Trombose venosa e arterial Dr. Nelcivone S Melo.

Médico Hematologista e patologista clínco Diretor Técnico do Laboratório Atalaia Introdução Os trombos são massas sólidas formados no interior dos vasos por constituintes do sangue. O significado clínico dos trombos depende da isquemia resultante da obstrução vascular local ou da embolização e obstrução à distância. A trombose tem papel dominante na patogênese do infarto do miocárdio, doenças cerebrovasculares, doenças arteriais periféricas e oclusões venosas. A doença tromboembólica é enfermidade comum e importante causa de morte em todo o mundo. Nos EUA ocorrem de 5 a 6 milhões de novos casos a cada ano e provocam cerca de 300.000 a 500.000 mortes. A patogênese dos trombos formados em diversas partes da circulação é semelhante, mas, existem diferenças estruturais entre trombos arteriais e trombos venosos. Nas artérias, os trombos desenvolvem-se de acordo com a seguinte sequência de eventos: lesão da parede vascular, exposição do colágeno subendotelial, adesão e agregação plaquetária. Na veias a formação de trombos geralmente inicia-se com a geração de trombina em áreas com fluxo sanguíneo lento. O coágulo sanguíneo é o elemento predominante nestes casos. Múltiplos trombos na microcirculação resulta em coagulação intravascular disseminada (CIVD). A trombose torna-se mais comum à medida que a idade avança e está frequentemente associada a fatores de risco. Em algumas ocasiões não se consegue evidenciar um fator de risco subjacente. O termo trombofilia descreve distúrbios familiares ou adquiridos da hemostasia que predispõem à trombose. TROMBOSE ARTERIAL Patogênese 1. Aterosclerose da parede arterial, rotura da placa de ateroma e lesão endotelial expõe o colágeno subendotelial ao sangue e libera fatores tissulares. As plaquetas aderem ao colágeno exposto e são ativadas, sintetisam prostraglandinas e produzem tromboxane A2 que causa agregação plaquetária. A agregação é ampliada pela liberação de ADP pelas plaquetas lesadas e pela parede vascular. A quantidade de prostaciclina produzida pela parede vascular é crítica na prevenção e propagação do trombo inicial. 2. O agregado de plaquetas é ancorado em sua superfície externa por fibrina formada após a exposição de fatores tissulares na parede

O crescimento do endotélio e o reparo no local da lesão arterial resulta em adelgaçamento da parede vascular. 5. Trombose venosa de repetição ocorre em vários . O fator de crescimento derivado da plaqueta (PDFG) estimula a migração e proliferação de células de músculo liso e fibroblastos na íntima arterial. 4. Pequenos êmbolos de plaquetas e fibrina podem ser produzidos pela fragmentação do trombo primário e provocar oclusão de pequenas artérias distais. 3. Fatores de risco Os fatores de risco para trombose arterial são aqueles relacionados ao desenvolvimento da aterosclerose e estão listado na Tabela 1. TROMBOSE VENOSA Patogênese 1. Tabela 1. Fatores de risco para trombose arterial História familiar positiva Sexo masculino Hiperlipidemia Hipertensão arterial Diabetes mellitus Gota Policitemia Hábito de fumar Anormalidades no ECG Fator VII elevado Fibrinogênio elevado A identificação dos pacientes de risco depende de uma boa avaliação clínica. Em muitos pacientes existe excessiva produção local de trombina na veias das pernas imóveis. Fluxo sanguíneo reduzido e turbulência devido a estenose da parede arterial são fatores importantes na trombose das coronárias e de outras artérias de calibre médio. Trombose venosa profunda per e pós-operatória é consequência da ativação da coagulação sanguínea por fatores tissulares procoagulantes liberados durante a cirurgia.vascular e liberação de atividade coagulante das plaquetas. O aumento da coagulabilidade sanguínea desempenha papel predominante. A deposição de plaquetas e formação de trombos são importantes na patogênse na aterosclerose.

4. Defeitos hereditários da hemostasia Hemogloobinúria paroxística noturna Deficiência de Proteína C Deficiência de Proteína S Fator V de Leiden Mutação genética da Protrombina (G20210A) Fibrinogênio anormal Plasminogênio anormal b. Outro mecanismo protetor importante é a atividade fibrinolítica natural do sangue e da parede vascular. A propagação do trombo é inibida pelo fluxo sanguíneo rápido que remove o ninho inicial de fibrina e plaquetas. a. Lesão da parede vascular não é obrigatória na patogênese da trombose venosa mas. As plaquetas contribuem para a expansão e propagação do trombo fornecendo fosfolípides para a formação de complexos enzimáticos da coagulação sanguínea e altas concentrações de fator V derivado dos grânulos plaquetários.distúrbios hereditários e adquiridos associados com hipercoagulabilidade. Distúrbios hereditários ou adquiridos da hemostasia . Ela contribui no processo de coagulação sanguínea com a formação de fibrina no sítio onde iniciou-se o trombo. 5. A estrutura do trombo venoso é primariamente de coágulo de fibrina. Fatores de risco Os principais fatores de risco para trombose venosa são aqueles relacionados a fluxo sanguíneo lento e hipercoagulabilidade. Isto geralmente ocorre nas válvulas ou em dilatações venosas nos membros inferiores de pacientes imobilizados. Alterações na parede vascular desempenham papel menos importante do que na trombose arterial. tais como antitrombina III e proteina C. Estase venosa é também de grande importância. causa a dispersão da trombina e de fatores ativados da coagulação e leva a uma efetiva neutralização dos inibidores fisiológicos. pode ser importante naqueles pacientes com sepsis ou catéter de demora. Entretanto. 3. 2. a formação de trombina resulta em agregação plaquetária e acumulação. A propagação do trombo é aumentada pela estagnação do sangue e fluxo turbulento. Adesão e agregação plaquetária são de importância secundária. O aumento da viscosidade sanguínea devido a policitemia ou aumento do fibrinogênio plasmático ou gamaglobulinas também promove o crescimento do trombo. Tabela 2. Na Tabela 2 estão relacionados os principais fatores de risco para a trombose venosa. Fatores de risco para trombose venosa.

aumento no fibrinogênio e globulinas. 4. Hemograma: para detectar elevação no hematócrito. História familiar de tendência a trombose. 3. Fatores relacionados a estase Insuficiência cardíaca Imobilizações prolongadas Obstrução pélvica Síndrome nefrótica Desidratação Hiperviscosidade Policitemia Varizes d. Outros Idade > 45 anos Anticoagulante lúpico Terapia com estrógenos Gravidez e puerpério Cirurgia abdominal Cirurgia do quadril Traumatismos e fraturas Neoplasias Infarto do miocárdio Trombocitoses Obesidade Sépsis Laboratório Muitas das condições associados ao aumento do risco trombótico são evidentes após uma avaliação clínica. 2. 3. Tempo de protrombina: Avalia as vias extrínseca e comum da coagulação. plaquetoses. leucocitoses.Deficiência de Antitrombina III Deficiência de Proteina C Deficiência de Poteina S Deficiência de Antitrombina III Fator VII elevado Fibrinogênio elevado c. Uma avaliação hematológica está indicada nos seguintes casos: 1. Trombose venosa profunda recorrente. 2. Testes para diagnóstico 1. VHS: elevações das concentrações fibrinogênio e globulinas aceleram a VHS. Tempo de tromboplastina parcial ativado: Avalia as vias intrínseca e comum da coagulação. Um TTPA encurtado é geralmente encontrado nos estados trombóticos e indica a presença . Embolia pulmonar especialmente se ela ocorre durante o uso de anticoagulantes.

Proteína C . Um TTPA prolongado. IX. Fibrinogênio. mesmo após reiteradas pesquisas. FAN. não se consegue realizar o diagnóstico etiológico e o tratamento com anticoagulantes é iniciado de maneira empírica. A Tabela 3 lista as faixas terapêuticas de anticoagulação para algumas situações clínicas de acordo com a Sociedade Britânica de Hematologia. Tempo de trombina: Um TP prolongado sugere a presença de fibrinogênio anormal. Anticoagulantes orais TP com RNI. Fatores de coagulação VIII.0 vezes em relação ao plasma normal. Deve ser monitorada pela dosagem do Fator Xa.0 a relação P/N é igual ao RNI. Esta é considerada atualmente a principal causa hereditária de trombose (cerca de 20% dos casos). A sensibilidade varia em cada lote de tromboplastina e vem impressa no frasco do reagente.identificação de deficiência de AT-III hereditária ou adquirida. Anticardiolipina G. 16.5 a 2. Anticoagulante Lúpico.0. 9. Proteína S (total e livre) . 8. A RNI (Relação Normalizada Internacional) é relação de tempos entre o plasma do paciente e o plasma normal (P/N) corrigida pela sensibilidade da tromboplastina utilizada (ISI).de fatores da coagulação ativados no plasma. 10. XI. 17. sugere a presença de anticoagulante lúpico. Testes para monitoragem terapêutica de anticoagulantes 1. 18. 5. 15. Fator V de Leiden . que não é corrigido pela adição de plasma normal. 14. Mutação Genética da Protrombina (G20210A). Heparina subcutânea Não altera o TTPA. Anticardiolipina M. 13. Um diagnóstico hematológico positivo é encontrado em apenas um terço dos pacientes investigados. Quanto mais sensível for a tromboplastina mais o ISI se aproxima de 1. 2. Faixas terapêuticas para controle de anticoagulantes orais RNI Situação clínica . 3.Identificação da mutação genética para a resistência a Proteína C ativada. Homocisteina. 6. mutação genética. 12. Na maioria dos casos. 11. Homocisteina. Tabela 3. Antitrombina III . dosagem. Heparina EV TTPA: deve ser mantido entre 1. 7.identificação de deficiência de Proteína S hereditária ou adquirida.identificação de deficiência hereditária ou adquirida de Proteína S. Se o ISI for igual a 1.

0 . embolia pulmonar. doença arterial incluindo 3.0tromboembolismo venoso após infarto do miocárdio. Cirurgia do quadril.0 . incluindo cirurgia de alto risco.0 . fratura do fêmur.Tratamento da TVP.4. prevenção de 2.2. válvulas prostéticas e enxertos.2.5infarto do miocárdio. embolia sistêmica. embolia pulmonar. enxertos arteriais.5Profilaxia da TVP. .3. estenose mitral com embolismo. fibrilação atrial e ataque isquêmico transitório. TVP recorrente.

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