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Princípios fisiológicos das técnicas de remoção de via aérea utilizadas no tratamento

fisioterapêutico da fibrose cística

Resumo A fibrose cística (FC) tem uma incidência relatada de um em 2500 nascidos vivos no
Reino Unido e é a causa mais comum de doença pulmonar supurativa em crianças caucasianas.
O gerenciamento efetivo do componente respiratório desta condição depende da terapia
antibiótica ideal combinada com a depuração eficiente das secreções de via aérea retidos. O
tratamento fisioterapêutico do CF visa abordar problemas de pacientes associados ao
comprometimento dos mecanismos de depuração mucosa. Ao longo das duas últimas
décadas, várias técnicas de remoção de via aérea (ACTs) utilizadas durante o tratamento de
fisioterapia foram desenvolvidas e estudadas dentro da população pediátrica de FC. Muitos
desses ACTs compartilham princípios fisiológicos comuns bem descritos e relatados. Este artigo
fornece uma breve visão geral das técnicas mais utilizadas usadas na população de FC
pediátrica.

Pontos de prática

 Avaliação de fisioterapia: todos os pacientes pediátricos diagnosticados com FC devem


ser avaliados por um fisioterapeuta experiente no manejo dessa condição
 Planos individuais de manejo de pacientes: todos os pacientes pediátricos de FC
devem, após a avaliação, ser providos de planos de manejo de fisioterapia individuais
 Técnicas de remoção de via aérea (ACTs): Physiotherapy ACT melhora a depuração de
excesso de secreções brônquicas no paciente pediátrico com FC, resultando em
diminuição da obstrução das vias aéreas, diminuição da resistência das vias aéreas e
ventilação melhorada
 Avaliação do tratamento e medidas de resultado: ferramentas de medida apropriadas
devem ser usadas para avaliar as intervenções de tratamento de fisioterapia

Diretrizes de pesquisa

 Tratamento infantil: O desenvolvimento de programas de triagem não-familiar


resultou em idade reduzida no diagnóstico de FC. Pesquisas adicionais são necessárias
para determinar o efeito que isso terá sobre intervenções de tratamento de
fisioterapia precoce
 Combinando modalidades de tratamento: o peso das rotinas diárias das técnicas de
apuramento das vias aéreas (ACTs) e terapia por inalação é significante. Outras
pesquisas poderiam determinar como a combinação dessas modalidades de
tratamento pode beneficiar o paciente pediátrico com FC
 ACTs recentes: embora seja importante que os pacientes pediátricos com FC sejam
oferecidos os ACT mais atualizados, eficazes e socialmente aceitáveis disponíveis, a
introdução de um novo ACT deve ser devidamente avaliada.

Introdução
A manifestação clínica da fibrose cística (FC) caracteriza-se por infecção pulmonar
crônica e insuficiência pancreática, com problemas associados como a diabetes
relacionada à fibrose cística (CFRD) e a doença hepática geralmente se desenvolvendo
como complicações posteriores.
A principal causa de morbidade e mortalidade continua a ser a doença pulmonar e
grande parte do tratamento clínico visa o tratamento de problemas respiratórios do
paciente.1
Juntamente com a terapia com antibióticos, o gerenciamento de fisioterapia é um
componente importante no tratamento dos problemas respiratórios observados e
demonstrou ser benéfico na remoção do excesso de secreções nas vias aéreas2 e no
tratamento de sensações de falta de ar (SOB) e diminuição da atividade de exercício e
tolerância.3

O tratamento de fisioterapia deve ser introduzido no diagnóstico por um clínico


experiente no tratamento desta condição.4 Em colaboração com a criança e sua
família, o fisioterapeuta deve desenvolver planos de manejo individuais com base na
avaliação do paciente. Dependendo dos problemas do paciente identificados, uma
série de modalidades de tratamento de fisioterapia podem ser introduzidas.
Esses incluem:
? Técnicas de depuração das vias aéreas (ACTs), para auxiliar na remoção das
secreções conservadas.
? Adjuvantes para ACTs, como aerossóis (inaladores e nebulizadores).
? Educação / aconselhamento sobre atividade física e programas de exercícios.
? Conselhos sobre a postura eo tratamento da dor músculo-esquelética.
? Terapia com oxigênio e ventilação não invasiva.
? Conselhos e tratamento de sintomas de incontinência de estresse.

Muco da via aérea em CF


A presença de secreções excessivas de via aérea em FC devido a infecção crônica e
inflamação da mucosa e a retenção de secreções infectadas devido à
broncoconstricção e à diminuição da depuração mucocliária levam ao padrão de
obstrução das vias aéreas, enchimento mucoso, atelectasia, instabilidade das vias
aéreas e hiperinflação visto.5
A remoção de secreções retidas usando as abordagens de fisioterapia resultará em
diminuição da obstrução e resistência das vias aéreas, ventilação melhorada e fluxo de
ar, diminuição da derivação e redução da mismatch ventilação / perfusão.6 Também
pode haver algum benefício na remoção dos produtos bacterianos produzidos durante
a infecção crônica, que foram mostrados para atrapalhar os mecanismos locais de
defesa.7
Técnicas de remoção de via aérea
Em combinação com uma tosse efetiva, os ACTs de fisioterapia utilizados no
tratamento da FC pediátrica podem consistir em várias modalidades8, incluindo:
? Uso da gravidade para o transporte de muco - drenagem postural (PD).
? Aplicação externa de forças contra a parede torácica - percussão, vibrações,
vibração, compressão de parede torácica de alta freqüência (HFCC).
? Técnicas de respiração - ciclo ativo de técnicas de respiração (ACBT) e drenagem
autênica (DA).
? Dispositivos concebidos para introduzir pressão positiva e / ou oscilação nas
máscaras de pressão expiratória positiva (PEP) das vias aéreas (PEP), flutter, corneta e
accapela, ventilação por percussão intrapulmonar (IPV).
? Atividade física e programas de exercícios sistêmicos prescritos.
É importante notar que, embora os ACTs utilizados nas populações de FC pediátrica e adulta
compartilhem princípios comuns, existem importantes diferenças fisiológicas entre os dois
grupos e os raciocínios para uso podem diferir substancialmente.

Essas diferenças são mais evidentes no recém nascido, mas estão presentes ao longo da
infância e desaparecem somente quando o crescimento eo desenvolvimento evoluem pela
infância até a idade adulta.

Posições assistidas por gravidade (drenagem postural)

Um dos ACTs mais antigos e freqüentemente usados em CF, drenagem postural, exige que o
paciente seja colocado em posições que anatômicamente favorecem o movimento
direcionado de gravidade das secreções para as vias aéreas superiores, de onde as secreções
podem ser eliminadas pela tosse. O raciocínio para esta técnica pressupõe que forças
gravitacionais adicionais em brônquios posicionados verticalmente irão melhorar o transporte
de mucosa adversa. No entanto, em CF, deve-se considerar o fato de que as secreções das vias
aéreas são hiper-viscias e os tempos de drenagem efetivos podem resultar em sessões
prolongadas de tratamento que podem não ser aceitáveis para crianças e famílias. Estudos
recentes também mostraram que a prevalência de refluxo gastroesofágico (GOR) em lactentes
e crianças pequenas com FC pode variar entre 35% e 81% 10 e que as posições padrão de PD
podem não ser recomendadas nesses pacientes.

Técnicas manuais (percussão, vibrações e agitação)

Técnicas manuais, tais como percussão, vibrações e agitação, geralmente são realizadas
enquanto o paciente é colocado em posições de drenagem postural para melhorar ainda mais
a depuração mucosa. A percussão consiste num aplauso rítmico na parede torácica do
paciente com uma mão em forma de concha, enquanto o paciente pede respiração profunda.
As vibrações consistem em uma oscilação fina das mãos do terapeuta colocadas de cada lado
da parede torácica do paciente e direcionadas para dentro, enquanto a agitação é um
movimento similar mas mais grosso no qual as mãos compactam rítmicamente a parede
torácica do paciente novamente em direção direta. As duas últimas técnicas são realizadas
durante a expiração após uma inspiração máxima.

O mecanismo fisiológico exato pelo qual as técnicas manuais ajudam a remoção de secreções
não está comprovada. A hipótese é que a aplicação de uma força externa à parede torácica
cria mudanças de pressão intrapleural que são transmitidas através da gaiola torácica e tecido
pulmonar, afrouxando as secreções ligadas à parede da via aérea.

Essas secreções, em seguida, recolhem no lúmen da via aérea, de onde outros mecanismos
mucociliares podem ajudar na remoção. Se correto, essas técnicas devem ser mais eficazes em
relação aos segmentos de pulmão sólido, ou seja, consolidados ou atelecáticos, além de
pulmões saudáveis, onde o tecido pulmonar aerado absorveria quaisquer mudanças de
pressão. Na prática clínica, tais técnicas são geralmente aplicadas diretamente sobre áreas de
doença pulmonar lobar ou segmentar. Em patologias de doenças generalizadas, como o FC,
elas são usadas com o entendimento de que as forças geradas durante a terapia podem ser
atenuadas, reduzindo assim a eficácia.
Também deve ser tomado cuidado ao usar técnicas manuais com bebês recém nascidos e
muito imaturos para garantir que o movimento excessivo da cabeça não suportada não ocorra.
Embora algumas preocupações tenham sido relatadas no manejo neonatal13

Não houve relatos de efeitos adversos nos pacientes com FC.

Técnicas de respiração

Ciclo ativo de técnicas de respiração (ACBT)

O ACBT é o ACT mais utilizado no Reino Unido.14 O ACBT é um ciclo de técnicas de respiração
que compreende:

Controle de respiração (BC) - respiração volumétrica volumétrica volumétrica com esforço


mínimo pelo paciente. Isso visa diminuir a obstrução das vias aéreas e melhorar o fluxo de ar,
reduzindo a broncoconstricção e usando ventilação colateral para abrir as vias aéreas e deixar
o ar para trás das secreções.5

? Exercícios de expansão torácica (TEE) - onde o paciente é encorajado a inspirar o volume


pulmonar completo. Esta técnica também utiliza ventilação colateral e o mecanismo de
interdependência para mover o ar para pequenas vias aéreas obstruídas pelas secreções.
Durante a inspiração, os alvéolos em expansão exercem uma força em alvéolos adjacentes que
podem ajudar na re-expansão das unidades ventilatórias colapsadas; estes efeitos são mais
marcados durante a respiração profunda.

A técnica de expiração forçada (FET) ou "técnica de brincadeira" huffing - onde o paciente


realiza uma combinação de uma ou duas expirações forçadas combinadas com períodos de
controle respiratório.5

A lógica do FET baseia-se no conceito fisiológico do ponto de pressão igual (EPP), que é
descrito como o ponto em que a pressão dentro dos brônquios (Pbr) é igual a pressão
peribronquial (Ppl) durante uma expiração forçada ".

15 Durante a expiração, o EPP começa na boca e se move periféricamente em direção aos


brônquios lobar e segmental, mas não se estende às unidades terminais. A jusante do EPP, a
compressão dinâmica e o colapso das vias aéreas ocorrem porque Pbr torna-se menor do que
o Ppl, o fluxo expiratório é comprometido, o fluxo de ar aumenta e mais turbulento,
mobilizando assim secreções.

Na prática clínica, o FET pode ser iniciado em diferentes volumes pulmonares, eliminando vias
aéreas de diferentes tamanhos. Como a depuração das secreções usando o FET é dependente
do volume do pulmão do paciente, o "brilho" ao baixo volume pulmonar irá mover mais
secreções situadas perifericamente e um "huff" no alto volume pulmonar irá limpar as
secreções das vias aéreas mais proximais. No entanto, o uso do EPP para mobilizar secreções
pode resultar em aumento da obstrução das vias aéreas, particularmente em vias respiratórias
doentes ou imaturas, que podem ser anatômicas instáveis e / ou hiper-reativas.

Drenagem autógena (AD)

AD é uma técnica de respiração trifásica desenvolvida na Bélgica.16 Ele visa aumentar o fluxo
de ar através das vias aéreas, evitando o fechamento precoce das vias aéreas que ocorre nas
vias aéreas doentes ou danificadas, conforme descrito anteriormente. O AD visa controlar o
fluxo expiratório em diferentes volumes pulmonares, evitando a geração de um EPP durante a
expiração, permitindo que as taxas de fluxo durarão mais tempo, portanto, movem as
secreções ainda mais durante cada expiração.16 Durante a terapia, a respiração volumétrica é
mantida a baixo volume pulmonar - fase do palco), volume médio do pulmão (fase de coleta) e
alto volume pulmonar (fase de evacuação), dependendo se as secreções estão localizadas nas
vias aéreas periférica, proximal ou central, respectivamente. AD mostrou ser particularmente
benéfico para pacientes com hiperreatividade significativa das vias aéreas17, mas na prática
clínica, pacientes com doença avançada podem encontrar uma respiração sustentada com
baixos volumes pulmonares incômodos.

Pressão expiratória positiva (PEP)

Uma série de dispositivos PEP foram desenvolvidos para uso em pacientes com FC pediátrica.
Estes incluem terapia com PEP de baixa pressão, 18 terapia com PEP de alta pressão19 e
terapia de PEP oscilante.20 A terapia com PEP é baseada nos princípios fisiológicos da
ventilação colateral 15, o que sugere que a ventilação e o fluxo de ar podem ocorrer entre
segmentos pulmonares adjacentes através de canais anatômicos, tais como:

? Canais interbronquiolares de Martin

? Bronquio-canais alveolares de Lambert

? Poros alveolares de Kohn

Em crianças, qualquer dependência de canais de ventilação colateral para aumentar a


depuração mucociliar durante o tratamento de fisioterapia deve reconhecer que estão mal
desenvolvidas durante a infância, mas podem estar presentes entre 2 e 3 anos de idade.

Em adultos saudáveis, a resistência ao fluxo de ar através de canais colaterais é alta em relação


à resistência ao fluxo de ar dentro das vias aéreas condutoras e, portanto, não ocorre
prontamente. No entanto, na doença, quando a resistência do fluxo de ar é aumentada dentro
das vias aéreas condutoras pela presença de secreções retidas ou colapso da via aérea, a
resistência dentro dos canais colaterais é reduzida em termos relativos e o fluxo de ar através
de canais colaterais é mais provável que ocorra.

Na prática clínica, a terapia PEP permite que mais ar entre nas vias aéreas através de canais
colaterais durante a inspiração, do que escapa durante a expiração.

Isso resulta no desenvolvimento de um gradiente de pressão que se constrói atrás de buchas


de escarro, movendo secreções em mais vias aéreas centrais de onde pode ser mais facilmente
removido.18 Pressão positiva dentro das vias aéreas também é pensado para evitar o colapso
induzido pela compressão, vias respiratórias durante a expiração e, portanto, auxiliando a
depuração das secreções das vias aéreas distais.19

Um sistema de terapia de PEP de uso comum consiste em uma máscara de ajuste fechado e
uma válvula unidirecional à qual os resistores expiratórios podem ser conectados. Um
manômetro colocado em paralelo com o resistor pode ser usado para determinar a pressão
correta usada durante a terapia. Na terapia PEP de baixa pressão, o diâmetro do resistor usado
para o tratamento é determinado, usando a respiração em volume corrente, para dar uma PEP
constante de 10-20 cm H2O durante a parte média de expiração. A terapia com PEP de alta
pressão usa o mesmo equipamento, mas as pressões expiratórias sustentadas alcançadas
geralmente variam entre 40 e 100 cm de H2O
Os efeitos fisiológicos da PEP de alta pressão em FC podem ser explicados pelo aumento do
fluxo de ar colateral para regiões pulmonares não curtidas, furação efetiva das vias
respiratórias danificadas durante uma manobra de expiração forçada e permitindo que o
paciente expire para um volume maior do que seu vital forçado habitual capacidade (FVC) .5
Esta técnica pode ser útil para o paciente pediátrico com doença mais instável das vias aéreas,
mas, como exige, o esforço significativo do paciente pode não ser adequado para aqueles que
se cansam facilmente.

Agora estão disponíveis dispositivos que oferecem uma combinação de pressão positiva
variável das vias aéreas e oscilação de ar dentro das vias aéreas durante a expiração. Estes
incluem Flutters, RC-Cornets e Acapellas. A exalação através desses dispositivos gera tanto
oscilações de pressão positiva nas vias aéreas quanto as acelerações repetidas de expiratório

fluxo de ar que resultou na melhoria da depuração do escarro.20 Fisiologicamente, este efeito


pode ser explicado por:

? Pressão positiva oscilante, provocando aumento do diâmetro das vias aéreas e evitando
assim o colapso inicial das vias aéreas.

? Vibrações induzidas por pressão dentro das paredes das vias aéreas que deslocam secreções
para o lúmen das vias aéreas.

? Acelerações repetidas do fluxo de ar expiratório favorecendo o movimento das secreções das


vias aéreas distal para a central de onde a expiração pode ocorrer.20

Esses dispositivos podem ser usados de forma independente por pacientes para terapia
regular, no entanto, é necessária educação adequada e reeducação por um fisioterapeuta para
uma terapia eficaz e deve ser dada atenção para corrigir os procedimentos de limpeza, a fim
de reduzir qualquer risco de infecção.

Atividade física / exercício

Uma série de centros de FC pediátricos em todo o mundo usam geralmente ACTs com base na
atividade física.21 A atividade física é considerada socialmente aceitável e ajuda a normalizar a
vida do paciente ao invés de acentuar os aspectos médicos. Em crianças com CF, o exercício
sistêmico demonstrou melhorar a ventilação, auxiliar na mobilização de secreções e
neutralizar microatelectais.21 O desenvolvimento de um estilo de vida saudável e a melhoria
da aptidão geral em crianças com CF devem ser recomendados, com o reconhecimento,
porém, de oxigênio o consumo durante o exercício máximo parece ser

Menos do que o observado em adultos e crianças, o efeito de treinamento cardiovascular


observado pode ser menor.

Conclusão

Embora os princípios fisiológicos que sustentam os ACTs de fisioterapia utilizados no


tratamento da FC pediátrica são bem reconhecidos, estudos recentes mudaram a forma como
são aplicados na prática clínica. As posições de drenagem postural modificadas são agora
consideradas mais adequadas para pacientes em risco de GOR e o uso rotineiro de ACTs
tradicionais no tratamento do paciente assintomático é questionado. Os pacientes pediátricos
estão sendo cada vez mais educados no uso de ACT independentes

e, com poucas exceções, a atividade física é encorajada para pacientes com FC de todas as
idades.

À medida que novos ACTs são introduzidos em nossas populações pediátricas de FQ, é
importante garantir que sua base fisiológica seja estabelecida e sua eficácia examinada por
pesquisa prospectiva.
Exercício no DPOC

Pontos chave

●● As alterações fisiológicas são observadas na sequência de um programa de treinamento


estruturado em pacientes com DPOC, sem alterações na função pulmonar em repouso.

●● O treinamento de exercícios é a pedra angular de um programa abrangente de reabilitação


pulmonar em pacientes com DPOC.

●● A maioria das comorbidades em pacientes encaminhados para reabilitação pulmonar


permanece não diagnosticada e não tratada.

●● Depois de um rastreio cuidadoso, é seguro para os pacientes com DPOC com comorbidades
obter melhorias significativas e clinicamente relevantes na capacidade de exercício funcional e
no estado de saúde após um programa de reabilitação pulmonar baseado no exercício.

Objetivos educacionais

●● Para informar os leitores dos efeitos positivos da reabilitação pulmonar baseada em


exercício em pacientes com DPOC, mesmo com condições comórbidas.

●● Para informar os leitores da importância da atividade física em pacientes com DPOC.

DPOC e exercício físico: isso faz diferença?

O treinamento de exercícios é amplamente considerado como a pedra angular da reabilitação


pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). De fato,
treinamento físico foi identificado como o melhor meio disponível para melhorar a função
muscular e a tolerância ao exercício em pacientes com DPOC.

Assim, o treinamento com exercicios realmente faz diferença na vida de pacientes com DPOC.
Nesta revisão, é fornecida uma visão geral sobre o histórico de treinamento físico (como
intervenção autônoma ou como parte de um programa abrangente de reabilitação pulmonar),
treinamento físico em pacientes comórbidos com DPOC e o impacto do aconselhamento sobre
atividades físicas em um ambiente de ar limpo.

@ERSpublications

O treinamento de exercícios na DPOC, como parte de um abrangente programa de reabilitação


pulmonar, faz uma profunda diferença http://ow.ly/wT9U300mbru

Resumo

A atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos
esqueléticos que resulta em gastos de energia. A atividade física no cotidiano pode ser
categorizada em atividades ocupacionais, esportivas, condicionadas, domésticas ou outras.
Exercício é um subconjunto de atividade física que é planejado, estruturado e repetitivo e tem
como objetivo final ou intermediário a melhoria ou manutenção da aptidão física [1]. De
acordo com as diretrizes internacionais, o treinamento para exercícios, amplamente
considerado como a pedra angular da reabilitação pulmonar, é o melhor meio disponível para
melhorar função muscular e tolerância ao exercício em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) [2, 3]. Isso realmente faz diferença na vida de pacientes com DPOC.
Nesta revisão, é fornecida uma visão geral sobre o histórico de treinamento físico (como
intervenção autônoma ou como parte de uma reabilitação pulmonar abrangente programa), o
treinamento de exercícios de última geração, o treinamento físico em pacientes comórbidos
com DPOC e o impacto do aconselhamento sobre atividades físicas em um ambiente de ar
limpo.

A história da reabilitação pulmonar baseada no exercício.

Em 1894, o Barão Pierre de Coubertin fundou o Comitê Olímpico Internacional (COI). Durante
o primeiro Congresso do COI (organizado em Paris, de 16 a 23 de junho de 1894), foi decidido
que os Jogos Olímpicos inaugural se tornariam sob os auspícios do COI em Atenas em 1896 [4].
Ao mesmo tempo, o Dr. Denison, professor de Doenças do Peito e da Climatologia da
Universidade de Denver, publicou um livro com o inspirador título "Exercício e comida para
inválidos pulmonares", no qual enfatizou a importância do exercício físico e da alimentação
saudável para a saúde de "inválidos pulmonares" [5]. Esta foi provavelmente a primeira
publicação na qual o uso

Foi recomendado o treinamento físico como parte do tratamento da doença pulmonar


crônica.

Mais de 50 anos depois, em 1952, Barach et al. [6] relataram que o aumento da capacidade de
andar sem falta de ar pode resultar em uma resposta fisiológica semelhante a um programa de
treinamento em atletas. De fato, em dois pacientes com enfisema pulmonar em que a dispneia
de esforço foi aliviada durante a inalação de oxigênio, um programa de exercícios foi iniciado
com subsequente melhoria notável de capacidade de exercício sem oxigênio [6]. O mesmo
grupo de pesquisa recomendou novamente em 1964 o uso do treinamento físico: "Pode
parecer incomum talvez

sugerir exercício para essas pessoas sem fôlego, mas na verdade é uma das maneiras pelas
quais eles podem restaurar a aptidão física ". [7]. Noehren et al. [7] também sugeriu que a
inatividade física pode desempenhar um papel importante no descondecimento físico
observado:

"Estou infeliz com pacientes que usam sempre um elevador para subir de escada" e "Os
músculos das pernas dessas pessoas são muitas vezes atrofiados". Cinco anos depois, Petty et
al. [8] foram os primeiros a descrever os efeitos de um programa de cuidados abrangentes

para pessoas com "obstrução crônica das vias aéreas". O programa consistiu em avaliação de
linha de base multidisciplinar, seguido de instruções individuais para higiene brônquica,
reciclagem respiratória, exercícios graduados (diariamente, durante 1 h), e até mesmo uma
visita domiciliar da enfermeira. Finalmente, a avaliação de resultados ocorreu durante o
programa, no final do programa e 1 ano depois. Eles relataram efeitos positivos em múltiplos
resultados, que vão desde sintomas diários e tolerância ao exercício, até um retorno
para o emprego remunerado e a utilização da saúde. O número total de dias hospitalares (n =
868), o número de pacientes hospitalizados (n = 34, que equivale a 22,4% da amostra total) eo
tempo médio de permanência (25 dias) no ano anterior ao programa

foram claramente maiores em relação ao primeiro ano do programa (n = 542, 25 e 21,7,


respectivamente) [8]. Esta foi a primeira prova de que um programa de cuidados abrangentes,
incluindo treinamento de exercícios graduados, melhorou a utilização de cuidados de saúde
em pacientes com "obstrução crônica das vias aéreas". Em 1970, Bass et al. [9] foram os
primeiros a avaliar a verdadeira mudança no desempenho do exercício em pacientes com
DPOC sintomática com dispneia, tanto durante a caminhada em um ritmo normal quanto no
nível do solo ou durante a lavagem ou o curativo e com a motivação para levar uma vida mais
ativa.

Após 18 semanas de um programa de treinamento de exercícios estacionário baseado em


ciclo, os pacientes com DPOC melhoraram sua carga de trabalho máxima em cerca de 85% em
comparação com a linha de base. Além disso, 92% dos pacientes alegaram que poderiam
"fazer mais" e reportaram um aumento na atividade física diária [9]. Na verdade, esses autores
foram pioneiros em um estudo para avaliar níveis de atividade física usando um pedômetro
(infelizmente sem qualquer especificação) e atividades diárias usando um diário. Além disso,
eles também foram os primeiros a descrever o impacto negativo da "bronquite aguda" no nível
da atividade física [9]. Apenas 36 anos depois, Pitta et al. [10] objetivou o declínio nos níveis de
atividade física durante uma hospitalização relacionada à exacerbação, utilizando um
acelerômetro validado.

Em 1981, foi publicada a primeira Declaração ATS oficial sobre Reabilitação Pulmonar, na qual
a reabilitação pulmonar foi definida como "uma arte de prática médica em que é formulado
um programa multidisciplinar individualizado que, através de diagnóstico preciso, terapia,
apoio emocional e educação, estabiliza ou reverte tanto a fisioterapia quanto a psicopatologia
das doenças pulmonares e as tentativas de devolver o paciente à maior capacidade possível,
permitida pela deficiência pulmonar e situação geral da vida "[11]. Em 1992 [12], 1999 [13],
2006 [14] e 2013 [3] foram publicadas atualizações subseqüentes, mantendo-se em linha com
os desenvolvimentos científicos em curso.

O treinamento de exercícios foi sempre identificado como um componente cardinal da


reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC.

Também em 1981, Belman e Kendregan [15] publicaram novos dados sobre as mudanças na
estrutura muscular do quadríceps após o treinamento físico em pacientes com DPOC. Cinco
homens e duas mulheres passaram por um ciclo de seis semanas de treinamento do ciclo
inferior, começando em aproximadamente um terço da carga máxima alcançada no teste
incremental.

Apesar de uma alta conformidade (o atendimento médio foi de 45 sessões no máximo de 48


sessões), a melhoria no desempenho do exercício só foi observada em cerca de metade dos
pacientes. Além disso, a atividade das enzimas oxidativas citrato sintase, 3-β-hidroxiacil CoA
desidrogenase e piruvato quinase nos espécimes de biópsia do músculo quadríceps lateral não
alterou significativamente em comparação com a linha de base [15]. Assim, os autores
concluíram que as melhorias na tolerância ao exercício após o treinamento de exercícios
provavelmente foram devidas a uma maior motivação, dessensibilização à dispneia,
habilidades melhoradas ou uma combinação delas; mas não devido a verdadeiras alterações
fisiológicas ao nível dos músculos dos membros inferiores [15]. À primeira vista, a falta de
melhora na atividade enzimática muscular veio como uma surpresa. No entanto, a intensidade
do treino foi provavelmente muito baixa para aumentar a atividade enzimática, o que também
foi comentado por outros [16].

Em 1991, Casaburi et al. [17] relataram uma redução no lactato induzido pelo exercício e
ventilação em iso-time durante um teste de ciclagem de taxa de trabalho constante após
reabilitação pulmonar baseada em exercício, em particular em pacientes com DPOC que
realizaram seus

Treinamento físico a altas taxas de trabalho. Assim, a melhora no desempenho do exercício


após o treinamento de exercícios com intensidade moderada a alta foi proposta para estar
relacionada, pelo menos em parte, com mudanças fisiológicas ao nível dos músculos dos
membros inferiores.

Em 1996, Maltais et al. [18] forneceu evidências de que o treinamento de exercícios pode
resultar em mudanças fisiológicas, incluindo um aumento da atividade enzimática oxidativa
(isto é, citrato sintase e 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase) e uma redução da produção de
lactato induzida pelo exercício, após um treinamento aeróbico de 12 semanas programa em
pacientes com DPOC. Isso realmente forneceu uma base científica forte para o treinamento de
exercícios como uma pedra angular da reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC. Na
verdade, Ries et al. [19] já demonstrou em 1995 que o treinamento de exercícios em
combinação com a educação resultou em um aumento significativamente maior no
desempenho do exercício, em comparação com a educação, em 128 pacientes com DPOC.
Esses autores, no entanto, não avaliaram as alterações metabólicas nos músculos dos
membros inferiores. Assim, o treinamento de exercícios de resistência de todo o corpo foi o
padrão comum para a reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC. Em 1997, no entanto,
Maltais et al. [20] demonstraram que a maioria dos pacientes com DPOC não conseguiu
realizar exercícios aeróbicos em alta intensidade. Portanto, outras modalidades de
treinamento foram introduzidas para pacientes com DPOC, incluindo treinamento em
intervalos (que serão discutidos em profundidade posteriormente no artigo) [21].

Em 1992, Simpson et al. [22] começou com a avaliação da eficácia dos exercícios de
levantamento de peso em pacientes com DPOC. 34 pacientes foram distribuídos
aleatoriamente para 8 semanas de levantamento de peso ou cuidados habituais. As sessões de
treinamento foram realizadas três vezes por semana durante 8 semanas. O levantamento de
peso consistiu em 10 repetições de flexão de braço único, extensão de uma única perna e
exercício de pressão de uma única perna, que foram repetidas três vezes. A resistência foi
aumentada progressivamente de 50% de um máximo de repetição durante a primeira semana
para 85% durante a última semana de treinamento. O máximo de repetição para todos os
exercícios foi reavaliado a cada sexta sessão e o ajuste da resistência em termos do máximo
mais recente garantiu um estímulo de treinamento relativo constante. Os indivíduos foram
treinados e observados para obter um movimento lento e suave com controle de respiração
normal durante a fase de elevação do exercício. O treinamento de resistência aumentou
significativamente a força muscular, enquanto nenhuma alteração foi observada no grupo de
controle de cuidados usual. A capacidade de exercício incremental máxima e a distância de
caminhada de 6 minutos não mudaram após as 8 semanas de treinamento de resistência. Em
contrapartida, a média de ± sd de resistência à fadiga durante o ciclismo com 80% da
capacidade de exercício máxima melhorou significativamente de 518 ± 69 s para 898 ± 95 s (p
<0,01), mas não foi afetada no grupo de controle de cuidados usual. Além disso, os domínios
"dispneia", "fadiga" e "domínio" do Questionário Respiratório Crônico melhoraram
significativamente após o treinamento de resistência. Assim, o treinamento muscular local
melhorou a função muscular do membro inferior, resistência ao exercício e qualidade de vida
em pacientes com DPOC [22]. Depois, vários estudos

confirmaram os efeitos positivos do treinamento de resistência em pacientes com DPOC,


conforme resumido por O'Shea et al. [23]. Enquanto isso, é bem sabido que um menor custo
metabólico do treinamento muscular local resulta em uma carga menor sobre o sistema
ventilatório prejudicado em comparação com o treinamento de resistência total do corpo [24].
Por sua vez, este tipo de treinamento é especialmente adequado para pacientes com DPOC
com baixa reserva ventilatória e dispneia grave. Além do treinamento de resistência, outras
modalidades de treinamento também foram introduzidas nos últimos 15 anos. Na verdade, há
efeitos benéficos relatados sobre a função do músculo dos membros inferiores, desempenho
do exercício e qualidade de vida em pacientes com DPOC após estimulação elétrica
neuromuscular [25], treinamento à base de água [26], ciclismo de uma perna [27], Tai Chi [28],
Nordic walking [29], vibração de todo o corpo [30] e treinamento de exercícios não-linear [31].

Até à data, o formato mais ideal do treinamento físico (por exemplo, tipo, intensidade,
freqüência e duração) para pacientes com DPOC ainda está sujeito a investigação.
Conseqüentemente, a principal questão de interesse tem sido a seleção do método de
treinamento apropriado, adaptado às limitações musculares cardiovasculares, pulmonares e
periféricas do paciente individual, de modo a maximizar o efeito do condicionamento do
exercício. Embora o exercício de carga constante de alta intensidade geralmente seja
considerado necessário para uma melhora na capacidade de exercício [31], pacientes com
ventilação limitada e aqueles com fraqueza muscular profunda geralmente não conseguem
sustentar altas intensidades de exercício por períodos suficientemente longos [19]. Uma
abordagem alternativa que permite que o exercício de alta intensidade seja realizado por
períodos suficientemente longos para alcançar efeitos fisiológicos verdadeiros é o exercício de
intervalo. Esta forma de exercício compreende uma seqüência de eventos de carga muscular
de intensidade on-off e alta com níveis toleráveis de sensações de dispneia [32]. Dentro

indivíduos treinados de forma saudável, a aplicação do exercício de intervalo permite a


imposição de cargas pesadas tanto sobre os músculos periféricos como sobre os órgãos que
transportam oxigênio sem um engajamento profundo dos processos anaeróbicos. Essa
redução na acidose metabólica permite que uma maior quantidade de trabalho seja realizada
antes dos conjuntos de exaustão em [33].

O paradigma do bombeamento de vela no windsurf de classe olímpica é representativo das


vantagens do exercício de intervalo. O bombeamento de vela é uma manobra de resistência
altamente exigente em que o atleta rítmicamente puxa uma vela de 9,5 m2 para que ele atue
como uma asa, proporcionando assim a placa com movimento para frente adicional em
condições de vento leve e moderada. Conseqüentemente, em uma regata típica, com duração
de 30-45 min, a acidose metabólica é susceptível de apresentar um fator limitante para o
desempenho muscular, especialmente nos músculos relativamente pequenos, mas
trabalhando na parte superior do corpo [34]. Esta é a razão pela qual os windsurfistas de classe
olímpica estabelecem freqüências de bombeamento ou ligeiramente acima da intensidade do
exercício que representa o limiar de lactato.
A acessibilidade da troca gasosa portátil e dos analisadores de lactato permitiu aos cientistas
do exercício determinar o limiar de lactato do marinheiro individual durante o treinamento
marítimo. Normalmente, os windsurfistas alternam períodos (15-30 s) de ações de
bombeamento de alta e baixa freqüência, de modo a manter a absorção de oxigênio e as
gravações de freqüência cardíaca em níveis correspondentes ao seu limite de lactato [35, 36].
Em pacientes com DPOC avançada, o exercício de intervalo consistente em episódios repetidos
(30-60 s) de trabalho de intensidade alta ou máxima (80-100% de pico) separados por períodos
(30-60 s) de intervalos de trabalho de menor intensidade, tem mostrou-se associado a um
pequeno aumento na concentração de lactato arterial, menor ventilação e graus de
hiperinflação dinâmica e menores sintomas de dispneia e desconforto nas pernas, permitindo
assim a quantidade total de trabalho realizado para ser significativamente maior do que o
exercício de carga constante [37].

A implementação do treinamento de intervalo de alta intensidade em pacientes com DPOC


provou ser eficaz em termos de melhorias na capilarização vascular lateral e na capacidade
oxidativa das fibras musculares, aumentando assim a utilização de oxigênio pelos músculos
exercitantes [38]. Além disso, esse tipo de treinamento é efetivo na redução da magnitude da
hiperinflação dinâmica induzida pelo exercício e das sensações de dispneia associadas [39],
além de melhorar as respostas hemodinâmicas centrais [40] durante o exercício em pacientes
com DPOC.

Exercício em pacientes comórbidos com DPOC

As comorbidades, definidas como a presença de uma ou mais doenças adicionais que ocorrem
com a DPOC, são incorporadas na definição da doença, uma vez que é reconhecido que elas
afetam o fardo da doença em pacientes individuais [41]. Comorbidades como diabetes,
hipertensão e doenças cardiovasculares, aumentam o risco de hospitalização [42] e a
mortalidade [43]. Enquanto o tabagismo é um fator de risco óbvio para o desenvolvimento de
outras doenças crônicas na DPOC, a prevalência de várias comorbidades, incluindo doença
arterial coronariana, hipertensão, osteoporose e ansiedade, é maior nos fumantes do que nos
não fumantes [44]. Isso sugere que existem fatores de risco adicionais na DPOC; baixa
atividade física, inflamação sistêmica, envelhecimento acelerado e má alimentação
provavelmente contribuem para o desenvolvimento de comorbidades (específicas) em
pacientes individuais [45].

A maioria dos pacientes encaminhados para reabilitação pulmonar sofre de uma ou mais
comorbidades [46]; portanto, é importante considerar seu impacto na eficácia e segurança e
na conformidade do paciente durante um programa de reabilitação pulmonar baseado em
exercício. Vários estudos investigaram o impacto das comorbidades individuais sobre os
resultados da reabilitação pulmonar [47]. Os resultados desses estudos são bastante
inconclusivos; a maioria dos estudos teve um projeto retrospectivo, focado em diferentes
comorbidades individuais e os diagnósticos de comorbidades foram principalmente baseados
em auto-relatos ou registros médicos. Além disso, recentemente mostrou-se que a maioria das
comorbidades em pacientes encaminhados para reabilitação pulmonar permanecem sem
diagnóstico e não tratados [48], sugerindo que clínicos e cientistas devem procurar ativamente
as comorbidades impactantes. Um dos poucos estudos prospectivos foi realizado por Crisafulli
et al. [49], incluindo pacientes com DPOC moderada a grave participando de um programa
abrangente de reabilitação pulmonar ambulatorial. Somente a presença de osteoporose foi
inversamente relacionada à melhora na tolerância ao exercício funcional. Nem o número de
comorbidades afetou os resultados da reabilitação pulmonar baseada em exercício, nem a
adesão ao programa variava entre as categorias de comorbidade [44]. Recentemente,
Mesquita et al. [50] estudaram o impacto de treze comorbidades objetivamente identificadas
sobre os resultados da reabilitação pulmonar. Nenhuma das comorbidades individuais mudou
a probabilidade de uma mudança clinicamente significativa na tolerância ao exercício ou no
estado de saúde. Além disso, o número de comorbidades não afetou os resultados. Esses
achados sugerem que é seguro para pacientes com DPOC e comorbidades para obter
melhorias significativas e clinicamente relevantes na capacidade de exercício funcional e
estado de saúde após um programa de reabilitação pulmonar. Obviamente, diagnóstico e
tratamento adequado de comorbidades impactantes

em pacientes encaminhados para reabilitação pulmonar baseada em exercício é importante.


Doenças cardiovasculares centrais e periféricas instáveis, funcionamento cognitivo gravemente
prejudicado e problemas musculoesqueléticos graves estão entre as poucas contra-indicações
para a reabilitação pulmonar e precisam ser abordadas durante a avaliação pré-reabilitação
[51]. Além disso, o monitoramento contínuo de sintomas e sinais de saúde instável durante a
recuperação pulmonar é garantido [47]. Além das ferramentas e instalações de diagnóstico de
ponta, isso requer conhecimentos específicos e uma abordagem interdisciplinar dos
profissionais de saúde envolvidos na reabilitação pulmonar. Estudos adicionais são necessários
para identificar se as modificações específicas do programa para pacientes com condições
médicas co-ocorrentes aumentarão os ganhos em vários resultados após a reabilitação
pulmonar em pacientes com diferentes comorbidades.

Também foram relatados efeitos benéficos da reabilitação pulmonar baseada em exercício


sobre comorbidades. A reabilitação pulmonar baseada no exercício foi significativamente mais
efetiva na redução da ansiedade e depressão a curto prazo do que os cuidados padrão [52]. As
reduções na velocidade da onda de pulso, um marcador de risco cardiovascular também foram
relatados após a reabilitação pulmonar baseada em exercício [53, 54], embora um estudo
observacional maior não confirmou isso [55]. Isso destaca a fisiopatologia complexa e
heterogênea das doenças cardiovasculares na DPOC. Finalmente, os efeitos da suplementação
nutricional e / ou aconselhamento e treinamento físico como parte da reabilitação pulmonar
no peso corporal, massa muscular e esqueleto estrutural.

as anormalidades musculares são bem reconhecidas [56]. Recentemente, os efeitos positivos


de um programa específico de reabilitação pulmonar voltado para pacientes obesos com DPOC
foram relatados pela primeira vez [57].

Treinamento para exercícios como parte de um abrangente programa de reabilitação


pulmonar

Embora tenha sido difícil, até agora, quantificar o valor agregado de componentes que não
sejam do exercício para a efetividade da reabilitação pulmonar, muitas dessas intervenções
são freqüentemente incorporadas a esses programas e são consideradas clinicamente
relevantes [58, 59]. Essas estratégias de tratamento freqüentemente abordam mudanças
psicossociais e de estilo de vida associadas a condições respiratórias crônicas com o objetivo
de ensinar aos pacientes como gerenciar melhor as deficiências e reduzir a carga de sintomas.
Eles foram projetados para abordar uma ampla gama de questões, incluindo tratamentos para
facilitar a cessação do tabagismo, otimizando a farmacoterapia, auxiliando na identificação
precoce e tratamento de exacerbações agudas, gerenciando a dispneia aguda, aumentando a
participação na atividade física, melhorando a composição corporal, promovendo a saúde
mental e estabelecendo redes de apoio social

[60, 61]. Os tratamentos são oferecidos por uma equipe dedicada e interdisciplinar, incluindo
médicos, fisioterapeutas, terapeutas respiratórios, enfermeiros, psicólogos, especialistas em
comportamento, fisiologistas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais

e assistentes sociais [3]. A educação é considerada um componente importante da reabilitação


pulmonar abrangente e está integrada em praticamente todos os programas [59]. Além das
sessões didáticas padrão, a educação também pode

incluem instruções sobre como incorporar estratégias respiratórias, como a respiração dos
lábios franzidos na vida diária. Também podem ser incluídas instruções sobre técnicas de
conservação de energia e simplificação de trabalho. Em muitos programas, estes

Os componentes são incorporados dentro de uma intervenção fornecida por um terapeuta


ocupacional. A disnea é o sintoma mais incapacitante para pessoas com DPOC e muitas vezes é
o motivo pelo qual a atenção médica é procurada. Estratégias que foram demonstradas para
melhorar a dispneia, além de participar de exercícios supervisionados

treinamento, incluem a adoção de uma posição sentada inclinada para a frente, a respiração
com os lábios franzidos e o uso de um rolo (ou caminhante de quatro rodas) para auxiliar na
ambulação [62-64]. Juntamente com o treinamento muscular inspiratório, esses tratamentos
provavelmente reduzirão a sensação de inspiração não recompensada que é percebida como a
dispneia [64]. Essas estratégias são úteis para implementar no contexto da reabilitação
pulmonar, pois as pessoas têm a oportunidade de utilizá-las em períodos de maior dispneia
associada ao treinamento de exercícios supervisionados, bem como durante o exercício físico.

atividades realizadas no cotidiano. As intervenções psicossociais e comportamentais na


reabilitação pulmonar podem incluir sessões educacionais com foco em problemas específicos,
tais como controle do estresse, instruções em exercícios de relaxamento, pânico

controle, cessação do tabagismo, assistência na detecção precoce e tratamento de


exacerbações agudas e estimulação da participação na atividade física regular [3]. Ansiedade,
depressão e dificuldades em lidar com doenças crônicas são comuns na DPOC

pacientes e contribuem para a morbidade. As discussões informais durante as sessões de


reabilitação de sintomas, preocupações e problemas comuns aos pacientes com DPOC podem
ser benéficas [3]. Os indivíduos com principais condições psiquiátricas devem ser
encaminhados para profissionais apropriados. Perda de peso e perda muscular, que estão
presentes em 20 a 35% dos pacientes com DPOC estável, contribuem para a morbidade e
mortalidade na DPOC, independentemente da anormalidade fisiológica pulmonar [65]. As
intervenções nutricionais devem ser consideradas para esses pacientes, especialmente quando
experimentam aumento do gasto energético relacionado ao exercício durante a participação
no programa. Há também um número crescente de indivíduos com doenças respiratórias
crônicas e obesidade coexistente referida para reabilitação pulmonar [3]. Este grupo específico
meu benefício de intervenções direcionadas, além do treinamento físico, incluindo educação
nutricional, planejamento de refeições calóricas restritas, encorajamento para perda de peso e
suporte psicológico.
Coaching de atividades físicas

Os pacientes com DPOC são marcadamente inativos no cotidiano, mostrando uma diminuição
da quantidade de timespent ativamente, uma diminuição da intensidade de atividades e um
aumento de períodos sedentários ao longo do dia [66]. Os sintomas de falta de ar e fadiga
durante as atividades físicas estão associados ao comportamento que evita a atividade, que
será

tornam exacerbantes os sintomas experimentados devido ao descondicionamento. Nos


últimos anos, a atividade física diária tornou-se um alvo-chave para ensaios de intervenção
com o objetivo de melhorar o estado de saúde a longo prazo [67]. De fato, os níveis de
atividade física desempenham um papel fundamental no início da disfunção muscular e do
descondicionamento e foram associados a

qualidade de vida, admissão hospitalar, comorbidades, diminuição da função pulmonar e


mortalidade [67-71]. Até à data, faltam evidências de que um aumento da atividade física após
uma intervenção específica reduza acarga da DPOC. Apenas estudos observacionais mostram
que os pacientes com DPOC com nível de atividade física ou que reduziram sua atividade física
ao longo do tempo esperam um aumento significativo da taxa de hospitalização e / ou
mortalidade [71, 72]. Infelizmente, melhorias na função muscular e tolerância ao exercício
após a reabilitação pulmonar não traduz automaticamente o comportamento de atividade
física alterada [73]. Induzidas, uma mudança comportamental parece ser mais simples do que
simplesmente melhorar a capacidade física [74]. Junto com os demarcadores socio-
demográficos e ambientais, as crenças de saúde dos pacientes, a percepção dos sintomas, a
auto-eficácia e a motivação são susceptíveis de impactar nos níveis de atividade física. O apoio
social, a opção de participar de atividades em grupo, o benefício percebido ea disponibilidade
de suporte profissional são freqüentemente relatados como facilitadores do comportamento
da atividade física [75, 76]. A importância desses aspectos varia entre os indivíduos. Agora, é
claro que, mais individualmente Uma intervenção abrangente e abrangente é garantida para
atingir o comportamento humano. A Declaração de Sociedade Respiratória Européia
Recentimental sobre Atividade Física na COPD resume os componentes-chave que aumentam
a eficácia das intervenções comportamentais que incluem a mobilização de apoio social,
usando mudanças de comportamento bem definidas / estabelecidas e técnicas de auto-
regulação (ie auto-monitoramento, controle de estímulo, problema resolução, gerenciamento
de prevenção de recaídas, ajuste de metas, auto-reforço, feedback sobre o desempenho e
desenvolvimento de planos de ação), proporcionando maior tempo de contato ou freqüência
de contato,

e avaliar a prontidão e a motivação para mudar [67].

Princípios de entrevista motivacional têm sido usados para obter mudanças de estilo de vida
em vários comportamentos de saúde, incluindo tabagismo, hábitos alimentares, abuso de
substâncias e atividade física. Em termos de comportamento da atividade física, essa
abordagem centrada no paciente enfoca a identificação de barreiras pessoais e facilitadores
para a atividade física diária e estimula os pacientes a buscar ativamente soluções para superar
as barreiras existentes. Melhorar a motivação e a auto-eficácia para impactar o
comportamento da atividade física é fundamental no processo. Na COPD, a adição de um
programa de aconselhamento de atividades individualizado, usando entrevistas motivacionais
e estratégias de definição de metas, além de um programa de reabilitação pulmonar não
conseguiu aumentar os níveis de atividade física [77].

O feedback direto de um pedômetro ou um monitor de atividade parece ser uma ferramenta


importante para otimizar a taxa de sucesso de programas de orientação de atividade física
[78]. Vários ensaios relataram um aumento acentuado da atividade física após intervenções de
aconselhamento usando feedback de atividade em tempo real, tanto como uma intervenção
autônoma quanto sobre a reabilitação pulmonar [79-81]. As aplicações de telemóveis podem
desempenhar um papel importante durante estas intervenções no futuro [80]. Este tipo de
abordagem desafia os pacientes com DPOC a cumprir suas metas diárias e oferece uma
recompensa instantânea, mas a questão permanece se esse efeito desaparece com o tempo.
Infelizmente, os resultados de acompanhamento a longo prazo ainda não foram relatados na
literatura.

Uma das chaves para o sucesso na mudança do comportamento da atividade física é identificar
as atividades que os pacientes realmente adoram realizar. Um julgamento austríaco sobre o
efeito de um programa de caminhada nórdico de 3 meses informou que o aumento dos níveis
de atividade física foi mantido 6 meses após o final do teste [29]. Curiosamente, mais de 60%
dos pacientes adotaram a caminhada nórdica como passatempo. De acordo com isso, um
julgamento em espanhol mostrou que os pacientes que receberam acesso a uma série de 32
circuitos urbanos locais para caminhadas (incluindo informações sobre transportes públicos e
locais de interesse cultural e comercial na estrada, com dificuldade e duração variáveis) após
finalizar uma O programa de reabilitação pulmonar curta aumentou os níveis de atividade
física até 9 meses após o término do programa [82]. A última estratégia se encaixa nas
abordagens atuais para integrar atividades físicas de promoção da saúde nas rotinas diárias.
Isso também é chamado de mobilidade ativa, a saber, andar e andar de bicicleta para o
transporte unicamente ou em combinação com transporte público [83]. A mobilidade ativa é
economicamente acessível para a maioria das pessoas, e fornece uma forma de atividade física
e acessível e acessível. Como tal, tem o potencial de alcançar grupos populacionais que não
respondem aos recursos e benefícios da atividade física de lazer. Vários estudos já
demonstram o benefício líquido de saúde da mobilidade ativa [84].

Mesmo após a mudança de comportamento bem-sucedida, os pacientes podem sofrer uma


recaída. As exacerbações agudas da doença são razões importantes para a inatividade
prolongada [85]. Os pacientes freqüentemente identificam exacerbações da doença como uma
barreira importante ao exercício [75]. Infelizmente, um estudo recente que investigue a
eficácia de um programa de aconselhamento de atividade física iniciado durante a
hospitalização por uma exacerbação não conseguiu aumentar os níveis de atividade física em
comparação com a recuperação natural [86]. No entanto, como exacerbações são eventos
importantes à luz da recaída dentro do processo de mudança de comportamento, eles podem
ser momentos importantes para uma monitoração e suporte adequados em termos de
comportamento de atividade física por profissionais de saúde.

Assim, espera-se que um aumento na atividade física diária (ao ar livre) tenha um benefício
para a saúde em pacientes com DPOC [74]. No entanto, o exercício ao ar livre e a mobilidade
ativa podem estar associados não apenas aos benefícios para a saúde, mas também a certos
riscos para a saúde em um ambiente urbano. De fato, a ventilação de maior tempo durante a
atividade física, maior fração de deposição, maior deposição total de partículas ao longo de
exercícios físicos e respiração oral pode aumentar a dose (a quantidade depositada e retida no
organismo) de poluentes atmosféricos relacionados ao trânsito [87]. A poluição do ar é uma
mistura heterogênea de compostos em óxidos gasosos (por exemplo, ozono, monóxido de
carbono, dióxido de enxofre, óxidos de nitrogênio), líquidas e sólidas que podem causar danos.
Além do ozônio, a matéria particulada (PM) parece ser a mais difundida e prejudicial para os
poluentes do ar. PM é uma mistura suspensa em ar de partículas sólidas e líquidas que variam
de origem, composição química e propriedades físicas [88]. O PM é subdividido em categorias
com base no diâmetro aerodinâmico da partícula (partículas <10 μm (PM10, partículas
torácicas, ou seja, capazes de passar além da laringe durante a inalação), partículas <2,5 μm
(PM2.5, partículas finas) e partículas < 0,1 μm, as partículas ultrafinas (UFP). Uma grande
quantidade de pesquisa demonstrou efeitos nocivos da exposição a PM de curto e longo prazo
no sistema respiratório e cardiovascular, mesmo em baixos níveis de PM. Agora está bem
estabelecido que a inalação de PM induz indesejável eventos cardiovasculares e pulmonares,
subjacentes ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade [89].

A questão dos potenciais efeitos nocivos para a saúde da poluição do ar recebeu ampla
atenção da mídia no passado durante vários Jogos Olímpicos, para os quais houve uma grande
preocupação com a saúde e o desempenho de atletas concorrentes [90, 91]. Marr e Ely [92]
encontraram uma correlação entre os níveis de PM e o desempenho prejudicado em
corredores de maratona feminina. Cutrufello et al. [90] descreveram em sua revisão que a
exposição a

a poluição do ar ambiente durante o exercício pode reduzir o desempenho, diminuir a função


pulmonar e levar à disfunção endotelial. O exercício no ar poluído pode levar a efeitos
pulmonares agudos, p. diminuição temporária da função pulmonar [93, 94], níveis aumentados
de marcadores inflamatórios e função imune alterada no sistema pulmonar

[95, 96] e efeitos cardiovasculares agudos, e. Diminuição da vasodilatação [97, 98]. Outros
estudos sugerem efeitos neuroinflamatórios quando o exercício em ambiente urbano está
sendo comparado com o exercício no ar limpo [99, 100], embora o número de estudos em
humanos seja muito limitado para tirar conclusões firmes sobre este assunto [101]. A função
autonômica cardíaca alterada, mudanças na função vascular, estresse oxidativo e inflamação
são possíveis caminhos fisiopatológicos através dos quais a poluição atmosférica em partículas
pode influenciar seus efeitos [102-104]. O exercício e a poluição do ar influenciam os mesmos
mecanismos fisiológicos e os resultados de saúde. Cumprimento arterial, exercício-

a hipotensão induzida e a broncodilatação induzida pelo exercício podem compensar os


efeitos da exposição à poluição do ar. O exercício físico regular reduz o risco de doença
cardíaca e acidente vascular cerebral, mas esses resultados podem ser afetados
negativamente pela exposição à poluição do ar. A este respeito, tem havido uma série de
avaliações de impacto para estimar as implicações da saúde da população no exercício da
poluição do ar e sugerem que os efeitos benéficos do exercício superam os efeitos adversos da
poluição do ar e que o exercício compensa os impactos adversos da poluição do ar -
Mortalidade e morbidade relacionadas [105-108]. Os estudos não foram, no entanto,
concebidos para analisar o aparecimento da doença ou os sintomas da doença, especialmente
em grupos vulneráveis, como os pacientes com DPOC, e os dados estão longe de serem
abrangentes porque não podem ter em conta a confusão pela exposição a misturas poluentes
contendo concentrações variáveis de poluentes e diferentes protocolos de exercícios. Mais
pesquisas são necessárias para desvendar a interação complexa entre estilo de vida e
qualidade ambiental, mas a evidência atual apóia que a relação risco-benefício geralmente
favorece que cada indivíduo, incluindo pacientes com DPOC, seja encorajado a tornar-se mais
fisicamente ativo e a realizar aeróbica regular exercício. No entanto, um maior esforço deve
ser feito para educar pacientes e profissionais de saúde sobre os riscos de exposição a
poluentes atmosféricos durante o exercício, particularmente grupos vulneráveis [109]. Embora
nenhuma estratégia tenha sido testada diretamente para reduzir a morbidade e os sintomas
da doença, várias ações podem ser tomadas para diminuir o grau de exposição durante o
exercício, o que pode, assim, ajudar a mitigar os efeitos adversos dos poluentes do ar sobre o
desempenho do exercício e possíveis riscos para a saúde [110].

Em resumo, o treinamento de exercícios como parte de um programa abrangente de


reabilitação pulmonar, pode fazer uma profunda diferença na vida de pacientes com DPOC. De
fato, o treinamento de exercícios reduz os sintomas diários de dispneia e fadiga, melhora a
aptidão física, reduz os sintomas de ansiedade / depressão e melhora a qualidade de vida em
pacientes com DPOC. Se e até que ponto um aumento na atividade física diária (ao ar livre)
também irá melhorar esses resultados ainda está por determinar.

Perguntas educacionais

1 A tolerância ao exercício melhora a reabilitação baseada em exercício em pacientes com


DPOC devido a:

a Um aumento da motivação

b Desensibilização à dispneia

C Verdades mudanças fisiológicas ao nível dos músculos dos membros inferiores

d Uma combinação de a, b e c

2 Qual declaração sobre o treinamento de exercícios em pacientes com DPOC é verdadeira:

Um treinamento de exercícios melhora a função pulmonar em pacientes com DPOC

b O treinamento de exercícios pode induzir melhorias significativas no desempenho do


exercício e no estado de saúde em pacientes com DPOC comórbidos

c O treinamento de exercícios não tem efeito positivo sobre comorbidades em pacientes com
DPOC

d O treinamento de exercícios é definido como qualquer movimento corporal produzido por


músculos esqueléticos que resulte em gasto de energia

3 Qual declaração sobre reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC é verdadeira:

A terapia ocupacional é a pedra angular da reabilitação pulmonar

b Aconselhamento dietético é a pedra angular da reabilitação pulmonar

c O treinamento de exercícios supervisionados é a pedra angular da reabilitação pulmonar

d O aconselhamento psicossocial é a pedra angular da reabilitação pulmonar


4 O que é verdadeiro sobre a atividade física:

A uma menor atividade física dificilmente ocorre em pacientes com DPOC

b A atividade física é definida como planejada, estruturada e repetitiva

atividades e tem como objetivo final ou intermediário a melhoria ou manutenção da aptidão


física

c O feedback direto de um pedômetro ou um monitor de atividade parece ser uma ferramenta


importante para otimizar a taxa de sucesso dos programas de aconselhamento sobre
atividades físicas

d Seis meses de caminhada nórdica diminuem os níveis de atividade física em pacientes com
DPOC

Respostas sugeridas

1. d

2. b

3. c

4. c