ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY J DENGAN ANEMIA DI RUANGAN

A’SAL RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data identitas diri

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Tempat, Tgl Lahir : 13 Januari 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Suku bangsa : Sunda

Status marital : Kawin

No RM : 618403

Tanggal masuk : 22 November 2017

Masuk melalui : UGD

Tanggal pengkajian : 27 November 2017

Alamat : Jl. Satermbong RT/RW 02/06 Jelekong

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. U

Usia : 59 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Suami pasien

Alamat : Jl. Satermbong RT/RW 02/06 Jelekong

2. Anamnesa

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri didaerah perut

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan nyeri sejak ±3 hari SMRS, pasien pula mengeluh mual

tetapi tidak ada muntah, nyeri dirasakan seperti melilit, nyeri bertambah

ketika pasien sedang beraktifitas dan terkadang ketika pasien sedang istrahat

tidur, dan berkurang ketika pasien mengkompres menggunakan air hangat,

nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri dalam rentang 3 dari 0-10.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan sering mengalami nyeri pada daerah lutut sejak 2 tahun

yang lalu, ketika nyeri lutut pasieng selalu mengkonsumsi obat stelen untu
 mengatasi nyeri lutut tsb. Pasien merupakan perokok aktif dari usia 20 tahun

dan suka mengkonsumsi kopi setiap pagi hari.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi, tetapi tidak memiliki riwayat diabetes,

Asma dll.

e. Riwayat Psikososial Spritual

Pasien adalah seoramg ibu rumah tangga pada saat dirawat emosi pasien

tampak stabil, dapat mudah diajak komunikasi dengan perawat. ketika pasien

merasa sesak dan kaki bengkak kebutuhan spiritual pasien terganggu. Pasien

beragama Islam, sebelum pasien merasa sering sesak dan kaki bengkak pasien

mampu menjalankan aktivitas ibadah, sholat liwa waktu dan terkadang

mengikuti pengajian di masjid, pada saat pasien di rawat, pasien merasa

semakin sulit untuk melakukan ibadah dikarenakan pasien terpasang infus,

selang kateter, terpasang oksigen, pasien meras tidak nyaman ibadah dengan

terpasang alat, pasien mengetahui cara tayamum, terkadang pasien masih suka

sholat dalam keadaan semampunya tetapi hal itu jarang di lakukan, pasien

selalu berdoa untuk kesembuhannya dan menyerahkan kesembuhannya

kepada tuhan.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan umum

Keadaan Umum : Pasien Tampak Tenang

Kesadaran : Compos mentis – GCS 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda Vital : TD = 120/80 mmHg

HR = 80x/menit

RR = 20x/menit

S = 36,6oC

Berat Badan : 48 kg

Tinggi Badan : 147 cm

IMT : 17,7 (rentang normal 18-25)

b. Sistem Respirasi

Hidung simetris, tidak ada PCH, tidak ada secret, hidung terlihat bersih, tidak

ada pembengkakan sinus, bentuk dan gerak dada simetris, tidak terdapat suara

napas tambahan, frekuensi pernafasan 20x/menit.

c. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva anemis,tidak ada sianosis perifer, bunyi jantung S1 dan S2 (lub-

dub), tidak terdengar bunyi jantung tambahan, kelenjar getah bening tidak

teraba

d. Sistem pencernaan

Bibir dan selaput mukosa lembab, lidah bersih, kemampuan gerak lidah, tonsil

ada tetapi tidak terjadi pembengkakan, uvula berada ditengah, fungsi

pengecapan baik pada saat ditanyakan pasien porsi makan pasien habis, reflex
 menelan (+), tidak terpasang NGT, tidak terdapat stomtisis, bentuk abdomen

cembung, bising usus terdengar keras (12x/menit).

e. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid di daerah leher sampai keketiak.

f. Sistem perkemihan

BAK 8x/sehari, tidak ada keluhan atau nyeri ketika BAK, warna urine kuning

tidak pekat dan bau khas urine.

g. Sistem reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada organ reproduksinya.

h. Sistem persarafan

1) Nervus 1 (Olfaktorius)

Fungsi Penciuman baik, pasien mampu mencium bau mintak kayu putih.

2) Nervus II (Optikus)

Pasien tidak dapat melihat tulisan dengan dekat karna mata pasien +2,25 pada

kedua matanya, tapi pasien dapat melihat jarak jauh.

3) Nervus III,IV,V (Okulomotorius Toclearis dan Abdomen)

Pasien dapat menggerakan bola mata kesegala arah, batas lapang pandang

maksimal 80o (Temporal), 50o (superior), 70o (Inferior) dan 60o Area Nasal,

kontrakasi pupil terhadap cahaya ada, pupil kontraksi ketika diberikan

rangsangan cahaya.
4) Nervus VI (Trigeminus)

Fungsi reflex kornea kedua bola mata +/+, dapat merasakan pilinan tisu pada

otot maksilaris dan mandibulasris, dapat membuka mulut dan mengunyah.

5) Nervus VII (Facialis)

Klien dapat menjulurkan lidah, pasien dapat merasakan rasa makanan manis

dan asin ketika pasien mengkonsumsi makanan.

6) Nervus VIII (Vestibulocoklearis dan Akustikus)

Fungsi pendengaran pasien baik, pasien dapat mendengarkan apa yang

perawat bicarakan dan dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa

harus diulang.

7) Nervus IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus)

Pasien dapat melakukan gerakan menelan, tidak ada nyeri pada saat pasien

menelan makanan, vulva berada di tegah.

8) Nervus XI (Aksesorius)

Pasien mampu menggerakan kedua bahu

9) Nervus XII (Hipoglosus)

Pasien dapat menggerakan lidah ke atas dan kebawah menjulur sampai

kepermukaan bibir.
i. Sistem muskuloskletal

1) Ekstremitas atas

Akral hagat, sensasi (+). Rentang gerak kesegalah arah, CRT 3 detik, reflex

bisep dan trisep +/+, Kekuatan otot kanan 5 dan kiri 5.

2) Ekstremitas bawah

Akral hangat, sensasi (+). Rentang gerak kesegalah arah, CRT 3 detik, reflex

bisep dan trisep tidak terkaji, Kekuatan otot pada kaki kanan 5 dan pada kaki

kiri 4, pitting edema (-).

j. Sistem integument

Kulit pasien terlihat kering, suhu 36,6oC, tidak terdapat lesi pada kulit pasien.

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No ADL Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola Nutrisi dan Hidrasi

Makan

 jenis Nasi, lauk pauk, sayuran Bubur

dll

 frekuensi 3xsehari 3xsehari

 Pantangan Tidak mengkonsumsi

makanan seperti kacang-

kacangan

 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

 Minum

 Jenis Air putih dan kopi hitam Air putih

dan kopi susu

 Frekuensi 1500 ml 1000 ml

 Kopi 3xsehari Tidak minum kopi

 Alcohol Tidak mengkonsumsi Tidak

mengkonsumsi

 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2. Istirahat dan tidur

 Lama 8 jam 3jam

 Kualitas Tidur nyenyak Tidak nyenyak,

bangun tidur

bangun

 Keluhan Tidak ada keluhan Pasien merasa

terganggu dengan

suara keramaian

3. Eliminasi

BAB

 Frekuensi/ hari 1x sehari Baru 2x selama

dirawat

 Konsistensi padat Padat

  Keluhan Tidak ada keluhan Nyeri dan sulit

keluar

BAK

 Frekuensi 4xsehari 8xsehari

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Personal Hygiene

Mandi

 Frekuensi 2xsehari 2x sehari (sponge)

 Penggunaan Menggunakan sabun terkadang

sabun mandi

Gosok gigi

 Frekuensi 2x sehari 1xsehari

Berpakaian

 Frekuensi ganti 2x sehari 1x sehari

Memotong kuku

 Frekuensi 2 minggu sekali Belum

menggunting kuku
5. Program Terapi

Tanggal 20 November 2017

No Jenis Obat Dosis Cara Indikasi Kontra Indikasi

pemberian

1. Omeprazole Injeksi

2. Magtral 30 mg Oral

3x1

3 Sucralfat 1x0,125

4. Kalnek 1x1

5. Lansoprazole Oral
6. Data Penunjang Medis (Prosedure Diagnostik)

a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 22 November 2017

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 6,7 g/dl 12.0-15.0

Leukosit 7600 sel/ul 3800-10900

Eritrosit 2.51 Juta/ul 3.6-5.8

Hematocrit 20.71 % 35-47

Trombosit 392000 Sel/ul 150000-440000

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit : Normokrom anisopoikilositosis (target cell, ovalosit)

Leukosit : jumlah cukup, tidak ada kelainan morfologi

Trombosit : jumlah cukup, tersebar

Kesan : Anemina ec suspek defisiensi Fe dd/Anemia penyakit kronis

Saran : Fe serum, TIBC, LED, tes fungsi hepar, tes fungsi ginjal

MCV 81.3 Fl 80-100

MCH 26.4 PG 26-34

MCHC 32.4 % 32-36

b. Hasil Pemerikasaan Laboratorium

Tanggal 24 November 2017

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 9.2 g/dl 12.0-15.0

Leukosit 7600 sel/ul 3800-10900

Eritrosit 3.37 Juta/ul 3.6-5.8

Hematocrit 27.8 % 35-47

Trombosit 383000 Sel/ul 150000-440000

c. Hasil Pemeriksaan EKG

d. Hasil Pemeriksaan Rongent

Tanggal 18 November 2017

Kesan :

Cardiomegali,susp dengan bendungan paru, effuse pleura bilateral

B. Analisa Data

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah keperawatan

1. DS : Gagal Jantung Bersihan jalan nafas

Pasien mengeluh sesak dan Back failure tidak efektif

batuk
LVED naik
DO:
Tekanan Venapulmonalis
- Pasien terpasang O2 meningkat

3L Tekanan kapiler paru

meningkat
- Terdapat suara ronki

- Pola pernafasan cepat Edema paru

dan dangkal Ronki basah

- RR : 24x/menit Iritasi mukosa paru

Reflex batuk

Penumpukkan secret

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
DS : Beban tekanan berlebihan Penurunan Curah

DO : Beban sistol meningkat Jantung

- Hasil rongent dengan

Kontraktilitas menurun
kesan, cardiomegaly
Hambatan pengosongan
- Hasil abnormal EKG ventrikel

menggambarkan T Beban jantung

 inversi yang berkesan
Gagal jantung kongestif
iskemia dan
Gagal ponpa ventrikel
gelombang R di V5

dan V6 Forwad failure

- Akral dingin Penurunan Curah Jantung

- Suara jantung S1 dan

S2 (lub dub) lemah

- TD : 110/70 mmhg

- HR : 76x/menit,

KEADAAN NADI

LEMAH

2. DS : Gagal jantung Kelebihan Volume

Pasien mengatakan kaki Gagal pompa ventrikel cairan

kiri
bengkak susah gerak

DO: Forward Failure

- Edema pada Renal flow menurun

ektremitas bawah RAA meningkat

- Pitting Edema (+)
Aldosteron meningkat
- Asites
ADH meningkat
- RR : 24x/menit
Retensi Na+H2O
 - TD : 110/70 mmHg
Kelebihan Volume cairan
- BB : 40 kg

C. Diagnosa Keperawatan

D. Intervensi Keperawatan

E. Implementasi Keperawatan

F. Evaluasi Keperawatan