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MEDICINA

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

Unidade III: Estudos Observacionais

Aula 2 – Estudos Caso-Controle

Prof. Solange Malfacini


Prof. Fábio Rebouças
MEDICINA 2016.2
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Sumário da última seção

• Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais,


quasi-experimentais e experimentais;

• Quanto a forma de tratamento dos dados, os estudos podem ser


balizados pela epidemiologia descritiva e analítica;

• Embora não tenham capacidade de inferência causal, os estudos


transversais podem servir para avaliações da magnitude dos eventos e
até gerar hipóteses explicativas; e

• Os estudos ecológicos servem para avaliações de nível contextual, por


meio de medidas agregadas, ambientais ou globais.
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Causalidade

• O conceito de causa na epidemiologia é motivo de muitas discussões e


controvérsias;

• Esta conceituação é extremamente importante para o manejo clínico dos


casos  prevenção, principais tópicos a serem abordados na promoção,
diagnóstico (o que investigar?) e conduta terapêutica; e

• Causa suficiente x necessária (isso já foi abordado!)


MEDICINA Causalidade
Causa Suficiente x Causa Necessária

Paciente dá entrada no
seu consultório …

Ele tem 21 anos, está Isso é importante ser


estudando para o perguntado? Pq? E agora, qual é
vestibular, é pobre e
mora com os pais e mais O que mais você precisa a sua principal
saber?
5 irmãos suspeita?
Queixa-se de tosse há Qual seria a sua principal
mais de três semanas, suspeita?
emagrecimento e O que mais você deveria
hemoptise... perguntar?
MEDICINA Causalidade
Causa Suficiente x Causa Necessária

(Bonita, 2010)
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle

• Este desenho de estudo é particularmente importante para doenças


raras ou, que por questões éticas, não seja possível estudar a
causalidade de outra forma (ex.: Violência); pois busca a relação causal
de forma retrospectiva;

• Este tipo de estudo se desenvolve a partir da comparação de um grupo


de indivíduos com a presença de um fenômeno/evento com um outro
grupo de referência sem a presença da variável desfecho;

• Avaliamos a probabilidade ou chance de exposição entre os casos e os


não casos (controles).
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle

• A Investigação parte do EFEITO para chegar às CAUSAS;

• Pesquisa RETROSPECTIVA;

• Os indivíduos são escolhidos porque tem determinada doença (CASOS)


e os indivíduos comparáveis sem a doença (CONTROLES) são
investigados para saber se foram expostos aos mesmos fatores de risco
que os casos.
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle

(Bonita, 2010)
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O que queremos saber?


• O evento (doença) está de fato relacionado ao fator de exposição em
estudo?

 Se o fator de exposição estiver presente em maior proporção no grupo de


casos do que no grupo controle, provavelmente é um fator de risco.

 Se o fator de exposição estiver presente em maior proporção no grupo


controle do que no grupo de casos, provavelmente ele é um fator de
proteção.
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Relembrando...

• Risco Relativo (RR) – É a razão entre dois Riscos, isto é, compara a


Incidência nos Expostos com a Incidência nos Não Expostos.

Hoje veremos...
• Odds Ratio (OR) – Razão de Produtos Cruzados ou Razão de
Prevalências.
Compara a proporção de Expostos entre os Casos com a proporção de
Expostos entre os Não Casos.
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
• Primeiro, temos que lembrar que chance (odds) é diferente de
probabilidade (risco), embora tenhamos o hábito de usar estas
palavras como se significassem a mesma coisa.

• Por exemplo, qual a probabilidade (risco) de morte no caso de uma


doença em que ocorrem 60 mortes a cada 100 pacientes, durante o
seguimento de 1 ano?
– Claro, 60% (60 / 100), isso é intuitivo.

• Agora, qual a chance de morte?


– A chance é 1.5, que pode ser expresso também como 1.5 / 1 (1.5 para 1).
– Isso quer dizer que para cada 1 pessoa que sobrevive, ocorrem 1.5 mortes. Ou
melhor, para cada 2 pacientes que sobrevivem, 3 pacientes morrem.
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle

• Chance = probabilidade / (1 – probabilidade);


ou
• Chance = probabilidade / complemento da probabilidade;
ou
• Chance = Probabilidade de morrer / probabilidade de não morrer

= 60% = 60% = 1.5


(1-60%) 40%
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
• É possível calcular:
Casos Controles
Expostos a b
Não expostos c d

 Odds (chance) de exposição nos casos = =

 Odds (chance) de exposição nos controles = =

 Odds Ratio de exposição


(Razão de probabilidade, Razão de Chance) = OddsExpCa =
OddsExpCo
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
Um exemplo mais clássico:

O estudo de Doll & Hill


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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
A suspeita de que haveria uma relação causal entre tabagismo e câncer de
pulmão foi levantada pela primeira vez nos anos 20, com fundamento em observações
clínicas. Para testar essa possível associação, foram conduzidos inúmeros estudos
epidemiológicos entre 1930 e 1960. Entre eles, dois foram conduzidos por Doll e Hill, na Grã-
Bretanha. O primeiro foi um estudo tipo caso-controle, iniciado em 1947, comparando o
hábito de fumar entre pacientes com câncer de pulmão e entre atingidos por outras
doenças. O segundo foi um estudo de coorte que começou em 1951, registrando causas de
óbitos entre médicos britânicos, relacionando-as com o hábito de fumar.
Os dados do estudo tipo caso-controle foram obtidos de pacientes internados
em Londres e redondezas, durante um período de 4 anos (abril de 1948 a fevereiro de 1952).
Inicialmente, 20 hospitais e, posteriormente, uma quantidade maior dessas unidades, foram
solicitados a notificar aos pesquisadores todos os pacientes admitidos com diagnóstico
recente de câncer de pulmão. Estes pacientes foram então entrevistados sobre hábitos de
fumar. Um grupo controle foi selecionado entre pacientes acometidos por outros agravos,
inicialmente não malignos, todos porém, internados no mesmo hospital e em idêntico
período.
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
Um número superior a 1.700 casos de câncer de pulmão, todos com idade inferior
a 75 anos, foram identificados e, em princípio, considerados enquadráveis nos critérios de
inclusão no estudo. No entanto, cerca de 15% não foram entrevistados devido ao óbito, alta
gravidade da doença ou inabilidade para falar o inglês. Um grupo adicional de pacientes foi
entrevistado, mas excluído mais tarde, quando foi comprovado que o diagnóstico inicial de
câncer de pulmão estava incorreto. Ao final o grupo que efetivamente participou do estudo
incluiu 1.465 casos dos quais 1.357 eram homens e 108 mulheres.

Tabela 1. Relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos


e controles masculinos.

Casos Controles
Fumantes 1350 1296
Não-Fumantes 7 61
Total 1357 1357
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Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
Existe alguma relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão?

Tabela 1. Relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos


e controles masculinos.

Casos Controles
Fumantes 1350 1296
Não-Fumantes 7 61
Total 1357 1357

Odds de fumar:
• Entre os casos: 1350/7 = 192,8
• Entre os controles: 1296/61 = 21,2

Odds Ratio: 192,8/21,2 = 9,1


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Exercício
Será que o número de cigarros consumidos diariamente pode influenciar
no risco de câncer de pulmão?

Tabela 2. Associação entre câncer de pulmão e intensidade de exposição


ao tabagismo. (Doll & Hill)

Número diário de
Casos Controles "Odds Ratio"
cigarros
0 7 61 1,0 (Referência)
1 – 14 565 706
15 – 24 445 408
25 + 340 182
Total de fumantes 1.350 1.296

Total 1.357 1.357 -