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ANAMNESE FACIAL

DATA:

NOME:
ENDEREÇO:
CEP: CIDADE: BAIRRO:
FONE RES.: FONE CEL.: E-MAIL:

IDADE: SEXO: ☐ F ☐ M NASCIMENTO: NACIONALIDADE:


PROFISSÃO: ESTADO CIVIL:
INDICADA POR:

ANÁLISE DA PELE
☐ Comedão ☐ Pústula ☐ Queratose Actínica ☐ Papiloma
☐ Mílium ☐ Microcisto ☐ Nevo Melanocítico ☐ Dermatose Papulosa Nigra
☐ Pápula ☐ Nódulo ☐ Telangiectasia / Nevo Rubi ☐ Acrocórdon

BIÓTIPO CUTÂNEO
☐ Pele Normal (Eudérmica) ☐ Pele Mista ☐ Pele Oleosa ☐ Pele Seca
 
DESEQUILÍBRIOS
☐ Pele Desidratada ☐ Pele com Acne ☐ Pele com Manchas
☐ Pele Sensível ☐ Acne Inflamatória ☐ Manchas Difusas

☐ Pele Reativa ☐ Acne Não Inflamatória ☐ Melasma


 
PRESENÇA DE RUGAS INTENSIDADE DAS RUGAS
☐ Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela ☐ Suave
☐ Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares ☐ Moderada
☐ Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Marionete / Contorno Mandibular ☐ Avançada
☐ Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumétrica ☐ Severa

FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick)


☐ I – Branco / Loiro – nunca bronzeia ☐ IV – Moreno Moderado – bronzeia facilmente
☐ II – Branco – dificilmente bronzeia ☐ V – Moreno Escuro – bronzeia intensamente
☐ III – Moreno Claro – bronzeia moderadamente ☐ VI – Negro – não se queima
PROCEDIMENTOS MÉDICOS RECENTES
☐ Peeling com Ácidos ☐ Aplicação de Laser
☐ Preenchimento ESPECIFICAR:

☐ Cirurgia Plástica ESPECIFICAR:

☐ Outros ESPECIFICAR:

ANTECEDENTES PESSOAIS
☐ Sensibilidade alérgica ☐ Hipertensão ☐ Diabetes
☐ Uso prolongado de medicamentos ☐ Tratamentos estéticos anteriores
INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
COSMÉTICOS DE USO HABITUAL
☐ Leite/Loção de Limpeza ☐ Sabonete/Peelings ☐ Hidratante com FPS
☐ Nutritivo ☐ Produto p/ Região dos Olhos ☐ Máscara de Beleza

MOTIVO DA PROCURA POR TRATAMENTO


☐ Limpeza de Pele ☐ Tratamento da Acne ☐ Hidratação
☐ Rejuvenescimento Cosmético ☐ Clareamento de Manchas ☐ Pré / Pós Cirurgia Plástica
☐ Outros.
Anamnese Facial Valmari 2013/MR

TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES

TERMO DE CONSENTIMENTO
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
DATA CLIENTE: PROFISSIONAL:

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SESSÕES DATA CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS RETORNO


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PRESCRIÇÃO COSMÉTICA - PRODUTOS RECOMENDADOS PARA A CLIENTE


LINHAS DE TRATAMENTO TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
☐ FITOBIOVIT – até 25 anos ☐ HYDRACORRECT – Corretivos com FPS
☐ SKIN DEFENSE – de 25 a 35 anos ☐ ACNE CONTROL – Acne Juvenil/Persistente
☐ REJUVENATE – de 35 a 50 anos ☐ ACQUA DERM – Pele desidratada
☐ RETROAGE CODE – 50 + ☐ DELICATE SKIN – Pele sensível/Reativa
☐ RETROAGE CODE – 60 + ☐ WHITE SKIN – Pele com manchas

HIGIENIZAÇÃO / PREPARAÇÃO HIDRATAÇÃO / PROTEÇÃO FPS

NUTRIÇÃO ESPECÍFICOS

CUIDADO ESPECIAL
☐ Área dos Olhos – Anti linhas/Olheiras/Bolsas ☐ Máscara Facial – Anti Linhas/Hidratação/Nutrição
☐ Peeling Enzimático – Clareador/Anti manchas ☐ Creme Hidratante e Clareador para Mãos FPS-30
☐ Peeling Facial – Refinador/Anti poros/Anti oleosidade ☐ Outros