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TEP
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

t r oc
Pa
QUESTÕES
COMENTADAS
2003

cí n io
tr o
Pa

Publicação destinada exclusivamente ao profissional de saúde. 99.99/99


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TEP
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕES
COMENTADAS
2003

cí n io
tr o
Pa
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

2 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Prezados Colegas,

V ocê está recebendo as questões comentadas da prova do


Título de Especialista em Pediatria (TEP 2003).
Para que você possa ter uma visão do desempenho
dos candidatos como um todo e o seu em particular,
apresentamos o percentual de candidatos que optaram por cada
uma das alternativas das questões de múltipla escolha no final
da edição.

A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o pelo esforço


em conquistar o TEP, hoje um compromisso com a boa prática
pediátrica e um elemento importante de valorização profissional.

Dr. Hélcio Villaça Simões


Coordenador da CEXTEP
Comissão Executiva do Título de Especialista em Pediatria

TEP - Comentado 3
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA
COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

Coordenação: Hélcio Villaça Simões

Comissão Executiva: Edson Ferreira Liberal


Hélio Fernandes da Rocha
Luciano Abreu de Miranda Pinto
Mário José Ventura Marques
Ricardo do Rêgo Barros
Sidnei Ferreira

DIRETORIA EXECUTIVA ATUAL

Presidente: Lincoln Marcelo Silveira Freire

1º Vice-Presidente: Dioclécio Campos Júnior

2º Vice-Presidente: João Cândido de Souza Borges

Secretário Geral: Eduardo da Silva Vaz

Diretoria de Qualificação
Clóvis Francisco Constantino
e Certificação Profissional:

AGRADECIMENTOS

A CEXTEP agradece a colaboração dos representantes dos


28 Departamentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria, bem como
a Universidade do Estado do Rio de Janeiro através do CEPUERJ.

4 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Paciente de três anos de idade Tomando por base a legislação vigente,

1 apresenta, após episódio de infec-


ção das vias aéreas superiores,
erupção cutânea eritemato-
podemos afirmar que:
(A) a proposta dos pais deve ser aceita,
em respeito ao princípio bioético da
descamativa, que se inicia na região autonomia, segundo o qual, o paci-
perioral e dobras inguinais. O quadro ente ou seu representante tem o
evolui para eritema difuso, com direito de decidir, de acordo com
descolamento de grandes áreas seus valores
epidérmicas. A pele apresenta-se extre- (B) a morte encefálica diagnosticada de
mamente sensível, com dor ao menor acordo com os critérios definidos
toque. A cultura para bactérias das le- para as diversas faixas etárias é uma
sões cutâneas é negativa e a condição essencial para a remoção
histopatologia revela presença de de órgãos vitais
clivagem intraepidérmica alta. O diag- (C) a proposta dos pais pode ser aceita
nóstico mais provável é: apenas para remoção de órgãos
(A) impetigo bolhoso duplos, como os rins, porque sua
(B) síndrome de Lyell remoção não provocaria a morte
(C) escarlatina estreptocócica imediata do recém-nascido
(D) síndrome de Stevens-Johnson (D) a proposta dos pais pode ser acei-
(E) síndrome da pele escaldada ta, após consulta e concordância do
estafilocócica Comitê de Bioética do hospital, da
Comissão de Ética Médica e do
advogado da instituição
De acordo com as normas do (E) esta criança não tem interesses

2 Ministério da Saúde o tratamento


indicado para um pré-escolar in-
ternado com pneumonia aguda
discerníveis, seja na vida ou na
morte. A proposta dos pais pode
ser considerada um ato de grande
que apresenta febre, palidez, tiragem generosidade e aceitável
subcostal e vômitos é:
(A) oxacilina
(B) cefalotina Pré-escolar de três anos é levado
(C) ceftriaxona
(D) penicilina cristalina
(E) amoxicilina / ácido clavulânico
4 ao serviço de emergência por apre-
sentar a terceira fratura em um
ano, supostamente causada por ter
caído de uma árvore. O pai é presidente
de uma grande empresa. A mãe parece
Recém-nascido com anencefalia distraída, defensiva e desinteressada. O

3 tem previsão de morte, em poucos


dias. Seus pais pedem que seus
órgãos sejam doados de imediato.
médico que atende a criança é seu pe-
diatra particular e suspeita de maus-tra-
tos, porém prefere discutir a situação

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no consultório, quando a família (A) freqüência


retornar para o acompanhamento clíni- (B) intensidade
co da criança. Em relação a esta condu- (C) dor localizada
ta pode-se afirmar que: (D) idade do paciente
(A) o médico agiu bem, porque a emer- (E) predominância noturna
gência nunca é o melhor lugar para
discussão de questões constrange-
doras Recém-nascido a termo, de parto
(B) a suspeita do médico é muito pouco
provável, porque a família tem boas
condições econômicas e deve ser boa
6 vaginal, 3200 gramas, do sexo
masculino, apresenta líquido
amniótico tinto de mecônio e si-
cuidadora nais de asfixia logo após o nascimento.
(C) os deveres explícitos do médico são Após a colocação do recém-nascido sob
para com os pais, pois estes detêem fonte de calor radiante, a conduta será:
a responsabilidade legal pela prote- (A) posicionar a cabeça, aspirar, secar,
ção e guarda da criança intubar, remover os campos e ofere-
(D) o médico deverá deixar esta questão cer oxigênio pelo tubo traqueal
sob a responsabilidade do assistente (B) secar, remover os campos, posicionar
social para preservar sua relação com a cabeça, aspirar e oferecer oxigênio
o paciente e sua família inalatório se houver cianose central
(E) a atitude do médico viola o Estatu- (C) posicionar a cabeça, secar, aspirar a
to da Criança e do Adolescente por- orofaringe sob visualização direta e
que a notificação de maus-tratos, intubar se houver mecônio em
suspeitos ou confirmados, é obriga- orofaringe
tória (D) posicionar a cabeça, aspirar a
orofaringe sob visualização direta,
intubar e aspirar o tubo traqueal,
Escolar de sete anos é levado ao oferecendo oxigênio inalatório

5 pediatra devido a “queixa de dor


nas pernas”. A mãe informa que
há cerca de três meses a criança
(E) secar e posicionar a cabeça aspiran-
do a orofaringe sob visualização di-
reta, oferecendo oxigênio inalatório
vem acordando há várias noites referin- se houver cianose central
do muita dor. A dor localiza-se no terço
médio da coxa direita e cede sem a
necessidade de analgésicos. O exame Pré-escolar de três anos apresen-
físico é normal, exceto pela presença de
dor à digitopressão do terço médio da
coxa direita. O dado da história apre-
sentada que torna o diagnóstico de dor
7 tou quadro de tosse, secreção es-
porádica e febre diária de 38° C,
há três semanas. Foi medicado
com amoxicilina por sete dias, havendo
de crescimento menos provável é: melhora da tosse, mas com persistência

6 TEP - Comentado
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de febre diária, sem outros sintomas. (C) anorexia nervosa


Radiografia de tórax realizada em segui- (D) anemia ferropriva
da mostrou pequena condensação em (E) deficiência de cobre
lobo médio. PPD: 16mm. Calendário
vacinal atualizado. Não há história de
contato com pessoas doentes. A criança Recém-nascido de parto vagi-
reside em uma fazenda na periferia da
cidade. O diagnóstico mais provável é:
(A) tuberculose
(B) histoplasmose
10 nal, com idade gestacional de
37 semanas, peso de nascimen-
to: 2.600g, Apgar de primeiro e
quinto minuto de 7 e 9 respectivamente
(C) pneumonia por pneumococo resis- é admitido em sistema de alojamento
tente conjunto. Com três horas de vida apre-
(D) pneumonia por Haemophylus influenzae sentou cianose de extremidades, descon-
(E) pneumonia por Mycoplasma pneumoniae forto respiratório leve e tremores finos.
A conduta imediata a ser tomada é
solicitar:
Lactente de sete meses apresentou, (A) teste rápido de glicemia capilar e

8 subitamente, choro agudo em sur-


tos, com intervalos em que ficava
assintomático. Após algumas ho-
ras passou a ficar letárgico entre as cri-
hematócrito
(B) gasometria arterial e radiografia de
tórax
(C) ecocardiograma e gasometria veno-
ses de choro, mantendo-se afebril e eli- sa
minando fezes com muco e sangue. O (D) glicemia e calcemia venosas
exame complementar indicado neste (E) hemograma e hemocultura
caso é:
(A) radiografia simples de abdome
(B) ultra-sonografia abdominal Recém-nascido de sete dias é
(C) tomografia de abdome
(D) retossigmoidoscopia
(E) enema opaco
11 trazido para consulta de revi-
são. A mãe informa que a cri-
ança está mamando exclusiva-
mente ao seio, aproximadamente a cada
três horas, por 15 a 20 minutos. Ela
Paciente do sexo masculino, com está preocupada porque seu filho está

9 14 anos, apresenta palidez,


anorexia, astenia e sonolência ex-
cessiva. Está crescendo muito rá-
eliminando fezes pretas.
A conduta indicada no primeiro mo-
mento é:
pido, segundo informação da mãe. O (A) suspender o leite de vaca da dieta
diagnóstico mais provável é: materna por suspeita de intolerân-
(A) giardíase cia à proteína do mesmo no recém-
(B) mononucleose nascido

TEP - Comentado 7
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(B) avaliar clinicamente o recém-nasci- (D) mudar a prescrição atendendo a


do para descartar a possibilidade solicitação do pai, indicando
de sangramento gastrintestinal antibioticoterapia oral compatível
(C) prescrever fórmula láctea para au- com o caso clínico da criança aten-
mentar o aporte calórico a ser ofe- dida
recido ao recém-nascido (E) manter posição firme na sua pres-
(D) orientar medidas que aumentem a crição, valorizando o direito univer-
produção do leite materno por tra- sal do médico em indicar a terapêu-
tar-se de hipogalactia tica, pensando no benefício para a
(E) tranqüilizar a mãe por tratar-se de criança
eliminação de mecônio própria des-
ta faixa etária
O médico chefe de um ambu-

No atendimento de um pré-es- 13 latório é demitido pelos direto-


res da empresa, porque concor-

12 colar de cinco anos com amig-


dalite purulenta foi prescita
penicilina benzatina 600.000
dou com os protestos quanto
às condições de trabalho e remunera-
ção dos pediatras do serviço. Outro
UI, intramuscular. O pai da criança re- médico da empresa é convidado pela
cusa a prescrição indicada referindo que diretoria para assumir a chefia, rece-
não aceita que seja aplicada injeção em bendo a garantia de que seriam melho-
seu filho. O médico explica que a peni- radas, de imediato, as condições de
cilina é o melhor tratamento para o caso trabalho e duplicada a remuneração
clínico da criança, enumerando suas van- dos pediatras, conforme vinha sendo
tagens sobre os outros antimicrobianos. solicitado há meses. Nestas circunstân-
O pai insiste em que seja feita uma pres- cias o procedimento eticamente corre-
crição com medicamento por via oral. to é:
Nesta situação a conduta indicada é: (A) recusar o convite em respeito ao
(A) notificar, imediatamente, o caso ao colega demitido
Conselho Tutelar, conforme estabe- (B) aceitar o convite porque beneficia-
lece o Estatuto da Criança e do Ado- ria todos os colegas pediatras
lescente (C) aceitar o convite porque é normal a
(B) comunicar o ocorrido ao Conselho troca de chefias nos serviços médi-
Regional de Medicina, resguardan- cos
do seus direitos em eventual deman- (D) solicitar uma reunião com todos os
da judicial colegas do serviço para definir a
(C) recomendar que a família procure melhor conduta
outro médico, uma vez que foi des- (E) recusar o convite porque a empresa
feita a confiança, prejudicando a está realizando uma chantagem e
relação médico-paciente não merece confiança

8 TEP - Comentado
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Primigesta procurou a materni- colar. Segundo a mãe, a criança não sabe

1414 dade referindo perda de líquido


e contrações dolorosas.
Por estar muito ansiosa, ela
solicitou a permanência do companhei-
ler e apenas copia as lições da lousa.
Não apresenta antecedentes pessoais
patológicos e tem desenvolvimento
neuropsicomotor normal. Não freqüen-
ro ou de uma pessoa conhecida para tou a pré-escola e ingressou no ensino
acompanhá-la durante o trabalho de fundamental com sete anos. Faz com-
parto, porém neste hospital tal prática pras sozinho, no mercado, adequada-
não é permitida. Em relação à presença mente, para a família. Vende pipoca nos
de acompanhantes na área do Centro finais de semana, brinca e se relaciona
Obstétrico, pode-se afirmar que: bem com os amigos do bairro. O exame
(A) aumenta o risco de infecção na mãe físico não apresenta alterações. Neste
e no recém-nascido por excessiva cir- caso, pode-se afirmar que:
culação de pessoas em área consi- (A) trata-se de uma criança imatura, que
derada crítica sob o aspecto de con- irá aprender quando estiver mais
trole de infecção preparada e desenvolvida
(B) propicia maior chance de falha téc- (B) deve-se aplicar testes de quociente
nica por parte da equipe de saúde, intelectual, que é o parâmetro mais
que é obrigada a desviar sua aten- adequado para avaliar o seu desen-
ção da parturiente para controlar o volvimento
acompanhante (C) é obrigatória a avaliação de um
(C) reduz o tempo de trabalho de parto, neuropediatra e a realização de um
a necessidade do uso de ocitócitos, eletroencefalograma para se descar-
a utilização de analgésicos e a indi- tar um quadro de dislexia
cação de cesariana e fórcipes (D) é desnecessária a realização de um
(D) a literatura científica não evidencia contato com a professora da crian-
resultados indicando que a presen- ça, pois, seguramente, a etiologia
ça de um acompanhante seja van- do quadro é orgânica
tajosa para a mãe, o recém-nascido (E) a avaliação pediátrica deve ser a mais
ou a família completa possível, abordando, inclu-
(E) tem um impacto muito pequeno na sive, os aspectos emocionais, famili-
diminuição do nível de ansiedade da ares, sociais, culturais e educacionais
mãe e na promoção e manutenção
do aleitamento materno
Escolar de oito anos, portador

1515
Escolar de dez anos, sexo mas-
culino, é encaminhado ao ser-
viço de saúde pela professora
1616 de insuficiência mitral, será sub-
metido a cistoscopia. A cultura
de urina, antes do procedimen-
to, foi negativa. A conduta correta em
com quadro de dificuldade es- relação à profilaxia da endocardite é:

TEP - Comentado 9
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(A) não fazer profilaxia uma vez que a ta vômitos desde o terceiro dia de
urina é estéril vida.
(B) não fazer profilaxia porque só é Exame físico: Peso: 2.700g, desidrata-
indicada em cirurgia do, hipoativo, hipocorado +/4+,
(C) fazer profilaxia com amoxicilina pelo anictérico, acianótico. MV presente uni-
risco do procedimento versalmente, sem ruídos adventícios. FR:
(D) fazer profilaxia com gentamicina 44 irpm. Ritmo cardíaco regular em
pelo risco do procedimento 2 tempos. FC: 160 bpm. Abdome: sem
(E) fazer profilaxia com sulfametoxazol- hepato ou esplenomegalia.
trimetoprim pelo risco do procedi- Exames laboratoriais: Na: 130mEq/L; K:
mento 5,8mEq/L; Uréia: 15mg/dL; Creatinina:
0,6mg/dL; Hemograma – Hb: 12g/dL,
Htc: 40%; Leucócitos: 12.000/mm3,
Na consulta de puericultura do Bastões: 5%, Segmentados: 50%,

1717 primeiro mês, um lactente em


amamentação exclusiva está
com 300g acima do seu peso
de nascimento. A mãe relata que ele é
Linfócitos: 42%, Eosinófilos: 3%.
O diagnóstico mais provável é:
(A) sepse neonatal
(B) obstrução intestinal
uma criança inquieta. Depois de um (C) refluxo gastroesofágico
exame clínico rigoroso, você certificou- (D) hiperplasia adrenal congênita
se de que se trata de um lactente apa- (E) estenose hipertrófica de piloro
rentemente normal, em bom estado
geral, hidratado, ativo e responsivo. A
conduta inicial a ser tomada é: Pré-escolar de dois anos é leva-
(A) prescrever fórmula láctea como
complementação calórica
(B) agendar consulta para pesagem do
lactente em uma semana
1919 do à emergência com quadro
de tosse, febre e rinorréia
mucosa bilateral. É medicado
com sintomáticos porém, dois dias de-
(C) tranqüilizar a mãe por se tratar de pois, a secreção nasal se torna purulen-
lactente com crescimento lento ta, unilateral e fétida. A conduta mais
(D) solicitar exames complementares adequada é:
básicos para descartar infecção (A) verificar os registros vacinais no car-
(E) certificar-se de que o lactente está tão da criança pela possibilidade
sendo amamentado corretamente diagnóstica de rinite diftérica
(B) prescrever antibiótico por se tratar
de provável sinusite, própria da evo-
Recém-nascido de sete lução de quadro respiratório viral

18
18 dias, sexo masculino, a ter-
m o, c o m p e s o d e n a s c i -
mento de 3200g, apresen-
(C) manter a conduta anterior por ser o
quadro atual próprio de infecções
respiratórias virais de trato superior

10 TEP - Comentado
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(D) investigar a possibilidade da cri- A mãe de um recém-nascido de


ança ter introduzido corpo estra-
nho no nariz e encaminhar ao
otorrinolaringologista
21 15 dias, levado para consulta de
revisão, queixa-se de que seus
mamilos estão muito doloridos
(E) encaminhar ao otorrinolaringologista e que o seu filho “passa o dia todo no
pela possibilidade de rinite ozenosa peito”. Ao exame verifica-se uma peque-
que tem evolução semelhante à apre- na fissura na aréola direita e que a pega
sentada e a posição são adequadas. O recém-
nascido apresenta ganho ponderal de
300g em relação ao peso de nascimento.
Lactente de dez meses é levado A orientação adequada neste caso é:

20 ao posto de saúde devido a


quadro de febre e tosse.
Exame físico: T.ax.: 37,7° C;
(A) limitar o tempo de mamada em
cada seio
(B) estimular a amamentação em posi-
FR: 43 irpm. Sem tiragem subcostal. ções diferentes
Durante a consulta verifica-se que, à (C) complementar as mamadas com lei-
exceção da BCG e da vacina anti-hepa- te artificial oferecido na colher
tite B ao nascer, nenhuma outra vacina (D) recomendar o início da amamentação
foi administrada. A conduta em relação sempre na mama esquerda
às imunizações neste caso, de acordo (E) prescrever a aplicação de cremes à
com as recomendações atuais do Minis- base de nistatina nos mamilos
tério da Saúde, é:
(A) aplicar as vacinas anti-hepatite
B, anti-hemóf ilos B, anti- Adolescente de 17 anos será sub-
pneumocóccica, tríplice bacteriana,
vacina oral anti-poliomielite e anti-
sarampo
22 metido à cirurgia corretiva para
ginecomastia em hospital públi-
co e solicita a permanência de
(B) aplicar as vacinas anti-hepatite B, um dos pais na enfermaria, durante o pe-
anti-hemófilos B, tríplice bacteriana, ríodo de internação. Em relação a esta so-
vacina oral anti-poliomielite e anti- licitação pode-se afirmar que ela deve ser:
sarampo (A) desaconselhada dada a idade do
(C) aplicar as vacinas anti-hepatite B, paciente e o local de internação
anti-hemófilos B, tríplice bacteriana, (B) avaliada de acordo com as normas
vacina oral anti-poliomielite e administrativas do hospital
tríplice viral (C) avaliada de acordo com a decisão
(D) aplicar as vacinas anti-hepatite B, do médico assistente
anti-hemófilos B, tríplice bacteriana (D) obrigatoriamente permitida no pe-
e vacina oral anti-poliomielite ríodo de 8 às 20 horas
(E) não aplicar nenhuma vacina neste (E) obrigatoriamente permitida em ho-
momento rário integral

TEP - Comentado 11
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Recém-nascido com 72 horas de (C) estenose hipertrófica do piloro

23 vida, Apgar de 5 e 8, idade


gestacional de 31 semanas e
peso de 1.300g ao nascimento,
apresenta-se estável clinicamente, com
(D) hiperplasia congênita de supra-
renal
(E) síndrome de hipertensão intra-
craniana
abdome flácido e sem resíduo gástrico.
A melhor conduta dentre as abaixo, em
termos de alimentação neste momento, Pré-escolar de dois anos com
é oferecer:
(A) leite da própria mãe por sonda
orogástrica
(B) leite de banco por sonda orogástrica
25 crescimento e desenvolvimento
adequados é trazido ao consul-
tório porque, após ter sido con-
trariado, apresentou duas crises de cho-
(C) fórmula para prematuros por suc- ro seguidas de apnéia e perda de cons-
ção ciência. A conduta mais indicada é:
(D) aleitamento materno ao seio (A) solicitar TC cerebral frente à possi-
(E) leite de banco por sucção bilidade de tratar-se de tumor
(B) solicitar EEG para investigar a
possibilidade de tratar-se de epi-
Recém-nascido, sexo masculi- lepsia

24 no, iniciou ao final da terceira


semana de vida, quadro de vô-
mitos em jato após mamadas
(C) tranqüilizar e orientar os pais por
tratar-se de comportamento pró-
prio a esta faixa etária
ao seio materno. A mãe procurou ser- (D) encaminhar ao otorrinolaringologista
viço de emergência sendo prescrito para afastar a possibilidade de obs-
antiemético e recomendada elevação da trução respiratória alta
cabeceira do berço. Os vômitos persis- (E) solicitar dosagem de glicemia de
tiram e se agravaram nos três dias sub- jejum frente à possibilidade de tra-
seqüentes. A criança passou a perder tar-se de uma glicogenose
peso e a apresentar pouca atividade,
além de diminuição do débito urinário.
Foi então novamente levado à emergên- A mãe de um escolar de sete
cia e os exames laboratoriais iniciais
mostraram: Cloro: 90mEq/L, Potássio:
3,3 mEq/L, Sódio: 130 mEq/L. A
26 anos pediu ao pediatra orienta-
ções sobre merenda escolar.
A cantina da escola oferecia
gasometria colhida evidenciou alcalose uma grande variedade de alimentos, mas
metabólica. ela não tinha certeza se, nesta idade, a
Frente ao quadro apresentado, o diag- melhor conduta seria continuar mandan-
nóstico mais provável é: do uma merenda, como fazia até então,
(A) galactosemia ou dar dinheiro ao menino para comprá-
(B) refluxo gastroesofágico la. A conduta indicada neste caso é:

12 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

(A) recomendar que a merenda seja mis- (B) fototerapia e controle de bilirrubinas
ta com frutas levadas de casa e salga- em 6 horas
dos e sucos comprados na cantina (C) hidratação venosa e exsangüineo-
(B) esclarecer que a merenda não tem transfusão
importância na ração diária e que, (D) exsangüineotransfusão e fototerapia
portanto, a escolha é livre, levar ou (E) hidratação venosa e fototerapia
comprar
(C) recomendar que dê o dinheiro para
que o menino não sofra discrimina- Adolescente do sexo feminino,
ção pelos colegas que freqüentam a
cantina
(D) ressaltar a importância de não per-
28 de 12 anos, procura ambulató-
rio com queixas de perda de
peso, apesar de sentir enorme
mitir o uso de refrigerantes, portan- apetite há três meses. Relata também
to nunca autorizar que a merenda intensa labilidade emocional (irritável e
seja comprada na cantina chorando sem motivo) e mau rendimen-
(E) recomendar que, desde que a me- to escolar, pois não consegue prestar
renda seja balanceada, pois signifi- atenção nas aulas. A anamnese familiar
ca uma parte importante da alimen- revela que o pai tem antecedentes pes-
tação, ela poderá ser levada ou com- soais psiquiátricos. Exame físico: discre-
prada ta protusão dos globos oculares,
sudorese excessiva e taquicardia. O di-
agnóstico mais provável é:
Recém-nascido de 39 semanas, (A) transtorno de conversão

27 com peso de 3.500g, em aloja-


mento conjunto, apresenta ic-
terícia até à raiz das coxas com
(B) diabetes mellitus
(C) hipertireoidismo
(D) tumor cerebral
36 horas de vida. São colhidos exames (E) bulimia
neste momento e um controle de
bilirrubinas e hematócrito é realizado
após seis horas. O resultado dos exa- Escolar de nove anos é levado à
mes mostrou:
36 horas de vida: Mãe: O Rh positivo;
RN: A Rh positivo; Coombs direto nega-
29 consulta pois os pais estão pre-
ocupados com a sua altura,
aparentemente menor do que a
tivo; bilirrubina indireta: 14,2 mg/dL e dos colegas de mesma idade. No mo-
Htc: 56% mento o escolar mede 118cm e pesa
42 horas de vida: bilirrubina indireta: 28Kg. O registro da consulta de um ano
15,4 mg/dL e Htc: 52%. A conduta atrás mostra uma altura de 112cm. O
indicada é: pai mede 164cm e a mãe 150cm. A prin-
(A) hidratação venosa e controle de cipal hipótese diagnóstica é:
bilirrubinas em 6 horas (gráfico para consulta no ANEXO - pág. 24)

TEP - Comentado 13
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

(A) retardo constitucional de cresci- Escolar de oito anos retorna


mento
(B) baixa estatura genética
(C) desnutrição crônica
31 ao ambulatório quatro dias
após ter sido atendido com
quadro progressivo de febre,
(D) nanismo hipofisário dor de garganta, hiperemia intensa de
(E) nanismo primordial orofaringe, hipertrofia de amígdalas,
com exsudato e petéquias em palato,
linfadenopatia cervical anterior e pos-
Lactente de sete meses foi leva- terior e submandibular bilateral. Na

30 do a atendimento médico. Esta-


va hidratado, não apresentava
infecção, nem diarréia. Nunca foi
primeira consulta havia sido prescrita
amoxicilina por dez dias. A mãe relata
exantema após três dias de tratamen-
amamentado ao seio e nem vacinado. to, sem melhora do quadro clínico.
Segundo sua mãe, vinha sendo alimen- Diante dessa evolução, deve-se suspei-
tado com leite em pó integral diluído tar de:
com adição de açúcar e farinha, além (A) faringite por estreptococo β-hemolítico
de sopa de legumes. do grupo A
Exame físico: peso: 4.200g, cabelos se- (B) mononucleose infecciosa pelo vírus
cos e rarefeitos, pele também ressecada Epstein-Barr
e descamativa, com várias lesões por (C) faringite por associação fuso-
coçadura sugerindo escabiose, emagre- espiralar
cimento extremo, face com aspecto en- (D) infecção por enterovírus coxsackie
velhecido. (E) faringite por micoplasma
O tratamento dietético a ser insti-
tuído é:
(A) hidrolisado de caseína enriquecido Pré-escolar de três anos, inter-
com caseinato de cálcio e papa de
legumes com frango
(B) leite de cabra com óleo de milho e
32 nado com diagnóstico de pneu-
monia bacteriana aguda, não
apresentou melhora do quadro
farinha de arroz e papa de legumes clínico após três dias de penicilina cris-
com carne de rã talina. No momento da internação
(C) leite de vaca enriquecido (carboidratos apresentava-se em regular estado geral,
e óleo) e papa de legumes com carne com tiragem subcostal, FR= 50 irpm,
de vaca sem toxemia e com radiografia de tó-
(D) leite de soja com mucilagem de ar- rax com imagem de condensação ho-
roz, óleo de soja e papa de legumes mogênea em LSD. O plantonista deci-
sem carne de repetir a radiografia de tórax que
(E) hidrolisado de soja e cartilagem en- apresenta derrame pleural à direita.
riquecidos com triglicerídeos de ca- Após punção, constata-se empiema.
deia média Além da drenagem pleural em sêlo

14 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

d’água, está indicado, segundo as Nor- altura: 130cm (percentil 10), pressão
mas do Ministério da Saúde: arterial: 150/100mmHg.
(A) associar aminoglicosídeo à penicili- O diagnóstico mais provável é:
na cristalina (A) doença de Cushing
(B) trocar para cefalosporina de segun- (B) doença de Addison
da geração (C) obesidade com feocromocitoma
(C) trocar para cefalosporina de tercei- (D) obesidade com hipertensão de cau-
ra geração sa renal
(D) manter penicilina cristalina (E) obesidade com hipertensão arterial
(E) trocar para oxacilina essencial

Adolescente de sexo feminino, Pré-escolar de dois anos e seis

33 15 anos, apresenta febre baixa


(38° -38,5° C), fadiga, mal es-
tar, mialgia e adinamia há 14
35 meses apresenta convulsões
tônico-clônicas de difícil con-
trole desde os sete meses. Na
dias. Exame físico: linfadenopatia gene- ocasião já sentava sem apoio e come-
ralizada, leve hiperemia de orofaringe e çava a engatinhar.
discreta hepatoesplenomegalia. Exames As convulsões, raras no início, foram se
complementares: tornando mais freqüentes. Atualmente
Leucócitos: 8.200/mm3, Linfócitos: 60%, sequer sustenta a cabeça, é alimentado
Linfócitos atípicos: 10%; Monoteste ne- por gastrostomia e não tem nenhuma
gativo. vida de relação.
Dentre as hipóteses diagnósticas abai- Faz uso de três anticonvulsivantes di-
xo, a mais provável é: ferentes e ainda apresenta mais de
(A) rubéola cinco episódios convulsivos por dia.
(B) parvovirose O grupo de doenças provavelmente
(C) estreptococcia responsável pelo quadro e a conduta
(D) infecção herpética a ser implementada são, respectiva-
(E) citomegalovirose mente:
(A) espasmos infantis / evitar bronco-
aspiração
Escolar de dez anos apresenta (B) infecção congênita / evitar contágio

34 quadro clínico de cefaléia


occipital há um ano.
Exame físico: hipocorado
a gestantes
(C) doença genética / realizar aconse-
lhamento familiar
+/4+, acianótico, eupneico, anictérico, (D) maus tratos infantis / investigar in-
ausência de edemas e presença de es- toxicação exógena
trias purpúricas em coxas, nádegas e (E) encefalopatia hipóxico-isquêmica /
abdome. Peso: 33Kg (percentil 50-75), evitar fenômenos de reperfusão

TEP - Comentado 15
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Lactente de dez meses, do sexo (C) encaminhar a um serviço de

36 masculino, apresenta hemartrose


de joelho direito, de instalação
súbita. Não há relato de febre,
gastroenterologia pediátrica
(D) recomendar a adição normal de gor-
dura na sua alimentação
seu estado geral é bom e não há outras (E) solicitar endoscopia com biópsia
alterações ao exame físico. Para avali- jejunal e iniciar dieta sem glúten
ação diagnóstica deve-se solicitar o
seguinte exame complementar:
(A) hemograma Recém-nascido de cinco dias
(B) prova do laço
(C) tempo de sangramento
(D) contagem de plaquetas
(E) tempo de tromboplastina parcial
38 é submetido a testes de tria-
gem para fenilcetonúria,
hipotireoidismo e anemia
falciforme. Em relação a este último
ativado (PTT) teste (anemia falciforme) o objetivo
principal da triagem é:
(A) reduzir a mortalidade por doenças
Pré-escolar de três anos, pesan- infecciosas no primeiro ano de vida

37 do 15kg, foi trazido ao ambula-


tório com queixa de diarréia
desde o nascimento. A mãe re-
(B) quantificar o número de portado-
res da doença na população estu-
dada
lata que seu filho “sempre foi magrinho, (C) garantir o acompanhamento
come pouco e mal, e sempre evacua amo- seqüencial dos índices hematimétricos
lecido”. Segundo ela, já realizou vários (D) permitir o tratamento precoce com
exames de sangue e fezes, que foram nor- transfusões de troca periódicas
mais. No ano passado, em dois períodos (E) possibilitar a inclusão precoce em
diferentes, ele apresentou vômitos e eva- programa de doação de medula
cuações explosivas, líquidas, com cinco a
dez emissões por dia, com duração mé-
dia de cinco dias em cada episódio, vol- Lactente de nove meses é leva-
tando a seguir a apresentar três evacua-
ções por dia amolecidas. Há mais de dois
anos vem recebendo uma dieta sem adi-
39 do para consulta de revisão
após 14 dias de tratamento de
otite média aguda com
ção de gordura e sem restrição ao tipo amoxicilina na dose de 50mg/kg/dia. Ao
de leite oferecido. Não apresenta altera- exame verifica-se persistência de efusão
ções ao exame físico. A conduta indicada no ouvido médio direito. A mãe informa
neste caso é: que após 48 horas de início do trata-
(A) prescrever metronidazol 20mg/kg/ mento o lactente ficou assintomático. A
dia por três dias conduta indicada neste caso é:
(B) prescrever leite de soja e retirar toda (A) manter o esquema antibiótico na
proteína de vaca mesma dose por mais sete dias

16 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

(B) substituir o esquema por sete dias (C) infecciosa por Neisseria gonorrhoae
de droga resistente à betalactamase (D) nfecciosa por Chlamydia tracomatis
(C) indicar paracentese para colheita (E) infecciosa por Staphylococcus epidermidis
de secreção do ouvido médio e
cultura
(D) aumentar a dose de amoxicilina para Adolescente do sexo feminino,
80mg/kg/dia mantendo por mais
sete dias
(E) suspender o antibiótico e reavaliar
42 de 14 anos e seis meses, apre-
senta amenorréia primária.
A telarca ocorreu há 18 meses
posteriormente o aspecto da mem- e sua velocidade de crescimento é de 6
brana timpânica cm/ano. Exame físico: Peso: 51kg
(percentil 50), altura: 164 cm (percentil
50-75), Tanner M3P2. A menarca ma-
Recém-nascido com 72 horas terna ocorreu aos 15 anos. A conduta

40 de vida, sem intercorrências no


período neonatal, receberá alta
da maternidade em algumas
mais adequada é:
(A) solicitar idade óssea
(B) dosar gonadotrofinas
horas. Em relação ao teste de triagem (C) dosar hormônios tireoidianos
neonatal pode-se afirmar que, de acor- (D) solicitar retorno em 6 meses
do com o Estatuto da Criança e do (E) realizar teste imunológico para gra-
Adolescente, a responsabilidade pela sua videz
realização compete:
(A) aos pais
(B) ao hospital TOMANDO POR BASE O QUADRO
(C) à chefia do berçário CLÍNICO APRESENTADO ABAIXO, RES-
(D) ao médico assistente PONDA ÀS QUESTÕES DE Nº 43 e 44.
(E) às autoridades de saúde
Pré-escolar de cinco anos é atendido
no setor de emergência com crise de
Recém-nascido com 14 dias asma. Apresenta-se em bom estado

41 de vida apresenta secreção


ocular unilateral não purulen-
ta, de início há dois dias.
geral, dispneico, com sensório normal,
com retrações subcostais e sibilos
difusos. FR: 48 irpm e FC: 120 bpm.
A mãe relata a ocorrência de crises
Parto vaginal, a termo. Mãe não fez
pré-natal e relata disúria e secreção freqüentes, “praticamente todos os
vaginal mucóide há 20 dias. A hipóte- dias”, acordando sempre à noite e
se diagnóstica mais provável é de com muitas faltas à escola. Relata
conjuntivite: ainda uma internação por asma este
(A) infecciosa por adenovírus ano. O setor de emergência não dis-
(B) reativa ao uso de nitrato de prata põe de oximetria.

TEP - Comentado 17
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A gravidade da crise e da doen- Exame físico: Peso: 77kg (percentil 75),

43 ça, pode ser classificada, res-


pectivamente, em:
altura: 182cm (percentil 90), Tanner G4
P4. A pressão arterial foi aferida em
três momentos diferentes e mostrou os
(A) grave / asma persistente leve seguintes valores: 140x90mmHg,
(B) grave / asma persistente grave 142x92mmHg e 140x85mmHg (todos
(C) moderada / asma persistente grave os valores entre os percentis 90 e 95).
(D) muito grave / asma persistente grave O adolescente refere fumar dez cigar-
(E) moderada / asma persistente mo- ros por dia e eventualmente tomar cer-
derada veja. História familiar: pai hipertenso
há dez anos, avó paterna falecida por
acidente vascular hipertensivo. Além de
Com relação ao tratamento prescrever dieta hipossódica, você in-

44 imediato do quadro apresen-


tado acima, a melhor con-
duta é:
dica:
(A) atividade física, abstenção de álco-
ol e tabaco
(A) β2-adrenérgico via inalatória uso (B) abstenção de álcool e tabaco e
contínuo, oxigênio (3 l/min) e propranolol
corticóide IV (C) atividade física, furosemida e
(B) β2-adrenérgico via inalatória uso captopril
contínuo, oxigênio (3 l/min), xantina (D) atividade física e captopril
IV e corticóide IV (E) furosemida e propranolol
(C) β2-adrenérgico via inalatória a cada
20 minutos, até três doses, com
reavaliação após cada etapa e oxi- A mãe de um recém-nascido

(D)
gênio (3 l/min)
β2-adrenérgico via inalatória a cada
20 minutos, até três doses, com
46 desenvolve quadro compatível
com varicela no segundo dia
após o parto. A conduta em
reavaliação após cada etapa, oxigê- relação ao recém-nascido é:
nio (3 l/min) e xantina IV (A) iniciar aciclovir venoso e suspender
(E) internação imediata em unidade de o aleitamento materno
terapia intensiva, com hidratação ve- (B) observar evolução da criança e man-
nosa, oxigênio (3 l/min), xantina IV, ter o aleitamento materno
corticóide IV e β2-adrenérgico IV (C) administrar vacina anti-varicela e
manter o aleitamento materno
(D) observar evolução da criança e sus-
Adolescente do sexo masculi- pender o aleitamento materno

45 no, 16 anos, negro, procura


ambulatório para controle de
peso.
(E) administrar imunoglobulina especí-
fica, IM, e suspender o aleitamento
materno

18 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Escolar de onze anos é leva- obstrução das vias aéreas superiores.

47 do ao hospital pois está “uri-


nando pouco e a urina está
escura”. Ao exame verifica-se
Segundo relato da mãe, a criança apre-
sentou resfriado por alguns dias, que
evoluiu com febre baixa, tosse metálica
edema generalizado e hipertensão arte- e estridor respiratório, com piora clínica
rial. O paciente está letárgico e se quei- nas últimas 12 horas para tosse intensa,
xa de cefaléia e “vista escura”. A con- estridor bem audível em repouso e con-
duta indicada neste momento é: tínuo, além de retrações supra-esternal
(A) realizar tomografia computadorizada e intercostais. O plantonista prescreveu
cerebral de urgência epinefrina via inalatória, com melhora
(B) restrição hídrica, dieta hipossódica do quadro. A conduta mais adequada
e furosemida venosa neste momento é:
(C) furosemida venosa e inibidor de (A) liberar a criança para o domicílio
enzima conversora oral com prescrição de epinefrina via
(D) furosemida venosa e nifedipina inalatória e prednisona oral
sublingual (B) proceder à intubação oro-traqueal
(E) restrição hídrica e dieta hipossódica após sedação e mantê-la até a nor-
malização do quadro respiratório
(C) sedar o paciente para que se possa
Lactente de quatro meses foi realizar os exames necessários ao es-

48
48 levado a serviço de urgência
devido a quadro de instalação
súbita de agitação, dispnéia e
cianose intensa. Após medidas posturais
clarecimento diagnóstico
(D) proceder aos exames de rotina para
afastar epiglotite por H. influenzae
tipo B e liberar o paciente caso esta
e a administração de oxigênio a crise hipótese seja afastada
melhorou rapidamente, restando apenas (E) manter o paciente em observação e
cianose discreta. A cardiopatia prova- aguardar a estabilização do quadro
velmente responsável por este quadro é: para realização dos exames comple-
(A) truncus arteriosus mentares necessários
(B) transposição de grandes vasos
(C) retorno venoso pulmonar anômalo
(D) estenose de ramo de artéria pulmonar COM RELAÇÃO AO CASO CLÍNICO
(E) ventrículo único com estenose pul- APRESENTADO ABAIXO, RESPONDA
monar ÀS QUESTÕES DE N° 50 E 51.
Lactente de cinco meses, previamente
hígido, é internado com febre baixa,
Pré-escolar de quatro anos,

49
irritabilidade e dispnéia.

49 eutrófico, com vacinação com-


pleta, é atendido no setor de
emergência com quadro de
Segundo relato da mãe, há 24 horas
ela percebeu febre baixa e períodos

TEP - Comentado 19
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

de agitação sem motivo evidente, com res negativos para doenças orgânicas. Na
piora há algumas horas, quando consulta com o adolescente, percebe-se
apresentou o quadro da internação. um jovem desatento, pouco cooperativo,
Exame físico: regular estado geral, FR: repetindo os mesmos assuntos e relatan-
68 irpm, FC: 200 bpm, cianose de do sentimentos de desesperança. A con-
leito ungueal e hepatomegalia. duta adequada é:
(A) prescrever estimulantes do sistema
A hipótese mais provável é tra- nervoso central, já que pode tra-

50 tar-se de insuficiência cardíaca


associada a:
tar-se de distúrbio do déficit da
atenção
(B) agendar consulta com os pais e o
(A) taquicardia supraventricular psicólogo, para afastar vitimização
(B) cardiopatia congênita escolar (“bullying”)
(C) dengue hemorrágico (C) tranqüilizar a família, já que os sin-
(D) pneumonia aguda tomas sugerem a “síndrome da ado-
(E) choque séptico lescência normal“
(D) acompanhamento psicológico e psi-
quiátrico, já que pode tratar-se de
No caso acima, a insuficiência depressão

51
(A)
cardíaca é caracterizada pelos
seguintes achados:

taquicardia e hepatomegalia
(E) internar imediatamente, visando evi-
tar o suicídio

(B) taquipnéia e hepatomegalia Lactente de seis meses foi sub-


(C)
(D)
(E)
hepatomegalia e cianose
taquipnéia e taquicardia
taquicardia e cianose
53 metido a um hemograma para
esclarecimento de febre, sem
causa aparente. O laborató-
rio informou que o plasma encontrava-
se altamente lipêmico. O lipidograma
Adolescente do sexo masculino, colhido após 12 horas de jejum mos-

52 14 anos, é trazido ao ambulató-


rio por sua mãe, relatando que
“o filho está se comportando de
maneira estranha nos últimos meses”. O
trou uma dosagem sérica de
triglicerídeos de 1.200mg/dL e
colesterol de 190mg/dL. Este paciente
necessita ser tratado com brevidade
relatório da professora evidencia queda pois corre grave risco de:
do rendimento escolar, dificuldade de (A) infarto agudo do miocárdio
concentração e isolamento do seu grupo (B) embolia gordurosa
de amigos. A mãe também relata (C) ateroesclerose
adinamia, hipersonia e instabilidade do (D) plaquetopenia
humor, trazendo exames complementa- (E) pancreatite

20 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Durante um temporal um bar- (E) iniciar insulina e soro glicosado a

54 raco desabou com toda a fa-


mília no seu interior. No se-
gundo para o terceiro dia um
12,5% para reduzir o catabolismo e
a hiperpotassemia

escolar de seis anos, com peso estima-


do em 20kg, foi resgatado com vida Pré-escolar de quatro anos
debaixo dos escombros. Além do esta-
do de estresse intenso apresentava vá-
rias escoriações e esmagamento parci-
55 deu entrada na emergência
com febre elevada, grande
esforço respiratório e cianose
al da musculatura do quadríceps es- de extremidades. Enquanto era trans-
querdo, aparentemente sem fraturas. portado ao serviço de radiologia, para
No caminho para o hospital solicitava um exame urgente, apresentou crise
água insistentemente. Ao dar entrada convulsiva tônico-clônica generaliza-
no hospital estava inconsciente, sua da, seguida de parada cardio-respira-
pressão arterial era de 70x45mmHg, tória. Evoluiu para óbito apesar das
FC: 156 bpm e com extremidades fri- manobras de reanimação instituídas.
as. A sonda uretral deu saída a 30ml A necrópsia revelou várias áreas
de urina com cor de “água de carne”. hemorrágicas no parênquima cerebral
Os exames laboratoriais iniciais e a microscopia demonstrou trombo-
mostraram: Htc: 48%; Hb: 13g/dL; se de várias artérias cerebrais com
Leucometria: 25.000/mm 3; células vermelhas agrupadas em for-
Bastões: 4%; Segmentados: 70%; ma de foice. Seus pais desconheciam
Creatinina: 3,2mg/dL; Uréia: 120mg/dL; qualquer caso de anemias hereditári-
Glicemia: 180mg/dL; Sódio: 157mEq/L; as na família e relataram que o meni-
Potássio de 6,7mEq/L. no nunca tivera nenhum sintoma com-
A medida indicada no momento é: patível com anemia falciforme. Pode-
(A) iniciar expansão volumétrica com mos supor que o óbito foi causado
cristalóides e colóides para comba- em conseqüência de:
ter a desidratação hipertônica e o (A) crise vasooclusiva em portador de
choque hemoglobinopatia SC
(B) iniciar hidratação com volume re- (B) crise oclusiva clássica em portador
duzido e dopamina a fim de redu- de hemoglobinopatia SS
zir as conseqüências da insuficiên- (C) vasooclusão secundária a hipoxemia
cia renal grave em portador de Hb AS
(C) remover cirurgicamente a muscula- (D) hipercoagulabilidade secundária
tura lesada a fim de reduzir a lesão com trombopenia em portador de
renal pela rabdomiólise Hb AS
(D) iniciar gamaglobulina venosa e an- (E) hipercoagulabilidade secundária
tibióticos de amplo espectro para com trombopenia em hemoglobi-
tratamento da sepse nopatia SS

TEP - Comentado 21
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Após o nascimento de seu pri- exceto diabetes mellitus, com

56 meiro filho, portador de


acondroplasia, um pai procurou
o aconselhamento de um (B)
hemoglobinopatias, imunossuprimi-
das e em uso crônico de aspirina
sadias e as portadoras de doenças
geneticista, pois estava muito preocu- crônicas pulmonares, cardio-
pado. Não admitia a paternidade pois vasculares, metabólicas ou renais,
havia sido informado de que a anomalia com hemoglobinopatias, imunos-
era de caráter dominante, e como nem suprimidas e em uso crônico de
ele nem sua esposa tivessem o proble- aspirina
ma, não entendia o que se passara. O (C) portadoras de doenças crônicas pul-
geneticista explicou que: monares, cardiovasculares, metabó-
(A) trata-se de herança multifatorial e licas ou renais, com hemoglobino-
os pais podem não apresentar ma- patias, imunossuprimidas e em uso
nifestações clínicas crônico de aspirina
(B) trata-se de doença genética de (D) sadias e as portadoras de doenças
penetrância incompleta e baixa crônicas pulmonares, cardiovas-
expresssão fenotípica culares, metabólicas ou renais, com
(C) a doença é causada por uma muta- hemoglobinopatias e em uso crôni-
ção nova e a herança é autossômica co de aspirina
dominante (E) portadoras de doenças crônicas
(D) trata-se de herança ligada ao sexo e pulmonares, exceto asma, cardio-
a mãe portadora traz o problema vasculares, metabólicas ou renais,
para o filho com hemoglobinopatias e imunos-
(E) o caso exigiria uma cariotipagem suprimidas
pois um dos pais teria que ser
acondroplásico
Pré-escolar de quatro anos é

O Município onde você traba- 58 atendido na emergência com


história de faringite de início há

57 lha receberá uma partida de


vacina antiinfluenza para distri-
buição às unidades de saúde.
Você é chamado a participar do grupo
cinco dias, com melhora da
febre no terceiro dia de evolução. Há
mais ou menos 24 horas apresentou
febre de 40° C, com dor de garganta
de trabalho que decidirá quais segmen- intensa, trismo e dificuldade de deglu-
tos da população infantil receberão a tir, recusando todo alimento oferecido.
vacina. O grupo que deverá ser vacina- Ao exame da orofaringe, apresenta
do é o de crianças: hiperemia e hipertrofia de amígdalas,
(A) sadias e as portadoras de doenças mais intensa à direita, com desvio da
crônicas pulmonares, cardiovas- úvula para o lado oposto.
culares, metabólicas ou renais, A conduta indicada no caso é:

22 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

(A) clindamicina + drenagem Adolescente do sexo feminino,


(B)
(C)
(D)
(E)
penicilina + drenagem
amoxicilina-clavulanato
oxacilina + drenagem
azitromicina
60 13 anos, apresenta febre baixa
há quatro semanas. Há duas
semanas vem referindo dor nas
mãos e dificuldade para ingerir alimen-
tos ácidos.
Exame físico: hipocorada +/4+,
Você é chamado a reformular acianótica, anictérica, eupneica, úlceras

59 o calendário de vacinação do
Ministério da Saúde, devido
à iminente erradicação do
na mucosa oral.
Ausculta pulmonar e cardíaca normais.
Abdome sem alterações. Rash palmar,
sarampo em nosso país. De acordo com edema e calor em três articulações
os preceitos epidemiológicos e interfalangianas. Exames laboratoriais:
imunológicos que norteiam as estraté- Hemograma: Hb: 9g/dL, Htc: 32%;
gias de vacinação, pode-se afirmar que Leucócitos: 3.500/mm3, Basófilos: 2%,
a reformulação adequada é: Eosinófilos: 1%, Bastões: 4%, Segmenta-
(A) suspender a vacinação do sarampo dos: 58%, Linfócitos: 35%; Plaquetas:
aos nove meses e aplicar as vacinas 95.000/mm 3. O exame de maior
anti-rubéola e anticaxumba aos especificidade para confirmação do
12 meses diagnóstico é:
(B) suspender a vacinação do sarampo (A) mucoproteína
aos nove meses e aplicar a tríplice (B) biópsia de pele
viral a partir dos 12 meses (C) anti-sm (Smith)
(C) suspender a vacinação do sarampo (D) fator reumatóide
aos nove meses e aplicar a tríplice (E) ecocardiograma
viral a partir dos 18 meses
(D) aplicar a vacina anti-sarampo aos
12 meses e manter o resto do calen-
dário inalterado
(E) aplicar a vacina anti-sarampo aos
15 meses e a tríplice viral a partir
dos 18 meses

TEP - Comentado 23
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

ANEXO I

Meninos: 2 a 18 anos
Crescimento Físico
NCHS (National Center for Health Statistics) Percentis

24 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Questão11
Questão de tórax evidenciou microcondensações
difusas. Com 16 horas de vida apre-
Recém-nascido, 38 semanas de gesta- sentou subitamente queda de satura-
ção, mãe com bolsa rota há 8 dias, ção, palidez generalizada, má perfusão
nasceu às 03:00 horas do dia 20 de e hemorragia pelo tubo oro-traqueal,
janeiro. O parto foi vaginal, Apgar 8/9, que não responderam às manobras ins-
peso de nascimento 2.800g, e o recém tituídas.
nascido desenvolveu quadro de descon- Óbito constatado às 20:00 horas do
forto respiratório com 30 minutos de mesmo dia.
vida, sendo colocado no respirador. Preencha o item VI da declaração de
O leucograma revelou importante óbito desse recém nato, segundo o
leucocitose, plaquetopenia e desvio Manual de Instruções para o Preenchi-
para a esquerda, sendo iniciada anti- mento da Declaração de Óbito, do Mi-
bioticoterapia venosa e aminas. Raio X nistério da Saúde.

Tempo aproximado
CAUSAS DA MORTE Anote somente um diagnóstico por linha entre o início da
doença e a morte

PARTE I

Doença ou estado mórbido que a __________________________________________ __________


causou diretamente a morte devido ou com conseqüência de

CAUSAS ANTECEDENTES

Estados mórbidos que produziram b __________________________________________ __________


a causa acima registrtada, devido ou como conseqüência de
sendo a última a causa básica

c __________________________________________ __________
devido ou como conseqüência de

d __________________________________________ __________

PARTE II

Outras condições significativas __________________________________________ __________


que contribuíram para a morte e
que não entraram na cadeia acima __________________________________________ __________

TEP - Comentado 25
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Questão2
Questão 2 Questão3
Questão 3
Uma família constituída de: Os pais de um escolar de seis anos fo-
João - pai - 40 anos ram chamados à escola, no segundo mês
Maria - mãe - 30 anos letivo, pois seu filho passou a ser evita-
Paulo - filho - 12 anos do pelos coleguinhas por estar sempre
Joana - filha - 6 anos com odor fecal. Era filho único e o casal
Fernanda - filha - 2 anos esperara mais de oito anos para
Luciano - filho - recém-nascido concebê-lo. A mãe era muito cuidadosa
A família sai de carro. O pai dirige o e exigente e tentara ensiná-lo desde cedo
carro e usa cinto de 3 (três) pontas. a evacuar no vaso sanitário. O menino
Paulo está sentado no banco do “caro- apresentava desde os dois anos e meio
na” com cinto de 3 (três) pontas. Dona dificuldade para evacuar. Passava dias
Maria está no banco traseiro, com cinto sem apresentar nenhuma emissão, e por
de segurança, e segura Luciano no colo. muitas vezes ela o viu suar frio e se
Fernanda está no banco traseiro usando “apertar”. Era comum ter sangramento
cinto abdominal. anal pois as fezes eram muito volumo-
Joana encontra-se sentada no banco sas e ressecadas, e o fato era motivo de
traseiro, usando cinto de três pontas. grande ansiedade na família. Não apre-
No trajeto, seu João atropela uma cri- sentava déficit pondero-estatural, nem
ança de seis anos em frente a uma es- distensão abdominal. Era muito
cola. O automóvel mantinha uma velo- introvertido e o seu exame físico difícil
cidade média de 80 Km/h, na hora do de ser realizado já que ele dificultava
acidente. muito qualquer abordagem.
De acordo com as normas de segurança Com base na história acima responda:
recomendadas para prevenção de aci- ITEM I) Cite o diagnóstico provável e
dentes: justifique.
ITEM 1) Quais os passageiros que se ITEM II) Descreva outros achados de
encontram em situação inadequada? exame físico e exames complementares
ITEM 2) Justifique a inadequação dos que reforçariam a hipótese diagnóstica
ocupantes citados na resposta acima. mais provável.
ITEM 3) Cite as medidas corretas que ITEM III) Descreva o tratamento neces-
deverão ser adotadas para cada ocupan- sário.
te citado no Item 1.
ITEM 4) Na situação apresentada no
enunciado da questão, cite dois outros
elementos relacionados à inadequação
da segurança no transporte dos passa-
geiros.

26 TEP - Comentado
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Respostas das
Respostas Na escarlatina a região perioral costu-
Questões 11 a 60
Questões 60 ma ser preservada e, assim como no
impetigo, não há sinal de Nikolsky.

1. Resposta correta: E 2. Resposta correta: D


A = 2,64% A = 0,80%
B = 16,00% B = 0,08%
C = 12,40% C = 0,40%
D = 36,64% D = 98,48%
E = 32,16% E = 0,24%
Comentários: Na síndrome da pele es- Comentários: No Brasil, a pneumonia
caldada estafilocócica ou Doença de constitui a primeira causa de internação
Ritter a pele é eritematosa e podem sur- e a segunda causa de óbito em menores
gir bolhas e erosões cutâneas extensas. O de 5 anos. Em algumas regiões, quase
eritema é proeminente em região perioral metade dos óbitos pode ocorrer no do-
e dobras. Grandes áreas da epiderme micílio. O Ministério da Saúde através da
podem se desprender em resposta à mí- Ação de Saúde “Controle e Tratamento
nima pressão – sinal de Nikolsky. A das Infecções Respiratórias Agudas” (Pro-
mucosa oral é caracteristicamente pre- grama IRA), dispõe de normas de atenção
servada. A doença é causada por toxinas à criança menor de cinco anos, nas quais
epidermolíticas estafilocócicas. As bolhas é dada ênfase ao reconhecimento precoce
intactas costumam ser estéreis. O plano e tratamento padronizado das pneumo-
de clivagem da lesão é caracteristicamen- nias, principalmente em regiões onde os
te intraepitelial. recursos de saúde são escassos, para que
A síndrome de Lyell ou necrólise se diminua a morbimortalidade por IRA.
epidérmica tóxica é provavelmente uma O principal agente etiológico de pneu-
doença de hipersensibilidade que se ca- monia em crianças é o Streptococcus
racteriza por formação difusa de bolhas pneumoniae em qualquer faixa etária,
e eritema cutâneo, início súbito e gene- exceto nos menores de dois meses
ralização rápida e necrose epidérmica na de idade. Também deve ser levada em
espessura total com infiltrado ausente consideração a importância do
ou mínimo na derme. Pode haver sinal Haemophilus influenzae em menores de 5
de Nikolsky nas áreas eritematosas. anos de idade.
Na síndrome de Stevens-Johnson as le- Em crianças internadas por pneumonia
sões cutâneas são caracteristicamente comunitária, o agente etiológico mais
acompanhadas pelo acometimento de comum continua sendo o Streptococcus
duas ou mais superfícies mucosas e a dor pneumoniae, mesmos na presença de
a palpação da pele é mínima ou ausente. derrame pleural. Portanto, deve-se ini-

TEP - Comentado 27
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ciar o tratamento com penicilina cris- D = 0,40%


talina, exceto nos casos em que o qua- E = 98,48%
dro clínico sugira outro agente
etiológico, como por exemplo, o Comentários: O Estatuto da Crian-
Staphilococcus aureus, com quadro clíni- ça e do Adolescente (ECA), Lei Federal
co grave, de evolução abrupta, com 8.069/1990, Art. 13, diz: “Os casos de
toxemia, derrame pleural expressivo suspeita ou confirmação de maus-tra-
(geralmente purulento), pneumatoceles tos contra a criança ou adolescente se-
ou outra complicações em especial em rão obrigatoriamente comunicados ao
lactentes com menos de 6 meses. Conselho Tutelar da respectiva locali-
dade, sem prejuízo de outras providên-
cias legais”. Desta forma a conduta do
3. Resposta correta: B médico fere o ECA.
A = 13,92%
B = 68,64%
C = 2,80% 5. Resposta correta: C
D = 11,52% A = 1,36%
E = 3,04% B = 6,64%
Comentários: A remoção de órgãos C = 78,80%
para fins de transplante pela legislação D = 4,16%
brasileira (LEI 9434 de 04 de fevereiro E = 9,04%
de 1997 e Res. CFM nº 1480/97) so- Comentários: As dores de crescimen-
mente é permitida após a cessação de
to são uma das causas mais freqüentes
todas as funções cerebrais, incluindo as
de dores músculo-esqueléticas na infân-
do tronco cerebral.
cia e, portanto, seu quadro clínico, tem
O recém nascido com anencefalia tem
que ser muito bem reconhecido pelo
tronco cerebral, tanto que seu coração
pediatra.
bate e respira sozinho.
A questão visa chamar a atenção para
A doação de órgãos nesse caso somente
o fato de que a dor de crescimento é
pode ser realizada após cessarem as fun-
difusa, acomentendo necessariamente
ções do tronco cerebral (morte cerebral)
os dois membros inferiores, simultânea
independente do desejo dos pais de do-
ou alternadamente.
ação imediata.
O osteoma osteóide é um tumor que
apresenta quadro clínico bastante se-
4. Resposta correta: E melhante, exceto que a dor é localiza-
A = 0,64% da, mostrando a importância da
B = 0,00% anamnese e do exame físico no diag-
C = 0,32% nóstico diferencial.

28 TEP - Comentado
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6. Resposta correta: D adequado para pneumonia, sugere como


A = 2,32% primeira hipótese diagnóstica tubercu-
B = 7,44% lose pulmonar. O teste tuberculínico de
C = 7,28% 16 mm indica que o pré-escolar foi
D = 74,88% infectado em algum momento da vida
E = 8,00% pelo Mycobacteryum tuberculosis, já que a
vacina BCG não daria reação tão exube-
Comentários: A conduta na assistên- rante. Lembramos, também, que o teste
cia na sala de parto a um recém nascido tuberculínico mantém-se forte reator em
que se apresenta banhado em mecônio vacinados geralmente até dois anos após
com sinais de asfixia é a imediata aspi- a vacina BCG, quase nunca atingindo
ração das vias aéreas e a intubação e leitura de 15 mm.
aspiração traqueal.
É importante lembrar que muito embora 8. Resposta correta: B
o feto realize movimentos respiratórios
A = 18,72%
em útero, estes são de pequena amplitu-
B = 10,32%
de e na maioria das vezes incapazes de
C = 0,80%
levar o mecônio até as pequenas vias
D = 3,92%
aéreas, onde esta substância exercerá seus
E = 66,24%
efeitos deletérios (mecânicos e inflama-
tórios). Desta forma, na sala de parto é Comentários: Na maioria dos casos
o momento ideal para a prevenção da de invaginação intestinal a história clíni-
síndrome aspirativa, pois a correta assis- ca e os achados de exame físico são su-
tência com a retirada do mecônio da ficientes para o diagnóstico.
traquéia, impedirá que as primeiras in- O enema opaco apesar de ser classica-
cursões respiratórias vigorosas do recém mente um exame de grande sensibilida-
nascido acabem por localizar o mecônio de para o diagnóstico dessa entidade,
nas vias aéreas periféricas. não é capaz de fazer o diagnóstico de
invaginação íleo-ileal e apresenta uma
7. Resposta correta: A taxa não desprezível de complicações.
A = 62,00% A ultra-sonografia é um exame não
B = 19,60% invasivo, isento de riscos, com uma sen-
C = 7,28% sibilidade próximo ao do enema opaco
D = 3,04% para o diagnóstico, e tem sido preferido
E = 8,00% ultimamente como teste de triagem.

Comentários: Tosse crônica, febre 9. Resposta correta: D


persistente e imagem radiológica pulmo- A = 2,40%
nar mantida mesmo após tratamento B = 1,04%

TEP - Comentado 29
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C = 10,40% o resultado da dosagem venosa, mas


D = 74,16% esta não deverá em hipótese alguma
E = 12,00% retardar o tratamento. Se uma fita
reagente revela uma concentração me-
Comentários: Os adolescentes são
nor do que 40 mg/dl o tratamento não
bastante susceptíveis à deficiência de
deve ser postergado enquanto se aguar-
ferro, devido ao aumento das necessi-
da confirmação da hipoglicemia pela
dades geradas pelo estirão do crescimen-
análise laboratorial.
to, dietas inadequadas e, nas meninas,
pelas perdas sanguíneas menstruais. Cal-
cula-se que nos meninos ocorra uma 11. Resposta correta: B
diminuição de 50% nos estoques de fer- A = 2,48%
ro com a progressão da puberdade. B = 37,92%
C = 0,00%
D = 2,08%
10. Resposta correta: A
E = 57,52%
A = 37,92%
B = 4,00% Comentários: A eliminação de fezes
C = 0,64% escuras em um recém nascido ao final
D = 56,32% da primeira semana de vida deve sem-
E = 1,12% pre alertar para a possibilidade de he-
morragia digestiva. É importante lem-
Comentários: A hipoglicemia é um brar que o mecônio (que também se
distúrbio metabólico extremamente co- caracteriza por sua cor escura) em geral
mum em recém nascidos de conseqüên- é eliminado logo após o nascimento
cias funestas para o desenvolvimento (primeiras 12 horas de vida) e começa a
neuropsicomotor. ser substituído pelas fezes de transição
Urge na suspeita desta entidade clínica em torno do quarto a quinto dias de
iniciar o tratamento o mais rapidamen- vida sendo virtualmente ausente ao fi-
te possível, um dos fatores responsáveis nal da primeira semana de vida.
pelo melhor prognóstico.
Neste sentido os testes de triagem da 12. Resposta Correta: D
glicemia capilar são utilizados com in-
A = 3,84%
tuito de se proceder ao tratamento nos
B = 2,64%
casos suspeitos antes que se tenha o
C = 2,16%
resultado do exame de glicemia venoso,
D = 68,48%
que costuma demorar nas melhores
E = 22,88%
condições cerca de uma hora.
É claro que o diagnóstico confirmado Comentários: A questão abrange o
de hipoglicemia somente será feito após Consentimento Informado. Em todos os

30 TEP - Comentado
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atendimentos médicos, em respeito ao D = 65,92%


princípio da autonomia, deve ser for- E = 9,36%
necido pelo médico uma informação
Comentários: A questão trata de as-
ampla e detalhada do diagnóstico, das
sumir cargo de colega demitido por de-
indicações de exames complementares
fender interesses legítimos de médicos.
e procedimentos, das opções terapêu-
ticas com seus riscos, benefícios e cus- O código de Ética Médica assinala no
tos, para que possa o paciente partici- artigo 77, que é vedado ao médico:
par das decisões sobre a sua saúde. “Assumir emprego, cargo ou função,
Após este amplo processo de informa- sucedendo a médico demitido ou afas-
ção o paciente autônomo e capaz, vo- tado em represália a atitude de defesa
luntariamente, de modo escrito ou ver- de movimentos legítimos da categoria
bal, escolherá sua opção consciente, ou ou da aplicação do código”.
seja, fornecerá o consentimento pós
informação. 14. Resposta Correta: C
Em crianças obtêm-se o chamado con-
A = 17,52%
sentimento substituto (proxy consent)
B = 1,76%
emitido pelo familiar mais próximo, ge-
C = 72,64%
ralmente os pais, ou responsável legal.
D = 4,56%
Ressalta-se que o consentimento infor-
E = 3,52%
mado é atualmente uma característica do
exercício da Medicina, não é um ato de Comentários: Não há risco de au-
desprendimento da autoridade do médi- mento de infecção hospitalar desde
co e não visa uma proteção legal para o que as precauções habituais sejam to-
exercício da profissão. É parte integrante madas. O nível de ansiedade materno
do relacionamento médico-paciente e da é significativamente reduzido e aumen-
pesquisa com seres humanos. ta a proporção de mulheres que ama-
O artigo 56 do Código de Ética Médica mentam.
afirma que é vedado ao médico: “Des- A equipe deve estar preparada para dar
respeitar o direito do paciente de deci- atenção também ao acompanhante e
dir livremente sobre a execução de prá- existem vários trabalhos na literatura que
ticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo evidenciam vantagens sob vários aspec-
em iminente risco de vida”. tos no grupo que pode contar com a
presença de um acompanhante.
13. Resposta Correta: A
A = 19,52% 15. Resposta Correta: E
B = 3,76% A = 1,28%
C = 1,36% B = 1,04%

TEP - Comentado 31
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C = 11,20% 17. Resposta Correta: E


D = 0,24% A = 0,16%
E = 86,48% B = 4,48%
C = 0,48%
Comentários: A dif iculdade de
D = 0,72%
aprendizado é freqüente em escolares.
E = 94,16%
A maioria dos casos tem origem
multifatorial e na grande maioria das Comentários: Trata-se de um lactente
vezes não é de etiologia orgânica. O com um ganho ponderal aquém do espe-
pediatra deve estar preparado para in- rado para o período (em torno de 700g).
vestigar através de anamnese aspectos Antes de se prescrever intempestivamente
emocionais, familiares, sociais, cultu- complemento, o médico deve avaliar se a
rais e educacionais. amamentação está sendo realizada de
maneira adequada. Isso inclui uma
anamnese dirigida para o aleitamento
16. Resposta Correta: C materno, o exame das mamas e a obser-
A = 7,60% vação da mamada com a avaliação da
B = 7,76% posição com que o lactente é levado ao
C = 54,64% seio e a adequação da pega. Muitas ve-
D = 9,20% zes, pequenos problemas são identifica-
E = 20,80% dos e sua solução é capaz de promover
um aleitamento materno bem sucedido.
Comentários: De acordo com o Tra-
tado de Pediatria de Nelson – 16ª edi-
18. Resposta Correta: D
ção – 2000 (Bibliografia no Edital) que
reproduz as últimas recomendações da A = 4,80%
American Heart Association (1997) as B = 11,60%
disfunções valvares adquiridas, como por C = 12,88%
exemplo a dos pacientes portadores de D = 47,12%
cardiopatias reumáticas, são considera- E = 23,52%
das de risco moderado e portanto neste Comentários: O achado clínico de vô-
caso a profilaxia oral estaria corretamen- mitos precoces (desde o 3º dia de vida)
te indicada. associado a hiperkalemia (K = 5,8 mEq/L)
Somente são considerados pacientes de é altamente sugestivo de hiperplasia
alto risco aqueles com valvas cardíacas adrenal congênita.
protéticas, endocardite prévia, 95% das crianças com hiperplasia
cardiopatia cianótica complexa e aque- adrenal congênita apresentam deficiên-
les com shunt ou dutos arteriais cia de 21 hidroxilase, caracterizada pela
sistêmicos pulmonares. forma clássica perdedora de sal.

32 TEP - Comentado
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19. Resposta Correta: D reforço da vacina anti-hepatite, a pri-


A = 0,56% meira aplicação de vacina tríplice
B = 9,12% bacteriana, a primeira aplicação de va-
C = 2,40% cina oral anti-pólio e vacina anti-
D = 86,48% hemófilos B. Cabe lembrar ainda que
E = 1,44% sua administração pode ser feita de for-
ma simultânea sem qualquer prejuízo ao
Comentários: A modificação do qua- bem-estar da criança e sem interferên-
dro inicial, descrita no enunciado da cia nos níveis de proteção oferecidos por
questão, com o aparecimento de secre- cada vacina individualmente. Aos 10
ção nasal purulenta, fétida e unilateral, meses de idade não está indicada a
nos obriga a pensar na possibilidade de aplicação da tríplice viral, que só deve
tratar-se de corpo estranho nasal. A ida- ser feita com 1 ano de idade, quando,
de da criança é outro fator importante a desse modo, se faz a imunização contra
ser considerado, uma vez que, com algu- o sarampo. A aplicação da vacina
ma freqüência, crianças desta idade in- monovalente contra o sarampo foi
troduzem pequenos objetos no nariz e suspensa em todo o território nacional
conduto auditivo. O encaminhamento ao em 31 de dezembro de 2002. A vacina-
especialista vai depender da facilidade ou ção anti-pneumocócica não faz parte do
não da visualização do corpo estranho e Calendário de Vacinação do Ministério
de sua retirada. Muitas vezes faz-se ne- da Saúde e tem indicações específicas.
cessário o uso de instrumental e técnicas
de acesso que requerem atuação de 21. Resposta correta: B
otorrinolaringologista.
A = 24,96%
B = 30,88%
20. Resposta Correta: D C = 1,60%
A = 2,00% D = 40,08%
B = 27,76% E = 2,48%
C = 6,56%
Comentários: A amamentação em po-
D = 57,12%
sições diferentes muda o ponto de me-
E = 6,56%
nor pressão no mamilo, diminuindo des-
Comentários: É sempre interessante ta forma o atrito e a dor (o que facilita
ressaltar que a busca de atendimento a ejeção do leite) e deve ser recomenda-
médico em qualquer unidade de saúde da para todas as mães que se queixam
deve ser considerada como uma opor- de dor na amamentação ou apresentem
tunidade para atualização do esquema fissuras visíveis ao exame da areola.
vacinal de toda criança. Na situação A complementação com leite artificial é
apresentada é indicada a aplicação de sempre prejudicial.

TEP - Comentado 33
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

22. Resposta correta: E pulação está sob risco de enterocolite


A = 0,64% necrosante e que o aumento gradual da
B = 9,60% dieta tem a vantagem de adequar o
C = 2,08% substrato colocado na luz intestinal à
D = 1,48% capacidade digestiva do prematuro, re-
E = 86,16% duzindo o risco desta grave complicação.

Comentários: O Estatuto da Criança e 24. Resposta correta: C


do Adolescente (Lei Federal nº 8.069/90)
A = 7,20%
estabelece em seu Título II, Capítulo I,
B = 3,36%
do Direito à Vida e à Saúde, artigo 12:
C = 71,38%
“Os estabelecimentos de atendimento
D = 11,92%
à saúde deverão proporcionar condi-
E = 6,16%
ções para a permanência em tempo in-
tegral de um dos pais ou responsável, Comentários: O diagnóstico mais
nos casos de internação de criança ou provável é o de estenose hipertrófica de
adolescente”. piloro, uma doença de causa desconhe-
cida que acomete predominantemente
23. Resposta Correta: A recém nascidos do sexo masculino (re-
A = 86,72% lação masculino 4:1 feminino), de raça
B = 1,04% branca. O sinal cardinal desta doença é
C = 0,16% o vômito não bilioso que se inicia, em
D = 11,76% geral, na terceira semana de vida. Os
E = 0,32% pacientes quase sempre apresentam
alcalose metabólica hipoclorêmica devi-
Comentários: O melhor alimento do à perda contínua de cloro e hidrogê-
para o recém nascido, mesmo o prema- nio pelos vômitos. A ultra-sonografia
turo, é o leite de sua própria mãe. O confirma o diagnóstico, assim como o
leite de mulheres que deram a luz a achado de oliva pilórica palpável.
prematuros, comparado ao leite de mães
que pariram a termo, tem maiores con- 25. Resposta correta: C
centrações de proteína e eletrólitos, in- A = 2,16%
dispensáveis para o crescimento acele- B = 27,12%
rado destes recém nascidos. A alimenta- C = 63,84%
ção por gavagem permite o início gra- D = 5,76%
dual da alimentação e a avaliação do E = 0,72%
resíduo gástrico, reduzindo o risco de
vômito e distensão abdominal. Além Comentários: Episódios de cianose e
disso, é preciso lembrar que essa po- apnéia durante situações em que a cri-

34 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

ança é contrariada são raros antes dos cheio que são muito calóricos; refrigeran-
6 meses de vida, têm um pico de inci- tes; salgadinhos e frituras. É importante
dência em torno de 2 anos e tendem a haver uma orientação especifica de um
não ocorrer mais a partir dos 5 anos de nutricionista nas elaborações de cardápi-
idade. Podem ser acompanhadas de os balanceados oferecidos pelas cantinas
movimentos bruscos de caráter clônico, escolares, com supervisão e instrução das
opistótono e bradicardia. Após exame crianças e dos fornecedores destas meren-
clínico adequado, a melhor conduta é das. Na falta deste tipo de suporte cabe
tranqüilizar os pais e orientar no senti- ao pediatra estabelecer estes critérios para
do de que ajam, ambos, com a necessá- as mães baseado em bom senso e conhe-
ria firmeza na condução de situações de cimento do que deve ser ofertado ao es-
contrariedade da criança, para que não colar durante esta refeição.
reforcem o seu comportamento.
27. Resposta correta: B
26. Resposta Correta: E
A = 3,44%
A = 2,16%
B = 89,28%
B = 1,60%
C = 0,24%
C = 0,10%
D = 1,02% D = 1,60%
E = 95,12% E = 5,36%

Comentários: Está é uma questão fre- Comentários: Trata-se de uma incom-


qüente, e até negligenciada na orientação patibilidade ABO em um recém-nascido
dos escolares. Na realidade, a merenda AIG, a termo, em aleitamento materno,
escolar é parte importantíssima da alimen- com hemólise pequena (velocidade de au-
tação diária desta faixa etária, e como tal mento da bilirrubina indireta inferior a
deve ser balanceada, ou seja: ter em torno 0,5 mg/dl por hora) e, portanto, está
de 30% do teor calórico em lipídios ricos indicada a fototerapia simples e controle
em poli-insaturados e ácidos graxos es- laboratorial.
senciais, carboidratos em torno de 50 a
60% e 10 a 20% de proteínas. Deverá 28. Resposta correta: C
também contar com fibras (frutas), mine- A = 0,48%
rais e vitaminas. Isto pode ser obtido com B = 1,04%
frutas, sucos, pães, leite, queijos,outros C = 96,80%
produtos lácteos, sanduíches com carne, D = 0,16%
frango, folhas, água. Deve-se evitar biscoi- E = 1,52%
tos com glutamatos (daqueles que pare-
cem isopor salgado) e que traz dependên- Comentários: O hipertireoidismo
cia pelo sabor, biscoitos doces com re- ocorre em 5% de pacientes com menos

TEP - Comentado 35
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

de 15 anos de idade, sendo o pico du- C = 70,24%


rante a adolescência. Os sintomas se de- D = 3,12%
senvolvem gradualmente, durante um E = 12,48%
período de 6 a 12 meses, sendo a insta-
Comentários: Este lactente apresen-
bilidade emocional e a hiperatividade os
ta um quadro de desnutrição grave de
primeiros sinais da doença, ocorrendo
causa primária, ou seja por baixa ofer-
também queda do rendimento escolar.
ta de ingestão nutricional e má quali-
O apetite é voraz, mas o peso cai ou não
dade da oferta de alimentos. A avalia-
se altera, e a exoftalmia é discreta. ção nutricional dele fica incompleta por
não se dispor da altura. Um déficit de
29. Resposta Correta: B peso para altura superior a 70% do
A = 18,08% esperado, utilizando-se o padrão NCHS
B = 77,44% para peso e altura é indicativo de
C = 1,20% internação. No caso, o lactente apre-
D = 2,16% senta menos de 60% do peso esperado
E = 1,12% para a idade e sinais clínicos de maras-
mo. Não há relato de edema, o que por
Comentários: Na avaliação do cres- si já indicaria maior risco e indicação
cimento de um escolar, o alvo genético, de internação. A melhor condição para
que é obtido com a média corrigida da a recuperação destes pacientes de bai-
altura dos pais, é avaliado no gráfico xa renda é aumentar a densidade
de crescimento do NCHS para a idade calórica dos alimentos ofertados e
de 18 anos. No entanto, no caso de se melhorar a qualidade dos mesmos. A
aferir a altura com um intervalo supe- oferta de proteína de alto valor bioló-
rior a seis meses é possível o cálculo da gico através do leite de vaca, e engros-
velocidade de crescimento, que para a sado e adicionado de óleo vegetal para
idade, é normal acima de 0,4cm/mês. aumentar a densidade calórica, mais a
A velocidade de crescimento deste es- oferta de papas de legumes com carne
colar é de 0,5cm/mês, portanto, ele não são as condutas alimentares ideais tan-
tem nenhum problema de crescimento to em ambiente hospitalar quanto em
e sua baixa estatura é compatível com residência. O uso de dietas hidrolisadas
o alvo familiar. Trata-se, assim, de baixa ou sofisticadas, além de aumentar a
estatura genética. desadaptação intestinal, traz graves
problemas para a continuidade do tra-
tamento. Estas devem ser indicadas em
30. Resposta correta: C situações especiais, quando houver fa-
A = 13,12% lência digestiva, ou quando for neces-
B = 1,04% sário o suporte nutricional por sonda

36 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

e acesso a via digestiva pós-pilórica. 32. Resposta correta: D


O uso de suplementos minerais e A = 7,52%
vitamínicos também é desejável. A op- B = 3,12%
ção por medicamentos oferecidos pe- C = 8,16%
los serviços de saúde, ou de muito baixo D = 53,12%
custo, possibilita uma recuperação mais E = 28,00%
segura e a continuidade de uma boa
nutrição. Recomenda-se a leitura do Comentários: A maioria dos derra-
manual elaborado pela OMS em 1999 mes pleurais é de etiologia
e distribuído pelo Ministério da Saúde pneumocócica. Nestes casos, após a
do Brasil sob o título: “Manejo da drenagem adequada a droga de escolha
Desnutrição Grave”, no momento uma para o tratamento continua sendo a
excelente fonte de informação e de penicilina cristalina.
conduta para o tema.
33. Resposta correta: E
31. Resposta correta: B A = 9,04%
A = 7,44% B = 8,72%
B = 84,64% C = 0,32%
C = 0,64% D = 0,96%
D = 6,80% E = 80,96%
E = 0,48%
Comentários: A citomegalovirose
Comentários: O vírus de Epstein-Barr- pode causar uma síndrome
VEB, durante a progressão da “mononucleose-like” caracterizada por
mononucleose infecciosa-MNI, causa fadiga, malestar, mialgia, cefaléia, febre,
faringite que pode ser indistinguível da hepatoesplenomegalia, aumento das
faringite estreptocócica, inclusive pelas enzimas hepáticas e linfocitose atípica.
petéquias em palato e exsudato, levan- O curso é geralmente leve, durando 2 a
do-se ainda em conta que metade das 3 semanas.
MNI pelo VEB cursa sem esplenomegalia
e que cinco por cento das crianças com 34. Resposta correta: A
MNI têm cultura de secreção da faringe A = 48,00%
positiva para Streptococcus B-hemolítico do B = 23,20%
grupo A. C = 10,56%
Frente a uma criança com diagnóstico D = 1,68%
de faringite estreptocócica tratada com E = 16,56%
amoxicilina, que não melhora em três
dias e apresenta rush cutâneo, pensar Comentários: O achado de hiperten-
em MNI pelo VEB. são arterial associado à presença de

TEP - Comentado 37
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estrias purpúricas em coxas, quadril e acometimento do sistema nervoso cen-


abdome, baixa estatura e obesidade le- tral são precoces. O tipo de quadro clí-
vam-nos a considerar a possibilidade de nico no qual a criança tem desenvolvi-
tratar-se de Doença de Cushing. A Do- mento neurológico normal até uma de-
ença de Addison, que se deve à falência terminada fase da vida seguindo com
da supra-renal cursa, entre outros sinais involução e grande atraso do desenvol-
e sintomas, com perda de peso e pres- vimento situa-se no grupo das doenças
são arterial baixa. O feocromocitoma é genéticas que geralmente necessitam de
pouco comum na infância e se desen- aconselhamento familiar.
volve com crises hipertensivas graves de-
terminando complicações como 36. Resposta correta: E
encefalopatia, insuficiência cardíaca e A = 12,00%
acidente vascular cerebral. A hiperten- B = 9,52%
são essencial e a de causa renal não C = 16,80%
cursam com os comemorativos clínicos D = 16,72%
descritos no enunciado da questão. E = 44,96%

35. Resposta correta: C Comentários: Hemartrose em gran-


A = 24,16% de articulação em menino sem nenhu-
B = 2,40% ma outra manifestação clínica é alta-
C = 60,72% mente sugestivo de hemofilia e o teste
D = 3,68% adequado para abordagem inicial é o
E = 9,04% Tempo de Tromboplastina Parcial Ati-
vado (PTT).
Comentários: Os espasmos infantis
são caracterizados por: hipsiarritmia (di- 37. Resposta correta: D
agnóstico EEG), convulsão tipo espas- A = 1,76%
mos e atraso no desenvolvimento. O tipo B = 23,44%
de convulsão é tônico clonica o que C = 11,84%
afasta o diagnóstico. Com relação a D = 47,84%
infecção congênita, quando há E = 15,04%
envolvimento do sistema nervoso cen-
tral importante, como no caso relatado, Comentários: Diarréia crônica sem
as manifestações clínicas são precoces afetar o estado geral (o emagrecimen-
não havendo processo de involução. A to é devido a dieta) com sinais de
hipótese de encefalopatia hipóxico- irritação do cólon (muco) e evidencia
isquêmica está descartada porque não de aumento da motilidade intestinal
há história compatível e também por- (restos vegetais, gorduras e celulose
que as manifestações no caso de grave não digerida) e assadura (pela fermen-

38 TEP - Comentado
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tação da lactose e por ácidos biliares) C = 6,64%


sugere Cólon irritável. D = 5,52%
A dieta deve ter elevado teor de gor- E = 77,92%
dura e no restante normal, sendo que
Comentários: O esquema de trata-
os alimentos com fibras vegetais solú-
mento foi adequado para tratamento de
veis são úteis para a formação do bolo
otite média aguda. A evolução foi favo-
fecal.
rável com resolução dos sintomas em
48 horas após início do tratamento. A
38. Resposta correta: A
persistência da efusão em duas semanas
A = 66,16% não significa má evolução e pode fazer
B = 13,36% parte do quadro, portanto a conduta é
C = 12,40% expectante com posterior reavaliação.
D = 7,36%
E = 0,72%
40. Resposta correta: B
Comentários: Um percentual signi- A = 23,76%
ficativo dos óbitos nos primeiros anos B = 34,24%
de vida de pacientes com anemia C = 0,56%
falciforme se deve a complicações in- D = 0,64%
fecciosas, particularmente por germes E = 30,56%
encapsulados. Devido a hipofunção
esplênica, a infecção por estes agentes Comentários: O Estatuto da Criança
pode levar a quadros de sepse fulmi- e do Adolescente, no artigo 10º do seu
nante. O teste de triagem para a ane- capítulo I que trata do direito à vida e
mia falciforme no período neonatal à saúde, define que os hospitais e de-
permite identificar estes pacientes numa mais estabelecimentos de atenção à
fase ainda assintomática da doença, saúde de gestantes, públicos e particu-
oferecendo-os a possibilidade de me- lares, são obrigados a proceder a exa-
didas profiláticas altamente eficazes mes visando o diagnóstico e terapêutica
para a prevenção destas complicações de anormalidades no metabolismo do
infecciosas, através da profilaxia com recém-nascido, bem como prestar ori-
penicilina e da vacinação contra entação aos pais.
hemófilo e pneumococo (vacina dis-
ponível nos Centros de Referência para 41. Resposta correta: D
Imunobiológicos Especiais). A = 6,80%
B = 6,16%
39. Resposta correta: E C = 8,00%
A = 5,68% D = 77,84%
B = 4,24% E = 1,20%

TEP - Comentado 39
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Comentários: A C. Trachomatis é a crise de asma, a presença de retrações


principal causa de conjuntivite neonatal subcostais, freqüência cardíaca mais do
e aproximadamente 30-50% das crian- que 110 bpm, freqüência respiratória
ças nascidas de mães infectadas desen- aumentada e sibilos difusos, em uma
volvem conjuntivite, que surge entre 5- criança com bom estado geral e sensório
14 dias, ou mesmo, após semanas. A normal, é classificada como asma mode-
conjuntivite gonocócica surge entre o 2º rada. O mesmo Consenso, na sua clas-
e 5º dias de vida, podendo ser uni ou sificação da gravidade da asma, classi-
bilateral, evoluindo em 24 horas para fica crises freqüentes graves com
descarga purulenta e grossa. Já a infla- internação, risco de vida ou uso de
mação conjuntival causada pelo nitrato corticóide sistêmico, sintomas noturnos
de prata ocorre 6-12 horas após o nas- quase diários, e faltas freqüentes à es-
cimento, regredindo em 24-48 horas. cola como asma persistente grave.

42. Resposta correta: D 44. Resposta correta: C


A = 1,68% A = 9,36%
B = 2,32% B = 1,04%
C = 0,88% C = 85,84%
D = 85,36% D = 2,64%
E = 9,60% E = 1,04%
Comentários: A menina está em pu- Comentários: Segundo o III Consen-
berdade, com boa relação pondero- so Brasileiro no Manejo da Asma, com
estatural, sendo que, em geral, a relação ao tratamento da crise de asma
menarca ocorre 2 anos após a telarca. A no pronto-socorro deve-se oferecer oxi-
sua menarca deverá ocorrer em aproxi- gênio para saturação de oxigênio igual
madamente 6 meses, na mesma faixa ou menor do que 95% e β2-agonista a
etária da mãe. cada 20 minutos, até 3 doses (uma
hora). Deve-se avaliar o paciente após
43. Resposta correta: C cada etapa para detectar melhora do
A = 1,04% quadro ou piora com sinais de perigo.
B = 13,92%
C = 60,80% 45. Resposta correta: A
D = 0,80%
A = 90,16%
E = 23,36%
B = 5,36%
Comentários: Segundo o III Consen- C = 1,12%
so Brasileiro no Manejo da Asma, com D = 3,28%
relação à classificação da intensidade da E = 0,08%

40 TEP - Comentado
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Comentários: Adolescentes podem ad- C = 6,00%


quirir a hipertensão essencial (ou primá- D = 23,60%
ria), sem nenhuma causa evidente, deven- E = 3,04%
do ser monitorada a pressão arterial em
Comentários: De acordo com o tra-
todas as consultas, além de se investigar
tado de Pediatria de Nelson – 16ª edi-
história familiar de hipertensão. Os níveis
ção – 2000 na maioria das emergências
de PA descritos estão nos percentis 90-95
hipertensivas as drogas de escolha são o
para a idade, com peso adequado para a
labetalol, nitroprussiato IV ou nifedipina
altura e assim, as medidas não farmaco-
sublingual.
lógicas e focadas nos fatores de risco de-
A nifedipina tem um início de ação
vem ser inicialmente implementadas: res-
rápida e a furosemida IV geralmente
trição de sódio, programa consistente de
é eficaz.
atividades físicas (aeróbicas) e restrição de
fumo e álcool. O uso de medicamentos
48. Resposta correta: E
deve ser indicado quando não houver boa
aderência do paciente às medidas não A = 12,56%
farmacológicas ou pequena redução dos B = 19,92%
níveis tensionais nas consultas de controle. C = 19,84%
D = 36,08%
46. Resposta correta: E E = 11,60%
A = 4,00% Comentários: A instalação súbita de
B = 27,28% agitação, dispnéia e cianose que reverte
C = 11,68% com medidas posturais (posição
D = 5,12% genopeitoral) e administração de oxigê-
E = 51,68% nio caracteriza uma crise hipercianótica.
Estas crises são uma manifestação clíni-
Comentários: A varicela neonatal é
ca comum nas cardiopatias congênitas
uma doença extremamente grave, com
cianóticas com hipofluxo pulmonar.
alta letalidade.
Dentre as opções a única cardiopatia
Os recém nascidos cujas mães apresen-
com hipofluxo pulmonar é o ventrículo
taram varicela 5 (cinco) dias antes até
único com estenose pulmonar.
2 (dois) dias depois do parto, devem
receber imunoglobulina específica e se-
rem isoladas de suas mães, portanto 49. Resposta correta: E
sendo proscrita a amamentação. A = 10,80%
B = 6,24%
47. Resposta correta: D C = 0,72%
A = 3,68% D = 11,04%
B = 63,68% E = 71,12%

TEP - Comentado 41
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Comentários: O quadro clínico apre- última dose da adrenalina. Deve-se evi-


sentado é típico de laringite viral com tar a liberação para casa de paciente
obstrução das vias aéreas altas. A que apresenta melhora durante a noite,
laringotraqueobronquite (crupe viral) é pois é nesse período que ocorre mais
a maior causa de obstrução grave das freqüentemente a piora.
VAS. É precedida por quadro de resfria- A criança com evolução grave, deverá
do ou gripe por alguns dias, apresentan- permanecer em ambiente tranqüilo, sem
do inicialmente tosse metálica e estridor manipulações desnecessárias e sem ten-
inspiratório, inicialmente discreto, que tativas de visualização da orofaringe.
pode evoluir para piora com quadro de Exames complementares e exame físico
tosse intensa, estridor permanente e si- mais detalhado deverão aguardar a
nais de falência respiratória, com melhora do quadro clínico para serem
batimento de asas do nariz, retrações realizados.
supra-claviculares, supra-esternais e inter-
costais. A febre, quando presente, é bai-
50. Resposta correta: A
xa. A gravidade da evolução pode levar a
alterações do sensório, palidez e cianose, A = 20,64%
que pioram com o choro ou com a B = 21,52%
manipulação da criança. Nos casos gra- C = 1,36%
ves, a criança pode apresentar salivação D = 28,88%
intensa, odinofagia e procurar a posição E = 27,60%
ereta com extensão do pescoço para res- Comentários: A taquicardia
pirar melhor, como na epiglotite. Existe supraventricular caracteriza-se por fre-
relação da piora do quadro clínico com qüência cardíaca acima de 180 bpm,
a noite. Deve-se evitar qualquer manipu- podendo chegar a 300 bpm, com início
lação enquanto o quadro não estiver sob e término abruptos. Pode ser precipita-
controle. da por uma infecção aguda. A crise pode
A maioria dos casos de laringite evolui ter duração curta, de minutos, ou pro-
bem e pode ser tratada no domicílio. longada, por várias horas. Em lactentes,
Deve-se ter muito cuidado com o pe- o diagnóstico pode ser dificultado pela
queno percentual que evolui desfavora- ausência do relato de desconforto ou
velmente, com dificuldade respiratória consciência da elevação da freqüência
grave. Nesses casos, a criança deve per- cardíaca. Caso o episódio se prolongue
manecer em observação na unidade de por muitas horas, pode advir insuficiên-
saúde até apresentar-se eupnéica e sem cia cardíaca com a presença de descon-
estridor ao repouso, por pelo menos três forto, agitação, irritabilidade, aumento
horas. Alguns autores aconselham a da freqüência respiratória, cianose e
esperar pelo menos seis horas após a hepatomegalia.

42 TEP - Comentado
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51. Resposta correta: B ou seja, com níveis elevados de


A = 65,92% triglicérides e colesterol normal ou pró-
B = 12,24% ximo do normal, é uma condição rara
C = 12,80% de deficiência de lipase lipoprotéica. O
D = 3,20% risco de tão altos níveis de triglicérides
E = 5,84% na infância, em curto prazo, é o de
ocorrer pancreatite aguda. Nesta con-
Comentários: Taquipnéia e
dição está indicada uma dieta totalmen-
hepatomegalia são os principais sinais
te isenta de gordura. Este lactente de
de insuficiência cardíaca em um lactente
seis meses deve ser afastado do aleita-
com taquicardia supraventricular.
mento materno (se ainda estiver em alei-
tamento) e a oferta de leite será de des-
52. Resposta correta: D
natados. A alimentação pastosa, a ser
A = 0,16%
incluída, também deve ser isenta de
B = 5,52%
gordura. Tais pacientes têm risco, pelo
C = 5,60%
tratamento restrito em gorduras, de
D = 70,72%
deficiência de ácidos graxos essenciais.
E = 17,92%
Esta deficiência deverá ser prevenida
Comentários: As manifestações da com a adição destes ácidos graxos em
depressão na adolescência podem simu- soluções de triglicérides de cadeia mé-
lar a chamada “síndrome da adolescên- dia, que independem dos quilomicrons
cia normal” e portanto, devemos estar para serem transportados ao fígado. O
alertas para: estados de humor irritável acompanhamento clínico deverá ser
duradouro e/ou excessivos, períodos constante e, em caso de carência clinica
prolongados de isolamento ou hostili- evidente de ácidos graxos essenciais, o
dade com a família e amigos, afasta- paciente poderá ser tratado com infu-
mento da escola ou queda escolar, dis- são de solução venosa de lípides em
túrbios do sono e sentimentos de me- sessões periódicas.
nos valia e desesperança.

53. Resposta correta: E 54. Resposta correta: A


A = 6,96% A = 77,20%
B = 52,56% B = 5,20%
C = 5,44% C = 0,80%
D = 2,48% D = 2,16%
E = 32,40% E = 0,00%
Comentários: A Dislipidemia Tipo 1 Comentários: sem comida e, princi-
caracterizada por hiperquilomicremia, palmente, sem água durante três dias,

TEP - Comentado 43
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

este paciente desenvolveu desidratação 55. Resposta correta: C


hipertônica com o agravamento da A = 15,84%
hipovolemia por sangramento. Este B = 33,84%
deve ter sido de pequena monta pelo C = 36,72%
efeito homeostático do esmagamento D = 5,44%
de sua coxa. A compressão de seu E = 7,92%
corpo pelos escombros também mo-
derou, durante o tempo em que ficou Comentários: O caso descrito obvi-
soterrado, os efeitos da deficiência de amente não está relacionado a uma crise
volume. Ao ser retirado dos escombros, oclusiva clássica de anemia falciforme.
a expansão dos seus tecidos provocou No paciente em questão a possível
sequência fisiopatológica foi a seguinte:
a agudização e o agravamento do cho-
doença de base que levou a grave
que volumétrico. Ao ser levado ao
hipoxemia.
hospital o estado clínico se agravou.
Na presença de hipoxemia grave os pa-
O tratamento certamente levará a fe-
ciente portadores de traço falcêmico
nômenos de reperfusão com agravos
podem apresentar crises vaso oclusivas
de lesões isquêmicas e a mobilização
conforme é descrito em alpinistas e em
das escórias causadas pelo esmaga-
situação de vôo em altas altitudes em
mento. Entre estas escórias, a
aviões não pressurizados.
mioglobinúria irá agravar a insuficiên-
cia renal já instalada pelo baixo fluxo
56. Resposta correta: C
renal, além da agressão causada pela
alta carga de solutos renais secundá- A = 28,96%
ria à hiperosmolaridade. A sobrevida B = 18,08%
deste paciente certamente dependerá C = 18,88%
de um atendimento a este agravo, ini- D = 27,36%
E = 6,72%
ciando-se diálise peritonial assim que
for normalizada a sua circulação, além Comentários: A acondroplasia é
de suporte nutricional, térmico, anti- prontamente reconhecida no recém nas-
biótico e cirúrgico. cido e a doença representa novas muta-
O tratamento imediato deste paciente é ções sendo autossômica dominante.
a expansão volumétrica com cristalóides
e colóides (plasma), que deverá ser ini- 57. Resposta correta: C
ciada tão logo se obtenha um acesso a A = 5,68%
uma via venosa, no próprio local do B = 15,84%
atendimento, combatendo imediatamen- C = 37,52%
te o choque hipovolêmico e a desidrata- D = 21,84%
ção hipertônica. E = 19,12%

44 TEP - Comentado
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Comentários: Crianças sadias não são que viajarão para estas regiões, deve-se
população alvo da vacina contra a gripe. fazer a primeira dose da vacina a partir
Esta deve ser utilizada por aquelas crian- dos seis meses de idade. Os menores de
ças que tenham alguma doença de base seis meses estão protegidos por
nas quais a infecção pelo vírus influenza anticorpos maternos. A primeira dose da
pode ser particularmente grave e inclusive vacina contra o sarampo era aplicada,
levar a óbito. As crianças em uso crônico inicialmente, em nosso país, aos sete
de acido acetil-salicílico devem ser vaci- meses, depois, aos nove meses e, atual-
nadas tendo em vista a associação entre mente, recomenda-se sua aplicação (Pro-
a infecção pelo vírus influenza e a grama Nacional de Imunizações-PNI),
Síndrome de Reye em pacientes que fazem juntamente com as vacinas contra caxum-
uso de aspirina na vigência da infecção. ba e rubéola, tríplice viral, aos 12 meses.
Nos países em que a doença está sob
58. Resposta correta: B controle, como, por exemplo, nos Esta-
A = 27,92% dos Unidos da América, o calendário re-
B = 50,56% comenda a primeira dose da tríplice viral
C = 9,60% entre 12 e 15 meses, com reforço entre o
D = 10,56% quarto e sexto anos de idade. O reforço,
E = 1,20% no Brasil, é recomendado pelo PNI a
partir dos 12 anos de idade. O calendá-
Comentários: Os abscessos peritonsi- rio proposto pelo Departamento de
lares são causados na sua imensa maio- Infectologia da SBP recomenda o reforço
ria pelo estreptococo β hemolítico do entre os quatro e seis anos de idade.
grupo A. Em alguns casos pode-se en-
contrar a sua associação com anaeróbios. 60. Resposta correta: C
Desta forma o tratamento indicado é A = 12,00%
a penicilina cristalina associado a dre- B = 6,32%
nagem. C = 43,60%
D = 30,96%
59. Resposta correta: B E = 6,88%
A = 2,88%
B = 74,24% Comentários: O Colégio Americano de
C = 2,72% Reumatologia estabelece 11 (onze) crité-
D = 17,84% rios diagnósticos para lupus eritematoso
E = 2,24% sistêmico e a paciente tem 4 (quatro)
critérios (padrão diagnóstico):
Comentários: O Brasil foi, durante – trombocitopenia
muito tempo, área endêmica de saram- – artrite envolvendo mais do que duas
po. Em áreas endêmicas ou em crianças articulações periféricas

TEP - Comentado 45
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– úlceras orais adolescente a hipótese de lupus eritema-


– rash palmar toso sistêmico deve ser investigada e o
Mesmo se a paciente tivesse 2 ou 3 cri- teste diagnóstico de maior especificidade
térios sendo paciente do sexo feminino e (99%) é o anti-sm (Smith).

Questão11
Questão
Preencha o item VI da declaração de óbito desse recém nato, segundo o Manual de
Instruções para o Preenchimento da Declaração de Óbito, do Ministério da Saúde

Tempo aproximado
49 CAUSAS DA MORTE Anote somente um diagnóstico por linha entre o início da
doença e a morte
PARTE I

Doença ou estado mórbido que a CHOQUE SÉPTICO / CIVD/HEMORRAGIA __________


causou diretamente a morte PULMONAR/ FALÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
devido ou com conseqüência de

CAUSAS ANTECEDENTES
Estados mórbidos que produziram b PNEUMONIA NEONATAL (ou SEPSIS NEONATAL) __________
a causa acima registrada, devido ou como conseqüência de
sendo a última a causa básica

c SEPSIS NEONATAL (ou PNEUMONIA NEONATAL) __________


devido ou como conseqüência de

d _________________________________________ __________

PARTE II
Outras condições significativas AMNIORRÉXIS PROLONGADA __________
que contribuíram para a morte e
que não entraram na cadeia acima

Causas de morte buíram para ela. As regras para tabulação


Todas as doenças, afecções mórbidas ou das estatísticas de mortalidade se basei-
lesões que produziram a morte ou contri- am no conceito de causa básica da mor-

46 TEP - Comentado
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te: “doença ou lesão que iniciou a cadeia


de acontecimentos patológicos que con-
Questão2
Questão 2
duziram diretamente à morte”. Geralmente De acordo com as normas de segurança
a causa básica será declarada na última recomendadas para prevenção de aci-
alínea da parte I podendo ser registrada dentes:
na alínea b ou mesmo a (dependendo das
1 – Quais os passageiros que se encon-
patologias envolvidas), e pode originar
tram em situação inadequada?
algumas complicações (causas
Luciano
consequenciais) que devem também ser
Fernanda
registradas nas linhas acima, sendo a úl-
Joana
tima causa consequencial (alínea a) con-
siderada a causa terminal ou imediata. 2 – Justifique a inadequação dos ocu-
O Ministério da Saúde, visando a im- pantes citados na resposta acima.
plantação do Sistema Nacional de In- Luciano - no colo da mãe
formações para o Setor da Saúde, no Fernanda - no banco traseiro usando
“Subsistema de Informações sobre Mor- cinto abdominal
talidade”, adotou a “Declaração de Joana - cinto de três pontas
Óbito”, padronizada para todo o Brasil,
3 – Liste as medidas corretivas que de-
em 1976, tendo ocorrido pequenas mo-
verão ser adotadas para cada ocupante
dificações desde então, conforme o mo-
no item 1.
delo da questão.
Luciano - cadeira virada de costas para
Na questão discursiva, a causa da morte
frente do carro
foi choque séptico = falência de múltiplos
Fernanda - cadeira virada para a frente
órgãos (traduzido pela hemorragia pul-
do carro
monar ou coagulação intravascular disse-
Joana - uso de “booster” ou assento
minada), e assim, a alínea a poderia ser
auxiliar com cinto de três pontas
preenchida com um dos quatro termos.
As alíneas b e c deveriam ser preenchi- 4 – Na situação apresentada no enunci-
das com Sepsis neonatal ou Pneumonia ado da questão, cite dois outros elemen-
neonatal, já que a precisão temporal da tos relacionados à inadequação da se-
causa e conseqüência é subjetiva. No gurança no transporte dos passageiros.
caso, a resposta mais correta seria alinea Carro não é adequado para o número
b = sepsis neonatal e causa básica da de pessoas (máximo de 5)
morte, alínea c, Pneumonia neonatal.
Não é raro, também, ocorrerem erros Excesso de velocidade em frente a escola
na declaração das causas de morte, Comentários: Lactentes devem ser trans-
quando uma causa materna não é regis- portados na cadeira infantil de costas
trada, como a amniorréxis prolongada, para a frente do carro até alcançarem
na parte II do atestado. um ano e pesarem 9 Kg (Luciano)

TEP - Comentado 47
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Crianças pesando entre 9-18 Kg devem difícil de ser realizado já que ele dificul-
ser transportadas na cadeira infantil de tava muito qualquer abordagem.
frente para o carro (Fernanda)
Com base na história acima responda:
Crianças pesando mais de 18Kg devem
ser transportadas em um booster ou Cite o diagnóstico provável e justifi-
assento auxiliar até que o cinto traseiro que:
de três pontas seja adequado (atravesse Constipação funcional crônica ou
as cristas ilíacas) (Joana) megacólon funcional, ou megacolón
O carro convencional transporta no psicogênico em função de fatores fami-
máximo 5 passageiros liares, psicológicos e de excessiva mani-
pulação e controle em um menino tími-
A velocidade máxima desejada em fren- do e propenso a somatizar as pressões
te a escola é de 40 Km/h sofridas.

Descreva outros achados de exame fí-


sico e exames complementares que re-
Questão3
Questão 3 forçariam a hipótese diagnóstica mais
provável:
Os pais de um escolar de seis anos fo- Palpação de grande volume (fecal) em
ram chamados à escola, no segundo mês região de baixo ventre, toque retal com
letivo, pois seu filho passou a ser evita- fezes no reto, radiografia simples de
do pelos coleguinhas por estar sempre abdome com indícios de grande volume
com odor fecal. Era filho único e o casal fecal em reto, radiografia contrastada
esperara mais de oito anos para sem preparo prévio com megacólon fun-
concebê-lo. A mãe era muito cuidadosa cional, manografia anorretal com res-
e exigente e tentara ensiná-lo desde cedo posta normal de esfíncter interno.
a evacuar no vaso sanitário.O menino
apresentava desde os dois anos e meio Descreva o tratamento necessário:
dificuldade para evacuar. Passava dias Esvaziamento intestinal com clister
sem apresentar nenhuma emissão, e por glicerinado ou outras manobras que
muitas vezes ela o viu suar frio e se possibilitem o esvaziamento tais como
“apertar”. Era comum ter sangramento retirada manual das fezes, dieta
anal pois as fezes eram muito volumo- anticonstipante, óleo mineral por via oral
sas e ressecadas, e o fato era motivo de em grandes volumes para permitir um
grande ansiedade na família. deslizamento das fezes com menor sen-
Não apresentava déf icit pondero- sação dolorosa, aumentar a ingestão de
estatural, nem distensão abdominal. Era líquidos, treinamento para evacuar, e
muito introvertido e o seu exame físico apoio psicológico.

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TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

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QUESTÕES
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2003

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