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las ordenes medicas

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Carlos Andrade
Hospital Civil de Guadalajara
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Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 1, marzo-abril, 2013

SEGURIDAD Y CALIDAD HOSPITALARIA

Las ordenes médicas

Carlos A. Andrade-Castellanos*

*Adscrito al servicio de Medicina Interna, Resumen

Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I.
Menchaca.
Correspondencia:
andrade7979@hotmail.com
Med Hosp 2013;1(1):11-15.
La seguridad del paciente es una actividad compleja que incluye decisiones y
acciones en la que participan médicos, enfermeras, farmacéuticos, pacientes y
familiares. Las órdenes médicas son la forma escrita en donde se ven plasmadas las
decisiones terapéuticas del profesional médico. Para evitar errores en la atención de
los enfermos, es indispensable que todo medico desarrolle un sistema que evite
omisiones y asegure la administración de la terapéutica que considere mejorara la
salud de sus pacientes.

Palabras clave: ordenes, seguridad, medidas, paciente.

Introducción
Las ordenes médicas
La seguridad del paciente es uno de los principales
objetivos de la atención médica. Es una actividad Las órdenes o indicaciones médicas se puede dividir
compleja que incluye decisiones y acciones, en la que en; medidas generales, medidas específicas y medidas
participan médicos, enfermeras, farmacéuticos, para mantener la estabilidad fisiológica (Figura 1).
pacientes y familiares.

Los esfuerzos para promover la seguridad hospitalaria

se han enfocado primordialmente en errores fuera del
proceso diagnostico-terapéutico del médico encargado
de la atención del paciente.

Las indicaciones u órdenes médicas son la forma

escrita en donde se ven plasmadas las decisiones
terapéuticas del profesional médico. Dichas órdenes Figura 1. El pilar de las indicaciones médicas son las medidas
son acatadas por el resto del equipo de salud, encaminadas a mantener la estabilidad fisiológica.
especialmente por el profesional de enfermería ya que
es a quien compete directamente el cuidado del
Medidas para mantener la estabilidad fisiológica
enfermo.

Lo más importante que un médico puede ofrecerle a

La sistematización de conocimientos, de experiencias
un paciente son aquella acciones destinadas a
y de aprendizajes es esencial para replicar buenas
mantener la estabilidad fisiológica, es decir aquellas
prácticas y evitar errores reiterativos en la atención de
que van dirigidas a mejorar la hipotensión (líquidos
los enfermos. Es indispensable que todo medico
IV, aminas), mejorar la oxigenación (oxigeno,
desarrolle un orden o sistema, a la hora de escribir
ventilación mecánica) etc. Es fundamental reconocer
ordenes médicas para evitar omisiones y asegurar la
al paciente grave y/o potencialmente complicable, lo
seguridad de sus pacientes.

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cual constituye el punto primordial del proceso de la
valoración médica.
Numerosos estudios han confirmado el deterioro de
los signos vitales hasta 6-12 hrs antes del paro
cardiorrespiratorio.1
Debe reconocerse con prontitud los datos que hablan
de inestabilidad fisiológica; hipotensión, taquipnea (el
indicador más importante de enfermedad critica2),
taquicardia, respiración paradójica, uso de músculos
accesorios hipoxemia, alteración del sensorio y
oliguria.
Todo paciente al que se valore por primera vez debe
tener medición de la tensión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, porcentaje de
saturación de oxígeno, temperatura y valoración de la
escala de coma de Glasgow como mínimo.
El primer paso (evaluación primaria) es identificar a
tiempo al paciente grave o potencialmente
complicable, recordando la máxima de “Prevenir es
mejor que curar”. El segundo paso consiste en
reconocer el problema y mantener la estabilidad
fisiológica “¿Cuál es el mayor problema fisiológico?” y
el tercer paso y último paso es la identificación del
problema subyacente (evaluación secundaria).
En la evaluación primaria y para responderá a la
pregunta ¿Qué problema fisiológico debe corregirse
ahora para impedir que mi paciente siga
deteriorándose? Debe evaluarse el ABCDE que consiste
en la valoración de la vía aérea (Airway), la adecuada
respiración (Breathing), el estado circulatorio
(Circulation), la discapacidad neurológica con la escala
de coma de Glasgow (Disability) y exponer/desvestir
(Exposure) al paciente en busca de anormalidades o
proceso ocultos que justifiquen su estado (fascitis
necrotizante etc).
Debe identificarse con prontitud el o los problemas
subyacentes que son un peligro inminente para la vida
del paciente; taquicardia ventricular inestable, infarto
agudo al miocardio, bloqueo auriculoventricular con
datos de bajo gasto cardiaco, neuroinfeccion, choque
séptico etc.
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Medidas especificas
Las medidas específicas para identificar las entidades
o patologías que no son un riesgo inminente para la
vida, requieren una evaluación más pausada y con
ayuda de métodos de razonamiento clínico, que
involucren la observación, la deducción y el uso del
conocimiento adquirido o adquirirlo.
La psicológica cognitiva dice que los clínicos utilizan
un proceso dual de pensar y razonar. El proceso de
tipo 1 es aquel rápido, intuitivo y subconsciente (en la
vida cotidiana el ejemplo seria conducir un
automóvil), el proceso del tipo 2 es analítico, pausado
y deliberado por lo que requiere una atención mucho
mayor y enfocada.3 El proceso de tipo 1 es obviamente
más propenso de errores.
En trabajos o sitios donde es imperativa la seguridad,
como es el caso de las plantas nucleares o en la
industria aeronáutica, es común el uso de listas de
verificación/comparación “check lists” antes de
realizar un proceso potencialmente peligroso
(despegar un Boeing 777). En medicina para evitar los
errores diagnósticos, podría ser útil el uso de algunas
de estas listas de verificación aunque aún no este
validado su uso.4
Medidas generales
Las medidas generales, son aquellas que se deben
ofertar a todo paciente hospitalizado en mayor o
menor grado, de acuerdo a sus condiciones específicas
e involucran a “grosso” modo la dieta, la analgesia, la
hidratación y la profilaxis de eventos asociados a la
hospitalización.
Como ya se comentó el ejecutor principal de las
órdenes médicas es el personal de enfermería. El
proceso logístico/administrativo para hacer llegar
estas órdenes a la enfermera va desde las indicaciones
correctas para el paciente correcto (nombre, cama,
alergias), la fecha y la hora, dosis, vía de
administración y dilución del medicamento, y solo
utilizar las órdenes verbales en caso de urgencias.
Todo esto va encaminado a mejorar la comunicación
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con la enfermera (evitando malos entendidos y
conflictos), a aumentar la seguridad del paciente y a
disminuir los errores.
Existe un sistema desarrollado por el Dr. Jean Louis
Vincent de la Universidad de Brúcelas en Belgica , 5 que
sirve a modo de recordatorio para ofrecer las medidas
generales básicas a evaluar/ofrecer a todos los
pacientes hospitalizados (idealmente para pacientes
en terapia intensiva).
Este método mejor conocido como FASTHUG (“abrazo
rápido”) es una nemotecnia que hace alusión a la
alimentación (Feeding), la Analgesia, la Sedación, la
Tromboprofilaxisis, la elevación de la cabeza o
semifowler (Head elevated), profilaxis de enfermedad
ulcerosa (Ulcer prophylaxis) y al control glucémico
(Glucose control).
El “abrazo rápido” (FASTHUG)
F: La evidencia y el sentido común nos dicen, que un
paciente en ayuno prolongado tiene un pronóstico
más sombrío en comparación con uno que se alimenta
normalmente. Por lo que el tracto gastrointestinal
debe de utilizarse siempre que sea funcional.
A y S: Las consecuencias fisiológicas del dolor son
entre otras; taquicardia, hipertensión, hipoxia,
hipercapnia, atelectasias, nausea, vomito, íleo,
retención urinaria, retraso en la cicatrización,
alteraciones en el sistema renina-angiotensina-
aldosterona y en la secreción de ADH, disminución en
la movilidad, TVP e hipercoagulabilidad, ansiedad y
delirio, por lo que no es de extrañar que la Joint
Comission mande que a todo paciente se le interrogue
sobre la presencia e intensidad del dolor como medida
de calidad y calidez hospitalaria.
T: La ACP (American College of Physicians) recomienda
que en todo paciente hospitalizado (no quirúrgico o en
UTI) se valore el riesgo de enfermedad
tromboembolica venosa (ETV) y sangrado antes del
inicio de la tromboproxilasis.6
Los factores de riesgo de sangrado incluyen la
ulceración gastroduodenal activa, antecedente de
sangrado en los 3 meses previos a la hospitalización y
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la trombocitopenia menor a 50,000.7 En presencia de
cualquiera de estos, debe usarse compresión
neumática intermitente en lugar de la
tromboprofilaxis farmacológica.
El modelo de valoración de riesgo de enfermedad
tromboembolica venosa de PADUA asigna puntajes a
las características asociadas a mayor riesgo para
predecir eventos tromboticos, si la suma de dicho
puntaje es ≥4 el riesgo de EVT se cataloga como “alto
riesgo” al ser del 11% la frecuencia de eventos de EVT
vs 0.3% con puntajes <4.
Modelo de valoración de riesgo de PADUA
Puntaje ≥4 puntos = “Alto riesgo de ETV”
Puntos Condiciones
3 Cáncer activo*, ETV previa, movilidad reducida†, trombofilia‡
2 Trauma o cirugía en ≤1 mes
1 ≥70 años, ICC, insuficiencia respiratoria, IAM, EVC, proceso
infeccioso, enfermedad reumatológica, IMC ≥30, terapia
hormonal
*Cáncer localizado, METs y/o quimio o radio en los pasados 6 meses
† Reposo en cama por limitación y/o indicación médica anticipado por al menos x 3 días
‡ Deficiencia de antitrombina, proteína C, S, V Leiden, SAAFS etc.
El puntaje de PADUA está avalado para su uso, en
pacientes hospitalizados no quirúrgicos según las
recomendaciones de ACCP (American College of Chest
Physicians).8
U: La American Society of Health- System Pharmacists
(ASHP) recomienda ofrecer profilaxis de ulceración
gástrica, solo a pacientes en terapia intensiva (UTI)
con la presencia de ventilación mecánica por >48hrs
y/o coagulopatia (plaquetas <50,000 mm3, INR >1.5, o
TPT > dos veces el control). La recomendación dice
que también puede estar indicada en pacientes con
antecedente de hemorragia digestiva, hasta un año
antes de la admisión, en pacientes poli traumatizados
y en pacientes con dos o más de los siguientes
criterios; sepsis/hipoperfusion, esteroides a dosis
altas (>250mg de hidrocortisona o equivalente), escala
de coma de Glagow ≤10, quemaduras >35% del peso
corporal).9 Ellos consideran que no es necesaria la
profilaxis en pacientes hospitalizados fuera de la UTI.
El uso inapropiado de los fármacos utilizados para la
profilaxis de ulceración gástrica (ranitidina,
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omeprazol) en el hospital, se asocian a neumonía
adquirida en el hospital, infección por clostridum
difficile, a elevados costos hospitalarios, a
interacciones farmacológicas y a osteoporosis en
pacientes que son dados de alta con inhibidores de la
bomba protones.10
No existe demasiada evidencia sobre la incidencia de
sangrado gastrointestinal en el paciente hospitalizado
fuera de la UTI, pero la poca que existe parece
demostrar que es poco frecuente en pacientes no en
estado crítico.11
G: La hiperglucemia en el hospital se define como
aquella >140mg/dL. No hay a la fecha evidencia
robusta sobre los efectos y el control de la
hiperglucemia en el paciente hospitalizado fuera de la
UTI (no critico), los estudios retrospectivos y
observacionales apuntan hacia una mayor incidencia
de infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayor
mortalidad.
Debe evaluarse el origen de la hiperglucemia (diabetes
conocida, diabetes de reciente diagnostico o
hiperglucemia de “stress”). la hiperglucemia de
“stress” o la hiperglucemia relacionada a la
hospitalización, es una elevación transitoria de la
glucosa durante una enfermedad y puede ser de causa
multifactorial: relacionada al tratamiento hospitalario
(glucocorticoides exógenos, nutrición enteral y
parenteral, relacionada a la respuesta del paciente a la
enfermedad (catecolaminas, activación del eje
hipotálamo-hipofisis-adrenal) y relacionada a la
predisposición del paciente (reserva pancreática,
resistencia a la insulina).
Se deben establecer metas de tratamiento (glucosa en
ayuno y prepandial <140mg/dL, y glucosa al azar
<180mg/dL) y controlarse con insulina. El régimen
insulinico ideal debe consistir de una componente
basal, un componente de bolo nutricional o prepandial
y uno de corrección. No se recomienda en uso de
hipoglucemiantes orales en el hospital.12
En general no se recomienda el manejo estricto de la
glucosa en pacientes dentro y fuera de la UTI por su
asociación a mayor mortalidad.13 Por lo que en el
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paciente hospitalizado no critico el control glucémico
debe ser conservador.
Conclusiones
En conclusión debe identificarse con prontitud al
paciente grave complicable y mantener la estabilidad
fisiológica en lo que se identifica/corrige el problema
subyacente.
Para realizar un diagnóstico de trabajo se debe
observar (mediante la historia clínica, exploración
física, paraclínicos y monitoreo del enfermo), deducir
(considerar, inferir, diferenciar) y usar el
conocimiento adquirido o adquirirlo para corroborar y
decidir.
Las indicaciones correctas para el paciente correcto
(nombre, hora, fecha, alergias, especificar posología)
Y darles a los pacientes un “abrazo rápido” FASTHUG.
Declaración de conflicto de interés: el autor declara no tener
conflicto de interés.
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Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 1, marzo-abril, 2013

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