SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

Condizione fisiopatologica ad esordio acuto con incapacità del cuore di assolvere alla funzione di pompa.

ET: De novo/ peggioramento di cronico già presente

IMA, Aritmie, Ipertensione, Infezioni, Droghe, Disfunzioni metaboliche, rottura di parete/setto/papillare, miocarditi, infiltrative

FPT: Da aumento pressione riempimento ventricolo sx + ridotta gittata + aumento resistenze  congestione e ipoperfusione

C: Paziente caldo/freddo , umido/asciutto.

Segni di congestione (congest. Polmonare, ortopnea, dispnea par. nott., turgore giugulari, riflesso epatogiugulare, epatomegalia, edemi periferici,
ascite)
Segni di ipoperfusione (stanchezza, pallore, oliguria, estremità fredde, polso piccolo, confusione)

CLASSIFICAZIONE KILLIP: 4 gradi (no segni scompenso/rantoli basali + galoppo s3/edema polmonare acuto/schock cardiogeno)

D: Anamnesi + EO
BNP + Enzimi cardiaci + urea/creatinina/elettroliti/epatici/d-dimero
ECG, RX, Ecocardio, Indice Collassabilità VCI (patologico se tra 0.25-0.75)

 EDEMA POLMONARE
Quadro clinico da trasudazione acuta di liquidi e soluti in alveoli polmonari

ET: Stenosi mitralica, infarto miocardico insufficienza ventricolare sx, ipoalbuminemia, danno polmonare
diretto(polmoniti/tossici/contusione/neoplasie), emboli, sepsi, traumi, CID

FPT: Aumento liquidi e colloidi compensato da aumento flusso linfatico e capillari polmonari passaggio di liquidi e colloidi in interstizio per
superamento soglia di compenso, con ipossiemia e iperventilazione inondamento alveolare e blocco scambi gassosi

C: Dispnea, tachipnea, tosse, espettorato schiumoso rosa, rumori polmonari vari, sensazione morte imminente

D: Anamnesi+EO
ECG, Emogas, Pressione di Wedge, RX
DD tra cardiogeno e non cardiogeno in cardiogeno è di solito con ipoperfusione, anamnesi + per evento cardiaco acuto, segni di congestione,
distribuzione RX peri-ilare, Wedge >18mmHg, ECG spesso positivo

T: Ossigenoterapia se sat.<90% , CPAP/PPV

Furosemide/Torasemide
Levosimendan
Noradrenalina/dopamina se ipotensione marcata
Eparina (profilassi antitrombotica)
Contropulsatore aortico/VAD/paracentesi/pleurocentesi

 SHOCK CARDIOGENO
Quadro clinico da ridotta perfusione tissutale secondaria a deficit di pompa cardiaca

ET: IMA, miocarditi, TakoTsubo, cardiomiopatie, complicanze di IMA, aritmie, pneumotorace, tamponamento cardiaco

FPT: Deficit miocardico ventricolo sx - gittata cardiaca  ipoperfusione periferica e aumento telediastolica aumento pressione wedge 
congestione polmonare

D: Anamnesi+EO
ECG + Ecocardiogramma + Emogas
Indice cardiaco < 2.2L/min/m^2 , Wedge >18mmHg, Pressione sistolica <90mmHg o con riduzione di 30mmHg sotto il valore medio basale
Ipossiemia, acidosi, + cretinina e azoto

C: Dolore toracico, pallore, dispnea, ansia, coscienza alterata, cheyne-stokes, polso debole e rapido, rantoli, toni attutiti

T: Terapia eziologica
Adrenalina/dobutamina/noradrenalina (inotropi)
Levosimendan
Contropulsatore aortico (se no risposta ad adrenalina) / IMPELLA / ECMO / LVAD
FIBRILLAZIONE ATRIALE

ET: Primitiva (giovani, no segni patologia cardiaca) / Secondaria (IMA, valvulopatia, cardiomiopatia, ipertensione, miocardite, pericardite,
feocromocitoma, ipertiroidismo, tossici, cocaina, anfetamine etc..) --------- Parossistica / Ricorrente / Persistente

C: Asint/ palpitazioni, dispnea, affaticabilità, vertigini, sincope, dolore toracico

D: ECG ( 120-180bpm, ritmo irregolare, no onda P, presenza onda F, irregolarità R-R)

Stratificare rischio CHADVASc (tromboembolico, se 0 si fa aspirina, se 1 antiaggregante, se 2 anticoagulante) e HAS-BLED

T: Paziente instabile Cardioversione elettrica

Paziente stabile (se aritmia da <48h)  Eparina a basso PM + cardioversione elettrica
Paziente stabile (se aritmia da >48h o sconosciuto)  controllo frequenza con Diltiazem/Verapamil/B-bloccante in acuto + anticoagulante x 4
settimane + cardioversione con flecainide/propafenone/amiodarone (se anomalie strutturali cuore) alla fine

ALTRE ARITMIE + CARDIOPATIA ISCHEMICA E SINDROMI AORTICHE SBOBINE

SHOCK IPOVOLEMICO
Quadro clinico con insufficiente perfusione tissutale per le richieste dei tessuti, da ridotta volemia
ET: Emorragie(traumi, aneurismi, sanguinamento g.i. o ginecologico) o Deplezione liquidi (diarrea, vomito, sudorazione profusa, ustioni gravi,
diuretici, ascite)

FPT: Ridotta volemia risposta catecolaminergica e angiotensinainiziale compenso con aumento resistenze periferiche, aumento flusso
rene/cervello/cuore aumento metabolismo aerobio con lattati e acidosi, compenso con tachipneariduzione progressiva gittata cardiaca e
pressione sistolica aggravamento ipossia e danno tissutale + CID

C: Tachicardia, aumento diastolica, agitazione, cute pallida e fredda, sudorazione, piloerezione tachipnea, acidosi, lieve stato confusionale
ipotensione marcata, alterazione stato mentale, riduzione diuresi

D: Valutare FC, FR, EGA, GCS, ECG, PVC, Wedge, Funzioni renali ed epatiche e monitoraggio
Lieve/Moderato/Grave perdita max 20/40/>40 % volume ematico
Presenza di almeno 4 criteri tra: stato mentale alterato, FC >100bpm, FR >22/min, Lattati >4mmMol, Diuresi <0,5ml/kg/h , ipotensione arteriosa >20
minuti

T: Procedure di prima istanza liberare da abiti, arrestare emorragia evidente con compressione diretta, controllare pervietà vie aeree e
somministrare ossigeno, rilevare parametri vitali, reperire accesso venoso, prelevare sangue venoso per identificare gruppo sanguigno,
somministrare emazie + plasma fresco 2:1 (?)

SHOCK ANAFILATTICO
Quadro clinico grave causato da reazione immunologica da esposizione ad allergeni, in soggetti precedentemente sensibilizzati.
ET: Reazioni a Farmaci (penicilline, anticorpi monoclonali, antibiotici, acth, insulina, vaccini), alimenti, veleni di insetti, anafilassi da esercizio fisico

FPT: Reazione di tipo 1 IgE-mediata attivazione mastociti e basofili con rilascio istamina, triptasi, PAF, IL4-8-13, TNF vasodilatazione,
ipotensione, ipersecrezioni, broncocostrizioni, perdita liquidi, edema alterazioni al micro e macrocircolo fino al danno d’organo

C: Latenza da pochi secondi a oltre un’ora astenia, malessere, ansia, sudorazione profusa, prurito, pallore, polso frequente, alterazione coscienza,
orticaria (pomfi eritematosi con centro pallido) , angioedema, tachicardia, senso costrizione gola, ipotensione, sintomi gastroenterici, disfagia

D: ECG, PA, EGA , criteri: Insorgenza acuta di manifestazioni cutanee e/o mucosali + respiratorie/pressorie , Sintomi che insorgono rapidamente
dopo esposizione ad allergene probabile

T: Mantenere pervietà vie aere e Ossigeno con maschera facciale/intubazione/cricotiroidotomia + bloccare esposizione all’antigene + Adrenalina
0.5ml ripetibile dopo 5 minuti + somministrare liquidi + antistaminici + corticosteroidi + vasopressori (se ipotensione)
SEPSI E SHOCK SETTICO
Sepsi: Condizione patologica con infezione + risposta anomala organismo + disfunzione d’organo.
Valutata con quickSOFA ( FR>22, alterazione stato mentale, pressione sistolica >100mmHg) o SOFA (rapporto pO2/FiO2, piastrinopenia, riduzione
GCS, bilirubina, creatinina, pressione)

Shock Settico: Sepsi + alterazione di circolazione, inotropismo e metabolismo cellulare

ET: Batteriemie, processi localizzati (polmoniti, ascessi, traumi infetti)

FPT: Alterazione di risposta immunitaria umorale e cellulare, con squilibrio tra immunosoppressione o eccessiva risposta immunitaria.
D: Biomarker Lattati (ipoperfusione da anaerobiosi), procalcitonina (aumenta), Proteina C coagulativa (si riduce) + criteri

T: Rianimazione + sostegno ventilazione

Supporto volemico con cristalloidi o colloidi (fino a PVC 6-8 mmHg), precoce ma non eccessiva (evitare edema polmonare)
Noradrenalina + Terlipressina, target press. Art. media >65mmHg
Rimuovere fonte infezione (chirurgia, antibioticoterapia empirica mentre non è pronta l’emocoltura)
Ridurre disfunzione d’organo (ventilazione meccanica, dialisi, nutrizione)

ARDS
Condizione patologica secondaria con severa ipossia in contesto di danno polmonare bilaterale.
ET: Polmoniti, sepsi, gas tossici, traumi maggiori, vasculiti, pancreatiti, cause metaboliche, eclampsia, aspirazione liquidi gastrici, politrasfusioni
FPT: Patogeno da circolazione sistemica/già nell’alveolo danno infiammatorio a endotelio ed epitelio, con distruzione cellule AT1 e proliferazione
AT2 edema interstiziale e poi alveolare con aree perfuse ma non ventilate, alveoli in parte collabiti in parte iperareati

-ALI /Lieve: rapporto pO2/FiO2 200-300 mmHg

-Moderato: 100-200mmHg
-Grave: < 100mmHg

C: Dispnea, cianosi, tachipnea, ipossiemia, agitazione. 4 fasi (superacuta con ipossia e ipocapnia, intermedia, finale con fibrosi e possibile
barotrauma)
D: RX torace, ecocardio, TC polmonare, EGA. DD con edema cardiogeno TC, RX (in cardiogeno c’è cardiomegalia e segni di ipertrofia)
T: Intubazione, ventilazione PEEP con atti respiratori numerosi ma a piccoli volumi (meno di 7ml/kg mantenere polmone a riposo) +
decapnizzazione/ECMO
Idrocortisone dopo 7 gg per impedire fibrosi

TRAUMA CRANICO
Principale causa di morte traumatica non evitabile. Essendo il cranio una struttura inestensibile, lesioni di volume >150ml causano per lievi aumenti
di volume grandi aumenti di pressione intracranica (normale<10, >20 ipertensione, >40 ipertensione grave)

-Lieve: GCS 13-15, lieve confusione, no segni neurologici/di lato/lesioni sistemiche può essere dimesso
-Moderato: GCS 9-12 ricoverato, TC ed esami neurologici ripetuti con osservazione
-Grave: GCS 3-8 va ricoverato, intubato e supporto funzioni vitali con esami neurologici ripetuti

Può causare:
-Ematoma epidurale (a lente biconvessa da rottura arteria meningea, ha intervallo libero da sintomi)
-Ematoma subdurale (a semiluna da rottura vene a ponte, più grave)
-Ematoma intraparenchimale
-Emorragia subaracnoidea (cefalea improvvisa, nausea, vomito, rigidità nucale, fotofobia)

D: ABCDE , Pulsiossimetria, EGA

Anamnesi + EO (segno di Battle=frattura basicranio, valutare se sono fratture depresse, se sono lesioni focali o diffuse)
TC se GCS<15 dopo 2h osservazione, deficit neurologico, segno di Battle, vomito, età, amnesia retrograda

T: Supporto volemico con cristalloidi (ringer lattato)/colloidi (C) se ipovolemia, solo IPERTONICHE!
Se non migliora dopo cristalloidi vasopressori (noradrenalina/dopamina/terlipressina)
Ossigenazione, ventilazione (A)
Prevenire ipertermia, ipossia, ipotensione, ridotta perfusione cerebrale
Mannitolo + Fenitoina (per ipertensione endocranica e convulsioni) [ Mannitolo ha meccanismo reologico- viscosità
sangue+flussovasocostr. Cerebrale reattiva]

 TRAUMA SPINALE: Spesso associato al cranico, tutti i pazienti in coma con trauma cranico vanno considerati affetti anche da trauma al
rachide fino a prova contraria. Immobilizzare tutta la colonna vertebrale, RX (lat-lat e ant-post) + TC/RM+esame neurologico completo.
Garantire ventilazione, perfusione, volemia. Valutare complicanza (shock neurogeno, causa deafferentazione simpatica come anestesia
subaracnoidea). Utilizzo cortisonici controverso.
EMERGENZE NEUROLOGICHE E COMA
Segni e sintomi di emergenza possono essere: peggioramento segni neurologici, alterazioni coscienza, convulsioni, mal di testa grave e improvviso,
deficit nervi cranici, incapacità di ortostatismo e deambulazione.
-Coscienza = formazione reticolare ascendente + forze di london

Coma: GCS 3-8, assenza di awareness, arousal e content.

Stato vegetativo: Assenza di awereness, arousal presente. Persistente se >1mese, Permanente se >3mesi dopo ischemia o >12mesi dopo trauma
Minimally conscious state: Arousal presente, livelli di awareness minimi e variabili
Locked-in Syndrome: Entrambi presenti ma incapacità di muoversi e comunicare per lesioni vie corticospinali

ET: Traumi, ictus, emorragie, idrocefalo acuto, neoplasia (cause organiche)  Lesioni sovratentoriali: anisocoria + respiro conservato /
sottotentoriali: midriasi fissa + assenza respiro

Insufficienza respiratoria, distermie, coma ipo/iperglicemico, disturbi elettrolitici, preeclampsia, intossicazioni da

oppiacei/tossici/antidepressivi/antiepilettici, sindrome maligna neurolettici (cause metabolico-tossiche diffuse)

D: ABC (protezione rachide+supporto respiratorio appropriato, valutazione polso/pressione/fc/perfusione e in caso supporto volemico) + TC
Primary Survey: GCS ripetuti + FOUR scores, EGA , esami ematici (Chem7 + test funzionalità epatica + lattati + tossicologici)
Secondary Survey: esame pupillare/riflessi/tono/nervi cranici, mentre si indirizza il paziente alla neurochirurgia o a risolvere la causa eziologica

T: Supporto respiratorio + volemico se necessario

Neurochirurgia se lesioni focali
Tiamina (se sospetto deficit Vit B con Encefalop. Wernicke in alcolisti, Piazza non tanto d’accordo)
Midazolam (se crisi epilettiche)
Mannitolo/coma barbiturico/ipotermia (se ipertensione endocranica)
50ml glucosio al 50% (se coma ipoglicemico con <40mg/dl)
Soluzione di insulina e K+ (se iperglicemia con >600mg/dl)
Diuretici e soluzioni con Na+ (se iponatriemia)
Soluzione ipotonica con acqua (se ipernatriemia)
Naloxone x EV (se intossicazione da oppiacei/eroina)
Trapianto epatico (se insuff. Epatica fulminante da EVE/Derivati MDMA)
Dantrolene (se ipertermia maligna da Ketamina/altri)

GCS: Occhi (1-4), Verbale (1-5), Motoria (1-6)

FOUR: Occhi, motoria, diam. Pupillare, pattern respiratorio

ADVANCED LIFE SUPPORT

Protocollo di soccorso prosecuzione del BLSD.
BLSD: Riconoscimento segni di pericolo avvertire rianimatore (in ambiente ospedaliero) e partire con RCP 30:2 ventilare con maschera +
pallone Ambu, prendere accesso venoso periferico e valutare presenza di cause reversibili (4H e 4T) senza interrompere RCP dopo 2 minuti di RCP
o quando arriva rianimatore, usare defibrillatore che riconosce due tipi di ritmi:

DEFIBRILLABILE (FIBRILLAZ. VENTRICOLARE, TACHIC. VENTR. SENZA POLSO): Prima scarica ad almeno 150J se non risponde, 2 minuti di RCP
seconda scarica “ “ terza scarica se non risponde, somministrare 1 fiala di Adrenalina seguita da lavaggio con fisiologica x favorire circolo + 2
fiale di Amiodarone

NON DEFIBRILLABILE (ASISTOLIA, ATTIVITA’ ELETTRICA SENZA POLSO): Dopo 3-5 minuti di RCP somministrare 1 fiala di Adrenalina

Valutare ripresa del ritmo con osservazione segni clinici (movimenti, colore, respiro spontaneo) + ECG
Valutazione ABCDE
Continuare ventilazione (intubazione/maschera e pallone) con ossigeno ed eseguire capnogramma (dopo arresto la CO2 sale per la riperfusione,
segno di ripresa funzione di pompa)

Cause reversibili :
Ipossia ventilazione
Ipovolemia Infusione liquidi/sangue
Ipo/Ipertermia coperte e infusione liquidi caldi
Iperkaliemia Lieve (5.5-5.9 mmol/L) si usa Resina a scambio Ionico (Kayexelate) x via orale o rettale / Moderata (6-6.4) o Grave (>6.5) si valuta
ECG, se sono presenti alterazioni si somministra 10ml calcio cloruro x EV al 10% , se non sono presenti 10U Insulina rapida + 25g Glucosio x ev

Trombosi coronarica/polmonare terapia fibrinolitica (solo se certezza di embolia polmonare o impossibile PCI)
Pneumotorace iperteso Drenaggio con puntura 2°SI emiclaveare sx
Tamponamento cardiaco Pericardiocentesi 5°SI
Tossici Eliminazione tramite diuresi o catarsi (difficile) o antidoti

Tachicardia ventricolare con polso: Se Instabile (shock, ischemia, sincope) cardioversione elettrica / Se Stabile si valuta origine dell’aritmia all
ECG, se sopraventricolare Adenosina in bolo rapido 6mg (ripetere con 12 e altri 12 se inefficace), se ritmo irregolare Amiodarone o B-bloccante
Bradicardia: Se Instabile 0,5mg Atropina, se non funziona, Adrenalina, se non funziona Pacing Transtoracico (temporaneo mentre si posiziona
l’Intravenoso) / Se Stabile Valutare ECG per rischio asistolia (BAV, pause ventricolari>3sec), se si fare come instabile, altrimenti osservazione

Trauma: Valutare 2H e 2T (ipossia, ipovolemia, pneumotorace, tamponamento). Nel trauma l’ipovolemia è da emorragia quindi emazie +
piastrine + plasma fresco congelato in rapporto 1:1:1 oppure emazie concentrate + plasma fresco in 2:1 . Controllare emorragie gravi, vie aeree,
decomprimere polmoni/tamponamento cardiaco

POLITRAUMA GRAVE (*come ATLS)

Fondamentale indirizzare rapidamente il paziente alla struttura di cura definitiva per migliorare la prognosi. Fondamentali le prime 24h (Golden
Hours).

FPT: Traumaiperattivazione sistema immunitario innato + complemento + coagulazione maggior rischio sviluppo triade TIC (coagulopatia
trauma-correlata) + Ipotermia + Acidosi possibile evoluzione verso SIRS o MODS

Primary Survey: ABCDE + Admission and Triage

Secondary Survey: Anamnesi + EO + GCS + EGA + Imaging. Esame obiettivo da testa a piedi x 2 volte!

-Nei casi di shock emorragico, valutare emorragia:

Classe 1: perdita 750ml / 2: 750-1000 / 3: 1500-2000 / 4: oltre 2000
Trattare con sangue e plasma in rapporto 1:1 + piastrine + trattamento emorragia

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT

I traumi sono tra le cause di morte e comorbidità più importanti, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. 80% traumatizzati muore nella Golden
Hour. Traumi da compressione/scivolamento (contusivi) , da Shear Forces, da Over-Pressure.
Primary Survey: ABCDE
AB : Valutazione vie aeree/frequenza/saturazione/pervietà/ostruzioni/muscoli accessori/retrazione, eventualmente aspirare secrezioni, sublussare
mandibola, posizionare maschera laringea o con pallone o intubare. Protezione rachide con collare cervicale + fasce + sandbags.
C: Valutare presenza di Shock, segni sono alterato stato mentale, tachicardia >100bpm, ipotensione, ipoperfusione. Può essere Emorragico
(fratture di bacino, femore, emorragie interne o esterne) /Ostruttivo (pneumotorace a tensione o tamponamento)
/Neurogeno
Tamponamento Cardiaco
Arresto Cardiaco
D: Esame neurologico di base, esame pupillare, AVPU e GCS, tono rettale
E: Rimuovere abiti, girare il paziente con manovra log-roll a più operatori per valutare il dorso, evitare ipotermia con coperte e rimozione abiti
bagnati e infusione liquidi tiepidi

Secondary Survey: Anamnesi con sistema AMPLE (allergies, medications, past medical history/pregnancy, last meal, environment)
Ricerca segni tipici: seatbelt, segno di Battle, Raccon’s Eyes, Segno Cullen (ecchimosi periombelicale da pancreatite acuta), Segno Grey-Turner
(ecchimosi ai fianchi da emorragia retroperitoneale)
Richiesta RX , TC, Eco FAST

FRATTURE ESPOSTE
Lesioni di continuità dell’osso con fuoriuscita. Di recente molta importanza data ai tessuti molli.

CLASSIFICAZIONE GUSTILO E ANDERSON: 1)frattura a bassa energia con ferita <1cm

2) Ferita >1cm
3) Frattura ad alta energia, ferita >10cm o lesione tessuti molli (3A tessuto adeguato per copertura ossea, 3B stripping periostio, 3C danno
neurovascolare). Lesioni in ambito agricolo e da arma da fuoco sono automaticamente 3.

Primary Survey: Valutare C (possibile danno vascolare da frattura ed esposizione, se sì porre pressione diretta su arto e ferita)

Secondary Survey: Look, touch, move (deformità ossea, rumore grattamento delle ossa, presenza di vescicole, stiffness, gonfiore). Valutare
presenza di Sindrome compartimentale se sì, fasciotomia.

T: Prevenzione osteomielite con antibiotici locali (antibiotic beads) o sistemici.

Irrigazione con volumi 3L/6L/9L (ferite grado1/2/3) a lavaggio continuo e a bassa pressione. Ferita può essere chiusa subito o lasciata aperta (di
solito meglio)
Debridement a tempo 0 e a 48h. Possibile uso di VAC (vacuum assisted closure) o PICO
2 tecniche: stabilizzazione con fissatore esterno seguita poi da fissazione interna in un secondo momento / fissazione intramidollare d’emblèè.
Segni di tempistica matura per fissazione interna sono: assenza di dolore, gonfiore, scomparsa di bolle, di infezione
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Condizione di incapacità del sistema polmonare di soddisfare le necessità metaboliche dell’organismo con ventilazione e scambi gassosi.

-Ostruttiva (BPCO, Asma) / Cardiovascolare (edema polmonare, scompenso cardiaco) / Alterazione scambi alveolari
-Acuta / Cronica / Acuta su Cronica
- Tipo 1 (Ipossiemica, da deficit tipicamente di organo, per: ALI, ARDS, polmoniti, embolia polmonare con alveoli vent ma non perf, ostruzioni vie
aeree)
Tipo 2 (Ipossiemico-Ipercapnico, da deficit muscolare di pompa o secondario a deficit scambio gassoso per: BPCO, asma, sedativi o alcalosi,
miastenia gravis/G.Barrè, malformazioni torace, broncospasmi, iperinflazione dinamica)

Valori diagnostici: [ PaO2 <60mmHg ] e/o [ PaCO2 >50mmHg ] e/o [ PaO2 / FiO2 <300 ]

D: ABCDE, EGA, ECG, Ecocardio, RX

Ecofast interfaccia fluida (versamento pleurico), interfaccia solida (consolidamenti da polmonite/atelettasia/infarto/neoplasia), interfaccia
gassosa (fenomeni di sliding tra i foglietti da pneumotorace, linee B da edema polmonare o polmonite)

T: Diuretici se edema polmonare

Ossigenoterapia con Maschera semplice/con reservoir/di Venturi/ventilazione meccanica non invasiva/ intubazione
Inotropi se Pressione arteriosa <85mmHg / Vasodilatatori se >110mmHg
SE BPCO RIACUTIZZATA: ossigenoterapia + steroidi sistemici + SABA/anticolinergico per aereosol + magnesio solfato
SE EMBOLIA POLMONARE: eparina bpm + trombolisi/embolectomia

SUPPORTO VENTILATORIO:
-Invasivo: Intubazione o Tracheostomia

-Non Invasivo (NIV non invasive ventilation), effettuata con maschere facciali e nasali. Si respira in un circuito chiuso di due tipi:

-CPAP : Continuous Positive Airway Pressure. Fornisce un livello di pressione costante tra inspirazione ed espirazione. Aumenta la pressione
atmosferica negli alveoli e favorisce il reclutamento di alveoli ipoventilati, riduce il lavoro respiratorio, riduce ritorno venoso e migliora edema
polmonare se presente. E’ la tecnica più fisiologica.

-BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure. Fornisce 2 livelli pressori diversi tra inspirazione ed espirazione.

Possono essere regolati con varie modalità:

1) PSV (pressure support ventilation), il paziente decide quando respirare ma il ventilatore fornisce un supporto di volume o pressione
2) PCV (pressure controlled ventilation), il ventilatore fornisce la ventilazione al paziente (solo casi gravi)
3) SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) , assiste il pz durante respirazione, ma se individua apnea induce atti respiratori
controllati. Riduce rischio di barotrauma.
4) PEEP (Positive end expiratory pression), utilizzata in C-PAP. E’ una pressione sovra-atmosferica a fine espirazione, induce una resistenza che
permette la dilatazione di alveoli collabiti e quindi permette la fuoriuscita di aria prima compromessa.

Coma Chetoacidosico e Coma Iperosmolare (HHNS)

Condizione tipica del Diabete di Tipo 1, definita dal riscontro di: Iperglicemia marcata (>250mg/dl) + Acidosi metabolica (ph<7.03) o
iperchetonemia (>5mmol/L) o chetonuria.
-Si verifica solo in presenza di deficit insulinico ed eccesso ormoni controregolazione (glucagone, cortisolo, GH, catecolamine)
-Innescato da fattori precipitanti come infezioni, sospensione terapia insulinica, stress

FPT: Iperglicemia + deficit insulinico + gluconeogenesi epatica, + glicogenolisi, + proteolisi, + lipolisi e conversione acidi grassi liberi in corpi
chetonici  1) dissociazione corpi chetonici e aumento di idrogenioni con ACIDOSI METABOLICA
 2)richiamo osmotico di acqua dalle cellule e loro disidratazione diuresi osmotica con perdita elettroliti e glicosuria

Il Coma iperosmolare non chetonico (HHNS) è una complicanza acuta del diabete, con Iperosmolarità + Grave Iperglicemia (>600mg/dl) +
Disidratazione IN ASSENZA DI ACIDOSI. Tipicamente in Diabete tipo 2, dovuto da diuresi osmotica eccessiva e deficit di fluidi corporei che porta a
iperosmolarità plasmatica. Inizialmente iponatriemia+iperkaliemia , poi  ipernatriemia + ipokaliemia.

D: Glicemia capillare con reflettometro + esame urine con striscia reattiva

T: Idratazione con fisiologica ad alta velocità (20ml/min)

Insulina per EV (10 U) e successivamente infusione in pompa di 5 U/ora di insulina rapida
Monitoraggio K e fosfato
------- SECONDA FASE (quando glicemia sotto 250mg/dl) glucosio + insulina, potassio (se necessario), monitoraggio diuresi, terapia antibiotica e
antitrombotica
ALTERAZIONI ACIDO-BASE
Alterazione del pH che esce al di fuori dell’intervallo 7.35-7.45

 Acidosi Metabolica: Può essere con

 GAP ANIONICO AUMENTATO (cloro normale, c’è accumulo di acidi.Da IRA, chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, intossicazione da
silicilati/metanolo/etanolo)
 GAP ANIONICO NORMALE (aumento cloro, perdita di bicarbonati. Da acidosi tubulare, ipoaldosteronismo, diarrea, inibitori anidrasi
carbonica)
T: EZIOLOGICAInsulina+idratazione per chetoacidosi, Idratazione per etilismo, Dialisi x IRA e intossicazione, Correzione shock
cardiogeno in acidosi lattica. Non dare bicarbonati in ipernatriemia, edema polmonare, ipoventilazione

 Acidosi Respiratoria: Aumento della CO2 che può essere data da

 IPOVENTILAZIONE ACUTA (sedazione, lesioni snc, narcotici, trauma cranico, encefaliti)
 IPOVENTILAZIONE CRONICA ( BPCO, asma, miastenia, tumori, SM, ards), c’è aumento progressivo dei bicarbonati di compenso
T: Ventilazione e terapia EZIOLOGICA

 Alcalosi Metabolica: Può essere di due forme

 CLORURO SENSIBILE (riduzione del volume circolante da vomito protratto, aspirazione gastrica, abuso diuretici o lassativi) Cl in urine
<15mmol
 CLORURO RESISTENTE ( grave deplezione di K+ per iperaldosteronismo primario, Cushing, abuso di steroidi, Liddle) Cl in urine
>20mmol
T: Infusione di soluzione fisiologica (forme cloruro sensibili), se grave a pH>7.6 soluzione diluita con acido cloridrico
Acetazolamide (forme cloruro resistenti)

 Alcalosi Respiratoria: Riduzione della CO2 che può essere data da iperventilazione (postoperatoria, sepsi, encefalopatia epatica, embolia
polmonare, febbre, ansia, ipossia, gravidanza, ventilazione assistita, asma, altitudini elevate)
T: Rirespirazione CO2 con palloncino o busta (lievi), bdz per ansia, sedazione profonda + intubazione se grave

D: EGA ph basso PCO2 alta è acidosi respiratoria, PCO2 bassa è acidosi metabolica
 ph alto PCO2 alta è alcalosi metabolica, PCO2 bassa è alcalosi respiratoria

DOLORE ADDOMINALE

FPT: Distensione o spasmo visceri cavi/capsula organi , trazione su mesentere o legamenti, infiltrazione o compressione nervi sensitivi, ischemia da
cataboliti tossici.

ET: -Malattie Addominali: stipsi, enteriti, gastriti, coliche renali, IVU, pancreatiti, peritoniti
-Malattie cardiache e toraciche: IMA, miocardite, pericardite, polmonite, embolia polmonare, pneumotorace
-Malattie ematologiche: Leucemie, anemie emolitiche, Porpore, emoglob. Par. nott.
-Malattie infettive: Osteomieliti, febbre tifoide, malaria
-Malattie neurologiche: radicoliti, Herpes Zoster, tumori midollo spinale
-Tossico-metaboliche: uremia, chetoacidosi diabetica, porfirie, iperparatiroidismo, punture insetti, morsi animali, FANS, oppiacei
-Altre: contusioni, traumi, psicogena, colpo di calore, angioedema ereditario

-Il dolore può essere viscerale (descritto di solito come crampiforme, urente e spesso associato a neurovegetativi) / parietale (intenso, continuo,
meglio definito e aggravato dal movimento, iperestesia cutanea, contrattura addominale) / riferito

D: Anamnesi + EO durata, frequenza, intensità, tempo, localizzazione, sintomi associati. Ricerca distensione, cicatrici, rigidità, masse, gas, rumori
peristaltici, ottusità
Lab (VES, PCR, funzionalità renale ed epatica, emocromo)
RX Addome, Ecografia, TC, esami endoscopici (se sospetto perforazione o similare)

ADDOME ACUTO: Sindrome caratterizzata da insorgenza improvvisa e ingravescenza delle condizioni cliniche.
ChirurgicoDa occlusioni, perforazioni, flogosi (appendicite/colecistiti/gastriti/ulcere/), rottura AAA, ischemia/infarto mesenterico, malattie
ginecologiche
ExtraddominaleIMA, miocardite, polmonite, embolia polmonare, empiema, esofagite, leucemie, anemie emolitiche, herpes zoster, tifo,
contusioni, uremia, chetoacidosi diabetica, tempesta tiroidea, avvelenamento da piombo/veleni/farmaci
DOLORE TORACICO
ET: -Cardiovascolare: patologia coronarica, stenosi aortica, cardiomiopatie, pericarditi, dissezione aortica, embolia polmonare, ipertensione polm.
-Polmonare: pleurite, polmonite, pneumotorace, BPCO, tumore
-Gastrointestinale: MRGE, ernia iatale, ulcera peptica, Mallory Weiss, patologia biliare
-Muscoloscheletrico: discopatia, artrite, costocondrite, fratture, crampi intercostali
-Altre: Herpes zoster, mastopatia, tumori, neurosi ansiosa

D: Anamnesi + EO (caratteristiche, localizzazione, modifiche per postura o azioni, risposta ai nitrati, insorgenza, ricorrenza)
Stratificazione rischio cardiaco + ECG + marker cardiaci + differenza pressoria arti sup/inf escludere origine coronarica e aortica
RX + TC con mdc (se associato a dispnea/rumori polmonari) embolia polmonare/pleurite o polmonite o tumori

INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA

Emergenza da necrosi massiva del fegato con grave e rapida compromissione delle sue funzioni metaboliche, in presenza di:
1) INR >1.5 +
2) Encefalopatia epatica +
2) Assenza di storia di epatopatia cronica  differenzia dalla forma Acuta su Cronica, molto più frequente, tipica di pazienti già cirrotici.

-Iperacuta (<7gg) / Acuta (7-21gg) / Subacuta (21gg-6mesi)

ET: Drug reaction, intossicazione da paracetamolo (dose dipendente, da >4gr al giorno), HAV/HBV, ischemia, autoimmune, Wilson, Budd-Chiari,
neoplasia, HELLP

D: PT/INR + ematochimici (Na, K, bicarb, calcio, mg, fosfati, AST, ALT, GGT, bilirubinemia, creatinina, glicemia, amilasi, lipasi) + EMOGAS
Secondo livello livelli paracetamolo, screening tossicologico, sierologie virus epatici, marker autoimmuni ANA, biopsia epatica trans-giugulare

T: N-acetilcisteina x EV se intossicazione da paracetamolo

Lattulosio se encefalopatia epatica
Trapianto epatico

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Emergenza da diminuzione acuta della funzione renale (FGR), ex novo/acuta su cronica.
ET: PRERENALEIpovolemia, insufficienza cardiaca, vasocostrizione arterie renali, trombosi, embolie, vasculiti
RENALE necrosi tubulare acuta, mioglobinuria, glomerulonefrite acuta, farmaci (aminoglicosidi, ciclosporina, antipertensivi, vasodilatatori, ace
inibitori), glomerulopatie
POSTRENALEostruzione vie urinarie (calcoli, IPB, cancro, stenosi)

C: Fase oligurica (urine scure, iperazotemia/creatininemia/uricemia) diuretica precoce (aumento diuresi parziale, migliorano parametri)
diuretica tardiva convalescenza (1 mese-1anno dopo) . Sonnolenza, emicrania, astenia, nausea, vomito, ematuria, oliguria, proteinuria

D: Iperkaliemia, Acidosi metabolica, + azot/creat, anemia

T: Controllo elettrolitico, dieta ipercalorica, monitoraggio peso/diuresi/elettroliti
Diuretici, bicarbonato
Dialisi se iperkaliemia grave/acidosi metabolica/uremia

CEFALEE
ET: Primarie Emicrania con/senza aura, cefalea a grappolo, muscolotensiva, nevralgia del trigemino
Secondarie Emorragia intracranica, encefalopatia ipertensiva, trombosi cerebrale, dissezione carotide, ematomi, neoplasie, ascessi,
meningoencefaliti, arteriti

C: Dolore monolaterale, pulsante e con nausea/vomito/fotofonofobia di durata 4-72h (emicrania)

Dolore severo, di tipo esplosivo, spesso bilaterale e retrorbitario, con ripresentazione di vari attacchi giornalieri, pz tende a muoversi (a grappolo)
Dolore gravativo-costrittivo con oppressione bilaterale, gravità fluttuante (muscolotensiva)
Dolore improvviso con (meningite) o senza (emorragia intracranica) febbre, rigidità nucale, alterazioni sensorio/coscienza, vomito, bradicardia,
papilla stasi

D: Anamnesi + EO + emocromo+ TC
Rachicentesi + analisi liquor (se sospetto emorragia subaracnoidea/infezioni)
T: Fans + triptani/derivati ergotamina + antiemetici se vomito
SINCOPE e CADUTE NELL’ANZIANO
Perdita transitoria dello stato di coscienza da ipoperfusione cerebrale, con rapida insorgenza, breve durata e recupero completo e spontaneo.
ET : Cardiovascolari ( ipertensione polmonare, embolia polmonare, stenosi polmonare, tetral. Fallot, aritmie, cardiomiopatie, stenosi vertebrale,
WPW, blocchi, Brugada) e Non Cardiovascolari ( crisi vasovagali, massaggio seno carotideo, post-prandiali o post-esercizio, da diabete,etc..)

D: Anamnesi + EO + massaggio seno carotideo (dd tra origine cardiaca e ipersensibilità seno) + ECG/Holter/ECG sforzo/Ecocardio (sospetta
cardiogena)
Tilting test (valuta pressione ed ecg mentre il pz è su un lettino basculante prima in clinostatismo e poi ortostatismo passivo. Positivo se si ha un
abbassamento di pressione e/o frequenza cardiaca)

-Le cadute rappresentano uno dei motivi di ospedalizzazioni più frequenti, il rischio aumenta con l’età e con depressione di funzioni
motorie/neurologiche, assunzione di farmaci (antipertensivi, ipnotici, ipoglicemizzanti, neurolettici) , variazioni della postura, trigger ambientali

-Hanno tante conseguenze, tra cui il trauma in sé, quelle psicologiche con minore mobilizzazione e più insicurezza, costo elevato di degenza.

-Valutare circostanze in cui è avvenuta la caduta (azioni, luogo, quando, sintomi associati, patologie presenti) e attuare misure per ridurre le
possibilità di recidiva (correggere deficit, + attività fisica, riabilitazione, alimentazione, cambiare illuminazione, migliorare ambiente con rimozione
tappeti/uso di maniglie, percorsi percorribili)

TRIAGE E MACROEMERGENZE
Sistema per definire l’ordine di trattamento dei pazienti, sulla base di presentazione clinica + possibilità di evoluzione.
Il triage deve essere immediato e non definitivo.

EMERGENZA: condizione patologica a insorgenza improvvisa ed evoluzione rapida in cui il pericolo di perdita di vita o organo è calcolato in minuti
URGENZA: “ “ “ “ in ore

Extraospedaliero: Inizia a partire dalla centrale del 118 (decisione su chi/come/quando inviare alla segnalazione)rifatto sull’ambulanza/sul
territorio (andare al PS? Rianimare?)
Intraospedaliero: Accoglienza, raccolta dati , rilevamento parametri vitali e assegnazione codice di gravità:
ROSSOpaziente molto critico o necessita resuscitazione, accesso immediato alle cure
GIALLO paziente mediamente critico, accesso entro 10-15 minuti. (respira ed è stabile emodinamicamente)
VERDE poco critico, accesso entro 30-60min (cammina)
BIANCO non critico, accesso entro 60-120min

-Nell’ambito delle catastrofi (naturali, sociali, tecnologiche) l’obiettivo è salvare i pazienti salvabili, non si interviene sui pazienti moribondi.

DELIRIUM
Disturbo dello stato di coscienza ad insorgenza acuta, caratterizzato da: Ridotta capacità di fissare e spostare attenzione + alterazioni sfera
cognitiva non giustificabili da demenza + decorso fluttuante e breve durata (ore o giorni, max 6 mesi).
Può essere Prevalente (causa di ospedalizzazione) o Incidente (si sviluppa in degenza)

ET: Farmaci (anticolinergici come bdz, antipsicotici, barbiturici, antiparkinson, miorilassanti etc), alcool, postoperatorio, eventi stressanti
FPT: Disfunzione dopaminergica/colinergica/gabaergica
C: Esordio in ore o giorni con possibili prodromi (astenia, - concentrazione, irritabilità, agitazione, ipersensibilità) alterazione stato di coscienza,
disturbo temporo-spaziale, disturbi del linguaggio, transitori e fluttuanti, manifestazioni Iper/Ipoattive

D: dd con psicosi non organiche e demenze, valutando decorso (rapido e limitato), memoria, vigilanza, attenzione
Valutazione fattori rischio (Riduzione visus, score malattie APACHE, score MMSE, rapporto urea/creatinina alto)  0 basso rischio, 1-2 intermedio,
3-4 alto
Confusion Assessment Method conferma diagnosi se >3, Neecham Scale attribuisce gravità

T: Supporto (reidratazione, nutrizione, favorire il sonno, favorire integrazione sensoriale con occhiali e protesi, favorire ciclo sonno veglia con
attività mattutine) + neurolettici (aloperidolo) . Bdz da evitare se non necessarie.

Delirium Tremens: Forma acuta di delirio in soggetti alcolisti cronici/assuefatti da bdz o barbiturici dopo astinenza protratta per giorni.
Caratterizzata da esordio brusco con tremori, parestesie, convulsioni, sintomi vegetativi. Trattato con benzodiazepine e neurolettici
EMERGENZE E URGENZE IPERTENSIVE
Emergenza: condizione clinica critica associata ad elevati valori pressori (>140-90), sintomi gravi e rapida comparsa di danno d’organo acuto
Urgenza: “””” senza danno d’organo

ET: Legate ad un’ipertensione essenziale o secondaria (malattie renali croniche, stenosi art. renale, uropatia ostruttiva, coartazione aorta,
feocromocitoma, ipertiroidismo, Cushing)

FPT: Le manifestazioni di danno d’organo sono a carico di:

Cervello (encefalopatia ipertensiva[ letargia, confusione, cefalea grave, convulsioni, papilledema, paresi, coma], stroke, emorragia intracerebrale)
Rene (IRA, ematuria, oliguria)
Cuore e Vasi (sindrome coronarica acuta, insuff. Ventricolare acuta, dissezione aortica, sincopi, dolore toracico, aritmie)
Altri (emorragie retiniche, amaurosi, eclampsia)

D: Anamnesi (terapia antipertensiva, alimenti con tiamina se IMAO, altre patologie?) + EO (sintomi suggestivi, misurare pressione a entrambe
braccia e clino/ortostatismo, polsi, fundus oculare, livello coscienza, segni neurologici)
Lab (marker cardiaci, azotemia, creatinina, elettroliti, glicemia, emocromo) + ECG + TC/RM(se segni neurologici)

T: Labetalolo(b-bloccante) /Urapidil (a1bloccante)/Sodio Nitroprussato e Trinitroglicerina (vasodilatatore)

Nifedipina (calcioantagonista)
Non ridurre la PA media più del 25% nei primi 30-120minuti per non causare ridotta perfusione renale/miocardica/cerebrale

 Pre-eclampsia ET: Genetica, alterazioni placentari/trofoblasto/squilibrio immunitario FPT: Danno vascolare multiorgano con
vasocostrizione generalizzata C: Oliguria, proteinuria >300mg/24h, ipertensione, edemi T: Idralazina, Labetalolo, Clonidina, Nifedipina

 Eclampsia “” + coma, convulsioni, scotomi, cefalea. Può dare conseguenze gravi come emorragia cerebrale, IRA, edema polmonare,
distacco di placenta T: “”+ Solfato di magnesio + BDZ

 Sindrome HELPP Hemolisys (iperbilirubinemia, + LDH) + Elevated Liver Enzymes ( + transaminasi) + Low Platelets (<100k) C: dolore
epigastrio/quadr. Sup dx, nausea, vomito, proteinuria, ipertensione, edemi T: “”+ Desametasone

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN

Febbre protratta per almeno 8gg in paziente in cui anamnesi, EO e lab non evidenziano probabile causa.
Pattern: remittente/intermittente/recidivante/sostenuta/doppia quotidiana
ET: Infezioni (molto in bambini), inspiegata, malattie reumatologiche
D: Anamnesi + EO (età, temperatura, viaggi recenti, pattern febbrile, malattie concomitanti)
Emocromo, esame urine+coltura, enzimi epatici/renali, tampone faringeo, RX torace, Sierologia EBV/CMV

EMBOLIA POLMONARE
Ostruzione acuta/ricorrente/cronica di uno o più vasi polmonari, più frequentemente da trombosi venosa profonda (tromboembolia)
ET: Triade rischio di Virchow (ipercoagulabilità+stasi+danno endoteliale) Trombosi venosa profonda (VCI, femorali, iliache), bolle d’aria, emboli
neoplastici/grassosi, talco in tossicodipendenti, sepsi, post chirurgiche

FPT: Aumento resistenzaipertensione polmonareipossiemia, aree ventilate non perfuse, infarto polmonare, shunt

C: Dispnea, tachipnea, ipotensione, sincopi, dolore toracico, emottisi, tosse

D: ECG (segni sovraccarico dx acuto, aritmie) +

RX (amputazione rami polmonari, segno westermark oligoemia distrettuale, segno hampton opacità da infarto)+
EGA (ipossiemia, ipocapnia da tachipnea)+
D-dimero (alto valore predittivo negativo)+ Enzimi cardiaci + TC + ECO
Punteggio Wells (se <2 rischio basso e fare d-dimero / se >6 alto e subito TC)

T: Eparina (si in gravidanza) / Dicumarolici (no in gravidanza) + Trombolisi (streptochinasi/urochinasi/t-pa, se shock/ipotensione)

Embolectomia se controindicata la trombolisi
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
 IPONATRIEMIA: Sodio sierico < 135 mEq/L, causa spostamento di liquidi verso i tessuti
IPOTONICHE ( Diuretici, diuresi osmotica, vomito, diarrea, sudorazione, SIADH, ipotiroidismo, potomania, cirrosi, IRA/IRC)
ISOTONICHE (pseudoiposodiemia da ipertrigliceridemia o iperprotidemia)
IPERTONICHE (Iperglicemia, mannitolo)
C: Nausea, vomito, anoressia, disurbi neurologici se grave (epilessia, edema cerebrale, confusione, letargia, coma)
T: Cambiare farmaci (diuretici)/ridurre introiti liquidi (polidipsia)/ terapia ormonale (ipotiroidismo) nelle forme pauci o asintomatiche
Soluzione di Cloruro di Sodio nelle forme gravi

 IPERNATRIEMIA: Sodio sierico > 145 mEq/L, causa richiamo di acqua dalle cellule
IPOVOLEMICA ( Diuretici, diuresi osmotica, vomito, diarrea, ustioni, sudorazione profusa)
NORMOVOLEMICA (diabete insipido, ipodipsia)
IPERVOLEMICA (Cushing, Iperaldosteronismo, ingestione di acqua marina)
C: Astenia, confusione mentale, sete intensa, iperpnea, agitazione, letargia, coma (+ in bambini e anziani)
T: Soluzione fisiologica 0.9% se ipovolemia / Furosemide se ipervolemia

 IPERKALIEMIA: Potassio plasmatico > 5.5 mEq/L, da

ECCESSO INTAKE (dieta, trasfusioni)
RIDOTTA ESCREZIONE (insufficienza renale, aceinibitori/sartani/fans, Ipoaldosteronismo, alterato recettore mineralcorticoidi)
C: Anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, parestesie, acidosi metabolica, aritmie
D: ECG (aumento PR, QRS largo) , EGA, esame urine
T: Se LIEVE Resine a scambio ionico (Kayexelate) + correggere acidosi + ridurre introito
SE >6mEq SENZA ALTER. ECG Idratazione , 10U Insulina Rapida + 50g Glucosio, Salbutamolo, Kayexelate, Soluzione fisiologica 0.9%
furosemide

SE >6mEq CON ALTER. ECG Calcio Cloruro 10ml 10% , “””””””

Ricontrollare Kaliemia dopo 2h, se >6.5 Dialisi, da fare in caso di pericolo vita/non risposta terapia/malattia renale terminale/ IRA

 IPOKALIEMIA: Sodio sierico < 3.5 mEq/L

DA PERDITA RENALE ( Diuretici, eccesso di steroidi per Cushing/Iperaldosteronismo/terapia, diuresi osmotica, alcalosi metabolica,
nefropatie, ipocloremia/magnesemia)
DA PERDITA NON RENALE (vomito, diarrea, lassativi, sudorazione profusa, ustioni, ridotto apporto alimentare, acidosi metabolica e
respiratoria)

C: Palpitazioni, tachicardia, ipotensione arteriosa, aritmie ipercinetiche, mialgie, fascicolazioni, astenia muscolare, parestesie, confusione mentale,
polluria, stipsi, nausea, vomito, ipocinetica intestinale
D: ECG, EGA, Esami urine
T: Cloruro di Potassio 10-20mEQ x os (asintomatica) / 40-60 x os (sintomatica lieve-moderata) / 20-40 mEQ/h x EV (grave) + controllo ogni ora +
controllare ipomagnesiemia spesso associata
 1) TRAUMATOLOGIA GENERALE
Traumatologia patologie ossee e osteo-articolari che conseguono a un trauma

Trauma dal greco che significa perforazione, il trasferimento di energia da un corpo estraneo al corpo umano o viceversa. Il trauma è
caratterizzato da grandezze di tipo vettoriale (lunghezza, direzione, verso), ma dipende solo dalla direzione e non dal verso.

Lesione traumatica Il medico attesta quest’ultima, che è una modificazione permanente della citoarchitettura al termine del trasferimento
energetico energia viene dal greco energheia “azione efficace” e da en+ergon “lavoro”, quindi la capacità di un corpo di compiere lavoro le
lesioni sono direttamente proporzionali alla quantità di energia trasferita, che può essere cinetica /meccanica/ termica/elettromagnetica/luminosa/
biologica/etc.

Classificabili per:
-Topografia (capo, collo, torace etc..)
-Profondità  Superficiali (cute e sottocute) / Profonde (coinvolge fascia muscolare)/ Penetranti (sierosa) con o senza interessamento organo
-Meccanismo Aperte / Chiuse (modificazione permanente citoarchitettura sotto cute e sottocute, senza lesioni superficiali), da valutare cono di
pressione e superficie di contatto*
-Agente vulnerante Taglio, punta, punta e taglio, contuse, lacerocontuse, arma da fuoco

*Ad esempio la milza, il cui parenchima non ha né elasticità né resistenza a differenza della capsula, quindi un danno al parenchima può causare
rottura di vasi e accumulo di sangue all’interno della capsula con ematoma intrasplenico, che può accrescersi fino a portare alla rottura e a un
emorragia interna in peritoneo. Unico modo per l’emostasi sicura di emorragie spleniche è la splenectomia.

Elasticità/Resistenza Capacità di essere oggetto di trasferimento energetico con modificazione temporanea della citoarchitettonica ed un ritorno
ad integrum a fine trasferimento / “ “ “ “ “ senza modificazione fino ad un determinato punto di rottura, oltre il quale la modifica diventa definitiva
. Valutare queste due nei tessuti e anche lo stato funzionale (stomaco pieno o vuoto) per poter valutare il danno delle lesioni.

2) MATERIALE CHIRURGICO E SUTURE

Ferri chirurgici - Pinza per manipolare i tessuti, con morso a denti di topo/a panierino (di Durante)
- klemmer (ferro emostatico poco traumatizzante) / Kocher (ferro emostatico molto traumatizzante)

Aghi  - A cruna a coda di rondine/cruna normale/cruna fissatrice

- Piatto sulla curva/piatto sui lati/triangolare (per la cute) /cilindrico (meno traumatico)
- Mezzo cerchio/ 3/8 di cerchio / a slitta / retto

Strumenti di dieresi - Lama di bisturi o lama di forbice

- Lato smusso delle forbici
- Elettrobisturi diatermico, mono (meno preciso) o bipolare (no elettricità in corpo e più preciso)

Strumenti di sintesi - Fili di sutura riassorbibili (catgut e collagene per tessuti sottocutanei senza trazione con guarigione rapida, ac. Poliglattico
per altri casi) o non riassorbibili (polipropilene/etilene/ac.poliglicolico per tendini, fasce, muscoli sotto trazione e ferro per ossa)
-Sutura con agraphes metalliche e colle biologiche per piccole ferite cutanee
- Suture con suturatrici meccaniche per visceri
Non suturare ferite potenzialmente infette, ma medicazioni e lavaggi quotidiane con sutura differita dopo 7 gg
La sintesi può essere in massa o rispettando i piani anatomici. Punti di sutura distanziati né troppo (spazi morti) né troppo poco (ischemia)

Sutura Accostamento dei lembi di una ferita al fine di favorire i processi di riparazione cicatriziale. La rimozione dei punti avviene da una media di
7 fino a 15 gg dopo se la ferita era infetta.
- Esistono vari tipi di suture, tra cui punto di Blair-McMillan (punto ampio+uno più stretto, per neofiti), continua (incavigliata, non o a tragitto
continuo), in strati a cifra 8, estetica

3) PICCOLA CHIRURGIA D’URGENZA

Bendaggio Medicazione che utilizza la benda (panno di tela quadrato o triangolare)
Fasciatura Medicazione che utilizza una fascia (striscia di tela o cotone)

- Per il cuoio capelluto si fa mitra ippocratis (fasciatura che si ancora sotto il mento) o utilizzo spray. Preparare tricotomia cuoio capelluto.
- Per gli arti, avvolgere con spire oblique e non circolari, fare dolabra currens (ogni giro copre un terzo del precedente)
- Valutare che non siano troppo strette per evitare problemi dall’edema o ipoperfusione

4) TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO DEI TRAUMI*

Il politrauma è un evento traumatico caratterizzato da lesioni contemporanee a carico di due o più distretti corporei tali da comportare instabilità
delle funzioni vitali e rischio per la sopravvivenza.
1)Allarme, chiamata al 118 e dispaccio
2) Triage preliminare sulla scena del trauma
3) PTC  Tecniche e procedure salvavita da eseguire sul territorio per ridurre il rischio di insorgenza di complicanze a breve-medio termine
4) Secondo triage
5) Trattamento ospedaliero

5) FERITE SUPERFICIALI E CUOIO CAPELLUTO

1) Ispezione ferita tipo di ferita, presenza di emorragia, superficiale/profonda, perdita di sostanza, quanto tempo è passato, di cosa è sporca,
corpi estranei.
- Pulite (incisioni chirurgiche) / pulite-contaminate (incisioni chirurgiche di interventi g.i., respiratorio, urinario) / contaminate (come prima + pus o
feci etc) / infette

2)Trattamento Irrigazione abbondante con acqua sterile, emostasi in loco vulneris (compressione con garze sterili) / coagulazione / angiostati,
anestesia locale dopo aver disinfettato la cute.
Rimozione corpi estranei, rimozione aree di necrosi, irrigazione, lavaggio con fisiologica, medicare la ferita con garze umide e non chiuderla.

3)Profilassi Antitetanica se ferite a rischio/no richiami/no vaccino/ bambini, antirabica se morso da procione/volpe, antibiotica in
immunocompromessi/infiltrazione flogistica/valvulopatie/morsi esseri umani

Ferite cuoio capelluto:

Il cuoio capelluto ha un sottocute ricco in arteriole, venule e nervi, quindi sono ferite molto emorragiche.
Sanguinamento a nappo più di un singolo vaso, sangue esce da tutta la superficie
Sanguinamento a getto si evidenziano vasi arteriosi che emettono sangue sincroni con la sistole, si può fare l’emostasi

Emostasi può essere:

Provvisoria per compressione manuale contro piano osseo, poi usando Pinze a T di De Martel o Agraphes che mantengono l’emostasi mentre si
passa a quella definitiva
Definitiva: sutura capo a capo a punti semplici staccati, con nodi serrati a ogni punto in anestesia locale con carbocaina

6) INCANNULAMENTO
Posizionamento di un ago-catetere in una vena centrale o periferica con finalità di monitoraggio o terapia.
Strumenti utilizzati:

Catetere: Strumento di polimeri di plastica impregnati di bario o tungsteno, con calibro espresso in French e unità di misura di aghi e guide in
Gauge. Esistono cateteri singoli/multilume/introduttori. Si utilizza per l’incannulamento la tecnica di Seldinger con trocarfilo guidacannula.

Ago: Sottile stelo metallico dotato di due estremità di cui una per la penetrazione dei tessuti e l’altra di servizio
 ago crunato= “” altra dotata di un foro per il passaggio dei fili di sutura
 ago atraumatico= “” altra dotata di un aumento di calibro per inserire filo di sutura
ago cannula= “” con un canale interno e altra di connessione a un sistema idraulico Agocannula con cannula = “””””” con un catetere che si fa
scivolare nel lume del vaso in modo da mantenere la connessione con il sistema idraulico senza possibilità di lesioni dall’ago

INCANNULAMENTO VENOSO CENTRALE: Utilizzato per monitorare pressioni cardiache di riempimento, somministrare farmaci/fluidi, aspirare
emboli gassosi. Si fa in giugulare interna (punta triangolo sternale-clavicolare dello sternocleidom.) /succlavia dx (sottoclaveare) con anestesia
locale. Serve ad accedere alla VCS.

INCANNULAMENTO VENOSO PERIFERICO: Di solito in vena basilica o vena cefalica

7) INSUFFICIENZA VENTILATORIA ACUTA E INTERVENTI

Insufficiente ossigenazione polmonare per mancato passaggio di aria a livello delle vie aeree superiori (alveoli e capillari funzionanti). Diverso da
insufficienza respiratoria. Causato da inalazione corpo estraneo/spasmo o edema glottide da anafilassi.
Dopo aver iperesteso il capo, sollevato il mento, accertato che non si espande il torace/non ci sono rumori respiratori

Cricotiroidotomia Taglio con bisturi (o perforazione con ago) della membrana cricotiroidea (tra anello cricoideo e cartilagine tiroidea). Dal pomo
d’Adamo si scende fino a sentire regione molle, si fa incisione trasversale e poi si incannula con cannula laringea. Controindicata in bambini molto
piccoli, diatesi emorragica, edema massivo del collo, se laringoscopia più semplice o possibile.

Tracheotomia/Tracheostomia Temporanea/permanente messa in comunicazione con l’esterno del lume tracheale, utilizzato in urgenza/elezione
-Preferibile incisione transistmica tra il secondo e il terzo anello tracheale per la tomia, sottoistmica per la stomia.
-Possibile poi utilizzare cannule flessibile (con pallone gonfiabile endolume) o cannule di metallo (“parlanti”).
-La trachea può essere aperta con sportello tracheale quadrato (difficile cicatrizzazione), incisione trasversale, incisione ad H, sportello quadrato con
un lato attaccato.
8) TRAUMI APERTI E CHIUSI TORACE*
Distribuzione morte trimodale, golden hour
ET: Traumi Penetranti Lesioni arma bianca, impalamento, arma da fuoco, esplosivi, onda d’urto, ustioni
Traumi Chiusi Decelerazione rapida, impatto diretto, compressione o schiacciamento
FPT: Lesione organi, Fratture, pneumotorace, emotorace, enfisemi sottocutanei, tamponamento cardiaco, ernie Morte per alterazione
respirazione/circolazione, ipossiemia, ards, MOF, sepsi.

-Fratture costali più frequenti a 4-9° costa (più lunghe e meno mobili), causano atelettasia e dolore intenso. RX
- Pneumotorace con dispnea, ipossiemia, acidosi. RX/TC, -FVT/MV. Se iperteso, decompressione con ago in 2° SI
- Emotorace spesso associato a pnx, tachipnea, dispnea, ipovolemia, ottusità in percussione. Toracostomia con tubo 4-5° SI tra ascellare media e
anteriore, si inserisce il dito per toccare il parenchima polmonare e non forare il cuore.
- Tamponamento Pericardico polso paradosso, shock, cianosi. Toracotomia decompressiva.

Verificare pervietà vie aeree, protezione rachide, ossigenazione.

9) INTERVENTI URGENZA*
APPENDICECTOMIA: Resezione dell’appendice alla sua base con chiusura del moncone appendicolare. Eseguibile con incisione addominale di
McBurney ( 1/3 al di sopra e 2/3 al di sotto della congiungente SIAS e ombelico, perpendicolare e la incrocia tra 1/3 lat e 2/3 mediale, 5 cm dalla
SIAS) o con incisione pararettale di Lenander . Mcburney ha minor pregiudizio estetico, risparmio dei nervi intercostali, ma accesso più stretto
all’addome. Se presente peritonite diffusa, lavaggio con soluzione fisiologica tiepida dell’addome + antibiotici e poi chiusura della parete.
APPENDICITE: catarraleflemmonosagangrenosaperforazione peritonite circoscritta con piastrone/diffusa . Dolore epigastrico e poi fossa
iliaca dx, nausea, vomito, febbre, Blumberg e Mcburney + , contrazione di difesa.

10a) ADDOME ACUTO OCCLUSIVO

Quadro clinico con rapido, completo e prolungato arresto del contenuto del tubo digerente.

ILEO DINAMICO Ileo Spastico: Raro, da tetano/meningiti / avvelenamento da piombo. Diagnosi RX, trattamento eziologico

Ileo Paralitico
ET: Traumi, interventi chirurgici, peritoniti, emorragie, IMA, sepsi, ipokaliemia/natriemia/magnesemia, acidosi, neurolettici, anticolinergici
FPT: Blocco peristalsisequestro endoluminale di liquidi + materiale+elettroliti distensione e danno alle anse trasudazione
parietaleipovolemia, sepsi
D: Anamnesi, EO (segni di shock, tachipnea, addome disteso, assenza rumore peristaltici, contrattura di difesa, dolore alla palpazione), Lab
(leucocitosi neutrofila) + RX IN ORTOSTASI (anse distese e irregolari) e TC
T: Supporto volemico, elettrolitico, antibiotico + sondino nasogastrico + Metoclopramide/Prostigmina + terapia eziologica/chirurgia (resezione
sepsi, sutura perforazione, rimozione essudati/versamenti)

ILEO DINAMICO
ET: Meconio, fecalomi, corpi estranei, stenosi, crohn, diverticolite, neoplasie, invaginazioni, volvoli, torsioni, ernie, briglie
FPT: Dilatazione + retrodiffusione a monte dell’ostruzione, riassorbimento a valle
D: Anamnesi + EO (dolore colico, chiusura alvo a feci e gas, vomito biliogastrico alto/fecaloide basso, distensione centrale ileale/periferica colica,
dolore alla palpazione ma no contrattura, iperperistaltismo a monte all’inizio)
+ Lab (“”) + RX IN ORTOSTASI (livelli idroaerei a scalinata, no gas a valle ostacolo) + TC
T: Supporto volemico, elettrolitico, antibiotico + chirurgia (enterotomia corpi estranei, derotazione volvoli, stomie o bypass se inoperabili,
intervento di hartmann con resezione + derivazione temporanea+ ricostruzione dopo 6-8 mesi)

10b) ADDOME ACUTO PERITONITICO

Processo infiammatorio a carico del peritoneo, acuto/cronico e localizzata/diffusa. Forma più grave è la acuta diffusa.
ET: Appendicite acuta, perforazioni gastriche/duodenali/coliche/vie urinarie, colecistite acuta, pancreatite acuta, traumi, sepsi, dialisi peritoneale,
postoperatorie.
FPT: Essudazione endoluminale + endotossine da aerobi ipovolemia, disidratazione, ipoprotidemia, danno vasale e parietale ileo paralitico e
shock settico
C: Dolore addominale acuto violento e continuo, febbre, alvo chiuso a feci e gas, vomito riflesso, polso frequente, contrazione parietale
D: Anamnesi + EO (respiro costale, contrattura muscolare, iperestesia, segno di Blumberg, silenzio addominale) + LAB (“”) + RX
T: Terapia di supporto + trattamento chirurgico urgente

10c) ADDOME ACUTO VASCOLARE*

10d) ADDOME ACUTO EMORRAGICO*

11) TRAUMI ADDOMINALI*

Traumi isolati o politraumi, a tipica presentazione emorragica.
ET: Traumi Penetranti Lesioni arma bianca, impalamento, arma da fuoco, esplosivi, onda d’urto, ustioni
Traumi Chiusi Decelerazione rapida, impatto diretto, compressione o schiacciamento

- Milza è il trauma chiuso più frequente, spesso inizialmente misconosciuta. Si valuta con Eco e TC, trattamento chirurgico
- Visceri Cavi aperti o chiusi, diagnostica con TC. Riparazione chirurgica
- Trauma renale Ecotomografia e TC, di solito trattamento conservativo senza chirurgia

D: Valutare presenza e quantità di emoperitoneo, ematomi intraparenchimali o lesioni di visceri cavi

- Indicazioni alla laparotomia: parametri circolatori instabili, sanguinamento massivo, ferite arma da fuoco, evidenze radiologiche di lesioni o aria in
addome o lesioni intraparenchimali

12) ISCHEMIA E INFARTO INTESTINALE

Alterazione talora reversibile/irreversibile della circolazione arteriosa venosa o capillare che determina sofferenza/necrosi della parete intestinale.

ET: Arteriose ( IMA, fibrillazione, miocardite, trombosi da aterosclerosi/ipercoagulabilità, embolia), Venose (trombosi venosa da tromboflebiti
ascendenti/discendenti, ipercoagulabilità, embolie), Non occlusive (shock, emoconcentrazione, vasocostrittori)
FPT: Ridotta perfusione danno barriera mucosa con fuoriscita liquido ed elettroliti in lume ulteriore danno e ipovolemia necrosi e CID
C: “Addome acuto senza addome acuto” (dolore, nausea, vomito, diarrea, EO negativo) ileo paraliticoperitonite e shock settico
D: Anamnesi + EO, RX (poco gas colico, edema mucosa, ispessimento pareti), TC, Angiografia
T: Supporto elettrolitico, volemico, acido-base, antibiotici, anticoagulanti, vasodilatatori in non occlusive
Rivascolarizzazione con Embolectomia Fogarty / Tromboendoarterectomia / Angioplastica / Bypass
Resezione tessuto necrotico + anastomosi TT/TL/LL

13) TRAUMI DEL CAPO*

14) MOFS
Sindrome caratterizzata da disfunzioni progressive di organi lontani dall’insulto iniziale, prima MODS (disfunzione) e poi evolve in MOFS
(insufficienza).
ET: Sepsi, shock settico, politrauma, embolia grassosa da frattura, ustioni, pancreatite acuta, rottura AAA, trasfusioni multiple
FPT: Ipoperfusione distrettuale o sistemica danno da ROS ed enzimi lisosomiali con infiammazione associata ed edema tissutale progressione
respiratoria, epatica, emocoagulativa, cardiocircolatoria e renale in 1-2 settimane
C: Edema polmonare, tachipnea, ipossiemia, acidosi respiratoria, pneumotorace, iperbilirubinemia, ittero, colestasi, oliguria persistente, lesioni g.i.,
ematemesi, melena, CID, alterazioni coscienza, IRA
T: Eziologica, rimozione focolaio settico, antibiotici, supporto volemico/elettrolitico/acido-base/ventilazione, lattulosio, dialisi, fans e corticoidi

15) SCA
Sindrome caratterizzata da aumento persistente della pressione intraddominale > 20mmHg o riduzione pressione di perfusione addominale
<60mmHg associata a insufficienza d’organo singola o multipla.
ET: Primaria (chirurgica per chiusura parete ad altra pressione, traumi, emorragie intra/retroperitoneali, damage control surgery), Secondaria
(shock, ustioni, pancreatite), Terziaria (recidiva dopo primaria o secondaria)
C: Manifestazioni di insufficienza d’organo (fegato, cardiovasc, rene,polmonare)
D: Misurazione pressione intraddominale per via transvescicale/gastrica/rettale/diretta
T: Laparotomia decompressiva + Laparostomia (bogota bag, medicazione a sandwich in suzione, chiusura con reti, sistema aspirazione vacuum)