise.
- EXCEÇÃO: quadro alérgico leve, da um anti-histaminico e o paciente melhora rápido, pode continuar a
infusão da mesma bolsa. Sempre que puder, faz o mesmo sangue. Mas, se não tiver como e for pra salvar
vida, continua a infusão e trata os sintomas alérgicos.
Casos de dispneia, broncoespasmo; NÃO FAZ! Alergia muito grave.
Prevenção: remoção de plasma (lavagem) para remover os vestígios que causam as alergias + pré
medicação. Mesmo lavando ainda fica um pouco, mas reduz cada vez mais o risco.
PARA NENHUMA OUTRA REAÇÃO TEM COMO INFUNDIR A MESMA BOLSA, POIS NA NÃO-HEMOLITICA FEBRIL, POR EXEMPLO,
NÃO DÁ TEMPO DE REFAZER TODOS OS TESTES PARA INFUNDIR UMA NOVA BOLSA, POIS NAS 4 HORAS DE VALIDADE DA
BOLSA NÃO HÁ TEMPO PARA RETOMAR MEDIDAS.
SEGURANÇA TRANSFUSIONAL
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes.pdf
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LEUCEMIAS AGUDAS
Decorre de uma ou mais alterações genéticas que ocorrem na célula tronco ou células progenitoreas da
medula óssea (MO).
Proliferação maligna e clonal (sempre um clone só, apenas uma mutação, que por alguma razão mudou o DNA,
não conseguiu se corrigir e acaba se proliferando) de precursores de células hematopoiéticas pouco
diferenciadas, incapazes de finalizar a sua maturação
As células malignas passam a ocupar toda a medula óssea, impedindo a proliferação de células normais (inibe
o funcionamento normal da medula)
Pode infiltrar outros órgãos e tecidos: linfonodos, pele, baço, fígado, gengiva, testículo, sistema nervoso central (SNC)
Pode ocorrer em qualquer tipo de célula, desde a célula mais totipotente até as células já diferenciadas.
CICLO CLELULAR
Tem um equilíbrio que precisa ser mantido perfeito: divisão/proliferação de DNA e morte programada por apoptose;
nascimento e morte celular. Se o desequilíbrio ocorre, existe possibilidade da leucemia.
As pequenas mutações dos genes são capazes de alterar o genoma da célula, interferindo no ciclo normal e
encaminhando a proliferação de células inadequadas.
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BIOLOGIA MOLECULAR
Existem diversas proteínas oncogênicas responsáveis pelas mutações genéticas causadoras das neoplasias.
ETIOLOGIA
Fatores ambientais
Exposições crônicas à benzeno, herbicidas, pesticidas, radiação ionizante, radiação nuclear (bomba nuclear),
radiação médica
Tabagismo é fonte de exposição ao benzeno
Quimioterapia 10-15% dos casos pós-tratamento com alquilantes (anormalidades nos cromossomas 5 e 7) e
inibidores da topoisomerase II (associado A t(15;7), t(8;21), entre outras); uma leucemia quando tratada pode
virar outra, um câncer pode virar outro
Outras drogas: clorafenicol, cloroquina, motoxipsoraleno, fenilbutazona,
Fatores constitucionais
Doenças hematológicas
LEUCEMIAS AGUDAS
LMA – EPIDEMIOLOGIA
LLA – EPIDEMIOLOGIA
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO
Sistema FAB
M5 LMA monocítica (com células monocíticas > 20% das células leucêmicas)
M6 Eritroleucemia e variante;
M7 LMA megacarioblástica
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ASPECTO DA LÂMINA
M0 é a mais indiferenciada, mesmo que seja granulocítica, quase nem se ve os grânulos, de tão indiferenciada que
é. Blasto é aquela célula com núcleo bem lisinho, com cromatina bem frouxa e nucléolo bem grandão. Quase não
se vê citoplasma nessa célula.
M3: de melhor prognóstico dentro da mielóide; se ele passar pela fase de sangramento, significa que ele pode se
curar com facilidade. É a mais curável dentre as leucemias mielóides.
Se o paciente chega sangrando, pedir imediatamente para alguém olhar a lamina, pois apesar de ter o melhor
prognóstico, a M3 causa muita morte nos primeiros dias de doença.
PIOR PROGNÓSTICO: M6 E M7, mas são extremamente raras. Mais comuns: M2, M3 E M5.
Aspecto celular → L1: MENOS MADURA | L2: UM POUCO MAIS DE CITOPLASMA | L3: CÉLULA MAIS MADURA PRESENTE NO LINFOIDE AGUDO
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Os sintomas decorrem do acumulo das células leucêmicas na MO com inibicação das células normais
Anemia normocitica e normocronica
Granulocitopenia com febre e infecção
Plaquetopenia com púrpuras e hemorragias – 50% dos pacientes tem manifestações hemorrágicas
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopatia (avaliar mediastino em LLA)
Dores ósseas, artralgia
Leucostase (ocorrem principalmente com leucometria acima de 100.000, principalmente na mielóide que o blasto é
um pouquinho maior que na linfóide)
Infiltração de órgãos e tecidos pelas células leucêmicas – acometimento extranodal
SNC – sintomas semelhantes a meningite (principalmente a linfoide infiltra o SNC)
Pele – sarcoma granulocítico ou cloroma, pois a maioria é de granulócitos, células mielóides.
Mais comum nas mielóides, mas também pode ser linfoide
Infiltração gengival
DIAGNÓSTICO
Clínico
Morfológico – hemograma e mielograma, citoquímica
Imunofenotipagem
Análises citogenéticas
Genética molecular
Hemograma com pancitopenia, bicitopenia, leucocitose, presença de blastos no sangue periférico etc.
Mielograma: infiltração de blastos > 20%
Necessário biópsia de medula óssea em alguns casos (principalmente em esterno ou crista ilíaca superior)
CITOQUIMICA: modalidade de coloração mediada por reação química que mostra substâncias intracelulares
com cores específicas e perceptíveis à microscopia ótica
Mieloperoxidase, Sudan black, esterase inespecífica, ácido periódico de schiff, fosfatase ácida
IMUNOFENOTIPAGEM
Pega a amostra de sangue da medula óssea, lisam-se as hemácias que não são interessantes e deixam-se apenas
os leucócitos. Adiciona-se anticorpo monoclonal e dosa-se apenas os clusteres de diferenciação.
Atualmente só se está autorizado a tratar uma leucemia quando sai o resultado da imunofenotipagem, pois pode haver
linhagem ambígua.
PROGNÓSTICO – LMA
PROGNÓSTICO
T(9;22)
T(4;11)
T(8;14) ou variantes
T(2;8)
T(8;22)
T(1;19)
Cariótipo complexo
PIOR PROGNÓSTICO Hipodiplopia
+8; DEL7
Morfologia L3 (B maduro)
Tempo para remissão completa > 4 semanas (ausência de remissão completa no D28)
KT normal
PROGNÓSTICO Hiperdiploidia
INTERMEDIÁRIO DEL9P
6Q-
T(12,21)
BOM PROGNÓSTICO
Alterações 14Q11, 12P
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TRATAMENTO
Quimioterapia
Transplante de medula óssea – quando indicado
Avaliação da resposta e pesquisa de doença residual mínima por imunofenotipagem, citogenética e biologia
molecular
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v42n2/a04v42n2.pdf
http://www.apcl.pt/leucemia/o-que-e-a-leucemia/tipos-de-leucemia
http://www.uff.br/hematolab/pluginfile.php/29/mod_folder/content/3/Leucemias%20Agudas.pdf?forcedownl
oad=1
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=344
http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/manuais/manual-hematologia/Pages/leucemia-mieloide-
aguda.aspx
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LEUCEMIA
Conceito: Síndromes mieloproliferativas, também chamadas de leucoses. São patologias que acometem a
medula óssea e se caracterizam pela proliferação medular anárquica, progressiva no tempo e no espaço
(neoplasia), podendo acometer as linhagens mielóides (eritrócitos, granulócitos e plaquetas), ou linhagem
linfóide, sempre alterando o sangue periférico, ainda que tais células neoplásicas não sejam encontradas no
sangue periférico. É um câncer agressivo e muitas vezes fatal.
Obs.: Linfomas diferem de leucemia por acometer a linhagem linforeticulo-histiocitária (dentro da rede de drenagm linfática),
podendo acometer em muitos e muitos locais do organismo.
Classificação
(de forma didática)
REGRA – formas agudas: predominam células imaturas (blastos) | formas crônicas: predominam células maduras
Leucemia linfocítica
Linfóide Leucemia linfocítica aguda ou Leucemia linfoblástica
crônica ( LLC)
Incidência: Pico de incidência entre 40-60 anos; proporção homem/mulher de 3:2. É a forma mais frequente
no adulto.
Raro acima dos 80 anos.
Ocorre em 2,3 hab/100.000 por ano.
Exposição à: radiação (explosões de bombas atômicas, radioterapia, etc), substâncias químicas (benzeno,
borracha, fumo, tintas, derivados do petróleo, óxido de etileno, pesticidas, herbicidas), fármacos
(cloranfenicol, quimioterapia do câncer, fenilbutazona, cloroquina, agentes alquilantes).
Hereditariedade: neurofibromatose; síndrome de klinefelter (XXY); síndrome de Down, síndrome de Patau,
anemia de Fanconi, síndrome de Kostamann e de Bloom.
Outros: Mielodisplasias; policitemia vera; LMC
EXAMES
Sangue periférico
anemia normocrômica e normocítica
blastemia
oligocitemia
granulocitopenia
plaquetopenia (maioria abaixo de 100.000)
Ácido úrico elevado (risco de nefropatia e de gota)
LDH elevado.
Fibrinogênio diminuído;
TAP prolongado e presença de D-dímero se houver CID.
Contagem de leucócitos varia de 5000 a 100.000 leuc/mm3. Contagens acima de 150.000 provocam
leucostase cerebral que leva a manifestações neurológicas.
A citogenética tem se revelado como um poderoso fator prognóstico nas leucemias agudas.
QUADRO CLÍNICO
TRATAMENTO DA LMA
- Visa exterminar as céls. leucêmicas com quimioterapia intensa (citarabina ou idarubicina e daunorubincina).Isto
provoca uma aplasia de medula que dura 2-3 semanas para se recuperar. Durante este período, cuidados
suportivos devem ser tomados, como antibioticoterapia, hemoterapia (transfusão) eficaz. Após a recuperação
inicial, faz-se quimioterapia de consolidação para prolongar a cura. Terapia de manutenção com citarabina e 6-
tioguanina por 1 ano. Em certos casos há necessidade de TMO ( pac. com menos de 50 anos) alogenético ou
autólogo. O uso de ácidos trans retinóicos na quimioterapia inicial tem melhorado muito o resultado à curto e à
longo prazo.
Incidência: A maioria (80%) acomete crianças e adolescentes (pico entre 2-10 anos). Mas ocorre em 20% das
leucemias agudas do adulto.
Etiologia = LMA.
Quadro clínico = LMA, acresentando : risco de leucemia meníngea (Alta incidência da afecções do SNC (fazer
punção lombar); Pneumonia por Pneumocystis é mais comum ocorrer na LLA.
LLA é classificada em linhagem B ou T.
80% dos casos, a leucemia é de células blásticas B. Células T estão relacionada ao linfoma linfoblástico.
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EXAMES:
Proliferação linfoblásticas (intensa infiltração de blastos). A LLA é diagnosticada pela presença de no mínimo
30% de blastos e coloração Sudan negro ou peroxidase negativas no aspirado de medula óssea. É PAS positivo.
Não se encontra bastões de Auer.
O diagnóstico de LLA é feito quando não há evidência química ou histológica de células mielóides, demonstrando
enzimas mielóides como a peroxidase. Mas, pode ser confirmado pela demonstração de marcadores de superfície
características de células linfóides primitivas:
Terminal deoxinucleotídeo transferase (TdT) está presente em 95% dos casos de LLA. Antígenos de linfócitos B
primitivos incluem CD10 e CD19. Antígenos de linf. T primitivos incluem CD2, CD5 e CD7.Essa é uma forma atual
e confiável para se classificar a LLA
Sangue periférico:
Anemia normocrômica/cítica
Blastemia
Oligocitemia
Granulocitopenia
plaquetopenia (maioria abaixo de 100.000)
Ácido úrico elevado (risco de nefropatia e de gota), LDH elevado e fibrinogênio diminuídos
TRATAMENTO DA LLA:
Profilaxia meníngea
Metotrexate intratecal com ou sem irradiação intracraneana
Tratamento da trombocitopenia com transfusão de plaquetas.
Uso de alopurinol (reduz ac. úrico no sangue) e alcalinização da urina com acetazolamida - reduz riscos de
nefropatia por uricemia.
CONSIDERAÇÕES SOBRE LEUCEMIAS MONOCÍTICAS AGUDAS: Hipertrofia gengival, infilt. na pele e tec.
moles ou meninges.
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS
É uma doença onco-hematológica, com origem de medula óssea e suas características dependem das linhagens
afetadas.
Conceito: Proliferação clonal (tumoral) de uma ou mais linhagens hematopoéticas na medula óssea e/ou no meio
extramedular.
Alteração patogenética primária ocorre na célula progenitora hematopoética (célula indiferenciada), como
na leucemia aguda, porém nas doenças mieloproliferativas, as células não perdem a capacidade de
diferenciação e na leucemia aguda ela perde essa capacidade
Doenças associadas a mutações (JAK-2 e BCRABL)
“Doenças proliferativas da medula óssea de forma clonal. Existe uma mutação e essa mutação gera um defeito na
célula progenitora e o defeito da célula progenitora, dependendo do defeito, vai pegar o fibroblasto, série
granulocitica, eritrocítica..,”
CLASSIFICAÇÃO
Policitemia vera
Trombocitose/Trombocitemia essencial
Mielofibrose primária
Leucemia mieloide crônica
Leucemia eosinofílica crônica
Leucemia neutrofílica crônica
Mastocitose sistêmica
CARACTERÍSTICAS PATOGÊNICAS
Tirando a leucemia mielóide crônica, as outras doenças se mesclam. É como se em um momento apresentasse um
quadro de policetemia vera, outro período com trombocitemia essencial e em outro tempo mielofibrose.
Se o paciente chega com trombose, minha obrigação é afastar doença mieloproliferativa. O hemograma ajuda, se o paciente
tem trombose com plaqueta alta, algum desvio de série, é preciso ligar as alterações para suspeitar ou não de
mieloproliferativos.
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POLICETEMIA VERA
Aumento da massa celular vermelha na ausência de condições que causem policitemia secundária – paciente
tem alteração clonal na célula vermelha que a faz se desenvolver excessivamente.
Envolve stem cell hematopoética (célula tronco hematopoética) que já está se diferenciando para a série
eritrocítica. É uma doença medular.
Também há proliferação dos setores granulocíticos e megacariocítico (acometimento multicelular).
Pode evoluir para mielofibrose, mielodisplasia e leucemia aguda. Dentro da onco-hemato uma doença pode
virar outra.
Colônias eritroides derivadas da medula óssea se desenvolvem in vitro na ausência de eritropoietina exógena –
doença clonal. Não é dependente da produção de eritropoietina, por ser clonal (tumoral). Não tem necessidade
da substância que estimula a eritropoiese para se desenvolver (eritropoietina, no caso).
Doença tumoral: uma célula, uma vez, foi produzida com defeito. A partir dessa célula, todas as outras que
vierem a partir dela serão defeituosas.
25% apresentam anormalidades cariotípicas ao diagnóstico. Quando essas anormalidades aparecem
tardiamente na evolução, isso pode significar transformação (transformando para leucemia aguda ou
mielodisplasia, por exemplo).
Se o paciente está muito bem e começa a fazer de repente um quadro diferenciado, tem que avaliar tudo
novamente, pois uma doença pode ter virado outra.
Mais de 90% apresentam mutação V617 no éxon 14 do gene JAK2
Exame pedido: MUTAÇÃO JAK-2
Essa mutação leva à mieloproliferação por ativação, fazendo com que a célula tenha crescimento independente
de estímulos externos (ex: estimulo da eritropoietina).
Não é mutação exclusiva da policitemia vera (JAK2), é também da trombocitemia essencial e mielofibrose.
Porém, a mutação de JAK 2 na policitemia vera é a mais frequente das três. LMC → outra mutação
OBS.: Afastar causa secundária é dizer que o paciente tem um hematócrito elevado, por exemplo, por uma razão que não seja
uma doença mieloproliferativa, como altitude etc.
CARACTERÍSTICAS
Não é só a série eritrocitária que poderá estar alterada. Qualquer série pode estar alterada. Não existe um quadro específico, o
que fecha o diagnóstico é o histopatológico que tem sinais patognomônicos
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Mutação JAK 2
Tem mutação? PACIENTE TEM MIELOPROLFIERATIVA. Para saber qual, tem que fazer biópsia de medula.
Paciente tem JAK 2 mutado? Tem mieloproliferativa. Se não tem essa mutação posso descartar que o paciente NÃO TEM
MIELOPROLIFERATIVA de jeito nenhum? Não.
TRATAMENTO
Acrscentar no tratamento:
Hidroxiureia
ou
Alfa-Interferon
Causas que precisam ser afastadas para não errar diagnóstico de mieloproliferativas
Eritrocitoses relativas
Eritrocitoses secundárias:
Aumento de eritropoietina
Principais: tumor de cerebelo, carcinoma hepatocelular e tumor renal
Hipoxemia (DPOC que é oxigênio dependente e não usa oxigênio domiciliar vai ter aumento dos eritrócitos
para tentar compensar falta de oxigênio)
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Outras causas:
Altitudes elevadas
Doenças cardiovasculares com cianose
Hemoglobinas anormais com afinidade elevada de O2
Hemoglobina começa a se fixar demais no O2 e tem dificuldade de liberar pra oxigenação. Começa a produzir mais
hemoglobina na intenção de tentar compensar.
Fumantes crônicos
Doenças renais: hidronefrose, cisto, neoplasia
Carcinoma hepatocelular
Hemangioblastoma cerebelar
PRINCIPAL FORMA DE AFASTAR CAUSAS SECUNDÁRIAS: gasometria arterial + perfil de ferro (se tá proliferando e
produzindo muito eritrócito, então vai precisar de muito ferro e vai causar uma depleção de ferro grande devido ao
intenso consumo, então as dosagens virão baixas e jamais deve repor ferro, pois vai estimular ainda mais a
eritropoiese) + anamnese
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS
SINTOMAS VASOMOTORES:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMENTO
Acido acetilsalicílico – 100mg/dia: avaliar sangramento (caso o paciente esteja com muito sangramento, tenta-
se reduzir a plaquetose para que depois se inicie o AAS)
R I S C O A L T O : maior que 60 anos e/ou evento trombótico. Quando o paciente tem menos de 60 anos, sem
evento trombótico, mas tem plaquetas >1.500.000, isso influencia peso na classificação de risco.
Doenças inflamatórias (auto-imunes, por exemplo, podem aumentar muito os níveis de plaquetas)
Infecções (pneumonias, meningites)
Esplenectomia ou agenesia esplênica
Deficiência de ferro
Fase pós-hemorrágica
Anemia hemolítica
Neoplasias, principalmente de pulmão estimula a nível medular
Doença renal crônica
Saúde do adulto III | Hematologia | Alexandre Bobbio | 2016
MIELOFIBROSE PRIMÁRIA
CASO CLÍNICO: Hemácias em lágrima (lacriócito) | Hb 13,0 | 04EO/100 leucócitos (04 eritroblastos otocromáticos
a cada 100 leucócitos e a célula que vem antes do reticulócito e não é normal ter essa célula) → isso é um
indicativo muito grande de mielofibrose → REAÇÃO LEUCOERITROBLÁSTICA
Prurido
Eventos trombóticos
Fadiga
Esplenomegalia
Envolvimento de órgãos por hematopoese extramedular – fígado e baço, pulmões e linfonodos.
Pode ocorrer em qualquer órgão.
Medula óssea inaspirável – aspirado seco (de tanta fibrose que ocorreu na medula, fica impossível de aspirar e isso
já faz pensar em mieloproliferativa)
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TRATAMENTO
Hidroxiureia – citorredução
Inibidores da tirosino-quinase – atuam na translocação (na mutação e no transcrito → para de produzir o transcrito
e até revertem as mutações). DROGAS DE ESCOLHA!
Imatinib (1ª linha), dasatinibe (mais efeitos colaterais que o nilotinibe), nilotinibe.
Inicialmente não é 1ª linha. Só é utilizado em casos que os outros medicamentos não surtiram efeito, além de
possuir particularidade de haver doador compatível. Muito mais raro de fazer. Só em refratariedade do tratamento.
A proposta de tratamento sempre deve ser de preparar o paciente para o tratamento com citorredução. Isso faço
com a hidroxiureia sempre.
ANÁLISE DE RESPOSTA
IMPORTANTE: IDEAL PEDIR SEMPRE AS DUAS MUTAÇÕES, JAK E PHILADÉLFIA (doenças associadas)
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DOENÇAS MIELODISPLÁSICAS
Grupo heterogêneo de doenças hematológicas de natureza clonal que possuem, em comum, graus variados de
insuficiência medular (com citopenias no sangue periférico), na presença de uma medula óssea geralmente
hipercelular, podendo evoluir com alto risco para leucemia aguda.
CONCEITO
Esse grupo de doenças envolve muito o microambiente medular que por ter uma alteração clonal sofre diversas
alterações. Ou seja, não só as células, do ponto de vista de morfologia, mas todo o microambiente é alterado no
aspecto de liberação de citocinas, fibroses etc. diferente de outras doenças oncohematológicas que, muitas vezes,
alteram apenas um grupo de células sem manifestações gerais no tecido medular.
Como as mutações ocorrem principalmente em stem-cells que tem alto potencial de proliferação, a medula é
hipercelular, mas como, em contrapartida ocorre alteração intensa do microambiente medular, a apoptose da
região é intensa.
Além disso, as células produzidas já são defeituosas, então, não há função adequada das células sanguíneas.
“Quando encontro uma mielodisplasia, geralmente a linhagem que está displásica é a série vermelha. Parece muito com anemia
megaloblástica, mas mesmo que tenha b12 e ácido fólico normal, tem que repo,r pois pode ser uma carência megaloblástica.”
SÍNDROME MIELODISPLÁSICAS
Diagnóstico de exclusão! Do aspecto de morfologia talvez seja uma das mais difíceis da hematologia...
Presença de atipias nas três séries hematopoiéticas (pode ter só em duas)
Predomina acima de 50 anos, mas pode aparecer com mais raridade em crianças e adultos jovens
Etiologia não é conhecida
O fato é que a exposição a: mielotóxicos, quimioterapia e transplante autólogo podem levar a
mielodisplasias secundárias.
Paciente que lida com agrotóxico há muito tempo e chega com quadro de displasia, provavelmente tem relação.
Algumas quimioterapias para tumores sólidos, podem fazer surgir mielodisplasias a longo prazo.
Classificação atualizada em 2008 pela OMS → baseada em critérios clínicos, morfológicos e genéticos
Modificou, pois se notou que a doença, do ponto de vista biológico, tem muito valor quanto às alterações de
citogenética e imunofenotipagem. Portanto, essa classificação atual envolve critérios clínicos, morfológicos e
genéticos.
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DIAGNÓSTICO
Ou anemia
Ou síndrome purpúrica sangramento cutâneo mucoso
Ou infecções bactérianas recorrentes: neutropenia ou disfunção granulocítica
Ou associações
Ou assintomáticos com achados apenas de exames
Autoimunes em 13 a 30%
Vasculite cutânea
Artrite
Anemia hemolítica
Glomerulonefrite
Como todo o microambiente na mielodisplasia está envolvido, não só do ponto de vista celular, as interleucinas, os
fibroblastos... a reação auto-imune está relacionada com a ativação de linfócitos T e sistema complemento.
DIAGNÓSTICO
Hemograma
Sangue periférico com citopenias isoladas ou associações (bicitopenias ou pancitopenias)
ANEMIA:
Geralmente anemia normo/normo ou macrocítica/normocrômica
Macrocitose ovalocítica (hemácias grandes e ovais)
Pontuação basófilico (pontilhados dentro das hemácias)
Eritroblastos circulantes (células jovens jogadas na perfieria devido a proliferação intensa + apoptose +
disfunções)
RETICULÓCITO BAIXO: o reticulócito sempre acaba mudando o raciocínio! Alto indica anemia hemolítica e baixo
indica causas medulares. Reticulócito baixo se relaciona com eritropoese ineficaz.
Tem que pesquisar B12, FOLATO (anemia megaloblástica), T4L/TSH (hipotireoidismo pode causar)
Megaplaquetas
Aumento de plaquetas na síndrome 5q-
É uma síndrome, em específico, dentro das mielodissplasias, único caso que ocorre plaquetose em mielodisplasia.
Isso no sangue periférico, mas na medula também ocorre alteração dos megacariócitos, como HIPOlobulação de
megacariócitos e MICROmegacariócitos.
MEDULA ÓSSEA!
OBSERVAÇÕES:
Atipias celulares (mielograma é melhor que o histopatológico em si, pois no histo adicionam substancias que
acabam alterando as células)
Reação imuno-histoquímica para CD34 em localização intertrabecular
Esse CD34 é um marcador da stem-cell
Reação imuno-histoquimica caracteriza bem os micromegacariócitos
Reação azul da Prússia: grânulos de ferro de localização perinuclear (sideroblastos em anel)
Na mielodisplasia ocorre acumulo de ferro em algumas situações, no eritroblasto. Isso ocorre na região perinuclear. Essa
coloração azul da Prússia permite ver se existe sideroblasto em anel (acumulo de ferro ao redor do núcleo) → poucos
eritroblastos assim; na ANEMIA SIDEROBLASTICA isso ocorre em praticamente TODOS os eritroblastos da medula, o que
não é o caso.
DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO
ATIPIAS CELULARES
Do ponto de vista molecular, é uma doença muito dinâmica. Sendo que o início pode estar com prognóstico bom e
com o passar do tempo podem aparecer 3 ou mais anormalidade, piorando o prognóstico.
A maioria dos autores preconizam a análise da série mielocítica e dos precursores CD34+
A OMS preconiza que o diagnóstico é por pelo menos 3 alterações (do ponto de vista de imunofenotipagem)
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IMPORTANTE ENTENDER: Dentro das síndromes mielodisspláscias, algumas estão mais próximas da leucemia e que essa
classificação ajuda para indicar a terapêutica.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Doença com alterações funcionais da hematopoese, tanto das células, quanto do estroma e do sistema
imune medular
Hematopoiese ineficaz é produto da dissociação entre proliferação, maturação e apoptose nos precursores
Ocorre aumento IL-6, TNF por fibroblastos e macrófagos → geralmente quando isso ocorre, é nas displasias
de baixo risco
Alterações fenotípcas dos precursores linfoides B – assincronismo de expressão de CD79a e CD19 → alto risco
Expansão linfócitos T citotóxicos com produção de TNF, perforinas, granzimas
Expansão CD4+ → relacionada com reação autoimunes → baixo risco
Aumento de linfócitos T reguladores associado a microambiente imunossupressor, favorecendo proliferação
de mieloblastos causando transformação leucêmica → alto risco
Deleção 5q- afeta genes RPS14 e SPARC relacionado com maturação de eritroblastos e varias vias
inflamatoreias (angiogenese e formação de fibrose)
Microambiente medular – células endoteliais, macrófagos, adipócitos, fibroblacitos estão ALTERADOS!
Ou seja, tudo isso contribui para o prognóstico da doença. Quanto mais mutações, pior é o risco da doença.
Estimulo da angiogênese através de citocinas pró-inflamatórias
Nas SMD há anormalidades tanto nos receptores celulares quanto no perfil de citocinas e fatores do crescimento.
TRATAMENTO
Medicação em ciclo: 7 dias de administração com pausa de 21; já sabe que vai piorar a citopenia na época da
medicação, e talvez precise tratar isso, mas a longo prazo diminui o potencial displásico da medula
Esquema transfusional
Lenalidomina/talidomida
Sindrome 5q-
Só trata de acordo com a estratificação do risco. Transplante só em < 65 anos. E, atualmente, o tratamento
preconizado é hipometilantes que atuam no microambiente medular regulando a disfunçao.
Se for paciente tipo AREB 1 E 2 tem necessidade de transfusão intensa. Precisa ser desleucotizada a bolsa de
sangue para evitar criação de anticorpos.