RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan

rs_hajikamino@yahoo.co.id 0812 7209 5786

SURAT KETERANGAN RAWAT

Nomor : 112/SKR/RS-HK/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Sahdiah S.

DPJP : Dokter IGD

Menerangkan :

Nama : an. IHSAN TAUFIQ

TTL : Way Kanan, 25 Februari 2012

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : TOT

Alamat : Kampung Sri Numpi RT/RW 002/001

Kec. Bumi Agung Kabupaten Way Kanan

Tanggal Masuk RS : 03 Juli 2017

Diagnosa :

Pasien tersebut diatas benar dirawat di Rumah Sakit Haji Kamino dan masih memerlukan perawatan
lebih lanjut.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan dengan semestinya.

Baradatu, 03 Juli 2017

Dokter IGD

dr. H. Sahdiah S.
 Rumah Sakit Hi. Kamino
Yayasan Syafaqillah
Nomor : 440.503 / 02 / III.03.WK / X / 2009

Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Baradatu Way Kanan

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP No. RM : K 0 9 4 23

Nama Pasien : Ny_Dian

Umur : 18 Tahun

Alamat : Semarang-Baradatu

Tanggal Masuk : 1/4/2012

Tanggal Keluar : 1/6/2012

Kamar : Muzdalifah 1

NO KETERANGAN VOLUME UNIT COST (Rp) JML TOTAL (Rp)

1 Kamar 2 Oh 75,000 150,000
2 Obat – Obatan dan Bahan *) 1 pkt 999,000 999,000
3 Jasa Visite
- dr. N. Okayasa, Sp.OG 1 Oh 80,000 80,000
- dr. Yeni Alita 1 Oh 50,000 50,000
- Bidan dan Perawat 2 Oh 30,000 60,000
- Kebersihan 2 Oh 20,000 40,000
- Makan 5 kl 15,000 75,000
4 Labolatorium 1 pkt 325,000 325,000
5 Paket Curetage 1 pkt 2,466,000 2,466,000
6 USG 1 Oh 155,000 155,000
7 Administrasi 1 Oh 20,000 20,000
TOTAL BIAYA 4,420,000

Baradatu, 06 Januari 2012

Kasir

(...........................................)